Diagnostika a časná intervence u septických pacientů na urgentním příjmu

Transkript

1 Diagnostika a časná intervence u septických pacientů na urgentním příjmu Jaroslav Kratochvíl Oddělení urgentního příjmu dospělých FN Motol Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje

2 Sepse na UP Časná identifikace septického pacienta Tekutinová léčba Oběhová podpora Zdroj sepse - identifikace a kontrola (časné podání atb)

3 Časná identifikace septického pacienta problém: nespecifické příznaky anamnéza rizikoví pacienti (imunokompromitovaní, cizí materiály, epidemiol. anamnéza) klinické vyšetření: SIRS (TT) qsofa lab: POCT vč. laktát, CRP PCT, IL6 GCS<15 RR>22 SBP<100

4 Tekutiny IVC 30 ml/kg? CAVE overload kdy očekávat přínos UZ Oběhová podpora vasopresory, inotropika? kdy? UZ lungs heart

5 Zdroj sepse - identifikace klinické vyšetření zobrazovací metody mikrobiologie Časné podání antibiotik volba atb lokální doporučení

6

7

8 BANÁLNÍ PORANĚNÍ RARITNÍ PŘÍPAD SEPSE

9 Žena, 62 let Kousnuta vlastním psem do ruky Traumatologie: v oblasti bříška druhého prstu a základního článku čtvrtého prstu levé ruky rány od zubů, skelet pevný, hybnost v normě, periferie bez alterace Th: Toaleta, desinfekce, bez indikace k přeočkování proti tetanu (2 roky) Dop. krytí s betadinem, nenamáčet, analgetika dle potřeby, kontrola na spádové poliklinice, donést potvrzení o zdravotním stavu psa, poučena, dimitována

10 Subj.: horečky, bolesti svalů, prekolapsová slabost volá ZZS RZP UP Obj.: TK 100/45 mmhg, TF 93/min, subhydratovaná, febrilní 38,1 st.c., ostatní somatický nález bez pozoruhodností Lab: POCT CRP 9 mg/l Th: R1/1 500 ml + Novalgin 1g Susp. viróza, dop. Paralen 500mg 3x denně, zvýšit příjem tekutin, vitamínů, dimise

11 Přetrvávají febrilie max. 38,5 st.c., třesavky, nově pobolívání břicha, průjmy žluté barvy a zvracení, celkově zesláblá, neudrží se na nohách RZP UP Anamnéza(!): stav po cholecystektomii, hysterektomii, stav po splenektomii v 19 letech věku z blíže neurčené hematologické indikace Obj.: při vědomí, dehydratovaná, afebrilní, dýchání sklípkové, symetrické, TF 108/min, TK 70/55mmHg, břicho klidné, klidné jizvy po splenektomii, CHCE a dolní střední laparotomii, játra zvětšena na dlaň pod oblouk žeberní, DK bez otoků, rány na levé ruce ošetřeny, bez známek lokálních komplikací

12 Lab: CRP 237 mg/l, WBC 2,5 x 10 9 /l s posunem doleva v dif., PLT 72 x 10 9 /l, ve shlucích UZ břicha: Hepatomegalie s difusní lézí, nevelké množství volné tekutiny v dutině břišní, ostatní nález bez pozoruhodností, slezina chybí Th: krystaloidy 2000ml, Voluven 500 ml, přetrvává hypotenze Febrilní stav dif. dg. infekt po pokousání psem přijata na MJIP

13 Další průběh na JIP laktát 4,6 mmol/l, PCT 53,01 ug/l, INR 1,65, D dimer 2663 ng/ml odběry k mikrobiologickému vyšetření empiricky piperacilin/tazobactam + ciprofloxacin selhání ledvin, DIC, ARDS, MODS hemokultury: Capnocytophaga canimorsus, dobře citlivá

14 Snímek zapůjčen laskavostí Dr. J. Chvojky umělá slezina Extrakorporální očišťovací metoda Modifikovaný Manose binding lectin protein (MBL) Magnetické mikročástice Vazba na bakterie, viry, kvasinky Eliminace z krevního řečiště pomocí magnetického pole VariantouFcMBL navázaný na vnitřní povrch hemofiltru Eliminace i toxinů a bakt. produktů Schváleno FDA

15 Další průběh na JIP laktát 4,6 mmol/l, PCT 53,01 ug/l, INR 1,65, D dimer 2663 ng/ml odběry k mikrobiologickému vyšetření empiricky piperacilin tazobactam + ciprofloxacin selhání ledvin, DIC, ARDS, hemokultury: Capnocytophaga canimorsus, dobře citlivá stabilizace stavu během několika dnů, protrahovaná hemodialyzační léčba a ventilační podpora při masivních pleurálních výpotcích a rozvoji ventilátorové pneumonie (Enterococcus spec. a Candida albicans) dimise v dobrém stavu po 14týdenní hospitalizaci

16 Capnocytophaga canimorsus G- nesporulující, fakultativně anerobní tyčka běžná komensální flora v dutině ústní psů a dalších savců (koček) virulence nízká, rizikové skupiny imunokompromitovaní, asplenici, alkoholici, příznaky infekce 1-8 dnů po expozici, většinou 2. den, nespecifické chřipkové příznaky, nebo fulminantní sepse obvykle udávají některé z následujících příznaků: horečka, malátnost, zvracení, průjem, bolesti břicha, myalgie, dušnost, bolesti hlavy, vyrážka

17 Capnocytophaga canimorsus určení C. canimorsus může být složité, s výhodou PCR (16S rrna) dobře citlivá na antibiotika, některé kmeny beta-laktamáza + i.v.: aminopenicilin / 3G cefalosporin p.o.: klindamycin, doxycyklin a fluorochinolony

18 K zamyšlení nespecifické příznaky v prvních hodinách až dnech anamnéza rizikové pacientské populace imunosuprese, asplenie, starci, alkoholici splenektomie edukace pacientů, očkování (OPSI)

19 Děkuji za pozornost!