Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice PRAHA

Transkript

1 Pavel KOHOUT Interní oddělení Thomayerova nemocnice PRAHA

2 Tenké střevo unikátní orgán Délka 200 cm při narození 20x prodlouženo 3-8 m v dospělosti Plocha 2 fotbalová hřiště (100 m 2 ) Více než 50 % buněk imunitního systému (GALT) největší imunitní orgán lidského těla

3 digesce absorpce bariérová funkce imunitní funkce rezervoár pro bakterie (tvorba vitaminů a dalších působků)

4 Ischémie a reperfúze splanchniku vznik kyslíkových radikálů zánětlivých cytokinů IL 1,2,6, TNF-alfa Aktivace pankreatických a střevních proteáz (trypsin, chymotrypsin, kalikrein, kathepsin) Selhání střevní bariéry leaky gut Samonatrávení střeva U chronických onemocnění - atrofie sliznice jejuna

5 Udržení střevní bariéry tight junctions energeticky náročný proces Nedostatek O2 a energie disrupce enterocytů, zástava motility, bakteriální přerůstání (bacterial overgrowth) Bakteriémie, zaplavení toxiny (LPS, kultivace uzlin, hemokultury) Septický šok - rozvoj multiorgánového selhání Střevo největší nedrénovaný absces

6

7 U pacientů netolerujících plnou EV, kde nelze dosáhnout cílové dávky použít EV k výživě střeva (enterocytů) ve farmakologické dávce a pro splnění nutričních cílů využít PV - Gastrický přístup: 3-6x denně bolusy po ml, výjimečně (zajištěné dýchací cesty) kontinuálně - Postbulbární, ideálně jejunální přístup: kontinuálně ml/hod Při úplné intoleranci či kontraindikaci EV (NPB) použít PV s přídavkem glutaminu

8 (Intestinal failure IF) - snížení střevních funkcí (peristaltika, digesce, absorpce) pod kritickou úroveň, která je nutná pro absorpci hlavních živin (makronutrientů) a/nebo vody nebo minerálů a které vyžaduje jejich parenterální podání k zachování zdraví a/nebo růstu (Doporučení ESPEN 2015 ) Střevní nedostatečnost není nutná parenterální aplikace

9

10 I.typ - akutní (dny až týdny) II.typ akutní prolongované (týdny až měsíce) III.typ - chronické (roky, trvalé) Resekce střeva SBS (syndrom krátkého střeva) Dysmotilita (CIPO) Mechanická obstrukce High output píštěle Jejunoileální bypass Poškození sliznice střeva (mukozitida, postiritiadiační enteritida )

11

12 Etiologie syndromu krátkého střeva Vaskulární katastrofy střeva ischemická (a. mesenterica sup., v. mesenterica sup.) Crohnova choroba, další stenózy a píštěle, adheze!! Postiradiační enteritida, implantační metastázy, srůsty (Ca ovaria, prostaty, kolorektální Ca..) Jejunoileální bypass, resp. následné stavy (pův. pro obesitu) Postresekční etiologie ileus, akutní pankreatitida Dětská populace - vrozené vady (atresie, ), volvulus, nekrotizující enterokolitida (NEC).. Často přechodná nutnost DPV perioperační období příprava k další operaci, která může situaci vyřešit

13 1.fáze (do 1 měsíce po resekci) hypersekreční průjmy Léčba rehydratace krystaloidy, PV, minimum EV (gut feeding regimen) 2.fáze (4-6 měsíců po resekci) období regenerace Léčba postupné zlepšování tolerance enterálního příjmu převádět z PV na EV 3.fáze (až několik let) fáze adaptace Léčba přechod na perorální příjem nebo enterální nutriční podporu Míra adaptace hladina citrulinu

14 Základní diagnóza (maligní x nemaligní) Rozsah resekce a část tenkého střeva (jejunum x ileum) Žaludek (resekce či gastrektomie??!!) Ileocékální (Bauhinova) chlopeň (zachována?) Tlusté střevo (částečná resekce, sigmoideostomie, kolektomie??!! jejuno-, ileostomie) Fáze adaptace (doba od operace ) Komorbidity (CAVE onemocnění ledvin, porucha koncentrační funkce ledvin, jaterní cirhóza, ICHS ) Možnost vyřešení situace operačním výkonem

15 Fyziologie střevní sekrece Množství tekutin v oblasti DJ flexury: sliny 0,5 l žaludeční šťáva 2,0 l žluč a pankreatická slina1,5 l Perorální příjem 2,0 l CELKEM: cca 6,0 l (5 5,5 l reabsorbováno do oblasti Bauhinovy chlopně) CAVE odpad tekutin vysokou stomií vyšší než perorální příjem koncentrace Na: počátek jejuna: 90 mmol/l terminální ileum: 140 mmol/l Lennard-Jones Lancet,1990

16 Klinické konsekvence Jejunum : Absorpce vody a elektrolytů (ne čistá voda!!) Sacharidy, tuk Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné Ileum : Absorpce vody a elektrolytů Sacharidy méně, tuk Vitaminy ve vodě i tuku rozpustné, vitamin B12 Tračník : Voda Bakteriální masa (zbytkové sacharidy, vláknina) vitamin K!!

17 Možnost kompenzace SBS Potřebná délka tenkého střeva pro obnovu perorálního příjmu : při zachovaném intaktním tlustém střevě cm jejuno- či ileotranversoanastomóza cm jejunostomie > 100 cm CAVE tekutiny!! (Messing, Gut 1997; 41: 14-18)

18 Tekutiny - rehydratace: nejlepší absorbce Na: Na 120 mmol/l, glukóza 30 mmol/l (především u pacientů s jejunostomií) Blokátory sekrece HCl (při vysoké hladině gastrinu): H2 blokátory, PPI, octreotid Anti-diarrhoika: difenoxylat, loperamid, kodein (Ca tbl s kodeinem) Trávicí enzymy Pankreatické enzymy Kreon až j denně Somatostatin Teduglutid (glukagon-like peptid 2) dle studií zlepšení stavu

19 Orální suplementace: energie a proteiny: hyperalimentace, suplementace EN, PN. Na: roztok s natriem a glukózou; isotonické tekutiny Mg, Ca: organické soli; prevence a léčba osteopatie mikronutrienty: obvykle není nutné u komp. SBS. Vit D 500mg/d. Restrikce orálního příjmu: voda (+ pít mimo dobu jídla) tuk (pokud je přítomen tračník) oxalátová nefrolithiáza Parenterální suplementace (gut-bypass): vitaminy B12, A,D,E,K,D, dále Fe dle potřeb voda a elektrolyty bez energie (tuk, glukosa) voda a elektrolyty s energií

20 Zvýšit množství porcí za den (5-7x denně) Jejunostomie navýšit energii (sacharidy i tuk) EC anastomóza nutné spíše snížit množství tuku (průjmy) v závislosti na absorpci Navýšení sippingem, modulovými dietetiky (Protifar, Fantomalt ) Sondová enterální výživa není většinou tolerována (průjem), pokud není tolerována dieta

21 Indikace viz dříve (nedostatečný příjem proteinů a energie, nedostatečná rovnováha vody a elektrolytů) Aplikace denně x intermitentně (1/7-7/7, infuze) Port-katétr x Broviacův katétr, PICC Logistika farmaceuticky x v lékárně připravené vaky all in one (50 : 50) Péče pacienti samotní x péče agentur home care (30 : 70)

22

23 Šokový stav, multiorgánové selhání Etické aspekty (terminální stavy různých onemocnění - generalizace maligních tumorů - end stage ICHS a chlopňových vad - end stage CHOPN a plicních chorob Stavy, kdy lze situaci zvládnout perorálním příjmem či enterální výživou

24 Orgán, který není funkční atrofuje!! Udržení perfuze splanchniku!! Zábrana bakteriálního přerůstání a vzniku enterogenní sepse Tekutinová resuscitace Časná enterální výživa Aplikace probiotik, resp. synbiotik (ATB dekontaminace dříve preventivní) Řešení základního vyvolávajícího problému

25 U pacientů v kritickém stavu či v časné pooperační fázi je enterální výživa používána jako substrát pro výživu enterocytů ve farmakologické dávce (nikoliv jako plná dodávka energie a živin) - dávka : od ml/24 hodin - Žaludek: 3-6x denně ml - Jejunum: ml/hod

26 Perforace trávicí trubice Ileus - exoluminální, endoluminální Afunkční trávicí trakt (těžké průjmy či zvracení, těžká malabsorpce) Krvácení do trávicí trubice Metabolický rozvrat různé etiologie * Těžký katabolický stav * * indikována výživa střeva Etické aspekty terminální stav generalizace nádoru

27 Závěr : Selhání střeva má různé příčiny postresekční, postiradiační, pooperační, choroby malignity, Crohnova choroba, volvulus, NEC Fyziologické konsekvence minerálový rozvrat, dehydratace, proteino-energetická malnutrice Léčba dieta + sipping, domácí parenterální výživa, nutnost farmakoterapie Nutná logistika, zázemí metabolického pracoviště Nepříjemná, ale řešitelná komplikace

28 Děkuji za Vaši pozornost

29 1. high output píštěle 2. porucha peristaltiky tenkého střeva 3. resekce střeva 4. pouchitida 5. mechanická obstrukce střeva

30 1. jíst vícekrát denně menší porce 2. volný příjem tekutin dle žízně 3. léčba inhibitory protonové pumpy 4. antidiarrhoika 5. substituce pankreatických enzymů