Měření TK v ambulanci a mimo ambulanci pro a proti

Transkript

1 Měření TK v ambulanci a mimo ambulanci pro a proti Jitka Mlíková Seidlerová II. Interní klinika LF a FN v Plzni Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 Měření TK Klinický TK o ČSH doporučení 2012 (Vnitř Lék 2012:58: ) 24-hodinová monitorace TK (ABPM) o ESH Position paper on ABPM (J Hypertens 2013;31: ) Domácí měření TK (HBPM) o ESH Practice Guidelines for HBPM (J Hum Hypertens 2010;24: ) Měření TK mimo ordinaci lékaře (automatické měření TK) o Myers, Hypertens 2010; 55: , Myers, Fam Pract 2012;29:

3 Typy hypertenze podle způsobu měření klinický ABPM klinický ABPM Trvalá hypertenze Sy bílého pláště Maskovaná hypertenze Normotenze klinický ABPM klinický ABPM 3

4 Sy bílého pláště o Prevalence: Typy hypertenze o 15% obecné populace o 1/3 všech nemocných s dg. hypertenzí o Častěji u žen, starších osob a nemocných s lehkou HT Maskovaná hypertenze o Prevalence: o 15% obecné populace o Vyšší KV riziko Izolovaná noční hypertenze o Prevalence: o 7% hypertoniků 4

5 Klinický krevní tlak Pro Jednoduché Velmi dobře dostupné Nejvíce údajů z klinických studií Proti Silná variabilita Relativně málo hodnot TK Sy bílého pláště vs. maskovaná hypertenze Nejsou údaje o nočním TK a denní variabilitě TK Oproti ostatním možnostem měření TK nejhorší prediktor KV rizika Provedení Cílové hodnoty TK 140/90 5

6 Rozdíly v hodnotách klinického TK Korelace TK s LVMI r Denní ABPM 0,24* 120 Výzkumná sestra 0,23* 110 GP výzkum 0,27* GP běžná praxe 0,06 * P < 0,01 70 STK DTK GP - obvyklá návštěva GP - výzkum výzkumná sestra Klinický TK v běžné praxi je asi o 10/5 mm Hg vyšší než TK měřený podle standardů klinických studií 6 Myers, Am J Hypertens 1995, Myers, Hypertens 2000

7 24-hodinová monitorace TK (ABPM) Pro Dobře dostupné Nejvíce informací o TK během dne a noci Sy bílého pláště a maskované HT Pokles nočního tlaku (o 10-20%) Zhodnocení cirkadiánní variability? Lépe koreluje s org. postižením a KV mortalitou než klinický TK Kontrola účinnosti léků Reprodukovatelnost Proti Zatížení, nepohodlné pro pacienta Provedení a klinická interpretace Cena přístroje a vyšetření Méně přesné u srdečních arytmií (nadhodnocení DTK) 7 Cílové hodnoty TK 24-hod 130/80 den 135/85 noc 120/70

8 Klinický TK vs. ABPM pro dg sy bílého pláště a maskované HT 30-min klinický TK Denní ABPM STK, mm HG DTK, mm HG podtyp 30-min klinický TK (počet) Denní ABPM (počet) normotenze Sy bílého pláště Maskovaná HT Trvalá HT van der Wel, Ann Fam Med 2011

9 Příklad z praxe Základní výstup z ABPM TK, mm HG Ranní zvýšení TK u normotonika 24h den noc STK DTK Pokles pro STK 17 % spánek Čas, hod STK DTK 9

10 Příklad z praxe Denní a noční hypertenze, non-dipper Non-dipping riziko ICHS, ledvinného poškození a hypertrofie LKS noční vzestup TK nejhorší prognóza TK, mm HG h den noc STK DTK Pokles pro STK 5 % spánek Čas, hod STK DTK 10

11 TK, mm HG Příklad z praxe Denní hypertenze- extrémní dipper profil 24h den noc STK DTK Pokles pro STK 31% Čas, hod spánek Extrémní dipping riziko icmp a tiché ischémie myokardu u nemocných s ATS STK DTK 11

12 Syndrom spánkové apnoe 45 nemocných s OSA vs. 45 kontrol o Omezené snížení TK během noci o Rozdíly v DTK během dne 12 Davies, Thorax 2000

13 Výskyt sy bílého pláště u rezistentní HT Hodnoty STK /3 rezistentních HT dle klinického TK, má během ABPM normální hodnoty TK klinický TK Denní noční ABPM ABPM opravdu rezistentní, n=5182 WC, n= de la Sierra, Hypertens 2011

14 Domácí měření TK (HBPM) Pro Více hodnot TK a SF než klinický TK Dobrá dostupnost Kontrola účinnosti léčby během dne Lepší compliance s léčbou a lepší kontrola HT (zhruba o 5%) Obvykle lépe snášeno než ABPM Dg sy bílého pláště a maskované HT Prognostický význam Reproducibilita Možnost digitálního uložení, tisku.. Cílové hodnoty TK 135/85 Proti Technika měření, špatný přístroj, chyby v měření Nemocný může uvádět jiné hodnoty TK Chybějící zájem zdravotníků Úzkost u některých nemocných Nejsou údaje o nočním TK, ranním vzestupu TK Tendence někt. nemocných ke změně léčby Cena přístroje 14

15 Jak měřit TK v domácím prostředí? o Pouze pažní manžeta (správná šířka), validizované přístroje (lépe tlakoměry s pamětí) o Obvykle oscilometrické (auskultační u arytmií ) o Podmínky pro měření o Klid vsedě min. 5 min, 30 min před nekouřit, nepít alkohol a nápoje s kofeinem o Klidná místnost, opřená záda, paže v úrovni srdce, nezkřížené DK o Nemluvit během měření o Výsledky hned zapsat nebo uložit do paměti přístroje (PC) o Jak často? o 7 dní, 2x ráno (před léky), 2x večer (minimum 3 dny) o Pro dlouhodobé sledování: 1 2x týdně o Jak interpretovat? o Průměr z několika dnů (1. den do průměru nezapočítávat) o Kdo by si měl TK doma měřit? o Všichni léčení hypertonici, DM, těhotné ženy, nefropati 15 Parati, JHH 2010

16 Jaké je využití HBPM v praxi? Dostupnost přístroje pro HBPM u léčených hypertoniků % 80% 60% Pravidelné použití dle počtu užívaných léků neměří nepravidelně 1-2 x týdně 3 x týdně ,7 46,6 78,1 40% 20% P pro trend 0, % celkem 1 lék 2 léky 3 léky 16 Seidlerová, vlastní data

17 Automatické měření TK v čekárně (AOBP) o Princip o Pacient sedí sám v klidné místnosti o Automatické měření TK (oscilometricky) po 5 min klidu průměr z 5 měření o Přístroj BpTRU Denní ABPM AuTK Klinický TK AuTK vs. ABPM Korelační koef. Klinický TK vs. ABPM Korelační koef. STK, mm HG ,59 0,17 DTK, mm HG ,58 0,31 Cílové hodnoty TK 135/85 17 Myers, Hypertens 2010, Godwin, Fam Pract 2011

18 Automatické měření TK v čekárně vs. denní ABPM autor Rok vydání Počet osob populace AuTK Denní ABPM Beckett Prak. lékaři 140/80 142/80 Myers ABPM 132/75 134/77 Myers Hypertenzní centra 140/77 141/77 Myers ABPM 133/72 132/ ABPM 132/76 134/77 Myers ABPM 133/80 135/81 Godwin Prak. lékaři 139/80 141/80 Myers ABPM 141/82 142/81 Dosud chybí longitudinální data o významu AOBP na KV morbiditu a mortalitu 18 Myers, Fam Pract 2012

19 Závěr o Základním vyšetřením pro dg. HT zůstává měření TK v ordinaci lékaře o Pro dg. sy bílého pláště, maskované HT, setrvalé HT a opravdové normotenze a kontroly účinnosti léčby potřebujeme doplnit měření buď pomocí ABPM (domácího měření TK, automatického měření TK v čekárně?) o Základ pro klinickou praxi - auskulatační metoda o Důraz na správné provedení a výběr přístroje o ABPM a domácí měření TK lépe koreluje s predikcí prognózy, nejlepší parametr je noční TK o Dosud chybí data týkající se cílových hodnot ve specifických populacích (starší jedinci, hemodializovaní nemocní) pro použití domácího měření TK a ABPM 19

20 Děkuji za pozornost Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do