Miloš Suchý Petr Tůma Vyšné Hágy 19.10.2007 STAPRO s.r.o. Standardizace ve službách kvality péče (národní sada ukazatelů výkonnosti a kvality zdravotní péče)
Hodnocení kvality Hodnocení kvality péče je obtížný a složitý proces Velmi významnou složkou kvality je bezpečí pacientů ( Kniha bezpečí v ČR) Metody hodnocení jsou často založeny na konkrétních měřeních a je snaha výsledky měření a testů vyjadřovat co nejsrozumitelnější formou, tj. formou tzv. ukazatelů Častou příčinou odmítání výsledků měření jsou pochybnosti o správnosti a přesnosti zjištěných výsledků
Faktory zkreslení ukazatele Existuje mnoho známých a neznámých faktorů, které mají vliv na výsledek a které nereprezentují kvalitu tak jak je většinou odborné populace vnímána Proto je často brána v potaz tzv. validita měření (testu, ukazatele) Riziko pacienta známé Riziko pacienta neznámé UKAZATEL Data Kvalita či či efektivita péče
Vývoj národní sady ukazatelů v ČR Nelze využít všechny metriky, které jsou po ruce Aktuální vývoj směřuje k výběru ukazatelů, jejich validaci, testování a akceptaci do národní sady ukazatelů Jedná se o komplex činností postavených na sběru a zpracování dat, odborném posuzování ukazatelů a arbitrárním rozhodování Vyšší kvalitu ukazatelů lze dosáhnout především návrhem nových datasetů
Životní cyklus ukazatele Pool of Measures Pool of Quality Indicators Candidates Quality Indicator Life-Cycle QI s Request Quality Indicators Screening Evaluation & Pilote Testing QI s Declaration Replacement by better perfoming QI PTU_2007
Kompetence STAPRO Česká republika Sběr dat a benchmarking v 7-mi krajích a 70-ti nemocnicích Vývoj národních ukazatelů kvality (MZd.) TF05 Seznam zdravotních služeb, technická asistence Systém pro standardizovaný sběr onkologických dat 70 nemocničních informačních systémů, desítky laboratorních informačních systémů Slovenská republika Technická asistence datové centrum SK (projekt světové banky) 30 nemocničních informačních systémů, 75 laboratorních informačních systémů, radiologické systémy, logistické systémy (lékárny 15), MIS Ostatní země CEEQNET (Central and Eastern European Quality Network), hledání společných ukazatelů kvality zdravotní péče pro středoevropské země
Metody odstraňující zkreslení měření Standardizace (Risk Adjustment) Odstraňuje rozdíly v měření výsledku péče, dané rozdílným case mixem. Standardizace přímá (používaná v epidemiologii; pro výsledky zdravotní péče je méně vhodná) Standardizace nepřímá používaná v oblasti zdravotní péče (standardizace přes věk a pohlaví = povinné minimum )
Příklad dopadu standardizace mortalita AIM 45% 40% nemocnice okresní nemocnice 35% 30% krajská nemocnice fakultní nemocnice D01 C07 m ortalita35 25% 20% B02 C01 C04 C11 C06 C08 C12 15% A01 C03 C09 10% A02 B01 C07 C05 C02 5% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% mortalita3
Princip validace Měření (test, ukazatel apod.) je validní, jestliže opravdu měří to, co hlásá, že měří. Pokud označíme např. pooperační nemocniční mortalitu po totální endoprotéze kyčle za validovaný ukazatel kvality, znamená to, že jsme si jisti, že měřením vyšší mortality detekujeme zároveň nějakou poruchu kvality péče (nižší kvalitu) v dané nemocnici. Naprostá většina měření, která jsou potenciálními ukazateli kvality výsledku, reflektuje (měří) více složení pacientů a jejich vnitřní riziko pro nepříznivý výsledek léčby a méně kvalitu péče
Vyhodnocení ukazatele Validace jako posouzení přesnosti, věrohodnosti a použitelnosti výsledku měření se provádí po standardizaci ukazatele, který je tedy risk adjusted (tedy po postupu, který co nejvíce zbaví ukazatel šumu). Nedostatečnost standardizačních postupů je patrně nejslabším místem ukazatelů kvality. I při největším úsilí, sběru a vyhodnocování dodatečných dat zůstává část rizika pacienta pro špatný výsledek nepostižena (zčásti nezměřena, zčásti neznáma současné vědě).
Druhy validity Z mnoha typů validity si všimneme dvou: Validita na základě kriterií (Criterion Validity, česky též kriteriální validita ) Konstruktová validita (Constructed validity)
Criterion validity Validita na základě kriterií (Criterion Validity, česky též kriteriální validita ) je způsob jak vyhodnotit měřící metodu pomocí jiného měření, které považujeme za standard. Je výhodné, aby to byl nejvyšší standard, ale není to podmínkou. Kvantitativním vyjádřením tohoto typu validity je např. sensitivita a specificita. Většina v zahraničí používaných ukazatelů nemá provedenou kriteriální validaci a to ze dvou hlavních důvodů: je to velmi pracný a nákladný postup je to metodicky neproveditelné u řady ukazatelů, protože neexistuje vhodná měřící referenční metoda.
Constructed validity Tento typ validity je u ukazatelů kvality uváděn častěji. Lze jej považovat za náhradní řešení tam, kde nelze provést kriteriální validitu. Konstruktová validita je velmi často užívaným postupem také v psychologii a sociologii Podle metodiky pro vyhodnocování ukazatelů kvality, vyvinuté společností AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) spolu se Stanfordskou univerzitou, je konstruktová validita důkaz, založený na nějakém teoretickém modelu, spočívajícím v úvaze, že pokud ukazatel měří kvalitu, musí být měření v relaci k jinému měření kvality, nebo k jinému měření něčeho, co má vztah ke kvalitě Konstruktová validita by měla spočívat v celém souboru, vzájemně se doplňujících a podporujících důkazů tohoto typu
Systémy národních ukazatelů AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality HCUP Healtcare Costs and Utility Project NHS Performance and Quality Indicators IQIP - International Quality Indicator Project
Životní cyklus ukazatele Národní systémy vznikají zavedením životního cyklu ukazatelů Vyhodnocení ukazatele je komplexní postup, při němž je systematicky posuzována teoretická správnost, praktická proveditelnost a užitečnost (očekávaný přínos) Do oblasti teoretické správnosti patří výše zmíněný Risk Adjustment a konstruktová validace Do oblasti praktické proveditelnosti patří dostupnost, správnost a úplnost dat a zhodnocení nákladů spojených se sběrem a zpracováním dat Do oblasti užitečnosti patří zhodnocení přínosů pro příjemce informací a vyhodnocení očekávaných žádoucích a nežádoucích motivací na straně poskytovatelů péče, vyvolaných faktem, že se ukazatel začne používat Zde je třeba zdůraznit, že ukazatele nemají být nikdy používány k represím vůči zdravotnických zařízení ani jednotlivců
Koncepty systémů ukazatelů jako nutné východisko Kauzální model (model determinant) Dimenze kvality atributy ukazatele Ukazatele založené na důkazech a konsensu Indicie versus důkaz
Kauzální model ECHI (Evropská komise pro indikátory zdraví) Health (and other) policies Health promoting activities, preventive interventions Lifestyles Biological and genetic factors Physical and social environment Health care system Health status, functioning, well-being, health-related quality of life
Kauzální model a stanovení oblastí zájmu Health (and other) policies Health promoting activities, preventive interventions Lifestyles Biological and genetic factors Physical and social environment Health care system Health status, functioning, well-being, health-related quality of life
Kauzální model a volba skupin indikátorů Ukazatele Health (and other) policies determinant Ukazatele zdraví kvality Health promoting activities, preventive interventions zdravotní péče Lifestyles Biological and genetic factors Physical and social environment Health care system Health status, functioning, well-being, health-related quality of life Ukazatele zdravotního stavu populace
Dimenze kvality atributy ukazatele Acceptability Access Continuity Efficiency Effectiveness Appropriateness Prevention Capacity Safety 1 ukazatel může reprezentovat více atributů
Ukazatele založené na důkazech a konsensu Indikátory jsou měření, která prošla úspěšně procesem vyhodnocení, které by mělo být založené na (vědeckých) důkazech a současně konsensu odborných autorit. Ne vždy lze naplnit oba požadavky stejnou měrou. 4 hlavní aspekty vyhodnocení jsou: významnost (Importance) vědecké správnost (Scientific evidence) praktický význam a přínos (Utility) proveditelnost (Feasibility)
Ukazatele založené na důkazech a konsensu - souhrn
Indicie versus důkaz (alternativní schéma)
Závěr Cesta k sadě národních ukazatelů vede přes: přijetí konceptuálních modelů třídění ukazatelů zavedení životního cyklu ukazatelů včetně testování a arbitrárního rozhodování o jejich akceptaci (doporučení) vlastní využívání měření a interpretace přinášející zkušenost z praxe
It is a long way to go. Miloš Suchý, suchy@stapro.cz