DÝCHÁNÍ A JEHO MÍSTO VE FYZIOTERAPII

Transkript

1 DÝCHÁNÍ A JEHO MÍSTO VE FYZIOTERAPII ÚVOD Vlivem zhoršujícího se životního prostředí a obecnými civilizačními zlozvyky stoupá počet jedinců s primárním, ale i sekundárním postižením dýchacího sytému. Jedním z medicínských oborů, který si postupně získal důležitost v terapii těchto onemocnění je rehabilitace a v ní obsažená respirační fyzioterapie. Bohužel i přes tento fakt je stále v mém profesním okolí mnoho fyzioterapeutů (a nejen jich), kteří znalosti o dýchání využívají minimálně nebo je zcela opomíjí, a to jak u onemocnění dýchacího ústrojí, tak u poruch, které se přímo netýkají respiračního systému. Proto jsem se rozhodl toto téma otevřít a pokusit se nastínit některé souvislosti, uvést několik technik a postupů s přáním, že tento příspěvek osloví fyzioterapeuty k dalšímu, hlubšímu, studiu této problematiky a pacienty třeba obohatí o to, co dalšího my, fyzioterapeuté, umíme. DÝCHÁNÍ VS. DRŽENÍ TĚLA Posturální funkce dýchacích svalů se dá demonstrovat na dítěti během vývoje. Novorozenec bez zvládnutých posturálních mechanismů není schopen pomocí dýchacích svalů zpevnit trup a ovládat lokalizaci těžiště. Postupem času si však tuto dovednost osvojí a s ní nastupují další možnosti. Až teprve se zvládnutou posturou se dítě postaví a začne chodit po dvou. To vše je možno díky zafixovanému trupu, jehož základem je opora bránice o břišní orgány při nádechu. Pokud je jakýmkoli mechanismem porušeno dýchání, projeví se jeho insuficience na pohybovém aparátu a naopak. Proto musíme k pacientovi přistupovat celkově. Nelze izolovaně řešit jen jeden problém. Dechových funkcí se využívá jak při korekci držení těla, tak naopak korekce držení těla je využívána při terapii vadného stereotypu dýchání. DÝCHACÍ SYNKINÉZY Obecně se málo myslí na dýchací synkinézy a jsou využívány jen omezeně. Zjednodušeně se dá říci, že nádech facilituje (nabuzuje) svalovou aktivitu a výdech ji inhibuje (tlumí) (jsou ale i konkrétní výjimky!). Toho využíváme hlavně při technice postizometrické relaxace. Dýchání je jedinou vitální funkcí, kterou můžeme vlastní vůli měnit, a to jak hloubku, tak frekvenci. Dech se tak stává vstupní branou k ovlivnění dalších autonomních funkcí, přičemž většinou opět platí obecný facilitaně-inhibiční princip dýchání. Vliv dechu na autonomní systém lze objektivně prokázat např. dechovou arytmií, tj. kolísáním tepové frekvence během dechového cyklu. Při nádechu se tepová frekvence zrychluje a při výdechu se zpomaluje. DECH JAKO SOUČÁST SYSTÉMU LIDSKÉHO TĚLA V organismu funguje spousta vztahů, které umožňují přenos vlivů mezi jednotlivými systémy. Tyto vztahy fungují oběma směry. Pokud tedy můžeme využít dechu k ovlivnění ventilačních, posturálních, vegetativních a psychických funkcí, lze očekávat, že můžeme

2 měnit dýchání právě přes tyto funkce. Skrze posturální a ventilační funkce lze ovlivnit organismus dechovou gymnastikou, instrumentálními technikami, technikami prodlouženého, otevřeného nebo odporovaného výdechu a dalšími. Působení skrze psychiku je uplatňováno např. při relaxacích, ale také při každém viditelném, i když třeba jen malém úspěchu či zlepšení dosaženém v terapii. Ovšem působit skrze vegetativní systém je obtížnější, relativně nebezpečné a především v západní medicíně ne příliš známé. Funkční celek vegetativní systém -> dýchání využívá jóga. Předpokladem jsou však hluboké znalosti nejen teoretické, ale i praktické. Jsou již známy spojitosti dechu s ovlivňováním spasticity, relaxací a aktivací svalů, inspirační (nádechová) facilitace při krátkodobých usilovných výkonech nebo paréz periferních nervů, užití dechové synchronizace při zvětšování svalové síly a rozsahů pohybů. Dále pak metodika Schrottové, kdy lokální ovlivnění dechových pohybů slouží k léčbě skolióz. CO JIŽ NEVYUŽÍVÁME V TERAPII Nejnovější poznatky z pneumologie ukazují, že některé cvičební postupy jsou již nevhodné. Polohové poklepové drenáže a klasická dechová cvičení považovaná za nedílnou součást plicní rehabilitace v nedávné minulosti, jsou dnes již překonané metody (2). V případě poklepů může být tato technika také nebezpečnou až kontraindikovanou terapií, zvláště u pacientů, jejichž onemocnění je doprovázeno hyperreaktivitou a hypersenzitivitou stěn bronchů s tendencí k bronchiálním kolapsům. Nutno však podotknout, že z pohledu kineziologie dýchání patří klasické provedení dechových cvičení k velmi účinným prostředkům zdravotní tělesné výchovy a například v lázeňské léčbě mají dodnes své nezastupitelné místo. DECHOVÁ GYMNASTIKA Podstatnou část respirační fyzioterapie představuje dechová gymnastika. Její veškeré formy (viz. dále) přispívají k zvyšování fyzické kondice, k prevenci sekundárních změn pohybového aparátu respiračně chronicky nemocných a hlavně k prevenci bronchopneumonie. Dechová gymnastika je praktickým obsahem dechové rehabilitace a součástí každého kondičního cvičení. U statické dechové gymnastiky jde o samotné dýchání bez doprovodného souhybu ostatních částí těla, horních i dolních končetin. Cílem je obnovit základní dechový vzor. U dynamické dechové gymnastiky využíváme pohyby pánve, pletence ramenního, trupu a hlavy současně s dechovými cviky. Pohyby jsou energeticky náročnější a uplatňuje se mechanizmus adaptace na tělesnou zátěž (5). Mobilizační dechová gymnastika slouží k protažení a uvolněni namáhaných struktur, k automobilizaci kloubních blokád a aktivaci svalových skupin. Kondiční dechová gymnastika představuje celou terapeutickou lekci, která se skládá z úvodní části, zahřátí, nácvikové časti cvičení, kondiční části, relaxační a závěrečné části (5).

3 AKTIVNÍ CYKLUS DECHOVÝCH TECHNIK Aktivní cyklus dechových technik zahrnuje kontrolní dýchání, cvičení hrudní pružnosti a techniku silového výdechu. Kontrolní dýchání je klidové dýchání zacílené do dolní hrudní oblasti. Při tomto typu dýcháni dochází při každém dechu v plicích k výměně 0,5 litrů vzduchu, což odpovídá průměrnému klidovému dechovému objemu. Cvičení hrudní pružnosti zahrnuje tři až čtyři hluboké nádechy, inspirační pauzu, na kterou navazuje pasivní klidný výdech. Tento typ dýchání vede ke zvětšení plicního objemu, snižuje odpor proudu vzduchu, který se dostává do distálních dýchacích cest a napomáhá k mobilizaci hrudníku a žeber. Technika usilovného výdechu obsahuje jeden až dva usilovné výdechy přes otevřenou glottis (hlasivku), díky kterým dochází k mobilizaci bronchiálního sekretu z periferních dýchacích cest centrálním směrem. Jakmile se sputum dostane proximálně (vzhůru), může být lehce odstraněno pomoci zakašlání nebo huffingu (jeden prudký, svalově podpořený výdech s maximálně otevřenými ústy) (5, 6, 7). DRENÁŽNÍ TECHNIKY Drenážní techniky stejně jako některé instrumentální techniky slouží k odstraňování hlenu z bronchů. Díky nim není organismus zatěžován kašlem v tak velké míře. Kašel je totiž pro organismus energeticky náročná aktivita a dokáže pacienta rychle vyčerpat. Nejcennější drenážní technikou je autogenní drenáž, která je stále opomíjená, k velké škodě pacientů. Jedná se o techniku dýchání, při které se pacient naučí odstraňovat hlen zcela samostatně bez cizí pomoci a bez nápadného vykašlávání. Lze ji využít i u pooperačních stavů. Autogenní drenáž můžeme aplikovat v jakékoli poloze, která by pro pacienta měla být pohodlná. Autogenní drenáž zahrnuje pomalý nádech, inspirační pauzu na 3 4 sekundy, díky které se dostává vzduch i za obstrukci (překážku) způsobenou hlenem, a plynulý, co nejdelší výdech přes otevřenou glottis (otevřená ústa na 2 3 cm). (5, 6, 7) RELAXACE Relaxace bývá rovněž často nedoceňovanou metodou respirační fyzioterapie. Pacienti s vadným stereotypem dýchání a pacienti, kterým plicní onemocnění dýchání ztěžuje, mají tendenci k přetěžování určitých svalových skupin. Ty na takovéto přetížení zareagují hypertonem (zvýšeným napětím) s následným zkrácením. Tím se mění držení těla a sekundárně i pohybové stereotypy. Po zvládnutí relaxačních technik je pacient schopen si tonus svalů uvědomit a následně ho ovlivnit. DÝCHÁNÍ V NEUROFYZIOLOGICKÝCH KONCEPTECH Existují kinezioterapeutické postupy, které původně nebyly určeny pro rehabilitaci dechových funkcí a teprve čas a praxe ukázaly, že i zde mají své místo. Z těchto postupů uveďme např. Vojtovu techniku reflexní lokomoce. Ta organismu nabízí základní motorické funkce z ontogeneze (vývoje lidského jedince). Je jasné, že zákonitě obsahuje takové kineziologické řetězce a širší koordinace, které zajišťují dýchání hrudníkem při maximálním využití bránice v takové kvalitě a koordinaci, jak to vidíme u dítěte v období 6. měsíce. Této

4 znalosti lze využít při reedukaci dechových funkcí u obtíží plynoucích primárně z postižení dýchacího ústrojí nebo naopak plynoucích z primárně porušené motoriky zajišťující dýchání. Z mnoha výhod této metody uveďme snad jen tu, že aplikace nevyžaduje vědomou účast pacienta, což je velkou předností u pacientů po náročných operacích v oblasti hrudníku (nejen zde!), kde by prvky klasické respirační fyzioterapie mohly vyvolávat bolest a tím dyskomfort pacienta. Dalšími postupy jsou pak koncept Bazálních programů a podprogramů, koncept Dynamické neuromuskulární stabilizace a další, které pracují na podobných principech jako Vojtova technika reflexní lokomoce, tzn. respektují vývojovou kineziologii a samy v sobě obsahují určité, specifické zákonitosti (lidská motorika jako vyjádření řídící funkce centrálního nervového systému, princip hierarchie a jiné). Vyžadují však vědomou účast pacienta na terapii. PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA APLIKUJME JI! MÁ TO CENU! Příkladem širokého využití respirační fyzioterapie je např. pacient s tumorem plic. Pacienti jsou k operačním výkonům často přijímáni den před operací a tudíž se nedostává času na předoperační přípravu, která by měla být nedílnou součástí rehabilitace a ne jenom krátkodobým rychlokurzem. Zvládnutí předoperační přípravy zkvalitňuje pooperační rehabilitaci, výrazně snižuje riziko komplikací, usnadní spolupráci pacienta s terapeutem a také umožní pacientovi provádět autoterapie v době nepřítomnosti terapeuta. Proto by bylo vhodné zvážit několikadenní ambulantní přípravu prováděnou v duchu předoperační přípravy. Po operaci, kdy pacienti trpí obvykle velkou bolestí a jakýkoliv pohyb ji stupňuje, upřednostňujeme aplikaci statické dechové gymnastiky, míčkové facilitace hrudníku (sloužící k facilitaci měkkých tkání hrudníku), Vojtovy techniky reflexní lokomoci. Samozřejmě při zahlenění pacienta použijeme autogenní drenáž a huffing, kterou by pacient už měl zvládat právě během předoperační přípravy, a předejdeme tak zbytečnému vyčerpání pacienta kašlem. Během lepšení stavu a postupné vertikalizace do sedu lze použít mobilizační a dynamickou dechovou gymnastiku, mudry prstů z jógy, nácvik plného jógového dechu apod. Samozřejmě tento přehled nelze považovat za absolutní. SLOVO ZÁVĚREM Z tohoto, pouze orientačního, výčtu o respiraci jako takové, vyplývají obrovské možnosti, které nám z pohledu fyzioterapeuta dýchání přináší. Širokou kapitolou jsou instrumentální techniky a i inhalační léčba. Téma je stále otevřené a aktuální. Proto, kolegové, pracujte a počítejte v terapii i s dýcháním! Za tým REHABILITACE Re-habilis Mgr. Tomáš Cupian.

5 POUŽITÁ LITERATURA 1. Čápová, J.: Terapeutický koncept Bazální programy a podprogramy. Ostrava, Repronis, 2008, ISBN Smolíková, L. Horáček, O. Kolář, P.: Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. Postgraduální medicína, 5, Lewit, K.: Manipulační léčba v myoskelální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha, Sdělovací technika a ČSL J. E. Purkyně, ISBN Švejcar, P.: Dýchání v kontext vývojové kineziologie.bulletin UNIFY č. 40, 9. ročník, červen Máček, M. Smolíková, L.: Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické obstrukční plicní nemoci. Praha, Vltavín, 2002, ISBN Pryor J.A.: Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J 1999; 14: Vojta, V. Peters, A.: Vojtův princip. Praha, Grada, 1995, ISBN Zdařilová, E. Burianová, K. Mayer, M. Ošťádal, O.: Techniky plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie při poruchách dýchání u neurologicky nemocných.neurologia pre prax, 5, 2005.