### ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ DOPRAVNÍ TECHNIY PRO FYZICOU OSOBU PODNIATELE (žádost na I) FYZICÁ OSOBA PODNIATEL (OSV): Jméno a píjmení: Rodné píjmení: OE: I: DI: Plátce DPH: ANO NE Trvalé bydlišt (ulice,.p., obec): Obchodní jméno firmy: Adresa místa podnikání (ulice,.p., obec): orespondenní adresa: Telefon pevná linka: Mobilní telefon: Rodné íslo: am a na koho je pevná linka hlášena: Fax: Datum narození: Místo narození: e-mail: Zem narození: Obanství: R jiné: Doklad totožnosti: OP: Cestovní pas*: íslo dokladu: Zem vydání: Datum vydání: Datum platnosti: Pohlaví: žena muž Bžný bankovní úet - íslo: ód banky: Zmocnná osoba (jedná na základ plné moci nebo povení**): Jméno a píjmení: Rodné píjmení: Titul: Rodné íslo: Datum narození: Místo narození: Pohlaví: žena muž Trvalé bydlišt (ulice,.p., obec): Obanství: R jiné: * Platí pouze pro cizince **) Originál plné moci/povení - povinná píloha Žádosti. POET ZAMSTNANC: 1-5 6-50 51-150 151 a více DÉLA PODNIÁNÍ: do 2 let 3-5 let 6-10 let 11 let a více MÍSTO PODNIÁNÍ: ve vlastních prostorách v pronajatých prostorách OBOR PODNIÁNÍ: služby výroba zprostedkování obchod stavebnictví doprava jiný POET JIŽ SPLACENÝCH LEASINGOVÝCH SMLUV: 0 1 2-5 6-10 11 a více ZÁVAZY PO SPLATNOSTI VI STÁTU: ANO NE se splátkovým kalendáem JE V ÚPADU I LIVIDACI: ANO NE ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - FOP 1 010906
FINANNÍ UAZATELE ŽADATELE: Typ úetnictví: Podvojné Daová evidence Základní finanní údaje: Údaje z podvojného úetnictví: Údaje z daové evidence: Položka R - rozvaha V - výsledovka Plný rozsah výkazu Zkrácený rozsah výkazu Rok 20. Položka Rok 20. Tržby za prodej zboží + tržby z prodeje vl. výr. a služeb V(1)+V(5) V(1)+V(5) Píjmy celkem Výsl. hosp. za úet. obd. V(60) V(40) Rozdíl píjm a výdaj Pohledávky R(39)+R(48) R(9)+R(10) Pohledávky Pohl. z toho po splatnosti Pohl. z toho po splatnosti Závazky R(91)+R(102) R(22)+R(23) Závazky Pijaté úvry R(114) R(24) Pijaté úvry Vlastní kapitál Fixní aktiva (=Dlouhodobý majetek) Celková bilanní suma R(068) R(003) R(001) PEDMT FINANCOVÁNÍ: osobní automobil nový užitkový automobil terénní automobil motocykl jiný ojetý pedvádcí ve výrob Individuální dovoz: ANO NE Tovární model, typ: Technický prkaz: originál TP druhopis kvli ztrát druhopis za popsaný bez TP íslo TP: RZ / SPZ: VIN (íslo karoserie)*: Datum uvedení do provozu (msíc / rok): Celková hmotnost: Palivo: Barva: Rok výroby: Zdvihový objem válc: cm 3 Výkon: kw Poet najetých km*: Datum pedpokládaného pevzetí (den / msíc / rok): Zpsob používání: firemní soukromé taxi autoškola autopjovna vozidlo pepravující nebezpené náklady (ADR) vozidlo s právem pednosti v jízd jiné Pojistná ástka: Zabezpeení vozidla: imobilizér alarm zamykání adící páky el. vyhledávací systém ostatní Cena celkem bez DPH: Cena celkem v. DPH: Sazba DPH: 0 % 5 % 19 % Z toho nadst. výbava v. DPH u DT **: Nadstandardní výbava: * Vyplní se v pípad, že pedmt financování není ve výrob ** Za nadstandardní výbavu se pro tyto úely považují takové autodoplky, které nejsou dovozcem nebo výrobcem uvedeny jako standardní souást daného modelu v daném ase a regionu. Za autodoplky, resp. nestandardní vybavení automobilu se napíklad považují: závsná zaízení, stešní nosie, ochranné a ozdobné rámy, spojlery, náhradní litinové disky kol, GPRS, satelitní komunikace, mahagonové obložení atd. ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - FOP 2 010906
Pozn. Vyplte pouze sekci, která se týká Vámi zvoleného zpsobu financování a pojištní pedmtu (tzn. úvr nebo leasing). ZP SOB FINANCOVÁNÍ A POJIŠTNÍ PEDMTU FINANCOVÁNÍ: Výše úvru Poet splátek: Režim splácení: msín tvrtletn Pedem hrazená ást kupní ceny: % Pojištní schopnosti splácet: produkt A nepojištno Havarijní pojištní zajistí: Spolenost žadatel a pojistné plnní vinkuluje ve prospch Spolenosti ÚVR Spoluúast na havarijním pojištní: 5 % 10 % nepojištno do 150 000 financované ástky Povinné ruení* zajistí: Spolenost žadatel * Povinné ruení = pojištní odpovdnosti za škody zpsobené provozem vozidla. Majetkové pojištní - ooperativa, pojiš ovna a.s. Pojištní schopnosti splácet - Pojiš ovna CARDIF PRO VITA, a.s. a Pojiš ovna eské spoitelny, a.s. ZP SOB FINANCOVÁNÍ A POJIŠTNÍ PEDMTU FINANCOVÁNÍ: Finanní leasing: Operativní leasing: Zptný leasing: ANO NE Režim splácení: msín tvrtletn Jednorázová splátka pedem z prodejní ceny v. DPH: % Délka trvání leasingu (v msících): Poet splátek: LEASING Požadovaná zst. hodnota v % z ceny v. DPH**: Pedpokládaný nájezd km za dobu trvání leasingu**: Havarijní pojištní zajistí: Spolenost žadatel a pojistné plnní vinkuluje ve prospch Spolenosti Spoluúast na havarijním pojištní: 5 % 10 % Povinné ruení* zajistí: Spolenost žadatel km * Povinné ruení = pojištní odpovdnosti za škody zpsobené provozem vozidla. ** Vyplte pouze v pípad zvýšené ZH nebo operativního leasingu. Majetkové pojištní - ooperativa, pojiš ovna a.s. DOPLOVÉ POJIŠTNÍ (PLATÍ PRO VŠECHNY VARIANTY FINANCOVÁNÍ): elní sklo: 5 000,- 10 000,- 15 000,- 20 000,- 30 000,- 40 000,- zavazadel: a) s odcizením: 10 000,- 20 000,- 30 000,- 50 000,- b) bez odcizení: 5 000,- 10 000,- 20 000,- 30 000,- 50 000,- 100 000,- úrazové pojištní na sedadlech: stední úraz velký úraz poet sedadel náklady na zapjení náhradního vozidla: 5 dní 10 dní 15 dní ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - FOP 3 010906
NAVRHOVANÉ ZAJIŠTNÍ: zajiš ovací pevod vlastnických práv (platí pouze pro úvr) deponace VTP vinkulace avalová smnka ruení tetí osobou jiné ruení: PRODEJCE: Obchodní firma (PO) / Jméno a píjmení (FOP): I: Zptný odkup: ANO NE Adresa provozovny: ulice: msto:.p.:.or.: Bankovní spojení:.ú.: ód banky: Jméno a píjmení prodejce: Telefon: e-mail: Povinné pílohy Žádosti: opie výpisu z OR / ŽL / L Originál plné moci - zmocnné osoby ESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŽADATELE: Prohlašuji, že skuteným majitelem Žadatele ve smyslu zákona. 253/2008Sb. o nkterých opateních proti legalizaci výnos z trestné innosti a financování terorizmu je/jsou: a) osoby uvedené v OR b) jiné subjekty (Jméno a píjmení / Název spolenosti; R/I) Stvrzuji svým podpisem, že identifikaní údaje o lenech statutárního orgánu žadatele, uvedené ve výpisu z obchodního rejstíku, který je k této tádosti piložen ( 5 odst. a) zákona. 253/2008 Sb.), jsou pravdivé a odpovídají skutenosti. Stvrzuji svým podpisem pravdivost a úplnost všech uvedených údaj na této žádosti i v pílohách a souasn prohlašuji, že veškeré údaje, které jsem ústn sdlil(a) zástupci leasingové spolenosti, jsou pravdivé. Dále prohlašuji, že jsem si vdom(a) dsledk uvedení nepravdivých údaj, zejména skutenosti, že takovéto jednání mže být kvalifikováno jako trestný in, pípadn mže být dvodem k výpovdi smlouvy. Prohlašuji, že ped vyplnním této žádosti jsem poskytl(a) spolenosti s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, I: 27089444 souhlas se zpracováním svých osobních údaj, a to podpisem samostatného formuláe nazvaného "Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla". V Dne Podpis žadatele: Pi podpisu Smlouvy o úvru nebo leasingové smlouvy je nutné pedložit obanský prkaz a druhý doklad (idiský prkaz, cestovní pas). V pípad, že zákaznickou smlouvu bude podepisovat osoba zplnomocnná na základ plné moci, musí být plná moc vystavena osobou(osobami) oprávnnou(oprávnnými) jednat jménem žadatele a podpis(y) této(tchto) osoby(osob) musí být vždy úedn oven(y) v souladu s obecn závaznými právními pedpisy. ŽÁDOST PEVZAL A IDENTIFIACI A ONTROLU OPRÁVNNÉ OSOBY ŽADATELE VE SMYSLU ZÁONA. 253/2008Sb. PROVEDL: Jméno a píjmení: Spolenost: Funkce: Shoda podoby souhlasí s vyobrazením v pedloženém prkazu totožnosti: ANO NE Výpis z OR / ŽL / L - podle originálu oven ANO NE* Datum: Podpis: Pro interní poteby spolenosti OM: R: AL: ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - FOP 4 010906
Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla fyzické osoby žadatele V souvislosti se žádostí o uzavení smlouvy mezi mnou a s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 1680/8, I:27089444 (dále jen Smlouva 1 ) souhlasím s tím, aby spolenost s Autoleasing, a.s. za níže uvedeným úelem shromažovala, zpracovávala a uchovávala moje osobní údaje, vetn mého rodnéhoísla (dále jen osobní údaje ), a to zpsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informaním Memorandu Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací1 (dále jen Informaní Memorandum ). V souvislosti se žádostí o uzavení smlouvy mezi mnou a s Autoúvr, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 1680/8, I:26688999 (dále jen Smlouva 2 ) souhlasím s tím, aby spolenost s Autoúvr, a.s. za níže uvedeným úelem shromažovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje, vetn mého rodného ísla (dále jen osobní údaje ), a to zpsobem, v rozsahu a za podmínek uvedených v Informaním Memorandu Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací1 (dále jen Informaní Memorandum ). Úelem zpracování mých osobních údaj na základ tohoto souhlasu je: posouzení mých možností získat požadovaný nebo jiný vhodný produkt, i produkt s jinými parametry, tj. posouzení (i opakované) mé bonity a mých možností splácet, vytvoení souboru informací v rámci Nebankovního registru klientských informací (dále jen NRI ) vypovídající o mé bonit, dvryhodnosti a platební morálce 2, zajištní vzájemného informování oprávnných uživatel NRI o bonit, dvryhodnosti a platební morálce žadatele a umožnní (a to i opakovaného) posuzování bonity, dvryhodnosti a platební morálky žadatele ze strany oprávnných uživatel NRI, zajištní vzájemného informování oprávnných uživatel NRI a Bankovního registru klientských informací3 (dále jen BRI ) o mé bonit, dvryhodnosti a platební morálce a umožnní (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, dvryhodnosti a platební morálky ze strany oprávnných uživatel NRI a BRI. Zpsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávnných uživatel NRI a zpsob, rozsah a podmínky vzájemného informování oprávnných uživatel NRI a BRI jsou uvedeny v Informaním Memorandu. Tento souhlas udluji na dobu 6 msíc ode dne jeho udlení. V pípad, že mezi mnou a s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. byla nebo bude uzavena Smlouva 1/Smlouva 2, udluji tento souhlas na dobu jejího trvání a na dobu dalších 10 let od splnní veškerých mých finanních závazk z uzavené Smlouvy 1/Smlouvy 2, pokud tyto závazky zaniknou splnním nebo zpsobem nahrazujícím splnní, resp. od zániku Smlouvy 1/Smlouvy 2, pokud finanní závazky ze Smlouvy 1/Smlouvy 2 zaniknou jinak. Ped podpisem tohoto souhlasu jsem se seznámil s Informaním Memorandem, které obsahuje i pouení o mých právech v souvislosti se zpracováním mých osobních údaj v rámci NRI i pro úely vzájemného informování se uživatel NRI a/nebo BRI o bonit, dvryhodnosti i platební morálce jejich klient. Ped podpisem tohoto souhlasu jsem rovnž byl(a) informován(a), že aktuální znní Informaního Memoranda mohu kdykoli získat (informaní linka, vývska i webové stránky www.sautoleasing.cz a webové stránky provozovatele NRI www.llcb.cz). Souhlasím s tím, aby jakékoliv informace týkající se vztah mezi mnou a kteroukoliv z níže uvedených spoleností byly pístupné také všem ostatním spolenostem uvedeným níže. Tyto spolenosti jsou zejména oprávnny, a to na základ tohoto souhlasu o poskytování informací, takové informace týkající se jejich vztahu se mnou zpracovávat, uchovávat a pedávat dalším spolenostem uvedeným níže. Tento souhlas s poskytováním informací se vztahuje na následující spolenosti: 1) s Autoleasing, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, 182 21 2) s Autoúvr, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, 182 21 3) Leasing eské spoitelny, a.s. se sídlem Praha 8, Stelniná 8/1680, 182 21 4) eská spoitelna, a.s. se sídlem Praha 4, Olbrachtova 1929/62, 140 00 5) Erste Bank der Õsterreichischen Sparkassen AG, Graben 21, A - 1010 Wien 6) Factoring eské spoitelny, a.s. se sídlem Praha 8, Pobežní 46, 186 00 7) ooperativa, pojiš ovna a.s. se sídlem Praha 1, Templová 747, 110 01 8) Pojiš ovna eské spoitelny, a.s. se sídlem Pardubice, nám. Republiky 115, 530 02 9) CARDIF PRO VITA, a.s. se sídlem Praha 2, Na Rybníku.p. 1329/5, 120 00 Dále dávám souhlas eské spoiteln, a.s. se sídlem Olbrachtova 1929/62, Praha 4, I: 45244782 k tomu, aby v souvislosti se žádostí o financování poskytla spolenosti s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. veškeré informace, které o mn má, a to i v pípadech, na které se vztahuje zákonná i smluvní povinnost mlenlivosti. Prohlašuji a souhlasím, že v pípad zamítnutí mé žádosti budou mnou poskytnuté údaje uloženy po dobu 12 msíc u spolenosti s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. a následn v souladu se zákonem. 101/2000 Sb. o ochran osobních údaj skartovány, pokud si je v této lht nevyžádám zpt. Spolenost s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. m seznámila s tím, že nejsem povinen poskytnout spolenosti jakékoliv údaje o své osob, jsem oprávnn odmítnout poskytnutí tchto údaj. Jestliže jakékoli osobní údaje poskytuji, iním tak zcela dobrovoln. Dále jsem byl seznámen s následujícími skutenostmi: (i) mám právo pístupu ke svým osobním údajm, které spolenosti s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. nebo kterákoliv ze spoleností uvedených shora ad 1) až ad 9) zpracovává, (ii) mám právo požádat o informaci o zpracování svých osobních údaj za pimenou úhradu nepevyšující náklady nezbytné na poskytnutí takové informace, (iii) mám právo na opravu svých osobních údaj, které spolenost s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. nebo spolenosti uvedené shora ad 1) až ad 9) zpracovávají. Souhlasím s poskytnutím svého rodného ísla také v souladu se zákonem. 133/200 Sb., o evidenci obyvatel a rodných íslech a o zmn nkterých zákon v platném znní. Souhlas se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla lena statutárního orgánu žadatele, resp. oprávnné osoby, jednající jménem žadatele (dále jen "oprávnná osoba") V souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 1 souhlasím tímto, jako len statutárního orgánu žadatele, resp. jako oprávnná osoba s tím, aby spolenost s Autoleasing, a.s. shromažovala, zpracovávala a uchovávala, avšak nepedávala tetí osob mé osobní údaje, vetn rodnéhoísla, jež jsou uvedeny v žádosti o financování ve znní jejich píloh za úelem vyhodnocení žádosti o financování a nasledného plnní Smlouvy 1 uzavené na základ žádosti žadatele o financování. Tento souhlas je udlen za obdobných podmínek a na stejnou dobu jako je uvedeno shora u souhlasu fyzické osoby žadatele se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla. V souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 2 souhlasím tímto, jako len statutárního orgánu žadatele, resp. jako oprávnná osoba s tím, aby spolenost s Autoúvr, a.s. shromažovala, zpracovávala a uchovávala, avšak nepedávala tetí osob mé osobní údaje, vetn rodnéhoísla, jež jsou uvedeny v žádosti o financování ve znní jejich píloh za úelem vyhodnocení žádosti o financování a nasledného plnní Smlouvy 2 uzavené na základ žádosti žadatele o financování. Tento souhlas je udlen za obdobných podmínek a na stejnou dobu jako je uvedeno shora u souhlasu fyzické osoby žadatele se zpracováním osobních údaj a použitím rodného ísla. Souhlasím s poskytnutím svého rodného ísla také v souladu se zákonem. 133/200 Sb., o evidenci obyvatel a rodných íslech a o zmn nkterých zákon v platném znní. Souhlas s poízením a uchováváním kopie obanského prkazu / cestovního dokladu V návaznosti na souhlas se zpracováním osobních údaj udluji v souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 1, jako držitel obanského prkazu (cestovního pasu) spolenosti s Autoleasing, a.s. také souhlas 4 s poízením a uchováváním kopie mého obanského prkazu (cestovního dokladu) pro úely identifikace podle píslušného zákona 5, jakož i pro úely uvedené v souhlasu se zpracováním osobních údaj, který jsem spolenosti s Autoleasing, a.s. udlil. V návaznosti na souhlas se zpracováním osobních údaj udluji v souvislosti se žádostí o uzavení Smlouvy 2, jako držitel obanského prkazu (cestovního pasu) spolenosti s Autoúvr, a.s. také souhlas 4 s poízením a uchováváním kopie mého obanského prkazu (cestovního dokladu) pro úely identifikace podle píslušného zákona 5, jakož i pro úely uvedené v souhlasu se zpracováním osobních údaj, který jsem spolenosti s Autoúvr, a.s. udlil. Tento souhlas udluji na dobu 12 msíc ode dne jeho udlení. V pípad, že mezi žadatelem a s Autoleasing, a.s./s Autoúvr, a.s. byla nebo bude uzavena Smlouva 1/Smlouva 2, udluji tento souhlas na dobu jejího trvání a na dobu dalších 10 let od splnní veškerých finanních závazk žadatele vyplývajících z uzavené Smlouvy 1/Smlouvy 2. Jméno a píjmení : Dne : R : Podpis : Spolužadatel / ruitel: Jméno a píjmení : Dne : R : Podpis : 1 Provozovatel registru klientských informací je uveden a registr klientských informací je popsán v Informaním Memorandu. 2 Údaji vypovídajícími o "bonit, dvryhodnosti a platební morálce" se rozumí zejména údaje o existenci závazk, o vasnosti jejich plnní, o jejich zajištní apod. 3 Oprávnní uživatelé registru klientských informací (vetn Spolenosti) jsou uvedeni v Informaním Memorandu. 4 Tj. souhlas ve smyslu 2 odst. 5 zák.. 328/1999 Sb., o obanských prkazech, v platném znní, resp. podle 2 odst. 3 zák.. 329/1999 Sb., o cestovních dokladech, v platném znní. 5 Nap. zák.. 61/1996 Sb., o nkterých opateních proti legalizaci výnos z trestné innosti a o zmn a doplnní souvisejících zákon, v platném znní. ŽÁDOST O FINANCOVÁNÍ - FOP 5 010906