MIS nástroj pro controlling objemu poskytované péče v podmínkách současných úhradových vyhlášek. Konference DRG listopad 2012 Marcela Ambrožová

MIS nástroj pro controlling objemu poskytované péče v podmínkách současných úhradových vyhlášek. Konference DRG listopad 2012 Marcela Ambrožová

Motto Úhradová vyhláška pro rok 2012 (č. 425/2011) obsahuje pro segment nemocnic řadu regulačních, kontrolních, sankčních a omezujících podmínek. Proto je třeba příslušné údaje vstupující jako základ pro tyto podmínky průběžně sledovat, vyhodnocovat a řídit.

Přehled regulačních, omezujících a kontrolních podmínek složka úhrady: akutní lůžková péče úhrada dle DRG (tzv. DRG alfa ) Počet případů CM Objem ZUM, ZULP akutní lůžková péče výkonová úhrada (tzv. DRG beta ) Celková úhrada (body, ZUM a ZULP) ambulantní péče Počet bodů Počet UOP individuální smluvně sjednané složka úhrady (ISSSU) Počet výkonů Celkový sjednaný objem Centrová léčiva Celkový sjednaný objem Počet pacientů

DRG alfa - přehled regulačních podmínek regulace 1 CM alfa2012 /CM alfa2010 >1,05 a zároveň PP alfa2012 /PP alfa2010 > 1,03 výše regulace je rovna (CM alfa2012-1,05 * CM alfa2010 ) * ZS neboli zdravotní pojišťovna uhradí maximálně 105% CM alfa2010

DRG alfa - přehled regulačních podmínek příklady DRGalfa - regulace 1 ZS = 30 000 Kč příklad 1: CM alfa2010 = 1000 PP alfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1070 PP alfa2012 = 1 550 (CMI=0,7133) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,07 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 1,033 regulace je rovna 600 000 Kč příklad 2: CM alfa2010 = 1 000 PP alfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1 133 PP alfa2012 = 1 700 (CMI=0,6665) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,13 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 1,13 regulace je rovna 2 490 000 Kč příklad 3: CM alfa2010 = 1 000 PP alfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1 150 PP alfa2012 = 1 800 (CMI=0,6389) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,15 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 1,20 regulace je rovna 3 000 000 Kč

DRG alfa - přehled regulačních podmínek regulace 2 CM alfa2012 /CM alfa2010 <=1,05 a zároveň CM alfa2012 /CM alfa2010 > PP alfa2012 /PP alfa2010 + 0,02 výše regulace je rovna CM alfa2012 * [CM alfa2012 /CM alfa2010 (PP alfa2012 /PP alfa2010 + 0,02)] * ZS neboli zdravotní pojišťovna sníží CM alfa2012 o tolik procentních bodů kolik činí rozdíl mezi poměrem CM a PP zvýšeném o 2 procentní body

DRG alfa - přehled regulačních podmínek regulace 2 ZS = 30 000 Kč příklad 1: CM alfa2010 = 1 000 PP alfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1 040 PP alfa2012 = 1500 (CMI=0,6933) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,04 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 1,00 PP alfa2012 /PP alfa2010 +0,02 = 1,02 regulace je rovna 624 000 Kč příklad 2: CM alfa2010 = 1 000 PP alfa2010 = 1 500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 960 PP alfa2012 = 1 400 (CMI=0,6857) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 0,96 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 0,933 PP alfa2012 /PP alfa2010 +0,02 = 0,953 regulace je rovna 192 000 Kč

DRG alfa - přehled regulačních podmínek regulace 3 CM alfa2012 /CM alfa2010 > =1,05 a zároveň PP alfa2012 /PP alfa2010 <= 1,03 výše regulace je rovna součtu 2 regulačních srážek 1. (CM alfa2012-1,05 * CM alfa2010 ) * ZS 2. CM alfa2010 * 1.05*[CM alfa2012 /CM alfa2010 (PP alfa2012 /PP alfa2010 + 0,02)] * ZS dle úhradové vyhlášky se napřed uplatní regulační srážku dle regulace 1, tj. úhradu sníží na 105% CM alfa2010, a ta se pak následně sníží ještě dle regulace 2, tj. o tolik procentních bodů, kolik činí rozdíl mezi poměrem CM a PP zvýšeném o 2 procentní body

DRG alfa - přehled regulačních podmínek regulace 3 ZS = 30 000 Kč příklad 1: CM alfa2010 = 1000 PP alfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1070 PP alfa2012 = 1500 (CMI=0,7133) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,07 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 1,00 PP alfa2012 /PP alfa2010 +0,02 = 1,02 Regulace je rovna = 600 000 + 1 575 000 = 2 175 000 Kč příklad 2: CM alfa2010 = 1000 PP alfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1055 PP alfa2012 = 1544 (CMI=0,6833) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,055 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 1,0293 PP alfa2012 /PP alfa2010 +0,02 = 1,0493 Regulace je rovna = 150 000 + 178 500 = 328 500 Kč příklad 3: CM alfa2010 = 1000 PP alfa2010 = 1500 (CMI=0,6667) CM alfa2012 = 1055 PP alfa2012 = 1450 (CMI=0,7276) CM alfa2012 /CM alfa2010 = 1,055 PP alfa2012 /PP alfa2010 = 0,9667 PP alfa2012 /PP alfa2010 +0,02 = 0,9867 Regulace je rovna = 150 000 + 2 162 750 = 2 302 500 Kč

DRG beta - přehled regulačních podmínek regulace při překročení stanoveného limitu, který odpovídá výkonově oceněným případům v referenčním období zařazených dle Grouperu 2012 do DRG beta. regulace 1 v případě, že překročení stanoveného limitu je nižší nebo rovno 6%, zdravotní pojišťovna uhradí 50% z překročené částky regulace 2 v případě, že překročení stanoveného limitu je vyšší než 6%, zdravotní pojišťovna uhradí právě 3% nad stanovený limit bez ohledu na výši převýšení.

DRG beta - přehled regulačních podmínek příklad regulace ICB pro rok 2012 = 1,00 Kč počet bodů 2010 = 1 000 000 bodů = 1 000 000 Kč ZUM 2010,ZULP 2010 = 100 000 Kč Pokud výkonová úhrada bude nižší či rovna než 1 107 000 Kč, zdravotní pojišťovna uhradí vše Pokud výkonová úhrada bude vyšší než 1 107 000 Kč, ale nižší či rovna než 1 140 210 Kč, pak zdravotní pojišťovna uhradí 1 107 000 Kč + 50% z rozdílu příklad 1 : úhrada bude činit 1 130 000 Kč, zůstane neuhrazeno 11 500 Kč Pokud výkonová úhrada bude vyšší než 1 140 210 Kč, pak zdravotní pojišťovna uhradí právě jen 1 140 210 Kč. příklad 2 : úhrada bude činit 1 145 210 Kč, zůstane neuhrazeno 5 000 Kč příklad 3: úhrada bude činit 2 140 210 Kč, zůstane neuhrazeno 1 000 000 Kč

Ambulantní péče - přehled regulačních podmínek regulace se uplatní, pokud nemocnice v r. 2012 neposkytne péči v objemu 100% bodů a zároveň neposkytne péči 100% pojištěncům ve srovnání s r. 2010. V případě splnění podmínek uvedených výše se UVamb2012 (úhrada za ambulantní péči poskytnutou v r. 2012) sníží o stejný počet procentních bodů, o které nebylo dosaženo požadovaných 100%, přitom se pro snížení použije vyšší z obou hodnot. příklady: počet bodů bude 95%, počet UOP 93%, pak úhrada bude snížena o 7% počet bodů bude 99%, počet UOP 93%, pak úhrada bude snížena o 7% počet bodů bude 93%, počet UOP 99%, pak úhrada bude snížena o 7% počet bodů bude 99%, počet UOP 99%, pak úhrada bude snížena o 1% počet bodů bude 93%, počet UOP 100%, pak úhrada snížena nebude počet bodů bude 100%, počet UOP 90%, pak úhrada snížena nebude

ISSSU - přehled regulačních podmínek Možné varianty regulací maximální počet případů celkový finanční objem omezení průměrné úhrady za ZUM či ZULP omezení úhrady na 1 pacienta či případ za ZUM či ZULP JPL - poměr provedených výkonů v hospitalizačním a ambulantním režimu

Je tedy třeba : Sledovat a řídit široké spektrum různých oblastí/úseků Mít k dispozici aktuální data Srovnávat trendy, meziroční hodnoty, plnění plánu Mít možnost distribuce vhodných sestav střednímu managementu primáři, vrchní sestry akcionářům, zřizovateli, majitelům, Být nezávislí na interních analytických týmech

To vše předpokládá : Velké množství informací v různých pohledech a souvislostech Spolehlivost a validitu zdrojových dat správně a přehledně strukturovaných pravidelně a často aktualizovaných K TOMU SLOUŽÍ MIS/BI SYSTÉMY

Výhody a přínosy MIS/BI Rychlá prezentace filtrovaných dat Značná uživatelská nezávislost na IT oddělení a dodavatelských analytických týmech Analytické on-line pohledy na data z různých úhlů problematiky Rychlý rozpad údajů na nejmenší možný detail Možnosti grafického znázornění limitů, excesních hodnot apod.

Děkuji za Vaši pozornost. STAPRO s. r. o. Pernštýnské nám. 51 530 02 Pardubice Tel.: 467 003 111 E-mail: stapro@stapro.cz www.stapro.cz