Časná přednemocniční detekce sepse

Transkript

1 Časná přednemocniční detekce sepse MUDr. Karel Štěpánek Zdravotnická záchranná služba Hlavního města Prahy Zdravotnická záchranná služba Ústeckého kraje Česká resuscitační rada XXIV. kongres ČSARIM, Brno,

2 Časná přednemocniční detekce sepse

3 Kasuistika Josef Š., *1924 SOMNOLENCE - II Polymorbidní geriatrický pacient v domácí péči, kardiak, diabetik, implantovaný KS, nyní PMK Od noci se horšící stav, horečky, zvracel Nyní pro zhoršení vědomí volána ZZS

4 Kasuistika Při příjezdu RLP leží doma v posteli, zpocený, schvácený. Na oslovení nejprve nereaguje, na hlasité pak pootevře oči, neznatelně kývne, něco šeptá, výzvě nevyhoví, minimální, ale cílená hybnost, bez zjevné lateralizace. Dýchání spontánní, sklon k tachypnoe, poslechově alveolární, akcentované, dorsobasálně oslabené bilat. Oběh hypotenzní, AS stimulovaná, periferie prokrvená, bez cyanosy, pulsace slabě hmatné, CRT obleněný. Ve sběrném sáčku PMK minimum hematurické tmavé husté moči. Bledý, anemický kolorit. Febrilní.

5 Kasuistika Josef Š., *1924 čas TK HR RR SpO 2 TT GCS Glykemie 9:35 80/ % 40 C 10 (E3V2M5) 8,0 10:00 95/ (O 2 ) 10 (E3V2M5) Oxygenoterapie, volumoterapie, monitorace A41.9, N39.0 Febrilní stav se systémovou odpovědí, sepse, nejpravděpodobněji uro eti

6 Děda má hematurii, tak ho položíme na osmičku a počkáme na urologa

7 Středočeský kraj 7% pacientů s dg. závažné infekce na UP 4% pacientů transportovaných ZZS zhoršení dušnost teplota CMP 26% mortalita

8 SEPSE HORKÉ (HOREČNATÉ) TÉMA

9 Proč nově definovat pojem sepse definice 1991 a 2001 SIRS SIRS je adekvátní odpovědí na infekci nebo jakýkoli jiný podnět, který aktivuje zánět SEPSE nebo TĚŽKÁ SEPSE? (Sepsis vs. Severe sepsis) Rozdílná kritéria s rozdílnými výsledky

10 Rozdílná kritéria s rozdílnými výsledky Mortalita septického šoku Austrálie 22% Kaukonen et al, 2014 Německo 60.5% Heublein et al, In press Nizozemí 60% Klein-Klouwenberg et al, 2012

11 Proměnné proměnné hypotenze (SAP <90, MAP <60 or <70, pokles SAP >40) NEBO která přetrvává navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci (buď nespecifikované, nebo po výzvě 20 ml/kg, nebo 1000 ml) NEBO biochemické markery (např. laktát >2 nebo >4, nebo deficit bazí >5) NEBO použití inotropů nebo vasopresorů (± specifikovaná dávka) NEBO nově vzniklá orgánová dysfunkce (definovaná různě pomocí APACHE II, APACHE III, SOFA)

12 Třetí mezinárodní konsensuální definice sepse a septického šoku (Sepsis-3) SOCIETY of CRITICAL CARE MEDICINE The Sepsis Definitions Task Force Pracovní skupina pro definici sepse

13 Dokument Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M et al. Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA 2016; 315:

14 Konsensuální rozhodnutí pracovní skupiny Definovat infekci je mimo působnost pracovní skupiny Sepse není pouze infekce + dvě nebo více kritérií SIRS Odpověď hostitele má klíčový význam Sepse představuje závažnou infekci, kdy závažná = vedoucí k dysfunkci orgánů Pojem těžká sepse (severe sepsis)" není užitečný a neměl by být používán

15 Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená neregulovanou reakcí hostitele na infekci SOCIETY of CRITICAL CARE MEDICINE The Sepsis Definitions Task Force

16 Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená neregulovanou reakcí hostitele na infekci SOCIETY of CRITICAL CARE MEDICINE The Sepsis Definitions Task Force

17 Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená neregulovanou reakcí hostitele na infekci u pacientů s podezřením na infekci, kteří jsou závažném stavu

18 Septický šok je podmnožinou sepse, zahrnující oběhové, buněčné a metabolické změny spojené s vyšší mortalitou než sepse samotná SOCIETY of CRITICAL CARE MEDICINE The Sepsis Definitions Task Force

19 Kriteria septického šoku 2016 I přes adekvátní tekutinovou resuscitaci nutné vasopresory k udržení MAP 65 mmhg A laktát >2 mmol/l

20 Proč hypotenze A hyperlaktátemie? Nemocniční mortalita Hypotenze + laktát >2 42,3 Hypotenze samostatně 30,1 Laktát >2 samostatně 25,7 Ani hypotenze ani laktát >2 18,7

21

22 Vytvoření nového nástroje, který je: jednoduchý, pro včasné použití vychází z 21 proměnných ze Sepsis-2 v korelaci s nemocniční mortalitou

23 Na JIP mají systémy SOFA a LODS vyšší prediktivní spolehlivost než qsofa a SIRS Mimo JIP má qsofa obdobnou prediktivní spolehlivost jako komplexnější skórovací systémy

24 Je třeba léčit našeho pacienta Což neznamená, že infekční pacienti nemusí být řádně léčeni dokud nedosáhnou qsofa 2 nebo ΔSOFA 2 Tedy je třeba adekvátně léčit infekci, oligurii, hypoxii a nečekat, dokud pacient nesplní kritéria

25 Kasuistika (pokračování) Diagnostikována bronchopneumonie pravé plíce a infekce močových cest, přijat na JIP Empirická léčba komunitní pneumonie se septickým šokem, neinvazivní ventilace Pozitivita chlamydiového antigenu, proteus mirabilis v moči Progrese renálního selhání CRRT 4 dny Následně konzervativní léčba, diuretika, stabilní orgánové funkce, překlad na interní oddělení

26 Projekt Přednemocniční časné rozpoznání sepse (Pre-hospital Early Sepsis Recognition, PROSSPECT study)

27 Děkuji. MUDr. Karel Štěpánek