Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:... RODIČE ČI ZÁKONNÍ ZÁSTUPCI (OPATROVNÍCI) Jméno a příjmení:... Adresa:... Telefon:... E-mail:... Údaje uvedené v následujícím dotazníku považuje Křesadlo HK - Centrum pomoci lidem s PAS, z.ú za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti služby: Sociální rehabilitace a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám. Osobní údaje budou uchovány a zpracovány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., s čímž svým podpisem souhlasím. Děkujeme za pravdivé a úplné vyplnění dotazníku. I. ZDRAVÍ Uveďte Vaše zdravotní postižení (nemusíte uvádět odborný lékařský název): Jiné psychické potíže ( např. úzkostnost, impulsivita, ADHD, deprese) : Stránka 1 z 8
Další zdravotní komplikace a zdravotní omezení: (např.tělesné postižení, smyslové postižení, záchvaty, ekzémy, alergie, diety atd.): Aktuální medikace (uveďte, zda užíváte léky, jaké): ANO NE Pokud ANO Jaké: Napište jméno a kontaktní adresu odborného lékaře, který stanovil Vaši diagnózu: Ošetřující lékaři (uveďte jméno, adresu ordinace, telefon): - obvodní (všeobecný) lékař: - psychiatr: II. STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE Datum stanovení diagnózy: Dosažené vzdělání: - základní- Speciální škola - Základní škola - SOU - SOŠ - Praktická škola - středoškolské - gymnázium - vysokoškolské Místo dosavadního pobytu: v původní rodině bydlení s rodinou ústav stacionář samostatný byt Zájmy: Stránka 2 z 8
III. RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ Rodiče (odpovídající možnost označte): Matka žije ANO NE Otec žije ANO NE Rodiče žijí ve společné domácnosti ANO NE Sourozenci, věk, bratr/sestra: (označte): ANO NE IV. VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE Úroveň základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem): čtení psaní počítání obsluha počítače znalost cizího jazyka Jiné znalosti a vědomosti vůbec obtížně dobře Vaše dosavadní pracovní uplatnění (chráněné či terapeutické dílny, podporované zaměstnání, běžná práce): Stránka 3 z 8
Domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných řádků doplňte další domácí práce, které děláte): stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky nevykonávám s dopomocí samostatně V. SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence): mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání mobilita (chůze) nutný rozsah asistence plná částečná minimální žádná Stránka 4 z 8
Nakládání s penězi: - jsem schopen/a samostatně hospodařit s určitou částkou peněz (označte a doplňte) ANO, měsíčně s částkou přibližně...,- Kč NE, s penězi vůbec nejsem schopen/a samostatně hospodařit Další důležité údaje k oblasti sebeobsluhy: VI. SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte, další doplňte dle své úvahy): Pohyb v rámci svého bydliště, města: SAMOSTATNĚ POUZE S DOPROVODEM Poznámky: Cestování dopravními prostředky (MHD, vlak, autobus) SAMOSTATNĚ POUZE S DOPROVODEM Poznámky: Manipulace s léky (odpovídající variantu označte) Užívám ANO NE Pokud ANO, pak: Léky si beru SÁM/SAMA: ANO NE Pokud NE, pak - Léky mi podává druhá fyzická osoba (odpovídající variantu označte): - RODIČ, OPATROVNÍK, ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE Poznámky: Stránka 5 z 8
Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí: VII. VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY Jak nejraději trávíte volný čas: Co děláte ve volném čase nerad/a: Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, výtvarné činnosti, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného ): VIII. REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ A OSOBY Adaptujete se na nové prostředí rychle? ANO NE Co vám vadí (např. hluk, křik, malé prostory, příkazy atd.): Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí: Stránka 6 z 8
Existují nějaké skutečnosti, které mohou komplikovat setkávání a trávení volného času s ostatními osobami nebo mohou ostatní osoby ohrožovat (např. sklony k agresi, časté vyvolávání konfliktů, sklony k braní cizích věcí, tendence zneužívat druhé či být zneužíván/a druhými, pyromanie apod.): IX. PRÁVNÍ POSTAVENÍ A ZABEZPEČENÍ Jste omezen/a v právní způsobilosti : ANO NE Vlastním: - legitimace ZTP (případně TP nebo ZTP/P) ANO NE - Invalidní důchod ŽÁDNÝ ČÁSTEČNÝ PLNÝ - příspěvek na péči ANO NE Stránka 7 z 8
X. Z JAKÉHO DŮVODU MÁTE ZÁJEM O SLUŽBU: SOCIÁLNÍ REHABILITACE A CO OD TÉTO SLUŽBY OČEKÁVÁTE? Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. Informace jsem poskytl/la dobrovolně, nebyl na mě vyvinut žádný nátlak. V Hradci Králové dne....... podpis žadatele... podpis opatrovníka Osoba vyřizující žádost (vyplňte v případě, když si žadatel určil podporovatele nebo má určeného zástupce): Jméno a příjmení:... Organizace:... Kontaktní adresa:... Telefon:... E-mail:... Stránka 8 z 8