Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře

Transkript

1 Endoskopická léčba a diagnostika nádorů močového měchýře Dalibor Pacík Urologická klinika MU a FN Brno 1

2 Nádory měchýře v roce nových případů ve světě v roce 2012 ( v roce 2008) úmrtí ( v roce 2008) 55% případů a 43% úmrtí u 20% zemí (země s vysokým HDI= human development index) Age-standardized incidence 2012, muži: Age-standardized mortality 2012, ženy: 2 Cena léčby v EU: 4.9 miliard Euro v roce 2012

3 Trendy Trendy incidence a mortality v ČR: Trendy mortality u mužů a žen: 2186 nových případů a 934 úmrtí v % ČR v roce 2014 Větší problém je prevalence (přes 3 miliony ve světě) Ale známe rizikové faktory!!! 3

4 Etiologické faktory Průmyslové kancerogeny = aromatické aminy 4-aminobifenyl, benzidin, 2-naftylamin, N,N-Bis(2-chloroethyl)-2-naftylamin (~20 % nádorů) Kouření cigaret (~30-50 % nádorů) 2-4x zvyšuje riziko vzniku, zhoršuje průběh Bilharzióza (klesající vliv změna typu Schistosomosy po stavbě Asuánské přehrady, léčba bilharziózy) Radiace Černobylská cystitida ( 137 Cs, proliferační cystitida) Cyclofosfamid (kancerogenní nebo imunosupresivní účinek?) Abusus fenacetinu Vrozená dispozice? Nutriční faktory? Protektivní vliv beta karotenů? 4

5 Vrozená dispozice Aktivita detoxikačních enzymů: N-acetyltransferáza Glutathion-S-transferáza DNA repair geny Familární vlivy? 5

6 Diagnostika nádorů měchýře Absence specifických symptomů (u primárních i recidivujících tumorů) Cystoskopie (často opakovaná) zůstává nezbytností Diagnostika hematurie 6

7 Max Nitze, první cystoskop Karel Pawlik,

8 Co je cílem TURB? Čeho chceme dosáhnout? Provést úplnou resekci a stanovit správnou diagnózu Zachytit (vidět) všechna ložiska včetně CIS Odstranit všechny exofytické léze Stanovit hloubku invaze Odeslat vzorek patologovi v adekvátní kvalitě Získat správnou informaci od patologa 8

9 TURB 9 10 leté specifické přežívání po TURB Ta 85% T1 70% Výsledky TURB limitovány vysokým procentem rekurence a rizikem podhodnocení nádorového stagingu Rezid. tu po TURB T1 a TaG % resp. 41,4% Herr HW. Semin Urol Oncol 1997;15:142 6 Babjuk M.. Eur Urol Suppl 2009; 8: )

10 TURB =komplexní výkon, systematické provedení Perform TURB systematically in individual steps: bimanual palpation under anaesthesia; insertion of the resectoscope, under visual control with inspection of the whole urethra; inspection of the whole urothelial lining of the bladder; biopsy from prostatic urethra (if indicated); cold-cup bladder biopsies (if indicated); resection of the tumour; surgical report formulation; precise description of the specimen for pathology evaluation. GR C 10

11 Anestézie svodná spinální anestesii celková anestézii (u nádorů lokalizovaných na boční stěně se svalovou relaxací) Relaxace jako prevence obturátorového reflexu infiltrační anestézie obturátorového nervu. 11

12 Operační poloha litotomická poloha = stehna v kyčlích v 90º uhlu, abdukce + zevní rotace Gluteální svaly na hraně operačního lůžka. optimální manévrovaní resektoskopem 12

13 Operační technika 13 bimanuální palpace před resekci a po ní (výtěžnost může být skreslena nedostatečnou svalovou relaxaci, obezitou, jizvami, poradiačními změnami v pánve) UCSK (0/ 70 optika)- velikost tumoru pomocí průměru resekční kličky, lokalizace,počet nádoru, ložiska zarudnutí suspektní z CIS. Diagram součastí OP

14 Limitace konveční CSK Přehlédnutí plochých lézí, CIS Signifikantní riziko ponechání reziduálního tumoru během TURB Brausi M et al. Variability in the recurrence rate at Wrst follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies. Eur Urol (5): ) % přítomnost reziduálního nádoru Brauers A, Buettner R, Jakse G) Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol (3): ) understaging v případě T1 GIII tumorů 14

15 Lokalizace nádoru Satelitní léze, CIS Moderní kvalitní instrumentárium Fluorescenční cystoskopie Narrow band imaging (NBI) SPIES Významné pro správnou diagnózu a úplnou resekci 15

16 Fluorescenční cystoskopie může vést k detekci uroteliálních lézí, které nejsou normálně zřetelné (CIS a malé papilární TCC) Princip fluorescence: přítomnost fotosenzitivní substance (fluorofor) + vhodná elektromagnetická stimulace. Fluorofor - molekula která absorbuje fotony určité vlnové délky a následně emituje fotony s nižší energií a delší vlnovou délkou. 16

17 ALA, HAL 5-ALA (k. aminolevulová) derivát porfyrinu, akumulace protoporfyrinu IX v rychle se dělících buňkách expozice buněk modrým světlem ( nm) HAL - esterový derivát ALA s vyšší lipofilní vlastností a vyšší tkáňovou solubilitou (Hexvix ) 17

18 Fluorescenční cystoskopie Hungerhuber et al. 875 pacientů 23,7% pozitivních biopsií u pacientů s negativním nálezem při konvenční CSK. 92% senzitivitu pro PDD vs 76% pro kcsk. 18 Hungerhuber E. et al. (2007) Seven years experience with 5- aminolevulinic acid in detection of transitional cell carcinoma of the bladder. Urology 69(2): )

19 Slabiny PDD Limitovaná tkáňová penetrace omezuje hodnocení více invazivních lézí. doba trvání fluorescence cca 30 min falešní pozitivita ve srovnání s kcsk mírně vyšší (39% s HAL vs 31% s CSK) Grossman HB, Gomella L, Fradet Y, Morales A, Presti J, Ritenour C, Nseyo U, Droller MJ (2007) A phase III, multicenter comparison of hexaminolevulinate Xuorescence cystoscopy and white light cystoscopy for the detection of superficial papillary lesions in patients with bladder cancer. J Urol 178(1):

20 Narrow-band imaging - NBI Zlepšení kontrastu mezi abnormální lézí a normální sliznici měchýře pomocí restrikce světelného optického spektra použitého v průběhu CSK. Zúžení světelného spektra filtry, které povolují transmisi světla s vlnovou délkou nm. Absorpce hemoglobinem zvyšení viditelnosti kapilár a submukozních krevních cév. 20

21 NBI Uplatnění v GE - metaplasie a prekancerozy žaludku,jícnu, v průběhu kolonoskopie Machida H, Sano Y, Hamamoto Y, Muto M, Kozu T, Tajiri H, Yoshida S (2004) Narrow-band imaging in the diagnosis of colorectal mucosal lesions: a pilot study. Endoscopy 36(12): ). hypervaskularita je nespecifickým nálezem, budou potřebné multicentrické kontrolované studie k potvrzení role NBI v diagnostice prekanceróz a maligních lézí měchýře 21

22 NBI 22

23 23 Zdroj: Brisuda A., Hrbáček J., Babjuk M. et al. Využití fotodynamické diagnostiky a úzkopásmového zobrazení v diagnostice a léčbě svalovinu neinfiltrujících nádorů močového měchýře Ces Urol 2013; 17(2):

24 24

25 Výhody NBI vs PDD jednoduchost přípravy Jednoduché provedení cena Nutná analýza zhodnocení redukce rizika recidivy 25

26 Optická koherentní tomografie OCT poskytuje průřezové zobrazení biologické tkáně v reálném čase a ve vysokém rozlišení. Fyzikální princip analogický s ultrazvukem, s tím rozdílem, že OCT pro snímání biologických tkání nepoužívá akustické vlny, ale záření blízké infračervenému spektru (~ 1 mikron). infračervené záření proniká výrazně hlouběji (1 3 mm) počítač rekonstruuje mikroarchitekturu tkáně v 2D nebo 3D v rozlišení 10-20um OCT rozliší struktury 10 až 25 x menší než USG 26 Fujimoto JG, Pitris C, Boppart SA, Brezinski ME (2000) Optical coherence tomography: an emerging technology for biomedical imaging and optical biopsy. Neoplasia 2(1 2):9 25).

27 OCT vyšetřování v reálném čase s využitím standardního CSK instrumentaria. unikátní informace o mikrostruktuře tkáně do hloubky 1-3mm Rozlišení mezi maligní a benigní tkání = může zlepšit staging 27

28 OCT 100% senzitivitu a 89% specificitu pro klasifikaci lézi jako benigní a malígní u 24 pacientů. Manyak MJ, Gladkova ND, Makari JH, Schwartz AM, Zagaynova EV, Zolfaghari L, Zara JM, Iksanov R, Feldchtein FI (2005) Evaluation of superwcial bladder transitional-cell carcinoma by optical coherence tomography. J Endourol 19(5): pacientů, 100% senzitivita, 90% specificita a 100% negatívní prediktivní hodnota pro detekci invaze do svaloviny. 28 Goh AC, Tresser NJ, Shen SS, Lerner SP (2008) Optical coherence tomography as an adjunct to white light cystoscopy for intravesical real-time imaging and staging of bladder cancer. Urology 72(1): ).

29 Ramanova spektroskopie 29 Optická metoda, měření tkáňových molekulárních komponentů kvalitativně i kvantitativně. Princip: Ramanův efekt Světelný paprsek (foton) ovlivňuje molekuly tkáně čímž je uvádí do stavu s vyšší energetickou hladinou. Po návratu molekul do základního stavu dochází k emisi fotonů s odlišnou vlnovou délkou než původní elektromagnetické záření.

30 Ramanova spektroskopie Každá molekula má jedinečnou oscilační energetickou hladinu s korespondující vlnovou délkou emitujícího záření Ramanovo spektrum = molekulární kompozice vyšetřované tkáně. Změna spektra = patologické změny tkáně = objektivní predikce patologické diagnózy. 30

31 31

32 32 Nedostatky pro klinické uplatnění slabý signál Ramanova rozptylu vyžaduje vysokoenergetický laser s dlouhým sběrným časem Uplatnění na poli neinvazívní včasné detekce markerů v krvi technikou SERS (surface enhanced Raman Spectroscopy)

33 Integrace těchto doplňkových metod vyžaduje další výzkum k dosažení maximálního klinického benefitu 33

34 Operační technika tu pod 1cm lze resekovat en-block (mono/bipolar, thulium/holmium YAG) Tu nad 1 cm resekovat separátně, zvláště exofytickou část nádoru, spodinu a okraje histologické vyšetření v separátních zkumavkách 34

35 Histologie! Validní informace Standardní En-bloc 35

36 Histologie! Doplňkové informace Muscularis mucosae Lymphangioinvasion 36

37 Šířka resekce? Argument pro širokou resekci je vysoké riziko nádorové perzistence v původní lokalitě. 124p po TURB 33% pozitivních výsledků po včasné returb z toho 81% pozitivních histologií z místa první resekce 37 Grimm MO et al.. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study. J Urol 2003;170:433 7

38 Výsledky EORTC studie prokázaly 30% výskyt časné recidivy po TURB solitárních tumorů Důvod? nekompletní resekce Řešení? rozšíření separátní resekce již resekované plochy a nádorových okrajů 38 Brausi M, Collette L, Kurth K, et al., EORTC Genito-Urinary Tract Cancer Collaborative Group. Variability in the recurrence rate atfirst follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTCstudies. Eur Urol 2002;41:523 31

39 39

40 Hloubka resekce Hluboká resekce zastihující i detruzorovou svalovinu nezbytná pro správné vyhodnocení stagingu. 40 returb může nadhodnotit původní staging v 15% pacientů se zastiženou svalovinou během první TURB ve srovnání se 45% pacientů bez zastižené svaloviny Herr HW, Donat MS. Quality control in transurethral resection of bladder tumors. BJU Int 2008;102:1242 6

41 Biopsie Z míst suspektních z CIS Randombiopsie při pozitivní cytologii bez přítomnosti tu, nebo přítomnosti nepapilární nádorové formy. Biopsie z prostatické uretry v případě tu na trigonu/v hrdle močového měchýře, v případě viditelných změn prostatické uretry, v případě pozitivní cytologie bez průkazu nádoru v močovém měchýři. 41

42 Biopsie z prostatické uretry studená biopsie nemusí zachytit CIS lokalizovaný v prostatických duktech. odběr biopsie resekční kličkou z prekolikulární oblasti (preferenční oblast výskytu duktů) 42

43 Závěr TURT pečlivá elektrokoagulace resekční plochy a okrajů rolerem pečlivá hemostáza zavedení PMK bimanualní palpace 43

44 Komplikace TURB Cca 6% případů krvácení v 2,3% případů Krvácení lze předejít pečlivou koagulaci v průběhu výkonu a prevencí přeplňovaní měchýře irigační tekutinou. Perforace měchýře v cca 3,5% ( EP-řešení PMK, IP - revize ) Prevence: průběžná koagulace, svalová relaxace v CA (nádory na boční stěně močového měchýře), infiltrační anestézii obturátorového nervu, resekce bipolárním resektorem 44

45 Jak zlepšit výsledky TURB? Zkušenost operatéra moderní zařízení, uzavřený televizní řetězec, výuka rezidentů přítomnost zkušeného urologa během výkonu, který provádí rezident je samozřejmostí. pravidelné výukové semináře, cílený výukový program rezidentů. single-shot instilace re-turb podle indikačních kritérii uvedených v doporučeních EAU Aplikace nových technologií 45

46 Nástroje Monopolární nebo bipolární s různými elektrodami Thulium-YAG nebo Holmium-YAG laser Water-jet 46

47 returb Proč? Riziko reziduálního nádoru (33-72% u T1) Riziko chyby stagingu (2-24% u T1) Snižuje riziko dalších recidiv Důležitá prognostická informace Zpřesňuje indikaci dalšího postupu 47

48 Kritéria kvality Kdy jsme udělali dobrou práci? Nízké riziko recidiv a progresí Kritéria známá záhy po výkonu?? Přítomnost svaloviny v resekátu (predikuje riziko recidiv) Mariappan, BJUI, 2011, 109, 1666 Nepřítomnost svaloviny zvyšuje riziko understagingu Herr, BJU Int 2008, 102, Kontroluj své výsledky (RR a PR) Kontroluj procento přítomnosti svaloviny

49 Co si zapamatovat? Endoskopie je základním krokem v diagnostice nádorů měchýře Riziko přehlédnutí tumoru a podcenění hloubky invaze Cytologie moči má 100% specificitu Spolupracujte se svým patologem Bez přesné diagnózy nelze správně léčit!!!! 49

50 Děkuji za pozornost! 50