Perioperační výživa MUDr. Eduard Havel, PhD. Chirurgická klinika Hradec Králové
Výživa kolem operace 1. Operační trauma 2. Vyšetření nutričního stavu 3. Předoperační příprava 4. Pooperační výživa nebo hladovění - fast track - nutričně rizikový pacient - kriticky nemocný
1. Operační trauma Hemodynamická složka přesuny tekutin Metabolická složka hormonální a mediátorová aktivita, která vede k protrahovanému proteinovému katabolizmu
Elevace ACTH-kortizolu 2-5x za 24 hodin, protrahovaná (Burke G. et al. Acta Endocrinol 1955;18:201-9) Krátkodobá elevace katecholaminů (Traynor C et al. Br J Anaesth 1981;53:153-60) Elevace aldosteronu a ADH (Deutsch S. Surg Clin North Am 1975;55:775-86) Elevace glukagonu a snížení sekrece inzulínu v důsledku aktivace sympatiku (Porte D et al. J Clin Invest 1966;45:228-36) Operace jako zdroj zánětlivých mediátorů s přímými metabolickými a anorektickými účinky (Shenkin A. Proceedings of the Nutrition Society 1994;53:159-67) Pokles senzitivity k inzulínu: Malá operace 15-20%, střední 50% (otevřená cholecystektomie), velká 75%, na dobu několika týdnů. (Thorell A. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999;2(1):69-78)
Tělesný protein 12kg Operace Operace Metabolický stres Prosté hladovění 6kg smrt 0 50 dny
Katabolizmus velké operace představuje 15-20g N po 3 dny, potom postupné snížení Nutriční podpora dokáže vyrovnat dusíkovou bilanci (0,3gN a 30kcal/kg/den) (Riegel C et al. J Clin Invest 1947;26:18-23) (Holden WD et al. Ann Surg 1957;146:563-79)
2. Vyšetření nutričního stavu Součást předoperačního vyšetření chirurg?, internista?, anesteziolog? BMI < 18,5 Pokles hmotnosti > 10% v 6 měsících NRS 2002 = 3 Albumin < 30 g/l (ESPEN Gudilens for nutrition screening 2002 Clin Nutr 2003,22:415-421 www.espen.org)
NRS 2002 skóre 3 0: normální nutriční stav, skóre 0, normální nutriční doporučení 1: Pokles hmotnosti >5% ve třech měsících, příjem jídla menší než 50-75%, zlomenina krčku, chronický pacient zejména COPD, cirhoza 2: >5% ve dvou měsících, BMI 18,5-20,5, příjem jídla menší než 25-60%, velká operace, iktus, těžká pneumonie. 3: >5% v 1měsíci, nebo 15% ve 3 měsících, příjem jídla 0-25% poslední týden, kraniotrauma, APACHE>10, BMI<18,5 Přičti bod u osob od 70 let věku Kondrup J et al, Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421
Indikační závěr před operací Dobře stanovená diagnóza Biologický stav organizmu (kardiopulmonální a nutriční rezerva) Volba operačního výkonu Odhad individuálního rizika Předoperační příprava a perioperační zajištění
3. Předoperační nutriční příprava A. Příprava nutričně rizikového pacienta B. Cukerné roztoky předoperačně C. Imunomodulační sipping
3A. Příprava nutričně rizikového pacienta Proč? Těžká malnutrice zvyšuje letalitu infekční komplikace délku hospitalizace a náklady Correia MI, CaiaffaWT, da Silva AL,Waitzberg DL. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp 2001;16:59 64.
7-10 dnů předoperační TPN zlepšuje pooperační výsledek x nerizikoví nebo málo rizikoví předoperační TPN škodí (komplikace, cena, hospitalizace)
Formy předoperační nutriční přípravy: Úprava diety (operace tlustého střeva) Enterální výživa (horní GIT) Parenterální výživa (idiopatické střevní záněty)
Datum 22.11. operace 23.11. 25.11. 27.11. 29.11. 30.11. Urea mmol/l Kalium mmol/l Fosfor mmol/l 3,8 3,1 2,0 5,3 3,6 3,2 4,3 4,1 3,8 4,6 4,0 4,3 1,04 0,7 0,46 0,16 0,63 0,59 Albumin g/l 22 21
3B. Karbohydráty před operací Pooperační redukce inzulínorezistence (Ljungvist 2002) Snížení ztráty proteinů (Crowe 1984) Uchránění netukové hmoty (Yuill 2005) Zachování svalové síly (Henriksen 2003) Zkrácení pooperační hospitalizace (Noblett 2006)
Předoperační cukry 12,5% maltodextrin p.o. Glukóza 5mg/kg/min i.v. (21-24g/hod.) (Glukóza 10% 210-240ml/hod) Soop M, Nygren J, Ljungqvist O. Optimizing perioperative management of patients undergoing colorectal surgery: what is new? Curr Opin Crit Care 2006;12:166 70.
3C. Předoperační sipping imunonutrice zlepšuje klinický výsledek po operaci Ryan AM, Reynolds JV, Healy L, Byrne M, Moore J, Brannelly N, McHugh A, McCormack D, Flood P. Ann Surg. 2009 Mar;249(3):355-63. Enteral nutrition enriched with eicosapentaenoic acid (EPA) preserves lean body mass following esophageal cancer surgery: results of a double-blinded randomized controlled trial. Braga M, Gianotti L. Preoperative immunonutrition: cost benefit analysis. J Parenter Enteral Nutr 2005;29:S57 61.
4. Pooperační výživa Tolerance pooperačního hladu: Do 0 dnů při těžkém riziku Do 0 dnů při velké operaci Do 7 dnů u nerizikových Do 10 dnů při příjmu < 60% u nerizikových
Fast track (ERAS) pro většinu chirurgických pacientů
ESPEN doporučení pro nutriční screening 2002 (www.sciencedirect.com) ESPEN doporučené postupy pro enterální výživu 2005: Chirurgie. (www.espen.org) ESPEN doporučení pro parenterální výživu 2009: Chirurgie. (www.espen.org) 9 v kategorii A
Modifikace metabolické aktivity v úvodu akutního stavu? Hypotermie Omega-3 mastné kyseliny Kortikoidy Absence parenterální výživa
Závěr - 1 Většina chirurgických pacientů ERAS Nutričně rizikový chirurgický pacient vděčně přijímá nutriční podporu Akcentace předoperační přípravy rizikového pacienta Parenterální není horší než enterální
Závěr 2 - spekulace Inzulín jako základní anabolický hormon je významný v strategii obnovy proteinové hmoty Podávání glukózy současně s inzulinem snižuje riziko hypoglykémie Inzulinem navozená hypoaminoacidémie může zhoršovat hojení střeva, důraz na příjem proteinů Koncept plné výživy s inzulinem a normoglykémií není zatracen Hypometabolizmus jako léčebná strategie vybraných kritických stavů posiluje své místo
Děkuji za pozornost.