Hypertenze. Hypertenze

Transkript

1 Hypertenze Hypertenze HYPERTENZE bulletin České společnosti pro hypertenzi Obsah Zpráva o činnosti České společnosti pro hypertenzi (str. 3) Cena za nejlepší publikovanou originální práci v oblasti arteriální hypertenze (str. 5) Novinky v oblasti hypertenze (str. 6) Zpráva ze 16. výročního kongresu Americké společnosti pro hypertenzi (str. 6) Projekt PRIME (studie IDNT a IRMA II) (str. 7) Studie RENAAL (str. 9) Zpráva z 11. evropského kongresu o hypertenzi v Miláně (str. 11) Studie PROGRESS (Perindopril protection against REcurrent Stroke Study (str. 14) Můžeme snižováním krevního tlaku předejít vzniku demence? (str. 19) Neurovaskulární komprese rostrální ventrolaterální medulla oblongata a arteriální hypertenze (str. 22) Core Curriculum in Hypertension (str. 23) Čestní členové ČSH (str. 25) Prof. MUDr. Jiří Fodor, FRCPC (str. 25) Prof. MUDr. Otto Küchel, DrSc., FRCP(C) (str. 27) Prof. Pavel Hamet, MD, PhD (str. 29) Seznam členů České společnosti pro hypertenzi k (str. 31) IV. ročník 2/2001

2 Vážené kolegyně, vážení kolegové, uzavíráme čtvrtý ročník existence našeho bulletinu a Společnosti pro hypertenzi. V tomto čísle přinášíme podrobnou informaci o činnosti naší společnosti od počátku její existence. Je na Vás, abyste zhodnotili, jak jste s prací výboru a celé společnosti spokojeni. Pro potřeby nadcházejících voleb uvádíme v závěru tohoto čísla abecední seznam všech členů společnosti (viz str ). Letošní konferenci organizujeme opět ve spolupráci s Pracovní skupinou preventivní kardiologie České kardiologické společnosti v unikátním prostředí Českého Krumlova. Jsme přesvědčeni, že se nám podařilo sestavit mimořádně kvalitní odborný program, jehož hlavní ozdobou by měly být slavnostní přednášky tří Kanaďanů českého původu (J.G. Fodor, O. Küchel, P. Hamet), kteří výrazným způsobem přispěli k rozvoji Kanadské společnosti pro hypertenzi. Díky nim mohla řada členů současného výboru naší společnosti získávat cenné zkušenosti na studijních pobytech v Kanadě, a tak se tyto osobnosti zasloužily i o rozvoj české hypertenziologie. Mimořádného prostředí Českého Krumlova jsme využili i pro uspořádání Česko-slovinského sympozia pro hypertenzi, které se koná pod patronací Evropské společnosti pro hypertenzi. Jsme rádi, že pozvání k účasti na tomto sympoziu přijal prof. Giuseppe Mancia, bývalý prezident Evropské společnosti pro hypertenzi, prof. Csaba Farsang, prezident Maďarské společnosti pro hypertenzi, prof. Dieter Magometschnigg, prezident Rakouské společnosti pro hypertenzi a prof. Krzysztof Narkiewicz, člen výboru Polské společnosti pro hypertenzi. Hlavním smyslem tohoto setkání je vzájemné poznání s představiteli Slovinské společnosti pro hypertenzi, které by mohlo v budoucnosti vyústit případně v některé společné projekty. Pokud by se naše sympozium stalo zárodkem středoevropských meetingů o hypertenzi, byli bychom hrdi na to, že jsme tuto tradici založili. Naši radost v těchto dnech bohužel kalí masový teroristický útok ve Spojených státech amerických, jehož důsledky nejsme schopni v tuto chvíli odhadnout. Jménem odstupujícího výboru České společnosti pro hypertenzi V Praze dne 13. září 2001 MUDr. Renata Cífková, CSc. předsedkyně České společnosti pro hypertenzi www. hypertension.cz Navštivte internetové stránky České společnosti pro hypertenzi! 2

3 ZPRÁVA O ČINNOSTI ČESKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI OD JEJÍHO ZALOŽENÍ Jiří Widimský jr. 1. Založení samostatné společnosti Rozhodnutí založit samostatnou společnost pro hypertenzi bylo přijato na plenárním zasedání Pracovní skupiny pro hypertenzi České kardiologické společnosti 16. října 1997 v Plzni. Následovaly dvoukolové volby do výboru korespondenční cestou. První schůze nově zvoleného výboru České společnosti pro hypertenzi (ČSH) se uskutečnila 24. května 1998 v Brně. Na podzimní pracovní konferenci v Rožnově pod Radhoštěm byly na plenárním zasedání schváleny stanovy společnosti a koncem roku 1998 proběhly registrace na příslušných úřadech (Český statistický úřad, Finanční úřad pro Prahu 4). Naše společnost vznikla de iure v prosinci Existuje tedy několikaměsíční rozdíl mezi vznikem společnosti de facto a de iure. Důvodem vzniku samostatné společnosti byla snaha po větší nezávislosti s přihlédnutím k narůstající členské základně, plánované organizaci mezinárodního kongresu o hypertenzi v Praze v červnu 2002 (Joint ISH/ESH Meeting) a konečně i skutečnost, že ve většině vyspělých zemí existují samostatné společnosti pro hypertenzi. 2. Organizace odborných akcí Každoročně byly organizovány pravidelné výroční konference, nejčastěji společně s Pracovní skupinou preventivní kardiologie ČKS, případně Pracovní skupinou srdeční selhání ČKS nebo Českou společností pro aterosklerózu. Organizace těchto konferencí se s ohledem na narůstající členskou základu ČSH a atraktivitu tématiky hypertenze pro širší lékařskou veřejnost stává stále náročnější. ČSH pravidelně zajišťuje dvě až tři sekce odborného programu výročních sjezdů České kardiologické společnosti v Brně. Dr. R. Cífková byla spolu s doc. J. Filipovským pověřena organizací Letní školy hypertenze Evropské společnosti pro hypertenzi v roce Mezi 43 účastníky z 21 evropských zemí byli i čtyři mladí lékaři z ČR. Škola byla po odborné i společenské stránce vysoce hodnocena Evropskou společností pro hypertenzi. Přehled hlavních odborných akcí l998 XV. pracovní konference o hypertenzi a VII. pracovní konference preventivní kardiologie října 1998, Rožnov pod Radhoštěm 1999 Společný kongres Ateroskleróza - Hypertenze - - Prevence jako III. kongres České společnosti pro aterosklerózu, XVI. konference České společnosti pro hypertenzi, VIII. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie České kardiologické společnosti října 1999, Špindlerův Mlýn Tématický den Hypertenze a přidružená onemocnění - diagnostika a léčba 17. listopadu 1999, Brno 2000 European Hypertension Summer School of the European Society of Hypertension září 2000, Senohraby XVIII. konference České společnosti pro hypertenzi, IX. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie a V. konference Pracovní skupiny srdeční selhání České kardiologické společnosti října 2000, Znojmo 2001 XVII. konference České společnosti pro hypertenzi a X. konference Pracovní skupiny preventivní kardiologie ČKS září 2001, Český Krumlov Czech - Slovenian Symposium on Hypertension 29. září 2001, Český Krumlov 2002 Mezinárodní kongres o hypertenzi června 2002, Praha Někteří členové ČSH (dr. J. Kuneš, dr. J. Zicha, dr. R. Cífková, doc. J. Widimský jr., prof. K. Horký, dr. A. Jindra, dr. J. Peleška) pokračovali v práci v organizačním výboru kongresu o hypertenzi v Praze v roce 2002 (Joint International Society of Hypertension and European Society of Hypertension Meeting). 3

4 Kongres bude poprvé v historii pořádán jako společný kongres dvou společností - Mezinárodní a Evropské společnosti pro hypertenzi. Příprava tohoto velkého kongresu vyžaduje od organizačního výboru enormní úsilí. 3. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze Členové výboru (prof. Horký, prof. Widimský, dr. Cífková, doc. Widimský) připravili novou verzi Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze, kterou označili jako verzi Autoři zajistili publikaci v těchto oficiálních periodicích: Vnitř lék 2000; 46 (suppl): 5-13; Cor Vasa 2001; 43: K5 - K15; Prakt lék 2001; 81: Ve spolupráci s Českou gynekologicko-porodnickou společností ČLS JEP jsou připravována společná doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze v těhotenství (hlavní autorkou je dr. Cífková). ČSH navíc aktivně participovala (hlavní autorkou dr. R. Cífková) při koncipování Společných doporučení českých odborných společností pro prevenci ICHS v klinické praxi (Cor Vasa 2000; 42: K225 - K234; Vnitř lék 2000; 46 (suppl) 14-22; Klin Biochem Metab 2001; 30: 81-90; Diab Metab Endok Výživa 2001; 4: 13-27, Prakt lék 2001; 81: ). 4. Vyhlašování cen za nejlepší práci v oblasti hypertenze Výbor ČSH od roku 2000 uděluje cenu za nejlepší publikovanou práci pro autory mladší 40 let. Sponzorem cen za nejlepší publikované práce je firma Servier. Vítěz obdrží Kč, druhý v pořadí Kč a třetí Kč. Výsledky za rok místo L. Červenka 2. místo J. Piťha 3. místo společně T. Seeman a T. Zelinka Výsledky za rok místo L. Červenka 2. a 3. místo společně T. Zelinka a G. Šindelka 5. Rozšiřování informovanosti mezi členy Výbor ČSH se od začátku svého působení rozhodl v rámci rozšíření informovanosti všech členů společnosti rozesílat zápisy z jednání výboru všem členům ČSH. Od roku 1998 vydáváme za podpory společnosti AstraZeneca dvakrát ročně bulletin Hypertenze, který poskytuje přehled o hlavních aktivitách společnosti a informuje o novinkách v oblasti arteriální hypertenze. Máme i vlastní internetové stránky ( které jsou rovněž sponzorovány společností AstraZeneca. 6. Nárůst členské základny Od založení samostatné společnosti se podařilo výrazně navýšit počet členů. Zatímco ke konci roku 1998 měla naše společnost pouze 177 členů, ke dni měla ČSH již 439 registrovaných osob!! 7. Spolupráce s mezinárodními organizacemi ČSH aktivně spolupracuje jak s ESH, tak s ISH v následujících oblastech: a) Příprava mezinárodního kongresu o hypertenzi v červnu 2002 v Praze (podrobně viz výše) b) Letní škola hypertenze (podrobně viz výše) c) Clinical Hypertension Specialist European Society of Hypertension Pro posuzování došlých přihlášek byl vytvořen Národní akreditační výbor. Na základě vytvořených kritérií ESH a ČSH (atestace z vnitřního lékařství II. stupně nebo atestace z vnitřního lékařství I. stupně + specializace v nástavbovém oboru, 10 let praxe s diagnostikou a léčbou hypertenze, schopnost komunikovat v anglickém jazyce). Z 33 podaných přihlášek bylo 31 schváleno. To představuje v evropském měřítku vysoký standard. d) Zástupci ČSH ve výborech ISH a ESH Dr. J. Kuneš byl zvolen do výboru ISH. Rovněž ve výboru ESH má ČSH svého zástupce (dr. Cífková ve funkci sekretáře). 8. Ekonomické aspekty ČSH je samostatnou právnickou osobou, která je způsobilá nabývat práv a zavazovat se v majetkových věcech. Zdroj příjmů tvoří členské příspěvky (100,- Kč ročně) a především sponzorské dary, zejména z řad farmaceutických firem. Dobré hospodaření umožňuje ČSH organizovat stále náročnější konference. 9. Udílení čestného členství ČSH Za mimořádné zásluhy o rozvoj oboru uděluje výbor ČSH čestné členství. V roce 2000 bylo čestné členství uděleno: prof. Jiřímu Widimskému, DrSc. prof. Jaroslavu Šimonovi, DrSc. doc. Josefu Chrástkovi, CSc. V roce 2001 bude čestné členství uděleno: prof. Jiřímu Fodorovi prof. Otto Küchelovi prof. Pavlu Hametovi 4

5 CENA ZA NEJLEPŠÍ PUBLIKOVANOU ORIGINÁLNÍ PRÁCI V OBLASTI ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE Výbor České společnosti pro hypertenzi za přispění firmy Servier letos podruhé uděluje cenu za nejlepší publikovanou práci pro autory mladší 40 let. 1. místo MUDr. Luděk Červenka, CSc. za soubor následujících prací: Červenka, L., Malý, J., Karasová, L. et al. Angiotensin II-induced hypertension in bradykinin B2 receptor knockout mice. Hypertension 2001; 37: Červenka, L., Šímová, M., Malý, J., Heller, J. Úloha ledvin v dlouhodobé regulaci krevního tlaku a rozvoji hypertenze. Čs Fyziol 2000; 49: a 3. místo MUDr. Tomáš Zelinka Zelinka, T., Widimský, J. Twenty-four hour blood pressure profile in subjects with different subtypes of primary aldosteronism. Physiol Res 2001; 50: MUDr. Gustav Šindelka, CSc. Šindelka, G., Widimský, J., Haas, T. et al. Insulin action in primary hyperaldosteronism before and after surgical or pharmacological treatment. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: Slavnostní předání cen proběhne v průběhu XVIII. konference České společnosti pro hypertenzi dne 28. září 2001 v Českém Krumlově. Současně vyhlašujeme soutěž o cenu za nejlepší publikovanou originální práci v oblasti arteriální hypertenze v období od 21. března 2001 do 20. března Termín odeslání přihlášky je 31. březen Přihlášky spolu s kopií publikované práce zasílejte na adresu sekretáře naší společnosti: Doc. MUDr. J. Widimský, CSc. III. interní klinika 1. LF UK U nemocnice 1, Praha 2 5

6 NOVINKY V OBLASTI HYPERTENZE ZPRÁVA ZE 16. VÝROČNÍHO KONGRESU AMERICKÉ SPOLEČNOSTI PRO HYPERTENZI San Francisco, května 2001 Americká společnost pro hypertenzi se podruhé ve své historii rozhodla uspořádat svou výroční konferenci mimo New York. I podruhé bylo zvoleno San Francisco, které tentokrát přilákalo rekordní počet účastníků Ještě více překvapující však bylo, že podstatná část návštěvníků skutečně navštěvovala odborný program, který probíhal nejčastěji ve třech paralelních sekcích. Organizátoři nepochybně podcenili počet registrovaných účastníků a plenární sekce nestačily pojmout vysoký počet zájemců. Patrně nejvíce navštívenou sekcí bylo plenární zasedání, které organizátoři šikovně zařadili na poslední den konání kongresu, kdy byly předneseny výsledky tří velkých klinických studií s blokátory angiotenzinu II u nemocných s diabetickou nefropatií. 6

7 Projekt PRIME (studie IDNT a IRMA-2) (předběžná, dosud nepublikovaná data) Jiří Widimský jr. PRIME je program pro hodnocení úmrtnosti a nemocnosti při podávání irbesartanu, který zahrnuje dvě studie. 1. Studie IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Charakteristika studie Cílem této multicentrické, randomizované, dvojitě slepé a placebem kontrolované studie bylo hodnocení účinku irbesartanu (cílová dávka 300 mg), amlodipinu (cílová dávka 10 mg) a placeba na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu a na progresi onemocnění ledvin u vysoce rizikových pacientů s hypertenzí (definovanou jako systolický TK > 135 mmhg nebo diastolický TK > 85 mmhg u neléčeného pacienta nebo u pacienta léčeného antihypertenzivy), diabetem 2. typu a nefropatií. Studie probíhala ve 210 centrech a zahrnovala celkem nemocných ve věkovém rozmezí let s 24 hod. proteinurií nad 900 mg a s hladinou plazmatického kreatininu mezi µmol/l. Doba sledování činila minimálně 2 roky (průměr 3 roky). Cílový TK byl vsedě 135 mmhg a diastolický TK vsedě 85 mmhg, nebo snížení STK větší než 10 mmhg u pacientů s STK nad 145 mmhg na začátku studie. K dosažení srovnatelných hodnot TK bylo ve všech větvích povoleno podávat antihypertenzní terapii s výjimkou ACE inhibitorů, AT 1 blokátorů a kalciových blokátorů. Cílové klinické ukazatele Primárním cílovým ukazatelem byl čas, který uplynul do zjištění kombinovaného ukazatele, který se skládal z: Dosažení dvojnásobku vstupní koncentrace kreatininu Výskytu terminálního onemocnění ledvin (tj. transplantace ledvin, potřeby dialýzy nebo dosažení sérového kreatininu > 530 µmol/l) Úmrtí (celková mortalita) Výsledky - primární cílové ukazatele (viz tabulka č. 1) Irbesartan vs. placebo: snížení relativního rizika (RRR) o 20 %, p = 0,02 Irbesartan vs. amlodipin: snížení relativního rizika (RRR) o 23 %, p = 0,006 Podávání irbesartanu vedlo k 20% redukci relativního rizika primárního cílového ukazatele ve srovnání s placebovou větví (placebo navíc k antihypertenzní léčbě, p = 0,0237). Léčba irbesartanem vedla ve srovnání s amlodipinem ke snížení relativního rizika primárních cílových ukazatelů o 23 % (p = 0,006). Subanalýzy této studie vedly k závěru, že podávání irbesartanu 15 nemocným s hypertenzí a diabetem 2. typu po dobu tří let vede k zabránění zhoršení renálních funkcí, výskytu terminálního onemocnění ledvin anebo smrti u jednoho nemocného. Závěry Irbesartan příznivě ovlivňuje morbiditu a mortalitu u nemocných s hypertenzí, diabetem 2. typu a diabetickou nefropatií. Výsledky - primární cílové ukazatele Zdvojnásobení Terminální Úmrtí Celkem S kreatininu stadium renálního poškození irbesartan amlodipin placebo Tabulka č. 1 7

8 2. Studie IRMA-2 (IRbesartan MicroAlbuminuria type-2 diabetes mellitus in hypertensive patients) Charakteristika studie Jednalo se o multicentrickou, randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studii srovnávající irbesartan v dávce 150 mg p.o., anebo v dávce 300 mg p.o. s placebem u 610 pacientů ve věku let. Doba sledování činila 2 roky. Cílové hodnoty TK byly stejné jako ve studii IDNT, tj. STK 135 mmhg a DTK 85 mmhg. K dosažení cílových hodnot TK bylo možné podávat antihypertenziva s vyloučením látek blokujících systém renin-angiotenzin. Kritéria pro zařazení diabetes 2. typu, noční mikroalbuminurie µg/min, sérový kreatinin < 132,6 µmol/l u mužů a < 97,3 µmol/l u žen, hypertenze definovaná jako STK vsedě > 135 mmhg a/nebo DTK vsedě > 85 mmhg, BMI < 40 Cílové klinické ukazatele Primárním cílovým ukazatelem byl čas do výskytu klinické proteinurie, definované jako noční vylučování albuminu v moči vyšší než 200 µg/min a zvýšení vylučování albuminu v moči proti vstupní hodnotě o minimálně 30 % při dvou následných vyšetřeních vždy po 3 měsících. Výsledky Irbesartan 300 mg vs. placebo: snížení relativního rizika (RRR) o 70 %, p = 0,0004 Irbesartan 150 mg vs. placebo: snížení relativního rizika (RRR) o 39 %, p = 0,085 Nežádoucí účinky Irbesartan vs. placebo: 15,4 % vs. 22,8 %, p = 0,024 Vyřazení ze studie Irbesartan vs. placebo: 14,9 % vs. 18,9 %, p = 0,20 Léčba irbesartanem 1x denně v dávce 300 mg vedla k 70% snížení relativního rizika (p = 0,0004) progrese renálního onemocnění (diabetické nefropatie) ve srovnání s pacienty užívajícími placebo, kteří měli podobné hodnoty krevního tlaku. Léčba irbesartanem v dávce 300 mg/den u 10 nemocných s hypertenzí a diabetem 2. typu vede podle výsledků této studie k zabránění progrese diabetické nefropatie u 1 pacienta. Závěry Irbesartan příznivě zpomaluje progresi renálního postižení u nemocných s hypertenzí, diabetem 2. typu a mikroalbuminurií, kteří mají ještě normální renální funkce. Tento efekt je závislý na dávce. Závěry projektu PRIME a jeho důsledky pro klinickou praxi 1. Irbesartan příznivě ovlivňuje progresi renálního postižení a morbiditu a mortalitu u nemocných s hypertenzí, diabetem 2. typu a různým stupněm renálního postižení. Na základě výsledků projektu PRIME se zdá, že irbesartan by tak mohl být jedním z pilířů léčby hypertenze u tak častého onemocnění jakým je diabetes 2. typu s diabetickou nefropatií. 2. Příznivé účinky irbesartanu byly přímo závislé na dávce. Pro klinickou praxi se tak jeví výhodnější používat vyšší dávky irbesartanu (tj. 300 mg /den) oproti základní doporučované dávce 150 mg/den. 3. Irbesartan byl v obou podstudiích velmi dobře snášen s tolerabilitou srovnatelnou s placebem. Ani zvýšení dávky ze 150 mg na 300 mg nevedlo ke zvýšení frekvence vedlejších účinků. Literatura (zatím pouze ve formě abstrakt) Eleventh European Meeting On Hypertension, Milan, June 15-19, 2001, Abstracts. J Hypertens 2001; 19 (suppl 2): S16 (3A4), S104 (6B4). 8

9 Studie RENAAL Václav Monhart Cílem studie RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with Angiotensin II Antagonist Losartan) bylo ověření předpokladu, že blokáda angiotenzinu II v místě AT 1 receptoru má protektivní účinek na progresi nefropatie u nemocných s diabetem 2. typu. Do multicentrické (250 center ve 29 zemích Severní Ameriky, Evropy, Latinské Ameriky a Asie), dvojitě slepé, randomizované a placebem kontrolované studie bylo zařazeno pacientů s diabetem 2. typu a nefropatií, kteří splňovali vstupní kritéria: močový albumin / kreatinin > 25 mg/µmol, sérový kreatinin µmol/l (u mužů > 60 kg dolní hranice 133 µmol/l) a věk let. Vstupní charakteristiky nemocných uvádí tabulka č. 1. Vstupní charakteristiky nemocných Losartan Placebo n= 751 n= 762 Věk (roky)60 60 Muži (%)62 65 Systolický TK (mmhg) Diastolický TK (mmhg)82 82 BMI (kg/m 2 ) (%) Hypertenze (%)92 95 Neuropatie (%)50 50 Retinopatie (%)66 62 Hyperlipoproteinémie (%)31 36 Sérový kreatinin (µmol/l)167, 8 167,8 Tabulka č. 1 Léčba losartanem byla zahájena v počáteční denní dávce 50 mg s ponecháním dosavadní obvyklé antihypertenzní léčby s výjimkou inhibitorů ACE či jiných antagonistů angiotenzinu II. Po 4 týdnech bylo rozhodnuto o potřebě zvýšení denní dávky losartanu na 100 mg. V kontrolní skupině bylo podáváno placebo spolu s dosavadní antihypertenzní medikací (se stejným omezením jako v aktivně léčené skupině). Obvyklá antihypertenzní léčba v obou skupinách u více než 80 % pacientů obsahovala blokátory kalciového kanálu a diuretika, u méně než 45 % alfa-blokátory, betablokátory nebo centrálně působící látky. Průměrná doba účasti ve studii byla v obou skupinách 40 měsíců. Studie RENAAL sledovala následující cíle Primární - dosažení dvojnásobku počáteční hodnoty sérového kreatininu, vznik terminálního selhání ledvin nebo úmrtí (vzniklé situace hodnoceny dohromady i každá zvlášť). Sekundární - výskyt kardiovaskulárních příhod, progrese renálního onemocnění a změny ve velikosti proteinurie. Terciální - kvalita života, farmakoekonomika, výskyt amputací. Výsledky 71,2 % pacientů bylo léčeno denní dávkou 100 mg losartanu, dalších 27 % dávkou 50 mg. Losartan zlepšil přežívání u hypertenzních pacientů s diabetem 2. typu (tabulka č. 2): 25% snížení incidence zdvojnásobení výchozí hodnoty sérového kreatininu 28% snížení výskytu terminálního selhání ledvin U nemocných léčených losartanem bylo zjištěno významné snížení hospitalizací pro srdeční selhání - o 32 % (p = 0,005). Během čtyřletého období došlo k celkovému poklesu proteinurie o 35 % (p = 0,0001). Rychlost progrese diabetického onemocnění ledvin, posuzovaná sledováním reciproké hodnoty sérového kreatininu, se zpomalila o 18 % (p = 0,01). Losartan při současně probíhající konvenční antihypertenzní léčbě prokázal u pacientů s diabetem 2. typu snášenlivost srovnatelnou s placebem. K přerušení léčby došlo u 17 % v losartanové a u 22 % v placebové skupině. Nejčastějším důvodem přerušení bylo srdeční selhání, terminální selhání ledvin, infarkt 9

10 Studie RENAAL Dosažení primárního sledovaného cíle Losartan Placebo p Snížení rizika 95 % Cl n = 751 (%)n = 762 (%) (%) 2x S-kreatinin, TSL nebo úmrtí 327 (43,5)359 (47,1)0, (2,28) 2x S-kreatinin 162 (21,6)198 (26,0)0, (8,39) TSL 147 (19,6)194 (25,5)0, (11,42) Úmrtí 158 (21,0)155 (20,3)0,882-2 (- 27,19) TSL nebo úmrtí 255 (34,0)300 (39,4)0, (5,32) Tabulka č. 2 2x S-kreatinin = dvojnásobek počáteční hodnoty sérového kreatininu TSL = terminální selhání ledvin myokardu, cévní mozková příhoda či zhoršení renální insuficience. Losartan zlepšil kvalitu života hypertenzních pacientů s diabetem 2. typu. Závěry Antagonista angiotenzinu II - blokátor AT 1 receptoru losartan významně zlepšuje renální prognózu nemocných s diabetem 2. typu a nefropatií. Současně vede k výraznému snížení hospitalizací pro srdeční selhání. Prokázané příznivé účinky dobře snášeného losartanu nejsou závislé na jeho antihypertenzním působení. Literatura Údaje z databáze firmy Merck Sharp & Dohme Idea, Inc. Industry News: Losartan reduced the progression of kidney disease in patients with the most common form of diabetes. Can J Cardiol 2001; 17 (6):

11 ELEVENTH EUROPEAN MEETING ON HYPERTENSION Milan [Italy] June 15 / ZPRÁVA Z 11. EVROPSKÉHO KONGRESU O HYPERTENZI V MILÁNĚ června 2001 Renata Cífková Evropská společnost pro hypertenzi se rozhodla pořádat své pravidelné kongresy v jednoročních intervalech. Bylo rozhodnuto, že v lichých letech budou kongresy i nadále pořádány v Miláně. Poprvé byla hlavní organizace kongresu svěřena Giuseppe Manciovi. Ačkoliv se Evropský kongres o hypertenzi konal v Miláně již po desáté, zúčastnil se ho rekordní počet účastníků - více než Odborný program probíhal nejčastěji ve třech paralelních sekcích. Společným znakem celého kongresu byla vysoká návštěvnost programu počínaje Breakfast Workshops. Podobně jako vloni, byly do programu zařazeny Topical Workshops, které měly shrnout dosavadní vědecké poznatky v daném tématu. V době polední 11

12 přestávky byly na programu postgraduální sekce, které byly sice dobře navštíveny, ale povětšinou zklamaly. Většina účastníků je hodnotila jako příliš elementární. Oproti loňskému roku byl však program workshopů a výukových seminářů výrazně lépe připraven a nedocházelo k opakování témat. I v letošním roce musíme konstatovat opětovný nárůst přijatých prací z České republiky. Zvlášť potěšující je přijetí ústního sdělení T. Seemana, který se v loňském roce zúčastnil Letní školy hypertenze ESH v Senohrabech. Ústní sdělení H. Svačinová, J. Siegelová, J. Olšovský, V. Žáčková, B. Fišer, J. Dušek, Z. Placheta, J. Jančík, P. Dobšák (Brno): Effect of exercise training on baroreflex sensitivity in patients with type-2 diabetes. T. Seeman, J. Dušek, J. Feber, K. Vondrák, J. Janda (Praha): Ambulatory blood pressure monitoring in children with various forms of cystic kidney diseases. Topical Workshops R. Cífková (Praha): Definition and classification of hypertension in pregnancy. 12

13 Postery (v abecedním pořadí) J. Ceral, J. Žižka, J. Kvasnička, P. Eliáš, M. Solař (Hradec Králové): Neurovascular compression of the rostral ventrolateral medulla in patients with essential hypertension compared to normotensive subjects: first results of the prospective blind study. R. Cífková, P. Frídl, K. Roztočil, J. Piťha, P. Trunečka, V. Lánská, M. Plášková, L. Peterková, H. Hrnčárková (Praha): Central and peripheral hemodynamics in liver transplant recipients. J. Dušek, J. Siegelová, I. Hofirek, B. Fišer, Z. Placheta, J. Jančik, P. Dobšák, J. Toman (Brno): Interrelationship of pulse pressure and resistance of carotid arterial blood vessels in essential hypertension. J. Filipovský, V. Svobodová, L. Pecen*, M. Tichá, M. Zárybnická (Plzeň a *Praha): Determinants of pressure wave reflection in elderly healthy subjects and hypertensive patients. B. Fišer, J. Siegelová, I. Hofírek, J. Dušek, Z. Placheta, J. Jančík, P. Dobšák, J. Toman (Brno): Interrelationship between pulse pressure and baroreflex sensitivity in essential hypertension. T. Kára, M. Souček, R. Kuba, M. Brázdil, P. Fráňa, M. Novák, P. Jurák, J. Halámek, J. Toman (Brno): Coincidence of epilepsy and vasovagal syncope. J. Peleška, A. Jindra, M. Jáchymová, K. Horký, J. Kolář, S. Heller, Z. Marečková, M. Tomečková, V. Umnerová, J. Reissigová, J. Zvárová (Praha): Polymorphism of candidate genes for hypertension and their relation to blood pressure and intermediate phenotypes in normotensive offsprings of hypertensives. V. Tesař, V. Monhart, R. Ryšavá, T. Zima, O Městek, M. Merta, E. Jančová, P. Gorun (Praha): Early treatment of pre-hypertension in IgA nephropathy. A. Vašků, M. Souček, V. Kuhrová, S. Tschoplová (Brno): Polymorphisms in interleukin-6 and endothelin-1 genes in essential hypertension. M. Vokurková, Z. Dobešová, J. Kuneš, J. Zicha (Praha): Plasma and/or membrane cholesterol is an important determinant of sodium pump function in salt hypertension of Dahl rats. E. Závodná, H. Hrstková, Z. Nováková, N. Honzíková (Brno): Development of baroreflex sensitivity in children. J. Zicha, Z. Dobešová, J. Kuneš (Praha): Salt hypertension in Dahl rats: greater impairment of nitric oxide-dependent vasodilation in immature than in adult animals. 13

14 Studie PROGRESS (Perindopril protection against REcurrent Stroke Study) Jiří Widimský sr. Studie PROGRESS (Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study) (1996) byla naplánována pro vyřešení významu snížení krevního tlaku u nemocných po cévní mozkové příhodě. Studie PROGRESS je randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou, multicentrickou, prospektivní klinickou studií. Na počátku studie byla 4-týdenní otevřená perioda léčby inhibitorem ACE perindoprilem. V této fázi studie byli všichni nemocní léčeni první 2 týdny dávkou 2 mg perindoprilu a další 2 týdny dávkou 4 mg perindoprilu. Toto období sloužilo k odhalení nemocných nesnášejících perindopril a nemocných špatně adherujících k léčbě. Po těchto 4 týdnech byli pacienti randomizováni do skupiny léčené 4 mg perindoprilu nebo kombinací 4 mg perindoprilu s 2,5 mg indapamidu a do skupiny léčené 1 nebo 2 tabletami placeba. Pacienti nesměli mít kontraindikace léčby inhibitory ACE či indapamidem a nesměli být pohybově omezeni tak, že by se nemohli účastnit ambulantních kontrol. Ve studii PROGRESS byl základem léčby inhibitor ACE perindopril. Do studie byly zařazeni nemocní po ischemické cévní mozkové příhodě, po krvácení do mozku nebo po cévní mozkové příhodě nejasné etiologie. Perindopril byl vybrán proto, že existují data o tom, že dávka perindoprilu 1x denně zajišťuje 24hodinovou kontrolu krevního tlaku a je dobře snášen pacienty s cévní mozkovou příhodou v anamnéze, snižuje riziko hypotenze po první dávce u nemocných se srdečním selháním a má příznivý účinek na strukturu a funkci hypertenzních arterií. Vylučovací kritéria zahrnovala jednoznačnou indikaci pro antihypertenzní léčbu (např. TK 180/100 mmhg a vyšší), jednoznačnou indikaci pro léčbu inhibitory ACE (např. chronické srdeční selhání), jednoznačnou kontraindikaci pro léčbu inhibitory ACE a nemocné s kontraindikací pro léčbu indapamidem. Primárním cílem studie byl: průkaz snížení výskytu recidivy cévní mozkové příhody ischemické nebo hemorhagické, definované jako akutní ložiskové poruchy neurologické funkce se symptomy trvajícími déle než 24 hodin. Výchozí charakteristiky souboru studie PROGRESS DEMOGRAFICKÁ DATA Krevní tlak Sekundární cíle zahrnovaly: Aktivní léčba Placebo (n = 3051) (n = 3054) Systolický tlak (mmhg) Diastolický tlak (mmhg) Hypertenze (%) Cerebrovaskulární anamnéza Mozkové krvácení (%) Mozkový infarkt (%) Typ cévní mozkové příhody neznám (%) 4 5 TIA/amaurosis fugax (%) Tabulka č. 1 fatální nebo invalidizující cévní mozkovou příhodu vedoucí k výraznému snížení funkce nemocného, při čemž porucha funkce byla hodnocena po 6 a 12 měsících (Lindleyho klasifikace), těžší vaskulární příhody (cévní mozková příhoda nebo infarkt myokardu nebo úmrtí na kardiovaskulární onemocnění), kardiovaskulární mortalitu, poruchu kognitivní funkce (hodnoceno 1x ročně pomocí skóre MMSE - mini mental state examination) a demenci (použitím kritérií DSM IV), invaliditu a nesoběstačnost (hodnoceno podle Barthelovy a Lindleyho klasifikace). Hodnocena byla také bezpečnost a snášenlivost léčby. Studie se účastnili pacienti z následujících zemí: Austrálie a Nového Zélandu, Číny, Francie a Belgie, Itálie, Japonska, Švédska, Velké Británie a Irské republiky. Do studie PROGRESS bylo zahrnuto nemocných. Do vlastní studie bylo zařazeno

15 nemocných nemocných bylo vyloučeno během prvních 4 týdnů. Nejčastějším důvodem bylo rozhodnutí nemocného přerušit účast ve studii, dále závratě, kašel, či jiné formy nesnášenlivosti léčby, nebo problémy s adherencí nemocných k protokolu studie. Průměrný věk činil 64 let, žen bylo 30 % a 39 % nemocných bylo asijského původu. Tabulka č. 1 ukazuje výchozí charakteristiky souboru. Hypertenzi v anamnéze nebo TK 160 nebo 95 mmhg a vyšší mělo 64 % souboru. V době naplánování studie platila ještě definice hypertenze TK 160 nebo 95 mmhg a vyšší. Léčených hypertoniků bylo 50 %. V celém souboru bylo 20 % kuřáků a 40 % konzumentů alkoholu. Průměrná hmotnost činila 72 kg. Akutní infarkt myokardu mělo v anamnéze 7 % pacientů, diabetes mellitus 1. typu 2 % nemocných, diabetes mellitus 2. typu 11 % souboru. 61 % nemocných nebylo zcela uzdraveno z předchozí cévní mozkové příhody, nesoběstačnost vykazovalo 13 % nemocných. I v těchto uvedených parametrech nebyly nalezeny rozdíly mezi oběma randomizovanými skupinami. Důležitou skutečností studie PROGRESS je, že léčba ve studii, tj. perindopril respektive perindopril + indapamid nebo placebo, byla přidána ke stávající léčbě nemocných (např. 40 % nemocných bylo léčeno blokátory kalciových kanálů, 17 % betablokátory, 11 % diuretiky a 11 % jinými antihypertenzivy.) Celkem 50 % nemocných bylo léčeno jinými antihypertenzivy. Adherence nemocných k léčbě se v průběhu studie PROGRESS významně nelišila mezi aktivně léčenou skupinou a skupinou léčenou placebem; činila totiž 87 % ve skupině aktivně léčené (perindopril nebo perindopril + indapamid) a 88 % ve skupině léčené placebem (p = 0,07) po 48 měsících trvání studie. Důvody přerušení účasti ve studii Významně častěji přerušili účast ve studii nemocní léčení perindoprilem pro kašel a hypotenzi - typické nežádoucí účinky inhibitorů ACE. Naopak nemocní léčení placebem častěji přerušili účast ve studii pro srdeční selhání. Změny krevního tlaku v průběhu studie PROGRESS Krevní tlak poklesl v aktivně léčené skupině průměrně o 9,0/4,0 mmhg. Kombinační léčba (perindopril + indapamid) vedla pochopitelně k většímu poklesu krevního tlaku nežli monoterapie (- 11/- 4,8 mmhg oproti - 5,2/- 2,8 mmhg). Vliv aktivní léčby na výskyt recidiv cévních mozkových příhod Aktivní léčba ve studii PROGRESS vedla k statisticky významnému snížení výskytu recidiv cévních mozkových příhod o 28 % (95 % CI %), p < 0,0001. Výskyt recidiv cévních mozkových příhod v některých podskupinách nemocných ukazuje tabulka č. 2. Z tabulky č. 2 je vidět, že aktivní léčba významně zabránila recidivám cévních mozkových příhod jak u hypertoniků, tak u nemocných bez hypertenze (o 33 % a o 22 % resp.). Sekundárně preventivní účinek aktivní léčby byl přítomný jak u diabetiků, tak i u nemocných bez diabetu. K největšímu dopadu aktivní léčby došlo u nemocných s anamnézou mozkového krvácení - snížení Výskyt recidiv cévních mozkových příhod ve studii PROGRESS podle výchozí anamnézy Aktivní léčba Placebo Relativni riziko (95 % Cl) Hypertonici ,67 (0,55-0,81) * Pacienti bez HT ,78 (0,63-0,97) * Diabetes mellitus ,67 (0,46-0,98) * Pacienti bez diabetu ,72 (0,62-0,85) * Mozkový infarkt ,76 (0,64-0,90) * Mozkové krvácení ,52 (0,33-0,83) * TIA/amaurosis ,66 (0,42-1,02) n.s. Celkem ,72 (0,62-0,83) * Tabulka č. 2 * statisticky významné 15

16 Výskyt závažných kardiovaskulárních příhod ve studii PROGRESS Aktivní léčba Placebo Relativní riziko KV úmrtí ,91 (0,75-1,12) n.s. Nefatální infarkt myokardu ,62 (0,45-0,86) * Nefatální cévní mozková příhoda ,71 (0,61-0,83) * Celkem ,74 (0,66-0,84) * Tabulka č. 3 * statisticky významné o 50 %. Významně poklesly i ischemické cévní mozkové příhody - o 24 %. Redukce rizika recidivy cévní mozkové příhody byla významná u mužů i u žen (o 27 % a o 31 % resp.) Vliv aktivní léčby ve studii PROGRESS na výskyt závažných kardiovaskulárních příhod Výskyt závažných kardiovaskulárních příhod byl aktivní léčbou snížen celkem o 26 % (95 % CI %), p < 0,0001. Závažné kardiovaskulární příhody zahrnovaly kardiovaskulární úmrtí, nefatální infarkty myokardu a nefatální cévní mozkové příhody. Výskyt jednotlivých typů kardiovaskulárních příhod ukazuje následující tabulka č. 3. Z tabulky č. 3 je vidět, že aktivníléčba ve studii PROGRESS vedla též ke snížení relativního rizika nefatálního infarktu myokardu o 38 %. Výskyt závažných kardiovaskulárních příhod ve studii PROGRESS byl významně snížen o 26 %. Redukce rizika vzniku závažné kardiovaskulární příhody činila u hypertoniků 31 %, u nemocných bez hypertenze 21 % a u léčených hypertoniků 32 %. Všechny tyto rozdíly byly statisticky významné. Celková mortalita se významně nezměnila, rovněž změny fatálních CMP či fatálních IM nebyly významné. Mortalita na maligní nádorová onemocnění nebyla ovlivněna. Vliv aktivní léčby na demenci a kognitivní funkce ve studii PROGRESS Léčba vedla k významnému snížení demence (o 34 %) i k výraznému omezení závažného narušení kognitivních funkcí u nemocných, u nichž došlo k rekurenci cévní mozkové příhody. Výskyt recidiv cévních mozkových příhod a závažných kardiovaskulárních příhod v souboru léčeném kombinační léčbou (průměrný pokles TK 12/5 mmhg) a souboru léčeném monoterapií (průměrný pokles TK 5/3 mmhg) Cévní mozkové příhody * Aktivní léčba Placebo Relativní riziko Kombinační léčba ,57 (0,46-0,70) Monoterapie ,95 (0,77-1,19) Celkem ,72 (0,62-0,83) Závažné KV příhody Kombinační léčba ,60 (0,51-0,71) Monoterapie ,96 (0,80-1,15) Celkem ,74 (0,66-0,84) Tabulka č. 4 16

17 U nemocných, u nichž nedošlo k recidivě cévní mozkové příhody, neměla aktivní léčba vliv na demenci nebo kognitivní funkce. Aktivní léčba vedla též u vzniklých recidiv cévních mozkových příhod k významně menšímu poklesu invalidity a nesoběstačnosti. U nemocných bez recidivy cévní mozkové příhody neměla aktivní léčba vliv na invaliditu a nesoběstačnost nemocných. Velká část cévních mozkových příhod nastává ale u normotenzních jedinců. Zaměření se na prevenci u hypertenzních jedinců problém cévních mozkových příhod neřeší, protože postihuje pouze malou část celkového počtu nemocných s cévními mozkovými příhodami. Dosud stále ještě chyběly doklady o tom, zda snížení krevního tlaku u normotenzních jedinců zabraňuje jak v primární, tak v sekundární prevenci vzniku cévní mozkové příhody. Skutečností navíc je, že 3/4 všech případů cévních mozkových příhod nastává u jedinců s normálním krevním tlakem. V závěrečné části uvádím ještě některá data z podskupiny léčené kombinační léčbou a monoterapií (tabulka č. 4). Je třeba kriticky uvést, že porovnání obou uvedených skupin je obtížné, protože se nejedná o soubory vybrané randomizací, ale pouze individuálně řešiteli studie na podkladě jejich individuálního rozhodnutí. Přesto se nelze ubránit dojmu, že větší snížení krevního tlaku, kterého bylo dosaženo kombinační léčbou (12/5 mmhg oproti 5/3 mmhg), mělo podíl na tom, že jak cévní mozkové příhody, tak závažné vaskulární příhody, byly daleko více sníženy kombinační léčbou (perindopril + indapamid) nežli monoterapií perindoprilem. Výchozí krevní tlak Výsledky studie PROGRESS byly též hodnoceny podle výchozího krevního tlaku souboru. Analýza podskupin v každé studii skýtá četná úskalí. Nicméně analýza kombinační léčby ukazuje, že účinek aktivní léčby byl ve skupině nemocných léčených kombinační léčbou více vyjádřen u nemocných se systolickým tlakem vyšším než 160 mmhg (relativní riziko 0,53, 95 % CI 0,38-0,73) oproti nemocným se systolickým tlakem nižším než 140 mmhg (relativní riziko 0,61, 95 % CI 0,41-0,91). Podobně byl největší pokles recidiv cévních mozkových příhod pozorován ve skupině s diastolickým tlakem vyšším než 95 mmhg (relativní riziko 0,38, 95 % CI 0,24-0,59). Je však třeba dodat, že aktivní léčba měla příznivý významný dopad i v podskupině nemocných s normálním systolickým tlakem (< 140 mmhg) i v podskupině s nejnižším diastolickým tlakem (< 85 mmhg) (relativní riziko 0,63, 95 % CI 0,45-0,88). Vliv demografických dat Dopad aktivní léčby byl vyšší u nemocných mladších 65 let (- 54 %), i když byl přítomen i u nemocných starších 65 let (- 33 %, analyzováno jen v podskupině kombinační léčby). Byl stejně vyjádřen u mužů i u žen. Snížení recidiv cévních mozkových příhod bylo podstatně více vyjádřeno u asijských nemocných. V podskupině léčené kombinační léčbou byla kardiovaskulární úmrtí snížena aktivní léčbou o 28 %, nefatální infarkty myokardu o 42 % a nefatální cévní mozkové příhody rovněž o 42 %. Výskyt větších vaskulárních příhod byl v podskupině studie PROGRESS léčené kombinační léčbou snížen o 40 %. Bezpečnost a snášenlivost léčby Počet nemocných, kteří přerušili léčbu, byl obdobný v aktivně léčené skupině a ve skupině léčené placebem. Pouze o 1 % více nemocných přerušilo léčbu pro hypotenzi v aktivně léčené skupině, o 1,7 % více nemocných přerušilo léčbu pro kašel v aktivně léčené skupině, naproti tomu o 0,7 % méně nemocných přerušilo léčbu pro srdeční selhání v aktivně léčené skupině oproti placebové skupině. U hypertoniků i u nemocných bez hypertenze byl pozorován stejný počet přerušení účasti ve studii. Absolutní zisk léčby Léčba 23 nemocných po dobu 5 let zabrání vzniku 1 cévní mozkové příhody (1 % ročně). Léčba 18 pacientů po dobu 5 let zabrání vzniku 1 závažné kardiovaskulární příhody (infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda). Větší léčebný zisk byl pozorován při kombinační léčbě (perindopril + indapamid) nežli při monoterapii perindoprilem. Absolutní zisk kombinační léčby Léčba 14 nemocných po dobu 5 let zabrání vzniku 1 cévní mozkové příhody. Léčba 11 nemocných po dobu 5 let zabrání vzniku 1 závažné kardiovaskulární příhody. Terapeutické využití výsledků studie PROGRESS Léčba obsahující perindopril, nebo kombinaci perindoprilu s indapamidem je indikována u nemocných po překonané cévní mozkové příhodě bez ohledu na: 17

18 typ cévní mozkové příhody nebo TIA výchozí hodnotu krevního tlaku (hypertonici i nemocní bez hypertenze) přidruženou farmakoterapii a onemocnění (např. diabetes mellitus) věk a pohlaví Prof. Chalmers uvedl: Předpokládalo se, že léky snižující krevní tlak jsou prospěšné pouze u pacientů s hypertenzí, ale my jsme dokázali, že perindopril a indapamid mají příznivé účinky nejen u pacientů s vysokým krevním tlakem, ale též u pacientů s normálním krevním tlakem. Závěr Studie PROGRESS je prvou velkou prospektivní randomizovanou studií, která prokázala příznivý vliv snížení krevního tlaku v sekundární prevenci cévních mozkových příhod. Snížení krevního tlaku vedlo ve studii PROGRESS k poklesu jak ischemických, tak hemorhagických cévních mozkových příhod. Studie PROGRESS ukázala, že dopad léčby závisí na velikosti snížení TK; kombinační léčba vedoucí k většímu snížení TK vedla též k většímu poklesu cévních mozkových příhod. Studie PROGRESS prokázala význam snížení krevního tlaku i v primární prevenci infarktu myokardu. Studie PROGRESS a studie HOPE se vzájemně doplňují. Studie HOPE ukázala, že léčba inhibitorem ACE ramiprilem byla účinná v sekundární prevenci infarktu myokardu a v primární prevenci cévních mozkových příhod. Ve studii PROGRESS byla léčba opírající se o inhibitor ACE perindopril účinná v sekundární prevenci cévních mozkových příhod a v primární prevenci infarktů myokardu. Jaký komentář k této zajímavé studii? Výsledky studie bude nutno zavádět do praxe, což si patrně vyžádá určitý čas. Konzervatizmus některých lékařů bude třeba překonat. V dosavadní praxi bylo zvykem nesnižovat TK pod / mmhg u nemocných po cévní mozkové příhodě. Bude třeba velkého úsilí změnit názory mnohých lékařů. Jaký byl přínos perindoprilu a indapamidu? Domnívám se, že primárním účinkem bylo snížení krevního tlaku, proto také byl patrně účinek kombinační léčby větší nežli monoterapie. Nicméně plán studie neumožňoval porovnání monoterapie a kombinační léčby bez výhrad. Jednalo se totiž o pragmatickou studii, ve které bylo ponecháno na rozhodnutí ošetřujícího lékaře, zda použije monoterapii nebo kombinační léčbu. Hlavní přínos perindoprilu a indapamidu tkví nejen v poklesu krevního tlaku, ale v průkazu účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti léčby. Nelze vyloučit, že v budoucnosti se ukáže, že i snížení krevního tlaku dosažené jinými inhibitory ACE a diuretiky bude mít příznivý efekt, ale zatím pro tuto hypotézu data neexistují. Vzniká jistě též otázka cílových hodnot krevního tlaku. Studie tuto otázku neřešila. Ukázala, že snížení krevního tlaku vede k poklesu recidiv cévních mozkových příhod a infarktů myokardu, a prokázala to jak u hypertoniků, tak u nemocných bez hypertenze. Prokázala to navíc u nemocných již antihypertenzivy léčených. Výsledky studie však potvrdily vztah krevního tlaku k výskytu recidiv cévních mozkových příhod. Studie PROGRESS řešila otázku snižování krevního tlaku výhradně u nemocných po cévní mozkové příhodě, a to ve fázi, kdy jsou již stabilizováni. V akutní fázi cévní mozkové příhody krevní tlak (s výjimkou prokázaného krvácení do mozku) nesnižujeme! 18

19 Můžeme snižováním krevního tlaku předejít vzniku demence? Jan Filipovský Výskyt demence roste s věkem, a to především po 70. roce. Odhaduje se, že v současné době je na světě 10 miliónů dementních jedinců. Protože demence přibývá v souvislosti s prodlužováním lidského života, předpokládá se její výskyt u 37 miliónů v roce Proto se zabránění, nebo alespoň zpomalení poklesu kognitivních funkcí stává důležitým tématem lékařského výzkumu a veřejného zdravotnictví. Nejčastějšími typy demence jsou Alzheimerova nemoc a vaskulární demence, přičemž Alzheimerova demence vznikající na podkladě degenerativních procesů nervové tkáně se vyskytuje asi 2x častěji. 1 V posledních letech se ukazuje stále zřetelněji, že krevní tlak (TK) je významně spjat s výskytem demence. Jednou z prvních prací, která upozornila na tuto spojitost, byla publikována Eliasem et al. 2 Autoři vyšetřili kognitivní schopnosti u původní kohorty vyšetřené v rámci Framinghamské studie, a to let od začátku sledování, a studovali jejich vztah k počátečnímu TK. Zjistili, že i po korekci na demografické proměnné a ostatní kardiovaskulární rizikové faktory byl systolický i diastolický TK ve významné negativní asociaci s kognitivními funkcemi. Skoog et al. 3 provedli 15letou studii TK a demence v Göteborgu u nemocných, kterým bylo 70 let na začátku sledování. Ti jedinci, u nichž se vyvinula demence ve věku od 79 do 85 let, měli vyšší systolický a diastolický TK v 70 letech. Studie přinesla další důležitý poznatek: krevní tlak v letech těsně před manifestací demence měl tendenci klesat ve srovnání s těmi, u nichž se demence nevyvinula. To platilo zejména pro jedince s Alzheimerovou demencí a pro ty, kteří měli léze v bílé hmotě podle CT vyšetření. Pro toto zdánlivě paradoxní zjištění lze najít různá vysvětlení, která jsou však pouhými hypotézami. Biologickou příčinu lze najít v tom, že mozek zasažený Alzheimerovou nemocí není schopen správné centrální regulace TK. Pokles TK však může být také důsledkem změny životního stylu, neboť lze předpokládat, že již v iniciálních stadiích demence se snižuje tělesná aktivita. Další poznatky přinesla francouzská studie nazvaná Vascular Aging Study, 4 do níž byli zahrnuti jedinci ve věku 59 až 74 let; byli sledováni po dobu čtyř let. Ve vyšetřené kohortě bylo zachyceno 81 hypertoniků, kteří nebyli medikamentózně léčeni. Byla u nich zjištěna silná korelace mezi iniciálním TK a poklesem kognitivních funkcí v průběhu sledování. Relativní riziko poklesu o 4 body ve 30stupňové škále MMSE (Mini-Mental State Examination) oproti normotonikům činilo 4,3 (95 % konfidenční interval 2,3-8,0). U léčených hypertoniků nebyl vztah TK ke kognitivním funkcím jednoznačný. Kromě zmíněných observačních studií máme v současné době k dispozici výsledky intervenčních studií. Vzhledem k tomu, že antihypertenzní léčba je velmi úspěšná při snižování výskytu cévních mozkových příhod, 5 a to i u starých nemocných (efekt je spolehlivě prokázán do 80 let), je zapotřebí zkoumat, zda tato léčba má také jiné pozitivní účinky na centrální nervový systém, zvláště zda snižuje výskyt demence. Tato hypotéza byla dosud testována ve vedlejších projektech tří velkých placebem kontrolovaných studií, zabývajících se léčbou hypertenze. První z nich je studie SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), která řešila základní vědeckou otázku, zda izolovaná systolická hypertenze ve věku nad 60 let má být farmakologicky léčena; 6 ukázala přesvědčivě, že snižování TK je u těchto nemocných prospěšné. Lékem první volby bylo thiazidové diuretikum chlorthalidon. V podskupině nemocných byly prováděny podrobné psychometrické testy v pravidelných šestiměsíčních intervalech. Nepodařilo se prokázat významný rozdíl ve vzniku demence mezi jedinci na aktivní léčbě a kontrolními jedinci, jimž bylo podáváno placebo. Incidence demence byla nízká: 1,6 % v intervenované a 1,9 % v kontrolní skupině. Další významnou studií, kde byly sledovány kognitivní funkce, byla britská studie MRC, 7 kde starší nemocní se systolickodiastolickou hypertenzí byli randomizováni na diuretikum, betablokátor nebo placebo. Ani zde se nepodařilo prokázat rozdíl mezi aktivní a kontrolní skupinou. Třetí velkou studií, která dosud jako jediná z intervenčních studií přinesla pozitivní výsledky, je Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe). Byli do ní zařazeni nemocní ve věku > 60 let s izolovanou systolickou hypertenzí (systolický TK > 160 mmhg a zároveň diastolický TK < 95 mmhg). Tito jedinci byli randomizováni na aktivní antihypertenzní léčbu (lékem první volby byl nitrendipin) nebo na placebo. U podskupiny nemocných byly 19

20 sledovány kognitivní funkce pomocí dotazníku (již zmíněného MMSE) a dalšími metodami v případě, že měl nemocný skóre < 23 z celkového počtu 30 bodů; u těchto jedinců bylo rovněž prováděno CT vyšetření mozku. Průměrná doba sledování v původní studii Syst-Eur 1 byla pouze dva roky, neboť dvojitě slepá fáze musela být z etických důvodů předčasně ukončena pro výrazné snížení výskytu cévních mozkových příhod aktivní léčbou (o 42 %). Při analýze podle léčebného záměru (intention-to-treat) se ukázalo, že v placebové skupině se vyskytlo 21 nových případů demence, zatímco v aktivní skupině pouze 11 případů (viz graf č. 1). počet případů demence Placebo Aktivní léčba Analýza podle léčebného záměru 3 8 vaskulární demence smíšená demence Alzheimerova choroba Placebo Aktivní léčba Analýza podle protokolu Graf č. 1 Incidence demence v průběhu dvojitě slepé fáze studie Syst-Eur. Sloupce ukazují počet nově vzniklých případů u jedinců sledovaných ve vedlejším projektu vaskulární demence (vliv léčby na Alzheimerovu demenci nebyl při plánování studie předpokládán). Podle citace 1. Aktivní léčba tedy snížila incidenci demence o 50 %: ze 7,7 na 3,8 případů na pacientů a roků. 8 I když se jedná o poměrně nízké počty případů a incidence je podstatně nižší než v obecné populaci, což je nepochybně důsledkem selekce nemocných do dlouhodobé studie, rozdíl je statisticky významný (p< 0,05). Rozdíl v TK mezi kontrolní a intervenovanou skupinou činil 8,3 mmhg pro systolický a 3,8 mmhg pro diastolický TK. Po skončení zaslepené fáze studie v roce 1997 se navázalo otevřenou fází (Syst-Eur 2), která dosud probíhá (bude ukončena v letošním roce) a v níž jsou všichni nemocní aktivně léčeni antihypertenzními látkami. Léčebné schéma je stejné jako v zaslepené fázi: na prvním místě je nitrendipin (10-40 mg), na druhém místě enalapril (5-20 mg) a posledním lékem je hydrochlorothiazid (12,5-25 mg). Na letošním XI. kongresu Evropské hypertenzní společnosti byly poprvé prezentovány průběžné výsledky sledování demence v otevřené fázi studie. 9 Kognitivní funkce jsou sledovány v této fázi u nemocných, celková průměrná doba sledování těchto nemocných je nyní 3,9 roku. I po této době přetrvává rozdíl v TK mezi skupinou nemocných, kteří dostávali původně placebo, a skupinou léčenou od začátku aktivními látkami: rozdíl činí 3,3 mmhg pro systolický a 3,9 mmhg pro diastolický TK (p < 0,001). Počet nově vzniklých případů demence vzrostl z původních 32 na 64, z toho se 43 případů událo v původní kontrolní skupině a 21 případů ve skupině léčené od začátku aktivně (snížení o 55 %, p< 0,0008). Tato data tedy potvrzují výsledky získané z dvojitě slepé fáze studie. Ukazují, že i při dlouhodobém sledování je aktivní antihypertenzní léčba spojena s nižším výskytem demence. Protože dosud přetrvává rozdíl mezi oběma skupinami v krevním tlaku, podporují tato data hypotézu, že incidence demence je s TK v kauzálním vztahu. Souhrnně lze konstatovat, že hypertenze vytváří predispozici k poklesu kognitivních funkcí a rozvoji demence, jak o tom svědčí výsledky několika epidemiologických studií. Protože v období těsně před rozvojem demence může docházet k poklesu TK, je vztah mezi TK a demencí v této době těžko rozpoznatelný. Tento jev může být důležitý z hlediska praktického postupu u starých nemocných s hypertenzí. Ze tří intervenčních studií kontrolovaných placebem pouze jediná ukázala významné snížení výskytu demence, a to Syst-Eur. Je pozoruhodné, že zde došlo ke snížení výskytu jak vaskulární, tak Alzheimerovy demence. Lékem první volby v této studii je nitrendipin - dlouhodobě působící blokátor vápníkovních kanálů s vysokou rozpustností v tucích. Protože v ostatních intervenčních studiích byly použity jiné preparáty, především diuretika a betablokátory, může se jednat o specifický účinek kalciového antagonisty na centrální nervový systém. Tento názor je v souladu s hypotézou, že uvolňování intracelulárního vápníku, jehož množství přibývá s věkem, může stát na začátku kaskády uvolňování neurotoxických substancí, jejichž působení vyústí v demenci, a to jak degenerativního, tak vaskulárního typu. I když tato hypotéza je plauzibilní, pro klinickou praxi jsou nejdůležitější výsledky kontrolovaných studií. Studie Syst-Eur, kde výskyt demence byl jen jedním 20

21 z vedlejších parametrů, nepřináší sama o sobě dostatečné důkazy a není dosud možno vydat jednoznačná doporučení. Na základě těchto slibných výsledků je však zapotřebí provést dlouhodobou studii speciálně zaměřenou na tuto problematiku. Taková studie je připravována pracovní skupinou pro hypertenzi ve stáří Evropské hypertenzní společnosti pod názvem DEPHY (Dementia Prevention in Hypertension). Literatura 1. Birkenhager, WH., Forette, F., Seux, ML., Wang, JG., Staessen, JA. Blood pressure, cognitive functions, and prevention of dementias in older patients with hypertension. Arch Intern Med 2001; 161: Elias, ME., Wolf, PA., D Agostino, RB., Cobb, J., White, LR. Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham study. Am J Epidemiol 1993; 138: Skoog, I., Lernfelt, B., Landahl, S. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: Tzourio, C., Dufouil, C., Ducimetiere, P., Alperovitch, A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure. Neurology 1999; 53: Filipovský, J. Arteriální hypertenze ve stáří. Cor Vasa 1998; 40: Applegate, WB., Pressels, S., Wittes, J. et al. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables: results from the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Arch Intern Med 1994; 154: Prince, MJ., Bird, AS., Blizard, RA., Mann, AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Council s treatment trial of hypertension in older adults. BMJ 1996; 312: Forette, F., Seux, ML., Staessen, JA. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: Forette, F., Seux, ML., Thijs, L. et al. Antihypertensive treatment prevents dementia: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. J Hypertension 2001; 19 (suppl 2): S

22 Neurovaskulární komprese rostrální ventrolaterální medulla oblongata a arteriální hypertenze Jiří Ceral Již mnoho let je známo, že komprese odstupů některých hlavových nervů abnormálně probíhající cévou může být příčinou různých onemocnění - neuralgie trigeminu, hemifaciálního spasmu apod. Od osmdesátých let se postupně stala mikrochirurgická neurovaskulární dekomprese metodou používanou při řešení těchto onemocnění. Spočívá v oddálení a podložení cévy naléhající na nervovou tkáň. Příznivé výsledky těchto operací u neurologických onemocnění byly publikovány na velkém množství pacientů. Právě při těchto operacích pozoroval Jannetta u hypertoniků kompresi prodloužené míchy v kořenové zóně IX. a X. hlavového nervu vlevo (tedy v levé rostrální ventrolaterální medulla oblongata) a formuloval hypotézu o neurovaskulárním původu arteriální hypertenze. Útlak působí nejčastěji abnormálně probíhající arteria vertebralis nebo arteria cerebelli posterior inferior. Rostrální ventrolaterální prodloužená mícha (RVLM) je klíčovým místem v regulaci krevního tlaku. Reguluje tonickou sympatickou aktivitu a je součástí mnoha kardiovaskulárních reflexů. Elektrická nebo chemická stimulace této oblasti vede ke vzestupu krevního tlaku (TK), léze vedou k poklesu TK. Navíc IX. a X. hlavovým nervem přicházejí primární aferentní vlákna z baroreceptorů a jiných kardiopulmonálních receptorů a končí v nucleus tractus solitarii. Poškození těchto aferentních vláken může vést k částečné deaferentaci nucleus tractus solitarii. V experimentu vede kompletní deaferentace nucleus tractus solitarii nejprve k fulminantní hypertenzi, která následně přechází do chronické labilní hypertenze. Za příčinu tzv. neurovaskulární hypertenze se tedy pokládá buď permanentní iritace adrenergních neuronů v RVLM, nebo naopak poškození aferentních vláken IX. a X. hlavového nervu vedoucí k deaferentaci nucleus tractus solitarii. V odpověď na otázku, proč právě levostranná komprese by měla působit hypertenzi se uvádí, že eferentní a aferentní vlákna levého vagu inervují levostranné srdeční oddíly, které jsou v regulaci systémového krevního tlaku rozhodující. V následujících letech po publikování Jannettových pozorování se v literatuře objevuje řada prací, které z různých pohledů myšlenku neurovaskulárního původu arteriální hypertenze podporují. Byly vyvinuty experimentální modely pulzatilní komprese rostrální ventrolaterální medully. Ukázalo se, že nikoliv stálý tlak na levou RVLM, ale pulzatilní komprese zvyšuje krevní tlak u zvířat. Vysoký výskyt neurovaskulární komprese levé RVLM u hypertoniků byl popsán v práci zaměřené na zpracování pitevních nálezů. Jedinou metodou, která v klinické praxi může přinést kvalitní zobrazení inkriminované oblasti, je magnetická rezonance (MR). Doposud byla provedena řada menších MR studií s rozpornými výsledky. Někteří autoři pozorovali u hypertoniků významně zvýšený výskyt neurovaskulárních kompresí, zatímco ostatní nikoliv. Odlišnosti lze asi nejlépe vysvětlit metodickými nedostatky většiny těchto studií. K potvrzení kauzálního vztahu mezi neurovaskulárními kolizemi a hypertenzí je třeba zhodnotit efekt neurovaskulární dekomprese. Na výsledky Jannetty navázala řada dalších autorů, kteří na jednotlivých případech či menších sériích pacientů pozorovali příznivý efekt neurovaskulární dekomprese u pacientů, kterým prováděli kraniotomii pro neurologická onemocnění. V nedávné době byly publikovány dvě malé série úspěšně operovaných pacientů indikovaných k operaci výhradně pro arteriální hypertenzi. Přes některé povzbuzující výsledky zůstává řada pochybností. Poslední práce, včetně našich vlastních výsledků, nepotvrzují zvýšený výskyt neurovaskulárních kompresí u hypertoniků. Neurovaskulární komprese tedy jistě není univerzální příčinou esenciální hypertenze, tak jak bylo původně některými autory navrhováno. Na druhou stranu stále v literatuře narůstá množství úspěšně léčených hypertoniků mikrovaskulární dekompresí. Musíme tedy uvažovat o novém typu sekundární hypertenze. Vzhledem k výskytu kompresí RVLM u normotoniků je zřejmé, že ne každá komprese se funkčně uplatňuje. Na tento problém upozorňuje i fakt, že část pacientů se zřejmou kompresí na operaci nezareagovala. Ačkoliv se objevují práce, které na malých souborech potvrzují zvýšenou aktivitu sympatiku hypertoniků s dokumentovanou neurovaskulární kompresí, doposud nebyl žádný test validizován natolik, aby mohl sloužit jako uspokojivé vodítko před úvahou o eventuální operaci. Doposud tedy neexistuje klinicky použitelné vyšetření, které by pomohlo zhodnotit funkční významnost nálezu na MR. Závěr Dostupná data ukazují, že by neurovaskulární komprese levé rostrální ventrolaterální prodloužené míchy mohla být u některých pacientů příčinou arteriální hypertenze. Vzhledem k množství nejasností zůstává problematika vyhrazena výzkumu. 22

23 CORE CURRICULUM IN HYPERTENSION European Society of Cardiology European Society of Hypertension Brescia, listopadu 2001 Evropská společnost pro hypertenzi pořádá spolu s Evropskou kardiologickou společností přehledný kurz o hypertenzi. Z přiloženého programu je zřejmé, že kurz je zaměřen prakticky. Účastníkům budou uděleny kredity pro získání titulu Clinical Hypertension Specialist of the European Society of Hypertension. Zájemci z řad členů České společnosti pro hypertenzi se mohou přihlásit na sekretariátě společnosti do 20. října 2001: Česká společnost pro hypertenzi Vídeňská Praha 4 I když v době odevzdání tohoto čísla do tisku nebyla známa výše registračního poplatku, úhradu nákladů spojených s účastí na tomto kurzu přislíbil Nadační fond Galena. 23

24 PRELIMINARY PROGRAM Thursday 22 November :00-12:30 Opening remarks E. Agabiti Rosei Diagnosis of hypertension 12:30-14:00 Lunch 14:00-15:00 Epidemiology of hypertension in Europe 15:00-16:00 Pathophysiology of hypertension and hemodynamic evaluation 16:00-16:30 Coffee break A.C. Pessina S. Erdine W. Kiowski 16:30-18:00 Clinical case presentation M.L. Muiesan Friday 23 November :00-11:00 Assessment of preclinical cardiovascular damage Kidney: victim and culprit of hypertension Brain damage: early diagnosis and effect of antihypertensive treatment 11:00-11:30 Coffee break E. Agabiti Rosei A. Mimran G. Mancia 11:30-12:00 Genetic aspects of hypertension M. Castellano 12:00-13:00 Clinical case presentation D. Rizzoni 13:00-14:00 Lunch 14:00-15:30 Clinical case presentation D. Rizzoni 15:30-16:00 Coffee break 16:00-18:00 How should we treat hypertensive patients: management of global risk Cost-benefit and compliance The patient with cardiovascular disease A. Heagerty E. Ambrosio B. Trimarco Saturday 24 November :00-10:30 The diabetic hypertensive patient L. Ruilope The elderly hypertensive patient M. Volpe Pregnancy-induced hypertension R. Cífková 10:30-11:00 Coffee break 11:00-11:30 Lessons from clinical trials S. Kjeldsen 11:30-12:00 New antihypertensive drugs P. van Zwieten 12:00 Closing remarks G. Mancia 24

25 ČESTNÍ ČLENOVÉ ČSH Prof. MUDr. Jiří Fodor, FRCPC Renata Cífková Jiří Fodor se narodil v roce 1927 v Užhorodě v rodině dobře situovaného maďarského obchodníka se dřevem. Vyrůstal ve čtvrti Malá Praha, kde bydlela většina českých úředníků tehdejšího Československa a od jejich dětí se Jiří naučil dobře česky již v předškolním věku. Rodiče mu prokázali velkou službu, neboť ho dali zapsat do české školy. Tím si ovšem znepřátelili na zbytek života své maďarské příbuzné. Od otce se Jiří naučil dobře hospodařit s penězi. Protože se oženil až v pozdějším věku, měl ke svým rodičům velmi úzký vztah. Jeho otec byl i předmětem vydírání tehdejší StB a matku vzal Jiří později, po otcově smrti, s sebou do emigrace. Po maturitě na gymnáziu v Michalovcích se rozhodl studovat medicínu na Karlově Univerzitě v Praze ( ). Po promoci pracoval nejprve v Ústavu patologické fyziologie UK u prof. Hepnera. Na pozvání profesora Fejfara přešel v roce 1952 do tehdejšího Ústavu pro choroby oběhu krevního v Praze - Krči. Pracoval ve skupině pro výzkum aterosklerózy a publikoval první práce o endogenním heparinu a vlivu na tzv. clearing factor, který byl později nazván lipoproteinovou lipázou. Již tehdy se zabýval otázkou postprandiální lipémie, které je v poslední době opět věnována velká pozornost. Na popud profesora Fejfara přechází od patofyziologie k epidemiologii kardiovaskulárních chorob, nově vznikající vědní disciplíně. Zásadní význam pro něj mělo WHO stipendium na Jamajce v Epidemiologické jednotce Britské výzkumné rady W. Mialla (MRC Epidemiological Research Unit). Po návratu z Jamajky inicioval epidemiologické studie v Praze 2 a 4 (spolu s Helenou Geizerovou a Zdeňkem Hejlem). Rovněž provedl srovnávací studii s Göteborgem (publikováno ve Švédsku). Kontakty získané na Jamajce vedly i k tomu, že Praha přistoupila ke známé WHO studii s klofibrátem (WHO Cooperative Trial on primary prevention of ischaemic disese using clofibrate to lower serum cholesterol: mortality follow-up, Lancet 1980; ). Studie byla v Praze dokončena pod vedením Heleny Geizerové. V pohnutých srpnových dnech roku 1968 opouští Jiří Fodor Československo. Jeho cesta vedla nejprve do Vídně a později do Göteborgu, kde pracoval společně s Lars Werko na prvním registru infarktu myokardu ve Švédsku. V roce 1971 přijímá nabídku z Kanady a stává se jedním ze spoluzakladatelů nové lékařské fakulty v hlavním městě nejvýchodnější kanadské provincie St. John s, Newfoundland. Kromě výuky na lékařské fakultě (v letech zastává funkci proděkana) se věnuje i výzkumu. Jako první 25

26 zahajuje v Kanadě epidemiologické studie hypertenze a ICHS. Založil a stal se prvním prezidentem Canadian Hypertension Society. Rovněž založil a byl prvním předsedou Canadian Coalition for High Blood Pressure Control. V roce 1994 odchází do Ottawy, kde je v současné době profesorem na univerzitě (University of Ottawa) a ředitelem výzkumu v Centru prevence a rehabilitace ottawského kardiologického ústavu (Ottawa Heart Institute). Jiří Fodor při návštěvě Prahy v květnu tohoto roku. Za zásluhy o prevenci kardiovaskulárních chorob obdržel ceny Kanadské společnosti pro hypertenzi National Health Scientist Award a Distinguished Scientist Award a Segal Award za zásluhy o prevenci kardiovaskulárních chorob udělenou Canadian Cardiovascular Society. V letošním roce se Canadian Coalition for High Blood Pressure Control rozhodla vyhlásit George Fodor Award za zásluhy o kontrolu hypertenze. Jiří Fodor je v současné době hlavním investigátorem řady mezinárodních projektů orientovaných na prevenci kardiovaskulárních chorob ve střední a východní Evropě a také hlavním investigátorem multicentrické, randomizované klinické studie HOPE TOO v Ottawa Heart Institute. Publikoval více než 150 prací a bylo mu uděleno čestné členství České společnosti pro aterosklerózu, Slovenské kardiologické společnosti a Slovenské společnosti pro aterosklerózu. Jsem ráda, že i Česká společnost pro hypertenzi ocení zásluhy Jiřího Fodora a udělí mu čestné členství. V Praze dne 24. srpna 2001 MUDr. Renata Cífková, CSc. 26

27 Prof. MUDr. Otto Küchel, DrSc., FRCPC Karel Horký S dr. Küchelem jsem se poprvé oficiálně setkal v r po svém nástupu na III. interní kliniku akademika Charváta v Praze. Bližší spolupráce a po určité době i dlouhodobé vzájemné přátelství se pak datuje od r. 1963, kdy jsem přešel jako sekundární lékař na oddělení Divizní II, kde tehdejší asistent a později docent Küchel byl vedoucím tohoto oddělení. Již tehdy mne zaujala jeho soustředěnost v práci nejen klinické, ale i vědecké. Proto jsem byl rád, když mne pozval do své laboratoře, abych s ním spolupracoval i výzkumně. Přes skromné vybavení (starý plamenný fotometr od UNRRA a na koleně dr. Machem sestrojený osmometr) zde vznikaly díky invencím Otty Küchela práce, které byly publikovány i v zahraničních renomovaných časopisech. Pět let vzájemné každodenní spolupráce s Ottou Küchelem v průběhu mých výzkumných učednických let (přerušené v r odchodem prof. Küchela do emigrace) bylo pevným základem, na kterém jsem mohl stavět po celou svou odbornou kariéru. Zde jsem se pod jeho dohledem učil základním laboratorním metodám, práci s literaturou i publikační fruktifikaci získaných výsledků. V této laboratoři jsme se také poprvé v tehdejší ČSSR pokoušeli o titraci angiotenzinu II a reninu. Spolupráce s Ottou Küchelem a rodinné přátelství však pokračovalo i po jeho odchodu do Kanady, nejprve v průběhu mého pobytu v Clinical Research Institute of Montreal v Kanadě, a pak na dálku až do dnešních dnů. Proto se považuji za dostatečně povolaného seznámit naši lékařskou veřejnost s osobností Otty Küchela jako lékaře, vědce, učitele a dobrého člověka. Otto Küchel se narodil 22. června 1924 v rodině lékaře ve Spišské Staré Vsi na Slovensku. Povolání otce pak formovalo Ottovu zálibu v přírodních vědách a medicíně. Jeho osobní a profesní osudy lze rozdělit na 2 etapy. Ta první je spojena se studiem na Fakultě všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze, kde v roce 1950 s vyznamenáním promoval, a později prací na III. interní klinice téže fakulty. Pod vedením akademika Charváta, jehož osobnosti si prof. Küchel nesmírně váží, zde postupoval v celé hierarchii klinických postů od sekundáře přes asistenta až po jmenování docentem (v r. 1963) a profesorem pro obor vnitřní lékařství (v r. 1968). V této době získal obě atestace z vnitřního lékařství a nástavbovou atestaci z endokrinologie. Vedle klinického zájmu o vnitřní lékařství a endokrinologii byl přitahován i vědeckovýzkumnou prací v laboratoři, která mu umožnila brzy dosáhnout vědecké hodnosti kandidáta lékařský věd (CSc.) v r a obhájit vědecký titul doktora lékařských věd (DrSc.) v r V letech zastával po jedno údobí funkci proděkana pro výzkum na FVL UK v Praze. Dlouhodobý studijní pobyt na Vanderbilt University u prof. G. Liddlea v Nashville, Tennessee, USA, nasměroval jeho zájem na humorální mechanismy regulace krevního tlaku a patogeneze arteriální hypertenze. Stal se v této oblasti uznávaným odborníkem nejen u nás, ale i v zahraničí. Pro vysokou odbornou úroveň prof. Küchela svědčí i to, že byl pozván do Moskvy k odborné konzultaci při zhoršení choroby dřívějšího generálního tajemníka KSSS Jurije Andropova. Druhá etapa života celé rodiny a kariéry prof. Küchela se začala psát v r. 1968, kdy bezprostředně po invazi spřátelených armád emigroval do Montrealu v Kanadě. Ta se mu stala jeho druhým domovem. Jeho výjimečné jazykové nadání (ovládá aktivně 7 jazyků) a odborné medicínské znalosti mu umožnily velmi rychle se zapojit mezi přední pracovníky v Clinical Research Institute of Montreal (CRIM). V r byl jmenován vedoucím Laboratoře pro studium autonomního nervového systému CRIM a setrval v této vedoucí funkci až do r Vedle výzkumné a laboratorní práce se podílel i na léčebné činnosti v ambulanci pro hypertenzi CRIM a na nefrologickém oddělení nemocnice Hotel Dieu i na výuce studentů. Jako klinickému výzkumníku mu byla výhodou geografická blízkost i odborná a organizační návaznost Institutu na nejstarší montrealskou univerzitní nemocnici Hotel Dieu. V r byl Otta Küchel jmenován profesorem na frankofonní Université de Montréal a brzy na to 27

28 i profesorem na anglofonní McGill University. V r získal diplom specialisty pro nefrologii a interní choroby a stal se členem Royal College of Physicians and Surgens of Canada (FRCPC) a Royal Society of Medicine v Londýně. Vedle toho pracoval jako konzultant pro firmu Abbott v Chicagu a Hydro-Québec v Montrealu. Jako jediný neameričan byl pozván k jednání komise Hypertension Task Force of National Institute of Health v Bethesdě, USA ( ) o hraniční hypertenzi. I po odchodu do penze pokračuje profesor Küchel ve své práci jako emeritní profesor na poli výzkumném i odborném. Mezi světové priority, které prof. Küchel se svými spolupracovníky popsal, patří nález změněné cévní reaktivity u Addisonovy choroby (Lancet 1964), popis esenciální hypertenze s potlačeným reninem (Vanderbilt University, 1966), průkaz, že periferní dopamin má nejen farmakologické, ale i fyziologické působení (CRIM, 1972), zjištění nepříznivého vlivu vysokoproteinové diety na průběh hypertenze (American Journal of Physiology, 1998), průkaz nadbytku dopaminu o ortostatické hypotenze a návrh její léčby metoclopramidem (CRIM, 1999), popis inhibičního vlivu léčby metyrosinem nejen na syntézu katecholaminů, ale i regresi metastáz u maligního feochromocytomu (CRIM ), popis pseudofeochromocytomu jako formy episodické hypertenze spojené s vyplavováním dopaminu a možnosti její léčby (CRIM, ). Z tohoto výčtu je patrné, do jaké šíře a hloubky se zabýval patofyziologií a léčbou arteriální hypertenze. V oblasti endokrinologie, nefrologie a hypertenze publikoval více jak 500 originálních časopiseckých publikací, 150 přehledů a 6 monografií. Tím rychle pronikl do povědomí odborné veřejnosti nejen kanadské, ale i celého severoamerického kontinentu. Za svoji výzkumnou činnost byl odměněn několika prestižními cenami, včetně vysoce prestižní výroční ceny l Association des médicins de langue francaise du Canada (AMLFC) v r a vyznamenání řádem Chevalier de l Ordre National du Québec r Opakovaně byl zvolen do řídících orgánů Kanadské hypertenzní společnost (v r zastával funkci prezidenta) a Fondation canadienne des maladies du coeur. Je třeba také vyzdvihnout, že profesor Küchel přispěl i k výchově mnoha dalších žáků a pokračovatelů ve výzkumu i klinické práci v oblasti endokrinologie a hypertenze jak v ČR, tak v Kanadě. Nelze vyjmenovat všech 24 školenců prof. Küchela, kteří dnes zaujímají přední místa ve vědecké komunitě, v mezinárodních i domácích odborných společnostech a v odborné péči o nemocné. Jen namátkou vzpomenu české fellows - P. Hamet, J. Frohlich, P. Vančura, M. Pazourek, J. Widimský, J. Kapitola, K. Horký a další. Za všechny jeho žáky bych chtěl vyslovit prof. Küchelovi dík za vedení našich prvních kroků v oblasti medicíny i výzkumu i za umožnění dlouhodobých studijních pobytů v zahraničí. Prof. Küchel (vlevo) při vizitě na III. interní klinice spolu s tehdejším asistentem MUDr. Karlem Horkým a tehdejším doc. MUDr. Ottou Engelberthem, DrSc. (vpravo), v pozadi zahraniční student. Fotografie je z roku 1964 nebo Jako dlouholetému příteli celé Küchelovy rodiny mi dovolte připomenout Ottův smysl a zodpovědnost pro rodinu. Jistě nebylo lehké začínat v Kanadě se 2 malými dětmi, ke kterým přibyla v r malá Zuzanka. Dnes syn Jiří již zaujímá místo šéfa gerontologie na univerzitě v Hartfordu a obě dcery (Majka a Zuzka) se po absolvování univerzity úspěšně zapojily do odborného života. V této souvislosti není možné nevzpomenout ani Ottovy manželky Gáby, která vytvářela tvořivé rodinné zázemí, zbavovala Ottu mnoha každodenních starostí, a umožnila tak jeho plné soustředění na odbornou a vědeckou činnost. Patří jí za to dík nás všech. Jsme rádi, že máme letos možnost uvítat tak významného česko-kanadského vědce mezi námi na naší letošní konferenci v Českém Krumlově a splatit tak prof. MUDr. O. Küchelovi alespoň částečně náš dluh udělením čestného členství České společnosti pro hypertenzi. V Praze dne 15. července 2001 Prof. MUDr. Karel Horký, DrSc. 28

29 Prof. Pavel Hamet, MD, PhD Jaroslav Kuneš Moje spolupráce a přátelství s Pavlem Hametem začalo při mém prvním pobytu v jeho laboratoři v Clinical Research Institute of Montreal na přelomu let Naše kontakty na úrovni profesionální pokračují od té doby i nadále, o čemž svědčí můj opakovaný pobyt na pracovišti v Montrealu a celá řada společných vědeckých publikací. V současné době probíhá velmi intenzivní spolupráce našich laboratoří při hledání genů odpovědných za vznik hypertenze a metabolických abnormalit. Vedle profesních kontaktů se rozvíjelo také naše rodinné přátelství, takže se domnívám, že jsem dostatečně povolán k tomuto článku, který by měl naši lékařskou veřejnost seznámit s osobou Pavla Hameta. Cesta za poznáním přivedla počátkem šedesátých let Pavla Hameta na Univerzitu Karlovu, kde studoval na fakultě všeobecného lékařství a kde hned po druhém ročníku začal fiškusovat na anatomii. Tam se pod vedením Oldy Elisky nejenom dostal ke kardiovaskulární tematice, ale také k jedné ze svých prvních lásek, intenzivní vědecké práci. Jeho první dvě publikace (o cirkulaci v hypofýze) pocházejí právě z tohoto období a vyšly ještě před jeho promocí. Ihned po ukončení studia odchází do zahraničí, neboť nevěří v možnost rychlého vývoje svojí vědecké kariéry v tehdejším Československu. Jeho začátky v zahraničí po opuštění republiky nebyly lehké, ale jeho píle a odhodlání dosáhnout vysněných met ho přivedly až do Kanady do Clinical Research Institute of Montreal (CRIM), kde se velmi rychle začlenil mezi významné vědecké pracovníky tohoto ústavu. V té době se jeho zájem soustřeďuje na úlohu druhotných poslů (camp a cgmp) v buněčném růstu a v patogenezi hypertenze. Věnuje se budování skupiny, která se v průběhu osmdesátých let stává jednou z nejvýznamnějších v rámci CRIM. Pavel Hamet se však vedle výzkumné činnosti podílí i na léčebné činnosti v ambulanci pro hypertenzi CRIM a také v rámci nemocnice Hotel-Dieu. Jeho zájem o výchovu mladých adeptů vědy souvisí s jeho výukovou aktivitou na montrealských univerzitách i se skutečností, že v jeho laboratoři pracuje neustále řada studentů na projektech vedoucích k dosažení Master a PhD hodností. Na začátku devadesátých let se skupina Pavla Hameta rozrůstá tak, že se pro ni prostory CRIM stávají těsné a Pavel přijímá zásadní rozhodnutí. Skupina se stěhuje do nemocnice Hotel-Dieu, kde Pavel vzkřísil k životu vědecké středisko, zvláště jeho kardiovaskulární zaměření, a stává se ředitelem výzkumného centra Hotel- Dieu. V té době již patří Pavel Hamet k předním světovým odborníkům v oblasti studia genetiky hypertenze. Buduje teorii o vlivu některých stresorů na organizmus a jejich úloze v patogenezi hypertenze na molekulární úrovni. Tento fenomén je studován nejen pomocí speciálních genetických modelů, ale i v populačních studiích (s cílem co nejrychleji přenést experimentální poznatky do praxe). 29