D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É K Ř E S Ť A N S K Á S O C I Á L N Í P O M O C Koněvova 24, 130 00 Praha 3, IČO: 45250855 Ž Á D O S T O P Ř I J E T Í d o C h r á n ě n é h o b y d l e n í n a X a v e r o v ě Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Adresa současného pobytu: Osoba, která vyřizuje žádost (kontaktní adresa, telefon): Z jakého důvodu máte zájem o službu chráněného bydlení? Co od pobytu v chráněném bydlení očekáváte? Máte následující doklady? občanský průkaz cestovní pas legitimaci ZTP (případně TP nebo ZTP/P) průkaz zdravotní pojišťovny průkaz na MHD v Praze průkaz na slevu jízdného u Českých drah U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? Vaše způsobilost k právním úkonům je: plná částečná (napište v čem je omezena)... zbaven/a způsobilosti k právním úkonům opatrovník (jméno, adresa, telefon): 1
Máte invalidní důchod? žádný částečný plný Celková výška invalidního důchodu.......,- Kč/měsíčně. Výše přiznaného příspěvku na péči.........,- Kč/měsíčně. Jiné příjmy: ZDRAVÍ Vaše základní diagnóza, příčiny postižení (jsou-li určeny), v čem a jak se postižení nejvíce projevuje: psychický stav, poruchy či výkyvy chování, agresivita, sebepoškozování (nyní i v minulosti): další zdravotní omezení či komplikace, alergie, diety: aktuální medikace (uveďte názvy léků): další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví: 2
STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE V kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře kde, jak dlouho), výrazné životní zážitky a události atd. RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ Máte rodiče? Žijí rodiče spolu či jsou rozvedeni? Sourozenci máte sourozence? Širší příbuzenstvo máte s někým ze širšího příbuzenstva intenzivnější vztah? Jak často vídáte rodiče nebo jiné členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji? Kdo jsou vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště? 3
VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE absolvovaná školní docházka rozsah základních školních vědomostí (odpovídající variantu označte křížkem) čtení psaní počítání vůbec obtížně dobře dosavadní pracovní uplatnění (uveďte i práci v chráněné či terapeutické dílně, podporované zaměstnání) Kterou práci (zaměstnání) děláte nejraději? domácí práce (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další domácí práce, které děláte) stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí utírání nádobí luxování praní v pračce praní v ruce žehlení věšení prádla vaření jednoduchých jídel vaření složitějších jídel zalévání květin vynášení košů na odpadky nevykonávám s dopomocí samostatně Které domácí práce děláte rád/a? 4
Které domácí práce děláte nerad/a? SEBEOBSLUHA (odpovídající variantu označte křížkem, do volných kolonek doplňte další oblasti, kde je nutná asistence) mytí (obličej, ruce) koupání ve vaně sprchování mytí hlavy čištění zubů česání holení stříhání nehtů toaleta (WC) stolování oblékání chůze nutný rozsah asistence plná částečná minimální žádná NAKLÁDÁNÍ S PENĚZI Jsem schopen samostatně hospodařit s částkou peněz ve výši,- Kč/ měs. S penězi vůbec nejsem schopen/schopna samostatně hospodařit. SAMOSTATNÝ POHYB A RIZIKOVÉ OBLASTI (odpovídající variantu označte křížkem): přecházení silnice samostatně v doprovodu asistenta Poznámky: 5
pohyb v rámci chráněného bydlení (dům, zahrada) samostatně samostatně po ohlášení asistentovi vždy s asistentem Poznámky: pohyb po Praze samostatně samostatně pouze blízké okolí chráněného bydlení (obchod, trafika) vždy s asistentem Poznámky: manipulace se spotřebiči a nástroji nůž rychlovarná konvice mikrovlnná trouba vařič elektrický trouba elektrická holící strojek elektrický pračka sekyra pila samostatně pod dohledem asistenta vůbec manipulace s léky léky mám uloženy u sebe léky mám uloženy u asistentů dávku léků si připravuji sám dávku připravuje asistent léky si beru sám/a léky mi podává asistent Poznámky: 6
Uveďte další oblasti a situace, které pro vás v každodenním životě představují riziko či nebezpečí, dále uveďte, jakým způsobem tomuto riziku obvykle předcházíte. VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY Jak nejraději trávíte volný čas? Jaké máte koníčky a záliby? (sport, hry, cestování, kino, kultura, cokoliv jiného ) Jak jste doma oslovován, jakému oslovení dáváte přednost od cizích lidí? REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, SOUŽITÍ S OSTATNÍMI ČLENY DOMÁCNOSTI Jaká je vaše reakce na nové prostředí, schopnost adaptace (dle dosavadních zkušeností)? Jaký způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí? Máte z něčeho strach? Máte raději samotu nebo často vyhledáváte přítomnost druhých lidí? Jste schopen/schopna sdílet pokoj se spolubydlícím nebo je takové soužití vyloučené? 7
UVEĎTE DALŠÍ DŮLEŽITÉ ÚDAJE, KTERÉ SE NEVYSKYTLY V PŘEDCHOZÍCH OTÁZKÁCH (uveďte především ty skutečnosti, které mohou být důležité z hlediska ochrany zdraví a bezpečnosti) Svým podpisem stvrzuji, že všechny výše uvedené údaje jsou pravdivé a úplné. V...... dne...... podpis žadatele... podpis zákonného zástupce... Žádost zašlete či osobně doručte na adresu chráněného bydlení: Chráněné bydlení na Xaverově Ve Žlíbku 2005 Praha 20 Horní Počernice 193 00 Údaje uvedené v tomto dotazníku považuje Chráněné bydlení na Xaverově za důvěrné. Budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti pobytu ve chráněném bydlení a nebudou poskytovány dalším subjektům či jiným neoprávněným osobám. 8