UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU KATEDRA FYZIOTERAPIE Rehabilitace po amputaci dolní končetiny ve stehně Bakalářská práce Vedoucí práce: PhDr. Tereza Nováková, PhD. Zpracovala: Helena Nová Praha, 2009

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně, pod vedením odborného konzultanta PhDr. Terezy Novákové PhD. a použila jsem pouze citované odborné a literární zdroje. V Praze dne Helena Nová

3 Děkuji všem, kteří mi byli nápomocni při zpracování bakalářské práce a poskytli mi k ní cenné a odborné připomínky. Chtěla bych vyjádřit poděkování Ústřední vojenské nemocnici v Praze za umožnění absolvování odborné praxe a tamnímu personálu za poskytnutí dobrého zázemí pro práci. Zvláštní dík patří vedoucí mé bakalářské práce PhDr. Terezy Novákové PhD. za poskytnuté konzultace. Také bych chtěla poděkovat Doc. Mudr. Ivanovi Hadrabovi, CSc. za doporučení odborné literatury. V neposlední řadě děkuji svému pacientovi, který souhlasil se zpracováním kazuistiky za účelem vytvoření této bakalářské práce, za jeho ochotu a velmi milou spolupráci.

4 Souhrn: Autor: Helena Nová Název práce: Rehabilitace po amputaci dolní končetiny ve stehně Obecná část bakalářské práce je věnována historii, etiologii amputace, s jakými druhy amputací dolních končetin se můžeme setkat, jaké jsou chirurgické postupy při amputaci, jaké komplikace vedou k tomuto druhu operace, možnosti protézování. Následně je v obecné části popsána rehabilitační péče pacientů po amputaci dolních končetin a především úloha fyzioterapeuta v tomto rehabilitačním procesu. Ve speciální části je podrobně zpracována kazuistika pacienta po amputaci levé dolní končetiny ve stehně. Tato kazuistika byla zpracována v průběhu odborné praxe, kterou jsem absolvovala v Ústřední vojenské nemocnici v Praze od pod vedením fyzioterapeutky Růženy Hlavičkové. Je v ní podrobně zpracován kineziologický rozbor, popis průběhu terapie, účinnost použitých metod. V závěru terapie je zhodnocen průběh terapie a efekt aplikovaných fyzioterapeutických metod.

5 Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Prosím, aby byla vedena přesná evidence vypůjčovatelů, kteří musí převzaté literární prameny přesně citovat. Jméno a příjmení: Datum: Poznámka:

6 Obsah 1 Úvod Část obecná Definice amputace Historie Historie amputace na dolní končetině Základní indikace k amputaci Typy amputací Stanovení výše amputace Amputace a exartikulace na dolní končetině Komplikace amputace Lokální komplikace Celkové komplikace Ortopedická protetika Stavba protézy Indikace k oprotézování pacienta Kontraindikace protézování Rehabilitace pacientů po amputaci Rehabilitační péče před operačním výkonem Rehabilitační péče bezprostředně po operačním výkonu Rehabilitační péče po operačním výkonu, příprava na protézování Bandážování pahýlu Polohování Péče o jizvu Hygiena pahýlu Otužování pahýlu Fyzikální terapie Stabilita Vertikalizace Stoj Chůze bez protézy Protetická rehabilitace Hygienická péče o pahýl při užívání protézy Nácvik nasazování protézy Nácvik stoje s protézou Nácvik chůze s protézou Nácvik pádů Psychologie amputovaných Ergoterapie amputovaných Část speciální Metodika práce Anamnéza Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán: Dlouhodobý rehabilitační plán: Průběh rehabilitace terapie ( )

7 terapie ( ) terapie ( ) terapie ( ) terapie ( ) terapie ( ) terapie ( ) terapie ( ) terapie ( ) Výstupní kineziologické vyšetření Zhodnocení efektu terapie Závěr Seznam použitých zkratek Seznam použité literatury Přílohy

8 1 Úvod Snahou této práce je shrnout úlohu fyzioterapeuta v rehabilitační péči pacientů po amputaci dolní končetiny. Obecná část bakalářské práce je věnována historii, etiologii amputace, s jakými druhy amputací dolních končetin se můžeme setkat, jaké jsou chirurgické postupy při amputaci, jaké komplikace vedou k tomuto druhu operace, možnosti protézování. Následně je v obecné části obecně popsána rehabilitační péče pacientů po amputaci dolních končetin a především úloha fyzioterapeuta v tomto rehabilitačním procesu. Ve speciální části je podrobně zpracována kazuistika pacienta po amputaci levé dolní končetiny ve stehně. Tato kazuistika byla zpracována v průběhu odborné praxe, kterou jsem absolvovala v Ústřední vojenské nemocnici v Praze od pod vedením fyzioterapeutky Růženy Hlavičkové. Je v ní podrobně zpracován kineziologický rozbor, popis průběhu terapie, účinnost použitých metod. V závěru terapie je zhodnocen průběh terapie a efekt aplikovaných fyzioterapeutických metod. 3

9 2 Část obecná 2.1 Definice amputace Amputace je chirurgické odstranění periferní části těla (nejčastěji končetiny) včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, která vede k funkční nebo kosmetické změně s možností dalšího protetického ošetření. [1, 4] Primární časná amputace, provedena bezprostředně po úrazu; Sekundární s amputací se vyčkává dle průběhu onemocnění, provádí se až po vyčerpání všech způsobů terapie; Terciární lékař se pro operaci může rozhodnout v kterémkoli období. Amputace se provádí pro zlepšení funkce končetiny, respektive z kosmetických důvodů při esteticky nebo funkčně překážejících vrozených či získaných postiženích. [1] Exartikulace se liší od amputace v odstranění periferie v linii kloubu, nevyžaduje přetětí kostí a svaly jsou přeťaty v úponech, ne v oblasti bříška. [1, 24] Pokud je třeba v zájmu zdravotního stavu provést další amputaci proximálněji, potom hovoříme o reamputaci. [1, 24] 2.2 Historie Amputace patří k nejstarším historicky doloženým chirurgickým výkonům. První zmínky o této operaci se vyskytují již 5000 let před Kristem. Hippokrates v pátém století před naším letopočtem popsal tři indikace k amputaci, které zůstávají platné do dnes: odstranění neužitečných částí končetin, snížení invalidity a záchrana života. [24] K největšímu pokroku v technice amputací docházelo vždy během válek. Jenom 1. světová válka si vynutila zhruba amputací. S rozvojem medicíny, zvláště rekonstrukční cévní chirurgie, se podařilo omezit nutnost indikací k amputaci. [24] V průběhu doby prošly amputace vývojem. Zpočátku se prováděly gilotinové (cirkulární) amputace bez anestezie, krvácení se stavělo zaškrcením pahýlu nebo ponořením do horkého oleje. Moderní laloková amputace včetně podvazu cév s využitím muskulokutánních laloků k vytvoření měkkého krytu pahýlu byla poprvé publikována Listerem a Brittainem v roce [4, 24] 4

10 2.2.1 Historie amputace na dolní končetině V roce 1989 byla v České republice provedena amputace na dolní končetině z různých důvodů občanů. Tento počet se do roku 2003 zdvojnásobil a má trvale vzestupný trend. V roce 2003 bylo v České republice provedeno 7029 amputací dolní končetiny. Rok Počet Tab. 1 Počet amputací dolní končetiny v ČR, od roku 1993 pouze amputace diabetické nohy [30] Nejčastějšími indikacemi k amputaci na dolní končetině jsou cévní choroby a úrazové stavy. Amputovaní jsou převážně jedinci ve vyšších věkových kategoriích, více muži. Pooperační mortalita je poměrně vysoká, dosahuje k 40 %. V této věkové skupině je obvyklá polymorbidita a vyšší procento komplikací. [32] Podle dřívějších údajů bylo 20 % jedinců amputováno pro úrazy. Jejich počet klesá díky neustále se zlepšující technice rekonstrukčních zásahů. Amputace pro úraz se vyskytují převážně u lidí v produktivním věku a převažují muži. Vedle pracovních 5

11 úrazů jsou to traumatické amputace způsobené dopravními nehodami a v celosvětových statistikách jsou evidována také válečná zranění. [31, 32] Nejmladší skupinu amputovaných na dolní končetině tvoří pacienti, kteří byli operováni pro osteosarkom. I jejich počet ovšem výrazně klesá. Ročně jsou zaznamenány ojedinělé případy. [31] Jen ve zcela ojedinělých případech se provádí amputace dolní končetiny z jiných než dosud uvedených příčin: pokročilé případy osteomyelitid, kde konzervativní terapie není efektivní, a následky vrozených nebo získaných malformací. [31] Nejčastějším důvodem k amputaci dolní končetiny v České republice je onemocnění tepen, které se vyskytuje v souvislosti se syndromem diabetické nohy. U syndromu diabetické nohy vznikají na podkladě porušeného cévního zásobení a diabetické neuropatie ulcerace nebo gangrény, často spojené s přítomností infekce. Toto postižení je lokalizováno distálně od kotníku včetně kotníku. Syndrom diabetické nohy má velkou tendenci k recidivám a zůstává celoživotní diagnózou. [15, 31] Výskyt diabetu má vzestupný charakter. V roce 1993 bylo v České republice evidováno diabetiků, tj. 4,8 % veškerého obyvatelstva. Za deset let je patrný vzestup o 35 % na tj. 6,5 % obyvatel České republiky. Komplikacemi trpí přes 25 % všech diabetiků. Na 1000 diabetiků připadá ročně 6-8 amputací z vitální indikace. [15, 31, 32] 2.3 Základní indikace k amputaci Choroby končetinových cév akutní či chronická arteriální insuficience, diabetická angiopatie, která ústí do diabetické gangrény s infekcí. Trauma devastující poranění, kde není možná rekonstrukce jednotlivých struktur, u komplikací jakou je plynatá sněť, kterou se nedaří zvládnout antibiotiky, cévní poranění s gangrénou končetiny. Tato dříve častá indikace amputace je nyní vytlačována možnostmi mikrochirurgie a cévní chirurgie. Nekróza způsobená fyzikálními vlivy, tj. popáleniny, omrzliny, poranění elektrickým proudem. Tumory radikální řešení u maligních tumorů, eventuálně jako paliativní zákrok u generalizovaných tumorů s exulcerací a nesnesitelnými bolestmi. Infekce nezvládnutelné akutní infekce jako je chronická osteomyelitida. Kongenitální anomálie pouze tehdy, je-li malformovaná končetina afunkční a není možné její ortoticko-protetické vybavení. 6

12 Poranění a onemocnění nervová neuropatie ústící v trofické vředy, jež se druhotně infikují a ohrožují končetinu i život pacienta. [1, 4, 24] Operatér před amputací zhodnotí všechny faktory, jestli je možná záchrana končetiny. Měl by také posoudit, jestli je tento postup optimální i pro pacienta. Většina pacientů od počátku trvá na tom, aby končetina byla zachráněna. Neuvědomují si však, co tento postup obnáší. Pacienta je nutno seznámit s plánovaným postupem léčby a také s očekávaným kosmetickým i funkčním výsledkem zachráněné končetiny. Může se stát, že končetina je sice zachráněná, ale je trvale bolestivá a nefunkční a po několika letech je stejně jediným řešením amputace. Pacienta je poté nutno seznámit s možnostmi amputace a následného protetického řešení. Výsledky dlouhodobých studií hovoří ve prospěch včasné amputace. [1, 4] 2.4 Typy amputací Amputace můžeme rozdělit na gilotinové a lalokové, které mohou být prováděny jako otevřené nebo zavřené. Při otevřené technice amputace není rána primárně uzavřena, je nutná další operace k vytvoření kvalitního pahýlu. Této techniky se využívá u těžkých úrazů s kontaminací měkkých tkání. [1, 4] Gilotinová (cirkulární) amputace (obr. č. 1 viz příloha A) je prováděna jako otevřená. Nejprve se cirkulárně přeruší kůže, po její retrakci se v její úrovni přeruší svaly (s podvazem cév a ošetření nervů). Po retrakci svalů se v této další a nejproximálnější linii přeruší skelet. Podle stavu pahýlu před uzávěrem rány je nutná jeho konečná úprava pro umožnění dobrého protézování. Pahýl můžeme upravit reamputací (končetinu reamputujeme proximálněji stejnou technikou jako při zavřené lalokové amputaci); revizí (odstranění granulační a jizevnaté tkáně, kost je zkrácena a jsou zmodelovány měkkotkáňové laloky k umožnění hodnotného měkkého krytu); plastickou úpravou (modelovány pouze měkké tkáně bez zásahu na kost). [4, 24] Laloková amputace (obr. č. 2 viz příloha A) může být provedena jako zavřená, kdy se klade důraz na tenodézu přerušených svalů (chirurgické připevnění svalu ke kosti), vedoucí ke zlepšení funkce a tvaru pahýlu. U otevřené lalokové amputace je v současnosti doporučována technika invertovaných kožních laloků, které jsou založeny delší a poté překlopeny a dočasně takto přešity. Laloky musí umožnit dostatečné krytí skeletu měkkými tkáněmi, které bude možné vymodelovat do kónického tvaru. 7

13 Na pahýl je přiložen mastný tyl a náplasťová kožní trakce. Při vytvoření granulační plochy se po uvolnění laloků provede primární sutura. [4, 24] Stanovení výše amputace Dříve byly doporučovány určité typy amputací, aby bylo možné zhotovení funkční protézy. S pokrokem protetické techniky se dnes rozhodujeme dle lokálního nálezu a chirurgických možností. Amputace se provádí ve tkáni, která umožní dobré zhojení. Je-li indikací k amputaci cévní onemocnění, je třeba zmapovat prokrvení končetiny za pomocí arteriografie, Dopplerova ultrazvukové vyšetření, pletyzmografie a dalších metod jako transkutánní stanovení hladiny po 2 a radionuklidové angiografie. U tumoru záleží na typu nádoru a stupni generalizace procesu. Cílem operace na dolních končetinách je vytvořit vhodný pahýl, který má dostatečnou délku, správný tvar a dobrou trofiku. Všeobecně platí, že čím delší je amputační pahýl, tím má pacient lepší možnost plně ovládat protézu. Výška amputace závisí především na postižení končetiny. Při volbě optimální výšky amputace se zvažují tyto hlediska v tomto pořadí: patologické (rozsah poranění, rozšíření infekce, lokalizace cévních poranění nebo nádorového onemocnění), anatomické, chirurgické a protetické možnosti a osobnost pacienta. [1, 4, 24] Amputace a exartikulace na dolní končetině Podle výšky, ve které je amputace dolní končetiny provedena, je rozdělujeme na hemikorporektomie, hemipelvektomie, exartikulace v kyčelním kloubu, femorální amputace, exartikulace v kolenním kloubu, bércové a transtibiální amputace, amputace v oblasti hlezna a nohy. Hemikorporektomie (obr. č. 3 příloha A) odstranění celého pánevního pletence včetně kosti křížové. Jedná se o zcela krajní a výjimečné řešení s nutným stomickým řešením gastrointestinálního a vylučovacího traktu. Protetické ošetření je problematické, jelikož chybí pevná opora. K umožnění sedu je nutná protetická objímka, která má vyvažovací a ochrannou funkci. [1, 4] Hemipelvektomie (obr. č. 4 příloha A) odstranění celé dolní končetiny s přilehlou oblastí pánevních kostí. Ke krytí se využívá gluteální lalok, výjimečně lalok adduktoru. Standardní exartikulace v SI a symfýze, rozšířená amputace i části křížové kosti a symfýzy, konzervativní zachován hřeben lopaty kosti kyčelní, interní - umožňuje zachování končetiny, spíše resekce pánve. 8

14 Exartikulace v kyčelním kloubu snesena chrupavka acetabula, dutina acetabula je vyplněna svaly. Ke krytí se používá gluteální nebo adduktorový lalok. Femorální amputace (obr. č. 5 příloha A) nejčastěji u starších pacientů s cévním onemocněním, protože v porovnání s ostatními výškami amputace se nejlépe hojí. Na druhou stranu je ovšem problém v tom, že je obtížnější naučit pacienta kontrolovat aktivitu svalu pahýlu pro správné ovládání protézy a správnou chůzi s protézou. Chybí hlavně propriocepce z kolenního kloubu. Vysoká amputace velmi krátký stehenní amputační pahýl, do úrovně malého trochanteru, pahýl nemá funkční hodnotu, nedá se s ním ovládat pohyb v kyčelním kloubu a je i problematické jeho protézování. Nízká amputace - minimálně 8 10 cm nad kolenem kvůli vybavení pacienta protézou. Exartikulace v kolenním kloubu většina propriocepce z kolenního kloubu je zachována. Tato amputace poskytuje velmi kvalitní zátěžový pahýl, zůstává zachována dlouhá páka stehenních svalů s jejich dobrou funkcí, čímž je plně zachována švihová fáze kroku. Pahýl poskytuje pevné a kvalitní držení stehenní objímky protézy, dostatečně dlouhý pahýl navíc usnadňuje sezení, vstávání a také udržení rovnováhy. Transtibiální amputace fibula je resekována proximálněji než tibie, někdy je fibula spojena s tibií kostním můstkem. Svaly zde hrají roli spíše pouze měkkotkáňové mezikostní výplně bez většího vlivu na funkci. Rozdělujeme je dále na amputace v distální, střední nebo proximální třetině holenní kosti. Amputace v oblasti hlezna a nohy musí kromě vytvoření nášlapného pahýlu ponechat i prostor pro kloub protetické náhrady nohy. Existuje několik typů amputací v oblasti nohy. Dle Symeho (obr. č. 6 příloha A) - odstraněna celá noha, resekce tibie a fibuly kolmo k rovině nášlapu a těsně nad chrupavkou tibie (někdy je nutná remodelace zbytků obou maleolů), je nutná subperiostální resekce patního laloku, který musí být pevně fixován do přihojení. Dle Pirogova, Boyda (obr. č. 7. viz příloha A) - odstranění celé nohy kromě dorzálních tří čtvrtin patní kosti, oba způsoby jsou podobné, technicky značně komplikované s nutností další fixace, proto nejsou příliš doporučovány. Dle Choparta - talonavikulární a kalkaneokuboidní exartikulace, nedoporučována vzhledem k riziku rozvoji ekvinózní deformity. Dle Lisfranka - tarzometatarzální exartikulace, stejné nevýhody jako předchozí 9

15 Dle Scharpa - transmetatarzální amputace, nutná resekce těsně nad hlavičkami metatarzů při zachování kostní formule přednoží. Čím proximálnejší je linie amputace, tím je postižení větší. Dochází k ovlivnění chůze z důvodu chybějící opory při odrazu nohy. Není třeba zvláštní protézy, stačí protetická výplň obuvi. Amputace prstů - specifické a výsadní postavení má palec, kdy je vhodné ponechání i malé části báze článku pro zachování pozice sezamských kůstek. Chybění palce nemá vliv na stoj a normální chůzi, ale při běhu vede ke kulhání, protože chybí opora při odrazové fázi kroku. U amputací druhého prstu hrozí riziko rozvoje sekundárního valgózního palce, u dalších prstů toto nehrozí a nedochází k problémům chůze. Při amputaci všech prstů vznikají problémy při rychlejší chůzi a běhu. I v tomto případě stačí protetická výplň boty. [1, 4, 24] 2.5 Komplikace amputace Lokální komplikace Hematom - je zdrojem bolestí, ruší hojení, může být vhodným místem pro usídlení infekce a vést až k nekróze. Větší hematom si většinou vyžádá revizi. Prevencí je správná drenáž rány. Nekróza - je-li nekróza menší, je možno nechat ránu zhojit per secundam. Při větším rozsahu je nezbytná operační revize, toaleta a sutura. Dehiscence v ráně - indikována je revize, toaleta a sutura. Gangréna - vzniká lokální ischémií, která může mít řadu příčin nevhodná úroveň amputace, arteriální uzávěr. Řešením je reamputace v optimální výši. Edém - nejčastěji je způsoben špatným obvazem, následkem může být tzv.,,hruškovitý pahýl, který se obtížně protézuje. Kontraktura - prevencí je správné polohování pahýlu a správná rehabilitace. Bolest - rozlišujeme bolest v pahýlu a bolest fantomovou. Bolest v pahýlu je většinou způsobena lokální příčinou (infekce v ráně, hematom) a její odstranění spočívá v odstranění tohoto patologického procesu. Naproti tomu bolest fantomová vzniká v části těla, která byla pacientovi odejmuta. Je nutné ji odlišit od fantomových pocitů, které jsou tak časté, že jsou považovány za normální stav po amputaci. Úd sice chybí a zároveň s ním i všechny schopnosti (stoj, chůze). Subjektivně však probíhají nadále v pahýlu všechny fyziologické procesy, jako před amputací v celé dolní končetině. 10

16 Pacient pociťuje celou část těla, se všemi kvalitami. Obvykle ustoupí spontánně nebo v průběhu dvou až tří let dojde k jejich zmírnění. [1, 4, 24] Fantomová bolest vzniká ihned po operaci nebo do jednoho roku po ní. Bolest bývá tupá, pálivá, s občasným vystřelováním do amputované dolní končetiny. Dosud nebyl přesně objasněn mechanismus vzniku fantomové bolesti a její patofyziologie, proto nelze stanovit jednoznačný léčebný postup. O jejich ústup se snažíme medikamentózní terapií (analgetika, antidepresiva). Z nefarmakologických prostředků aplikací akupunktury, aplikací fyzikálních procedur (aplikace TENS, ultrazvuk, masáže), spoluprácí s psychologem, někdy je i nutná neurochirurgická revize nervového pahýlu. [1] Zlomeniny - i v oblasti pahýlu může dojít ke zlomenině. Léčení je dle typu a lokalizace. Infekce - je řešena intenzivní ATB terapií, operační revizí se zavedením proplachové laváže nebo reamputací podle příčiny, mikrobiálního nálezu a celkového stavu pacienta. [1, 4, 24] Celkové komplikace Psychologické komplikace - ztráta končetiny je u všech pacientů výrazným zásahem do života. Ne každý pacient je schopen akceptovat tuto změnu. Je nutná kvalitní rehabilitace a spolupráce s psychologem. Morbidita a mortalita - u válečných poranění a polytraumat je samozřejmě vysoká. Snižuje ji prevence šoku, dobrá chirurgická technika, první pomoc a dostupnost kvalitního ošetření (antibiotika). [24] 2.6 Ortopedická protetika Ortopedická protetika se zabývá diagnostikou, léčením, výzkumem a vývojem způsobů stavby a užití náhrad tělních defektů, korekce nebo funkčními nebo kosmetickými náhradami anatomických ztrát pohybového aparátu, náhradami nebo kompenzací ztráty funkce. Protézy nahrazují anatomické defekty i ztracené funkce končetiny či její části. Funkční náhrada není nikdy dokonalá, protože ani nejdokonalejší technika nedokáže nahradit složité fyziologické funkce živých orgánu. [3, 6, 7] Ortopedická protetika se dělí: - Protetiku nauka o náhradách ztracené části končetiny i její funkce; - Ortotiku nauka o náhradách funkce; 11

17 - Epitetiku nauka o nefunkčních, pouze kosmetických náhradách; - Adjuvatiku nauka o kompenzačních, doplňujících pomůckách; - Protetometrii nauka o snímání měr a stavbě náhrad. [6, 7] Stavba protézy Protéza je ortopedická pomůcka, která nahrazením chybějící končetiny umožní pacientovi stabilitu a bipedální chůzi. Poskytne funkční jistotu, spolehlivost a přímé estetické krytí defektu. Každá protéza dolní končetiny se skládá ze čtyř částí (obr. č. 8 viz příloha A): - pahýlového lůžka nebo objímky zařízení, které zachycuje amputační pahýl a umožňuje plynulé navázání protézy na tělo nositele; - vlastní náhrady ztracené části vmezeřená část, která se připojuje na pahýlové lůžko a sahá až ke koncové části, může v sobě obsahovat pasivně nebo aktivně ovládané umělé klouby a zařízení k jejich ovládání; - terminální pomůcky zakončuje protézu a svým tvarem a pohybem přímo realizuje základní funkci příslušné končetiny (protézové chodidlo); - závěsného a ovládacího zařízení umožňuje zajištění protézy proti jejímu sklouznutí z pahýlu a ovládání některých pohyblivých prvků protézy (pánevní pás, tahové ovládací zařízení, hydraulický kmih bérce). [6, 7] Indikace k oprotézování pacienta Amputovaný by měl být co nejrychleji od operace předán do péče rehabilitačního lékaře, neboť je prokázáno, že při správné a komplexní rehabilitaci se může za dva měsíce po operaci vrátit do svého původního prostředí a začlenit se do společenského života. [5] O vybavení pacienta protézou rozhodne odborný lékař, který vychází ze zdravotního postižení pacienta, jeho anamnézy a vyšetření. Je potřeba brát na zřetel věk nemocného a s tím související stavy, svalovou sílu, obratnost i celková onemocnění. Pro vyšetření adaptability transportního systému na zátěž se používá rumpálový ergometr, kdy výkon pacienta zaznamenává maximální zátěž horních končetin a trupu, což ale neodpovídá energetickým nárokům amputovaného při chůzi. Dále se může použít Holterův monitoring. Je nutné se rovněž zaměřit na psychologické, sociální a architektonické bariéry. Aspekty důležité k předepsání protézy na dolní končetinu: 12

18 - zhojení měkkých tkání, volná a nebolestivá jizva; - kónický, případně cylindrický tvar pahýlu; - schopnost pacienta vstát ze židle a vydržet stát na zachovalé DK s oporou o zábradlí popřípadě o stůl (ne berlích); - zvládnutí chůze o berlích; - zachovalý kloub by měl být volně hybný a bez kontraktur. [18, 29] Většina pacientů usiluje o vybavení protézou, ale až 30% jedinců není ze zdravotních důvodů schopno zvládnout energetickou náročnost chůze o protéze. Energetická náročnost chůze se stehenní protézou je až o 400% vyšší při srovnání s energetickou náročností bipedální lokomoce zdravého člověka (obr. 9 viz příloha A). [5, 31, 32] Kontraindikace protézování Dočasné: reverzibilní onemocnění amputačního pahýlu (patologický edém, nezhojená operační rána, bolestivé neuromy, osteofyty atd.), kontraktury, poúrazové stavy, velká obezita, operace zachovaných končetin. Trvalé absolutní: ireverzibilní onemocnění kardiovaskulárného systému těžšího stupně, klidová dyspnoe, výrazná instabilita následkem úplného vyřazení mechanismů regulujících vzpřímené postavení trupu (slepota, závažné poruchy polohocitu), výrazná stařecká kaxechie. Trvalé relativní: fixované kontraktury, částečné vyřazení ústrojí pro regulaci vzpřímeného stoje, postižení zachované končetiny, onemocnění s očekávaným krátkým přežitím (s výjimkou onkologických pacientů v dětském věku). [1] U pacientů, u kterých je protézování kontraindikováno, je nutné využít jiné alternativní metody k udržení jejich mobility. Pacienti se potřebují naučit vše co nejlépe a samostatně například pomocí invalidního vozíku. Často je nutné provést příslušné úpravy v domácnosti. [1] 2.7 Rehabilitace pacientů po amputaci Amputace je vždy velkým zásahem do lidského organismu, jak po stránce fyzické, tak duševní. Rehabilitace má velký význam nejen zdravotní, ale i společenský. Cílem rehabilitace je zvýšení či udržení fyzické a psychické kondice postiženého a úplné odstranění handicapu. U amputovaných to není možné. Provádíme zde 13

19 vyrovnání (compensatio) a v případě trvalé ztráty funkce výcvikem náhradního mechanismu (substitutio). [8, 31] Pro navrácení pacienta do plnohodnotného života je důležitá spolupráce členů rehabilitačního týmu. Rehabilitační tým by měl fungovat v tomto složení: chirurg, internista, rehabilitační lékař, sestra, fyzioterapeut, ergoterapeut, sociální pracovník, protetický technik a psycholog. [31] Existují různé typy amputací na DK, které do určité míry vyžadují specifické fyzioterapeutické přístupy, nicméně základní postupy, které zde budou popsány, jsou u všech amputací na DK stejné. Základním cílem, kterého chceme u pacienta dosáhnout, je co nejdokonalejší lokomoce, tedy především chůze. [27] Pro dosažení tohoto cíle je nutné se zaměřit: - na udržení nemocného v dobré fyzické i psychické kondici; - naučení pacienta pečovat o amputační pahýl; - vycvičení pohyblivosti pahýlu; - otužování pahýlu proti tlaku, nárazu a zatížení; - výcvik chůze bez protézy, později s protézou; - seznámení pacienta se stavbou a součástmi protézy, s jejím ošetřováním. [27] Rehabilitační péče před operačním výkonem Pokud je operační výkon plánován a je možná předoperační péče, zahajujeme rehabilitaci před výkonem. Je třeba připravit pacienta psychicky na ztrátu končetiny ještě pře výkonem. Během této doby má pacient příležitost přizpůsobit se změně, která nastane. Jedním z nejúčinnějších způsobů motivace je seznámení pacienta s pacienty s podobným postižením, kteří už jsou v další fázi rehabilitačního procesu. [1] Pacient by se měl seznámit se všemi členy rehabilitačního týmu, kteří s ním budou po operaci pracovat. Měl by být obeznámen o základních metodách využívaných při rehabilitaci. Vhodné by bylo také provést komplexní předoperační vyšetření, včetně zátěžového vyšetření. Obvykle však těžký stav pacienta tento postup znemožňuje. [31] Rehabilitace by měla být zaměřena: - na posílení svalů HKK, DKK a svalstva trupu, jako přípravu na chůzi o berlích, přemisťování a mobilitu na lůžku; - chůzi o berlích, pokud je to možné bez zátěže postižené dolní končetiny; 14

20 - cvičení postižené končetiny pro zvětšení rozsahu pohybu a zlepšení stability kloubů, které zůstanou po amputaci; - manipulaci s invalidním vozíkem, přesuny z postele na vozík, z vozíku na postel. [1] Rehabilitační péče bezprostředně po operačním výkonu Fyzioterapeut přichází k pacientovi hned 1. den po operaci. Bezprostředně po operaci je nejdůležitějším úkolem fyzioterapeuta velmi citlivě a odborně podat informace o postupu a možnostech rehabilitace, vzbudit zájem o cvičení, protože úspěch léčby bude záležet na dobré spolupráci pacienta (pokud tak již nebylo provedeno před operací). [12] Péči o pahýl zahajujeme již druhý den po operaci, provádíme lehkou poklepovou masáž prsty přes obvaz (nejdeme přes bolest), která pomáhá v odstranění operačního edému a zlepšuje prokrvení, polohování pahýlu jako prevenci vzniku kontraktur, bandážování pahýlu i přes přítomné drény, lehké izometrické cvičení svalstva pahýlu a hyžďového svalstva, které přispívají k formování amputačního pahýlu a odstranění edému. [1, 3] Co nejdříve začínáme s léčebnou tělesnou výchovou (LTV) na lůžku, která má udržet, popřípadě zlepšit, celkový zdravotní stav pacienta a předejít všem pooperačním komplikacím. LTV by měla být zaměřena: - na dechovou gymnastiku statickou a dynamickou (vykašlávání narkózy, zbavování hlenů); - cévní gymnastiku jako prevenci tromboembolické nemoci (důležitá je hlavně u pacientů, u kterých byla provedena amputace z cévních příčin); - polohování, pacienta několikrát denně obracíme na posteli, aby se zlepšil krevní oběh a předešlo vzniku dekubitů; - celkové kondiční cvičení nepostižených částí končetin a trupu, v prvních dnech je toto cvičení důležitější než cvičení s postiženou oblastí, jelikož nepostižené části těla bude pacient potřebovat na včasnou sebeobsluhu a lokomoci; - intenzivní výcvik horních končetin, jako přípravu pro chůzi o berlích, důraz klademe na ramenní pletence, extenzory lokte a silný úchop ruky; - výcvik zachovalé části amputované dolní končetiny, odporově cvičíme všechny pohyby s důrazem na m. quadriceps femoris a m. triceps surae; 15

21 - výcvik sedu, cvičíme stabilitu trupu rytmickou stabilizací jako přípravu pro stoj a chůzi; - časná vertikalizace, měla by být prováděna dle klinického stavu pacienta co nejdříve, v ideálním případě 2. den po operaci. Nejprve se provádí vertikalizace do sedu, kde se cvičí stabilizace trupu rytmickou stabilizací a prodlužuje se doba strávená v sedu, po zvládnutí sedu následuje nácvik stoje. [1, 31] Rehabilitační péče po operačním výkonu, příprava na protézování Navazuje na péči v pooperačním období. V tomto období se pacient připravuje na protézování. Snažíme se odstranit svalové dysbalance. Svalové dysbalance je stav, při kterém je porušena funkční rovnováha svalového systému tonického a fázického. Typickým obrazem svalové dysbalance je vznik zkrácených a oslabených svalů, porucha stereotypů a svalové koordinace. Příčiny svalových dysbalancí jsou četné. Patří k nim hypokineze či naopak chronické zatěžování nad hranici danou kvalitou svalu, asymetrické zatěžování bez dostatečné kompenzace nebo změna pohybového stereotypu například vlivem úrazu či nemoci. [16] V terapii začínáme uvolňováním TrP, pak protahujeme hyperaktivní, zkrácené svaly, potom cvičíme utlumené, chabé svaly a jejich vzájemnou koordinaci. Také v utlumených svalech odstraňujeme bolestivé TrP. Tento postup je nutný zejména tehdy, když jsou hyperaktivní svaly antagonisty oslabených svalů. Teprve až se podaří zlepšit tuto poruchu svalové rovnováhy, bývá možné integrovat jednotlivé svalové skupiny do správných svalových stereotypů. Vhodnou metodou je léčebná tělesná výchova, využíváme AEK postupů, pro relaxaci přetížených svalů a protahování zkrácených svalů můžeme použít postizometrickou relaxaci, strečink, techniky měkkých tkání, pozitivní termoterapii (parafín, solux). Můžeme také využít metody založené na neurofyziologickém podkladě např. proprioceptivní neuromuskulární facilitaci. Tato metoda obsahuje posilovací a relaxační techniky, je tedy vhodná jak pro posílení oslabeného svalstva, tak i pro jeho relaxaci, protažení a zlepšení koordinace. K odstranění funkčních kloubních blokád využíváme mobilizace, jejímž účelem je obnovit normální pohyblivost v kloubech, včetně kloubní vůle. Můžeme zde použít i metody senzomotorické facilitace, které spočívají v tom, že se nemocný učí udržovat rovnováhu na dvou a na jedné noze za stále obtížnějších podmínek. Tím je automaticky přinucen korigovat nevhodnou svalovou souhru. [16] 16

22 Neméně významné je kondiční cvičení pahýlu z důvodu vytvoření co nejlepších podmínek pro ovládání protézy a pro dobré ukotvení pahýlu v pahýlovém lůžku. Kondiční cvičení se dle stavu pacienta může provádět vleže na zádech, na břiše, na boku, vsedě, ve stoji u žebřin. Můžeme využít různých pomůcek (overball, theraband, gumový kroužek). Po zhojení operační rány začínáme s otužováním pahýlu - péče o pahýl Tvar amputačního pahýlu má zásadní význam pro protetika. Pahýl je tou nejdůležitější částí, na které záleží další úspěch celé léčby. Dobře formovaný, zhojený amputační pahýl s volnou pohyblivostí ve všech fyziologických směrech je podmínkou aplikace protézy. Definitivní správný tvar pahýlu je lehce konický, tzn., že se lehce zužuje k vrcholu. Dosahujeme ho bandážováním. Má být zachována plná pohyblivost a svalová síla. Pooperační jizvy mají být co nejkratší, aby na pahýlu nevznikaly tahy z kontraktur. Žádoucí je dostatečné pokrytí měkkými tkáněmi. Dobře otužovaný a dalšími způsoby ošetřený pahýl lépe snáší zatížení a tlak protézy. [31] Tvar pahýlu není definitivní, dlouho se vyvíjí a trvá 6 měsíců a někdy i mnohem déle, než se ustálí. Péče o pahýl je dlouhodobá a v podstatě nikdy nekončí. Péči o pahýl co nejdříve převezme sám pacient. [18, 22, 23] Bandážování pahýlu Od ošetření na operačním sále se provádí bandážování pahýlu (i přes drény) tak, aby se vytvořil příznivý tvar a co nejdříve ustoupil otok. Zpevňující bandáž upraví tvar pahýlu a pacient si zvykne na konstantní tlak pahýlu, který bude pociťovat i při nošení protézy. Bandážování pahýlu je první činnost, kterou zdravotník musí naučit amputovaného.[30] Tento úkon je mnohdy pacienty podceňován, přestože jeho správné provádění může velmi urychlit aplikaci protézy. Bandážování pahýlu provádíme nejméně 6 týdnů (obr. č. 10 viz příloha A). [27] Cílem bandážování je: - ideálně tvarovaný pahýl; - adaptace měkkých tkání na tlak a tah; - polohování pahýlu a ovlivnění osově nevyhovujícího postavení v zachovalém kloubu končetiny; [18] - zmírnění otoku. [29] Hlavní zásady bandážování: 17

23 - k bandážování používáme dostatečně široká elastická obinadla (10 14 cm); - první otáčky obvazu nevedeme přes pahýl cirkulárně může dojít ke stlačení povrchového žilního systému a nedostatečné drenáži pahýlu (cévní spojky ještě nejsou vytvořeny); [33] - tlak jednotlivých otáček od distálního konce, kde má být největší, se stále zeslabuje; - bandáž nesmí pahýl zaškrcovat; [32] - bandážuje se až nad zachovaný kloub končetiny; - u stehenní amputace bandážujeme přes pás; - vzadu by otáčky obvazu měly sahat až k sedacímu hrbolu a na vnitřní ploše stehna až do rozkroku tak, aby se při bandážování nevytvořily valy měkkých tkání, které by při pozdější aplikaci protézy mohly bránit správnému nasazení protézy; - u amputace v bérci bandážujeme nad kolenní kloub; - bandážujeme třikrát denně, vždy musíme bandáž střídat s další péčí o pahýl; [23] - bandáž má být aplikována 24 hodin denně; [31] - bandážování se nedává u pacientů s cévní příčinou amputace přes noc; [23] Polohování Cílem polohování je zabránění vzniku kontraktur. V prvních pooperačních dnech převládají u pacienta bolesti. Pacient se snaží zmenšit bolesti pomocí různých úlevových poloh, které mohou nepříznivě působit na celkový tvar pahýlu, znesnadnit nasazování protézy a tím značně oddálit protézování. S polohováním operovaného začínáme již druhý den po operaci. [1] Při amputaci ve stehně ztrácí m. iliopsoas protiváhu tahu flexorů kolena, hrozí flekční a abdukční kontraktura kyčelního kloubu. Polohujeme do extenze a addukce, nepodkládáme pahýl polštáři. Vleže na zádech polohujeme podložením pánve a zatížením předního konce pahýlu, vleže na břiše podkládáme pahýl do zanožení. Nemůže-li se pacient otáčet na břicho (pacienti se srdečními a respiračními problémy), polohujeme vleže na boku. Pacient by se měl vyhýbat dlouhodobému sezení, protože sed podporuje vznik flekční kontraktury v kyčelním kloubu. Při amputaci v předkolenní může docházet k flekční kontraktuře v kolenním kloubu. Polohujeme vleže na zádech do extenze v kolenním kloubu. 18

24 Při amputaci v oblasti hlezenního kloubu a nohy je silně porušena svalová rovnováha a Achillova šlacha přetahuje nohu do plantární flexe. Také chybí úpony m. tibialis anterior a m. fibularis brevis a noha se staví do supinace. Je třeba polohovat v dorzální flexi pahýlu, aby se zabránilo plantární flexi. [1, 18] Péče o jizvu Jakmile jsou odstraněny stehy (extrahují se většinou mezi 10. a 14. dnem po operaci) a operační rána je zhojena, fyzioterapeut zahajuje další činnosti, které mají zásadní význam pro další bezproblémový průběh rehabilitace (péče o jizvu, otužování, kartáčování, masáž atd.). Péči o jizvu provádíme po odstranění stehů a zhojení rány. Provádíme tlakovou masáž pro zlepšení prokrvení jizvy, zajištění správné pohyblivosti jizvy, zabránění vzniku srůstů měkkých tkání. Pahýl také promazáváme. [16, 18] Hygiena pahýlu Na očistnou koupel se zásadně používá teplá voda a nedráždivé mýdlo. Teplá voda uvolňuje vývody potních a mazových žláz a napomáhá k jejich odstranění Otužování pahýlu Cílem otužování pahýlu je hlavně adaptace pahýlu na tlak lůžka protézy a na postupně se zvyšující zátěž protézované končetiny. Otužováním pahýlu dochází ke zlepšení mikrocirkulace v oblasti vrcholu pahýlu, zlepšení vnímání podnětů, odstranění edému atd. Otužování pahýlu zpočátku provádí fyzioterapeut a postupně zacvičí pacienta. Otužování pahýlu můžeme provádět různými technikami. Masáž pahýlu působí na všechny struktury amputačního pahýlu: kůži, podkoží, svalstvo, klouby a krevní oběh. Napomáhá lepšímu prokrvení kůže, přispívá k odstranění edému, je důležitá pro zajištění správného napětí měkkých podkožních tkání, uvolňuje podkožní vrstvy a má příznivý vliv na tuhé a fixované jizvy. Již druhý den po operaci můžeme provádět lehkou poklepovou masáž pahýlu konečky prstů. Neprovádí se přes bolest. Později po odstranění stehů provádíme naklepávání, nejdříve měkkou dlaní, pak pěstí. Tlak stupňujeme na hrotu pahýlu. Kartáčování se provádí drážděním kůže kartáčem, který nemá příliš tvrdá vlákna. Dráždění kůže můžeme provádět i molitanovým míčkem, ježkem. Jemné škrábání plní funkci periferní senzomotorické stimulace. Ta dráždí nervová zakončení 19

25 a napomáhá i k prorůstání senzitivních nervů v kůži a podkoží. Citlivost pahýlu je důležitá proto, aby nositel protézy stále pociťoval její přítomnost. Při diabetu je to neuropatie, která senzomotorickou aktivitu tlumí. Je žádoucí, aby byla signalizace senzitivními nervy z pahýlu zachována a pokud možno zlepšena. [31] Otužování pahýlu můžeme provádět také opíráním pahýlu o měkké a později tvrdší předměty (polštář, lůžko). Je-li pacient schopný, může také cvičit odtlačování předmětů (míče) pahýlem. [1, 23, 31] Fyzikální terapie Ke snížení otoku a pro podporu látkové výměny využíváme lymfatickou drenáž, manuální i přístrojovou. Z vodoléčby se využívá vířivá koupel, která napomáhá lepšímu toku lymfy, zlepšuje venózní tok krve, zmenšuje otok a má relaxační efekt. Aplikujeme ji vždy před terapií jako premedikaci. Voda by měla mít teplotu 34 C a celková doba působení 15 min, aplikujeme celkem 10 krát. [2, 19] Doporučeno je léčebné cvičení v bazénu pod vedením fyzioterapeuta, kde využíváme účinek hydrostatického tlaku ke zmenšení otoku, vztlakový účinek a tepelný účinek. Odlehčení těla a svalové relaxace umožňuje cvičení zaměřené na zvýšení kloubní pohyblivosti kloubu a posilovací cvičení. Doba cvičení v bazénu by měla být 30 min. Předpokladem pro tuto terapii je zatížitelnost srdce (nutné potvrzení od lékaře). Po zhojení operační rány patří k péči o pahýl sprchování pahýlu. Doporučuje se sprchování pahýlu ostrým proudem vody, střídavě vlažnou (26-30 C) a studenou vodou. Toto střídání opakujeme několikrát za sebou min. Vyšší teplotou navozená vazodilatace umožňuje lepší prokrvení podkožních tkání, chladnější voda pak způsobuje vazokonstrikci. Tento postup napomáhá otevírání i novotvorbě krevních spojů v kapilárním řečišti. Proud naposledy užité vody má být studený. Toto se doporučuje zvláště při poruchách prokrvení amputačního pahýlu. [1, 31] Na pooperační jizvu můžeme aplikovat biolampu, kde využíváme tzv. biostimulačního efektu. Aplikujeme 1x denně, délka aplikace 4-6 minut, celkový počet sezení je individuální v závislosti na diagnóze a stavu, pohybuje se mezi aplikacemi. Můžeme rovněž aplikovat laser s efektem biostimulačním, protizánětlivým a analgetickým. [2, 19] 20

26 K ovlivnění fantomových bolestí a hnisavých procesů můžeme aplikovat místní magnetoterapii. Po aplikaci můžeme pozorovat redukci edému a bolestí, počínající intenzivní granulaci. Lepší výsledky nacházíme u střídavého pole. Volíme intenzitu magnetického pole 16 mt, o frekvenci 50 Hz, počet expozic 20 30, při době expozice min. Dále k ovlivnění fantomových bolestí můžeme aplikovat TENS (transkutánní elektrická neurostimulace). [2, 19] Z masáží můžeme aplikovat klasickou masáž, masáž svalů pahýlu, reflexní masáž, pro lepší prokrvení a snášenlivost vůči protéze. Z elektroléčby se využívají elektroanalgetické proudy ke zmírnění bolestivých stavů (fantomové bolesti, zvýšené svalové napětí při přetěžování nesprávnými pohybovými stereotypy) a elektrostimulace oslabených svalů. [2, 19] Stabilita Stabilita a zpevnění celého svalového korzetu trupu je velmi důležité pro předpokládanou vertikalizaci a schopnost stabilního stoje. Při nácviku stability je dobré začínat postupně z nižších poloh (leh na boku vzpor klečmo sed stoj) a cvičit stabilitu pacienta vychylováním pacienta z výchozích pozic. [12] Můžeme využít techniku rytmické stabilizace, vycházející původně z jedné z posilovacích technik metody,,proprioceptivní neuromuskulární facilitace. [10] Vertikalizace Pacienta vertikalizujeme nejdříve do sedu a po zvládnutí stabilizovaného sedu do stoje, individuálně s podpažními berlemi nebo francouzskými holemi. Záleží na celkovém stavu pacienta a na stavu jeho zachovalé končetiny (je-li dostatečná svalová síla na zdravé DK). [23] Náhlá změna polohy může vyvolat u pacienta nepříjemné pocity (ortostatickou hypotenzi, vertigo, klesá krevní tlak a je sklon ke kolapsovým stavům), proto je nutné pacienta pozorovat a ptát se, jak se cítí. Postupná vertikalizace je nutná především u jedinců ve vyšších věkových kategoriích, kde lze očekávat pomalejší reakci tepenného řečiště na změnu polohy těla. 21

27 Stoj Po zvládnutí vertikalizace do sedu a stability vsedě se zaměřujeme na stoj. Pro stoj je důležitá dostatečná svalová síla zdravé DK. Postupně se snažíme prodloužit dobu stoje. Po ztrátě dolní končetiny se posouvá těžiště těla na stranu zachovalé končetiny a amputovaný se musí přizpůsobit změněným statickým poměrům. Nejprve se učí stát na zachovalé dolní končetině tak, aby udržel rovnováhu. Pro budoucí používání protézy se pacient musí naučit stát bez odchylky páteře na zdravou stranu, čehož se dosáhne zvýšeným tonem svalstva trupu a zdravé dolní končetiny. [1] Ve stoji provádíme nácvik rovnováhy, což je cvičení náročné pro starší a velmi oslabené pacienty. Cvičí se pomalé úklony trupu, postupně se přidávají pohyby horních končetin Chůze bez protézy Před započetím nácviku chůze, je nutné nejprve ohodnotit schopnost stabilizace vzpřímeného stoje a teprve potom je možné uvažovat o možnosti chůze s podpůrnými prostředky. Podpůrné prostředky mohou mít charakter protézy, ortézy, a nebo je nutno použít ke stabilizaci horních končetin buď jedné nebo dvou opor v podobě různých typů holí či berlí podle současného stavu stabilizační schopnosti. Dá se použít i tzv. chodítka umožňující stabilizaci polohy ve vertikále přidáním pomocné posuvné oporné plochy, kterou se zvětšuje plocha oporné báze. V případě, že nelze zajistit stabilizaci těla ve vzpřímeném držení, přichází v úvahu lokomoce na invalidním vozíku. [26] Jestliže je pacient schopný samostatně stát pomocí berlí bez pocitu závratě, je možno začít s nácvikem chůze. Pro zvládnutí chůze bez protézy je důležitá dostatečná svalová síla zdravé dolní končetiny, horních končetin a koordinovaná souhra svalů trupu. Začínáme chůzí v chodítku a pak přecházíme na chůzi o berlích. Při chůzi o podpažních berlích nebo francouzských holích je třeba, aby berle s nohou tvořily rovnostranný trojúhelník, aby byla základna stabilní. Chůze po rovině Při nácviku chůze bez protézy se používá chůze švihem. Chodidlo a berle musí mít stabilizovanou základnu, tzn., že tvoří rovnostranný trojúhelník. Pacient přenese hmotnost těla na obě berle, zhoupnutím těla se dostává dopředu a došlápne na zdravou končetinu, berle předsune před sebe a proces opakuje. Chůze do schodů 22

28 Hmotnost těla spočívá na berlích, zdravá končetina vykročí na schod, pacient extenduje koleno a přenáší hmotnost těla na končetinu za současného přiložení obou berlí. Chůze ze schodů Hmotnost těla spočívá na zdravé dolní končetině, obě berle předsune o schod níže, přenese na ně hmotnost těla a přisune druhou končetinu. S ohledem na pacientův věk a celkovou kondice se nacvičuje skákání na kratší vzdálenost na jedné noze, což činí pacienta doma nezávislým od protézy a berlí. [8, 9] 2.8 Protetická rehabilitace Protetická rehabilitace se zabývá rehabilitací klientů, kteří užívají protetickou pomůcku nebo se na její užívání připravují. Je zaměřena především na nácvik manipulace s protézou, nácvik rovnováhy a chůze o protéze, nácvik ADL, pádů, dodržování hygienických návyků při užívání protézy. Z hlediska udržení a rozvoje hybných stereotypů i z hlediska psychologického je vhodné včasné, případně i okamžité protézování provizorní protézou. Z provozních důvodů u nás dostává pacient protézu později, nemělo by to však být déle než za 3 měsíce. [27] Hygienická péče o pahýl při užívání protézy Před nasazením protézy se nesmí pahýl omývat, provlhlá kůže se může snadno podráždit a odřít. Kůže pahýlu, která je po celý den uzavřena v protézovém lůžku špatně plní své základní fyziologické funkce. Je omezené odpařování a zvýšená potivost. Kůže je tlakem lůžka drážděna obzvlášť tam, kde je v podkoží málo tkáně a přiléhá přímo na kost. Zde je možnost jejího poškození. Po sundání protézy je proto nutno pahýl omýt teplou vodou a důkladně osušit. [31] Nácvik nasazování protézy Protetický technik ve spolupráci s fyzioterapeutem nejdříve seznámí pacienta s protézou a její údržbou. Poté se pacient učí správně nasadit protézu. Protéza se nasazuje na pahýl pomocí trikotové hadice, která může být po nasazení vytažena nebo zůstává v protéze. Okraj pahýlové objímky by se měl přímo opírat o hrbol sedací kosti. Pahýlová objímka nesmí tlačit ani dřít. Lze tolerovat mírný tlak na hrbol kosti 23

29 sedací. Ve stoji zpětně kontrolujeme správnou polohu protézy, nesmí docházet k rotacím (orientace špičky nohou). [12, 18] Nácvik stoje s protézou Prvním cílem je naučit protézovaného bezpečně stát ve volném prostoru tak, aby mohl provádět běžné úkony stejně jako zdravý člověk (oblékání, umytí rukou apod.) Velkým problémem bývá strach amputovaného z pádu. Nácvik stoje začínáme u žebřin. Pacient se drží oběma rukama a pomalu přenáší váhu ze zdravé končetiny na protézu a naopak. Důraz klademe na správné držení pánve, cílené protahování a posilování svalů. První co se amputovaný musí naučit, je plně zatížit protézu, tzn., že musí dokázat stát na protéze se zdviženou zdravou končetinou. [8] Dalším krokem je schopnost pohybů rukou (cvičení předpažení, upažení, vzpažení, rotace trupu a mírné úklony) při stoji ve volném prostoru. [18] Nácvik chůze s protézou Předpokladem pro nácvik chůze je bezpečné zvládnutí stoje. Cílem je naučit pacienta pohybovat se jistě a bezpečně na protéze jak doma, tak v terénu a to buď zcela bez opory, nebo s oporou jedné francouzské hole. [18] Nácvik začínáme u žebřin, kdy se pacient snaží přenášet váhu střídavě z protézy na zdravou DK a naopak. Při cvičení pacient rozšiřuje a zužuje stoj rozkročný a potom to samé provádí ve stoji bokem k žebřinám. V této pozici pacient simuluje chůzi tím, že nakračuje protézou vpřed. Dalším krokem je nácvik chůze v bradlovém chodníku. Nejprve s přidržováním, později bez držení. Po zvládnutí této dovednosti může pacient přistoupit k chůzi po straně bradlového chodníku. Podle stavu a schopností pacienta je možné přistoupit k chůzi v prostoru s oporou berlí a později i chůze v terénu (tráva, písek) Chůze do schodů a ze schodů s protézou o berlích má stejný vzor jako chůze o berlích bez protézy. [18] Nácvik pádů Důležitým kritériem pro zvolení nácviku pádů je věk pacienta, jeho celková kondice, svalová síla a soběstačnost. Nácvik se obvykle zařazuje jen u mladších pacientů. Začíná se na žíněnkách z nízkých poloh (kleku) dopadem na ruce. [9] 24

30 Nácvik pádů začínáme z nižších poloh, nejlépe z kleku pře žíněnkami (dráha pádů co nejmenší). Pacient dopadá přímo na ruce při dobře vycvičených extenzorech lokte (odpéruje se kliky). Vlastní pád pacient zachytává pád jednou horní končetinou vnějším okrajem ruky přes ohnutý loket a převalí se na ramena a záda (válení). Po zvládnutí nízkých poloh prodlužujeme dráhu pádu, ubíráme žíněnky. Učí-li se pacient již ze stoje, začínáme naopak navršením žíněnek a postupně ubíráme. Pacient má padat dopředu, je to méně nebezpečné. Při pádu dozadu si má chránit rukou hlavu. [12] 2.9 Psychologie amputovaných V důsledku amputace se postižený jedinec dostává do tíživé životní situace. Ta se odráží i v jeho psychickém stavu. Dostavují se pocity bezmocnosti, pacient ztrácí naději, nevidí žádnou reálnou možnost, jak vyřešit problém bez omezení hybnosti. Amputaci pociťuje jako křivdu, která se mu stala, jako snížení nebo ztrátu své osobní hodnoty. [29, 31] Přijetí amputace pacientem závisí na příčině amputace. Snadněji se s nevyhnutelnou amputací vyrovná pacient, kterého končetina dlouho obtěžovala krutými bolestmi. Naopak velmi náročnou na psychické zvládnutí se stává situace, kdy mladý člověk v plném zdraví přijde následkem úrazu nebo maligního nádoru o končetinu. [1] Zhoršení psychických funkcí má často za následek zhoršení funkcí fyziologických. Jako následek stresové situace se objevuje celá řada problémů. Často dochází k zhoršení bolestí, které nemocný vnímá velice intenzivně. Nejhorším stavem je situace, kdy pacient upadá do deprese. V těchto případech je nutné zajistit nemocnému péči psychologa či psychiatra.[29, 30] Od počátku je nutno pamatovat na psychologickou složku poškození, dát pacientovi reálné perspektivy. Snažíme se pacienta připravit na rehabilitaci, vysvětlit mu její účel a popsat používané metody. Fyzioterapeut by měl trpělivě vyslechnout pacientovy obavy, poradit mu a vhodným způsobem ho motivovat k další spolupráci 2.10 Ergoterapie amputovaných Hlavním úkolem ergoterapie je navrátit pacientovi samostatnost v úkonech běžného života. Cílem ergoterapeuta je naučit pacienta kompenzační mechanismy, 25

31 kterými může nahradit postiženou funkci, doporučit úpravy bytu, vybavení pracovního místa vhodnými pomůckami, informovat pacienta o službách, sociálních a právních předpisech, o organizacích věnujících se péčí o zdravotně postižené. Ergoterapeut úzce spolupracuje s fyzioterapeutem a s dalšími členy rehabilitačního týmu. Ergoterapii u pacientů po amputaci dolní končetiny můžeme rozdělit do dvou období. Na ergoterapii před protézováním a ergoterapii s protézou. Před protézováním se provádí nácvik osobních ADL, přesunů na vozík, nácvik lokomoce. Ergoterapie s protézou je zaměřena na nácvik stability při vykonávání pracovních činností, dále se trénuje sed, chůze v terénu, zvedání předmětů ze země, osobní a instrumentální ADL (nákupy, cestování mhd). 26

32 3 Část speciální 3.1 Metodika práce Speciální část mé bakalářské práce je založena na zpracování kazuistiky vybraného pacienta. Informace a veškeré potřebné údaje k vypracování kazuistiky jsem získala během čtyřtýdenní praxe v období od do , kterou jsem vykonávala pod odborným dohledem fyzioterapeutky Růženy Hlavičkové v Ústřední vojenské nemocnici Praha. Ve všední dny pacient absolvoval dvě fyzioterapeutické jednotky trvající každá zhruba 60 minut. V sobotu absolvoval jednu cvičení jednotku. Mimo fyzioterapie pacient denně docházel na ergoterapii. Při vyšetření byly použity tyto vyšetřovací metody: vyšetření aspekcí, vyšetření palpací, vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy, antropomotorické vyšetření dolních končetin, vyšetření kloubní pohyblivosti dolních končetin, vyšetření kloubní vůle (joint play) dle Rychlíkové, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, vyšetření svalové síly dle Jandy, neurologické vyšetření, vyšetření pulzace cév, vyšetření hlubokého stabilizačního systému. Při terapii byly použity tyto terapeutické postupy: technika míčkování, techniky měkkých tkání, mobilizace dle Rychlíkové, postizometrická relaxace dle Lewita, postizometrická relaxace s následným protažením, léčebná tělesná výchova, cvičení s thera-bandem, overballem, gymballem, nácvik korigovaného sedu dle Brüggera, senzomotorická stimulace dle Jandy, fyzikální terapie. Během vyšetření a terapie jsem použila následující pomůcky: goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, overball, theraband, molitanové míčky,,,ježek, labilní plochy, činky, gumový proužek. V závěru speciální části je uveden výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení výsledků terapie. Pacient podepsal informovaný souhlas. (příloha E) Je zaevidován, z důvodu zachování anonymity pacienta však není součástí této bakalářské práce. Tento projekt byl schválen Etickou komisí FTVS UK. (příloha D) 27

33 3.2 Anamnéza Jméno: J. H., muž Ročník narození: 1938 Diagnóza: St. p. amputaci LDK ve stehně pro diabetickou gangrénu ( ) L031 Diabetes mellitus 2. typu, orgánová komplikace (nefropatie) E117 Paroxysmální fibrilace síní I48 Arteriální hypertenze I10 St. p. primoimplantaci TKS v režimu DDDR 10/2006 pro AV blok II. st., Mobitz II 3:2, intermitentní sinus. bradykardie Chronická renální insufience v. s. kombinované etiologie N189 Hyperplasie prostaty N40 St. p. TUR močového měchýře pro tumor C67.9 St. p. cervikokapitální endoprotéze levého femuru pro frakturu Z967 St. p. amputace II., III. a IV. prstu LDK pro diabetickou gangrénu (prosinec 2008) RA: matka + 84 stářím, otec + 85 tumor mozku, bratr + 70 náhlá smrt, dcera a syn zdrávi OA: v dětství běžné dětské onemocnění 1974 urolitiáza, renální kolika diabetes mellitus 2. typu asi 30 let, komplikace: nefropatie, sy diabetické nohy 1980 hyperplazie prostaty 1997 operace zhoubného nádoru močového měchýře Květen 2006 endoprotéza levého kyčelního kloubu pro frakturu L krčku, v pooperačním období zápal plic 2007 operace žaludečního vředu Prosinec 2008 amputace II., III. a IV. prstu LDK pro DM gangrenu NO: Pacient přijat z chirurgického oddělení po amputaci LDK ve stehně pro komplikaci sy diabetické nohy ( ). Pooperační průběh komplikován dekompenzací hypertenze. AA: neguje FA: inzulín, Furon, Prestarium NEO FORTE, Geratam, Anopyrin, Taflosin, Milurit, Detralex, Concor 28

34 PA, SA: důchodce (od roku 1989), dříve projektant; žije s manželkou v panelovém bytě, čtvrté patro, není bezbariérový, počet schodů 10 k zvládnutí Abusus: exkuřák asi 2 roky, dříve 10 cigaret denně 60 let, alkohol příležitostně pije pivo, 1 šálek kávy denně Předchozí RHB: po TEP L kyč. kl. následná RHB 6 týdnů Status praesens: Pacient se cítí dobře, afebrilní, orientovaný, spolupracuje. Od operace amputace LDK ve stehně uplynulo 11 dní. Udává občasné fantomové bolesti v oblasti bérce a kotníku amputované LDK stupně 5 (0 min. 10 max.). váha = 80 kg výška = 175 cm BMI = 26, 1 somatotyp leptosom TK = 140 / 80 mmhg Tep = 76 tepů/ min Počet dechů za min. = 15 Teplota = 35, 8 C Indikace k RHB: kineziologický rozbor, RHB pondělí až pátek 2x denně, sobota dopoledne 1x denně (v neděli autoterapie dle zainstruování); LTV individuální se zaměřením na zlepšení celkové kondice, dechové cvičení, techniky měkkých tkání, vertikalizace, nácvik chůze s chodítkem, později o 2FH, sebeobsluha, ergoterapie (trénink ADL, mobilita na vozíku) Výpis ze zdravotní dokumentace: provedena operace V celkové anestezii provedeno snesení LDK ve stehně. Amputace provedena myoplastickým řezem, svaly protnuty cca. 5 cm distálně od plánované kostní amputace. Protilehlé svalové skupiny sešity přes vrchol pahýlu. Operace provedena bez komplikací. 3.3 Vstupní kineziologický rozbor Datum: Místo: Ústřední vojenská nemocnice Praha Vyšetření jsou z důvodu amputované LDK ve femuru prováděné v modifikovaných polohách. Z důvodu pacientova věku a přidružených onemocnění nebyla prováděna vyšetření, které vyžadují zaujetí polohy záklon hlavy. 29

35 Aspekce: VP: vyšetření vleže na zádech - typ dýchaní: horní hrudní, povrchové, dechová vlna distoproximální, klidová frekvence je 15 dechů/ min - PDK: dystrofické nehty, hallux valgus, suchá kůže v oblasti nohy, od poloviny bérce distálním směrem na laterální straně chybí ochlupení - pahýl LDK: amputace 20 cm pod tříslem, tvar konický, v postavení 5 flexe v kloubu kyčelním (na požádání je pacient schopen udržet LDK v nulovém postavení v kloubu kyčelním), distální část pahýlu mírně oteklá, jizva sterilně krytá, na laterální straně kyč. kl. patrná jizva (po TEP kyč. kl.) délka 9 cm, neaktivní, dobře zhojena VP: vyšetření vsedě - protrakční držení v ramenních kloubech - předsunuté držení hlavy - hyperextenční postavení cervikokraniálního přechodu - úklon hlavy vpravo ( 15 úklon) - zvětšená hrudní kyfóza - ochablé břišní svalstvo, tvoří nejvíce prominující část těla Vyšetření měkkých tkání, reflexních změn, palpace: VP: leh na zádech - pahýl LDK: jizva sterilně kryta, mírná palpační bolestivost pahýlu LDK na vnitřní straně pahýlu v přímém okolí jizvy (vyšetření provedeno přes sterilní krytí jizvy), proximální část pahýlu teplejší než druhá DK - snížená posunlivost kůže, podkoží fascií, svalů v pahýlu všemi směry - palpačně citlivý m. rectus quadriceps femoris LDK na přední straně stehna 10 cm nad koncem pahýlu - palpačně citlivé adduktory DKK v 1/3 proximálně, pes anserinus PDK - hypotonus dolní části přímých břišních svalů - hypertonus horní části m. trapezius bilaterálně - palpačně citlivý m. sternocleidomastoideus při úponu na procesus mastoideus bilaterálně - palpačně citlivý mediální úhel lopatky vpravo, palpačně citlivé krátké extenzory šíje bilaterálně 30

36 Vyšetření pulzace cév: - a. femoralis PDK i LDK pulzace hmatné - a. tibialis anterior PDK pulzace hmatná - a. dorsalis pedis PDK pulzace hmatná Antropometrické vyšetření: [9] obvod stehna 15 cm nad horním okrajem patelly PDK / LDK 50 cm / 60 cm Vyšetření svalové síly (dle Jandy): [14] Z důvodu amputace LDK, pacientově věku a přidružených onemocněních byla některá vyšetření provedena v modifikovaných polohách, některá nebyla provedena vůbec. Pohybový Pohyb Stupeň síly segment Pravá Levá Flexe 3 Krk - jednostranná 3 3 Trup Flexe 3 - s rotací 3 3 Lopatka Elevace 4 4 Addukce 4 4 Addukce + kaud. posun. 4 4 Abdukce + rotace 4 4 Kloub ramenní Flexe 4 4 Extense 4 4 Abdukce 4 4 Extense v abdukci 4 4 Zevní rotace 4 4 Vnitřní rotace 4 4 Kloub loketní Flexe v supinaci 4 4 ve středním 4 4 postavení 31

37 v pronaci 4 4 Extense 4 4 Předloktí Supinace 4 4 Pronace 4 4 Zápěstí Flexe s addukcí 4 4 s abdukcí 4 4 Extense s addukcí 4 4 s abdukcí 4 4 MP klouby 2-5 II. III. IV. V. II. III. IV. V. Flexe Extense Addukce Abdukce Proximální IP Flexe klouby Distální IP klouby Flexe Kloub kyčelní Flexe 4 3+ Extense Abdukce 4 3+ Addukce 4 N Kolenní kloub Flexe 4 N Extense 4 N Hlezenní kloub Plantární m. soleus 4 N flexe m. gastrocnemius 4 N Supinace + dorzální flexe 4 N + plantární flexe 4 N Plantární pronace 4 N MP klouby 2-5 II. III. IV. V. II. III. IV. V. Flexe N N N N Extense N N N N Addukce N Abdukce N Proximální IP Flexe N N N N 32

38 klouby Distální IP klouby Flexe N N N N CM kloub palce Addukce N Abdukce N MP kloub palce Flexe 4 N Extense 4 N IP kloub palce Flexe 4 N Extense 4 N Tab. č. 2 Vyšetření svalové síly (dle Jandy) [14] * N neprovedeno Pohyb nelze provést pro chybějící LDK Pohyb je kontraindikován u kyčelního kloubu addukce, zevní rotace pro TEP kyč. kl. (viz anamnéza) U drobných kloubů nohy pacient není schopen daný pohyb provést Goniometrické vyšetření (dle Jandy): [13] - měření provedeno pomocí dvouramenného goniometru, zápis metodou SFTR Dolní končetina Rovina Aktivní pohyb Pasivní Pohyb P L P L - kyčelní kloub S F N N R N N - kolenní kloub S N N - hlezenní kloub S N N R N N - kloubní rozsah drobných kloubů nohou je v normě Tab. 3 Vyšetření kloubního rozsahu DKK [13] Poznámka: během vyšetření kloubní pohyblivosti při flexi v P kloubu kyčelním si pacient stěžuje na tahovou bolest na zadní straně stehna a při extenzi v P i L kloubu kyčelním na tahovou bolest na přední straně stehna. Vyšetření pohybových vzorů (dle Jandy): [9] Extenze v kloubu kyčelním: 33

39 PDK: Pacient zapojuje svaly v nesprávném pořadí, pohyb začíná aktivitou homolaterálních paravertebrálních svalů v oblasti lumbální páteře, pak ischiokrurální svaly a m. gluteus maximus prokazuje nepatrnou kontrakci. Modifikovaná poloha VP: leh na břiše, hlava opřena o čelo, horní končetiny volně podél těla, PDK v 90 flexe v kloubu kolenním PDK:Během pohybu dochází k prohloubení bederní páteře. Výrazná aktivita homolaterálních paravertebrálních svalů v oblasti lumbální páteře a thorakolumbálního přechodu. LDK: Během pohybu dochází k prohloubení bederní páteře. Pohyb začíná aktivitou homolaterálních paravertebrálních svalů v oblasti lumbální páteře, pak ischiokrurální svaly a m. gluteus maximus prokazuje nepatrnou kontrakci. Abdukce v kloubu kyčelním: PDK: pohyb proveden ve frontální rovině, aktivace m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae je vyvážená. LDK (pahýl): přítomen,,tensorový mechanismus, pohyb proveden kombinací abdukce, zevní rotace a flexe v kyčelním kloubu Flexe trupu: Již při náznaku pohybu a mírném zvednutí hlavy dochází k vyklenutí břišní stěny. Je patrná svalová dysbalance, způsobená větší aktivitou m. iliopsoas, který výrazně převažuje nad aktivitou břišních svalů. Pacient flektuje šíji předsunem, přítomno snížené odvíjení hrudní páteře. Pacient není schopen provést plnou flexi trupu do sedu. Flexe hlavy vleže na zádech: U pacienta během pohybu dochází k flexi šíji předsunem hlavy, která svědčí pro převahu mm. sternocleidomastoidei nad hlubokými flexory hlavy (mm. scaleni), pohyb je provázen hyperextenzí v cervikokraniálním přechodu. Na konci zkoušky přítomen třes, zkrácená výdrž (15 s). Neurologické vyšetření: [17] Pacient je orientovaný, bez poruchy vědomí (Glasgow coma scale 15 bodů). Taxe (ukazovák nos): bez patologického nálezu (bpn) 34

40 Monosynaptické reflexy na HKK: 3- normoreflexie Reflex bicipitový symetricky výbavný 3 Reflex radiopronační symetricky výbavný 3 Reflex tricipitový symetricky výbavný - 3 Reflex flexorů prstů symetricky výbavný - 3 Monosynaptické reflexy na PDK: Reflex patelární výbavný - 3 (bez možnosti srovnání s druhou DK) Reflex Achilovy šlachy výbavný - 3 (bez možnosti srovnání s druhou DK) Reflex medioplantární výbavný - 3 (bez možnosti srovnání s druhou DK) Povrchové čití (exterocepce): Taktilní čití bilaterálně v normě na HKK, na pahýlu LDK pacient udává změněné taktilní vnímání v přímé blízkosti pooperační rány, kdy pacient vnímá dotyk jako,,něco cizího, občas pocity mravenčení v těsné blízkosti operační rány, bez možnosti srovnání s druhou dolní končetinou pacient subjektivně vnímá slaběji dotek na plosce PDK. Hluboké čití (propriocepce): Pohybocit: bilaterálně v normě na HKK, na DKK bilaterálně v normě v kloubu kyčelním; bez možnosti srovnání s druhou DK pohybocit v normě v kloubu kolenním a hlezenním, snížené vnímání pohybocitu v metatarzofalangových a v interfalangových 1. a 2. kloubech nohy Polohocit: bilaterálně v normě na HKK, na DKK bilaterálně v normě v kloubu kyčelním Vyšetření zkrácených svalů (dle Jandy): [14] SVAL P L M. iliopsoas 0 1 M. rectus femoris 2 N M. tensor fasciae latae 0 N Flexory kolenního kloubu 1 N Adduktory kyčelního kloubu 0 0 M. triceps surae 0 N M. quadratus lumborum

41 M. pectoralis major část sternální dolní 1 1 M. pectoralis major část sternální střední a horní 0 0 M. pectoralis minor a m. pectoralis major klavikulární část 1 1 M. trapezius (horní část) 1 0 M. levator scapulae 0 0 Tab. č. 4 Vyšetření zkrácených svalů (dle Jandy) [14] Vyšetření hlubokého stabilizačního systému: test se zátěží DK VP: leh na zádech, DK pokrčeny v kloubu kyčelním a kolenním, nohy opřené o podložku Pohyb: zvednutí jedné DK lehce od podložky hodnocení: při mírném zvednutí DK dochází u pacienta k vyklenutí břišní stěny a změně tvaru křivky páteře (prohnutí v L/S přechodu a k extenzi v krční páteři, předsunutí hlavy), pacient není schopen ani v klidu zaktivovat HSS, není schopen stáhnout žebra, oploštit břišní stěnu a aktivovat m. transversus abdominis. Barthelův test základních všedních dovedností: [25] Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. Najedení, napití Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede 2. Oblékání Samostatně bez pomoci S pomocí (hlavně dolní polovina těla) Neprovede 3. Koupání Samostatně nebo s pomocí Neprovede 4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí Neprovede 5. Kontinence stolice Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní 6. Kontinence moči Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní, katetrizován 7. použití WC Samostatně bez pomoci S pomocí

42 Neprovede 0 8. Přesun lůžko židle Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět Neprovede 9. Chůze po rovině Samostatně nad 50 m S pomocí 50 m Na vozíku 50 m Neprovede 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Hodnocení st. závislosti v ADL: 0 40 bodů bodů bodů 100 bodů Vysoce závislý Závislost středního stupně Lehká závislost Nezávislý Skóre: 40 bodů Tab. č. 5 Barthelův test základních všedních dovedností [25] Závěr z vstupního vyšetření: Pacient přichází na rehabilitaci z lůžek chirurgie, kde mu před 11 dny byla provedena amputace LDK ve stehně. Je přítomen otok pahýlu LDK (s porovnáním s druhou stranou obvod stehna LDK měřený 15 cm nad patelou je o 10 cm širší než obvod stehna zachované PDK). U pacienta nacházíme vadné držení těla, nejvýraznější je protrakční držení v ramenních kloubech, hyperextenční postavení v cervikokraniálním přechodu, výrazná hrudní kyfóza hrudní páteře, ochablé břišní svalstvo. U HKK byla zjištěna dostačující svalová síla stupně 4 u hlavních svalových skupin. Pacient má výrazně oslabené sv. břišní stupeň sv. síly 3, výrazně oslabené gluteální svaly. Z vyšetření zkrácených svalů jsem zjistila zkrácení m. iliopsoas st.1 LDK, zkrácení st. 1 flexorů kolenního kloubu PDK, zkrácení st.1 L m. quadratus lumborum, zkrácení st. 2 u paravertebrálních zádových svalů, zkrácení st. 1 m. pectoralis major sternální dolní části bilaterálně a m. pectoralis minor a m. pectoralis major klavikulární části st. 1 bilaterálně; m. trapezius st. 1 P. U pacienta nacházíme změněný stereotyp extenze v kloubu kyčelním na obou DKK. Při extenzi v kloubu kyčelním dochází bilaterálně nejdříve k aktivaci homolaterálních paravertebrálních svalů, které jsou tak nutně přetíženy a ve zvýšeném 37

43 svalovém napětí, je patrná nižší aktivita m. gluteus maximus. Dále nacházíme změněný stereotyp flexe trupu, kde nacházíme převahu m. iliopsoas nad břišními svaly. Flexe hlavy je prováděna předsunem hlavy, což svědčí pro převahu mm. sternocleidomastoidei nad hlubokými flexory šíje a dochází tak k přetěžování cervikokraniálního přechodu. Předsun je provázen současnou hyperextenzí v tomto přechodě. Z neurologického vyšetření je patrné snížené kožní vnímání z plosky PDK bez možnosti srovnání s druhou DK a změněné kožní vnímání v přímé blízkosti jizvy amputované DK. Pacient má problémy s určováním pohybocitu na drobných kloubech nohy a kloubech palce DK, pro amputaci LDK nelze srovnat s druhou stranou. Pacient udává fantomové bolesti LDK v oblasti přední strany bérce a kotníku, stupeň intenzity bolesti 5 (0 min 10 max). V Barthelově testu soběstačnosti pacient dosáhl 40 bodů, což je hodnota odpovídající střední míře nesoběstačnosti. Test vypovídá o momentálním stavu pacienta, se kterým zatím nebyla nacvičována vertikalizace do stoje, přesun postel - židle, postel invalidní vozík, chůze. 38

44 3.4 Krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán: Cíl: - cévní gymnastika na podporu krevního oběhu a prevence TEN - snížení bolestivosti palpačně citlivých míst P mediální úhel lopatky, Erbův bod bilaterálně, krátké extenzory šíje bilaterálně, bolestivý bod v L m. quadriceps femoris, v adduktorech kyčelního kloubu, úpony mm. sternocleidomastoideii na processus mastoideus bilaterálně - péče o pahýl snížení otoku a bolestivosti, zlepšení posunlivosti měkkých tkání, příprava pahýlu na protézování, polohováním a cvičením udržovat jeho správné postavení, vycvičit pohyblivost pahýlu, otužit jej proti tlaku, nárazu a zatížení, péče o jizvu, zlepšení svalové síly - vyrovnání svalových dysbalancí: ovlivnění zkrácených svalů L m. iliopsoas, P flexory kolenního kloubu, m. trapezius P, L mm. quadrati lumbori; ovlivnění oslabených a hypotonických svalů (dolní fixátory lopatek, abduktory kyčelního kloubu, mm. glutei maximi, přímý a šikmé břišní svaly) - zlepšení stereotypu extenze a abdukce v kloubu kyčelním, flexe trupu, flexe hlavy - korekce protrakčního postavení ramen, předsunutého držení hlavy, hyperxtenčního postavení v cervikokraniálním přechodu, hrudní kyfózy - aktivace hlubokého stabilizačního systému - zlepšení stability a rovnováhy - postupná vertikalizace do sedu a stoje - nácvik chůze nejprve s chodítkem, později o 2 FH - nácvik chůze po schodech - nácvik soběstačnosti - péče o psychický stav pacienta Dlouhodobý rehabilitační plán: Cíl: - vyrovnání svalových dysbalancí posílení šikmých břišních svalů, hlubokého autochtonního svalstva páteře, posílení hlubokých flexorů krku 39

45 - konzultace s protetikem, nácvik manipulace a chůze s protézou - udržení, zlepšení fyzické a duševní kondice - snaha o co největší samostatnost a sebeobsluhu 40

46 3.5 Průběh rehabilitace terapie ( ) Dnes byl proveden vstupní kineziologický rozbor a základní vyšetření, z nichž budeme vycházet v celém průběhu terapie. Pacient byl seznámen s chodem oddělení, o průběhu rehabilitace, která bude probíhat pondělí až pátek 2krát denně, sobota dopoledne (v neděli autoterapie dle zainstruování). Pro velkou únavu pacienta zatím nebyl vyšetřen stoj a chůze. Status praesens: Subjektivně: viz anamnéza Objektivně: viz kineziologický rozbor Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - snížení otoku pahýlu LDK - zlepšení posunlivosti měkkých tkání v oblasti pahýlu LDK - odstranění palpačně citlivých bodů v krátkých extenzorech šíje, mm. trapezii, adduktorech bilaterálně, pes anserinus PDK - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas, flexorů kolenního kloubu) - nácvik správného stereotypu dýchání, břišního a hrudního lokalizovaného dýchání - aktivace hlubokého stabilizačního systému - udržení a zlepšení sv. síly svalů pahýlu LDK - nácvik správného stereotypu abdukce LDK a extenze DKK v kloubu kyčelním - udržení a zvýšení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - nácvik stability vleže na boku a vsedě na lehátku - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku - instruktáž a zácvik pacienta Provedení terapeutických postupů: - cévní gymnastika (CG) - v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) - MT míčkování pomocí molitanového míčku pro zlepšení cirkulace a zmírnění otoku, lehká poklepová masáž (prsty terapeuta) pahýlu LDK 41

47 - PIR na krátké extenzory šíje dle Lewita, PIR mm. trapezii dle Lewita, PIR adduktorů PDK dle Lewita, PIR adduktorů LDK (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy) - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK, P flexorů kolenního kloubu (VP: z vyšetření zkrácených sv. dle Jandy) - dechová gymnastika (DG) - v poloze vleže na zádech nácvik distoproximální dechové vlny, lokalizované dýchání proti stimulačnímu odporu na břiše a laterálních stranách hrudníku - aktivace HSS vleže na zádech, DKK pokrčené v kolenních a kyčelních kloubech, HKK podél těla v zevní rotaci, s výdechem stáhnout žebra kaudálně, oploštit břišní stěnu, přitlačit bedra k podložce - posílení sv. pahýlu - izometrické kontrakce sv. pahýlu LDK proti terapeutově odporu rukou na distální části pahýlu (do extenze, flexe, abdukce, addukce) - nácvik správného stereotypu extenze v kloubu kyčelním - facilitace m. gluteus maximus vleže na břiše taktilními podněty, izometrická kontrakce m. gluteus maximus bilaterálně - nácvik správného stereotypu abdukce v kloubu kyčelním LDK analytické posílení m. gluteus medius dle svalového testu vleže na zádech a vleže na boku zdravé DK - KC vleže na zádech, vleže na boku zdravé DK, vsedě pro udržení a zvýšení svalové síly a kloubní pohyblivosti s využitím pomůcek theraband, overball, gumového kroužku - vertikalizace pacienta do sedu - nácvik stability vychylováním pacienta z výchozí polohy vleže na boku a vsedě Autoterapie: - CG na podporu krevního oběhu a prevence TEN každé dvě hodiny (cviky viz provedení terapie) - pacient poučen o polohování pahýlu a změnách poloh jako prevence vzniku kontraktur a dekubitů, doporučeno polohování pahýlu vleže na zádech s podloženou pánví, případně vleže na břiše - nácvik distoproximální dechové vlny a lokalizovaného dýchání proti stimulačnímu odporu svých paží (viz provedení), každé dvě hodiny 5 min - izometrické kontrakce gluteálních svalů vleže na zádech (izometrická kontrakce gluteálních svalů výdrž 10 s, 10x, 5x denně) 42

48 Výsledek terapie: Subj.: Na konci rehabilitace je patrná pacientova únava. Pozitivně vnímá míčkování pahýlu LDK. Při provádění PIR L m. iliopsoas s následným protažením vleže na boku si pacient stěžuje na tahovou bolest na přední straně stehna. Obj.: Pacientovi činí problémy lokalizované dýchání do břicha. Došlo k odstranění bolestivých bodů v adduktorech PDK a bolestivého P pes anserinus. Stabilita pacienta vleže na boku a vsedě je velmi dobrá. Při nácviku správného stereotypu extenze v kloubu kyčelním docházelo u pacienta k výraznému prolomení bederní páteře a k aktivaci paravertebrálních svalů v L a Th-L oblasti. Zaměřila jsem se hlavně na facilitaci taktilními podněty a izometrii mm. glutei maximi. Pacient je schopen po slovní instruktáži a uvědomění si extenze v kloubu kyčelním správného provedení abdukce v kloubu kyčelním. Nebylo dosaženo vertikalizace do stoje z důvodu pacientovy velké únavy terapie ( ) Status praesens: Subj.: Pacient se necítí dobře. Stěžuje si na nechutenství a bolesti žaludku. Vnímá fantomové bolesti v oblasti hlezna a bérce LDK, stupeň bolesti 4 (0 min - 10 max). Obj.: Otok pahýlu LDK ustupuju (P=50 cm, L=59 cm), přetrvává palpační bolestivost pahýlu LDK na mediální straně jizvy. Hmatné TrP v krátkých adduktorech LDK, v krátkých extenzorech šíje, v m. trapezius bilaterálně. Přetrvává zkrácení L m. iliopsoas a P flexorů kolenního kloubu. Vyšetření stoje: - vertikalizace u podpažního chodítka pomocí dvou fyzioterapeutů - pacient se obtížně dostává do stoje, dochází k vyklenutí břišní stěny - stoj na PDK nestabilní, výrazná hra šlach zapojení nejen krátkých svalů planty, ale i dlouhých svalů bérce - flekční držení v kolenním kloubu, zevní rotace nohy, vytvoření kladívkovitých prstů, zatížení na vnější hraně chodidla, chybí kontakt pod hlavičkou I. metatarzu se zemí - pahýl LDK ve flexi (20 ) a abdukci (10 ), na požádání je pacient schopen pahýl addukovat a extendovat do nulového postavení v kloubu kyčelním - hyperkyfóza hrudní páteře, lordóza krční páteře, hyperextenční držení v cervikokraniálním přechodu 43

49 - protrakční držení v ramenních kloubech - úklon hlavy vpravo (15 ) Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - kontrola správného stereotypu dýchání a lokalizovaného dýchání - snížení otoku pahýlu LDK - odstranění TrP v krátkých adduktorech LDK, v krátkých extenzorech šíje, m. trapezius bilaterálně - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas, P flexorů kolenního kloubu, m. pectoralis major, L m. quadratus lumborum) - kontrola správného stereotypu abdukce LDK, facilitace m. gluteus maximus a nácvik správného stereotypu extenze v kloubu kyčelním - aktivace hlubokého stabilizačního systému - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - nácvik stability vleže na boku a vsedě na lehátku - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku, získání větší jistoty při stoji na 1 DK zlepšení stability, korekce stoje - nácvik chůze v chodítku Provedení terapeutických postupů: - CG - v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) - DG - v poloze vleže na zádech nácvik distoproximální dechové vlny, lokalizované dýchání proti stimulačnímu odporu na břiše a laterálních stranách hrudníku - MT míčkování pomocí molitanového míčku pro zlepšení cirkulace a zmírnění otoku, lehká poklepová masáž (prsty terapeuta) pahýlu LDK - aktivace HSS vleže na zádech, DKK pokrčené v kolenních a kyčelních kloubech, HKK podél těla v zevní rotaci, s výdechem stáhnout žebra kaudálně, oploštit břišní stěnu, přitlačit bedra k podložce - PIR adduktorů LDK (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy) - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK, P flexorů kolenního kloubu (VP: z vyšetření zkrácených sv. dle Jandy), m. pectoralis major (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy), m. trapezius P (dle Lewita) 44

50 - nácvik správného stereotypu extenze v kloubu kyčelním - facilitace m. gluteus maximus vleže na břiše taktilními podněty, izometrická kontrakce m. gluteus maximus - posílení L m. gluteus medius, analytické posílení dle svalového testu vleže na boku zdravé DK - KC vleže na zádech, vleže na boku zdravé DK, vsedě pro udržení a zvýšení svalové síly a kloubní pohyblivosti s využitím pomůcek theraband, činky, overball, gumového kroužku - nácvik stability vychylováním pacienta z výchozí polohy vleže na boku a vsedě - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku pomocí dvou fyzioterapeutů - korekce stoje korekce protrakčního držení v ramenních kloubech, hyperextenčního držení v cervikokraniálním přechodě, hrudní kyfozy Autoterapie: - pokračování v předchozí autoterapii - aktivace HSS viz průběh terapie 8x každé 2 hodiny - posilování svalů HKK zaměřené na m. triceps brachii, mezilopatkových svalů (viz příloha kondiční cvičení) Výsledek terapie: Subj.: Pacient se dnes během terapie necítí dobře. Udává, že se více během cvičení potí a zadýchává. Obj.: V této terapeutické jednotce zvládl pacient vertikalizaci do stoje, který není příliš stabilní. Pacient nevnímal ve stoji nepříjemné pocity (ortostatickou hypotenzi). Pacientovi se daří provádět správný stereotyp L abdukce v kloubu kyčelním, pohyb provádí ve frontální rovině. Došlo k uvolnění TrP v krátkých adduktorech LDK terapie ( ) Status praesens: Subj.: Pacient se stále necítí dobře. Působí pochmurně a je velmi bledý. Nechutenství a bolesti žaludku přetrvávají. Po konzultaci s lékařem byly pacientovi změněny léky na bolest. Pacient se cítí slabý a unaven. Během předchozích dvou dnů téměř nic nejedl. Pacientovi byly vyndány stehy. Stěžuje na fantomové bolesti v oblasti L hlezenního kloubu a bérce st. 4 (0 min. 10 max. intenzita bolesti). Obj.: Otok pahýlu ustupuje dle vyšetření antropometrie. (LDK= 58,5 cm, PDK= 60 cm). Krátké adduktory LDK bez hmatných TrP. 45

51 Vyšetření jizvy amputované DK: - délka 17 cm - jizva v oblasti pahýlu LDK je místy zarudlá, na krajích zduřelá - omezená posunlivost a protažitelnost fasciií v okolí jizvy v celé její délce a v oblasti stehna všemi směry - subjektivně pacient udává menší citlivost v okolí jizvy Vyšetření kloubní vůle (Join play) PDK dle Rychlíkové: Interfalangeální klouby - dorzoplantární posun tuhý odpor, omezená kloubní vůle - laterolaterální posun tuhý odpor, omezená kloubní vůle Metatarzofalangeální klouby - dorzoplantární posun tuhý odpor, omezená kloubní vůle - laterolaterální posun tuhý odpor, omezená kloubní vůle - do rotace tuhý odpor, omezená kloubní vůle Os calcaneus - do supinace, pronace, ventrálně tuhý odpor, omezená kloubní vůle Lisfrankův kloub - dorzální posun, plantární posun, rotace zvýšená pohyblivost Talokrurální kloub - dorzální posun zvýšená pohyblivost Tibiofibulární kloub - ventrodorzální posun tuhý odpor, omezená pohyblivost Patela - kraniokaudální, laterolaterální posun omezená pohyblivost Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - kontrola správného stereotypu dýchání a lokalizovaného dýchání - snížení otoku pahýlu LDK - péče o jizvu a pahýl LDK - odstranění TrP v krátkých extenzorech šíje, m. trapezius bilaterálně, na processus mastoideus bilaterálně, mediálního úhlu P lopatky - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas, P flexorů koleního kloubu, m. pectoralis major, m. quadratus lumborum) - obnovení omezené kloubní vůle (viz vyšetření) 46

52 - kontrola správného stereotypu abdukce LDK, facilitace m. gluteus maximus a nácvik správného stereotypu extenze v kloubu kyčelním - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - nácvik stability vleže na boku a vsedě na lehátku - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku, korekce sedu a stoje - nácvik chůze v chodítku - slovní instruktáž a praktické provedení bandážování a otužování pahýlu LDK Provedení terapeutických postupů: - CG - v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) - DG - v poloze vleže na zádech nácvik distoproximální dechové vlny, lokalizované dýchání proti stimulačnímu odporu na břiše a laterálních stranách hrudníku - MT míčkování pomocí molitanového míčku pro zlepšení cirkulace a zmírnění otoku, lehká poklepová masáž pahýlu LDK, protažení kůže, podkoží, fascie pahýlu LDK směrem mediálním, laterálním, kraniálním, kaudálním - MT jizvy tlaková masáž, protažení jizvy do,,s a,,c - MT horních částí mm. trapezii a mm. sternocleidomastoidei, PIR m. trapezius horní část (dle Lewita), PIR P m. levator scapulae (dle Lewita) - mobilizace IP 1 a IP 2 dorzo-plantárně, latero-laterálně, metatarzofalangeálních kloubů dorzo-plantárně, latero-laterálně, metatarzofalangeálního kloubu palce do rotace, plantární a dorzální vějíř (dle Rychlíkové) - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK, P flexorů kolenního kloubu (VP: z vyšetření zkrácených sv. dle Jandy), m. pectoralis major (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy), m. pectoralis minor (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy) - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku pomocí dvou fyzioterapeutů, korekce sedu a stoje - korekce protrakčního postavení ramen a předsunutého držení hlavy Autoterapie: - pokračování v předchozí autoterapii Výsledek terapie: 47

53 Subj.: Pacient vnímá po cvičení snížení intenzity fantomových bolestí na st. 3 (0 min. 10 max. intenzita bolesti). Vnímá uvolnění v oblasti hlavy a šíje. Mobilizace pacient snášel bez problému. Obj: Vzhledem k pacientovu stavu (nevolnost, slabost) jsme dnešní terapeutickou jednotku zaměřili více na dechovou gymnastiku, protažení zkrácených svalů, ovlivnění hypertonních svalů, nácvik stoje. Neprovedli jsme nácvik stability vleže na boku a vsedě, nácvik chůze, kondiční cvičení. Pacient se na toto cvičení dnes necítil. Pacient se pokusil o vertikalizaci do stoje, kde setrval pouze krátkou chvíli. Slovní instruktáž a praktické provedení bandážování a otužování pahýlu LDK jsme neprovedli z důvodu pacientovy únavy a nevolnosti terapie ( ) Status praesens: Subj.: Pacient se cítí po víkendu dobře. Po výměně analgetik odezněla bolest žaludku a nechutenství. Psychicky mu velmi pomohlo i vyndání cévky a dále pak to, že pacient je schopen se samostatně přesunout na vozík a pohybovat se v něm. V sobotu pacient cvičil pod dohledem fyzioterapeutky, která měla službu. V neděli si pacient cvičil sám cviky, které jsme prováděly během týdne spolu. Přítomny fantomové bolesti st. 4 (0 min. 10 max. intenzita bolesti) v oblasti bérce amputované LDK. Obj.: Zmírnění otoku LDK (55 cm). Hmatné TrP v krátkých extenzorech šíje, v m. trapezius bilaterálně, v oblasti u mediálního úhlu lopatky. Přetrvává omezená kloubní vůle v 1. a 2. interfalangeálních kloubech nohy (dozálním, plantárním, laterálním směrem); v metatarzofalangeálních kloubech (dozálním, plantárním, laterálním směrem); omezený posun os calcaneus do supinace, pronace, ventrálně; omezená kloubní vůle v tibiofibulárním kloubu ventrálním a dorzálním směrem; omezená posunlivost pately směrem kraniálním, kaudálním, laterálním a mediálním směrem. Vyšetření chůze: - chůze v podpažním chodítku - při pokusu chůze švihem nedochází k odvíjení plosky nohy, pacient PDK nezvedne od podlahy, pouze ji posune po podlaze - přetrvává špatné držení těla stejné jako u vyšetření stoje (po připomenutí, pacient schopen korekce) Cíl dnešní terapeutické jednotky: 48

54 - prevence TEN - kontrola správného stereotypu dýchání a lokalizovaného dýchání - péče o jizvu a pahýl LDK, zainstruování pacienta v péči o pahýl - odstranění TrP v krátkých extenzorech šíje, m. trapezius bilaterálně, na processus mastoideus bilaterálně, mediálního úhlu P lopatky - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas, P flexorů koleního kloubu, m. pectoralis major sternální část dolní, m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major, m. quadratus lumborum) - mobilizace kloubů PDK (viz obj. vyšetření) - nácvik správného stereotypu abdukce LDK - posílení m. gluteus maximus oboustranně - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - nácvik stability vleže na boku a vsedě na lehátku - stimulace plosky nohy exterocepcí - nácvik malé nohy s odlehčením - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku, korekce stoje - nácvik chůze - instruktáž pro autoterapii Provedení terapeutických postupů: - CG - v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) - DG - v poloze vleže na zádech nácvik distoproximální dechové vlny, lokalizované dýchání proti stimulačnímu odporu na břiše a laterálních stranách hrudníku - péče o pahýl - MT míčkování pomocí molitanového míčku, lehká poklepová masáž pahýlu LDK, protažení kůže, podkoží, fascie pahýlu LDK všemi směry, stimulace taktilními podněty (hlazení, ježkem) - MT jizvy tlaková masáž, protažení jizvy do,,s a,,c - MT horních částí mm. trapezii a mm. sternocleidomastoidei, PIR m. trapezius horní část (dle Lewita), PIR P m. levator scapulae (dle Lewita) - posílení m. gluteus medius: analytické posílení dle svalového testu vleže na boku zdravé DK - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK, P flexorů kolenního kloubu (VP: z vyšetření zkrácených sv. dle Jandy), m. pectoralis 49

55 major sternální dolní části (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy), m. pectoralis minor a klavikulární části m. pectoralis major (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy), m. quadratus lumborum (dle Lewita) - mobilizace IP 1 a IP 2 dorzo-plantárně, latero-laterálně, metatarzofalangeálních kloubů dorzo-plantárně, latero-laterálně, metatarzofalangeálního kloubu palce do rotace, plantární a dorzální vějíř, tibiofibulíárního kloubu dorzálně a ventrálně; pately kraniálně, kaudálně, laterálně a mediálně (dle Rychlíkové) - izometrická kontrakce m. gluteus maximus vleže na břiše, posílení m. gluteus maximus akt. pohybem (pasivní nastavení DK do extenze v kloubu kyčelním, facilitace m. gluteus maximus taktilními podněty, izometrická kontrakce a pomalé pokládání DK) - KC vleže na zádech, vleže na boku zdravé DK, vsedě pro udržení a zvýšení svalové síly a kloubní pohyblivosti s využitím pomůcek theraband, overball, činky, gumového kroužku - nácvik stability vychylováním pacienta z výchozí polohy vleže na boku, vsedě a ve stoji v chodítku - stimulace plosky nohy,,šlapáním na ježka v sedě na lehátku - nácvik aktivace svalů podélné i příčné klenby, nácvik tříbodové opory nohy vytvoření malé nohy pasivně a aktivně s dopomocí s odlehčením nohy (noha před kolenním kloubem) vsedě lehátku - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku - posílení svalů PDK v chodítku výpony, podřepy - nácvik chůze v podpažním chodítku 10 m Autoterapie: - pokračování v předchozí autoterapii - SMS stimulace plosky nohy šlapáním na ježka - pasivní strečink m. trapezius vsedě, pacient přitahuje LHK hlavu na L stranu do pocitu tahu, v protažení setrvá 20 s, poté relaxace 20 s, volně dýchá, počet opakování 3x Výsledek terapie: Subj.: Pacient si dnešní terapii velmi pochvaluje. Cítí se,,plný síly. Má radost z ušlé vzdálenosti. Pozitivně vnímá stimulaci plosky nohy. Obj.: Na pacientovi je velmi znát, že se cítí dobře. Cvičení mu jde velice dobře, nezadýchává se. Problém má se zaujetím malé nohy, kdy současně flektuje prsty. 50

56 Rozsah pasivní flexe v P kloubu kyčelním je již 90, došlo k protažení P flexorů kolenního kloubu a již zde nenacházíme zkrácení. Pacienta při chůzi limituje strach, který mu nedovolí odlepit PDK od země a provést zhoupnutí na HKK. Došlo k obnovení pohyblivosti pately všemi směry a odstranění palpačně citlivých míst u mediálního úhlu P lopatky, v krátkých extenzorech šíje terapie ( ) Status praesens: Subj.: Pacient si stěžuje na bolesti žeber a mezižeberních prostor u prsních bradavek Obj.: Aplikována biolampa na jizvu pahýlu LDK 20 min. Vyšetření: Palpačně citlivé žebra a mezižeberní prostory mezi a žebrem po obou stranách hrudníku v medioklavikulární linii. Omezená posunlivost fascií okolo hrudníku latero-mediálním a medio-laterálním směrem. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - péče o jizvu a pahýl LDK, kontrola pacienta v péči o pahýl - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas, m. pectoralis major sternální část dolní, m. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major, m. quadratus lumborum) - ovlivnění bolestivých bodů na žebrech a v mezižeberních prostorech - posílení m. gluteus maximus bilaterálně, L m. gluteus medius - mobilizace kloubů s omezenou kloubní vůlí - stimulace plosky nohy exteroceptivní - nácvik malé nohy s odlehčením a bez odlehčení DK - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - nácvik stability vsedě a ve stoji - vertikalizace pacienta do sedu a stoje v chodítku, korekce stoje - nácvik chůze, korekce chůze - instruktáž a zácvik pacienta Provedení terapeutických postupů: - CG - v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) 51

57 - DG - v poloze vleže na zádech nácvik distoproximální dechové vlny, lokalizované dýchání proti stimulačnímu odporu na břiše a laterálních stranách hrudníku - MT míčkování pomocí molitanového míčku, lehká poklepová masáž pahýlu LDK, protažení kůže, podkoží, fascie pahýlu LDK - MT jizvy tlaková masáž, protažení jizvy do,,s a,,c - péče o pahýl, provedena masáž pahýlu LDK, poklepová masáž pěstí, stimulace pahýlu LDK ježkem - míčkování molitanovým míčkem, MT, výtěr mezižeberních prostor, ošetření okosticových bodů 5., 6. a 7. žebra (dle Lewita), protažení hrudní fascie mediolaterálním a lateromediálním směrem (dle Lewita) - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK, m. pectoralis major sternální dolní části (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy), m. pectoralis minor a klavikulární části m. pectoralis major (VP: z vyšetření zkrácených svalů dle Jandy) - izometrická kontrakce m. gluteus maximus, posílení m. gluteus maximus akt. pohybem (pasivní nastavení DK do extenze v kloubu kyčelním, facilitace m. gluteus maximus taktilními podměty, izometrická kontrakce a pomalé pokládání DK), analytické cvičení m. gluteus maximus dle sv. testu - posílení m. gluteus medius: analytické posílení dle svalového testu vleže na boku zdravé DK s odporem na distální části pahýlu LDK - KC vleže na zádech, vleže na boku zdravé DK, vsedě pro udržení a zvýšení svalové síly a kloubní pohyblivosti s využitím pomůcek theraband, overball, činky, gumového kroužku - cvičení u žebřin, cvičení rovnováhy, posilovaní svalů DK - mobilizace IP 1 a IP 2 dorzo-plantárně, latero-laterálně, metatarzofalangeálních kloubů dorzo-plantárně, latero-laterálně, metatarzofalangeálního kloubu palce do rotace, plantární a dorzální vějíř, tibiofibulíárního kloubu dorzálně a ventrálně (dle Rychlíkové) - nácvik stability vychylováním pacienta z výchozí polohy vsedě a ve stoji - stimulace plosky nohy taktilními podněty (,,šlapáním na ježka) v sedě na lehátku - nácvik aktivace klenby nožní malá noha, nácvik tříbodové opory nohy bez zátěže a se zátěží DK 52

58 - vertikalizace pacienta do stoje v chodítku, korekce stoje - posílení svalů PDK v chodítku výpony, podřepy - nácvik chůze a korekce chůze v podpažním chodítku 20 m Autoterapie: - SMS plosky nohy šlapáním na ježka - nácvik malé nohy nejdříve s odlehčením a poté se zátěží DK, počet opakování 10, 3x denně Výsledek terapie: Subj.: Pacient vnímá příjemně míčkování a MT v oblasti hrudníku, avšak k )plnému odstranění bolesti nedošlo. Obj.: Během terapie došlo ke zlepšení kloubní vůle drobných kloubů nohy. Přetrvává blokáda hlavičky fibuly. Mobilizace pacient toleroval bez problémů. Fascie v oblasti stehna jsou posunlivé a protažitelné bez omezení. Přetrvává špatné držení těla, pacient je schopen samostatné korekce. Pacient zvládá vytvoření malé nohy bez aktivace prstů terapie ( ) Status praesens: Subj.: Pacient se cítí dobře. Neudává žádné změny od minulé terapie. Obj.: Přetrvává blokáda hlavičky fibuly, palpačně citlivé žebra a mezižeberní prostory mezi a žebrem po obou stranách hrudníku v medioklavikulární linii. M. pectoralis minor a klavikulární část m. pectoralis major bez zkrácení. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - kontrola pacienta v osvojení si péče o pahýl - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas, m, m. quadratus lumborum) - ovlivnění bolestivých bodů na žebrech a v mezižeberních prostorech - posílení m. gluteus maximus oboustranně - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - uvolnění tibiofibulárního kloubu směrem ventrálním a dorzálním - stimulace plosky nohy exteroceptivní - SMS: nácvik malé nohy se zátěží DK a s využitím labilních ploch vsedě - zlepšení stability - nácvik stoje s uvědoměním si tříbodové opory nohy - nácvik chůze o 2 FH, korekce chůze 53

59 - instruktáž pro autoterapii Provedení terapeutických postupů: - CG v poloze vleže na zádech aktivní cvičení v prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze cirkumdukce) - MT jizvy tlaková masáž, protažení jizvy do,,s a,,c - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK, m.quadratus lumborum bilaterálně (VP: vsedě na lehátku dle protažení fascií na obou stranách trupu dle Lewita) - mobilizace tibiofibulárního kloubu dorzálně a ventrálně (dle Rychlíkové) - izometrická kontrakce m. gluteus maximus, posílení m. gluteus maximus akt. pohybem (pasivní nastavení DK do extenze v kloubu kyčelním, facilitace m. gluteus maximus taktilními podměty, izometrická kontrakce a pomalé pokládání DK), analytické cvičení m. gluteus maximus dle sv. testu - posílení m. gluteus medius: analytické posílení dle svalového testu vleže na boku zdravé DK s odporem na distální části pahýlu LDK - KC vleže na zádech, vleže na boku zdravé DK, vsedě pro udržení a zvýšení svalové síly a kloubní pohyblivosti s využitím pomůcek theraband, overball, činky, gumového kroužku - stimulace plosky nohy,,šlapáním na ježka v sedě na lehátku - nácvik aktivace klenby nožní malá noha, nácvik tříbodové opory nohy se zátěží DK, s využitím labilní plochy (kulové a válcové úseče) vsedě na lehátku - stoj a chůze o 2 FH cca 20 m Autoterapie: - pokračování předchozí autoterapie - nácvik malé nohy se zátěží DK, počet opakování 10, 3x denně Výsledek terapie: Subj.: lepší pocit chůze než v předchozí terapii (lepší stabilita a odvíjení nohy) Obj.: Pacient zcela samostatně zvládá péči o pahýl, zvládá vytvoření a udržení malé nohy i na labilních plochách. Kloubní vůle v tibiofibulárním kloubu ventrálním směrem bez omezení. P M. quadratus lumborum bez zkrácení terapie ( ) Subj.: Pacient se cítí dobře. 54

60 Obj.: Hypertonus v oblasti L/S přechodu. Zkrácení paravertebrálních svalů st. 2 dle Jandy. Přetrvává omezená kloubní vůle v tibiofibulárním kloubu dorzálním směrem. Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - péče o jizvu a pahýl LDK - protažení zkrácených svalů (L m. iliopsoas) - ovlivnění hypertonu paravertebrálních svalů v oblasti L/S přechodu - protažení zádových paravertebrálních svalů - uvolnění tibiofibulárního kloubu směrem dorzálním - SMS: nácvik malé nohy se zátěží DK a s využitím labilních ploch vsedě - nácvik stability vsedě a ve stoji - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - stoj a chůze o 2 FH Provedení terapeutických postupů: - CG v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) - MT jizvy tlaková masáž, protažení jizvy do,,s a,,c - MT míčkování pomocí molitanového míčku, poklepová masáž prsty a pěstí, protažení kůže, podkoží, fascie pahýlu LDK, odtlačování overballu pahýlem LDK - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK - ovlivnění hypertonu L/S přechodu (VP: sed pacienta, opřen o gymball, relaxace za pomoci Kiblerovy řasy), prodýchání jednotlivých částí zad - KC vleže na zádech, vleže na boku zdravé DK, vsedě - cvičení stability vsedě na gymballu, přenášení váhy těla - posilování svalů DK (výpony, podřepy), nácvik rovnováhy a přenášení váhy těla u žebřin - stoj a chůze o 2 FH, důraz na uvědomění a provádění tříbodové opory nohy, cca 40 m terapie ( ) Pacient z důvodu vyšetření srdce dorazil pouze na část odpolední rehabilitace. Byla provedena jenom chůze o 2 FH. Absolvoval pouze dopolední rehabilitaci. 55

61 terapie ( ) Subj.: Pacient se cítí velmi dobře. Udává zmírnění fantomových bolestí na st. 3 (0 min. 10 max. intenzita bolesti). Svůj stav hodnotí jako zlepšení. Obj.: viz výstupní kineziologické vyšetření Cíl dnešní terapeutické jednotky: - prevence TEN - péče o jizvu a pahýl LDK - protažení zkrácených svalů L m. iliopsoas - posílení m. gluteus maximus bilaterálně - stimulace plosky nohy exteroceptivní - udržení a posílení svalové síly a kloubní pohyblivosti HKK, DKK, trupu - nácvik malé nohy se zatížením DK s využitím labilních ploch - nácvik stability vsedě a ve stoji - vertikalizace pacienta do stoje, korekce stoje - nácvik chůze o 2 FH, korekce chůze Provedení terapeutických postupů: - CG v poloze vleže na zádech aktivní cvičení prstů nohy (flexe, extenze) a v hlezenním kloubu (flexe, extenze, cirkumdukce) - MT jizvy tlaková masáž, protažení jizvy do,,s a,,c - otužování pahýlu poklepová masáž prsty a pěstí, odtlačování overballu pomocí pahýlu LDK, kartáčování pahýlu - PIR s následným protažením L m. iliopsoas vleže na boku zdravé DK - cvičení stability vsedě na gymballu, přenášení váhy těla - posilování svalů DK (výpony, podřepy), nácvik rovnováhy a přenášení váhy těla u žebřin - chůze o 2 FH cca 50 m 56

62 3.6 Výstupní kineziologické vyšetření Aspekce: Vyšetření stoje: - pacient zvládá samostatný stoj na PDK, 30 s samostatně bez přidržení, jistěji se však cítí, pokud se něčeho přidržuje - ochablé břišní svalstvo tvoří nejvíce prominující část těla, nezměněno od vstupního kineziologického vyšetření - typ dýchaní: dolní hrudní, dechová vlna distoproximální, klidová frekvence je 18 dechů/ min - protrakční držení v ramenních kloubech (v menší míře než při vstupním kineziologickém vyšetření) - předsunuté držení hlavy - hyperextenční postavení v cervikokraniálním přechodu - hlava v nulovém postavení - PDK: dystrofické nehty, hallux valgus, suchá kůže v oblasti nohy, od poloviny bérce distálním směrem na laterální straně chybí ochlupení - pahýl LDK: amputace 20 cm pod tříslem, tvar konický, nulové postavení v kloubu kyčelním, bez otoku Vyšetření měkkých tkání, reflexních změn, palpace: VP: leh na zádech - pahýl LDK: jizva zacelená, růžové barvy, bez palpační citlivosti, dobře protažitelná, posunlivost kůže, podkoží, fascií a svalů pahýlu LDK všemi směry bez omezení - hypotonus dolní části přímých břišních svalů - palpačně citlivé okosticové body na žebrech v medioklavikulární linii Vyšetření pulzace cév: - a. femoralis PDK i LDK pulzace hmatné - a. tibialis anterior PDK pulzace hmatná - a. dorsalis pedis PDK pulzace hmatná Antropometrie: PDK / LDK 57

63 obvod stehna 15 cm nad horním okrajem patelly 51 / 53 Vyšetření svalové síly (dle Jandy): [14] Pohybový Pohyb Stupeň síly segment Pravá Levá Krk Flexe 3 - jednostranná 3 3 Trup Flexe 4 - s rotací 3 3 Lopatka Elevace 4 4 Addukce 5 5 Addukce + kaud. posun. 4 4 Abdukce + rotace 5 5 Kloub ramenní Flexe 5 5 Extense 4 4 Abdukce 5 5 Extense v abdukci 4 4 Zevní rotace 5 5 Vnitřní rotace 4 4 Kloub loketní Flexe v supinaci 4 4 ve středním 4 4 postavení v pronaci 4 4 Extense 4 4 Předloktí Supinace 4 4 Pronace 4 4 Zápěstí Flexe s addukcí 5 5 s abdukcí 5 5 Extense s addukcí 5 5 s abdukcí 5 5 MP klouby 2-5 II. III. IV. V. II. III. IV. V. Flexe

64 Extense Addukce Abdukce Proximální IP Flexe klouby Distální IP klouby Flexe Kloub kyčelní Flexe 4 4 Extense 4 4 Abdukce 5 4 Addukce 4 N Kolenní kloub Flexe 4 N Extense 4 N Hlezenní kloub Plantární m. soleus 5 N flexe m. gastrocnemius 5 N Supinace + dorzální flexe 5 N + plantární flexe 5 N Plantární pronace 5 N MP klouby 2-5 II. III. IV. V. II. III. IV. V. Flexe N N N N Extense N N N N Addukce N Abdukce N Proximální IP Flexe N N N N klouby Distální IP klouby Flexe N N N N CM kloub palce Addukce N Abdukce N MP kloub palce Flexe 4 N Extense 4 N IP kloub palce Flexe 5 N Extense 5 N Tab. č. 6 Vyšetření svalové síly (dle Jandy) [14] 59

65 * N neprovedeno. Pohyb nelze provést pro chybějící LDK Výchozí poloha je kontraindikací Pohyb je kontraindikován u kyčelního kloubu addukce, zevní rotace pro TEP kyč. Kl. (viz anamnéza) U drobných kloubů nohy pacient není schopen daný pohyb provést Goniometrické vyšetření (dle Jandy): [13] - měření provedeno pomocí dvouramenného goniometru, zápis metodou SFTR Dolní končetina Rovina Aktivní pohyb Pasivní pohyb P L P L - kyčelní kloub S F N N R N N - kolenní kloub S N N - hlezenní kloub S N N R N N - kloubní rozsah drobných kloubů nohou je v normě Tab. č. 7 Vyšetření kloubního rozsahu DKK [13] Vyšetření pohybových vzorů (dle Jandy): [9] Extenze v kloubu kyčelním: PDK: pacient zapojuje svaly ve správném pořadí LDK: pacient zapojuje svaly ve správném pořadí Modifikovaná poloha: VP: leh na břiše, hlava opřena o čelo, horní končetiny volně podél těla, PDK v 90 flexi v kloubu kolenním PDK: pacient zapojuje svaly ve správném pořadí Abdukce v kloubu kyčelním: PDK: pohyb proveden ve frontální rovině, aktivace m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae je vyvážená 60

66 LDK (pahýl): pohyb proveden ve frontální rovině, aktivace m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae je vyvážená Flexe trupu: Již při náznaku pohybu a mírném zvednutí hlavy dochází k vyklenutí břišní stěny. Je patrná svalová dysbalance, způsobená větší aktivitou m. iliopsoas, který výrazně převažuje nad aktivitou břišních svalů. Flexe hlavy vleže na zádech: U pacienta během pohybu dochází k flexi šíji předsunem hlavy, která svědčí pro převahu mm. sternocleidomastoidei nad hlubokými flexory hlavy (mm. scaleni), pohyb je provázen hyperextenzí v cervikokraniálním přechodě. Neurologické vyšetření: Jelikož při vstupním vyšetření nebyla nalezena žádná odchylka od normy ve vyšetření monosynaptických reflexů HKK a DK, taxe, vyšetření znova prováděna nebyla. Znovu bylo provedeno vyšetření povrchového a hlubokého čití. Povrchové čití (exterocepce): Taktilní čití bilaterálně v normě na HKK, na pahýlu LDK pacient udává změněné taktilní vnímání v přímé blízkosti pooperační rány, kdy dotek vnímá slaběji, došlo k vymizení pocitu mravenčení v těsné blízkosti operační rány. Bez možnosti srovnání s druhou DK pacient subjektivně vnímá taktilní čití z plosky nohy lépe naž na začátku terapie. Hluboké čití (propriocepce): Pohybocit bilaterálně v normě na HKK, na DKK bilaterálně v normě v kloubu kyčelním. Bez možnosti srovnání s druhou DK pohybocit v normě v kloubu kolenním a hlezenním. Snížené vnímání pohybocitu v metatarzofalangových a interfalangových 1. a 2. kloubech nohy přetrvává. Polohocit bilaterálně v normě na HKK, bilaterálně v normě v kloubu kyčelním Vyšetření zkrácených svalů (dle Jandy): SVAL P L M. iliopsoas

67 M. rectus femoris 0 N M. tensor fasciae latae 0 N Flexory kolenního kloubu 0 N Adduktory kyčelní ho kloubu 0 0 M. triceps surae 0 N M. quadratus lumborum 0 0 M. pectoralis major část sternální dolní 0 0 M. pectoralis major část sternální střední a horní 0 0 M. pectoralis minor a m. pectoralis major klavikulární část 0 0 M. trapezius (horní část) 0 0 M. levator scapulae 0 0 Tabulka č. 8. Vyšetření zkrácených svalů (dle Jandy) [14] Vyšetření kloubní vůle (Join play) PDK dle Rychlíkové: [20] Interfalangeální klouby - dorzoplantární posun bez omezení - laterolaterální posun bez omezení Metatarzofalangeální klouby - dorzoplantární posun bez omezení - laterolaterální posun bez omezení - do rotace bez omezení Os calcaneus - do supinace, pronace, ventrálně bez omezení Lisfrankův kloub - dorzální posun, plantární posun, rotace zvýšená pohyblivost Talokrurální kloub - dorzální posun zvýšená pohyblivost Tibiofibulární kloub - ventrodorzální posun tuh odpor, omezená pohyblivost Patela - kraniokaudální, laterolaterální posun bez omezení Vyšetření hlubokého stabilizačního systému: 62

68 test se zátěží DK VP: leh na zádech, DK pokrčeny v kloubu kyčelním a kolenním, nohy opřené o podložku Pohyb: zvednutí jedné DK lehce od podložky hodnocení: při zvednutí DK je pacient schopen udržet oploštělou břišní stěnu bez změny tvaru křivky páteře. Barthelův test základních všedních dovedností: [25] Činnost Provedení činnosti Bodové skóre 1. Najedení, napití Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede 2. Oblékaní Samostatně bez pomoci S pomocí (hlavně dolní polovina těla) Neprovede 3. Koupání Samostatně nebo s pomocí Neprovede 4. Osobní hygiena Samostatně nebo s pomocí Neprovede 5. Kontinence stolice Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní 6. Kontinence moči Plně kontinentní Občas inkontinentní Inkontinentní, katetrizován 7. Použití WC Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede 8. Přesun lůžko židle Samostatně bez pomoci S malou pomocí Vydrží sedět Neprovede 9. Chůze po rovině Samostatně nad 50 m S pomocí 50 m Na vozíku 50 m Neprovede 10. Chůze po schodech Samostatně bez pomoci S pomocí Neprovede Hodnocení st. závislosti v ADL: 0 40 bodů Vysoce závislý

69 45 60 bodů bodů 100 bodů Závislost středního stupně Lehká závislost Nezávislý Skóre: 90 bodů Tabulka č. 9 Barthelův test základních všedních dovedností [25] Závěr z výstupního vyšetření: Byly odstraněny palpačně citlivé body v m. trapezius bilaterálně, v adduktorech kyčelního kloubu, v krátkých extenzorech šíje, v m. sternocleidomastoideus, v m. rectus quadriceps femoris. U pacienta přetrvává chabé držení těla. Na vyzvání je schopen korekce stoje. Obvod pahýlu LDK se zmenšil o 7 cm oproti vstupnímu vyšetření. Větší obvod stehna LDK byl dán otokem, který postupně ustupoval. Kůže, podkoží, fascie a svaly pahýlu LDK jsou posunlivé do všech směrů. U pacienta došlo ke zlepšení stereotypu extenze v kloubu kyčelním, kde pacient zapojuje svaly ve správném pořadí. Dále došlo ke zlepšení provádění abdukce v kl. kyčelním, kde je pohyb prováděn ve frontální rovině vyváženou aktivitou m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae. Přetrvává špatný stereotyp flexe trupu a flexe krku. Pacient udává fantomové bolesti LDK v oblasti pod kolenním kloubem, intenzita bolesti = 2 (min 0 10 max). U pacienta došlo ke snížení intenzity fantomových bolestí a zmenšení rozsahu cítění bolesti. Pacient je schopen při soustředění zaktivovat hluboký stabilizační systém. Ví, co se od něho požaduje. Avšak není schopen tuto dovednost využívat v běžných denních činnostech. Pacient je schopen samostatného stoje na PDK (30 s), jistěji se cítí s přidržováním o zábradlí či za použití 2 FH. Stoj na PDK je stabilní, pacient zatěžuje rovnoměrně plosku chodidla, bez patrné aktivace větších svalových skupin, či vyvažování pažemi. Pacient je schopen samostatné chůze o 2 FH, ujde samostatně cca 50 m, jistěji se pohybuje za pomocí chodítka. Nebylo dosaženo nácviku chůze do schodů. Vzhledem k věku pacienta jsem nevolila nácvik pádů, byl pouze informován, že má padat dopředu a vždy si chránit hlavu. V Barthelově testu základních všedních dovedností pacient dosáhl 90 bodů, což odpovídá lehkému stavu závislosti. 64

70 3.7 Zhodnocení efektu terapie Subj.: Pacient byl během terapie trpělivý a snažil se spolupracovat. Pacient bolestivě vnímá fantomové bolesti. Během terapie došlo k zmírnění intenzity bolesti a zmenšení rozsahu působení. Na začátku terapie pociťoval intenzitu fantomových bolestí 5 (min max.) až v oblasti hlezenního kloubu, nyní je cítí až v úrovni pod kolenním kloubem intenzity 2. Obj.: Lze říci, že během terapie došlo ke zlepšení stavu pacienta. Podařilo se splnit většinu navržených cílů z krátkodobé terapie. Díky péči o pahýl (míčkování, jemné masáži, sprchování pahýlu, kartáčování) došlo ke zmírnění otoku pahýlu LDK. Byla uvolněna jizva pahýlu použitím techniky měkkých tkání. Došlo k uvolnění kůže, podkoží, fascie a svalů v oblasti pahýlu LDK. ANTROPOMETRIE OBVODY Datum vyšetření Obvod stehna 15 cm nad horním okrajem pately PDK Obvod stehna 15 cm nad horním okrajem pately LDK Tabulka č. 10 Antropometrie před a po terapii Díky metodě PIR a techniky MT byly odstraněny palpačně citlivé body v m. trapezius bilaterálně, v adduktorech kyčelního kloubu, v krátkých extenzorech šíje, v m. sternocleidomastoideus, v m. rectus quadriceps femoris. Došlo k výraznému ovlivnění zkrácených svalů pomocí metody PIR s protažením. Zkrácené svaly Datum vyšetření m. iliopsoas L 1 0 m. rectus femoris P 2 0 flexory kolenního kloubu 1 0 m. pectoralis major část sternální dolní P i L 1 0 m. pectoralis minor, m. pectoralis major č. klavikulární P i L 1 0 m. trapezius horní část P 1 0 Tab. č. 11 Zkrácené svaly před a po terapii 65

71 Během terapie se zlepšily i některé pohybové stereotypy. K optimálnějšímu provedení stereotypu abdukce a extenze v kyčelních kloubech pravděpodobně přispělo protažení zkrácených svalů v této oblasti, facilitace oslabených svalů a jejich následné posílení. Díky mobilizacím byla obnovena kloubní vůle drobných kloubů nohy. Díky kondičnímu cvičení byla udržena a v některých segmentech na HKK a DKK zvětšena svalová síla. Dle svalového testu byla zvýšena síla zejména dolních fixátorů lopatek, extenzorů a abduktorů kyčelních kloubů. Díky použití všech zmiňovaných metod a díky celkové rehabilitační péči (použitím technik senzomotorické stimulace plosky nohy, nácvikem stability, nácvikem sedu, stoje a chůze) bylo dosaženo vertikalizace pacienta do stoje a zvládnutí stereotypu chůze o 2 FH. Pacient je schopen ujít cca 50 m o 2FH bez zastavení, avšak jistěji se cítí při používání chodítka. Nebylo dosaženo nácviku chůze po schodech. Pacient zvládá přesuny z lůžka na vozík a jeho obsluhu, je schopen všech úkonů ADL v domácím prostředí. V Barthelově testu základních všedních dovedností dosáhl pacient při výstupním vyšetření 90 bodů, což odpovídá lehkému stavu závislosti. V porovnání se vstupním vyšetřením je zde nárůst o 50 bodů, zlepšení je hlavně u přesunů a lokomoce. TEST SOBĚSTAČNOSTI DLE BARTHELOVÉ Datum vyšetření Celkové skóre Chůze po rovině 0 15 Přesun lůžko židle 5 15 Schody 0 0 Tab. č. 12 Test Soběstačnosti dle Barthelové před a po terapii Pacientovi bylo doporučeno i nadále pokračovat v rehabilitaci. Pacient by měl i nadále pokračovat v péči o pahýl LDK, v kondičním cvičení, v nácviku stability, korigovaného stoje, chůze o 2 FH. Dále bych pacientovi doporučila vhodnou fyzikální terapii na PDK i na pahýl pro zlepšení krevního oběhu (přísadové koupele) a vhodnou fyzikální terapii na tlumení fantomových bolestí (TENS), v budoucnu konzultaci s protetikem a pobyt v rehabilitačním zařízení s intenzivní fyzioterapií, kde by se pacient naučil používat protézu. 66

72 4 Závěr Cílem této bakalářské práce bylo seznámit se v teoretické i praktické části s terapií pacientů po amputaci dolní končetiny. V teoretické části jsem se podrobněji zabývala problematikou amputace obecně historií, jejich typy, komplikacemi, obecně fyzioterapií a protézováním. Ve speciální části jsem popsala konkrétní přístup při terapii pacienta s diagnózou amputace dolní končetiny ve stehně. Byla zpracována kazuistika, zahrnující odebrání anamnézy pacienta a vstupní kineziologický rozbor. Na těchto základech byl sestaven rehabilitační plán a stanoveny terapeutické cíle. S ohledem na tyto cíle byly aplikovány fyzioterapeutické postupy a na závěr proveden výstupní kineziologický rozbor a zhodnocen efekt terapie. V průběhu terapeutických jednotek se podařilo splnit většinu navržených krátkodobých rehabilitačních cílů. Zejména došlo ke snížení otoku pahýlu LDK, zlepšení jeho pohyblivosti. Největšího pokroku dosáhl pacient v chůzi, kdy na začátku terapie nebyl schopen chůze a postupně se vypracoval až na samostatnou chůzi v chodítku a zvládnutí chůze o 2 FH. Během terapie jsem si vyzkoušela řadu fyzioterapeutických metod v praxi. Velkou zkušeností pro mě byla možnost samostatně sestavovat pro daného pacienta každodenní terapie a přesvědčovat se o jejich účinku. 67

73 5 Seznam použitých zkratek AA. Alergologická anamnéza Art.. Arteria AV. arteriovenózní BMI.. body mass index Bpn bez patologického nálezu CG cévní gymnastika cm. centimetr DC. dechové cvičení DK, DKK. dolní končetina, dolní končetiny DM diabetes mellitus FA farmakologická anamnéza F. frontální FH.. Francouzské hole HK, HKK. horní končetina, horní končetiny Hz. Herz Kol. kl kolenní kloub KT. Krevní tlak Kyč. kl.. kyčelní kloub LDK.. levá dolní končetina LTV.. léčebná tělesná výchova M., mm. musculus, musculi mhd městská hromadná doprava min minuta ms. milisekunda mt. militesla MT. Měkké techniky NO nynější onemocnění OA osobní anamnéza Obj objektivně Obr. obrázek PA. pracovní anamnéza PDK.. pravá dolní končetina 68

74 PIR. postizometrická relaxace R rotační RHB.. rehabilitace S sagitální s.... sekunda s... strana SA. sociální anamnéza st stav st. p... stav po subj.subjektivně sy.. syndrom T.transverzální tab.. tabulka TENS transkutánní elektrická neurostimulace TEP totální endoprotéza TKS.. transtorakální stimulátor TrP. trigerpoint TUR.. transuretrální resekce VP. výchozí poloha v.s.. velmi suspektní 69

75 6 Seznam použité literatury Monografie: [1] BROZMANOVÁ, B.: Ortopedická protetika. 1. vydání. Banská Bystrica: Osveta, s. ISBN [2] CAPKO, J.: Základy fyziatrické léčby. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 1998, 396 s. ISBN [3] CASH, I.; Physioterapy in some surgical contions. London: Faber and Faber, 1977 [4] DUNGL, P.; Ortopedie. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 2005, 1273 s. ISBN [5] DYLEVSKÝ, I., KÁLAL, J., KOLÁŘ, P., KUČERA, M., NOBLE, C., OTÁHAL, S.; Pohybový systém a zátěž. 1. Vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN [6] HADRABA, I.; Ortopedická protetika II. část. 1. vydání. Praha: Karolinum, s. ISBN [7] HADRABA, I.; Protetika a ortotika. 1. vydání. Praha: Statní pedagogické nakladatelství, s [8] HALADOVÁ, E.; Léčebná tělesná výchova. Cvičení. 2. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN [9] HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L.; Vyšetřovací metody hybného systému. 2. Vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN [10] HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D.; Proprioceptivní neuromuskulární facilitace 1. část. 1. Vydání. Praha: Karolinum, s. ISBN [11] HROMÁDKOVÁ, J.; Léčebná rehabilitace. 1. vydání 1, ISBN [12] HROMÁDKOVÁ, J.; Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: Nakladatelství H a H, s. ISBN [13] JANDA, V., PAVLŮ, D.; Goniometrie, Brno: IDVPZ, 1993 [14] JANDA, V.; Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2005, s. ISBN [15] JIRKOVSKÁ, A.; Syndrom diabetické nohy, komplexní týmová péče. Praha: Maxdorf, 2006, s ISBN X 70

76 [16] LEWIT, K.; Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika spol. s r.o., s. ISBN [17] KÁŠ, S.; Neurologie v běžné praxi. 1. Vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN [18] KRAWCZYK, P.; Rehabilitační a protetická péče po amputaci. Zvláštní příloha odborného časopisu Ortopedická protetika; Ostrava, s [19] PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I.; Fyzikální terapie I. 1. Vydání. Praha: Grada Publishing, s. ISBN [20] RYCHLÍKOVÁ, E.; Funkční poruchy kloubů končeti. Diagnostika a léčba. 1. vydání. Praha: Grada Publishing spol. s r.o., s. ISBN [21] RYCHLÍKOVÁ, E.; Manuální medicína. Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch. 4. vydání. Praha: Maxdorf, s. ISBN [22] SMAŽÍK, K.; Radíme amputářům. Příručka pro amputované na dolních končetinách. Praha: ÚV SI ČSR, 1989, 31 s [23] SLIVKA, M.; Pokyny po amputácii. 1. vydání. Bratislava: Ústav zdravotnej výchovy, 1987, 32 s [24] SOSNA, A.; Základy ortopedie. 1. Vydání. Praha: Triton, s. ISBN [25] TOPINKOVÁ, E.; Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Manuál pro klinickou praxi. 1. vydání. Praha: UCB Pharma, s. r. o., s. ISBN [26] Véle, F.; Kineziologie, Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2. vydání. Praha: Triton, s. ISBN [27] VOTAVA, J.; Základy rehabilitace. Praha: Karolinum, s. ISBN [28] World Health Organization. Coping with the loss of lower limbs. Self-care in Health and Disease: Guides for Elderly, No. 8. Copenhagen: WHO, 1995 Odborné časopisy: [29] CMUNT, E.; Nácvik chůze na stehenní protéze. Rehabilitácia, s

77 [30] JANDA, V., VÁVROVÁ, M.; Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 1992, roč. 25, č. 3, s ISSN O [31] KÁLAL, J.; K současným problémům lokomoce amputovaných na dolní končetině, Rehabilitácia (2005), 42 (1), s [32] KÁLAL, J.; Energetická náročnost chůze po amputaci dolní končetiny. Rehabilitace a fyzikální lékařství (1996), s (č. 4) [33] VRABLICOVÁ, M, BIDRMANOVÁ, H., ČERVENÝ, J., DANIELOVÁ, B., HANUŠOVÁ, Š.; Komplexní rehabilitační péče u pacientů po amputaci dolní končetiny. Rehabilitace a fyzikální lékařství (2008), s Elektronické zdroje: [34] (staženo ) 72

78 7 Přílohy A Obrázky Obr. 1 Gilotinová amputace [1] Obr. 2 Otevřená laloková amputace [1] Obr. 3 Exartikulace v kyčelním kloubu [1] Obr. 4 Hemipelvektomie [1] Obr. 5 Femorální amputace [1] Obr. 6 Amputace dle Symeho [1] Obr. 7 Amputace dle Boyda [1] Obr. 8 Stehenní protéza [34] Obr. 9 Energetická náročnost chůze se stehenní protézou [32] Obr. 10 Bandážování pahýlu [18] B Kondiční cvičení C Souhlas etické komise D Informovaný souhlas 73

79 Příloha A Obrázky Obr. 1 Gilotinová amputace: a linie kožního řezu, b linie svalového řezu, c linie přerušení kosti, d retrakce měkkých tkání [1] Obr. 2 Otevřená laloková amputace: a schéma kožních řezů, b boční a čelní pohled na překlopené (zavinuté) kožní laloky [1] Obr. 3 Exartikulace v kyčelním kloubu [1] 74

80 Obr. 4 Hemipelvektomie [1] Obr. 5 Femorální amputace [1] Obr. 6 Symeho amputace: a exartikulace v hlezenním kloubu, kožní a kostní remodelace (šrafovaně), b konečný stav [1] 75

81 Obr. 7 Amputace podle Boyda: a schéma kožních laloků a kostní resekce (talus odstraněn), b výsledný tvar po sutuře [1] Obr. 8 Stehenní protéza skládající se ze 4 částí: pahýlového lůžka, vlastní náhrady ztracené části, terminální pomůcky, závěsného zařízení 76

82 Obr. 9 Energetická náročnost chůze o protéze ve srovnání s bipedální lokomocí zdravého jedince 77

83 Obr. 10 Bandážování pahýlu po amputaci DK ve stehně 78

84 Příloha B Kondiční cvičení U všech cvičení je kladen důraz na správné dýchání, nezadržování dechu a snaha korigovat pohyby pacienta. K cvičení jsem využila overball, činky, theraband, gumový kroužek. VP: leh na zádech, HKK podél těla, DKK v extenzi kloubu kyčelním, PDK v extenzi kloubu kolenním, mírně od sebe Pohyb: plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu, pomalu, silově, tahem Pohyb: cirkumdukce v hlezenním kloubu Pohyb: dorzální flexe v hlezenním kloubu, extenze v koleni, izometrická kontrakce mm. glutei maximi Pohyb: sunem po podložce flexe v kolenním a kyčelním kloubu, následná extenze v kolenním a kyčelním kloubu Pohyb: sunem po podložce flexe v kolenním a kyčelním kloubu,v této poloze extenze v kloubu kolenním a dorzální flexe v hlezenním kloubu, pomalu, silově, tahem pokládat celou DK Pohyb: abdukce v kyčelním kloubu s dorzální flexí v kloubu hlezenním a zpět do VP Pohyb:,,jízda na kole DK VP: leh na zádech, HKK podél těla, PDK ve flexi v kloubu kyčelním a kolenním, ploska nohy opřena o podložku Pohyb: plantární a dorzální flexe v kloubu hlezenním (staví se na špičku a patu) Pohyb: izometrická kontrakce hýžďových a břišních svalů s podsazením pánve Pohyb: izometrická kontrakce hýžďových a břišních svalů s podsazením pánve, pokusit se zvedat pánev mírně nad podložku VP: leh na zádech, HKK poděl těla, PDK ve flexi v kyčelním a kolenním kloubu, ploska nohy opřena o podložku, overball mezi stehny Pohyb: addukce v kyčelním kloubu VP: leh na boku, spodní HK flexe v ramenním a loketním kloubu, ruka pod hlavou, 2. HK opřena před tělem (pomáhá stabilizovat pozici), spodní DK extendováná v kyčelním a kolenním kloubu, vrchní DK flektována v kyčelním a kolenním kloubu, kolenem opřena o míč 79

85 Pohyb: addukce vrchní DK (stlačování míče) Pohyb: addukce spodní DK VP: leh na zádech, DKK v extenzi v kloubu kyčelním, PDK v extenzi v kloubu kolenním, HKK podél těla, předloktí v nulovém postavení Pohyb: flexe a extenze prstů tisknutím gumového kroužku Pohyb: cirkumdukce v zápěstí Pohyb: flexe v kloubu ramenním Pohyb: abdukce v kloubu ramenním do 90 a zpět do VP VP: leh na zádech, DKK v extenzi v kloubu kyčelním, PDK v extenzi v kloubu kolenním, HKK v abdukci v ramenním kloubu, flexe v loketním kloubu, mezi rukama vložen overball Pohyb: stlačování HKK k sobě VP: leh na zádech, DKK v extenzi v kloubu kyčelním, PDK v extenzi v kolenním kloubu, HKK podél těla, 90 flexe v loketním kloubu, předloktí ve středním postavení, pod loketními klouby overball Pohyb: stlačování overballů VP: leh na zádech, DKK v extenzi v kloubu kyčelním, PDK v extenzi v kolenním kloubu, 90 flexe v ramenních kloubech, max. flexe v loketních kolubech, předloktí v supinaci (ruka nad druhostranným ramenem) Pohyb: extenze v kloubu loketním (možno provádět se zátěží pomocí činek) VP: leh na zádech, DKK v extenzi v kyčelním, PDK v extenzi v kolenním kloubu, 90 flexe v ramenních kloubech, extenze v loketních kloubech, ruce fixují theraband Pohyb: horizontální abdukce v ramenních kloubech proti odporu therabandu VP: leh na zádech, DKK v extenzi v kloubu kyčelním, PDK v extenzi v kolenním kloubu, HKK podél těla Pohyb: dorzální flexe v hlezenním kloubu a obloukovitá flexe a páteře (jen po C/Th přechod, zvládne-li pacient 80

86 VP: vzpřímený sed na lehátku, HKK volně podél těla Pohyb: cirkumdukce v ramenních kloubech se zdůrazněním pohybu lopatek k sobě a dolů VP: vzpřímený sed na lehátku, HKK ve,,svícnu Pohyb: stahování lopatek k sobě a dolů VP: sed na židli, HKK položené na stole, předloktí v pronaci Pohyb: přitažení lopatek k páteři a kaudálně Cviky pro zvýšení kloubní pohyblivosti a udržení svalové síly amputačního pahýlu VP: leh na zádech, HKK volně podél těla, DKK v extenzi v kyčelním kloubu, PDK v extenzi v kolenním kloubu Pohyb: flexe LDK v kyčelním kloubu (může se využít odpor terapeuta) Pohyb: abdukce LDK v kyčelním kloubu (může se využít odpor terapeuta) Pohyb: izometrická kontrakce adduktorů LDK proti terapeutově odporu na vnitřní straně stehna VP: leh na zádech, PDK v extenzi v kyčelním a kolenním kloubu, LDK v mírné flexi v kyčelním kloubu, distální konec pahýlu podložen overballem Pohyb: stlačování overballu pahýlem LDK (možno provádět až po zhojení operační rány a vyndání stehů) VP: leh na boku zdravé DK, spodní DK mírně flektována v kyčelním a kolenním kloubu, pahýl LDK v nulovém postavení v kyčelním kloubu, spodní HK flektována v loketním a ramenním kloubu, podložena pod hlavou, vrchní HK opřena před tělem (pomáhá udržovat rovnováhu) Pohyb: abdukce v kyčelním kloubu ( může se využít odpor terapeute) Pohyb: extenze v kyčelním kloubu 81

87 UNIVERZITA KARLOVA FAKULTA TĚLESNÉ VÝCHOVY A SPORTU José Martího 31, Praha 6 Veleslavín tel. (02) Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS k projektu bakalářské práce zahrnující lidské účastníky Název: Forma projektu: balářská práce Autor/ hlavní řešitel/ Školitel (v případě studentské práce). Popis projektu Kazuistika rehabilitační péče o pacienta s diagnózou...bude zpracovávána pod odborným dohledem zkušeného fyzioterapeuta v... (zařízení). Nebudou použity žádné invazivní techniky. Osobní údaje získané z šetření nebudou zveřejněny. Návrh informovaného souhlas (přiložen) V Praze dne. Podpis autora. Vyjádření etické komise UK FTVS Složení komise: doc.mudr.staša Bartůňková, CSc Prof.Ing.Václav Bunc, CSc. Prof.PhDr. Pavel Slepička, DrSc Doc.MUDr.Jan Heller, CSc. Projekt práce byl schválen Etickou komisí UK FTVS pod jednacím číslem:.. dne: Etická komise UK FTVS zhodnotila předložený projekt a neshledala žádné rozpory s platnými zásadami, předpisy a mezinárodní směrnicemi pro provádění biomedicinského výzkumu, zahrnujícího lidské účastníky. Řešitel projektu splnil podmínky nutné k získání souhlasu etické komise. razítko školy. podpis předsedy EK