Vzrůstající role záchovných operací v léčbě karcinomu ledviny

Transkript

1 Vzrůstající role záchovných operací v léčbě karcinomu ledviny MUDr. Petr Nencka, FEBU Podpořeno z prostředků projektu Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání a lékařských a příbuzných medicínských oborech. CZ.1.07/2.4.00/

2 Nádory ledvin Benigní cysty kortikální adenom onkocytom angiomyolipom leiomyom fibrom lipom lymfangiom metanefrický adenom multilokulární cystický nefrom reninom Maligní karcinom ledviny sarkomy nefroblastom

3 Nádory ledvin Benigní cysty kortikální adenom onkocytom angiomyolipom leiomyom fibrom lipom lymfangiom metanefrický adenom multilokulární cystický nefrom reninom Maligní karcinom ledviny sarkomy nefroblastom

4 Karcinom ledviny 85-90% všech ledvinných malignit 2-3 % ze všech zhoubných nádorů třetí místo po karcinomu prostaty a uroteliálních karcinomech mortalitou patří mezi nejmalignější nádory urologické oblasti v posledních desetiletích narůstající tendence vyšší detekce incidentálně zjištěných nádorů novými zobrazovacími metodami využívanými k diagnostice jiného onemocnění až 20 % tumorů do velikosti 4 cm jsou histologicky benigní tumory

5 Incidence a mortalita celosvětově

6 Incidence a mortalita celosvětově

7 Incidence a mortalita Evropa Ljungberg et al. 2011

8 Incidence a mortalita Evropa Ljungberg et al. 2011

9 Incidence a mortalita Evropa Ljungberg et al. 2011

10 Incidence a mortalita v ČR

11 Vývoj prevalence v ČR

12 Incidence v jednotlivých krajích

13 Etiologie Prokázané rizikové faktory sporadických karcinomů kouření cigaret obezita hypertenze Hereditární karcinomy VHL Birt-Hogg-Dubé sy Hereditární papilární RCC Hereditární leiomyomatóza Tuberózní skleróza

14 Klasifikace karcinomu ledviny základní typy světlobuněčný Ca 80-90% papilární Ca (subtypy 1 a 2) 10-15% chromofobní Ca 4-5%

15 Karcinom ledviny ostatní typy karcinom ze sběrných duktů (Bellini) sarkomatoidní karcinom multilokulární cystický karcinom neklasifikovatelný karcinom

16 TNM klasifikace

17 TNM klasifikace

18 TNM klasifikace

19 TNM klasifikace

20 TNM klasifikace karcinomu ledviny 2009

21 TNM klasifikace karcinomu ledviny 2009

22 Diagnostika Symptomy 50% incidentální záchyt Klasická triáda- bolest v bedru, hematurie, palpovatelná masa 6-10% Lokoregionální symptomatologie akutní varikokéla, dilatované kolaterální žíly, otoky DK Celková symptomatologie nechutenství, ztráta hmotnosti, malátnost, noční poty, anémie, kardiální selhávání Paraneoplastická symptomatologie- patologická produkce hormonů PTH, glukagon, hcg, prolaktin, insulin, renin, erytropoetin, - reverzibilní hepatická dysfunkce Stauferův syndrom

23 Zobrazovací metody USG CT NMR

24 USG

25 CT

26 MRI

27 Chirurgická léčba jediná kurativní modalita v léčbě

28 EAU Guidelines 1. EAU Guidelines r (8 s.) - standardní operační léčba nefrektomie +adrenalektomie EAU Guidelines 2010 (44 s.) - NSS (nephron sparing surgery) u T1 otevřená resekce vs. laparoskopická resekce - laparoskopická radikální nefrektomie u T2 - nefrektomie u T3, T4 - adrenalektomie- ve většině případů není doporučována - lymfadenektomie pokud ze stagingových důvodů, pak pouze z oblasti hilu

29 Indikace NSS Absolutní anatomicky či funkčně solitární ledvina Relativní hypofunkční druhostranná ledvina, kdy lze očekávat zhoršení renálních funkcí do budoucna, hereditární formy renálního karcinomu Elektivní lokalizovaný jednostranný karcinom a zdravá kontralaterální ledvina

30 Komplikace NSS Lehce vyšší ale stále přijatelné procento komplikací ve srovnání s radikální nefrektomií NSS provedena z absolutní indikace vyšší procento komplikací vyšší riziko lokální recidivy

31 Prognóza NSS lepší prezervace renálních funkcí ve srovnání s nefrektomií zlepšení celkového přežívání rozměr chirurgických okrajů neovlivňuje riziko lokální recidivy onkologicky bezpečná procedura

32 Indikace laparoskopických přístupů Laparoskopická nefrektomie zlatý standard pro T2 tumory Neměla by být prováděna u T1 tumorů indikovaných k NSS Laparoskopická resekce ledviny technicky proveditelná metoda v rukou zkušených chirurgů

33 Evidence based medicine Zhodnocení onkologických výsledků chirurgické léčby lokalizovaného karcinomu ledviny (T1-2N0M0) zařazeny randomizované studie, prospektivní observační studie s kontrolami, retrospektivní strukturálně vyvážené studie případů a kontrol a komparativní studie s dobře definovanými registry/databázemi hodnoceny následující intervence: radikální nefrektomie, NSS, laparoskopická nefrektomie/nss, rukou asistovaná laparoskopická nefrektomie/nss, robotická nefrektomie/nss, lymfadenektomie, adrenalektomie, RFA, kryoablace, HIFU hlavní výstupy: overall survival, cancer-specific survival, recidivy a metastazování

34 Evidence based medicine zpracováno 4580 abstrakt, 389 článků zařazeno 6 randomizovaných a 28 nerandomizovaných studií metaanalýza neprovedena z důvodu heterogenity dat vysoké riziko bias a důkazy nízké kvality Závěry: nejlepším způsobem léčby lokalizovaných karcinomů ledviny jsou záchovné výkony (NSS) bez ohledu na zvolený chirurgický přístup Otevřená a laparoskopická resekce ledviny equivalent survival

35 Evidence based medicine cíl- kritické zhodnocení aktuálních literárních dat zdroj Medline, data 1/2004-5/2011 vyhledávané termíny- renální karcinom, nefrektomie, NSS, chirurgické procedury, minimálně invazivní, kryoablace, radiofrekvenční ablace, watchfull waiting, surveillance Závěry aktivní sledování u pacientů rizikových k operaci s TU pod 4cm - NSS u T1a/b - laparoskopická radikální nefrektomie u T1a/b a T2 nevhodných k provedení NSS

36 Typy resekčních výkonů

37 Otevřená resekce ledviny -postup 1. Přístup: transperitoneální x retroperitoneální 2. Poloha: na zádech x na boku 3. Incize: subkostální řez x lumbotomie

38 Otevřená resekce ledviny - postup 4. Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG, biopsie) 5. Preparace hilu klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování studená ischemie- led do retroperitonea 6. Resekce tumoru 7. Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam )

39 Otevřená resekce ledviny - postup 4. Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG, biopsie) 5. Preparace hilu klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování studená ischemie- led do retroperitonea 6. Resekce tumoru 7. Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam )

40 Laparoskopická resekce - postup 1. Přístup: transperitoneální x retroperitoneální 2. Poloha: na boku

41 Laparoskopická resekce - postup 3. Zřízení kapnoperitonea (kapnoretroperitonea), zavedení portů 4. Preparace ledviny, identifikace tumoru (peroperační USG) 5. Preparace hilu klampování (doba teplé ischemie do 20min) x bez klampování 6. Resekce tumoru 7. Sutura (tkáňová lepidla, Surgicel, Gelfoam, Hem-o-lock )

42 Laparoskopická resekce - postup Sutura s užitím Hem-o-lock klipů

43 Laparoskopická resekce - varianty Rukou asistovaný výkon Robot

44 Alternativy chirugických záchovných výkonů Radiofrekvenční ablace Kryoterapie nutnost biopsie před výkonem, vyšší riziko recidivy

45 Experimentální techniky Ablace mikrovlnami HIFU

46 Závěr Otevřená resekce je v současnosti standardem péče u lokalizovaného karcinomu ledviny. Laparoskopická resekce je technicky schůdná v rukou zkušených chirurgů. Otevřená resekce je doporučeným postupem u tumorů solitární ledviny. Oba typy výkonu jsou na našem pracovišti rutinně prováděny.