BOLEST V OBLASTI TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU Z POHLEDU STOMATOLOGA

Transkript

1 BOLEST V OBLASTI TEMPOROMANDIBULÁRNÍHO KLOUBU Z POHLEDU STOMATOLOGA PAIN IN TEMPOROMANDIBULAR JOINT AREA Pøehledné èlánky TAŤJANA DOSTÁLOVÁ, PETRA HLIÒÁKOVÁ, MICHAELA SEYDLOVÁ UK, 2. LF a FN Motol, Stomatologická klinika dìtí a dospìlých, Praha SOUHRN Temporomandibulární kloub (TMK) je kloub, který zajišśuje dynamické spojení mezi bází lební a dolní èelistí. Je jedineèný tím, že se na jedné kosti nacházejí dva stejné klouby. Kloubní plochy tvoøí hlavice dolní èelisti, která zapadá do kloubní jamky na spánkové kosti v oblasti pøed uchem. Pohyblivost kloubu zajišśuje mluvení, žvýkání a zívání. Poloha a pohyb èelisti jsou kontrolovány svaly. Temporomandibulární poruchy (TMD) vznikají v dùsledku problémù s èelistí, èelistním kloubem i okolními žvýkacími svaly. Lidé s TMD mohou být postiženi bolestí a dalšími nepøíjemnými pocity, které lze odstranit terapií, nebo mohou pøetrvávat mnoho let. Postiženy jsou vice ženy než muži. Mezi pøíznaky TMD patøí bolest v oblièeji, v oblasti TMK, krku a ramen, která vystøeluje do ucha, objevuje se pøi mluvení a otvírání úst. Mùže být provázena patologickými zvukovými fenomény, pøípadnì zmìnou èelistních vztahù. Mezi další bìžné symptomy TMD patøí bolesti zubù, hlavy a krku, závratì a sluchové problémy, bolest v ramenou èi zvonìní v uších (tinnitus). Léèba není jednoduchá, využívají se relaxaèní techniky, fyzioterapie, pøíp. jsou nutné protetické nebo chirurgické rekonstrukce kloubu. Klíèová slova: stomatologie, temporomandibulární kloub, onemocnìní temporomandibulárního kloubu, bolest SUMMARY The temporomandibular joint (TMJ) is the hinge joint that connects the lower jaw (mandible) to the temporal bone of the skull, which is immediately in front of the ear on each side of your head. The joints are flexible, allowing the jaw to move smoothly up and down and side to side and enabling you to talk, chew, and yawn. Muscles attached and surrounding the jaw joint control the position and movement of the jaw. Temporomandibular disorders (TMD) occur as a result of problems with the jaw, jaw joint and surrounding facial muscles that control chewing and moving the jaw. People with TMD can experience severe pain and discomfort that can be temporary or last for many years. More women than men experience TMD. Common symptoms of TMD include pain or tenderness in the face, jaw joint area, neck and shoulders, and in or around the ear when you chew, speak, or open your mouth wide, limited ability to open the mouth very wide, clicking, popping, or grating sounds in the jaw joint when opening or closing the mouth (which may or may not be accompanied by pain) or chewing, difficulty chewing or a sudden uncomfortable bite as if the upper and lower teeth are not fitting together properly. Other common symptoms of TMD include toothaches, headaches, neck pain, dizziness, and earaches, hearing problems, upper shoulder pain, and ringing in the ears (tinnitus). Treatment is not simple and varied from earning relaxation techniques to total prosthesis insertion. Key words: dentistry, temporomandibular joint, temporomandibular disorders, pain Úvod Temporomandibulární kloub (TMK) zajišśuje dynamické spojení mezi bází lební a dolní èelistí. Tento kloub je jedineèný tím, že se na jedné kosti nacházejí dva stejné klouby. Kloubní plochy tvoøí hlavice dolní èelisti (caput mandibulae), která zapadá do kloubní jamky na spánkové kosti (fossa mandibularis). Kloubní jamka je vpøedu doplnìna výbìžkem šupiny kosti spánkové (tuberculum articulare), který vytváøí pøirozenou zarážku omezující translaèní pohyb hlavice mandibuly pøi otevírání úst. Kloubní plochy jamky i hlavice mandibuly jsou potaženy vazivovou chrupavkou (Dylevský et al., 2000). Uvnitø kloubu je vložen kloubní disk (discus articularis). Kloubní disk je tvoøen vazivovou chrupavkou, která není inervována ani vaskularizována a je pevnì pøipojena ke kloubnímu pouzdru. Pøes kloubní pouzdro se do disku upíná èást šlachy m. pterygoideus lateralis, jehož kontrakce posouvá kloubní disk anteromediálnì. Distálnì je kloubní disk upevnìn do bilaminární zóny, kterou tvoøí bohatì vaskularizovaná a inervovaná pojivová tkáò (Zenkerùv retroartikulární plastický polštáø). Retroartikulární polštáø vyplòuje prostor, který vzniká v zadní èásti kloubu bìhem otevírání úst posunutím kloubní hlavice dolù a dopøedu. Elastická vlákna v retrodiskální tkáni omezují pohyblivost kloubního disku smìrem vpøed a podílí se na pohybu kloubního disku vzad pøi zavírání úst (obr. 1). Tvar kloubního disku je u zdravého dospìlého èlovìka pøizpùsoben tvaru kloubních ploch. V sagitální rovinì má disk bikonkávní tvar se zadním zesílením, støední tenkou èástí a pøedním zesílením. Šíøka pøedního a zadního zesílení závisí na strmosti tuberculum articulare. Spodní povrch kloubního disku odpovídá tvaru hlavice mandibuly a umožòuje vzájemný kontakt hlavice mandibuly a disku bìhem všech pohybù dolní èelisti. Pøi zavøených ústech se zadní zesílení kloubního disku nachází nad hlavicí mandibuly v pozici 12 podle hodinových ruèièek (Zemen, 1999). Kloubní disk rozdìluje kloub na èást BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 153

2 zhoršení sluchu, èastá bolestivost hlavy a hypertrofie žvýkacích svalù Obtíže, které se vztahují k postižení uvedených tkání, pøinášejí následující klinické pøíznaky (Fikáèková et al., 2006): 1. bolest, 2. zvukové fenomény v èelistním kloubu, 3. funkèní zmìny zvìtšená nebo zmenšená pohyblivost dolní èelisti a svalové obtíže, 4. intraorální pøíznaky na tvrdých a mìkkých zubních tkáních. Obrázek 1: Schéma TMK. disko-temporální a disko-kondylární, usnadòuje pohyb kloubu, vyrovnává nepomìr a nepravidelnosti kloubních ploch, optimalizuje rozložení žvýkacích sil na jejich povrch a stabilizuje postavení mandibulárního kondylu v kloubní jamce. TMK je kloubem rotaènì translaèním. V první fázi otevírání úst probíhá v disko-kondylární èásti TMK. Hlavice mandibuly rotuje v konkávní èásti kloubního disku kolem horizontální osy a potom klouže po disku dopøedu a dolù. Pøi pokraèující depresi dolní èelisti se posunuje kloubní disk s hlavicí mandibuly jako jeden funkèní celek v kloubní jamce až k tuberculum articulare. Druhá fáze otevírání úst, pøi které vzniká translaèní pohyb hlavice a kloubního disku, se odehrává v disko-temporální èásti TMK (Isberg, 2001). Pøi zavírání úst se nejprve tahem elastických vláken v retroartikulární tkáni vrací disk a následnì hlavice mandibuly. Dolní èelist vykonává nìkolik základních pohybù: otevírání úst deprese abdukce, zavírání úst elevace addukce, pøedsunutí èelisti protruze, posun èelisti dozadu retruze a pohyb do stran lateropulze (sinistro a dextropulze). Pohyb dolní èelisti je umožnìn èinností žvýkacích a suprahyoidních svalù. Biomechanika a poruchy TMK TMK patøí mezi nejvíce namáhané klouby lidského tìla. Hoppenfeld (Shore et al., 1979) uvádìl èetnost jeho pohybù kolem 2000 za den. Pohyby v èelistním kloubu umožòují oddìlování i rozmìlòování potravy, polykání a øeè. Žvýkání je souhrn svalových reflexù, které jsou øízeny a koordinovány z centrálního nervového systému, na základì informací z receptorù v periodonciu, periostu, ve svalech a v kloubním pouzdøe. Èelistní klouby, kosti, zubní oblouky, jejich vzájemné vztahy, žvýkací svaly ale i pøidružené svalové skupiny a pøíslušný nervový systém tvoøí jeden funkèní celek stomatognátní aparát (žvýkací aparát). Poruchy v kterékoliv jeho složce mohou narušit žvýkací funkci a pøi delším trvání vyvolat funkèní a pozdìji i morfologické zmìny v TMK. Poruchy èelistního kloubu (TMP) jsou souhrnným oznaèením pro onemocnìní spojená s poškozením èelistního kloubu a žvýkacích svalù. Charakteristickými pøíznaky pro toto onemocnìní jsou bolest v oblasti èelistního kloubu a žvýkacích svalù, zvukové fenomény a omezené otevírání úst. U nìkterých pacientù bývá s TMP spojen tinnitus, závratì, Epidemilogie onemocnìní je pomìrnì složitá, protože se èasto projevuje pøevážnì subjektivními pøíznaky, které vnímá pouze pacient a které ho obtìžují nebo omezují. TMP jsou multifaktoriálním onemocnìním, ve kterém hraje dùležitou roli pøekroèení individuální adaptaèní schopnosti èelistního kloubu na akutní nebo chronické pøetížení a psychosociální profil pacienta. Na vzniku obtíží se tedy podílí chronické pøetìžování èelistního kloubu a žvýkacích svalù v dùsledku nevìdomì a stereotypnì probíhajících afunkèních pohybù dolní èelisti znamenající parafunkci, ztrátu opìrné zóny premolárù a molárù, nesprávné držení hlavy, vertebrogenní obtíže, zvýšení neuroticizmu, depresivity a snížení adaptability na každodenní stres ( 2010). Postižena jsou 3 4 % populace (40 % lidí má alespoò jeden z níže uvedených pøíznakù), ženy jsou postiženy èastìji než muži v pomìru 7:3 (Dostálová et al., 2012). Pøi diferenciální diagnostice musíme myslet pøedevším na obtíže stomatologické (napø. u pulpitis acuta v oblasti premolárù a molárù, kdy se mùže bolest projikovat do oblasti ucha a TMK), onemocnìní neurologická, onkologická i nemoci v oblasti slinných žláz. 1. Bolest TMK Nejèastìjším pøíznakem a dùvodem vyhledání odborné lékaøské péèe u pacientù s TMP je bolest. Bolest byla zaznamenána u 88 % pacientù s TMP, zvukové fenomény u 78 %, omezení otevírání úst u 61 % (Fikáèková et al., 2007). Suvinen et al. (2005) prokázal, že nejèastìjšími podnìty vyvolávajícími bolest u jedincù s TMP bylo maximální otevøení úst (u 36 %) a žvýkání (u 32 %). Omezení èinností vyvolávající bolest (tzn. klidový režim) je proto základem léèby TMP. Nejvíce pacientù s TMP udává tupou bolest v oblasti ucha a spánku. Èastá iradiace bolesti do oblasti ucha je nejspíše pøíèinnou, proè èást pacientù s TMP nejprve vyhledá otorinolaryngologické vyšetøení a až následnì jsou odesláni k zubnímu lékaøi. Dùvod, proè se TMP vyskytují více u žen než mužù, není zcela objasnìn. Kotráò (1994) pøedpokládá, že ženy jsou citlivìjší na stresové situace a vyrovnávají se s nimi hùøe než muži. Psychické napìtí je jedním z èasto uvádìných etiologických faktorù. Negativní emoce a stres pøispívají ke zvýšení tenze žvýkacích svalù, která mùže být následnou pøíèinou bolesti ve tváøi a v oblasti èelistního kloubu. Další z dùvodù èastìjšího výskytu TMP u žen je vyšší citlivost jejich žvýkacích svalù a tkání tvoøících èelistní kloub k zátìži vyvolané parafunkèními pohyby. Bolest pøi TMP je složitì hodnotitelný pøíznak. Její intenzita je mírná, støední èi silná, její kvalita mùže být tlaková, tupá, ostrá, pulzující až neuralgiformní. Vychází vìtšinou 154 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

3 Obrázek 2: Pružná nákusná dlaha (soft bite guard). Obrázek 3: Relaxaèní dlaha. Obrázek 4: Dlahy pro mezièelistní stabilizaci a ovìøení definitivní okluzní koncepce pøi zvyšování skusu. z 2. a 3. vìtve n. trigeminus, mùže být však pøenesená do oblastí temporální, frontální, okcipitální, ramene i šíje. Místo vzniku bolesti pacient mùže identifikovat v oblasti TMK, což je primární bolest, ale mùže také uvádìt bolest v jiném místì, tu pøedstavuje heterotopická bolest. Její propagace je èasto kraniálnì, mohou dále napø. bolet dolní moláry, typické však je, že bolest nepøesahuje na kontralaterální stranu oblièeje. 2. Zvukové fenomény Zvukové fenomény jsou zvuky vycházející z èelistního kloubu pøi funkci. Slyšíme loupání, cvakání, vrzání, skøípoty a drásoty s rùznou intenzitou zvuku i èetností výskytu Mìní se i ve spojení s fází pohybu (iniciální, intermediární, terminální). Vychází z narušení koordinace pohybu kloubního disku a kondylu mandibuly, kdy kloubní disk pùsobí jako nárazník. Zvuk vyvolává pøeskoèení kondylu pøes tuberculum articulare do luxaèního postavení, terminální lupnutí pøi maximálnì otevøených ústech a rùzné patologické procesy jako chronické zánìty a degenerativní onemocnìní, kdy se vytvoøí kloubní myšky i perforace kloubního disku. 3. Funkèní zmìny TMK Funkèní zmìny souvisejí se zmìnou pohyblivosti dolní èelisti, tedy hypomobilitou, napø. uskøinutí disku bez repozice, pøekážka v TMK, nebo hypermobilitou na podkladì subluxace, luxace TMK. Pøi pohybu mùžeme vidìt uchylování mandibuly na podkladì akutního zánìtu v kloubu nebo dislokace disku s repozicí nebo bez ní. Typická je dále porucha okluze související s atypickými svalovými aktivitami a mimovolními afunkèními stereotypními pohyby kloubu. Patologické svalové pøíznaky pùsobí ranní ztuhlost, pocity tahu, napìtí až køeèe žvýkacího, oblièejového nebo krèního svalstva, ochablost èi rychlou únavu svalu nebo svalových skupin, najdeme i hypertrofie svalù èi dlouhodobé svalové napìtí. Pøi klinickém vyšetøení posuzujeme proto vždy velikost jednotlivých svalù (hypertrofie, atrofie), jejich symetrii, svalové napìtí (snížené, zvýšené), spouštìcí (spoušśové) body bolesti (hypertonická èást svalu, palpaènì bolestivá místa), hledáme i myofasciální pøíèiny (napø. drobné pøekážky svalové uzlíky ve formì tužší tkánì). 4. Intraorální pøíznaky na tvrdých a mìkkých tkáních Intraorální pøíznaky na tvrdých a mìkkých tkáních vycházejí z pøetìžování tvrdých zubních tkání, traumatické artikulace jednotlivých zubù nebo jejich skupiny. Vzniká jejich hypersenzitivita, viklavost, rozšiøuje se periodontální štìrbina, vzniká i osteoskleróza, hypercementóza. Tyto patologické nálezy provázejí pøenesené bolesti zubù. Provokaèními testy (napø. termickými podnìty) a RTG snímky musí být vylouèena dentální pøíèina obtíží. Pro dentální pøíèinu TMP je typická nepøimìøená ztráty tvrdých zubních tkání i abrazní fazety, které zpùsobují artikulaèní disharmonii, zlozvyky a parafunkce. Myofasciální pøíèiny mohou být zpùsobeny funkèní poruchou m. temporalis (bolesti v maxile), m. masseter (bolesti projikující se do dolního laterálního úseku chrupu) a u postižení venter anterior m. digastrici jsou zónou obtíží dolní øezáky. Terapie poruch TMK Léèba TMP je obtížná a mùžeme ji rozdìlit do 4 skupin: léèba symptomù, odstranìní pøíèiny, léèba disponujících faktorù nebo patologických zmìn, symptomatická léèba. Pokud jsou obtíže tak veliké, že pøesáhnou rozsah stomatologické péèe, pacient mùže být pøedán jinému specialistovi, který využije napø. kognitivnì-behaviorální terapii. Vycházíme z poznatkù, že zvýšené napìtí svalù, zvýšenou intenzitu vnímání bolesti a menší toleranci chronické bolesti èasto pùsobí nejistota, strach, deprese i negativní pøedstavy pacienta. Odstranìní psychické tenze je tedy základním pøedpokladem úspìšné terapie. BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 155

4 Obrázek 5: Léèebný tìlocvik a edukace pohybových návykù. Pacient by mìl dále pozorovat, kdy a kde zatíná zuby, zjistit zda má noèní skøípání zubù. Nemìl by pøetìžovat TMK žvýkáním žvýkaèek. V akutní fázi onemocnìní by nemìl dìlat nic, co mu pùsobí bolesti, a mìl by omezit pohyby dolní èelisti na minimální úroveò pøi mluvení, žvýkání, zívání i zpìvu, mìl by konzumovat mìkkou stravu. Zajistit tento klidový režim mu usnadòuje používání dlahy. Je to snímatelná stomatologická pomùcka, která pøekrývá okluzní plošky a incizální hrany horního nebo dolního zubního oblouku. Má za úkol zmìnit statické a dynamické okluzní kontaktní postavení horní a dolní èelisti a usmìrnit muskuloskeletální aktivity. Dlahy dìlíme na: pružné nákusné dlahy (soft bite guard) odstraòující akutní bolest (obr. 2), relaxaèní dlahy (obr. 3), dlahy pro repozici a dekompresi kloubu upravující polohu disku, dlahy pro mezièelistní stabilizaci a ovìøení definitivní okluzní koncepce pøi zvyšování skusu (obr. 4). Velmi efektivní u onemocnìní TMK mohou být fyzikální terapie, léèebný tìlocvik a edukace pohybových návykù (Navrátil et al., 2010). Cílem je náprava svalové dysbalance v oblasti mandibulárního kloubu a obnovení rovnováhy mezi žvýkacími a mimickými svaly. Dále je potøeba uvolnit reflexní spasmy žvýkacích svalù, jako je m. sternocleidomastoidenus, styloglossus a stylothyroideus (obr. 5). Pod vedením zkušeného fyzioterapeuta je tøeba nauèit pacienta cviky zamìøené na oblast èelistního kloubu a na žvýkací svalstvo. Intenzita cvièení a jeho skladba je individuální a jeho složení je upravováno individuálnì a podle aktuálního stavu. Dùležitá je rovnìž aktivita nemocného i v následném domácím léèení. Fyzikální terapie prokazatelnì zlepšuje výsledky léèby. Cílem fyzikální terapie je dosažení: analgetického efektu, aktivaèního èi relaxaèního pùsobení, ovlivnìní tkáòového metabolizmu, vazodilataèního úèinku s cílem navození tepelného efektu. Pøí léèbì poruch temporomandibulárního skloubení je spektrum používaných fyzikálních metod výraznì omezeno s ohledem na anatomické uspoøádání i lokalitu. V úvahu pøichází následující: elektroterapie, magnetoterapie, terapie ultrazvukem, fototerapie, termoterapie, kryoterapie. 156 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

5 Obrázek 7: Aplikace biostimulaèního laseru a) laser se sondou, b) aplikace laserového záøení do oblasti TMK. Pøehledné èlánky Obrázek 6: Pulzní magnetoterapie. Obrázek 9: CAD CAM technika zhotovení fixního mùstku poèítaèový návrh konstrukce. Obrázek 8: Poèítaèový zubní oblouk vyhodnocení dynamického pohybu kloubu ultrazvukovým navigátorem. Obrázek 10: Funkèní a estetická rekonstrukce pacienta z obr. 4. Nejvíce prospìšná je pulzní magnetoterapie (obr. 6), aplikace biostimulaèního laseru (obr. 7 a,b) a termoterapie. Farmakologická léèba pùsobí zmírnìní bolesti, útlum zánìtu, myorelaxaci, odstraòuje psychoemoèní stres a depresivní stavy a mùže navodit i regeneraci chrupavky. Lze do ní zaøadit: perifernì pùsobící analgetika a nesteroidní antiflogistika (napø. salicyláty, paracetamol, atd.), lokální nesteroidní antiflogistika (napø. fenamáty, deriváty kyseliny propionové, kombinované pøípravky s obsahem antirevmatik), centrální myorelaxancia, anxiolytika, tricyklická antidepresiva, antibiotika (širokospektré peniciliny s inhibitory betalaktamáz, tetracykliny, makrolidy, linkosamidy), glukokortikoidy, lokální anestetika (pro diagnostické nebo terapeutické využití), chondroprotektiva a léèiva k terapii osteoartrózy (chondroprotektiva, hyaluronová kyselina), podpùrná léèba osteoartrózy (želatina, kolagenní hydrolyzát). Asi v 10 % pøípadù (Dostálová, 2012) používáme protetickou terapii pro obnovení anatomického tvaru okluze, optimální rozložení sil a pro obnovu funkèní harmonie okluze i èelistních vztahù. Nejjednodušší je odstranìní rušivých okluzních kontaktù zábrusem, pøi pøetvarování kloubní dráhy používáme analýzu dynamiky pohybu ultrazvukovými poèítaèovými navigátory (obr. 8) a rekonstrukci zubního oblouku CAD CAM technikou (obr. 9). Tím odstraníme akutní obtíže podmínìné okluzní interferencí i okluzní nestabilitu pøi souèasných zmìnách TMK. Nedílnou souèástí zvýšení skusu je i úprava tvaru i velikosti zubù a tím i dosažení optimální estetiky pacienta (obr. 4 a 10). BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 157

6 Obrázek 11: Poèítaèový zubní oblouk vyhodnocení dynamického pohybu kloubu ultrazvukovým navigátorem. Obrázek 12: Stav po rekonstrukci totální náhradou TMK. Obrázek 13: Bolesti v TMK zpùsobené denticio dif. tøetích molárů. Obrázek 14: Stav po extrakci zubù 18, 28, 38, 48. Obrázek 15: Bolest v TMK zpùsobená ortodontickou anomálií. Obrázek 16: Obtíže v TMK po ztrátì opìrných zón podle Eichnera. Asi 7 % pøípadù u poruch TMK je tøeba øešit chirurgicky (Hubáèek et al., 2010). Nejjednodušší je artrocentéza výplach kloubu. Pøi artroskopii temporomandibulárního kloubu je možné pomocí speciálních koncovek provádìt jemné chirurgické zákroky na strukturách TMK s vizualizací na monitoru. Vlastní chirurgie èelistního kloubu se dìlí na následující výkony postihující jednotlivé anatomické struktury: disk repozice, odstranìní bez náhrady nebo s náhradou, kondyl remodelace, kondylektomie, výbìžek augmentace, eminektomie, 158 BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4

7 3. Dylevský I, Druga R, Mrázková O. Funkèní anatomie èlovìka. Grada Publishing, Praha, 2000: Fikáèková H, Dostálová T, Vošická R, Peterová V, Navrátil L, Lesák J. Artralgie èelistního kloubu. Prakt. Zub. Lék 2006; 54: Fikáèková H, Dostálová T, Navrátil L, Klaschka J. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular joint disorders: a placebo-controlled study. Photomed Laser Surg. 2007; 25: Hubáèek M, Hliòáková P, Dostálová T, Kozák J, Denk F. Náhrady temporomandibulárního kloubu. Progresdent, 2010; 16: Pøehledné èlánky Obrázek 17: Bolest v TMK po úrazu dolní èelisti. pouzdro kapsulopexe, plastika fascií, èásteèná nebo totální náhrada TMK (obr. 11, 12). Odstranìní pøíèin poruch TMK Pøi výètu terapie nesmíme zapomenout na øešení obtíží vzniklých obtížným proøezáváním tøetích molárù (obr. 13, 14) souvisejících s ortodontickými anomáliemi (obr. 15) a se špatnou sanací chrupu, kdy pacient ztrácí opìrné zóny podle Eichnera tedy oblast premolárù a molárù (obr. 16) a zborcený èelistní vztah poškozuje TMK. Extrakce zubù moudrosti, ortodontická léèba èi sanace chrupu èasto odstraní i potíže s TMK (Dostálová et al., 2009). Pøíèinou TMP jsou i úrazy dolní èelisti a následky jejich terapie (obr. 17). Závìry Léèba poruch TMK, které se projevují pøedevším bolestí, patøí z hlediska léèby mezi velmi složité a èasto dlouhodobì trvající, vyžadující trpìlivý pøístup jak z hlediska stomatologa, tak i nemocného. Studie vznikla za podpory projektu IGA MZÈR è Literatura 1. Dostálová T, Hliòaková P, Kašparová M, Øeháèek A, Vavøièkova L, Navrátil L. Effectiveness of physiotherapy and GaAlAs laser in the management of temporomandibular joint disorders. Photomed Laser Surg. 2012; 30: Dostálová T, Hliòáková P, Hubáèek M, Michalík P, Feltlová E, Navrátil L. Poruchy temporomandibulárního kloubu. Klinické hodnocení pacientù s konzervativní terapií. Progresdent, 2009; 15: Kotráò M. Posobenie niektorých psychických faktorov v etiológii artroptií temporomandibulárního klbu. Stomatolog 1994;5: Isberg A. Temporomandibular joint dysfunction: A Practioner s guide. ISIS Medical Media, Navrátil L, Hliòáková P, Dostálová T, Navrátil V. Zásady rehabilitaèní léèby pøi poruše temporomandibulárního kloubu. Progresdent, 2010; 16: TMJ disorders. National Institute of Dental and Craniofacial Research. Retrieved Rehttp:// htm, Shore NA, Schaefer MG, Hoppenfeld S. Iatrogenic TMJ difficulty: cervical traction may be the etiology. J. Prosthet Dent. 1979; 41: Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain. 2005; 9: Zemen J. Konzervativní léèba temporomandibulárních poruch. Praha; Galén, MUDr. Taśjana Dostálová UK, 2. LF a FN Motol, Stomatologická klinika dìtí a dospìlých V Úvalu Praha 5 tatjana.dostalova@fnmotol.cz Do redakce došlo: K publikaci pøijato: BOLEST ROÈNÍK ÈÍSLO 4 159