EPO 2011 UČEBNÍ TEXTY
KURS KONTINUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ XII. ROČNÍK EXTRAPYRAMIDOVÁ ONEMOCNĚNÍ Lázně Luhačovice, Společečenský Dům 19.-22.05.2011 P R O G R A M Hlavní programové bloky (Blok 1 4) vycházejí z fenomenologie základních skupin chorobných projevů a jsou zaměřeny na praktické postupy diferenciální diagnostiky a léčby v rozsahu, který by měl znát a umět aplikovat každý neurolog. Specialisovaná symposia přinášejí podrobný popis vybraných onemocnění a dílčích léčebných postupů v plném rozsahu Čtvrtek 19.05.2011 Zahájení symposia 16.00-18.00 Blok 1: Pacient s parkinsonskými projevy klinická dg. a dif. dg. PN, PS, videa, kazuistiky, způsob uvažování, základy terapie Petr Dušek, Jan Roth, Evžen Růžička volný večer Pátek 20.05.2011 09.00-11.00 Blok 2: Pacient se záškuby třes, myoklonus, tiky Jan Roth, Olga Ulmanová, Ondřej Fiala 11.30-13.00 Specialisovaná symposia Nonmotorické symptomy Parkinsonovy nemoci a jejich řešení (edukační grant UCB) Předsedající: P. Kaňovský Jan Roth: Rozdělení a diagnostika Martin Bareš: Léčba medikamentózní a non-medikamentózní Tereza Uhrová: Deprese u Parkinsonovy nemoci Atypické parkinsonské syndromy (edukační grant HNF) Předsedající: E. Růžička Jiří Klempíř: Multisystémová atrofie - diagnostika a symptomatická léčba Cecilia Bonnet: Eye movements and other diagnostic challenges in progressive supranuclear palsy Kateřina Zárubová: Vaskulární parkinsonismus klinické formy a diferenciální diagnóza 13.00-15.00 oběd a přestávka 15.00-16.30 Specialisovaná symposia Hluboká mozková stimulace: Nové přístupy a nové indikace (edukační grant Cardion) Předsedající: M. Bareš a P. Kaňovský Marek Baláž Co je nového v indikacích DBS u Parkinsonovy nemoci Robert Jech DBS u dyskinetických syndromů Martin Nevrlý Perspektivy DBS v non-expy indikacích Komplikované situace u Parkinsonovy nemoci (edukační grant Novartis) Jan Roth: Pozdní hybné komplikace Parkinsonovy nemoci a jejich léčba Hana.Brožová: Akutní komplikace u Parkinsonovy nemoci 17.00-18.30 Kazuistický kurs A-D 19.30-23.00 Kazuistický klub + večeře
KURS KONTINUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ XII. ROČNÍK EXTRAPYRAMIDOVÁ ONEMOCNĚNÍ Lázně Luhačovice, Společečenský Dům 19.-22.05.2011 Sobota 21.05.2011 9.00-11.00 Blok 3: Kroutivé pohyby a abnormální držení chorea, dystonie, spasticita Robert Jech, Jiří Klempíř, Petra Havránková 11.30 13.00 Specialisovaná symposia Polékové dyskinetické syndromy (edukační grant GSK) Evžen Růžička: Klinické projevy a mechanismy polékových dyskinezí Petr Kaňovský: Dopaminergně indukované dyskineze u Parkinsonovy nemoci prevence a léčba Petr Dušek: Postneuroleptické a jiné polékové dyskinetické syndromy Komplexní léčba spasticity (edukační grant Medtronic) Předsedající: I. Štětkářová a R. Jech Robert Jech: Bez botulotoxinu to nejde Martina Hoskovcová: Bez rehabilitace to nejde Ivana Štětkářová: IT baclofen komu a proč 13.00 15.00 oběd a přestávka 15.00 16.30 Specialisovaná symposia Farmakoterapie Parkinsonovy nemoci: Půjde to lépe? (edukační grant Boehringer Ingelheim) Evžen Růžička: Léčba časných stádií Parkinsonovy nemoci Petra Havránková: Kontinuální dopaminergní terapie Pokročilá Parkinsonova nemoc aneb co dělat, když jde do tuhého (edukační grant Abbott) Předsedající: P. Kaňovský a M. Bareš Robert Jech: Fluktuující pacient při selhání perorální léčby Zuzana Lebedová: Dysfagický pacient diagnostika a léčba Eva Meisnerová: Hubnoucí pacient PEG a nutriční podpora Markéta Fialová: Imobilní pacient z pohledu ošetřovatele 17.00 18.30 Kazuistický kurs E-H 19.30-23.30 Společenský večer Neděle 22.05.2011 09.00-11.00 Blok 4: Poruchy chůze, instabilita a pády fenomenologie, fyzioterapie a ergoterapie poruch chůze, stability a pádů Hana Brožová, Evžen Růžička, Martina Hoskovcová
KURS KONTINUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ XII. ROČNÍK EXTRAPYRAMIDOVÁ ONEMOCNĚNÍ Lázně Luhačovice, Společečenský Dům 19.-22.05.2011 ORGANIZÁTOŘI DĚKUJÍ NÁSLEDUJÍCÍM SPOLEČNOSTEM ZA PODPORU AKCE ZLATÝ SPONSOR GlaxoSmithKline s.r.o. UCB s.r.o. STŘÍBRNÝ SPONZOR ABBOTT LABORATORIES, s.r.o. BOEHRINGER INGELHEIM CARDION s.r.o. DESITIN PHARMA spol. s r.o. GLENMARK PHARMACEUTICALS, s.r.o. IPSEN PHARMA o.s. KRKA ČR, s.r.o. MEDONET PHARMA, s.r.o. MEDTRONIC CZECHIA, s.r.o. NOVARTIS s.r.o. PFIZER spol. s r.o. +PHARMA ČESKÁ REPUBLIKA s.r.o.
Blok 1: Pacient s parkinsonskými projevy klinická dg. a dif. dg. PN, PS, videa, kazuistiky, způsob uvažování, základy terapie Evžen Růžička, Jan Roth, Petr Dušek
Kurs extrapyramidových onemocnění 2011 Hlavní bloky Blok 1, čt 16.00: Pacient s parkinsonskými projevy Blok 2, pá 9.00: Pacient se záškuby Blok 3, so 9.00: Kroutivé pohyby a abnorm. držení Blok 4, ne 9.00: Poruchy chůze, instabilita a pády Specialisovaná symposia pá 11,30 a 15,00 so 11,30 a 15,00 Kazuistické kurzy pá 17,00 (A-D) a so 17,00 (E-H) Blok 1: Pacient s parkinsonskými projevy Od symptomu k syndromu (parkinsonskému) Evžen Růžička Kurs extrapyramidových onemocnění XII. ročník, Luhačovice 2011 Definice parkinsonského syndromu (PS) Bradykineze bradykineze rigidita kardinální trias tremor posturální poruchy kolik příznaků tvoří syndrom (nejméně)? je některý příznak pro dg. PS povinný? PS = bradykineze + nejméně 1 další příznak zpomalení pohybů, ale také hypokineze (sníženíčetnosti a rozsahu pohybů, včetně hypomimie, hypokinetické dysartrie) akineze (porucha spouštění pohybů) vyšetření repetitivních pohybů: opakovat dost dlouho ( 64x ) postupné snižování rozsahu, zpomalování a zárazy v pohybu Poruchy řeči jsou součástí hypokinetických projevů Bradykineze hypokinetická dysartrie tachyfémie palilálie zpomalení pohybů, ale také hypokineze (snížení rozsahu pohybů, též hypomimie, hypokinetická dysartrie) akineze (porucha spouštění pohybů) vyšetření repetitivních pohybů: opakovat dost dlouho ( 64x ) postupné snižování rozsahu, zpomalování a zárazy v pohybu odlišení od celkového zpomalení u deprese, od katatonie (stupor, nástavy), excesivního zpomalení u psychogenních poruch hybnosti
Rigidita Tremor svalový hypertonus brzdí aktivní pohyb, je přítomna při pasivních pohybech v celém rozsahu ev. bolest (kombinace s akinezí, dystonií) vyšetření pasivním pohybem (pomalým!) Fromentův manévr: volní pohyb jiné končetiny akcentace rigidity, ústup hypertonu z nerelaxace nebo volních stahů rytmický (pravidelný) oscilační pohyb u PS (u PN) výlučně nebo převážně klidový třes typická frekvence 4-6 Hz vyšetření v klidu statická zátěž při pohybu i třes brady, rtů třes hlavy - pouze přenesený Tremor Poruchy držení těla, stoje a chůze rytmický (pravidelný) oscilační pohyb u PS (u PN) výlučně nebo převážně klidový třes typická frekvence 4-6 Hz vyšetření v klidu statická zátěž při pohybu i třes brady, rtů třes hlavy - pouze přenesený odlišení převážně akční třes: typicky u esenc. tremoru psychogenní třes: nestabilní, kokontrakce, distraktibilita, přejímání frekvence držení těla flekční, ev. skolióza, až kamptokormie, Pisa-syndrom poruchy stability poruchy chůze projevy brady-, hypo- a akineze (zárazy, freezing), festinace, pulse, přidružené hypokinetické projevy (chybění synkinezí) vyšetření stoje a chůze spontánní a zkoušky odlišení parkinsonismus dolní poloviny těla psychogenní por. chůze excesivní zpomalení Poruchy držení těla, stoje a chůze Frontální apraxie chůze (astasieabasie, basofobie, senilní chůze, ) držení těla flekční, ev. skolióza, až kamptokormie, Pisa-syndrom poruchy stability poruchy chůze projevy brady-, hypo- a akineze (zárazy, freezing), festinace, pulse, přidružené hypokinetické projevy (chybění synkinezí) vyšetření stoje a chůze spontánní a zkoušky odlišení frontální apraxie chůze psychogenní poruchy chůze normální nebo rozšířená základna ohnuté nebo vzpřímené držení s flexí kolen a kyčlí zpomalení, zkrácení kroku snížené nebo abnormální synkineze HK zvýšená variabilita parametrů chůze, závislost na okolí a emocích vymizelé nebo abnormální obranné reflexy, časté pády nebo strach z pádu často zároveň poruchy iniciace chůze, mírná hypokineze, frontální deliberační jevy
Frontální apraxie chůze (lower-body parkinsonism, astasie-abasie, senilní chůze, lakunérská chůze ) porucha iniciace freezing hypokinet. rysy basofobie ALE: není klidový třes není bradykineze končetin, jsou zachované synkineze neodpovídá na L- DOPA porucha iniciace hezitace freezing brachybasie hypokinet. rysy Příčiny multiinfarktové postižení normotenzní hydrocefalus Alzheimerova n. kortikobazální deg. Frontální apraxie chůze Isolovaná porucha iniciace chůze Zamrzající chůze s minimálními parkinsonskými projevy (Pure Akinesia with Gait Freezing, PAGF; Primary Progressive Freezing of Gait, PPFG) úvodní příznak PSP aj. atypických parkinsonských syndromů Psychogenní poruchy chůze Somatizační anamnéza Náhlý vznik, remise Změny, kolísání Extrémní zpomalení Energetická náročnost Úzká baze až provazolez ec Psychogenní parkinsonský syndrom Bizarní projevy Areaktivita na sympt. lék Pády ve směru záchrany Vymizení příznaků díky Dr. Laxové, Most
Parkinsonský syndrom (PS) Od (parkinsonského) syndromu k diagnóze Jan Roth = soubor příznaků: 1. hypokineza/ akineza 2.rigidita 3.třes 4.Poruchy stoje a chůze pro diagnózu PS nutná přítomnost min. 2/4 příznaků Onemocnění projevující se PS Parkinsonova nemoc jiné degenerativní nemoci (Parkinson plus) sekundární PS progresivní supranukleární obrna multisystémová atrofie nemoc s Lewyho tělísky Kortikobazální degenerace Polékový Wilsonova nemoc Vaskulární otravy (Mangan, MPTP, CO) normotenzní hydrocefalus 80% 10% 10% Chybná dg. v cca 25% případů v běžných neurologických ambulancích, v Centrech okolo 10% atypický charakter PS na počátku nejsou zřetelně vyjádřeny všechny příznaky PS příznaky PN jsou kombinovány s jiným onemocněním mnohotvárnost klinického obrazu PN nejednoznačná odpověď na levodopu Co svědčí pro to, že to zřejmě JE PN 1. přítomnost typického parkinsonského syndromu 2. přítomnost podpůrných znaků asymetrie projevů, přítomnost klidového třesu, pomalá progrese 3. nepřítomnost zpochybňujících znaků ( red flags ) Co svědčípro to, že to zřejměnenípn? 1. Atypičnost PS 2. přítomnost projevů, které by měly vzbudit pochybnosti o diagnóze PN ( red flags ) 3. Neefektivní dopaminergní terapie CAVE: intolerance vs neefektivita 4. Přiliš rychlá progrese 4. dobrá dopaminergní odpovídavost
Co svědčípro to, že to zřejměnenípn? 1. Atypičnost PS 2. přítomnost projevů, které by měly vzbudit pochybnosti o diagnóze PN ( red flags ) 3. Neefektivní dopaminergní terapie CAVE: intolerance vs neefektivita 1. Co to je, atypický PS? Symetrický PS bez třesu, s dominancí obtíží na DKk Porucha chůze pouze podobná té při PS Parkinsonská chůze vs frontální porucha chůze 4. Přiliš rychlá progrese Co svědčípro to, že to zřejměnenípn? 1. Atypičnost PS 2. přítomnost projevů, které by měly vzbudit pochybnosti o diagnóze PN ( red flags ) 2. Co to jsou, red flags? Jakýkoliv jiný neurologický nález, než je v definici PN 3. Neefektivní dopaminergní terapie CAVE: intolerance vs neefektivita 4. Přiliš rychlá progrese Údaje z anamnézy - anamnéza iktovitého horšení - anamnéza užívání neuroleptik - anamnéza opakovaných traumat hlavy vysoký - výskyt obdobných obtíží v příbuzenstvu - časté pády a posturální instabilita v počátku nemoci - výrazná dysartrie v počátku nemoci - mikční obtíže, těžší hypotenze, porucha potence v počátku nemoci Údaje z neurologického vyšetření -apraxie -izolované postižení dolních končetin -okulogyrníkrize -disproporční ante, retrocollis -jiné mimovolní pohyby než tremor(bez léčby) -respirační stridor -chybějícínebo minimálníodezva na léčbu levodopou -těžká autonomní porucha
Pokračováníúdajůzneurologického vyšetření -sdružená okohybnáporucha -těžší dysartrie nebo dysfonie -kontraktury na končetinách -přítomnost periferníneuropatie, pyramidových symptomů nebo cerebellární symptomatiky v klinickém obraze -pseudobulbární syndrom -upoutánína vozík či lůžkov časnějších stádiích nemoci -demence v časnějších stádiích nemoci Vyšetření CT Multinfarktové postižení i mimo bazální ganglia: Cerebrovaskulární insuficience Rozšíření komor a zúžení SA prostor vertexu: NPH Dominující atrofie mozečku : Mnohotná systémová atrofie Výrazné kalcifikace BG : hypoparathyreóza aj. Asymetrická atrofie komor a SA prostorů: Kortikobazální degenerace I tak může mít pacient PN Vyšetření MRI: Atrofie mesencefala s oploštěním dorsa: SRO Změny intenzity n.lentiformus a obraz Medvídka pandy : Wilsonova nemoc Atrofie pontu, hypointenzní proužky zevně palida, obraz cross bun sign : Mnohotná systémová atrofie
DaTSCAN norma PN Co svědčípro to, že to zřejměnenípn? 1. Atypičnost PS Má smysl dělat DaTSCANk potvrzení dg. PN? 2. přítomnost projevů, které by měly vzbudit pochybnosti o diagnóze PN ( red flags ) 3. Neefektivní dopaminergní terapie CAVE: intolerance vs neefektivita 4. Přiliš rychlá progrese L-DOPA test 3. Co to je, neefektivita dopaminergní terapie? Domperidon 3x1-2 tbl. po 48 hod. Test ráno nalačno Standardní dávka L-DOPA (200-250 mg) UPDRS mot. před podáním L-DOPA, pak po 30 min a dále každých 15-20 minut až do nástupu účinku Pokud je motorické skóre zlepšeno o 25% a více, bereme výsledek jako jednoznačně pozitivní CAVE Při neefektivitě komulativní dávka lege artis Pokud nemám v úmyslu léčit pacienta následně chronicky pomocí L-DOPA, nedělám jednorázový L-DOPA test, nasadím rovnou agonistu dopaminu
L-DOPA Nasazení: 50 mg/den, stoupat o 50 mg v 5 denních intervalech, domperidon Minimální účinná dávka u PN: cca 300 mg Dávka k hodnocení efektu: cca 750 mg/den po dobu 4 týdnů Maximální dávka u PN: cca 2000 mg/den Pramipexol, ropinirol, rotigotin Nasazení: podle rozpisů, rychleji u osob s již nasazenou L-DOPA Minimální účinná dávka: Ropinirol: cca 6-9 mg/den Pramipexol: cca 0,8-1,2 mg/den Rotigotin: cca 8 mg/den Dávka k hodnocení efektu: Ropinirol: cca 15 mg Pramipexol: cca 2,1 mg/den Rotigotin: 16 mg/den Co svědčípro to, že to zřejměnenípn? 1. Atypičnost PS 2. přítomnost projevů, které by měly vzbudit pochybnosti o diagnóze PN ( red flags ) 3. Neefektivní dopaminergní terapie CAVE: intolerance vs neefektivita 4. Co to je, příliš rychlá progrese? v prvních 3-4 letech nemoci -časté pády, upoutání na vozík či lůžko -demence -mikčníobtíže, těžšíhypotenze, impotence -výrazná dysartrie, těžká dysfagie 4. Přiliš rychlá progrese Časté pády, upoutání na vozík či lůžko Především z důvodu frontální apraxie chůze SRO Multinfarktové postižení mozku NPH MSA Kortikobazální degenerace SRO Demence (kortikální, subkortikální) Nemoc slewyhotělísky NPH Wilsonova choroba Kortikobazální degenerace Hypoparathyreóza
MSA Mikčníobtíže, těžšíhypotenze, impotence Výrazná dysartrie, těžší dysfagie SRO MSA Wilsonova nemoc Pseudobulbární sy při multiinfarktovém postižení mozku Neléčená Wilsonova nemoc Kortikobazální degenerace Dif.dg. PS může být obtížná i pro specialistu Pečlivá anamnesa a neurologické vyšetření má pro stanovaní dg. esenciální význam - pomocné vyšetřovací metody mají význam omezený Stanovení správné dg. má zásadní význam pro terapii, prognózu a poradenství A máte mě z krku!
Průběh PN i přes nejlepší léčbu D T g h začátek úmrtí Petr Dušek 1. neuroprotektivní léčba 2. strategie zahájení léčby 3. strategie léčby pozdních hybných komplikací 4. léčba non-motorických projevů 5. sociální problematika Léčba PN časné stádium pozdní hybné komplikace pozdní psychické komplikace levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor levodopa strategie zahájení léčby 68 letý pacient, důchodce, v OA art. hypertenze a BHP - ½ roku intermitentní třes a pocit zpomalení (nedominantní) LHK, mírné potíže při zapínání knoflíků - objektivnělhk -hypokineza 2, rigidita 1, snížena synkineza LHK, MMSE 28 Co kromě pravidelného cvičení pacientovi doporučíte? anticholinergika COMT inhibitor amantadin DBS Duodopa COMT inhibitor Duodopa strategie zahájení léčby 68 letý pacient, důchodce, v OA art. hypertenze a BHP - ½ roku intermitentní třes a pocit zpomalení (nedominantní) LHK, mírné potíže při zapínání knoflíků - objektivnělhk -hypokineza 2, rigidita 1, snížena synkineza LHK, MMSE 28 Co kromě pravidelného cvičení pacientovi doporučíte? 1. nasadit levodopu 2. nasadit agonistu dopaminu 3. nasadit MAO-B inhibitor 4. doporučit koenzym Q10 5. vysvětlit podstatu onemocnění a počkat s léčbou, až budou příznaky obtěžující levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor amantadin co Q10 nedělat nic Léčba PN kolik a jak? který agonista a kolik? který přípravek a bude to fungovat? L-DOPA šetřící strategie
Levodopa zavedena v 60-tých letech a stále nejúčinnější léčba PN vstřebánív duodenu a proximálním jejunu pomocí přenašeče aromatických AMK plasmatický poločas 1-3 hodiny zpočátku častéperifernínú: nauzea, zvracení, hypotenze KI: glaukom s úzkým úhlem účinnost na dávce minimálně 150-300 mg/d, jistě na 750-1000mg/d Levodopa - nasazení Levodopa 100 mg ráno poledne večer 1.den 4. den 7. den 10. den při nauzee domperidon (Motilium) 1-1-1 až 2-2-2 (retardované preparáty lépe tolerované) Isicom 100 mg, Madopar 62.5 mg, Nakom mitte Levodopa - ELLDOPA (Fahn, NEJM, 2004) Levodopa - obavy Pozdní hybné komplikace: 2 roky od nasazenílevodopy -50% pacientů (Parkinson study group, JAMA, 2000) 5-10 let od nasazenílevodopy 90% pacientů (Ahlskog, Mov Dis, 2001) 9 měsícůod nasazenílevodopy v dávce: 150 mg/d WO 16.3% dyskinezy 3.3% 300 mg/d WO 18.2% dyskinezy 2.3% 600 mg/d WO 29.7% dyskinezy 16.5% (Fahn, NEJM, 2004) Agonisté dopaminu Agonisté dopaminu agonista receptory poločas ekvival. 300mg podání (h) L-DOPA pergolid* D3, 2, 1 15-20 p.o. ~ 3 mg pramipexol D3, 2 8 p.o. ~ 2.1 mg ropinirol D3, 2 6 p.o. ~15-16 mg rotigotin D3, 2, 1 6 emp ~ 12-16 mg periferní centrální *fibrotické nauzea spavost, mikrospánky srdeční chlopně hypotenze halucinace, psychoza pleura srdečníarytmie edémy DKK hypersexualita, kompulzivní přejídání, nakupování, gambling DA withdrawal syndrom retroperitoneum
periferní centrální *fibrotické nauzea spavost, mikrospánky srdeční chlopně hypotenze halucinace, psychoza pleura srdečníarytmie edémy DKK Agonisté dopaminu - pomalá titrace - domperidon až 3x2 hypersexualita, kompulzivní přejídání, nakupování, gambling DA withdrawal syndrom retroperitoneum periferní centrální *fibrotické nauzea spavost, mikrospánky srdeční chlopně hypotenze halucinace, psychoza pleura srdečníarytmie edémy DKK Agonisté dopaminu -vysazení/ sníženídávky - záměna za jiného agonistu - venotonika (Detralex, Cilkanol, Venoruton ) - lymfodrenáže hypersexualita, kompulzivní přejídání, nakupování, gambling DA withdrawal syndrom retroperitoneum Agonisté dopaminu Agonisté dopaminu - vysazení/ snížení dávky - agonista s kontinuálním uvolňováním -(psychostimulancia) - vysazení/ snížení dávky -(atypické neuroleptikum) -(valproát) periferní centrální *fibrotické nauzea spavost, mikrospánky srdeční chlopně hypotenze halucinace, psychoza pleura srdečníarytmie edémy DKK hypersexualita, kompulzivní přejídání, nakupování, gambling DA withdrawal syndrom retroperitoneum periferní centrální *fibrotické nauzea spavost, mikrospánky srdeční chlopně hypotenze halucinace, psychoza pleura srdečníarytmie edémy DKK hypersexualita, kompulzivní přejídání, nakupování, gambling DA withdrawal syndrom retroperitoneum Agonisté dopaminu prevence: - nenasazovat nově ergotové přípravky -u jižnasazených screening á6-12 měsíců(echo, RTG plic, urea, kreat.) věk k <60 let agonista x levodopa psychotické projevy těžký kognitivní deficit věk k >75 let periferní centrální *fibrotické nauzea spavost, mikrospánky srdeční chlopně hypotenze halucinace, psychoza pleura srdečníarytmie edémy DKK hypersexualita, kompulzivní přejídání, nakupování, gambling DA withdrawal syndrom retroperitoneum těžké postižen eníu mladého člověka strach z dyskinezí deprese kardiáln lníinsuficience žilní insuficience polymorbidita těžké postižen ení nejistota v diagnóze PN
Kontinuální podávání agonistů dávkování agonistů 1. rotigotin + - jednoduchá titrace obchází GIT kontinuální uvolňování 24 hod 2. ropinirol, pramipexol CR lokální reakce dyskomfort trvale přítomné náplasti skladování + +? - jednoduchá titrace noční/ranní akineza tbl nelze půlit ReQuip Modutab Mirapexin PR týden 1 týden 2 týden 3 týden 4 2 mg 4 mg 6 mg 8 mg 0.26 0.52 1.05 1.05 týden 5-8 stoupat dle efektu a výskytu NÚ typická dávka 12-16 mg 2.1 mg jednoduchédávkování zlepšeníkvality spánku compliance peak of dose NÚ někdy nedostatečný efekt odpoledne Neupro 2mg/24h 4mg/24h 6mg/24h 8mg/24h 8-16mg inhibitory MAO selegilin (5-10 mg 1xd) mírný symptomatický efekt neuroprotektivní efekt neprokázán ani nevyloučen metabolizuje se na amfetaminy psychóza, poruchy spánku rasagilin (1-2 mg 1xd) zlepšeníupdrs-ii (ADL) o 1-1.7 a UPDRS-III o 2.8 bodu sporný neuroprotektivníefekt dávky 1 mg /d, ale nikoliv 2 mg /d nemá závažné NÚ x interakce Rascol, Expert Opin Pharmacother, 2005 inhibitory MAO - neuroprotekce rok studie přípravek N sledovaný výstup 1993 DATATOP selegilin + vitamin E 800 potřeba nasazení L-DOPA 1993 ROADS lazabemid 321 potřeba nasazení L-DOPA 1995 SINDEPAR selegilin 101 UPDRS 2002 BLIND-DATE selegilin 368 UPDRS a freezing 2004 TEMPO rasagilin 404 delayed start 2006 Swedish selegilin 127 2009 ADAGIO rasagilin >1000 delayed start všechny publikované studie pozitivní potřeba nasazeníl-dopa a UPDRS S.Fahn, 2011 Neuroprotektivní léčba 68 letý pacient, důchodce, v OA art. hypertenze a BHP - ½ roku intermitentní třes a pocit zpomalení (nedominantní) LHK, mírné potíže při zapínání knoflíků - objektivnělhk -hypokineza 2, rigidita 1, snížena synkineza LHK, MMSE 28 Co kromě pravidelného cvičení pacientovi doporučíte? levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor nedělat nic amantadin/co Q10
léčba pozdních hybných komplikací 59-letáúčetní, Parkinsonova nemoc 12 let, MMSE 30, Epworth 15, vadí wearing-off 20 min před dávkou a peakof-dose dyskinezy odpoledne. Jak byste upravili léčbu? 7 10 13 16 19 22 Stalevo 150 mg 1 1 1 1 1 Requip 5mg 1 1/2 1/2 1/2 1/2 Lecardop 200mg 1 Citalec 20mg 1 léčba pozdních hybných komplikací 59-letáúčetní, Parkinsonova nemoc 12 let, MMSE 30, Epworth 15, vadí wearing-off 20 min před dávkou a peakof-dose dyskinezy odpoledne. Jak byste upravili léčbu? 7 10 13 16 19 22 Stalevo 150 mg 1 1 1 1 1 Requip 5mg 1 1/2 1/2 1/2 1/2 Lecardop 200mg 1 Citalec 20mg 1 1. nasadit amantadin 2. vyměnit agonistu dopaminu za CR preparát 3. indikovat DBS 4. indikovat Duodopa léčba pozdních hybných komplikací rizikové faktory rozvoje dyskinezí levodopa agonista dopaminu MAO-B inhibitor anticholinergika COMT inhibitor amantadin DBS Duodopa jak racionálně upravit dávkování? optimální účinnost s minimem NÚ? zlepšuje účinnost levodopy? třes a freezing nereagujícína L-DOPA (věk, kognice). kdy přidat a který preparát? dyskinezy a posturální instabilita (věk, kognice). kdy a komu? vyplatíse tato pro tým i pacienta náročnámetoda? 1. trvánípn 2. tíže postižení(a tedy striatální denervace) 3. young-onset PN 4. dávka L-DOPA 5. pulsatilita? pulzatilní dávkování nezpůsobí dyskineze u mírně pokročilépn, esenciálního třesu či DYT-5 dystonie Léčba pozdních hybných komplikací wearing-off dyskineze Léčba pozdních hybných komplikací wearing-off dyskineze frakcionace dávky (snížení a zkrácení intervalu) ostatní postupy snižují wearing-off za cenu zvýšení dyskinezí zvýšení dávky přidání inhibitoru COMT přidání MAO inhibitoru agonistu a L-DOPA amantadin clozapin? (Rivotril 0.5mg 3xd) levetiracetam? (Keppra 2x500) memantin? (Ebixa 2x10mg) DBS Gpi > STN Duodopa frakcionace dávky (snížení a zkrácení intervalu) ostatní postupy snižují wearing-off za cenu zvýšení dyskinezí zvýšení dávky přidání inhibitoru COMT přidání MAO inhibitoru agonistu a L-DOPA amantadin clozapin? (Rivotril 0.5mg 3xd) levetiracetam? (Keppra 2x500) memantin? (Ebixa 2x10mg) DBS Gpi > STN Duodopa
entacapon zkrácení času v OFF stavu o 1.3 hod (Rinne, Neurology, 1998) zvýšení frekvence dyskinezí 1.7x většíriziko proti placebu(talati, Park and Rel Dis, 2009) Kuoppamäki, Eur J Clin Pharmacol, 2009 entacapon x tolcapon entacapon tolcapon inhibice COMT 50-75% 80-90% prodlouženít 1/2 18-66 min 55-72 min přestup HEB - + titrace 0 0 dávkování dostupnost s L-DOPA v 1 tabletě nežádouc doucí účinky ostatní s každou dávkou d L-DOPAL 1-1-1 + (Stalevo) většinou mírnm rné (nauzea, průjem, dyskolorace moči) - explozivní průjem -5-10% hepatotoxicita -1-3% (3 úmrtí) náběry JT á 2 týdny rasagilin II účinnost srovnatelná s entacaponem prodlouženíon o 1 hod / den riziko dyskinezí 1.8x vyšší oproti placebu Hluboká mozková stimulace ideální pacient: 52-let, internězdráva, PN od 39 let, nyní fluktuace hybnosti 30% dne OFF stav s freezingy a imobilitou, 30% dne těžké dyskineze. Levodopa 200mg + entacapon á2.5 hod, výborný efekt na akinezi, chůzi i rigiditu, ale trvápouze 1 hod. Dále užívá4.5mg pramipexolu CR a amantadin 2-1-0 Nemádysartrii, depresi, vizuálníhalucinace, MMSE 30. V noci se často budí, spí3-4 hod. Pracuje na částečný úvazek jako daňová poradkyně. Rascol, Expert Opin Pharmacother, 2005 Hluboká mozková stimulace NÚ: procedura (1%) - hemoragie - infarkt - infekce zařízení(1%) - infekce - přerušení kabelu stimulace - dysartrie - dysforie - dyskinezy - instabilita The DBS in PD Study Group, NEJM, 2001 Duodopa = kontinuálnípodávánísuspenze L-DOPA 20mg/ml a carbidopa 5mg/ml pumpou do duodena/jejuna průměrně 1.8 technických problémů /rok/pacient
59-letáúčetní, Parkinsonova nemoc 12 let, MMSE 30, Epworth 15, vadí wearing-off 20 min před dávkou a peakof-dose dyskinezy odpoledne. Jak byste upravili léčbu? 7 10 13 16 19 22 Stalevo 150 mg 1 1 1 1 1 Requip 5mg 1 1/2 1/2 1/2 1/2 Lecardop 200mg 1 Citalec 20mg 1 agonista dopaminu CR amantadin Duodopa DBS PN= HYBNÉ OBTÍŽE ZÁCPA Na závěr DEPRESE KOGNITIVNÍ PORUCHY ORTOSTÁZA SIALORHEA ÚZKOST BOLEST PSYCHÓZA MOČOV OVÁ URGENCE SPÁNE K RLS RBD insomnie denní spavost EREKTILNÍ DYSFUNKCE
Blok 2: Pacient se záškuby třes, myoklonus, tiky Jan Roth, Olga Ulmanová, Ondřej Fiala
Škubající se pacient Pacient se záškuby (myoklonus, třes, tik) Jan Roth, Olga Ulmanová, Ondřej Fiala Záškub rychlá svalová kontrakce s motorickým efektem Fyziologický vs patologický MYOKLONUS TIK Tremor + mnoho dalších projevů desatero klinických rozvah Užší problematika Myoklonus, tiky, tremor 1. Věk při vzniku onemocnění 2. Rodinná anamnesa 3. Souvislosti s předchozí osobní anamnesou (infekce, medikace, jiná onemocnění) 4. Počátek náhlý x pozvolný, progrese v čase 5. Lokalizace 6. Izolovaný x repetitivní výskyt (arytmický,rytmický) 7. Výskyt paroxysmální x kontinuální 8. Vazba na rytmus spánku a bdění 9. Přítomnost dalších motorických a non-motorických příznaků 10.Ovlivnitelnost projevů (vůle, nutkání, úleva po provedení) a modifikující faktory (pohyb, startle, stres, klid, alkohol, reakce na léčbu) Věk při vzniku onemocnění Rodinná anamnesa
Souvislosti s předchozí anamnesou (infekce, medikace, jiná onemocnění) Počátek náhlý x pozvolný, progrese v čase Lokalizace Izolovaný x repetitivní výskyt (arytmický, rytmický) Výskyt paroxysmální x kontinuální Vazba na rytmus bdění a spánku
Přítomnost dalších motorických a non-motorických příznaků Ovlivnitelnost projevů (vůle, nutkání, úleva po provedení) Modifikující faktory (pohyb, startle, stres, klid, alkohol) Pom.vyš.metody 1. Co to je za druh záškubu a odkud přichází? elektrofyziologie: EMG, polyemg, EEG, SSEP, EEG-EMG polygrafie (zpětné zprůměrnění, bereitschaft potenciál) Modelová kazuistika 2. Co je toho příčinou? EEG (ep.), MRI (strukturální změny), laboratoře MYOKLONUS TIK TŘES desatero klinických rozvah 1. Věk při vzniku onemocnění 2. Rodinná anamnesa 3. Souvislosti s předchozí osobní anamnesou 4. Počátek náhlý x pozvolný, progrese v čase 5. Lokalizace 6. Izolovaný x repetitivní výskyt (arytmický,rytmický) 7. Výskyt paroxysmální x kontinuální 8. Vazba na rytmus spánku a bdění 9. Přítomnost dalších motorických a nonmotorických příznaků 10. Ovlivnitelnost, modifikující faktory
souhrn Hemi distribuce třesu, který je v klidové, statické i intenční zátěži, doprovázený lehkou hemiparézou Subakutní vznik několik měsíců po traumatu mozku Není plynule progresivní, je v dlouhodobém plateu Co musím ještě vědět/indikovat?
Tremor (třes) Rytmický oscilační pohyb působený střídavými stahy agonistů a antagonistů Tremor Dle okolností vyvolávajících třes: klidový akční posturální (statický) kinetický intenční (při cíleném pohybu) při specifickém pohybu Pacient s třesem v ordinaci - anamnesa Pacient s třesem v ordinaci - vyšetření Je to třes? Typ třesu? (klidový / statický / kinetický) Lokalizace? Co třes vyvolává / zvýrazňuje? Jak to začalo? (náhle / postupně) Jsou další známky neurologického postižení? Výskyt třesu v rodině? Interní onemocnění, léky, drogy, intoxikace? Vliv alkoholu na třes? Odpověď na terapii? Objektivní nález lokalizace, frekvence, amplituda třesu klidová poloha statická zátěž specifické polohy pohyby necílené a cílené specifické činnosti a funkční zkoušky zkoušky ovlivnění třesu pohyb druhostrannou končetinou odvedení pozornosti speciální zkoušky (koaktivace, přejímání rytmu ) Třes - nosologické dělení klidový třes Parkinsonova nemoc parkinsonské syndromy posturální třes (převažuje ve statické poloze) fysiologický třes akcentovaný fysiologický třes esenciální třes Třes - nosologické dělení kinetický třes (ev. intenční) mozečkový třes varianty ET, AFT akční (posturální + kinetický), ev. i klidový třes Wilsonova nemoc Holmesův ("rubrální ) třes polyneuropatický třes
Esenciální tremor Prevalence: nejčastější chorobná příčina třesu (1-4%) Výskyt: familiární (AD) i sporadický Průběh: chronický, pomalu progresivní (až desítky let) KO: statický, kinetický, (klidový) třes 4-7 Hz HK, hlava, hlas, jazyk, DK, trup Esenciální tremor diagnosa statický a kinetický třes, HK, hlava, hlas dlouhodobé trvání, pomalá progrese familiární výskyt, (dlouhověkost) (reakce na alkohol) ET: Funkční omezení v běžném životě Esenciální tremor léčba Lék 1. volby: l Betasympatolytika l propranolol (Idrenal, Dociton) 80-200mg/den l metipranol (Trimepranol) 20-40 mg/den l primidon (Liskantin) pomalá titrace do 250-750mg/den Lék 2. volby clonazepam l gabapentin l clozapin l botulotoxin l (alkohol) stereotaktická chirurgie l VIM talamotomie l hluboká stimulace VIM Příbuzné jednotky esenciálního tremoru Primární ortostatický tremor Třes vázaný na polohu a specifickou činnost primární písařský tremor třes u hudebníků (houslisté, klavíristé) či sportovců (golfisté) isolovaný třes (tremolo) hlasu Třes u dystonie dystonický tremor na částech těla postižených dystonií (např. třes hlavy u cervikální dystonie) tremor asociovaný s dystonií akční třes na jiných částech těla Primární psací tremor
Esenciální tremor dif. dg. Parkinsonova nemoc Wilsonova nemoc akcentovaný fysiologický třes polékový, metabolická a endokrinní onem. neuropatický třes FXTAS psychogenní tremor Akcentovaný fysiologický třes 8-12 Hz, reversibilní Intoxikace (exogenní) těžké kovy, mangan, vizmut, arsen, CO, kyanidy, dioxiny, organická rozpouštědla, naftalén, DDT Vedlejší účinky farmak, lékové a potravinové intoxikace lithium, tricyklická antidepresiva, valproát, kortikosteroidy, tamoxifen, teophyllin, syntophyllin, sympatomimetika, kofein, tein, glutamát sodný Metabolické a endokrinní poruchy hypertyreóza, hyperparatyreóza, feochromocytom, hypoglykémie (insulinom, insulin-dependentní diabetes), hepatální nebo uremická encefalopatie Třes u Wilsonovy nemoci Flapping tremor, wing beating tremor: pomalý, nepravidelný třes o velké amplitudě, často asymetrický, na kořenových segmentech i akrálně Asterixis, negativní myoklonus: poklesy končetinových segmentů, nepravidelné pohyby prstů Časté přidružené symptomy: psychické změny, cerebellární syndrom, dystonie, dysartrie, dysfonie Mozečkový tremor Léze v obl. dentáto-rubro-olivárního trojúhelníku Intenční třes, zpravidla s posturální složkou Pomalá frekvence (do 4 Hz) Asymetrická lokalizace na končetinách Případně titubace (pomalý kývavý třes hlavy a hor. části trupu) Obvykle současně ataxie, hypermetrie atd. Často invalidizující tíže Léčba málo úspěšná clonazepam stereotaktická léze nebo stimulace VIM thalamu (CAVE: ataxie!) Rubrální ( Holmesův) tremor Léze drah procházejících horním mozečkovým stonkem (v okolí ncl. ruber) klidový, přetrvává posturálně, akcentace při pohybu jako intenční jednostranný, vzácně asymetrický pomalá frekvence, hrubá amplituda Vznik: 2 týdny až 2 roky od vyvol. příčiny (CMP) není-li spontánní ústup léze/stimulace VIM Neuropatický třes (neuropatie u monoklonální gamapatie) muži v 6. a 7. dekádě pomalá progrese poruch čití a sval. atrofií v 50-100% akční třes a ataktická chůze EMG: demyelinisační nebo axonálnědemyelinisační neuropatie CSF: hyperproteinorrhachie monoklonální protein v krvi
Psychogenní tremor není dg. per exclusionem!!! anamnéza nasvědčující somatizaci náhlý vznik či náhlé remise neobvyklé klinické kombinace klidového, posturálního a kinetického třesu pokles amplitudy po odvedení pozornosti změny frekvence třesu příznak koaktivace, přejímání frekvence Děkuji za pozornost
Tiky - definice Tiky a Touretteův syndrom Ondřej Fiala Neurologická klinika 1.LF UK a VFN, Praha Kurs extrapyramidových onemocnění, Luhačovice, 2011 Náhlé, nepravidelně se opakující, stereotypní pohyby nebo zvuky Nápadné, rušící normální aktivitu Výskyt mnohokrát za den, vzácně i ve spánku Změny intenzity v čase, přechodné remise Ovlivnitelnost vnějším prostředím - zhoršení: stres, úzkost, únava, fyzické nepohodlí, vyšší teplota - zmírnění: klid, relaxace, cílená pozornost Tiky - charakteristické rysy Tiky - semiologické dělení Předcházeny nutkáním - nepříjemné pocity, neodolatelný ráz Následovány úlevou Přechodně potlačitelné vůlí - za cenu nárůstu vnitřního napětí - po dlouhém potlačování intenzivní vybíjení nashromážděních tiků = rebound fenomén Sugestibilita, napodobitelnost Pohybové Zvukové prosté komplexní - echopraxie - kopropraxie prosté Maskování tiků: parakineze, paravokalizace komplexní klonické dystonické - echolálie - palilálie - koprolálie jedna sval. skupina více sval. skupin neartikul. zvuky slova části slov věty Primární tikové poruchy Touretteův syndrom (TS) Přechodná tiková porucha - výskyt u 6-20% školáků - pohybový nebo zvukový tik, ev. kombinace - trvání < 12 měs., spontánní remise Chron. pohybová / zvuková tiková porucha - vznik v dětství i v dospělosti - pouze pohybový nebo zvukový tik - trvání > 12 měs., stabilní ráz a intenzita tiku Kombinace pohybových a zvukových tiků Přidružené poruchy chování Začátek v dětství (95% do 11 let) Celosvětový výskyt, všechny rasy Prevalence 4-6 / 1000 dětí Muži / ženy = 3 : 1 Chronický charakter Gilles de la Tourette (1857 1904)
Klinický obraz TS Hlavní obtíže pacientů s TS Tiky (bez komorbidity jen 10%) Přidružené poruchy chování - 70% hyperaktivita s poruchou pozornosti (ADHD) - 50% obsedantně-kompulsivní porucha (OCD) - 20% sebepoškozování (SIB) - deprese, úzkost, poruchy sebehodnocení - impulsivnost, agresivita, poruchy soc. chování - poruchy spánku - poruchy učení, porucha opozičního vzdoru Zdrojem nebývá obvykle samotné hybné postižení ALE - problematické sociální interakce plynoucí z tiků a poruch chování - nízká informovanost, nepochopení ze strany okolí - pozdní nebo mylná diagnosa - školní nesnáze, šikana, vyřazení z kolektivu - problémy v rodině, na pracovišti neodpovídající společenské a pracovní zařazení frustrace zhoršení projevů nemoci Průběh a prognóza TS Diagnostická kritéria TS Různá míra postižení (od lehké až po invalidizující) Výrazné obtíže v dětství = těžší příznaky v dospělosti 1. Mnohočetné pohybové a alespoň jeden zvukový tik v průběhu onemocnění, ne nezbytně současně míra postižení 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 věk (roky) 1/3 - výrazné tiky celoživotně 1/3 - tiky přetrvávají v mírné formě 1/3 - tiky zcela vymizí 2. Tiky jsou přítomny déle než 1 rok 3. Začátek v dětství, nejpozději do 18 let věku 4. Lokalizace, typ a intenzita tiků se mění v čase 5. Tiky nelze vysvětlit jinou příčinou (léky, intoxikace, další onemocnění) Diferenciální diagnosa tiků Strategie léčby TS 1) Odlišit tik od jiných dyskinetických příznaků (myoklonus, dystonie, třes, chorea, balismus, parox. dyskineze) 2) Příčiny sekundárních tiků - vzácně atypické projevy, často chybí potlačitelnost vůlí začátek v dospělosti, přítomnost další symptomatiky - Wilsonova nemoc - Huntingtonova nemoc, neuroakantocytóza - Tardivní tiky - Autismus (až 6%), Aspergerův syndrom, mentální retardace - Některá psychiatrická onemocnění (např. schizofrenie) - Psychogenní dyskineze - Zánětlivá a cévní onemocnění, úrazy Správná a včasná diagnosa Důkladné poučení pacienta, rodiny, školy Režimová opatření, vyloučení stresu Úprava výchovných a výukových metod Aktivní podpora zájmových aktivit Psychologické poradenství Farmakologická léčba důkladně zvážit nutnost nasazení medikace eliminace pochybností ovlivnění vnějším prostředím indikace jen u těžších projevů
Strategie farmakoterapie TS Léčbu zaměřit na nejvíce omezující příznak(y) Cíl = zmírnění projevů x ne jejich absolutní potlačení CAVE: sedace a další vedlejší účinky léků Postupně zkoušet léky od nejméně rizikových Nevysazovat předčasně, titrovat do účinné dávky Počítat s efektem placeba a spontánními remisemi obtíže mírné - režimová opatření, bez medikace střední těžké - monoterapie nebo kombinace - nedostatečný efekt zvýšení dávky změna preparátu - spíš kombinace než monoterapie (např. atypické antipsychotikum + SSRI) Farmakoterapie tiků Farmaka počáteční dávka cílová dávka (mg) Atypická antipsychotika tiaprid sulpirid risperidon aj. Klasická antipsychotika haloperidol aj. Benzodiazepiny 50 50 0.5 300-400 200-400 2-4 0.25-0.5 4-6 clonazepam 0.5 1.5-6 Botulotoxin A lokální aplikace, dávka dle objemu svalu Farmakoterapie poruch chování Podpůrné organizace Farmaka počáteční dávka cílová dávka (mg) ADHD Psychostimulancia metylfenidát atomoxetin Noradrenergní přípravky OCD clonidin guanfacin Antidepresiva citalopram aj. SSRI clomipramin aj. 5 20-30 10 10-100 0.1 (0.25) 0.25-0.5 0.5-1 1-3 10 10-60 25 25-250 Občanské sdružení ATOS Asociace pacientů s Touretteovým syndromem - podpora a poradenství pacientům s TS - psychologická poradna - email: atos@atos-os.cz - web: www.atos-os.cz Pracovní skupina pro léčbu a diagnostiku TS (PSTS) - profesní skupina, která má za cíl v ČR sdružovat lékaře, psychology a další odborníky ve snaze o zlepšení diagnostických a léčebných postupů - email: psts@atos-os.cz
Blok 3: Kroutivé pohyby a abnormální držení chorea, dystonie, spasticita Robert Jech, Jiří Klempíř, Petra Havránková
Robert Jech Jiří Klempíř Petra Havránková Chorea Mimovolní, rychlé, nepravidelné pohyby, které interferujís volníčinností. Typická je nepředvídatelnost. Dystonie Mimovolnísvalový záškub, neúčelný repetitivnípohyb nebo abnormálnídrženítěla. Relativně neměnný kontrakční vzorec. Spasticita Zvýšenísvalového tonu, kterépatrnépři rychlém protažení svalu chorea dystonie spasticita spojité kontinuum časté kombinace abnormálních pohybů/držení pomalá chorea x nepředvídatelná dystonie Spasticita zvýšení svalového tonu při rychlém protažení nenívidět Spastická dystonie mimovolnípohyb nebo postura, kteréspasticita doprovází/vyvolává je vidět chorea dystonie fixní kontraktura choreo-dystonie spastická dystonie
UMĚNÍ POZOROVAT Jde o pohyb? co se všechno hýbe? rychlý/pomalý? pravidelný/nepravidelný? nepředvídatelný/stereotypní? v jakésituaci? měníse s distrakcí? kombinace různých typů pohybu? Jde o posturu? čeho všeho? mobilní/fixní? UMĚNÍ PTÁT SE sám sebe (a kolegů): typický/bizarní vzorec? něco navíc/nebo něco chybí? pacienta: volní/mimovolní? okolnosti? kdy poprvé? rychlost progrese? někdo v rodině? dalšípříznaky? Jde o pohyb? svalu, segmentu, více segmentů? fokální ruka (grafospasmus, chorea, spastická dystonie) segmentální očnívíčka a ústa (dystonie) multifokální končetiny akrálně(chorea, dystonie), proximálně(balismus, dystonie) generalizovaný většina svalů(dystonie), hemi- para-postižení(spastická hemidystonie, hemichorea) Jde o pohyb? rychlý? chorea, myoklonus, třes, startle, tik pomalý? dystonie, spastická dystonie pravidelný, předvídatelný? dystonie, spastická dystonie, stereotypie, třes, myoklonus nepravidelný, nepředvídatelný? chorea, myoklonus Jde o pohyb? v jakésituaci? v klidu všechno: chorea, dystonie, spastická dystonie, třes, myoklonus, tik volním (specifickém) pohybu např. dystonie, kokontrakce, synkineze, geste antagoniste při senzorické stimulaci např. spastická dystonie distrakci zlepšení spíše pro psychogenní původ Jde o jeden nebo o více typůpohybu? Jde o posturu? Mobilní? dystonie, spastická dystonie antalgické držení Fixní? dystonie, spastickádystonie, kontraktura ortopedická abnormita (skolióza, kongenitální porucha) Užjsem to někdy viděl(a)? typický vzorec např. grafospasmus, spastická dystonie, alien hand bizarní vzorec psychogennípůvod může být i u primárnídystonie jako projev psychiatrického onemocnění Je tam něco navíc? např. kognitivnídeficit, parkinsonismus, myoklonus, mozečkový syndrom
Děláse to samo? mimovolní(dystonie, chorea) volní(geste antagoniste, tik, psych. kokontrakce) Za jakých okolností? po lécích (dystonie, chorea) při specifickém pohybu (grafospasmus) po úraze (triger, spastickádystonie) po CMP, asfyxii, otravě(spastická dystonie) Kdy to bylo poprvé? v dětstvía adolescenci (DYT5, Mo. Wilson) střednívěk (cervikálnídystonie, blefarospasmus) vyšší věk (spastické dystonie) Progreduje to? náhle a bez výr. progrese (spastická dystonie) pomalá progrese (HN) rychlá progrese (DYT1, CJN) Má(měl) to někdo v rodině? ne (velmi často) ano (geneticky vázanédystonie, HN) HODNĚ ŠTĚSTÍ! Základem úspěchu: Poznat fenomenologii abnormálních pohybů Udělat inventuru všech přítomných symptomů Dát je do časových, rodinných a jiných souvislostí Znát základní EXPY syndromy Mít určitou zkušenost Umět se rozhodnout kdy poslat pacienta do centra poslat
Chorea Jak vypadá chorea? Rychlé, mimovolní, nepravidelné svalové záškuby kořenového i akrálníhosvalstva s dobře patrným motorickým efektem různých svalových skupin Jak chorea začíná? Akcentuje se stresem nebo pohybem Mírní se relaxací Počátek obvykle v obličeji a rukou Záměna s nadměrnou gestikulací, tiky Parakineze-pseudoúčelnépohyby Jak může chorea vypadat? atypický blefarospasmus chaotické pohyby očí s nedostatečnou fixací grimasování vyplazování jazyka dysartrie, dysfagie zvukové fenomény kývavé pohyby hlavou flexe-extenze, addukce-abdukce prstů šoupavé pohyby ploskami nohou v sedu příznak pseudobabinski hypotonie svalstva, živé reflexy Chorea podle lokalizace Specifické projevy chorey Hemichorea Fokální Generalizovaná Řeč Příznak jazyka
Specifické projevy chorey Varianty chorey Balismus Příznak dojičky Stoj Chůze stereotypní mimovolní pohyby velkéamplitudy způsobenézáškuby kořenového svalstva končetin s rotační složkou Monobalismus Hemibalismus Bibalismus Varianty chorey Varianty chorey Atetóza Nepředvídatelný, kontinuální, pomalý, kroutivý, nezaujímá setrvalou polohu, na rozdíl od chorey může posti opakovaněstejnou oblast, převážněna akrech končetin Pseudoathetóza Porucha propriocepce Choreoathetóza Chorea + dystonie Choreodystonie Choreatické spektrum Stereotypie není chorea Nepravidelný Rychlý intermitetní Chorea Choreoathetóza Athetóza Plynulý pohyb Jednoduché nefragmentované pohyby Převážně na akrech končetin Repetitivní(2-6Hz), většinou rytmické Objevují se v klidu Většinou nevědomé Mírní se distrakcí Potlačitelné vůlí Výskyt v čase variabilní Neinterferují s aktivitami jedince Dystonie Setrvalá postura
Chorea + jiné poruchy hybnosti? Chorea + Jiné dyskineze Třes Parkinsonsimus Chorea + Ataxie Polyneuropatie Epilepsie Parézy Okohybná porucha??? Na co se ptáme? Jak rychle to začalo? Akutní i u chron. progresivních onem. Subakutní Chronická stacionární, progresivní V kterém věku to začalo? Kojenci DMO, Kerniketrus, Lesch Nyhanův syndrom, ataxia teleangiectatica Předškolní věk Sydenhamova, poléková, benigní hereditární chorea Školní věk, adolescence Střední věk Senium senilní chorea Na co se ptáme? Měl to někdo v rodině? Hereditární Sporadický výskyt - nevylučuje hereditu!!! Užíval nějaké léky? antipsychotika a jejich deriváty, LDOPA, agonisté dopaminu, kontraceptiva, anticholinergika, fenytoin, karbamazepin, metylxantiny, opiáty steroidy, antihistaminika, lithium, tricyklická antidepresiva Užíval návykové látky? kokain, amfetaminy Byl to prvnípříznak? Na co se ptáme u chorey? Jaké má pacient další potíže? Neurologické Psychiatrické Kognitivní Infekce borrelie, HIV, Creutzfeldt-Jakob. n., absces CNS Autoimunitní onem. - Sydenhamova chorea, SLE, antifosfolipidový syndrom, vaskulitida Hormonální poruchy chorea gravidarum, tyreotoxyikóza Poruchy minerálů- hyponatrémie Interní onemocnění hyperglykémie, polycytemia vera Operace v celkové anestézii post pump syndrom Trauma mozku Může to být psychogenní? Všechno nebo jen něco? Co běžně laboratoř vyšetřuje? Na, Ca, Ca 2+, glykémie TSH, ft4, parathormon, FW, KO + dif., CRP, ASLO, HESLO, vaskulitidy Wilsonova nemoc Cuvolnáa celková, ceruloplasmin, odpad Cuv moči KF prstenec Jaterní biopsie McLeod, choreoakantocytóza CK, LD, myoglobin Akantocyty EMG - u neuropatie, amyotrofie EKG, TTECHO - arytmie, kardiomyopatie Neuroferritinopatie Snížený Fea ferritinv séru Co vidíme na mozku? Fokální léze CD, PUT,Th, subthlamus, NR Atrofie striata Huntingtonova n., McLeodův syndrom, choreoakantocytóza Atrofie CRBL (+ kmene) Hereditární ataxie Generalizovaná atrofie Větší než odpovídá věku? Mnoho vaskulárních změn?
Kdy pomáhá MR? Co lze v ČR geneticky testovat? PKAN Wilsonova nemoc Neuroferritinopatie Autozomálně dědičné onemocnění Huntingtonova nemoc Spinocerebellárníataxie 1,2,3, 6,7,8,10,12,17, DRPLA Autozomálně recesivní onemocnění Friedreichova ataxie Wilsonova nemoc testuje se jen několik mutací Deficit pantotenát kinázy Ataxia teleangiectasia mezi 12-36. týdnem (α-fetoprotein) X vázané onemocnění Lesch Nyhanův syndrom kojenci a batolata Nejčastější etiologie chorey V dětství Sydenhamova chorea Poléková Dětská mozková obrna???... poslat pacienta do specializovaného centra...? V dospělosti Vaskulární Poléková Huntingtonova nemoc Senilní chorea???... poslat pacienta do specializovaného centra...? Symptomatická terapie Antipsychotika Tiapridod 50 mg do 600 mg za den Risperidonod 0,5 mg do 4-5 mg za den Olanzapinod 2,5 až10 mg za den Klozapinod 12,5 až70mg za den Haloperidolod 0,5 aždo 10mg za den GABAergní stimulace Klonazepamod 0,5 až6mg denně Valproát od 150-1500mg denně Amantadinsulfát-100-600mg denně Presynaptická deplece dopaminu Tetrabenazin do 150-200mg denně Chorea Děkuji Vám za pozornost
Petra Havránková 1. Vidím skutečně dystonii? 2. Kde dystonii vidím a co ji vyvolává? 3. Vidím jen dystonii? 4. Mádystonii ještěněkdo v rodině? 5. V jakém věku dystonie začala? 6. Souvisívznik dystonie s užíváním nějakého léku? Abnormálnípostaveníčásti těla nebo mimovolní pohyb? fixní x mobilní dystonie Možné obojí i u jednoho pacienta Relativněneměnný vzorec fixní x mobilní dystonie Zcela specifický pro dystonie Podporuje dg. Dystonie Manévr (dotyk), kterým pacient mírní příznaky dystonie fokální x segmentální x generalizovaná dystonie spontánníx indukovaná(námahou, specifickou činností )
Fokální x segmentální x generalizovaná Mimovolnístah očních víček častěji ženy nad 50 let vyvolán či zhoršován: ostrým světlem větrem psychickou zátěží Mimovolnístahy šíjových svalů Vznik často po drobném úrazu, psychickém vypětí Často přítomen geste antagoniste Vždy pátrat po lézi kontralaterálně! Dystonie indukovaná psaním Poddiagnostikovaná Léčba botulotoxin spontánní indukována specifickou činností indukována námahou
S čím dystonii můžeme vidět? Asociace s parkinsonskýmsyndromem (PN, PSP, MSA, CBDG) Asociace s myoklonem(myoklonická dystonie) Asociace s míšní symptomatikou(sca 3) Prvnípříznak u pacientůmladších 40 let Nejčastěji jedna končetina Může o roky předcházet ostatní symptomy Offdystonie v rámci pozdních hybných komplikací pokročilé PN Progresivní supranukleární paréza AD (DYT 11) Myoklonus + dystonie Zlepšení po alkoholu Kortikobazální syndrom
Pátrat alespoň dvě generace zpět Chtít příbuzné vidět 50% generalizovaných dystoniís časným začátkem začátek 4-20 let v 95% začínána končetině pozdnístadium - rozvoj fixované dystonie < 26 let genetickévyšetření(dle typu dystonie - DYT, PANK, HD, SCA3) < 26 let vždy terapeutický pokus s L Dopa (vyloučení Dopa responsivní dystonie) < 45 let vždy vyloučit Wilsonovuchorobu (MRI, Cuv moči sběr, K F prstenec, jaterní funkce) (DYT 5 dystonie) AD zpravidla počátek na DK Vznik do 26 let nejčastěji školní věk diurnální fluktuace reaguje výborněna léčbu L Dopa(obvykle jižv dávce cca 300 mg) AR - mutace genu ATP7B (=měď transportující ATPáza) začátek mezi 11-25 ( -45) lety hromaděnícuv játrech a mozku hepatální(35%), neurologická(40%), porucha chování(25%) dystonie (60%) třes, dysartrie, neobratnost, poruchy chůze MRI znaky, K-F prstenec, jaterní biopsie účinnásymptomatickáléčba (penicilamin, Zinek, B6)
Pátráme po užívání neuroleptik, derivátů Hledáme časovou souvislost problém u depotních preparátů Akutní poléková versus tardivní dystonie Vznik nejčastěji rychle po nasazení nebo navýšení dávky, u depotních prep. později Klasickáneuroleptika haloperidol, prochlorperazin ale i deriváty (thiethylperazin Torecan, metoclopramid Cerucal) Mladí dospělí Nejvíce hlava a krk (grimasování, okulogyrníkrize, trismus, torticollis) Léčba: benzodiazepinyi.v. (např. Rivotril1 ampi.v.), nutno pokračovat alespoň 10 20 dní biperiden (Akineton p.o. 3x2 mg, poté postupně vysadit) Většinou při dlouhodobé léčbě neuroleptiky (více než 3 měsíce) Nejčastější - blefarospasmus, cervikální dystonie, okulogyrní krize Léčíme jen TD, které obtěžují pacienta Léčba: anticholinergika(biperiden ), náhrada neuroleptika, botulotoxin Vyloučit polékovou dystonii (akutní i tardivní) Vyloučit u mladších 26 let dopa responsivní dystonii Vyloučit u mladších 45 let Wilsonovu nemoc
Robert Jech Co je to spasticita? a co ji doprovází Jak ji rozpoznám? od jiných dystonických syndromů Co ji vyvolalo? základní dif. dg. rozvaha Jak ji mám léčit? Co dřív a co potom Klasická definice motorickáporucha s rychlostněvázaným nárůstem svalového tonu, jako výsledek zvýšené dráždivosti napínacích reflexů patří do obrazu pyramidového syndromu projevuje se : hyperreflexie při poklepu sklapovací nůž při pasivním protažení zvýšená svalová aktivita spasticita spastická dystonie (SD) spastická kokonktrakce spastická synkinéze zkrácení svalu paréza Spasticita zvýšení svalového tonu při rychlém protažení vadíméně není vidět (výjimkou je klonus) Spastická dystonie (SD) zvýšenésvalovénapětí, vede k mimovolním pohybu/postuře, vznikábez zjevného spouštěcího faktoru vadí hodně, zlepší se pasivním protažením je vidět Spastická ko-kontrakce spouštěcím faktorem aktivní pohyb mimovolníkontrakce (antagonistů) při volní kontrakci (agonistů) přesměrování pokynůk jiným svalům vadíhodně (alternující pohyby)