Velké a střední vnější fixatéry Operační postup a montáž Indikace 2 Konfigurace u traumat 3 Fixační komponenty 4 Chirurgické přístupy 6 Zavedení Schanzova šroubu 8 Modulární rám s technikou trubka k trubce 10 Unilaterální rám s jedno- nebo dvoutrubkovou stavbou 12 Bilaterální rám pro artrodézy a osteotomie 14 Large and Medium External Fixators Obsah kontrola pod skiaskopem Upozornění Tento popis není postačující pro okamžité použití operační techniky. Doporučujeme instruktáž a dohled zkušeného chirurga se znalostmi této techniky. 1
Large and Medium External Fixators Indikace Velký vnější fixatér (11 mm) je vhodný především pro léčbu dolních končetin, střední vnější fixatér (8 mm) pro horní končetiny dospělých a horní i dolní končetiny dětí a dospělých menší postavy. Základní indikací pro velký i střední vnější fixatér jsou otevřené fraktury druhého a třetího stupně, infikované pseudoartrózy a nápravné výkony pro osové deviace a délkové diskrepance. Další indikace pro velký a střední vnější fixatér zahrnují: Rychlé počáteční imobilizace poranění měkkých tkání a zlomenin u těžce poraněných pacientů Imobilizace uzavřených zlomenin s těžkým poraněním měkkých tkání (zhmoždění měkkých tkání, kožní choroby) Rozsáhlé zlomeniny diafyzární a periartikulární Dočasné imobillizační přemostění kloubů u těžkých poranění měkkých tkání a ligament Některá poranění pánevního kruhu a vybrané zlomeniny u dětí Artrodézy a osteotomie 2
Large and Medium External Fixators Konfigurace u traumat Tibie Konstrukce trubka k trubce velkým vnějším fixatérem. Humerus Konstrukce trubka k trubce středním vnějším fixatérem. Dočasná stabilizace Přemostění kotníku velkým vnějším fixatérem a unilaterálně b triangulárně (optimální symetrická ligamentotaxe) 3
Large and Medium External Fixators Fixační komponenty Velký vnější fixatér (11 mm) Svorky Svorky, zacvakávací, samopřidržovací, pro Schanzovy šrouby Ø 4,0-6,0 mm, pro připojení Schanzových šroubů k trubce nebo tyči, nerezová ocel (393.978) Kombinační svorka, zacvakávací, samopřidržovací, pro Schanzovy šrouby Ø 4,0-6,0 mm, pro spojení dvou trubek nebo tyčí (svorka trubka k trubce ) nebo Schanzova šroubu k trubce nebo tyči, titanová slitina (393.647) Univarzální svorka, zacvakávací, pro Schanzovy šrouby Ø 4,0-6,0 mm, titanová slitina (4 otvory: 393.755; 6 otvorů: 393.751), s přídavným tyčovým nástavcem (393.753) Svorka trubka k trubce, pro spojení dvou trubek nebo tyčí, nerezová ocel (393.360) Trubky a tyče Tyč z uhlíkových vláken Ø 11.0 mm, délka 100-650 mm (394.800-920) Tyč z uhlíkových vláken Ø 11.0 mm, zakřivená, poloměr 265 mm, pro fraktury pánve (394.790) Nerezová ocelová trubka Ø 11.0 mm, délka 100-650 mm (393.500-620) Schanzovy šrouby Samovrtné Schanzovy šrouby, Ø 5.0 a 6.0 mm, délka 100-250 mm, nerezová ocel nebo čistý titan (X94.782-788; X94.792-798) Schanzovy šrouby, Ø 5.0 a 6.0 mm, délka 100-250 mm, nerezová ocel nebo titanová slitina (X94.520-570; X94.650-680) 4
Střední vnější fixatér (8 mm) Svorky Svorka, zacvakávací, samopřidržovací, pro Schanzovy šrouby Ø 4.0-5.0 mm, pro připojení Schanzova šroubu k tyči, titanová slitina (393.649) Kombinační svorka, zacvakávací, samopřidržovací, pro Schanzovy šrouby Ø 4.0-5.0 mm, pro spojení dvou tyčí (jako svorka trubka k trubce ) nebo Schanzova šroubu k tyči, titanová slitina (393.649) Univerzální svorka, zacvakávací, pro Schanzovy šrouby Ø 4.0-5.0 mm, titanová slitina, (4 otvory: 393.757), s přídavným tyčovým nástavcem (393.759) Svorka pro vnější fixatér distálního radiu, pro Schanzovy šrouby Ø 4.0/3.0 mm, titanová slitina (395.597) Tyče Tyč z uhlíkových vláken Ø 8.0 mm, délka 100-250 mm (395.779-792) Schanzovy šrouby Samovrtné Schanzovy šrouby, Ø 4.0/3.0; 4.0 a 5.0 mm, délka 80-250 mm, nerezová ocel nebo čistý titan (X96.771-772; X94.774-779; X94.520-570) Schanzovy šrouby, Ø 4.0/3.0; 4.0 a 5.0 mm, délka 80-250 mm, nerezová ocel nebo titanová slitina (X94.300;X94.430-460; X94.520-570) 5
Large and Medium External Fixators Chirurgické přístupy Velký a střední vnější fixatér musí být připojeny přes bezpečně přístupnou oblast měkkých tkání. Konstrukce nesmí ztěžovat přístup pro primární debridement rány nebo sekundární výkony. Musí být možné provádět bez omezení kožní štěpy, sekvestrektomie, spongiózní štěpy nebo následnou vnitřní fixaci. Oscilační vrtání (oscilačním vrtacím nástavcem) je vhodné zejména jako předcházení poranění cév a nervů. Přístup k tibii Bezpečně přístupná oblast měkkých tkání kryjících dolní končetinu je velmi omezená. Z pohledu běžné anatomické situace je při každém chirurgickém přístupu k tibii indikována především opatrnost. Oblast měkkých tkání, kam mohou být zavedeny Schanzovy šrouby bez poranění důležitých struktur (velké cévy, nervy, svaly a šlachy), leží na anteromediální straně tibie. Úhly této bezpečné oblasti jsou měnlivé. Poranění arteria tibialis anterior lze předcházet vyhnutím se laterálnímu povrchu distální třetiny tibie. Přístup k femuru Doporučuje se laterální přístup v úhlu zhruba 30. Na distálním konci je rovněž možný posteromediální přístup. 6
Přístup k humeru Protože hlavním zřetelem ve vztahu k humeru je předcházení poškození radiálního a axilárního nervu, je idikován dorzální přístup. Na proximálním konci je doporučeno zavedení Schanzova šroubu z laterálního přístupu. 7
Large and Medium External Fixators Zavedení Schanzova šroubu K dispozici jsou samovrtné a samořezné Schanzovy šrouby s radiálním preloadem nebo konvenční Schanzovy šrouby. Stabilní fixace šroubu je zajištěna pouze pokud je vrtáková špička šroubu ukotvena v kompaktě opačné strany. Konec závitu na samovrtném Schanzově šroubu by neměl přijít do kontaktu s kompaktou bližší strany, jinak se ztrácí radiální preload efekt. Pro ilustraci následuje popis zavedení samovrtného Schanzova šroubu Ø 5.0 mm (X94.782-788). 1 Umístění vrtákové objímky na kost Bodovou incizí zaveďte sestavu vrtákové objímky přímo na povrch kosti. Odstraňte trokar Ø 3.5 mm a vrtákovou objímku 5.0/3.5. 2 Zavedení samovrtného Schanzova šroubu Zajistěte samovrtná Schanzův šroub Ø 5.0 mm ve sklíčidle a skrz vrtákovou objímku 6.0/5.0 zavrtejte šroub do kompakty druhé strany. Odstraňte vrták. Na šroub upevněte univerzální sklíčidlo s T-rukojetí (393.100) a zaveďte šroub ručně do středu kompakty protilehlé strany. Úplný průnik kompaktou odvrácené strany není nutný, neboť ohýbací síly jsou efektivně absorbovány ukotvením závitu v blízké kompaktě a vrtacího hrotu ve vzdálené kompaktě. Poznámka: U osteoporotické kosti musí být samovrtný Schanzův šroub zaveden poněkud dále do vzdálené kompakty, případně s plnou penetrací (dle uvážení operatéra). Tím se zvýší stabilita ukotvení. 8
Použití v oblasti metafýzy Jednotlivé kroky úkonu jsou identické jako u diafyzální oblasti. U metafýzy se používají šrouby s delším závitem. 9
Large and Medium External Fixators Modulární rám s technikou trubka k trubce Operatér může volit mezi unilaterální nebo modulární konstrukcí rámu. Modulární rám nabízí operátorovi volný výběr v zavádění Schanzových šroubů. Je-li u konstrukce modulárního rámu vyžadována dynamizace, musí být Schanzovy šrouby zavedeny do fragmentů paralelně a souose tak, aby se dala namontovat druhá paralelní tyč. Pro konstrukci různých rámů jsou potřeba Schanzovy šrouby, svorky a tyče z uhlíkatých vláken. Pro všechny konstrukce velkého vnějšího fixatéru mohou být místo radiolucentních tyčí z uhlíkatých vláken použity ocelové trubky. Modulární rám s technikou trubka k trubce umožňuje volné zavedení Schanzových šroubů. 1 Zavedení Schanzova šroubu Zaveďte do každého hlavního fragmentu dva Schanzovy šrouby, volně zvolte jejich polohu v závislosti na zlomenině, měkkých tkáních a anatomických okolnostech. Čím dále jsou od sebe Schanzovy šroubu, tím je větší stabilita rámu. 2 Spojení Schanzových šroubů tyčí z uhlíkatých vláken Každé dva Schanzovy šrouby v jednom hlavním fragmentu se propojí jednou tyčí za použití zacvakávacích, samopřidržovacích svorek. Ujistěte se, že tyč se promítá s jistým přesahem za frakturu tak, aby zůstal dostatečný prostor pro kombinační svorku. Utáhněte všechny svorky. 10
3 Spojení tyčí z uhlíkatých vláken Spojte oba konce tyčí z uhlíkatých vláken blízko fraktury třetí tyčí za použití dvou kombinačních svorek. V této fázi zatím kombinační svorky neutahujte. 4 Repozice fraktury Pro repozici fraktury použijte obě tyče jako rukojeti. Zkontrolujte repozici pod skiaskopem a případně utáhněte kombinační svorky za přidržování fragmentů v repozici. Repozici lze rovněž opravit pooperačně: povolte kombinační svorky a opakujte kroky 2-4. Po 24 hodinách znovu utáhněte všechny svorky. Alternativa Přidejte ke každému fragmentu dlouhou tyč, použitelnou během repozice jako dočasnou dlouhou páku. Efekt páky umožňuje reponovat zlomeninu s lepší kontrolou za použití menší síly (doporučeno především u femuru). Rovněž ruce zůstávají při tomto opatření mimo svazek RTG záření. 11
Large and Medium External Fixators Unilaterální rám s jednonebo dvoutrubkovou stavbou Unilaterální rám s jednotrubkovou konstrukcí (se zacvakávacími, samopřidržovacími svorkami) 1 Provizorní repozice fraktury a zavedení prvního Schanzova šroubu Reponujte provizorně frakturu a zaveďte první Schanzův šroub (samovrtný nebo standardní šroub) do jednoho z hlavních fragmentů. Tento první šroub umístěte tak distálně, jak je to jen možné. 2 Připevnění tyče z uhlíkových vláken a svorky Připevněte tyč za použití zacvakávací, samopřidržovací svorky. 3 Definitivní repozice a zavedení druhého Schanzova šroubu Reponujte frakturu definitivně a zaveďte druhý Schanzův šroub tak proximálně, jak je to jen možné. Zajistěte repozici utažením proximální a distální svorky. Před definitivním utažením svorky zkontrolujte ještě jednou repozici do délky a rotace. 12
4 Zavedení zbývajících Schanzových šroubů Zaveďte zbývající Schanzovy šrouby a namontujte laterálně na tyč potřebné zacvakávací, samopřidržovací svorky. Všechny svorky utáhněte. Doporučená možnost pro velké úhlové nebo rotační korekce je nahrazení jedné dlouhé tyče dvěma kratšími tyčemi spojenými střední tyčí a dvěma kombinačními svorkami (viz konstrukce trubka k trubce ). Unilaterální rám s dvoutrubkovou konstrukcí Dvoutrubková konstrukce zvyšuje stabilitu sestavy u pacientů s kostními defekty nebo tříštivými frakturami. Provádějte jako u jednotrubkové konstrukce, ale umístěte dvě tyče, jednu nad druhou, okamžitě po zavedení prvních dvou Schanzových šroubů. Zlomenina musí být již předtím dobře reponována, protože šrouby musí být zavedeny všechny v téže rovině. Na femuru by měla být dvoutrubková konstrukce použita jako pravidlo, každý hlavní fragment je zajištěn dvěma Schanzovými šrouby. 13
Large and Medium External Fixators Bilaterální rám pro artrodézy a osteotomie Artrodézy a osteotomie obecně vyžadují symetrickou kompresi a té je nejlépe dosáhnout použitím bilaterální rámové konstrukce. Bilaterální rám pro artrodézy Velký a střední vnější fixatér efektivně komprimuje předepnutím Steinmannových drátů proti sobě. Maximální stabilita je dosažena nejprve povolením odpovídající svorky, vyvoláním požadované komprese otevřeným kompresorem a finálně znovuutažením svorek. Bilaterální rám pro osteotomie Obecně je pro osteotomie proximální a distální tibie upřednostňována vnitřní fixace, nejsou-li přítomny obtíže s měkkými tkáněmi. Osteotomii komprimujte bilaterální rámovou konstrukcí napomáhající rychlému kostnímu hojení v metafýze. 14