Petr Waldauf KAR FNKV petrwaldauf@seznam.cz AKI & CRRT
AKI = acute kidney injury již ne ARF! ARF = acute renal failure ale také acute respiratory failure
Příčiny AKI na ICU Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005, Uchino & BEST Kidney Prospective observational study, from September 2000 to December 2001 at 54 hospitals in 23 countries více jak 29 tis. pacienů, 5,7% rozvinulo AKI a 4,3% vyžadovali RRT 30% mělo renální dysfci před přijetím na ICU nemocniční mortalita 60%
Příčiny AKI na ICU Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005, Uchino & BEST Kidney Dominantní příčinou AKI na ICU je hypoperfuze
5.2.2: We suggest not using diuretics to enhance kidney function recovery, or to reduce the duration or frequency of RRT. (2B) http://www.kdigo.org/
Definice AKI RIFLE kriteria AKIN kriteria 0,3 mg/dl = 26,5 umol/l 0,5 mg/dl = 44 umol/l 4 mg/dl = 354 umol/l
RRT
PIRRT
CRRT/IHD vliv na mortalitu? n =1,403 There was no statistical evidence that initial modality influenced mortality (odds ratio, 0.99; 0.78 1.26, p 0.93)
CRRT/IHD vliv na renal recovery? n =1218, 54 ICUs in 23 countries We conclude that the choice of CRRT as initial therapy is an independent predictor of renal recovery among survivors.
CRRT/IHD vliv na renal recovery? Mortality: OR 1,1 (0,99-1,23) Renal recov.: OR 0,91 (0,56-1,49) Mortality: OR 1,01 (0,92-1,12) Renal recov.: OR 0,99 (0,92-1,07) Mortality: OR 0,99 (0,78-1,26)
IHD/CRRT 5.6.1: Use continuous and intermittent RRT as complementary therapies in AKI patients. (Not Graded) 5.6.2: We suggest using CRRT, rather than standard intermittent RRT, for hemodynamically unstable patients. (2B) 5.6.3: We suggest using CRRT, rather than intermittent RRT, for AKI patients with acute brain injury or other causes of increased intracranial pressure or generalized brain edema. (2B)
IHD/CRRT Rebound u IHD a PIRRT!!
Žilní přístup 5.4.2: When choosing a vein for insertion of a dialysis catheter in patients with AKI, consider these preferences (Not Graded): First choice: right jugular vein; Second choice: femoral vein; Third choice: left jugular vein; Last choice: subclavian vein with preference for the dominant side. 5.4.3: We recommend using ultrasound guidance for dialysis catheter insertion. (1A)
Membrány 5.5.1: We suggest to use dialyzers with a biocompatible membrane for IHD and CRRT in patients with AKI. (2C) Typy membrán: Nemodifikovaná celulóza nízká biokompatibilita díky volným hydroxylovým skupinám Cuprophane Modifikovaná celulóza substituce hydroxylů Hemophan SMC,CTA Syntetické dnes většina Polysulfon (PS) PAN/AN69 polyakrylonitrile Polyamid (PA) Polymethylmetacrylat (PMMA)
Membrány Rozdělení podle permeability podle clearance beta-2- mikroglobulinu (medium size molecule): Low flux UFC <10 ml/h/mmhg Medium flux 10-20 ml/h/mmhg High flux 20-30 ml/h/mmhg Neprokázal se efekt na mortalitu u high-flux membrán!
Ultraflux AV 600S
Pufer 5.7.2: We recommend using bicarbonate, rather than lactate, as a buffer in dialysate and replacement fluid for RRT in patients with AKI and circulatory shock. (1B) 5.7.3: We suggest using bicarbonate, rather than lactate, as a buffer in dialysate and replacement fluid for RRT in patients with AKI and liver failure and/or lactic acidemia. (2B)
Dávka CRRT 20 x 35 ml/kg/hod
Dávka CRRT ATN study r. 2008 n=1124 25 x 35 ml/kg/hod, mortalita po 60 dnech odds ratio: 1.09 (0.86-1.40) P = 0.47
Dávka CRRT RENAL study r. 2009 n=1508 20 x 40 ml/kg/hod, mortalita po 90 dnech odds ratio: 1 (0.81-1.23) P = 0.99
Dávka CRRT
Dávka CRRT 5.8.4: We recommend delivering an effluent volume of 20 25 ml/kg/h for CRRT in AKI (1A). This will usually requirea higher prescription of effluent volume. (Not Graded) podaná dávka je většinou nižší než ordinovaná často až o 5-10 ml/kg/min
CRRT načasování zahájení RIFLE F/AKIN III RIFLE R/I /AKIN I-II = 3x zvýšený krea = 1,5-2 x zvýšený krea při rychlé progresi při přetížení tekutinami nízká pravděpodobnost renal recovery
Režimy CRRT CVVH = hemofiltrace CVVHD = dialýza CVVHDF = hemodiafiltrace substituce filtrace: predilucí postdilucí t.č. nejsou dostatečně silná data prokazující superioritu žádného z režimu Filter patency: CVVHD>CVVHDF>CVVH dáno velikostí filtrační frakce
r.2007, 54 ICUs, 23 zemí, 1006 pacientů CVVHD; 13,1% CVVH; 52,8% CVVHDF; 34% r. 2007
r.2007, 54 ICUs, 23 zemí, 1006 pacientů postdiluce; 41,5% prediluce; 58,5% r. 2007
Vliv % prediluce na dodanou dávku u CVVH % prediluce 0 25 33 50 75 100 prediluce ml/hod 0 450 594 900 1350 1800 dodaná dávka v UF v ml/kg/hod 28,6 27,5 27,2 26,6 25,7 24,8 váha: 70 kg, bood flow 200 ml/min, celková ultrafiltrace 2000 ml/hod, substituce 1800 ml/hod, čistá ultrafiltrace 200 ml/hod
CRRT - antikoagulace u pacientů bez rizika krvácení: 5.3.2.1: For anticoagulation in intermittent RRT, we recommend using either unfractionated or low-molecular weight heparin, rather than other anticoagulants. (1C) 5.3.2.2: For anticoagulation in CRRT, we suggest using regional citrate anticoagulation rather than heparin in patients who do not have contraindications for citrate. (2B) 5.3.2.3: For anticoagulation during CRRT in patients who have contraindications for citrate, we suggest using either unfractionated or low-molecular-weight heparin, rather than other anticoagulants. (2C)
CRRT - antikoagulace u pacientů s rizikem krvácení: 5.3.3.1: We suggest using regional citrate anticoagulation, rather than no anticoagulation, during CRRT in a patient without contraindications for citrate. (2C) 5.3.3.2: We suggest avoiding regional heparinization during CRRT in a patient with increased risk ofbleeding. (2C) 5.3.4: In a patient with heparin-induced thrombocytopenia (HIT), all heparin must be stopped and we recommend using direct thrombin inhibitors (such as argatroban) or Factor Xa inhibitors (such as danaparoid or fondaparinux) rather than other or no anticoagulation during RRT. (1A) 5.3.4.1: In a patient with HIT who does not have severe liver failure, we suggest using argatroban rather than other thrombin or Factor Xa inhibitors during RRT. (2C)
Heparinová/LMWH antikoagulace Heparin 500-700 IU/hod = 12000 17000 IU/den cíl: APTT 1,5 x = 45 s, ACT 180-210 s Clexane (koncentrace 10 000 anti-xa IU/1 ml (100 mg / 1 ml)) 300 400 IU/hod = 7000 10000 IU/den = 0,7-1 ml/den cíl: Anti-Xa 0,3-0,4 IU/ml Pokud dochází ke srážení a AT III je < 60 % je ke zvážení podání AT III
RCA = regional citrate anticoagulation Na3-citrát CVVH/CVVHD/CVVHDF citrát 3-4 mmol/l Ca-glc/CaCl2 Ca2+ 1,1-1,2 Ca2+ 0,2-0,35 Krebs cycle Ca-citrát Mg-citrát
Extrakce citrátu na membráně dle blood flow
Citrát x heparin metanalýza: 6 studií, 658 okruhů nižší riziko krvácení OR 0,28 (0,15-0,5)
Citrát x heparin metanalýza: 6 studií, 658 okruhů delší přežití filtru mean difference 23 (0,45, 45,6) 1/23 = 0,04
Metabolismus citrátu Na3citrate + 3 H2CO3 citric acide + 3 NaHCO3 H2O + CO2 Krebs cycle
natrium citricum 4% 2000 ml trisodium citrate 136 mmol/l cave: Na+ 3x136 = 408 mmol/l!! vygeneruje 3x136 = 408 mmol/ NaHCO3!!!
Dialyzační roztok Citralysat K2 nebo K4 Na+ 133 mmol/l Ca2+ 0 mmol/l HCO3-20 mmol/l K+ 2/4 mmol/l Mg2+ 0,75 Cl 118,5 glc 5,5 mmol/l (1 g/l) roztok je pufrován jen z 50% je tedy kyselý! a neobsahuje Ca2+ a je lehce hyponatremický!
Substituční roztok (substituce filtrace) Medisol Bi4 Na+ Ca2+ HCO3-141 mmol/l 0,8 mmol/l 40 mmol/l K+ 4 mmol/l Mg2+ 1 Cl 107, 8 glc 6,7 mmol/l
Filtrační roztok Medisol Bi4 bez NaHCO3 8,4% 200 ml: Na+ 200 mmol, HCO3-200 mmol Na+ 101 mmol/l Ca 2+ 0,8 mmol/l HCO3-0 mmol/l -------------------------- +NaCl 10% = 170 mmol/ 100 ml = 135 mmol/l
Výpočet dávky a blood flow cílová dávka = 25 ml/kg/hod max filtrační frakce u CVVH/CVVHDF = 0,2 váha dávka (ml/hod) min BF (ml/min) 50 1250 104 60 1500 125 70 1750 146 80 2000 167 90 2250 188 100 2500 208 110 2750 229 120 3000 250 130 3250 271 cílová dávka cca 2000 ml/hod blood flow cca 150 ml/min
Nastavení citrátové CRRT blood flow ml/hod Citrát 4% 3 mmol/l ml/hod Ca-glc ml/hod CaCl2 ml/hod 100 132 6,7 3,3 110 146 7,3 3,6 120 159 8,0 3,9 130 172 8,7 4,3 140 185 9,5 4,6 150 199 10,0 4,9 160 212 10,5 5,3 170 225 11,3 5,6 180 238 12,0 5,9 190 251 12,7 6,3 200 265 13,5 6,6 210 278 14,0 6,9 220 291 14,7 7,2 230 304 15,3 7,6 240 318 16,0 7,9 250 331 16,7 8,2 při blood flow 150 ml/min je iniciální dávka 4% citrátu 200 ml/hod a dávka CaCl2 5 ml/hod
úprava dávky citrátu a CaCl2
CVVHDF Na3-citrát 4% 2000 ml 200 ml/hod substituce ultrafiltrace: Bi 4 5000 ml + 100 ml NaHCO3 8,4% + 50 ml NaCl 10% 1000 ml/hod CaCl2 5 ml/hod Ca2+ 1,1-1,2 blood flow 150 ml/hod citrát 3 mmol/l 1000 ml/hod ultrafiltrace 1000 ml/hod dialýza + 100 ml/hod čistá ultrafiltrace Ca2+ 0,2-0,35 dialýza: Citralysat K4 5000 ml 1000 ml/hod
Komplikace RCA intoxikace citrátem (celk.ca/ca2+ >2,5) normální funkce jater => metabolická alkalóza <=> předávkování citrátu vysoká produkce HCO3- dysfce jater => metabolická acidoza snížený metabolismus citrátu hromadí se kys.citronová
Komplikace RCA Ca2+ hypokalcemie (ztráty Ca-citrátu) Ca hyperkalcemie snížená utilizace citrátu Hypernatremie (trisodium-citrát) Hypomagnezemie ztáty Mg-citrátu Hypofosfatemie v roztocích chybí P
RCA metabolická monitorace Ca2+ okruh + pacient a 6-12 hod BE, HCO3, K, Na, Cl a 6-12 hod Mg, P, celk. Ca a Ca/Ca2+ poměr a 24 hod
Safety: Citrate in Liver Insufficiency, ESICM 2011 multicentrická studie, citrátová CVVHD, 133 pacientů
Fresenius multifiltrate Ci-Ca CVVHD Ci-Ca modul citrátová a kalciová pumpa kontrolovaná softwarem
CVVHD Na3-citrát 4% 136 mmol/l 176 ml/hod Berlin CVVHD protokol CaCl2 100 mmol/l, 39 ml/hod Ca2+ 1,12-1,2 citrát 4 mmol/l Ca2+ 0,25-0,34 blood flow 100 ml/hod 2000 ml/hod dialýza + např.: 100 ml/hod ultrafiltrace dialýza: Ci-Ca Dialysate K2/4 HCO3 20 mmol/l Ca 0 mmol/l 2000 ml/hod
Blood flow: 100 ml/hod Cílová hladina citrátu: 4 mmol/l <- 176 ml/hod Cílová koncentrace Ca v dialyzátu : 1,7 mmol/l <- 39 ml/hod
přístroj automaticky mění dávku citrátu při změně bloodflow při zástavě blood flow se zastaví i citrátová pumpa
Blood flow u CVVHD
Děkuji za pozornost