MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA. Bílkoviny ve stravě dětí předškolního věku. Diplomová práce. Obor: Nutriční specialista.

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Bílkoviny ve stravě dětí předškolního věku Diplomová práce Vedoucí práce: MUDr. Lenka Sáblíková Brno 2015 Vypracovala: Bc. Tereza Novotná Obor: Nutriční specialista

Jméno a příjmení autora: Studijní obor: Název diplomové práce: Vedoucí diplomové práce: Tereza Novotná Nutriční specialista, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Bílkoviny ve stravě dětí předškolního věku MUDr. Lenka Sáblíková Počet stran: 90 Počet příloh: 2 Rok obhajoby diplomové práce: 2015

ANOTACE Předškolní věk se rozhodně velkou mírou podílí na formování jídelních zvyklostí, které si s sebou dítě nese do dospělosti. Dostatečný přísun bílkovin je zcela nezbytný pro správný růst a vývoj. Teoretická část diplomové práce shrnuje soudobé poznatky o bílkovinách, různé úhly pohledu na denní potřebu v tomto věku a z toho vyplývající riziko nedostatku či nadbytku a jak doporučené příjmy pokrýt. Cílem praktické části diplomové práce bylo zmapovat jídelní zvyklosti s důrazem na bílkoviny. Do dotazníkového šetření byli zapojeni předškoláci (3-6 let) v Brně a přilehlých městech a vesnicích. Bylo zjištěno, že příjem bílkovin je v daném věku dostatečný a výživová doporučení byla naplněna. Klíčová slova: bílkoviny, aminokyseliny, předškolní věk, dítě, výživa

ABSTRACT Preschool age is a major factor involved in the formation of eating habits that follow the child into adulthood. Sufficient protein intake is essential for proper child growth and development. Theoretical part of this thesis summarizes current knowledge about protein as a part of diet, provides different views on the sufficient daily intake, deals with potential risks arising from the protein malnutrition and proposes how to cover the recommended daily intake. Practical part of this thesis seeks to map dietary customs with special emphasis on protein intake. Questionnaire survey operates with preschoolers (3-6 years of age) from Brno and surrounding cities and villages. Based on this survey, recommended protein intake has been met. Key words: proteins, aminoacids, preschool age, child, nutrition

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Bílkoviny ve stravě dětí předškolního věku vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Lenky Sáblíkové a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a citována dle platných norem. V Brně dne Bc. Tereza Novotná

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala MUDr. Lence Sáblíkové za odborné vedení, poskytnutí potřebných studijních materiálů, cenné rady a informace v průběhu tvorby diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat doc. MUDr. Petru Kachlíkovi za pomoc při statistickém zpracování a analýze získaných dat. V neposlední řadě moje poděkování patří blízkému okolí za podporu a trpělivost.

Obsah 1. Úvod... 10 2. Bílkoviny zblízka... 12 2.1 Struktura... 12 2.2 Funkce v lidském organismu... 12 2.3 Trávení a metabolismus bílkovin... 13 2.4 Výživové hledisko bílkovin... 14 3. Bílkoviny v dětském věku... 17 3.1 Rozdíly oproti dospělé populaci... 17 3.2 Doporučené příjmy... 17 3.3 Alternativní výživa u dětí... 19 3.4 Riziko proteinové malnutrice... 21 3.5 Rizika nadbytku bílkovin... 23 4. Formování jídelníčku dětí... 25 4.1 Zdravá výživa jako vklad do budoucna... 25 4.2 Faktor rodinného prostředí... 25 4.3 Nutriční výchova v rodině a její preventivní funkce... 28 4.4 Faktor mateřské školy... 29 5. Specifika předškolního dítěte... 30 5.1 Růst a vývoj... 30 5.2 Jídelníček předškoláka... 31 5.3 Stravování ve školce... 36 5.4 Bílkoviny v jídelníčku předškoláka... 39 6. Bílkoviny v jednotlivých potravinách... 40 6.1 Potraviny živočišného původu... 40 6.1.1 Maso a masné výrobky... 40 6.1.2 Ryby... 41 6.1.3 Mléko a mléčné výrobky... 42 6.1.4 Vejce... 44 6.2 Potraviny rostlinného původu... 45 6.2.1 Obilniny... 45 6.2.2 Luštěniny... 46 7. Cíl práce... 49 8. Hypotézy... 50 9. Metodika... 51 7

9.1 Sběr dat... 51 9.2 Zpracování dat... 51 9.3 Popis souboru... 51 10. Výsledky... 59 10.1 Příjem bílkovin v závislosti na pohlaví... 59 10.2 Příjem bílkovin v závislosti na místě bydliště... 61 10.3 Příjem bílkovin v závislosti na BMI percentilu... 63 10.4 Příjem energie z bílkovin... 66 11. Testování hypotéz... 69 12. Diskuze... 71 13. Závěr... 75 14. Seznam literatury... 76 15. Seznam grafů... 81 16. Seznam tabulek... 82 17. Seznam příloh... 84 8

Seznam zkratek: ACE AFSSA AMK ATB BMI CE D CH DACH d.p. EFSA FAO IOM M MUFA NNR PEM PRI PUFA RE RDA SFA USDA V WHO angiotenzin konvertující enzym francouzská agentura pro bezpečnost potravin (Agence française de sécurité sanitaire des aliments aminokyselina antibiotika body mass index celková energie dívky chlapci německy mluvící evropské země (Německo, Rakousko, Švýcarsko) dospělá porce evropský úřad pro bezpečnost potravin (European Food Safety Authority) organizace pro výživu a zemědělství (Food and Agriculture Organization of the United Nations) Institute of Medicine město mononenasycené mastné kyseliny norská výživová doporučení (Nordic Nutrition Recommendations) protein energetická malnutrice referenční příjem populace (Population Reference Intake) polynenasycené mastné kyseliny retinolový ekvivalent Recommended Dietary Allowances nasycené mastné kyseliny ministerstvo zemědělství v USA (United States Department of Agriculture) vesnice světová zdravotnická organizace (World Health Organization) 9

1. Úvod Výživa patří mezi naprosto zásadní faktory správného tělesného i duševního vývoje jedince. Důležitá je jak kvalita přijímané stravy a živin, tak i poměr mezi základními živinami (bílkoviny, sacharidy, tuky) a obsah dalších stavebních a ochranných látek (vitamínů, minerálních látek). Zdravá výživa dětí musí být vždy pestrá, aby zaručovala plynulý příjem všech živin. Jakékoliv extrémy v dietě přináší nebezpečí, že některá důležitá složka potravy bude chybět, což platí zejména pro útlý dětský věk. (1., 2.) Od dvou let věku se strava dítěte stále více podobá stravě ostatních členů rodiny. Důležité je ale mít neustále na paměti, že zdravá výživa dítěte není jen menší porcí obvyklého pokrmu dospělých. V předškolním období se vytvářejí základní výživové návyky, které jsou rozhodující pro naučení se a přijetí celoživotních zásad zdravé výživy. Proto je důležité dbát nejen na potřebu živin, ale i na složení stravy (bránit, aby nevznikl návyk na nevhodné pokrmy, např. sladkosti), stravování a pitný režim. Mateřská škola může hrát pozitivní roli, ale hlavní podíl na vytváření výživových návyků má vždy rodina. Podle Birchové (1987) vzniká mezi 5.-6. rokem života dítěte nutriční vědomí. Obsah pojmu není zcela jasný, jisté ale je, že aktivita dítěte při výběru jídla a jeho znalosti o potravě jsou zřejmé v podstatně nižším věku. Při stolování je dítě relativně samostatné, ve stravovacím chování předškoláka se ale začínají objevovat rysy prosazování vlastní osobnosti vůči rodičům. Odmítání některých druhů jídel tak může mít emocionální, někdy i účelový podtext. (2., 3., 4.) Předškolní věk od 4. do 6. roku života je charakteristický pozvolným lineárním růstem dítěte. V průměru se jedná o přírůstek 2,5 kg a 6 cm ročně. Hmotnostně-výškové indexy (včetně BMI) ještě v tomto období nekorelují s odpovídajícími indexy v dospělém věku. To tedy znamená, že případná baculatost dítěte v tomto věku ještě automaticky neznamená, že se dítě stane v dospělosti obézním. Děti jsou v tomto období více aktivní, zvyšuje se u nich potřeba energie. (4., 5.) Potřeba bílkovin je u rostoucího organismu dána potřebou pro zachování a pro růst organismu. Přibývá svalová tkáň, zvyšují se tedy nároky na příjem bílkovin. V celkové potřebě bílkovin však klesá podíl potřeby pro růst z cca 60 % v prvním měsíci života dítěte na 11 % ve věku 2-5 let. O velikosti dávky bílkovin se v současné době vedou četné diskuze. Je evidentní, že jak nízký, tak i nadbytečný příjem bílkovin má svá rizika. Nízký příjem bílkovin (i energie) zejména ve věku do konce čtvrtého roku života je spojen se snížením mentálních funkcí, celkovým psychomotorickým zaostáváním dětí a snížením imunitních 10

funkcí. Existují též studie, které ukazují na významné zlepšení mentálních funkcí po nutriční intervenci v tomto období u nutričně deprivovaných dětí. Po skončeném čtvrtém roce života jsou již následky malnutrice v dětském věku velmi těžko ovlivnitelné. Na druhé straně nadbytečný příjem bílkovin s sebou nese i nadbytečný příjem tuků, který je nevhodný z hlediska rizika kardiovaskulárních onemocnění, obezity, diabetu a některých nádorových onemocnění později v dospělém věku. (1., 4., 6.) Navíc některé deriváty bílkovin, které vznikají při tepelné úpravě (heterocyklické aminy) nebo produkty metabolismu nevyužitých aminokyselin (kadaverin, putrescin, nitrozaminy, nitrozamidy), jsou spojovány s výskytem nádorových onemocnění. Se vzrůstajícím zastoupením bílkovin ve stravě také dochází k vyšším ztrátám vápníku ledvinami. Proto se neustále hledá co nejoptimálnější dávka bílkovin. Příjem je pokryt především z bílkovin živočišných (maso, vejce, mléko a mléčné výrobky), biologicky hodnotnějších. (3., 4., 6., 7.) 11

2. Bílkoviny zblízka 2.1 Struktura Bílkoviny (též proteiny) jsou vysokomolekulární látky, které jsou složeny z různě propojených aminokyselin. Jsou nezbytnou součástí všech organismů extracelulárně i intracelulárně v celkovém množství asi 10 kg (nejvíce je kolagenu) a podléhají nepřetržité přeměně. Bílkovina se skládá z uhlíku, kyslíku, vodíku, dusíku, síry a fosforu. Průměrný obsah dusíku je cca 10 %. Jednotlivé molekuly bílkoviny se skládají z několika set aminokyselin a liší se od sebe podle druhu, počtu a polohy těchto aminokyselin v chemické vazbě bílkoviny. Aminová skupina aminokyseliny určuje alkalickou povahu, karboxylová skupina povahu kyselou. Převažují-li aminové skupiny, působí aminokyselina alkalicky, převažují-li karboxylové skupiny, působí aminokyselina kysele, pokud jsou obě skupiny v rovnováze, má aminokyselina neutrální charakter. Na základě tohoto rozdílného složení hraje bílkovina důležitou roli v acidobazické rovnováze organismu. (5., 7., 8.) Základní aminokyseliny, které jsou součástí živých biologických struktur, jsou v konfiguraci α. Tzv. kódovaných AMK, tedy těch, které genetický kód člověka překládá do struktury tělu vlastních bílkovin, je 20. Z nich je část esenciálních, to znamená nezbytných, které si náš organismus nedokáže vyrobit a je tedy odkázán na jejich přísun potravou. Patří k nim: leucin, isoleucin, valin, lysin, methionin, fenylalanin, tryptofan a threonin. Pro děti je navíc esenciální i histidin a arginin (někdy označované jako semiesenciální). Platí však, že za některých patologických situací se i některé neesenciální aminokyseliny nemohou dobře syntetizovat, tímto se stávají podmíněně esenciální a je nutné je dodávat. Každá esenciální aminokyselina má v organismu svoji specifickou funkci, proto se nemohou jednotlivé esenciální aminokyseliny v látkové výměně navzájem zastupovat. Zda cystein a tyrosin mohou částečně nahradit methionin a fenylalanin, je předmětem diskuze. Kromě těchto esenciálních aminokyselin je nutný přísun i neesenciálních aminokyselin. Přísun výhradně esenciálních aminokyselin nemůže zajistit adekvátní růst organismu a vyrovnanou dusíkovou bilanci. Proto je nutný kromě esenciálních aminokyselin i dostatečný přísun neesenciálních aminokyselin. (3., 5., 7., 9.) 2.2 Funkce v lidském organismu Bílkoviny vznikají v živé buňce z aminokyselin proteosyntézou a v organismu mají řadu nezastupitelných funkcí, podle kterých se rozdělují do několika skupin. Pro jejich funkci je rozhodující jak řazení jednotlivých, v přírodě se vyskytujících 20 aminokyselin, 12

tak jejich sekundární, terciální, resp. kvartérní uspořádání. (4., 9.) Bílkoviny tvoří strukturu živého organismu, katalyzují buněčné reakce a mají zcela zásadní význam pro transkripci genetické informace obsažené v genové DNA. Mezi bílkoviny strukturální, které tvoří buněčné a tkáňové složky, patří například kolagen, který zpevňuje stavbu těla, je součástí vaziva, kostí, kůže a podobně. Zajišťují také další důležité fyziologické funkce jako je svalový pohyb, přenos nervového vzruchu, transport látek (tuky, vitaminy rozpustné v tucích a železo), proces vidění, jako protilátky jsou součástí imunitního obranného systému. (4., 7.) Resyntéza a degradace bílkovin v těle probíhá neustále, společně toto označujeme jako proteinový obrat. Jeho rychlost klesá u zdravých lidí s přibývajícím věkem. Rovnováhu mezi degradací a syntézou tělesných bílkovin ovlivňuje řada faktorů. Například inzulin jako anabolický hormon stimuluje syntézu bílkovin ve skeletálním svalstvu a inhibuje degradaci jak ve svalech, tak v játrech. Glukagon, katabolický hormon, stimuluje degradaci proteinů tím, že rychle odpovídá na aktuální potřebu glukózy podporou glukoneogeneze. Podobně, ale pomaleji, působí kortizol. Při resyntéze bílkovin dochází ke ztrátám aminokyselin oxidačními pochody za vzniku metabolických produktů urey, kreatininu, kyseliny močové a dalších. Nejvýznamnější jsou ztráty dusíku močí, stolicí a potem. Aminový dusík představuje 16 % hmotnosti bílkovin, proto se dá odhadnout i příjem dusíku z potravy (g) vydělením celkového množství přijatých bílkovin (g) konstantou 6,28. Dusíková bilance je tedy rozdíl mezi přijatým a vyloučeným dusíkem. U dospělých by měla být v rovnováze. U dětí je situace jiná, bilance by měla být pozitivní s převažujícím příjmem z důvodu krytí růstových požadavků. (4.) 2.3 Trávení a metabolismus bílkovin Lidský organismus neumí bílkoviny využít v přijaté formě. Vlastnímu trávení předchází denaturace bílkovin, což je změna jejich kvartérní, terciární i sekundární struktury. V potravinách přichází v úvahu prakticky pouze fyzikální denaturace vlivem zvýšených teplot (při přípravě nebo tepelném zpracování pokrmů) nebo nízkých teplot při zamrazování. Z nutričního hlediska je denaturace většinou žádoucí, protože zvýší přístupnost trávicích enzymů, což má za následek zvýšení využitelnosti bílkovin. Denaturaci též provází sled reakcí, které výživovou hodnotu bílkovin snižují. Dochází k destrukci termolabiních bílkovin (např. tryptofanu nebo lysinu), vznikají xenobiotické aminokyseliny a různé enzymorezistentní komplexy (zejména Maillardovými reakcemi, např. furosin a pyridosin). Tyto reakce využitelnost bílkovin snižují. (3., 7., 9.) 13

Trávení bílkovin v lidském trávicím traktu je v podstatě enzymová hydrolýza, která začíná v žaludku. Probíhá v několika stupních, z nichž každý je lokalizován v jiné části trávicího traktu a reakce katalyzují jiné enzymy. Postupná hydrolýza bílkovin probíhá následně: polypeptidy oligopeptidy aminokyseliny. Jednotlivé uvolněné aminokyseliny se pak vstřebávají v lumen tenkého střeva, po vstřebání jsou transportovány lymfou a následně krví do jater, kde se nachází nevelký pool aminokyselin (hotovost). (3., 9., 10., 11.) Molekula aminokyseliny se po absorpci a začlenění do vnitřního prostředí těla přeměňuje různými cestami. Může se stát východiskem anabolického procesu-syntézy vlastních bílkovin. V sledu dalších reakcí se mění její uhlíková kostra a odštěpuje se aminoskupina. Podle osudu uhlíkaté kostry se aminokyseliny dělí na tyto skupiny: glukogenní (přeměňují se na glukózu), ketogenní (přeměňují se na acetoacetát) a smíšené (mohou se odbourávat oběma mechanismy). (3., 8.) 2.4 Výživové hledisko bílkovin Z hlediska příjmu dělíme bílkoviny podle původu na živočišné a rostlinné. Živočišné mají vyšší obsah a zároveň také většinové zastoupení všech esenciálních aminokyselin. Většina esenciálních aminokyselin se vyskytuje ve stravě v dostatečném množství. Taková aminokyselina, které je přítomno relativně (vztaženo na denní potřebu člověka) nejméně, se nazývá limitující (limituje rozsah proteosyntézy) a určuje výživovou hodnotu stravy. Obvykle to bývá lysin (pro nízký obsah v rostlinných produktech-obilovinách), metionin a cystein (luštěniny), treonin a tryptofan. Bílkoviny plnohodnotné tak obsahují všechny esenciální aminokyseliny (z potravin toto kritérium splňují vejce a mléko), u bílkovin téměř plnohodnotných jsou některé aminokyseliny mírně nedostatkové (živočišná svalovina) a u neplnohodnotných jsou některé esenciální aminokyseliny nedostatkové (rostlinné bílkoviny). U dospělých by polovinu příjmu měly tvořit bílkoviny živočišné, polovinu rostlinné. U dětí potřebu plnohodnotných bílkovin kryje dostatečný příjem živočišných produktů. (1., 2., 4., 5., 7., 9.). 14

Tab. 1 Výskyt esenciálních AMK v potravinách (9) AMK Potravina Množství (% ze Σ AMK) Valin Maso, obiloviny 5-7 Leucin Isoleucin Threonin Potraviny rostlinného i živočišného původu Mléko, vejce Maso, obiloviny Maso, kvasnice Cereálie 7-10 6-7 4-5 Methionin Potraviny rostlinného 1-2 původu Potraviny živočišného 2-4 původu Luštěniny Lysin Fenylalanin Maso, vejce, mléko Ryby Potraviny rostlinného původu Potraviny rostlinného i živočišného původu 5 3 Poznámka Limitující 7-9 10-11 2-3 Limitující 4-5 Threonin Potraviny živočišného původu Potraviny rostlinného původu 1-2 <1 Kritériem hodnocení bílkovin je vyjádření jejich tzv. biologické hodnoty, vyjadřuje poměr zadrženého dusíku v organismu z jeho celkového příjmu. Biologická hodnota bílkovin má dvě složky. Jednou z nich je kvalita bílkoviny-obsah esenciálních aminokyselin obsažených v potravě. Při hodnocení biologické hodnoty bílkovin má význam i určení tzv. limitující aminokyseliny. Za referenční bílkovinu (100 % obsahující všechny esenciální aminokyseliny) se uvádí bílkovina vaječného bílku. Obsah jednotlivých aminokyselin v různých potravinách se tak uvádí poměrem k obsahu referenční hodnoty ve vaječném bílku. Vhodnou kombinací živočišných a rostlinných bílkovin lze ale dosáhnout vyšší biologické hodnoty, než je referenční hodnota vejce. (5., 7.) 15

Tab. 2 Biologická hodnota bílkovin z kombinace potravin (5) Kombinace Biologická hodnota 36 % vejce + 64 % brambory 136 75 % mléko + 25 % pšeničná mouka 125 60 % vejce + 40 % sója 124 68 % vejce + 32 % pšeničná mouka 123 76 % vejce + 24 % mléko 119 51 % mléko + 49 % brambory 114 88 % vejce + 12 % kukuřice 114 52 % fazole + 48 % kukuřice 99 Nejvyšší biologickou hodnotu vykazuje kombinace vejce/brambory (136) ve váhovém poměru 1:2 a kombinace mléko/pšeničná mouka (125) ve váhovém poměru 3:1. Pozitivem je, že tyto kombinace jsou tvořeny lehce dosažitelnými a cenově dostupnými potravinami. (5.) Druhá složka vyjadřuje schopnost využitelnosti dusíku aminokyselin při vstřebávání ve střevě. Ta je rozdílná a závislá na řadě faktorů. Definuje se jako míra, ve které je organismus schopen látku využít v místě jejího působení. Využitelnost zahrnuje trávení, resorpci, transport k orgánům, příjem a využití v příslušných buňkách. Záleží tak na struktuře vlastních bílkovin. Takže v celkových číslech je například využitelnost rostlinné bílkoviny 40 %, bílkoviny masa 70 %, vaječného bílku 87 % a bílkoviny mateřského mléka 95 %.(5., 7.) 16

3. Bílkoviny v dětském věku 3.1 Rozdíly oproti dospělé populaci Jak již bylo zmíněno výše, v těle probíhá degradace a resyntéza bílkovin nepřetržitě, hovoříme o proteinovém obratu. U zdravých lidí klesá jeho rychlost s přibývajícím věkem. U novorozenců tak představuje 17,4 g/kg, ve věku 1 rok 6,9 g/kg, u mladých dospělých 3-4 g/kg a starších dospělých 1,9 g/kg. (4.) Bílkoviny jsou nezbytné pro obnovu tkání, tvorbu svalů a růst. Děti též potřebují vyšší procento aminokyselin než dospělí. (13.) Tab. 3 Potřeba esenciálních AMK u dětí a dospělých (16) Bílkovina Děti 3-10 let (mg/kg/den) Dospělí (mg/kg/den) Histidin 12 10 Isoleucin 23 20 Leucin 44 39 Lysin 35 30 Methionin+cystein 18 15 Fenylalanin+tyrosin 30 25 Threonin 18 15 Tryptofan 4,8 4 Valin 29 26 Aminokyseliny histidin a arginin jsou semiesenciálními. Ačkoliv je člověk syntetizuje, jsou příslušné syntetické reakce příliš pomalé. V období rychlého růstu se tak stávají esenciálními. (14.) Různé studie ale ukazují, že při dlouhodobé výživě bez histidinu dochází k poklesu jeho koncentrace v plazmě a k omezení syntézy hemoglobinu ve spojení se zvýšenou hladinou železa v séru. Tato data napovídají, že během doby, kdy je omezen dietní příjem histidinu, jsou histidinové zásoby udržovány díky uvolnění histidinu z degradace hemoglobinu nebo redukcí syntézy hemoglobinu. Proto někteří řadí histidin mezi esenciální aminokyseliny i u dospělých. (15., 16.) 3.2 Doporučené příjmy Potřeba bílkovin u dětí je definovaná jako minimální příjem, který umožňuje vyrovnanou dusíkovou bilanci při vhodném tělesném složení, vyrovnaném energetickém 17

příjmu a střední fyzické zátěži. Navíc musí být kryty potřeby pro obnovu tkání. To vše musí být v souladu s dobrým zdravotním stavem dítěte. Toto číslo je nastaveno tak, aby krylo potřeby 97,5 % všech dětí určité věkové kategorie. (16., 17.) O velikosti příjmu bílkovin se v současnosti vedou četné diskuze. Ukazuje se, že jak nízký, tak nadbytečný příjem bílkovin má svá rizika, což bude podrobněji rozebráno níže. Proto se neustále hledá co nejoptimálnější dávka bílkovin pro děti v předškolním věku. Ta se pravděpodobně pohybuje mezi 1-1,5 g/kg/den. Celkově by bílkoviny měly krýt 12-15 % celkové přijaté energie (PRI Evropské unie udává 1g/kg/den, US RDA pak udávají celkovou denní proteinovou dávku rovnou 24 g.) (4.) Dle DACHu bylo stanovení potřeby bílkovin u dětí provedeno faktoriální metodou na základě experimentálně zjištěné dusíkové bilance. Zde se celková potřeba skládá z množství nutného pro zachování dusíkové bilance a také z části nezbytné pro růst. Novým zhodnocením stávajících studií potřeba bílkovin u dětí byla určena jako potřeba pro zachování a růst v hodnotě 0,63 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den. Potřeba pro růst klesá v závislosti na věku, potřeba bílkovin se pohybuje v rozmezí 0,7-0,63 g/kg tělesné hmotnosti/den. S ohledem na výkyvy ve využití bílkovin a s ohledem na jejich stravitelnost se přičítá 30 %, tím se získá doporučený příjem bílkovin, který odpovídá tělesné hmotnosti. Pro předškolní věk je referenční příjem 0,9 g/kg tělesné hmotnosti/den, vztaženo na referenční tělesnou hmotnost 18 kg u chlapců a 17 kg u dívek. Doporučení u německy mluvících zemí tak vychází ze studie Deweyho a kolektivu. (6., 15., 18.) Přibližným odhadem je, že bílkoviny se podílí na celkovém energetickém příjmu 8 % do ukončení 4. roku a 10 % od 4. do 13. roku. To je podstatně méně než 13-14 % příjmu energie, který vyplývá z namátkových studií o příjmu a spotřebě potravin u dospělých. (15.) Též výživová doporučení v Norsku (NNR 2004), Francii (AFSSA 2007) a Nizozemí (The Health Council of the Netherlands 2001) se opírají o studii Deweyho a kolektivu a stanovují pro předškoláky referenční denní dávku 0,9 g/kg tělesné hmotnosti/den. Americký IoM (2005) pro předškolní věk doporučuje dávku 0,95 g/kg tělesné hmotnosti/den. (18.) WHO v roce 2007 stanovilo referenční příjem na 0,87 g/kg tělesné hmotnosti/den, referenční hmotnost u chlapců činí 19,7 kg a u dívek 18,6 kg. Referenční hmotnost může sloužit jako vodítko pro výpočty v případě, že aktuální hmotnost dítěte neznáme nebo nemůžeme zjistit. Pro zajímavost v roce 1985 stejná společnost doporučovala příjem 1,1 g/kg tělesné hmotnosti/den. (16.) 18

3.3 Alternativní výživa u dětí V několika posledních letech můžeme v dospělé populaci ve větší míře pozorovat příklon k alternativnímu stravování, zvláště vegetariánství. Následkem toho přibývá i dětí vegetariánů. Složení výživy je nutné posuzovat individuálně, ale přesto je vhodné používat přesná označení jednotlivých typů omezení živočišné bílkoviny. (27.) Tab.4 Termíny pro omezení živočišné bílkoviny (27) a) podle omezení živočišné bílkoviny Omnivor Modifikovaná živočišná dieta Semivegetarián* Bez omezení živočišné stravy Omezování určitých druhů živočišné stravy, ne jejich eliminace Absolutní vyloučení některých částí živočišné stravy: pulovegetarián (konzumuje pouze kuřata), piscovegetarián (konzumuje pouze ryby, korýše a měkkýše) Vegetarián Nekonzumuje maso: monovegetarián (konzumuje pouze určitou skupinu živočišných produktů-např. lakto-ovovegetarián mléko a vejce, laktovegetarián mléko a mléčné výrobky), vegan (nekonzumuje žádnou živočišnou stravu) *Tento směr je velmi rozšířený v západní Evropě a Americe, základ tvoří potraviny rostlinného původu doplněné o nízkotučné mléčné výrobky a občasnou konzumaci ryb a drůbeže. Je v podstatě totožný s antisklerotickou (racionální) dietou a je považován za optimální pro jedince s ukončeným růstem. b) podle způsobu pěstování a zpracování stravy Organická strava Bez herbicidů, toxických pesticidů, fertilizérů Naturální strava Bez zpracování, rafinace, bez syntetických stabilizátorů Naturálně-organická strava Kombinace výše uvedeného Krom pozitiv přináší toto rozhodnutí i četná negativa. Panují obavy z rizik nutriční 19

insuficience, které jsou důsledkem toho, že v rostlinné stravě jsou deficitní vitamin D, vitamín B12, vyšší vícenenasycené mastné kyseliny, menším množství obsahuje tato strava esenciální mastné kyseliny, karnitin a vápník. Některé složky se hůře utilizují: železo, vápník a zinek. V předškolním věku jsou vegetariánské děti ohroženy nedostatkem železa, veganské děti nedostatkem bílkovin, vápníku, vitamínu D a B12. Rostlinné bílkoviny mají nižší biologickou hodnotu než živočišné pro nižší obsah esenciálních aminokyselin. Vhodnou kombinací rostlinných bílkovin lze však docílit vysoké biologické hodnoty. Takto se například kombinuje kukuřice s fazolí, či jiné luštěniny s obilovinami. Kombinace luštěnin a obilovin je základem pro směs, která se podává po odstavení v rozvojových zemích, podobné účinky má kombinace pšenice a sóji. I malý přídavek živočišné bílkoviny výrazně zvyšuje biologickou kvalitu rostlinné bílkoviny a zvyšuje její utilizaci (například nízkotučné mléko). I malé množství tuku zvyšuje energetickou hodnotu stravy, rostlinné oleje jsou zdrojem esenciálních mastných kyselin. Zdrojem bílkovin jsou fazole, čočka, hrách, burské ořechy a máslo z nich, sójový tvaroh a sýr (tofu), ořechy a olejová semena. Alternativy masa obsahují rostlinnou bílkovinu, která se získává ze sójových bobů, pšenice, arašídů nebo ořechů. Možností je také používání texturovaných bílkovin ze sójových bobů - při jejich výrobě je bílkovina koncentrována, svojí kvalitou připomínají maso. (5., 12., 27.) Při sestavování jídelníčku pro vegetariánské dítě je vhodné rozdělit přijímanou stravu na pět skupin, které by se měly konzumovat každý den. (27.) Tab. 5 Počet denně podávaných porcí a jejich velikost (27) Skupina 1. mléko (1 hrnek) 3-4 2. rostlinná bílkovina a) luštěniny, analogy (1 hrnek) b) ořechy, semena (1 lžička) 3. ovoce a zelenina 1 hrnek syrové ½ hrnku vařené 1 kus ovoce 4. obiloviny 1 plátek chleba 1/2-3/4 hrnku 5. ostatní a) vejce 1 ks b) tuk 1 lžíce Předškolák ½ ½ 3-4 3-4 1 2-3 20

Omezování živočišné bílkoviny nemusí vést k postižení dítěte, je ale nutné sledovat zdravotní stav a růst dětí s tímto typem výživy. Především je důležité věnovat pozornost výživě dětí v rodinách nových vegetariánů, tzn. těm, kde v rodině není žádná dřívější zkušenost s vegetariánskou dietou a je tedy vyšší pravděpodobnost nutričních insuficiencí. Pokud je to možné, je vhodné posunout výživu k menšímu omezování živočišné bílkoviny. Dobře plánovaná vegetariánská dieta uspokojí nutriční potřeby a dovoluje normální růst kojenců i větších dětí. Veganská dieta je pro předškoláky nebezpečná a proto kontraindikovaná. (5., 12., 27.) 3.4 Riziko proteinové malnutrice Malnutrice je definována jako porucha výživového stavu z absolutního nebo relativního nedostatku nebo nadbytku živin nebo jejich nevyváženého zastoupení. Podle FAO ve světě trpí protein-energetickou malnutricí (PEM) 925 milionů lidí, nejvíce v Asii a Pacifiku, nejčastěji v sub-saharské Africe (30 %). Na světě postihuje čtvrtinu dětí do 5 let a je spojena s 30 % úmrtími dětí do pěti let v rozvojových zemích. K obecným malnutricím je řazen kwashiorkor. Nedostatek bílkovin zde převládá nad nedostatkem živin (na rozdíl od marasmu, kde převažuje nedostatek energie). Představuje nejzávažnější a nejčastější výživový defekt u malých dětí v rozvojových zemích, nejčastěji v Africe (termín kwashiorkor je původem z Ghany). Dítě je odstaveno od prsu matky dříve (často kvůli dalšímu dítěti) a jeho další strava je tvořena především sacharidy. Má tedy nedostatek bílkovin, dochází k poklesu albuminu a vznikají otoky, které jsou pro kwashiorkor typické. Dítě slábne a umírá. Obvykle se kwashiorkor projeví mezi osmnácti měsíci až dvěma lety věku dítěte, trvá do cca pěti let. Rozvíjí se velice rychle jako výsledek nedostatku bílkovin, často je ještě umocněn nemocemi, jako jsou spalničky či jiné infekce. Jiné faktory, jako například aflatoxiny (kontaminant obsažen v plesnivých obilovinách), mohou přispět k rychlému rozvoji kwashiorkoru nebo k symptomům, které ho doprovázejí. (19., 20., 21., 22. 23., 24., 25.) Objevují se poruchy růstu, ztráta svalové hmoty (podkožní tuk je relativně zachován), kožní změny (dermatitida, poruchy pigmentace), otoky dolních končetin (zhoršují se s tíží malnutrice), vznikají sekundární poruchy imunity (vysoce přispívají k mortalitě), ztráta chuti k jídlu, zvracení, průjmy, únava až somnolence, suché a lámavé vlasy, 21

zvětšená játra a mnohé další. (23., 24., 25.) Tab. 6 Odlišnosti marasmu a kwashiorkoru u dětí (25) Marasmus Kůže je suchá a tenká Normální chuť k jídlu Játra nejsou ztučnělá Řídké, tenké, suché vlasy, snadno vypadávají Bez edému Rozvíjí se pomalu, chronická PEM Apatie, úzkost Závažná ztráta na váze Závažná ztráta svalové hmoty, ztráta tukové tkáně Kwashiorkor Vytváří se léze Ztráta chuti k jídlu Játra jsou ztučnělá Suché, křehké vlasy, snadno vypadávají a mění barvu, stávají se rovnými Přítomen edém Rychlý nástup, akutní PEM Apatie, smutek, utrpení, podrážděnost Občasná ztráta na váze Občasná ztráta svalové hmoty, tuková hmota zachována <60 % optimální váhy pro daný věk 60-80 % optimální váhy pro daný věk Výskyt u dětí mladších než 2 roky Závažná deprivace nebo narušená absorpce bílkovin, energie, vitamínů a minerálních látek U starších dětí Nedostatečný příjem bílkovin Laboratorní vyšetření u kwashiorkoru poukazuje na snížený plazmatický albumin a transferin, snížené vylučování močoviny močí (nedostatečný příjem bílkovin) a hydroxyprolinu (poruchy růstu), zvýšené vylučování metylhistidinu (rozpadají se svaly), zvýšené celkové množství tělní vody, depleci elektrolytů (hořčík, draslík), nízké koncentrace enzymů a lipidů, metabolickou acidózu, anemii, sníženou koncentraci inzulinu a zvýšený kortizol. V diferenciální diagnostice je třeba vyloučit chronické infekce, stavy provázené ztrátami bílkovin močí či stolicí a sníženou proteosyntézu. (23., 24.) V rámci terapie je zásadní obnovení a udržení elektrolytové rovnováhy. Realimentace mající tři fáze musí být pomalá. Prvním krokem je stabilizace a rehydratace dítěte, podávají se ATB, na místě je i případná terapie infekce. V druhé fázi se pokračuje v léčbě ATB, dodáváme potřebnou energii a bílkoviny (nasogastrická sonda je preferovaná před parenterální výživou). V poslední třetí fázi dítě jí samo, poté následuje terapie transferinem, která však nesmí přijít dříve, neboť by železo vyvázalo už tak nízké množství transferinu. (23., 24.) Hypotézu o nedostatku bílkovin jako etiologii kwashiorkoru však autoři řady studií zavrhují z následujících důvodů: 22

Totožná strava s nedostatkem makro i mikronutrientů vedla u některých dětí v téže oblasti k rozvoji marasmu a u jiných ke kwashiorkoru K zotavení dětí vedla strava s nižším množstvím proteinu, než se předpokládalo. Otoky vymizely, ale nízká hladina albuminu v séru (o které se předpokládalo, že je příčinou edémů) se nezměnila Kwashiorkor byl popsán i u kojených dětí, některých dokonce výlučně. Dostávaly tedy vysoce kvalitní protein, přičemž jejich matky nejevily známky malnutrice. O etiologii kwashiorkoru bylo později vysloveno několik hypotéz, například aflatoxiny, nadbytek volných radikálů, změny ve střevní mikroflóře (při kterých dochází při podvýživě k produkci metabolitů poškozujících buněčné membrány, nedostatek vanadu a kombinace některých z uvedených faktorů). Žádná z nich ale nebyla potvrzena, etiologie kwashiorkoru je tedy dosud nejasná. Současný koncept tvrdí, že jsou v celém těle poškozeny buněčné membrány, což vede k úniku vody a draslíku z buněk všech typů a dysfunkci všech orgánových systémů. Za možný mechanismus vzniku edémů je udávána ztráta schopnosti glykosaminoglykanů vázat vodu. (22., 26.) 3.5 Rizika nadbytku bílkovin Společnost je často znepokojena hlavně nepříznivými účinky nízkými nebo nedostatečnými příjmy živin. Ačkoliv část populace v rozvinutých zemích má živin nadbytek. Mnoho živin není přijímáno v nadbytku pouze výživou, ale mohou být též přijímány výživovými doplňky, takže celkové příjmy mohou být vysoko nad potřebou či doporučenou denní dávkou. Toto platí hlavně pro bílkoviny a aminokyseliny. Průměrný příjem bílkovin v populaci rozvinutých zemí, jež konzumuje běžnou stravu, je ve výrazném nadbytku, což platí hlavně pro konzumenty masa. Navíc bílkovinné či aminokyselinové doplňky stravy jsou snadno dostupné v lékárnách, drogeriích a na internetu. Bílkovinné doplňky stravy jsou vůbec nejčastěji používanými a mají za cíl zvýšit výkon sportovce. Jednotlivé aminokyseliny jsou používány za různými účely, většina z nich ale nemá žádné vědecké opodstatnění. (16.) Obavy o možný škodlivý efekt velmi vysokého příjmu bílkovin zůstávají sporné. EFSA k této problematice zaujímá následující stanovisko: akutní nepříznivé účinky byly pozorovány při příjmu bílkovin 45 % celkové denní energie, ačkoliv v některých studiích velmi vysoké příjmy bílkovin nad 35 % denní energie nebyly spojovány s nepříznivými 23

účinky. Platí tedy závěr, že u dospělých je dvojnásobek doporučené denní dávky považován za bezpečný. Takové příjmy jsou u zdravých, fyzicky aktivních jedinců v Evropě běžně dosahovány. Troj až čtyřnásobné příjmy doporučené denní dávky byly pozorovány bez zřejmých nepříznivých účinků či naopak benefitů. U dětí mohou velmi vysoké příjmy bílkovin (okolo 20 % celkové denní energie) vážně narušit vodní hospodářství organismu, zvláště pokud nejsou konzumovány žádné další tekutiny nebo jsou zvýšeny vodní ztráty. (18.) DACH též nemá k dispozici žádné definitivní údaje o negativním účinku vysokého příjmu bílkovin. Důkazy o škodlivém účinku zatím nebyly experimentálně prokázány, na druhou stranu nebyly zjištěny žádné pozitivní fyziologické účinky. Z bezpečnostních důvodů je ale vhodné stanovit pro dospělé horní hranici doporučeného příjmu, při které se neočekávají nežádoucí účinky, na 2,0 g/kg tělesné hmotnosti/den. To odpovídá průměrnému dennímu příjmu bílkovin 120 g pro ženy a 140 g pro muže. (15.) Se stoupajícím příjmem bílkovin se zvyšuje množství vylučovaných konečných produktů bílkovinného metabolismu a paralelně dochází ke zvýšení glomerulární filtrace ledvin. Dochází ke zvýšenému vylučování vápníku močí, což vede k negativní vápníkové bilanci a odvápnění kostí a skrývá v sobě nebezpečí tvorby kalcium-oxalátových močových kamenů. Se vzrůstajícím příjmem bílkovin dochází k mírné acidóze, která má možné negativní následky pro uchování kosterní svaloviny. Poukazuje se i na vztah mezi příjmem bílkovin a inzulinovou rezistencí. Musíme brát v úvahu, že příjem živočišných bílkovin je spojen s vyšším příjmem tuků, cholesterolu a s výjimkou mléčné a vaječné bílkoviny též s vyšším příjmem purinů, které mohou u geneticky predisponovaných osob vyvolat záchvat dny. Příjem bílkoviny nad 2 g/kg tělesné hmotnosti/den snižuje koncentraci určitých aminokyselin v krvi. Tento jev ale pozorujeme pouze u katabolických stresových podmínek. (5., 15.) 24

4. Formování jídelníčku dětí 4.1 Zdravá výživa jako vklad do budoucna Jako zdraví se dříve definoval stav člověka, který netrpěl žádnou nemocí. Dnes je toto pojetí širší. Představuje stav, který umožňuje člověku plnou tělesnou aktivitu a vede ho k pocitu spokojenosti. Zapotřebí je nejen vyhovující lékařská péče, ale důležité je také nemocem předcházet, což označujeme jako prevenci. Mezi významné složky prevence patří mimo přiměřené tělesné a duševní aktivity i zdravá výživa. Výživa je považována za jeden z nejdůležitějších faktorů ovlivňující fyziologické procesy ve zdraví i v nemoci a poznatky v tomto oboru se velice rychle rozvíjejí. Předškolní období je společně s mladším školním věkem zásadní pro naučení se a přijetí celoživotních zásad zdravé výživy. (3., 4., 27.) Složení výživy nepochybně ovlivňuje zdravotní stav populace. Vzhledem k tomu, že dítě má před sebou celý život, je možné ho ovlivnit výživou jak pozitivně tak i negativně ještě více než u dospělého. V poslední době jsme svědky velkého pokroku ve výživě dětí. Je jednoznačně prokázáno, že výživa v dětství má v dospělosti vliv na výskyt obezity, krevní tlak, výskyt diabetu, výskyt ischemické choroby srdeční a tumorů. Mezi další faktory patří nedostatek fyzických aktivit a sedavý způsob života, což vede k nerovnováze mezi příjmem a výdejem energie. Je poukazováno i na souvislost vzniku obezity a nedostatku spánku, vlivu stresu nebo kouření. Některé srovnávací studie prokazují vyšší intelekt u kojených dětí. (1., 39.) 4.2 Faktor rodinného prostředí Děti vstupují do života jako pasivní příjemci jídla, poté přecházejí do fáze, která vyžaduje určitou kontrolu rodiči a končí jako jedinci, kteří o své výživě rozhodují sami. V průběhu tohoto vývoje má být dítě vedeno k tomu, aby chápalo, jak je správná výživa důležitá pro jeho růst a duševní vývoj, naučilo se zásady správné výživy a osvojilo si dobré návyky ve stravování. Hlavní podíl na vytváření výživových návyků má bezesporu rodina. Jídlo by nikdy nemělo být rodiči používáno jako výchovný prostředek k udržení kázně nebo naopak jako primární projev přízně. (3., 27.) Jídelní chování a postoje k jídlu v rodině jsou neoddělitelnou součástí života jedince a rodiny. Způsoby výživy a zajišťování stravy pro dospělé a děti vycházejí z představ rodičů o vhodném jídelním režimu a složení jídel, z jejich postojů k jídlu a z pozice jídla v jejich žebříčku hodnot. Jídlo vstupuje do vzájemných interakcí mezi členy rodiny a má vliv na způsoby výchovy dětí. Jídelní zvyklosti dětí jsou ve velké míře ovlivňovány kulinářskými 25

zvyklostmi a praktikami rodiny. Tvoří základ a formu přenosu jídelních tradic často i přes více generací. Jídelní zvyklosti relativně velké části rodin podléhají zažitým stereotypům a tradicím. (2.) V předškolním období se dítě stává cílem především televizní reklamy, která významně ovlivňuje jeho jídelníček. Dítě plně a vědomě vnímá svět kolem sebe se všemi podněty. Reklama na jídlo se stává agresivnější a obaly potravin líbivější. Dobrým příkladem je reklama na snídaňové cereálie, jež klade důraz na chuť, barvu a zachází dokonce tak daleko, že zdůrazňuje dobrou cenu či hračku uvnitř obalu, čímž vybízí k nákupu produktu. Dítě pak pochopitelně požaduje potraviny na základě zpráv z médií, než na základě znalostí toho, co obsahuje zdravá strava.. Reklama tedy obsahuje potraviny, které bohužel ne vždy odpovídají zdravé výživě. Je na rodině, aby to nebyla reklama, ale rodiče, kteří určují složení dětského jídelníčku a způsob stravování svého dítěte. Jak tedy reklamě čelit? (27., 31., 33.) Nabízet dětem jinou zábavu, než je sezení u televize. Zkusit doma, nejlépe s pomocí dětí, připravit zdravější alternativy k propagovaným sladkostem. Nedávat sladkosti za odměnu ani na utišení. Lepší a dlouhodobější efekt má určitě společná hra nebo výlet. Poprosit příbuzné, aby děti inzerovanými potravinami nerozmazlovali. Zkusit dětem jednoduše vysvětlit, co se skrývá za reklamou, tedy snaha výrobce co nejvíce vydělat. Dětem ochutnání potravin nezakazovat, ale raději nabídnout jiné pamlsky (nakrájené ovoce-třeba jako špíz či jednohubky), domácí koktejly, zeleninový hamburger aj.) (31). Důležité je učit dítě umět rozlišovat mezi negativními a pozitivními prvky reklamy a kriticky hodnotit její záporné vlivy. Mělo by se naučit používat získané poznatky pro obohacení znalosti potravin, složení jídla, působení základních živin. Reklama může pomoci rozšířit spektrum přijímaných jídel, redukovat zažité stereotypy ve stravování. Může se tedy nakonec stát užitečným výchovným prostředkem. (55.) Zajímavé je posouzení preferencí a zvyklostí v rodinách s předškolními dětmi (Fraňková, 2001; Fraňková, Odehnal, Pařízková, 2000). Jedním z nejdůležitějších faktorů výběru jídla a jeho přípravy je vzdělání matky. Ovlivňuje způsoby stravování a výběr kulinářských postupů. Matky se základním vzděláním častěji kupovaly hotová jídla nebo 26

instantní polévky. U takových rodin též převažovala česká kuchyně. Je možné soudit, že stravovací zvyklosti rodin s matkou vysokoškolačkou jsou variabilnější. Vyšší vzdělání může být spojeno s vyššími příjmy, což může umožnit nákup dražších potravin. Zejména matky rozhodují o denních nákupech potravin a výběru konkrétních produktů. Tento výběr je výsledkem zkušeností, teoretických znalostí a poznatků o funkci jídla, zdravých potravinách či rizicích nevhodné stravy. Na základě toho se matka rozhoduje o tom, co se bude kupovat a jaké pokrmy se z nakoupených surovin budou připravovat. Při zjišťování jídelních preferencí předškolních dětí uváděly matky potraviny, které nekupují a dětem nedávají. Zde se též uplatnilo jejich vzdělání. Kupříkladu zamítání některých zdrojů tuků (šlehačka, máslo, majonéza, sádlo) stoupalo se zvyšujícím se vzděláním matky. Podobným způsobem vzdělání ovlivnilo podávání uzenin, tj. šunky, párků, měkkého či tvrdého salámu, klobásy, paštiky a tlačenky. Tendence zamítat tyto produkty se zvyšujícím se vzděláním byla významná. Celkově je zřejmé, že teoretické znalosti a stupeň dosaženého vzdělání jsou jedním (a ne jediným) předpokladem pro zajištění zdravé výživy vlastních dětí a rodiny. (2.) Základem optimálního fungování rodiny jako celku a předpokladem zajištění vhodného psychologického prostředí pro vývoj dítěte je její soudržnost (též nazývána koheze) a adaptibilita, což je schopnost přizpůsobovat se měnícím se požadavkům a nárokům života. Pozitivní klima v rodině přispívá nejen k pocitu bezpečí, ale též přináší klid v jídelní situaci. Dítě si osvojuje kulturní, hygienické a jídelní zvyklosti tím, že kopíruje chování ostatních členů rodiny. Současně si utváří a snaží se prosazovat vlastní styl k jídlům, jídelní rituály a způsoby chování při jídle. Přesto však mnoho rodičů dává svým dětem vzor v podobě nesprávného stravování. Plnohodnotnou a zdravou výživou dávají rodiče dítěti nejen dobré předpoklady pro jeho růst, ale též celoživotní povědomí o zdravé výživě. Styl stravování, který dítě přejímá od svých rodičů, ho trvale ovlivňuje. V dospělosti si pak vybavuje všechny zásady zdravé výživy, které si nese právě z dětství. Též špatné jídelní návyky, které se člověk naučí v dětství, se v dospělém věku udržují. Mnoho dospělých dokáže přehodnotit své stravování pouze na podkladě významného vlivu, jako je například závažné onemocnění. (2., 28., 29.) Pokud je dítě nuceno jíst potravinu, kterou nemá rádo, ale u které se zdůrazňuje, že je zdravá, může si vytvořit dojem, že tzv. zdravé potraviny nejsou chutné. Proto je pro rodiče náročným úkolem naučit děti správným zásadám zdravé výživy. I zde platí, že děti mají tendence přebírat preference svých rodičů. S novými potravinami se seznamují velice pomalu, potřebují více ochutnávek než dospělí (až 10). V literaturách je toto chování popisováno jako food neophobia, tedy doslova strach z nových jídel. K ochutnávání 27

nových jídel dětí nenutíme, ale spíše se snažíme vytvářet podmínky, aby si mohly nová jídla oblíbit. Vyplatí se nikterak nespěchat, mít trpělivost a dítě spíše vybízet. Situaci můžeme usnadnit navrhnutím, že když ochutná jednu lžičku a jídlo mu opravdu chutnat nebude, může je hned vyplivnout do koše. Pomáhá i podávání spíše menších porcí. (1., 30., 36.) Nejen fyzikální vlastnosti jídla, ale též emocionální prostředí je velmi důležité. Děti by neměly sedět u jídla tak, že mohou klátit nohama a rukama dosahovat na stůl v úrovni hrudníku. Vhodné je využít stolky a židličky odpovídající velikosti. Pokud dítě sedí u stolu s ostatními členy rodiny, je třeba posadit ho do zvýšené židle, aby mohlo jíst pohodlně. Některé děti jedí lépe ve vhodném prostředí v kolektivu svých vrstevníků. Nádobí je dobré používat nerozbitné a dostatečně těžké, což zabraňuje rozlévání. Pro malé děti je vhodnější miska než talířek, procvičuje se tak zručnost nabírání. Také kratší lžíce a vidlička umožňují snadnější úchop. U předškoláků stále trvá riziko dušení při jídle. Nejméně vhodné jsou potraviny, které jsou kulaté, tvrdé a špatně rozpustné slinami. Patří sem hlavně oříšky (především burské), syrová zelenina, popcorn, tvrdé kandované ovoce. Dušení ale mohou vyvolat i jiné potraviny, pokud jsou ve velkém množství v ústech a dítě při jídle běhá nebo je bez dozoru. Malé dítě by také nemělo jíst ani v autě za přítomnosti pouze řidiče, který dítěti v případě nouze není schopen rychle pomoci. (27.) Oproti mateřské škole je doma většinou mírnější režim, dítě si může více vybírat nebo i poroučet, co se bude vařit, může odmítat nebo si volit složky jednotlivých pokrmů. Může od stolu odbíhat, poslouchat hovory rodičů, sledovat televizní pořady, někdy jí samo, jindy zase s celou rodinou. Pokud v rodině nedojde k velkým změnám (rozvod rodičů, změna ekonomické situace, příchod nového člena rodiny aj.), může být sociální prostředí a výchovný styl rodičů v průběhu předškolního období relativně stabilní. (2.) 4.3 Nutriční výchova v rodině a její preventivní funkce Způsob výchovy dítěte spojený s jídelním chováním se nepochybně promítá do utváření postojů k jídlu, do jídelní motivace, výživových návyků, preferencí a averzí. Výchovný styl rodičů určuje, jak bude jejich dítě přijímat nové jídlo, co pro něho bude do budoucna znamenat, jak jídlo začlení do svého žebříčku hodnot a osobních priorit v dospělosti. Rodiče si musí uvědomit, jaké jsou cíle jejich nutriční výchovy, co očekávají a jaké budou volit strategie pro výchovu ke správným jídelním zvyklostem a chování dítěte. Roli hraje přesvědčení jich samotných o tom, že jídlo (jeho složení, kvantita i jídelní situace) je důležitým faktorem ve fyzickém a psychickém vývoji dítěte a plní roli prevence. Nutriční výchova není omezena pouze na doporučení ohledně správného jídelníčku. Podle 28

Wastenhoefera (2002) musí zahrnovat rovněž oblasti, jako je výchova ke správnému sebepojetí a k reálné představě o tělesném schématu ( body image ). Nutriční výchova však nemá naději na úspěch, pokud je samoúčelná. Měla by být začleněna do života rodiny, jejích zájmů, fyzické i psychické aktivity a do její hodnotové orientace. (2.) Rodiče se v nutriční výchově svých dětí dopouštějí častých chyb. Může se jednat o: teoretické neznalosti, nevhodnou skladbu rodinného jídelníčku, nešetrnost v zacházení s potravinami a hotovým jídlem, nepravidelnosti v jídle rodiny a dětí, nesprávné stravovací návyky rodiny, nevhodné postoje dospělých k jídlu, nevhodné chování rodičů při jídle, nedostatky v kultuře stolování, nevyvážené extrémní diety a v neposlední řadě nerespektování věkových a vývojových zákonitostí a individuality dítěte. (2.) 4.4 Faktor mateřské školy Dalším specifikem předškolního věku je zařazení většiny dětí do mateřských škol. Tímto se do jisté míry změní život rodiny a jídelní režim dítěte. Musí se přizpůsobit novému sociálnímu prostředí, vytváří se specifické vztahy mezi ním, učitelkami a ostatními dětmi. Způsoby stravování mohou být odlišné od domova. Též jídlo se může chuťově lišit od zvyklostí v rodině, dítě mohou překvapit nové, pro ně do té doby neznámé pokrmy. Jídlo se může stát důležitým faktorem v utváření vztahu k mateřské škole. (2., 4.) Stravování v mateřské škole vyžaduje osvojení si nových vzorců a návyků jídelního chování. Sociální situace se mění nejen v celkovém denním programu, ale odráží se i v době podávání jídla. Citlivější dítě může být stresováno přítomností většího počtu dětí, hlučností, nekázní a jistým způsobem kompetice (kdo dřív přijde do jídelny, k výdeji jídla). Funkci matky dítěte přebírají učitelky a kuchařky. Rozhodují o tom, co se bude jíst, ale bohužel někdy i o velikosti porce bez ohledu na potřeby dítěte. Dítě se musí přizpůsobit času podávání jídla, jež je omezen, s výjimkou volného přístupu k tekutinám. Od dítěte je vyžadována určitá samostatnost: v zacházení s příborem a talíři, někdy pomoc při podávání jídla, odnášení nádobí a úpravou stolu. Problémy mohou mít děti zvyklé jíst pomaleji. Je pro ně stresující, jestliže jsou nuceny jíst rychleji, než je jejich obvyklé jídelní tempo. (2.) Jídlo v mateřské škole se dostává do popředí zájmu rodičů v případě, že má dítě zdravotní potíže, které vyžadují speciální dietní režim. O týdenním jídelníčku se mohou rodiče informovat, protože většina školek jej má viditelně umístěn. Často jim může být inspirací i pro vaření doma. Málo ale vědí o tom, jak se jejich dítě chová ve školce při jídle, jak je přijímá, jak je jí. (2.) 29

5. Specifika předškolního dítěte 5.1 Růst a vývoj Tělesný růst je zákonitý a přísně regulovaný proces. Pro posuzování růstu dětí se používají percentilové růstové grafy tělesné výšky. Jsou sestaveny na základě celostátních antropologických výzkumů, které se konají pravidelně (naposledy v roce 2001) a poskytují stále aktuální přehled o tělesném vývoji české dětské a adolescentní populace. Podle Karlbergova modelu lidského růstu se rozlišují tři růstová období, která na sebe navazují a částečně se překrývají: infantilní (od narození zhruba do 2 let věku) dětské (asi od 2 let věku do počátku pubertálního vývoje) pubertální (od počátku pubertálního vývoje do dosažení dospělé výšky) Předškolní věk trvá od 4. do 6. roku života (podle některých literatur je zahrnován i 3. rok) a spadá tedy do dětského růstového období, které je nejdelší vývojovou fází. Růstová rychlost mírně klesá ze 7,5 cm/rok (ve 3 letech) až na 5 cm/rok (v posledním roce před nástupem pubertálního růstového výšvihu). Dětské růstové období přispívá asi 30 % k budoucí dospělé výšce. Od 2 let se děti měří vstoje. V dětském růstovém období je růst řízen osou růstový hormon-igf-i. Hladinu IGF-I spoluovlivňují další faktory, hlavně výživa, metabolické parametry, celkový zdravotní stav a některé další hormony. Růstová křivka mezi 2. a 11. rokem života je téměř lineární a významně se neliší mezi chlapci a děvčaty. (32., 38.) Piaget nazývá stadium 2-6 letých jako preoperativní. Dítě se učí manipulovat se symbolickým světem, ale nedokáže dobře oddělit skutečnost od fantazie a může se bát svých představ a snů. Svět vnímá egocentricky ve vztahu k vlastním přáním a potřebám. Nedokáže pochopit vztah mezi příčinou a následkem a často jej mylně špatně egocentricky interpretuje. Například jako příčinu rozvodu rodičů uvádí: Táta nás opustil, protože jsem zlobil. Také si může utvořit spojení mezi nemocí sourozence a nedávnou hádkou či přáním, aby sourozenec onemocněl. Neživým předmětům přisuzuje v tomto věku lidské pocity a předpokládá, že lidé jsou schopni ovládat všechny přírodní děje. Na dotaz, proč slunce zapadá, odpoví: Jde do svého domečku nebo Někdo ho tlačí dolů. Nereálné myšlení je nejsilnější mezi 3 a 5 lety. Dokonalejší symbolické myšlení vytváří komplexní fantastické vize. Základem dětské hry je často fantazie a může odrážet skryté dětské problémy jako je agrese, úzkost a mezilidské vztahy. Je to období nočních děsů a strachu ze strašidel. Dětská hra se také stává více kooperativní, děti si hrají spolu. Společnost a přítomnost dalších 30

dětí, například v mateřské škole, hru velmi obohacuje. Společná fantazie dětí se realizuje právě v hrách. Freud nazývá fázi mezi 3 a 6 lety oidipovskou fází, neboť převládá vazba na rodiče opačného pohlaví. Ve věku 6 let tyto oidipovské projevy ustupují a posiluje se vazba na rodiče téhož pohlaví. (38.) V období od konce 1. roku života do 6 let dochází k rozvoji dovedností dítěte. Dítě se učí mluvit, běhat, rozvíjí se jeho sociální vztahy a významně se také začíná měnit způsob výživy. Roční dítě jí pomocí prstů a většinou potřebuje pomoc při držení hrnečku. Ve 2 letech už drží hrneček jednou rukou a umí používat lžíci, dává ale stále přednost rukám. V 6 letech začíná používat nůž ke krájení i roztírání. Na konci tohoto období je naprostá většina dětí schopna z hlediska znalostí, dovedností i sociální adaptace nastoupit do školy, s úspěchem zvládat učivo na úrovni první třídy a zaujímat určitou roli v sociální struktuře školního kolektivu. (27., 38.) Růst je v tomto věkovém období pomalejší, snižuje se chuť k jídlu a vyvolává to starost rodičů. Děti ztrácejí svůj zájem o jídlo a naopak se zvyšuje jejich zájem o okolní svět. Typické je, že objem jídla se mění, někdy dítě sní velké množství, druhý den naopak velmi malé množství. Rodičům se tato změna jeví jako ztráta chuti k jídlu. Toto období se tak může stát obtížným pro rodiče, kteří mají strach o adekvátnost jídla a jsou zneklidněni nepochopitelným jednáním dítěte. Takové chování může být projevem znechucení nad fádními a stále se opakujícími jídly či projevem nově zjištěné nezávislosti. Veškeré dohadování s dítětem je ale zbytečné, žádné dítě nemůže být k jídlu nuceno. Rodiče musí porozumět tomu, že se jedná pouze o přechodné období, které souvisí s vývojem dítěte. Ani přílišná kontrola ani sklon k ústupkům nemají mnoho naděje na úspěch. Dětem je vhodné nabízet rozmanitá jídla s různou chutí, konzistencí a teplotou. Avšak dlouhodobé podávání stravy v kašovité formě vede k situacím, ve kterých dítě odmítá kousat. Závislost na jedné potravině, jako je například mléko nebo jiné tekutiny (džus), může vést k nerovnováze ve výživě. (27.) 5.2 Jídelníček předškoláka Dítě v předškolním věku má malou kapacitu žaludku a střídavou chuť k jídlu, proto by mělo jíst v menších porcích několikrát denně. Množství jídla se zdá malé ve srovnání s dospělými. Pro toto období je typické, že objem jídla se mění, někdy dítě sní velké množství, jindy naopak množství malé. Je ale prokázáno, že předškolní děti mají rozdílní příjem jídla během dne, ale příjem energie celkově za den je velice stálý. Lehká fyzická aktivita nebo odpočinek před jídlem mohou navodit správnou atmosféru a zvýšit chuť k jídlu. Děti by také 31

neměly dostávat žádné jídlo ani pití asi 1 ½ hodiny před jídlem. Dokonce i velmi malé množství jídla (pamlsky, uzobávání) podané krátce před hlavním jídlem může podstatně snížit chuť k jídlu. Doporučuje se nabízet dítěti jednu polévkovou lžíci od každého jídla na každý rok věku a podávat více jídel podle chuti. Roli hrají i jiné smysly než jenom chuť jídla. Malé děti nemají rády příliš teplá jídla a dávají raději přednost jídlům vlažnějším. Některá jídla odmítají spíše z důvodu jejich vůně, ne chuti. Hodně malých dětí je velice citlivých na různé pachy, které snadno zjišťují, často odmítají jíst rozvařenou zeleninu. Některé děti také nemají rády jídla smíchaná dohromady. (27., 34.) Základem jídelníčku v předškolním věku je výživová pyramida pro předškolní věk, která vychází z výživových doporučených dávek. V tomto věku by dítě mělo jíst 5krát denně a svačiny jsou stejně důležité jako hlavní jídla. Potraviny dělíme do několika následujících skupin: 1) mléčné výrobky, 2) maso, ryby, drůbež, luštěniny, 3) zelenina, 4) ovoce, 5) obiloviny. (4., 27.) Výživová pyramida pro předškolní věk obsahuje následující: 4-5 porce obilovin 2-3 porce mléka a mléčných výrobků 3 porce zeleniny a 2 porce ovoce (z toho jedna s vysokým obsahem vitaminu C, jedna porce listové zeleniny, 1 porce žluté či oranžové zeleniny nebo ovoce) 1 porce masa denně 2-3 porce volného tuku (k pečivu či přípravě syrových a vařených jídel) Tab. 7 Ekvivalent 1 porce ve věkové skupině předškolních dětí (u pokrmů je rovna porce pro děti předškolního věku 0,6 porce pro dospělého člověka) (4) Potravina U mléčných výrobků Ekvivalent 150 mléka, 100 ml jogurtu, 30 sýra U obilovin 1 krajíc chleba (60 g), 1 rohlík, 100-120 rýže, těstovin, knedlíků U ovoce a zeleniny 1 středně velký kus (kolem 60-90 g), sklenice ředěné ovocné šťávy (150 ml) U masa 50-70 g, ekvivalent ½ hrnku luštěnin, 1 vejce, 1,5 lžíce ořechů U tuku 10 g Dospělým je doporučováno omezovat ve stravě cholesterol a tuk. U dětí do dvou let 32

platí všeobecné doporučení, že cholesterol a tuk nemá být omezován. Nemá být podáváno mléko se sníženým obsahem tuků. U předškoláků se podává mléko (přednostně se sníženým množstvím tuku) v množství asi půl litru denně společně s dalšími mléčnými výrobky (jogurty, sýry). Touto formou je pokryta dostatečná potřeba vápníku. Drůbež, králičí maso, libové maso jsou zdrojem železa, vejce jako zdroj plnohodnotných bílkovin, vitaminů a železa mohou být podávána třikrát až čtyřikrát týdně. V jídelníčku by neměly chybět ryby pro jejich obsah důležitých mastných kyselin, jodu, fluoru a vitaminů A a D. Ryby jsou snadno stravitelné, což má pro děti předškolního věku nezanedbatelný význam. Maso lze občas nastavit či nahradit sójovým masem, které dětem chutná, pokud je vhodně upraveno. (27., 35.) Strava by měla obsahovat i dostatečné množství vlákniny. Přiměřené množství vlákniny snižuje energetický obsah stravy, ovlivňuje absorpci živin a antigenů, zvětšuje objem stolice a urychluje pasáž tračníkem. Od tří let věku existuje jednoduchý vzorec pro výpočet potřebného množství vlákniny: věk v letech + 5 = doporučené množství vlákniny v gramech. Vláknina je obsažena v celozrnných výrobcích, ovoci, zelenině a luštěninách. (27., 34.) Výrobky z obilovin jsou oblíbenou součástí jídelníčku předškoláka. Měli bychom se snažit, aby mezi nimi byly i obiloviny celozrnné. Proto je vhodné dětem přednostně nabízet tmavý chléb. Obiloviny obsahují důležité cukry, bílkoviny, vlákninu, železo, vápník a vitaminy B1 a B6. (5.,35.) Velký význam má i ovoce a zelenina. Jsou chutné, lákavého vzhledu a jsou zdrojem nezbytného vitaminu C, vlákniny a minerálních látek. (35.) Nešvarem poslední doby je zvýšená spotřeba džusů a ovocných šťáv. Tyto šťávy v jídelníčku nahrazují vodu a mléko. Nadměrný příjem džusů vede k nespecifickému průjmovému onemocnění, které je způsobeno malabsorpcí sacharidů (hlavně jablečné a broskvové džusy). Tyto druhy džusů by tedy neměly být používány k léčbě průjmových onemocnění. U dětí, které trpí chronickým průjmovým onemocněním, by měl být vždy učiněn pokus omezit podávání džusů, než budou provedena složitější vyšetření. Nadměrná spotřeba džusů v množství 400-900 ml denně může zhoršovat prospívání dětí. Následkem může být malý vzrůst a obezita. Omezení příjmu džusů současně se zvýšením příjmu energie vede ke zlepšenému prospívání dítěte. Pití velkého množství džusů u předškoláků vede k tomu, že džusy nahrazují vysokoenergetickou potravu, ztrácí se chuť k jídlu a důsledkem je snížený příjem stravy a neprospívání. Proto se doporučuje předškolákům vypít maximálně 350 ml džusu denně. Omezujeme také používání soli, konzumování sladkostí a různé typy 33

sladkých a barevných limonád. (27., 34.) Vzorový jídelníček předškoláka může vypadat následovně: Celková energie (CE) 6700 kj (1600 kcal), sacharidy 230 g (58 % CE), bílkoviny 50 g (13 % CE), tuk 50 g (29 % CE), vápník 750 mg, železo 11 mg, vitamin A 820 µg RE, vitamin C 120 mg, vláknina 24 g. Jídelníček obsahuje 4 porce obilovin, 3 porce zeleniny, 2,5 porce ovoce, 3 porce mléka a mléčných výrobků, 1 porce masa (d.p.-dospělá porce) Tab. 8 Vzorový jídelníček předškoláka (4) Snídaně 1 rohlík 30 g Tvarohová pomazánka (15 g) s petrželovou natí (5 g) Paprika červená ½ ks 20 g 60 g Čaj ovocný s citronovou šťávou 200 ml Dopolední svačina Kakao (mléko 1,5%) 150 g Chléb celozrnný se slunečnicovými semeny Rostlinné máslo Marmeláda 50 g 10 g 10 g Oběd Drožďová polévka 0,6 d.p. Koprová omáčka s vařeným hovězím masem (60 g) Knedlík houskový Zelný salát (s 10 g oleje) Nektar broskvový 0,6 d.p. 0,6 d.p. 210 g 150 g Svačina Banán 130 g Müsli tyčinka 30 g Večeře Rýžový nákyp 0,6 d.p. Minerálka 150 g 34

Tab. 9 Výživová doporučení podle Společnosti pro výživu (4) Jednotka Množství Energie kj 7000 Bílkoviny g 60 Tuky g 55 Sacharidy g 234 Kyselina linolová g 5,5 Vápník mg 900 Vitamin A µg RE 500 Vitamin B1 mg 0,7 Vitamin B2 mg 1 Vitamin C mg 55 Vitamin E mg 8 Železo mg 12 Tab. 10 Doporučená množství potravin pro děti ve věku 4-6 let (5) Potravina Množství Bohatě Nápoje (ml/den) 800 Zelenina (g/den) 200 Ovoce (g/den) 200 Brambory, rýže, těstoviny (g/den) 180 Chléb, obilné vločky (g/den) 170 S mírou Mléko, mléčné výrobky (ml, g/den) 350 Maso, masné výrobky (g/den) 40 Vejce (ks/týden) 2 Ryby (g/týden) 50 Šetřit Oleje, tuky, máslo (g/den) 25 Sladkosti, limonády, slané pečivo 10 % energetického příjmu batolecí věk. Technologie přípravy pokrmů je v podstatě stejná jako při přípravě pokrmů pro 35

Tab. 11 Vhodné a nevhodné technologie přípravy jídel v předškolním věku (4) Polévky Maso Nepoužívají se vývary z hovězích nebo vepřových kostí vzhledem k obsahu cizorodých látek, nepoužívají se jíšky připravované na tuku, zahušťuje se škrobovou moučkou, pšeničnou, kukuřičnou nebo sójovou moukou, rozmíchanou ve vodě, mléce, event. jogurtu Vaření, dušení, pečení, nepoužívají se smažené pokrmy, upřednostňují se masa drůbeží, telecí, jehněčí, králičí a ryby Tuky Používají se výhradně rostlinné, nepřepálené, většinou se přidávají až do hotového pokrmu, lze využít i tuku rozpuštěného (pro zpěnění cibule apod.) Bezmasé pokrmy jako hlavní jídlo Přílohy Zelenina, ovoce Vhodné doplnění rybími, masovými pomazánkami v některém z ostatních jídel dne Vaření ve vodě, v páře, zapékání Syrové saláty, koktejly, vaření v páře 5.3 Stravování ve školce Aby děti nebyly unavené a soustředily se, je třeba, aby získávaly pravidelný přísun energie z plnohodnotné potravy a dodržovaly pitný režim. Kvalita a frekvence stravování má též úzkou souvislost s rozvojem obezity dětí. To vše jsou důvody pro to, aby děti před odchodem do školky zdravě snídaly. Jak již bylo zmíněno výše, charakteristikou předškolního věku je zařazení většiny dětí do mateřských škol. Do stravovacího režimu tak zasahuje další činitel. Výsledný denní jídelníček dítěte během dne v pracovním týdnu je v tomto případě v průměru pokryt z 60 % stravováním v mateřské škole (15 % připadá na dopolední svačinu, 35 % na oběd a 10 % na odpolední svačinu) a zbylých 40 % doma. Předpokládá se, že snídaně by měla tvořit 18 % a večeře 22 %. Dávky pro dopolední svačinu, oběd i odpolední svačinu nebo dávky pro celodenní stravování jak v mateřských školách, tak v dalších sociálních zařízeních, jsou v České republice normovány zákonem č. 107/2005 Sb., jak nutriční dávkou, tak formou spotřebního koše. Tímto se ruší předchozí vyhláška Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky č. 48/1993 Sb., o školním stravování. Tzv. spotřební koš, který vedoucí kuchyně sestavuje podle těchto doporučení a 36

vzorového spotřebního koše, za který odpovídá Ministerstvo školství spolu s Ministerstvem zdravotnictví, určuje měsíční spotřebu vybraných druhů potravin. (4., 37., 39.) Následující tabulka uvádí průměrnou měsíční spotřebu vybraných druhů potravin na strávníka a den v gramech, uvedeno v hodnotách jak nakoupeno. Tab. 12 Výživové normy pro školní stravování dětí ve věku 3-6 let (37) Druh potraviny Množství potraviny při režimu dopolední svačina, oběd, odpolední svačina Maso 55 114 Ryby 10 20 Mléko tekuté 300 450 Mléčné výrobky 31 60 Tuky volné 17 25 Cukr volný 20 40 Zelenina celkem 110 190 Ovoce celkem 110 180 Brambory 90 150 Luštěniny 10 15 Množství potraviny při celodenním stravování Tab. 13 Výživové normy pro školní stravování dětí ve věku 3-6 let při laktoovovegetariánské dietě (37) Druh potraviny Množství potraviny při režimu dopolední svačina, oběd, odpolední svačina Vejce 15 Mléko tekuté 350 Mléčné výrobky 75 Tuky volné 12 Cukr volný 20 Zelenina celkem 130 Ovoce celkem 115 Brambory 90 Luštěniny 20 Průměrná spotřeba potravin se vypočítává ze základního sortimentu potravin tak, aby bylo dosaženo příslušných výživových norem. Uvádí se v hodnotách jak nakoupeno a je 37

tedy do ní zahrnut i přirozený odpad čištěním a dalším zpracováním. Spotřeba potravin odpovídá měsíčnímu průměru, připouští se tolerance ± 25 %. Výjimkou jsou tuky, kde množství volných tuků představuje horní hranici, kterou je možno snížit. Poměr rostlinných a živočišných tuků je přibližně 1:1 s důrazem na zvyšování podílu tuků rostlinného původu. Množství zeleniny, ovoce a luštěnin je dolní hranicí spotřeby, kterou je žádoucí zvýšit. Při propočtu průměrné spotřeby se hmotnost sterilované a mražené zeleniny násobí koeficientem 1,42, protože zde nevznikají žádné ztráty čištěním jako u syrové zeleniny. U sušené zeleniny se hmotnost násobí koeficientem 10 (10 dkg=1kg). Jídlo vždy doplňuje nápoj a k dosažení žádoucích hodnot vitaminu C je nutno zařazovat do jídelníčku nápoje, kompoty a zeleninové saláty s přídavkem vitaminu C. Laktoovovegetariánskou výživu je možné uplatnit tehdy, že s tím souhlasí všichni zákonní zástupci nezletilých strávníků nebo zletilí strávníci nebo u provozovatelů stravovacích služeb, kde je možné si vybírat z více jídel. Průměrnou spotřebu potravin lze doplnit drůbežím i rybím masem. (37.) Dne 1. dubna 2008 vstoupila v platnost novela č. 107/2008 Sb., kterou se mění vyhláška č. 107/2005 Sb. o školním stravování. Vyhláška upravuje finanční limity pro jednotlivá jídla dne. (50.) Tab. 14 Finanční limity na nákup potravin u strávníků ve věku 3-6 let (50) Hlavní a doplňková jídla Finanční limity (Kč/den/strávník) Snídaně 5,50-10,50 Dopolední svačina 4,50-7,00 Oběd 11,00-20,00 Odpolední svačina 4,50-7,00 Večeře 9,50-14,50 Celkem (celodenní) 35,00-59 Na nápoje 2,00-4,0 Dne 30.1.2015 byla ve Sbírce zákonů zveřejněna pod č. 17/2015 krátká vyhláška o pěti novelizačních bodech. Podle Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy má umožnit školským stravovacím zařízením poskytovat dietní jídla těm strávníkům, u kterých příslušný lékař posoudil, že jejich zdravotní stav stravování s omezeními dle dietního režimu vyžaduje. Výběr potravin, receptur, sestavení jídelního lístku a způsob přípravy jídel pak provede nutriční terapeut s odbornou způsobilostí dle 15 zákona č. 96/2004 Sb. o nelékařských zdravotních povoláních. Vyhláška nabyla účinnosti dnem 1.2. 2015. (51.) 38

5.4 Bílkoviny v jídelníčku předškoláka V roce 2002 byla provedena studie nutriční hodnoty současné stravy předškolních dětí v Plzni (Müllerová, 2002). V daném souboru 600 předškolních dětí byl zjištěn adekvátní příjem celkové energie a lehce vyšší příjem bílkovin a tuků na úkor sacharidů. Energetický trojpoměr živin vypadal takto: bílkoviny 15 %, tuky 31 %, sacharidy 54 %. Byl zjištěn nedostatečný příjem zinku (±1,3) vs. 10 mg z RDA, jódu 85 (±19,8) vs. 90 µg. Došlo ke zjištění, že v potravinové pyramidě je proporcionální nedostatek obilovin (1,9 porce) a zeleniny (1,3 porce). V průměru 3 porce byly konzumovány u mléka a mléčných výrobků, maso v 1 porci a sladkosti v 0,7 porci denně. Touto studií byl tedy potvrzen trend zakládání nových nežádoucích stereotypů s nižším proporcionálním obsahem sacharidů a vyšším zastoupením tuků a bílkovin už u předškoláků. (4.) Tab. 15 Výsledky studie nutriční hodnoty současné stravy předškolních dětí v Plzni (4) Energie Bílkoviny Tuky SFA MUFA PUFA Cholesterol Sacha ridy Jednotky kj g g g g g mg g Doma průměr MŠ průměr Celkem průměr 3409 28,7 28,1 11,3 8,2 5,3 124,2 111,3 4029 37,6 34,6 13,1 10,5 7,9 166,7 128,6 7438 66,3 62,8 24,4 18,7 13,2 291,0 239,9 39

6. Bílkoviny v jednotlivých potravinách 6.1 Potraviny živočišného původu V populacích ekonomicky vyspělých zemí jsou hlavními zdroji bílkovin maso, mléko a mléčné výrobky, vejce a ryby. Na celkovém příjmu bílkovin se živočišné zdroje podílejí zhruba 65 %. Živočišné bílkoviny jsou velice hodnotné, bohužel jsou však často doprovázeny množstvím tuků a cholesterolu. Živočišné bílkoviny nelze nahradit jinou živinou, jsou potřebné pro stavbu buněčného jádra, svalové hmoty a enzymů. Aby u dětí správně probíhal růst a vývoj, je třeba dodat alespoň 40 % bílkovin z potravin živočišného původu, optimum je 50-70 %. (40., 41.) 6.1.1 Maso a masné výrobky Maso jsou poživatelné části živočichů určené k lidské výživě. Legislativa dodává, že musí být o jejich poživatelnosti rozhodnuto na základě veterinárního vyšetření. V užším významu jde o svalovou tkáň s podílem tuku a vazivem. Podíl vody je v nepřímé závislosti na obsahu tuku. Maso neobsahuje sacharidy, vlákninu a vitamin C obsahují pouze vnitřnosti. Bílkovina masa a masných výrobků má po vejcích a mléku nejvyšší biologickou hodnotu, pro děti je velmi důležitá. V mase převažují bílkoviny plnohodnotné, lehce stravitelné i v syrovém stavu. Výjimku tvoří bílkoviny pojivové tkáně, z nichž nejvýznamnější je kolagen, který je nerozpustný a stává se měkkým a lépe stravitelným až po delším záhřevu za přítomnosti vody. Kolagen není plnohodnotná bílkovina vzhledem k absenci tryptofanu, má ale významné vlastnosti při vytváření želatiny nebo husté konzistence omáček. Těžko stravitelné či nestravitelné jsou některé další pojivové bílkoviny (elastin, keratin), které jsou ale zastoupeny jen v malém podílu. 100 g masa může pokrýt VDD pro bílkoviny z jedné čtvrtiny až jedné třetiny. Je ale důležité si uvědomit, že například 50 g masa neznamená 50 g bílkovin, i pokud se jedná o velmi kvalitní maso. Obsahuje totiž další složky, jako je například tuk a voda, které se podílejí na jeho hmotnosti. (5., 7., 41., 43., 49.) Mezi nejvíce používané druhy u nás patří maso vepřové, hovězí a drůbeží (z kuřat, méně pak z krůt, slepic, kachen, hus a perliček), méně maso telecí, jehněčí, skopové, kůzlečí, králičí, koňské a další. Na kvalitu masa má významný vliv hlavně věk zvířete, jeho pohlaví, způsob výživy, porážková hmotnost, stupeň zrání. Maso je důležitá součást výživy, ačkoliv nadměrný příjem nelze ze zdravotního hlediska doporučit. Vysoký příjem bílkovin zatěžuje ledviny, zvyšuje ztráty vápníku močí a v důsledku nevhodného tepelného zpracování zvyšuje riziko pro rakovinu tlustého střeva. Maso je důležité hlavně pro děti, duševně pracující a pro osoby, které vykonávají těžkou fyzickou práci a to především pro jeho obsah 40

plnohodnotných bílkovin. Dále je obsažen tuk (obsah velmi kolísá), minerální látky, železo, vitaminy A, D a skupina vitaminů B. Maso, jakožto potravina živočišného původu, obsahuje cholesterol. Jeho obsah je velice rozdílný a závisí na obsahu tuku. Z nutričního hlediska kvalitativně nepatrně vyčnívá maso hovězí a telecí, maso drůbeží (kuřecí, krůtí). Kuřecí maso ceníme pro nízký obsah tuku (ačkoliv některé části kuřecího masa, například stehno, mohou mít obsah tuku i více než 15 %). (5., 40.) Masné výrobky jsou charakteristické vysokým obsahem živočišného tuku, aplikací konzervačních a barvících látek (dusitanu sodného z dusitanových solících směsí), uzením a kořeněním. Obsahují také vysoké procento soli. Z nutričního hlediska nejsou příliš vhodnými potravinami ve srovnání s libovými masy. (40., 41.) Vnitřnosti mají vysokou výživovou hodnotu (vyšší obsah vitaminů a minerálních látek), ale obsahují také větší množství nasycených tuků i cholesterolu. Další součástí jsou zejména v tucích rozpustné kontaminanty (znečišťující látky, které se do potravin dostávají zemědělskou činností a také ze znečištěného životního prostředí). Významný je též obsah těžkých kovů. Používají se zejména játra, mozeček a krev. (40., 41.) Tab. 16 Obsah živin ve 100 g masa (5) Živina Hovězí Vepřové Kuřecí Bílkovina (g) 17-22 16-23 18-24 Tuky (g) 1-21 1-29 1-15 Minerální látky (mg) 0,8-1,1 0,8-1,2 1,1 Cholesterol (mg) 50-90 50-90 45-95 6.1.2 Ryby Ačkoliv obecná definice zahrnuje ryby a další skupiny živočichů mezi zdroje masa, často se oddělují jako zvláštní komodita. Ryby a další vodní živočichové tvoří početnou skupinu. Rozdělují se na sladkovodní a mořské, ostatní vodní živočichové se dělí podle jednotlivých rodů nebo druhů. Všechny tyto skupiny se uvádějí na trh čerstvé nebo zmrazené. Zpracovávají se také na řadu výrobků (výrobky zmrazené, uzené, smažené, solené, sušené, marinované, konzervy, polotovary). Tyto výrobky často mají vysoký obsah soli a tuku, proto jsou z výživového hlediska méně přijatelné než vhodně upravené rybí maso. (3.) Ryby patří k potravinám s vysokou biologickou hodnotou, v České republice se však stále netěší velké oblibě, což je patrné již v dětském věku. Již řadu let se spotřeba pohybuje 41

okolo pěti kilogramů na osobu na rok a bylo by žádoucí ji zvýšit. Tato potravina obsahuje nejen řadu živin, které nejsou obsaženy v jiných potravinách, ale může být upravována v mnoha variantách. Platí to hlavně pro ryby mořské, které jsou na našem trhu běžně dostupné a kvalita odpovídá přísným hygienickým předpisům. (3., 5., 45.) Bílkovina ryb má vysoký obsah (15-20 %) a vyvážený poměr esenciálních aminokyselin, její biologická hodnota je tedy vysoká. Významný je obsah methioninu, cystinu, treoninu a lysinu, které jsou v rostlinné bílkovině zastoupeny v podstatně nižších koncentracích. Ryby obsahují velmi málo pojivových bílkovin, elastin neobsahují vůbec. V lidském trávicím traktu jsou rychle a dokonale stráveny, obvykle se udává doba 2-3 hodiny. Určité skupiny obyvatelstva (Eskymáci, Polynésané) kryjí téměř celou potřebu bílkoviny konzumem ryb. Ve velké části středoevropských zemí se však podílí jenom z 10 % na příjmu, největší část přísunu bílkovin pochází z masa a uzenin. Kvalita bílkoviny z ryb je tak vysoká, že ji některé země využívají při průmyslové výrobě pokrmů pro kojence a batolata i jako zdroj bílkoviny pro předčasně narozené děti. (5., 44.) Vedle plnohodnotných bílkovin jsou zdrojem minerálních látek (hlavně fosforu, mořské ryby i jodu a fluoru) a vitaminů D a A. Pozitivní účinek ryb na zdraví je připisován polynenasyceným mastným kyselinám typu ω-3, které jsou obsaženy v rybím tuku a oleji. Organismus tyto mastné kyseliny nemůže sám produkovat (proto je nazýváme esenciálními) a je proto odkázán na jejich přísun potravinami. Tyto kyseliny se podílejí na mnoha fyziologických funkcích, na biochemických pochodech a jsou výchozím materiálem pro tvorbu látek, které mají pozitivní vliv na srážlivost krve, zánětlivé pochody a posilují obranyschopnost organismu. Mezi nejvýznamnější zdroje patří růžový losos (zejména druh zvaný gorbuša), makrela, pstruh, tuňák a sardinky. (3., 5.) Oproti tomu mohou být v rybách a dalších vodních živočiších obsaženy různé toxické složky či patogenní mikroorganismy. Týká se to především těch ryb, které jsou ulovené u ústí velkých řek, kam se dostávají odpady z velkých měst (např. část ryb Baltského moře) či říčních ryb určitých oblastí jihovýchodní Asie (Pangasius). Některé z ryb také obsahují přírodní silně toxické složky, např. čtyřzubec (fugu) nebo muréna. Jejich příprava a konzumace je spíše adrenalinový rituál než běžný způsob nakládání s potravinami. (43.) 6.1.3 Mléko a mléčné výrobky Mateřské mléko je první výživou narozeného dítěte. V rámci přirozeného vývoje člověka je to vůbec nejdokonalejší potravina, kterou může dítě na začátku svého života dostat. Kravské mléko je ve srovnání s mlékem jiných savců svým složením nejblíže mléku 42

lidskému. Proto je základem náhradní mléčné výživy. Od šestého měsíce věku se snižuje význam mateřského mléka, které již nezvládne pokrýt všechny živiny, které jsou potřebné pro růst a vývoj dítěte. Význam mléka a mléčných výrobků je ale ve výživě dítěte i dále velice podstatný a měl by i nadále tvořit jednu ze základních potravinových komodit. Význam mléka ve výživě dětí je uznáván po celém světě a tento fakt bychom měli podporovat všemi prostředky. (42.) Mléko lze považovat za téměř ideální potravinu, neboť obsahuje nejen všechny základní živiny, ale i mnoho minerálních látek a vitaminů. Mléčná bílkovina má po bílkovině vejce nejvyšší biologickou hodnotu. Dokonce mléčný albumin a globulin mají biologickou hodnotu vyšší, než je referenční hodnota bílkoviny vaječné. Mléčné bílkoviny jsou velice dobře stravitelné, sterilační záhřev stravitelnost mírně snižuje. Výhodou oproti bílkovinám v mase je velmi nízký obsah purinových bází, které přispívají ke vzniku dny. Bílkoviny slouží též jako nosič významné části vápníku a fosforu v mléce. Při trávení vznikají během hydrolýzy bílkovin biologicky aktivní peptidy, které mohou přispět ke snižování vysokého krevního tlaku. Působí inhibičně na angiotensin přeměňující enzym (ACE). Mléčné bílkoviny mohou způsobovat alergické reakce. Vyskytují se přibližně u 2 % dětí a 1 % dospělých. Ve většině případů nepomůže záměna kravského mléka za např. kozí či sójové mléko. U 30-50 % dětí s alergií na bílkoviny kravského mléka se vyvine i alergie na sóju. Kozí a další mléka jiných savců nemají hydrolyzovanou bílkovinu, existuje tedy možnost vzniku zkřížené alergie mezi kravským mlékem a kozím. Navíc tato mléka nemají příznivé složení pro dětský organismus. Obsahují málo vitaminů, málo železa a naopak mnoho minerálních látek. (5., 7., 43., 49.) Svůj význam v jídelníčku mají bezesporu i kysané mléčné výrobky, jsou dobrým zdrojem cenných bílkovin. Mléčné bílkoviny (kasein) jsou v kysaných výrobcích jemně vysrážené, u mnoha výrobků se také zvyšuje jejich obsah zahuštěním nebo přidáním sušeného odstředěného mléka. Řada pozitivních účinků na lidské zdraví je přisuzována výrobkům s probiotickými bakteriemi. (43.) Tvaroh je potravinou s vysokým obsahem kvalitních bílkovin. Hodnota bílkovin tvarohu může být ještě lehce zvýšena využitím technologie, která do tvarohu zapracovává i část sérových bílkovin. (43.) Sýry v sobě koncentrují to nejlepší z mléka. Základem jsou kvalitní bílkoviny, které mohou být částečně štěpeny během zrání. U silně zrajících sýrů může rozklad bílkovin vést až k biogenním aminům, které mohou negativně ovlivňovat zdraví. Sýry jsou důležitým zdrojem bílkovin pro vegetariány. Na bílkoviny jsou vázány další minerální látky, např. 43

vápník a zinek. (43.) Spotřeba mléka a mléčných výrobků po roce 1990 výrazně poklesla a zejména u dětské populace je žádoucí, aby se opět zvýšila. (3.) 6.1.4 Vejce Vejce jsou ceněnou součástí dětského jídelníčku. Jsou řazena mezi potraviny s nejvyváženějším obsahem živin a zároveň jsou velmi snadno stravitelná. Význam vajec je v první řadě biologický, tj. zajistit reprodukci daného živočišného druhu. Z toho důvodu vejce obsahují všechny důležité výživové složky nezbytné pro vývoj nového organismu, čehož je využíváno i pro lidskou výživu. (43., 46.) Vejce se skládá z 32 % žloutku, 58 % bílku a 10 % skořápky. Barva skořápky je daná geneticky, na barvu žloutku má vliv krmení: čím více je karotenoidů v krmivu, tím je barva výraznější. Z celkové váhy připadají dvě třetiny na vodu, 12,1 % na bílkoviny, 10,5 % na tuk, 0,9 % na sacharidy a 10,9 % na minerální látky. (5.) Dominantními složkami sušiny vajec jsou bílkoviny obsažené v bílku i žloutku a lipidy obsažené pouze ve žloutku. Vaječné bílkoviny jsou biologicky hodnotnější, než je tomu u masa nebo mléka. Jejich hlavním zdrojem je bílek, kde tvoří majoritní součást sušiny a jejich obsah se v bílku pohybuje mezi 10 až 12 %, z toho je 60 % esenciálních aminokyselin. Ve žloutku je obsaženo okolo 16 % bílkovin. Některé bílkoviny vaječného bílku (ovoalbumin, ovomukoid a ovotransferin) mohou vyvolávat alergie. Jedno průměrné vejce (60 g-hmotnostní skupina M) obsahuje 90 kcal (370 kj) a 8 g vysoce hodnotných bílkovin. Hlavním zdrojem energie je žloutek, na který připadá asi 75 % využitelné energie. Menší vejce, která obsahují méně bílku, mají vyšší energetickou hodnotu na jednotku hmotnosti. Například vejce o hmotnosti 32 g má energetickou hodnotu 742 kj/100 g a vejce o hmotnosti 67 g má energetickou hodnotu pouze 649 kj/100 g. (5., 43., 46.) Tuk je obsažen ve žloutku, třetina tuků se skládá z fosfatidů (lecitinu) a cholesterolu. Žloutek má po mozku nejvyšší obsah cholesterolu, 1260 mg/100 g (1 žloutek má 400 mg). Bílek lipidy neobsahuje. Lipidy vajec mají velmi příznivý poměr mezi nenasycenými a nasycenými mastnými kyselinami. Významný je obsah vitaminu A, E, D, riboflavinu a kyseliny pantotenové. Z minerálních látek jsou vejce bohatá na železo, fosfor a draslík. (5., 46.) Stejně jako maso musí být vejce v jídelníčku dětí dostatečně tepelně upravená z důvodu možného přenosu nákaz, např. salmonelou. K eliminování nákazy je nutné vejce upravovat při teplotě minimálně 70 C, při kterých již salmonela nepřežívá. Pokud vejce 44

přidáváme do polévky, necháme provařit minimálně tři minuty, vejce naměkko se musí vařit alespoň čtyři minuty. Domácím majonézám a krémům ze syrových vajec se vyhýbáme. Pečlivě dbáme na čerstvost používaných vajec. (49.) Tab. 17 Složení slepičího vejce (%) (43) Složky Celé vejce Skořápka Bílek Žloutek Voda 65,6 1,6 87,9 48,7 Sušina 34,4 98,4 12,1 51,3 Bílkoviny 12,1 3,3 10,6 16,6 Lipidy 10,5 Stopy Stopy 32,6 Sacharidy 0,9 Stopy 0,9 1,0 Minerální látky 10,9 95,1 0,6 1,1 6.2 Potraviny rostlinného původu 6.2.1 Obilniny Obilniny obsahují řadu živin a dalších nezbytných látek. Výživová hodnota závisí na druhu a původu obilí, ale především na stupni vymílání (vyjadřuje se v % a představuje množství mouky získané semletím obilí). Energetická hodnota obilnin se pohybuje ve velice úzkém rozmezí 323-381 kcal (1351-1594 kj)/100 g. Z toho připadá 7,1-14,4 % na bílkoviny, 5,3-17,7 % na tuky a 68,3-85,8 % na sacharidy. Biologická hodnota je oproti bílkovině masa, vejce nebo mléka nižší. V závislosti na druhu obilí se udává v rozmezí 42-68 (referenční hodnota vejce=100). Jako výhodná se jeví kombinace s mléčnou bílkovinou, která zaručuje dostatečný příjem všech nezbytných aminokyselin. Z běžných obilnin obsahuje nejméně bílkovin rýže (7 %) a nejvíce naopak ječmen (12 %), amarant dokonce až 19 %. Biologická hodnota bílkovin amarantu je vyšší než u běžných obilnin v důsledku vyššího obsahu esenciálních aminokyselin (oproti pšenici je tento obsah téměř dvojnásobný), zejména lysinu, který je u obilnin limitující aminokyselinou. Obsah lysinu je u amarantové mouky téměř trojnásobný než u mouky pšeničné. (3., 5., 7.) 45

Tab. 18 Základní složení amarantu (Amaranthus spp. L.) a pšenice (Triticum aestivum L.), hodnota ve 100 g jedlého podílu (3) Živina Amarant Pšenice Voda (g) 9,84 10,42 Energie (kcal) 374 340 Energie (kj) 1565 1423 Bílkoviny (g) 14,45 10,69 Celkový tuk (g) 6,51 1,99 Sacharidy (g) 66,17 75,36 Vláknina (g) 15,2 12,7 Popel (g) 3,04 1,54 Zdroj: USDA Nutrient Database for Standard Reference Poznámka: Obsah bílkovin v amarantu se ve většině literárních zdrojů uvádí poněkud vyšší (15-18 %) Tab. 19 Obsah bílkovin ve vybraných obilninách (ve 100 g) (5) Obilniny Bílkovina g Esenciální aminokyseliny % Ječmen 10,6 43 Oves 12,6 45 Pohanka 11,7 49 Proso 5,4 44 Pšenice 11,6 40 Rýže 7,5 50 6.2.2 Luštěniny Luštěniny jsou zralá, suchá semena luskovin. Nezralé plody (lusky) řadíme mezi zeleninu. Mezi nejznámější patří hrách, fazole, čočka, arašídy (ty se často špatně zařazují mezi ořechy) a sója. Pokrmy z luštěnin nejsou bohužel dlouhodobě u většiny českých obyvatel oblíbeny. Spotřeba v Evropě je nižší než v ostatních částech světa, ale existují velké rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. V České republice byla spotřeba za rok 2012 2,6 kg/osobu/rok, sója a arašídy nebyly započítány. Pro srovnání: spotřeba v Indii je 14 kg/osobu/rok. Luštěniny jsou z výživového hlediska velice kvalitní potravina a je vhodné, aby se její spotřeba zvýšila. Zvýšení spotřeby luštěnin je součástí výživových doporučení 46

WHO i Výživových doporučení pro obyvatelstvo České republiky, které vydala Společnost pro výživu. Hlavními důvody pro nízkou spotřebu bílkovin jsou nepříliš lákavé senzorické vlastnosti pokrmů z luštěnin, trávicí problémy po jejich požití (výjimku tvoří červená čočka, která je lépe stravitelná a nepůsobí flatulenci) a příprava pokrmů vyžadující delší čas. Právě kvůli horší stravitelnosti a nadýmavosti zařazujeme luštěniny do dětského jídelníčku od dvou let věku. Důležitá je i správná úprava, díky které se můžeme z části nadýmavosti zbavit. Před samotnou úpravou luštěniny máčíme několik hodin ve vodě, tu pak vylijeme a vaříme ve vodě čerstvé. Při vaření přidáme majoránku a bobkový list, čímž nadýmavost též snížíme. Pro lepší stravitelnost můžeme po uvaření ještě rozmixovat/pomlít. (3., 47., 48., 49.) Luštěniny jsou vhodným zdrojem bílkovin (20-25 %), arašídy až 32 % a sója až 40 %. Výživová hodnota je vyšší než u obilnin, ale také patří mezi neplnohodnotné bílkoviny. Limitujícími jsou sirné aminokyseliny. Pokud se pokrmy z luštěnin připravují společně s obilninami, např. hrách a kroupy nebo luštěninová jídla doplníme celozrnným chlebem, touto kombinací potravin lze zvýšit obsah esenciálních aminokyselin natolik, že jsou podobné plnohodnotným bílkovinám. Sacharidy (do 60 %) tvoří převážně škrob. Obsah tuku je nízký (1-3 %), výjimkou je sója (20 %) a arašídy (58 %). Složení mastných kyselin je příznivé, významný je obsah fosfolipidů u sóji. Luštěniny jsou též dobrých zdrojem vitaminů (skupiny B, sója i vitaminu E) a vlákniny. Obsah minerálních látek je vysoký, ale jejich využitelnost je špatná v důsledku vazby na kyselinu fytovou, šťavelovou a další látky (3., 47., 48.) Kromě pozitivně působících látek mají luštěniny i řadu antinutričních a přírodních toxických sloučenin. Na tomto místě vyzdvihnu zejména sójové boby, které obsahují inhibitory proteáz (snižují využitelnost bílkovin) a lektiny, jež zpomalují růst. (3.) Tab. 20 Obsah hlavních živin (%) v ČR nejčastěji konzumovaných luštěnin (48) Luštěnina Bílkoviny Tuk Sacharidy Hrách 18,3-31,0 0,6-5,5 60,7-70,7 Čočka 23,0-32,0 0,8-2,0 60,5-68,2 Fazole 20,9-27,8 0,9-2,4 58,2-63,4 Bob 22,4-36,0 1,2-4,0 57,8-61,0 Cizrna 15,5-28,2 3,1-7,0 59,9-70,8 Fazole mungo (vigna) 22,9-23,6 1,2 58,2-61,8 Sója 35,1-42,0 17,7-21,0 30,2-35,5 47

Sója má velký význam v lidské výživě. Je zdrojem kvalitních bílkovin a dalších bioaktivních látek. Bílkoviny nejsou z důvodu nízkého obsahu methioninu a cysteinu plnohodnotné, ale jejich kombinací s bílkovinou obilnin lze jejich biologickou hodnotu zvýšit. Využitelnost v organismu je až 68 %. Výhodou jsou i dobré funkční vlastnosti, zejména schopnost vázat vodu a tuk. Bílkoviny sóji jsou transformovatelné na strukturu, která je podobná jako vláknitá bílkovina masa, což vedlo k vývoji náhrad masa. Výrazným pozitivem je také nízká cena. (3., 47.) Výrobci se prostřednictvím potravin ze sóji snaží napodobit vzhled mléka, masa a dalších výrobků co nejvíce potravinám přírodním. Nutriční hodnotou a chutí se ale nemohou rovnat masu ani mléku. Sójová náhrada masa neobsahuje plnohodnotné bílkoviny jako maso ze živočišných zdrojů. Chybí zde vitamin B12, který je důležitý pro krvetvorbu. Sójová náhrada masa neobsahuje extraktivní a aromatické látky, proto je třeba pro dosažení příznivých senzorických vlastností přidávat řadu různých ochucovadel (glutaman sodný, sůl, různé druhy koření a další), což je důvodem nevhodnosti podávání malým dětem. Sójové nápoje nemohou sloužit jako rovnocenná náhrada mléka. Obsah vápníku je nízký a nižší je i biologická hodnota bílkovin. Je možno shrnout, že sója a sójové výrobky patří k hodnotným potravinám, ale není vhodné jejich výživovou hodnotu přeceňovat. V žádném případě je nelze považovat za rovnocennou náhradu masa ani mléka. (3., 47.) 48

Praktická část 7. Cíl práce Cílem práce bylo zmapovat jídelní zvyklosti se zaměřením na příjem bílkovin. Výzkum byl zacílen na předškolní děti z mateřských školek v Brně a jeho blízkém okolí. 49

8. Hypotézy Hypotéza I Vztah mezi pohlavím dítěte a příjmem bílkovin H 0: Mezi pohlavím dítěte a příjmem bílkovin není závislost H1: Mezi pohlavím dítěte a příjem bílkovin je závislost Hypotéza II Vztah mezi BMI percentilem dítěte a příjmem bílkovin H0: Mezi BMI percentilem dítěte a příjmem bílkovin není závislost H4: Mezi BMI percentilem dítěte a příjmem bílkovin je závislost Hypotéza III Vztah mezi bydlištěm dítěte (vesnice, město) a příjmem bílkovin H0: Mezi bydlištěm dítěte a příjmem bílkovin není závislost H3: Mezi bydlištěm dítěte a příjmem bílkovin je závislost 50

9. Metodika 9.1 Sběr dat Sběr dat probíhal pomocí dotazníkového šetření. Součástí dotazníku byl i záznamový arch, kam rodiče s pomocí učitelek a kuchařek v mateřské školce zapisovali jídelníček dítěte včetně gramáží jídla, vždy jeden den z víkendu a jeden den všední. Původně byla data sbírána za účelem disertační práce. Pro účely diplomové práce mi bylo poskytnuto 350 dotazníků. Z nich bylo vybráno 150, které byly vyplněny úplně a bez chyb, což činí 42,8 % z celkového počtu poskytnutých dotazníků. 9.2 Zpracování dat K vyhodnocení jídelníčků byl použit nutriční software Alimenta. K následnému statistickému zpracování dat byl použit statistický software Epi Info. Použity byly následující testy: Bartlettův test, ANOVA (Analysis of variance) a Kruskal-Wallisův test. 9.3 Popis souboru Do šetření bylo zapojeno 150 respondentů (dále považováno za 100 %) v předškolním věku od 3 do 6 let. V celkovém počtu respondentů, jejichž dotazník byl správně vyplněn a použit pro účely diplomové práce, bylo shodně 75 chlapců a 75 dívek. Tříletých dětí bylo 20 (13,3 %), čtyřletých 55 (36,7 %), pětiletých 48 (32 %) a šestiletých 27 (18 %). Průměrný věk dětí byl 4,5 roku. Tyto vlastnosti souboru jsou shrnuty v tabulce 21 a 22 a graficky znázorněny v grafu 1 a 2. Tab. 21 Rozdělení respondentů dle pohlaví Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Chlapci 75 50 % Dívky 75 50 % 51

Rozdělení respondentů dle pohlaví 50% 50% Chlapci Děvčata Graf 1 Rozdělení respondentů dle pohlaví Tab. 22 Rozdělení respondentů dle věku Věk Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 3 20 13,3 4 55 36,7 5 48 32 6 27 18 Celkem: 150 100 52

Rozdělení respondentů dle věku 18,0% 13,3% 32,0% 36,7% 3 roky 4 roky 5 let 6 let Graf 2 Rozdělení respondentů dle věku Z údajů dále vyplývá, že 128 dětí (85,3 %) pocházelo z města a 22 dětí (14,7 %) z vesnice, jak je uvedeno v tabulce 23 a grafu 3. Tab. 23 Rozdělení respondentů dle místa bydliště Bydliště Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Město 128 85,3 Vesnice 22 14,7 Celkem 150 100 53

Rozdělení respondentů dle místa bydliště 14,7 % Město Vesnice 85,3 % Graf 3 Rozdělení respondentů dle místa bydliště Z šetření dále vyplývá, že průměrná hmotnost dětí byla 18,6 kg a pohybovala se v rozmezí od 11,5 kg do 33 kg. Průměrná výška byla 108 cm a pohybovala se od 85 cm po 130 cm. Průměrné BMI bylo 15,5. Jelikož se BMI v průběhu dětství složitě mění, je hodnoceno odlišně. Na základě národních studií byly Státním zdravotním ústavem sestaveny a v roce 1991 vydány percentilové grafy BMI. Hranice obezity u dětí nejsou jednoznačně stanoveny, podle různých autorů je za hraniční hodnotu BMI považován 90., 91., 95., nebo 97. percentil. Podobně za hranici nadváhy je považován 85.-90. percentil. Právě grafy Státního zdravotního ústavu byly použity pro rozřazení respondentů do příslušných percentilů. (51.) V našich podmínkách používáme nejčastěji rozdělení podle percentilových pásem BMI následovně: 54

Tab. 24 Rozdělení dle percentilových pásem (54.) Percentilové pásmo Do 3. percentilu Hodnocení indexu tělesné hmotnosti (BMI) velmi nízká hmotnost 3.-25. percentil snížená hmotnost (štíhlí) 25.-75. percentil normální hmotnost (proporcionální) 75.-90. percentil zvýšená hmotnost (robustní) 90.-97. percentil nadměrná hmotnost Nad 97. percentilem obezita V testovaném souboru se 7 dětí (4,7 %) nacházelo pod 3. percentilem, 41 dětí (27,3 %) mezi 3.-25. percentilem, 62 dětí (41,4 %) mezi 25.-75. percentilem, 30 dětí (20 %) mezi 75.-97. percentilem a 10 dětí (6,7 %) nad 97. percentilem. Krajní hodnoty jsou velice extrémní. Pod 3. percentil se jedná o klinicky vysoce závažnou dystrofii. Percentil nad 97. pak znamená obezitu. Tyto výsledky jsou shrnuty v tabulce 25 a grafu 4. Tab. 25 Rozdělení respondentů dle BMI percentilu Percentil Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Pod 3. 7 4,7 3.-25. 41 27,3 25.-75. 62 41,4 75.-97. 30 20 Nad 97. 10 6,7 Celkem 150 100 55

Rozdělení respondentů dle BMI percentilu 6,7% 4,7% 20,0% 41,4% 27,3% Pod 3 3-25 25-75 75-97 Nad 97 Graf 4 Rozdělení respondentů dle BMI percentilu Věk matek se pohyboval v rozmezí od 21 let do 45 let, s průměrem 33 let. Z antropometrických údajů vyplývá, že hmotnost se pohybovala od 47 kg do 104 kg s průměrem 65 kg. Výška od 154 cm do 184 cm s průměrem 168 cm. BMI nabývalo hodnot od 17,6 do 36,9 a průměr činil 23,3, což tedy znamená pásmo normální váhy. Věk otců se pohyboval v rozmezí od 25 let do 74 let, s průměrem 36,3 let. Z antropometrických údajů vyplývá, že hmotnost se pohybovala od 65 kg do 130 kg s průměrem 86 kg. Výška od 163 cm do 204 cm s průměrem 180 cm. BMI nabývalo hodnot od 20,78 do 41 s průměrem 26,5, což tedy znamená pásmo nadváhy. Co se týká vzdělání rodičů, tak 33 matek (22 %) mělo základní vzdělání nebo bylo vyučeno, 81 matek (54 %) mělo střední školu s maturitou nebo vyšší odbornou školu a 36 matek (24 %) mělo vysokou školu. 55 otců (36,9 %) mělo základní školu nebo bylo vyučeno, 61 otců mělo střední školu s maturitou nebo vyšší odbornou školu (40,9 %) a 33 otců (22,2 %) mělo vysokou školu. Tyto skutečnosti jsou shrnuty v tabulkách 26 a 27 a grafech 5 a 6. 56

Tab. 26 Vzdělání matek Vzdělání matky Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Základní nebo vyučena 33 22 Střední škola s maturitou nebo vyšší odborná škola 81 54 Vysoká škola 36 24 Celkem 150 100 Vzdělání matek 24 % 22 % Základní nebo vyučena Střední škola s maturitou nebo vyšší odborná škola Vysoká škola 54 % Graf 5 Vzdělání matek Tab. 27 Vzdělání otců Vzdělání otce Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Základní nebo vyučen 55 36,9 Střední škola s maturitou nebo vyšší odborná škola 61 40,9 Vysoká škola 33 22,1 Celkem 149 100 57

Vzdělání otců 22,1 % 40,9 % 36,9 % Základní nebo vyučen Střední škola s maturitou nebo vyšší odborná škola Vysoká škola Graf 6 Vzdělání otců 58

10. Výsledky Výsledky šetření jsou tematicky rozděleny do několika oddílů. V nich byl postupně zjišťován příjem bílkovin v závislosti na pohlaví dítěte, k jeho místu bydliště a k jeho příslušnému BMI percentilu. Nakonec je popsán příjem energie z bílkovin. 10.1 Příjem bílkovin v závislosti na pohlaví Z šetření vyplývá, že průměrný příjem bílkovin byl u chlapců 57,6 g a u děvčat 56,5 g. Rozdíl není statisticky významný. Hodnoty všech živin v praktické části diplomové práce byly vypočítány jako průměr dvou dnů (jeden všední a jeden víkendový). Tab. 28 Celkový příjem bílkovin v závislosti na pohlaví Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Celkový příjem bílkovin CH 75 57,6 56,5 48,9 36,8 100 12,7 Celkový příjem bílkovin D 75 56,5 54,3 34,5 34,5 133,7 13,1 Co se týče živočišných bílkovin, průměrný příjem u chlapců byl 31,1 g a u děvčat 30 g. Rozdíl tedy není statisticky významný. Vztaženo k průměrné tělesné hmotnosti (18,6 kg shodně u chlapců i dívek) je tedy více než dostatečně splněn příjem esenciálních aminokyselin, které jsou zastoupeny právě v živočišných potravinách ve vhodném množství a poměru a dětem v předškolním věku zajišťují adekvátní růst a vývoj. (49.) Tab. 29 Příjem živočišných bílkovin v závislosti na pohlaví Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Příjem živočišných bílkovin CH Příjem živočišných bílkovin D 75 31,1 30,4 28,9 14,4 74,1 10,9 75 31 30,7 14,4 14,4 112 11,9 59

Dále bylo zjištěno, že průměrný příjem rostlinných bílkovin byl u chlapců 18,2 g a u děvčat 16,3 g. V tomto případě je mezi skupinami statisticky významný rozdíl. Tab. 30 Příjem rostlinných bílkovin v závislosti na pohlaví Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Příjem rostlinných bílkovin CH Příjem rostlinných bílkovin D 75 18,2 17,7 17,9 7,9 31,3 4,9 75 16,3 15,2 14 7,6 32,5 5,2 Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na pohlaví jsou srovnány v grafu 7. Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na pohlaví 60 57,6 g 56,5 g 50 40 30 20 31,1 g 31 g 18,2 g 16,3 g 10 0 PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM CELKOVÝCH BÍLKOVIN PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ŽIVOČIŠNÝCH BÍLKOVIN PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ROSTLINNÝCH BÍLKOVIN Chlapci Dívky Graf 7 Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na pohlaví V této kapitole bude navíc rozebráno spektrum esenciálních aminokyselin, tedy takových, které lidské tělo nedokáže samo vytvořit a proto musí být pravidelně přijímány 60

stravou. Esenciální aminokyseliny jsou leucin, isoleucin, lysin, valin, methionin, threonin, tryptofan, fenylalanin, a u dětí ještě navíc histidin a arginin. (49.) Průměrná hmotnost byla u chlapců i děvčat shodně 18,6 kg, doporučené příjmy tedy budou vztaženy právě k této hmotnosti. Tab. 31 Průměrný příjem esenciálních aminokyselin Aminokyselina Doporučený příjem Doporučený příjem Průměrný dosažený (mg/kg/den) vztažený na příjem vztažený na průměrnou průměrnou hmotnost (g) hmotnost (g) Leucin 44 0,82 4 Isoleucin 23 0,43 2,3 Lysin 35 0,65 3,1 Valin 29 0,54 2,6 Methionin 18 0,33 0,9 Threonin 18 0,33 2 Tryptofan 4,8 0,089 0,68 Fenylalanin 30 0,56 2,3 Histidin 12 0,22 1,2 Arginin není údaj není údaj 2,3 10.2 Příjem bílkovin v závislosti na místě bydliště Pokud bychom posoudili celkový příjem bílkovin vzhledem k místu bydliště, tak děti ve městech měly průměrný příjem bílkovin 56,6 g a děti na vesnicích 59,4 g. Mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. 61

Tab. 32 Celkový příjem bílkovin v závislosti na místě bydliště Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Celkový příjem bílkovin M Celkový příjem bílkovin V 128 56,4 56,1 59,6 34,5 100 10,7 22 59,4 52,6 36,8 36,8 133,7 21,9 Z šetření také vyplývá, že průměrný příjem živočišných bílkovin dětí z měst byl 30,2 g a dětí z vesnic 35,3 g. Mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. Tab. 33 Příjem živočišných bílkovin v závislosti na místě bydliště Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Příjem živočišných bílkovin M Příjem živočišných bílkovin V 128 30,2 30,3 24 14,4 74,1 9,1 22 35,3 32,2 17,5 17,4 112 19,5 Průměrné příjmy rostlinných bílkovin dětí ve městech byly 17,6 g a na vesnicích 15,5 g. Mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. Tab. 34 Příjem rostlinných bílkovin v závislosti na místě bydliště Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Příjem rostlinných bílkovin M Příjem rostlinných bílkovin V 128 17,6 17 12 7,6 32,5 5,1 22 15,5 15 9 9,2 31,3 5,1 Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na místě 62

bydliště jsou srovnány v grafu 8. 60 Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na místě bydliště 59,4 g 56,4 g 50 40 30 35,3 g 30,2 g 20 17,6 g 15,5 g 10 0 PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ŽIVOČIŠNÝCH BÍLKOVIN PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ŽIVOČIŠNÝCH BÍLKOVIN PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ROSTLINNÝCH BÍLKOVIN Město Vesnice Graf 8 Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na místě bydliště 10.3 Příjem bílkovin v závislosti na BMI percentilu V této podkapitole je hodnocen příjem bílkovin v závislosti na BMI percentilu. Ze souboru byly vybrány pouze ty děti, které byly dle BMI percentilu v normě (25-75 percentil) a ty děti, které byly nad normou (od 75. percentilu výše). Dětí, které se nacházely v normě, bylo 62 (60,8 %) a dětí, které byly nad normu, 40 (39,2 %). Tyto skutečnosti jsou popsány v tabulce č. 35 a grafu č. 9. Tab. 35 Rozdělení respondentů dle BMI percentilu (norma a nad normou) Percentil Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 25.-75. 62 60,8 nad 75. 40 39,2 Celkem 102 100 63

Rozdělení respondentů dle BMI percentilu (norma a nad normou) 39,2 % 60,8 % 25.-75. percentil Nad 75. percentil Graf 9 Rozdělení respondentů dle BMI percentilu (norma a nad normou) U dětí s normální hmotností byl průměrný příjem bílkovin 57,2 g a u dětí nad normu 56,2 g. Mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. Tab. 36 Příjem celkových bílkovin v závislosti na BMI percentilu Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Děti normě Děti normu v nad 62 57,2 54,2 48,9 34,8 100 13,1 40 56,2 58 34,5 34,5 78,1 10,1 Příjem živočišných bílkovin činil u dětí v normě průměrně 30,8 g a u dětí nad normu 31,3 g. Mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. 64

Tab. 37 Příjem živočišných bílkovin v závislosti na BMI percentilu Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Děti normě Děti normu v nad 62 30,8 29 24 14,4 74,1 10,6 40 31,3 31 14,4 14,4 62,3 9 Průměrný příjem rostlinných bílkovin představoval u respondentů v normě 18 g a u respondentů nad normu 16 g. Mezi skupinami není statisticky významný rozdíl. Tab. 38 Příjem rostlinných bílkovin v závislosti na BMI percentilu Proměnná N platných Průměr (g) Medián (g) Modus (g) Minimum (g) Maximum (g) Směrodatná odchylka (g) Děti normě Děti normu v nad 62 18 17,3 16,5 9,5 31,8 5,4 40 16 16 7,9 8 24,8 4,3 65

V následujícím grafu budou srovnány průměrné příjmy celkových, rostlinných a živočišných bílkovin v závislosti na BMI percentilu. Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na BMI percentilu 60 57.2 g 56.2 g 50 40 30 20 30.8 g 31.3 g 18 g 16 g 10 0 PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM CELKOVÝCH BÍLKOVIN PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ŽIVOČIŠNÝCH BÍLKOVIN PRŮMĚRNÝ PŘÍJEM ROSTLINNÝCH BÍLKOVIN Děti v normě Děti nad normou Graf 10 Průměrné příjmy celkových, živočišných a rostlinných bílkovin v závislosti na BMI percentilu 10.4 Příjem energie z bílkovin Průměrný příjem energie za den činil 6836,5 kj. Energie z celkových bílkovin průměrně 955,6 kj, z živočišných bílkovin průměrně 518,3 kj a z rostlinných bílkovin průměrně 289 kj. Popisné statistiky pro tyto údaje budou shrnuty v následujících tabulkách. Tab. 39 Příjem energie za den Proměnná N platných Průměr Medián Modus (kj) Minimum Maximum Směrodatná (kj) (kj) (kj) (kj) odchylka (kj) Celkový příjem energie 150 6836,5 6628,3 7271,2 4224,5 11127,2 1382 66