Moto: Nejvyšším štěstím každé rodiny je zdravé dítě. Jiří Šantavý. Praha,

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Moto: Nejvyšším štěstím každé rodiny je zdravé dítě. Jiří Šantavý. Praha, 20. 11. 2012"

Ladislav Brož
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Moto: Nejvyšším štěstím každé rodiny je zdravé dítě Jiří Šantavý Praha,

2 Úvod Od poznání možností, které nám nabízí prenatální diagnostika, se plod pro nás stává pacientem. Můžeme jej vyšetřovat, diagnostikovat patologické stavy a v některých případech léčit a dokonce i operovat. A v tuto chvíli začínáme hovořit o fetální medicíně jako o novém oboru, jehož je prenatální diagnostika pouze součástí. Zátěž Sociální Psychologická Finanční

3 Trendy v prenatální diagnostice Zdůraznění etických hledisek v prenatální diagnostice i fetální medicíně Přesun prenatální diagnostiky do nejčasnějších stádií těhotenství Zvýšení záchytnosti a specifity vyšetření Detailní genetické vyšetření plodů též ve III. trimestru těhotenství Zavedení ekonomického hlediska vyšetřovacích metod Zlepšení informovanosti veřejnosti o možnostech a limitacích prenatální diagnostiky Zpracováno podle Prenat. Diag. 2006

4 Screeningové prenatální programy - historie hd. AFP hd. AFP, HCG, μe hd. UZ βhcg, PAPP-A hd hd. AFP 1975 ontd 1982 m. Down 56 % 1993 m. Down m. Edwards m. Patau 67 % trimestrální screening. Komplexní morfologie 97 % 2010 Kompletní prenat. péče

5 Před zahájením screeningového programu by měly být posouzeny tyto okolnosti: ESHG screenovaná choroba je jasně definována má významnou incidenci časná diagnóza nebo preventivní režim pozitivně ovlivňují prognózu screeningový test identifikuje významnou část postižených nebo ohrožených (má vysokou senzitivitu) screeningový test má nízkou falešnou pozitivitu (má vysokou specificitu) náklady na screening jsou nižší než náklady na léčení screenované choroby v dané populaci

6 Metody Ultrasonografie, včetně 3D/4D zobrazení Biochemická vyšetření mateřského séra Screeningové metody v těhotenství Magnetická rezonance Invazivní vyšetření plodu Intrauterinní chirurgie Farmakoterapie plodu

7 Detection rate (%) II. trimestrální biochemický screening % 56% 61% 60% vs. I. trimestrální screening 65% 67% 71% Screening ve II. trimestru prováděný na základě mateřského věku a nejrůznějších kombinací stanovování celkového hcg nebo volné podjednotky ß-hCG, AFP, volného E3 a inhibinu A může odhalit % trizomií 21 s falešnou pozitivitou 5 % NT FHR ß-hCG PAPP-A hcg AFP ß-hCG AFP hcg AFP E3 ß-hCG AFP E3 hcg AFP E3 I A ß-hCG AFP E3 I A Screening v I. trimestru prováděný kombinací věku těhotné ženy, hodnoty NT, srdeční frekvence plodu a hodnoty sérové volné podjednotky ß-hCG a PAPP-A odhalí přes 90 % trizomií 21 s falešnou pozitivitou 3 %.

8 Procento patologických nálezů ve vztahu k oběma typům invazivních testů: amniocentéza vs. CVS amniocentesis CVS

9 Současný stav v ČR Živě se v roce 2009 narodilo dětí Počet invazivních prenatálních vyšetření: (20 % narozených) Prenatálně zjištěných vad: z nich prenatálně ukončeno: 817 (4 % z výkonů) Bylo provedeno celkem potratů: z nich genet. indikace 2 %

10 Současný stav v ČR Počet invazivních prenatálních vyšetření v roce 2009: /5 narozených Prenatálně zjištěných vad: z nich prenatálně ukončeno: 817 m. Down 142 další chrom. trizomie 56 celkem 198 1,1 % z invaz. výkonů 25 % z ind. genet. UPT

11 Doporučení o laboratorním screeningu vrozených vývojových vad v prvním a druhém trimestru těhotenství Česká společnost nukleární medicíny (ČSNM ČLS JEP) -sekce imunoanalytických metod Česká společnost klinické biochemie (ČSKB ČLS JEP) Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS ČLS JEP) Společnost lékařské genetiky ČLS JEP (SLG ČLS JEP) Referenční laboratoř MZ ČR pro klinickou biochemii Novelizované doporučení 2011

12 Nákladovost na péči Při respektování staršího údaje MPSV ČR o nákladech na péči o jednoho postiženého jedince v ústavech sociální péče: cca Kč 1.5 mil ročně asi 60 % jejich umístění v těchto ústavech mortality syndromů tri 18 a tri 13 vychází u 100 nezachycených těchto syndromů roční náklady asi kolem Kč ,-

13 Počet provedených AMC a CVS pro záchyt 1 DS, ČR počet počet AMC CVS rok

14 Počet provedených výkonů invazivní diagnostiky pro záchyt 1 (DS + ES +PS), ČR 2010, jednotlivá pracoviště

15 Indikace pro prenatální diagnostiku Předchozí dítě s chromozomální abnormalitou Chromozomální abnormalita nebo monogenní choroba v anamnéze Strukturální abnormality v anamnéze (NTD, rozštěp rtu) Pokročilý věk matky Abnormality detekované v současné graviditě Abnormality detekované během screeningu Další rizikové faktory (krvácení, špatná porodnická anamnéza, onemocnění matky)

16 Amniocentéza

17 Odběr choriových klků

18 Encephalocoele

19 Acranius

20 Fetoskopie versus ultrasonografie

21 MRI

22 Karyotypizace a FISH by Michael Kress Russick

23 Metody molekulární diagnostiky Nahradí karyotypizaci? QF PCR v prenatální diagnostice (21, 13, 18, X and Y) MLPA (21, 13, 18, X a Y) Molekulární karyotypizace array CGH Neinvazivní metody prenatální diagnostiky Fetální buňky v mateřském oběhu detekované pomocí FISH (Bianchi a Klinger, 1992) Extracelulární fetální DNA v mateřském oběhu detekovaná pomocí RT- PCR (Lo, 1997) DNA microarray (oligo-array with high resolution) využívá rozdílnou metylaci mezi mateřskými krevními buňkami a fetálními placentárními buňkami ve studovaných sekvencích (Chim, 2004).

24 QF PCR v lokusech D21S1414 a MBP (18) z periferní krve D21S1414 Trizomie 21

25 Preimplantační genetická diagnostika FISH at embryo in the two cells stage probe LSI 21 (Vysis)

26 Ultrazvuková vyšetření III. trimestru týden těhotenství Diagnostika vad, které se rozvíjejí v tomto období: hydrocefalie mikrocefalie poruchy uropoet. aparátu cysty různých orgánů intrauterinní růstová retardace

27 DNA microarray Patient Control Samples mixture Patient Chromosomální abnormality detekované karyotypizací a array CGH Clone DNA coupling Laser scanner Karyotypizace Obě metody Array CGH Duplication Deletion Duplication Deletion Initial signal Normalized signal Integrated signal by Michael Kress-Russick

28 Léky s možností teratogenního efektu antagonisté kyseliny listové antikoagulancia - kumarinové deriváty antikonvulsiva - hydantoináty, valproáty antidepresiva - benzodiazepiny, tricyklická antidepresiva opiáty thalidomid některá ATB - streptomycin, kanamycin, tetracyklin

29 Izolace fetální DNA z mateřské cirkulace

31 ISPD Rychlá reakce na současný stav International Society for Prenatal Diagnosis (ISPD) vydala doporučení pro nejlepší postup v prenatálním screeningu pro aneuploidie (Benn et al., 2011). Vývoj neinvazivních testů založených na přítomnosti mimobuněčných fetálních nukleových kyselin v mateřské plasmě nabízí zásadně nové příležitosti zlepšit prenatální screening. Současné studie ukazují, že ve vysoce rizikové populaci metoda masivního paralelního sequenování (MPS) může detekovat velkou část Downova syndromu u těhotenství s nízkou falešnou pozitivitou (Chiu et al., 2011; Ehrich et al., 2011; Sehnert et al., 2011, Palomaki et al., 2011 a další prezentované na mezinárodních vědeckých konferencích). Nicméně tento test není plně diagnostický a je pokročilým screeningovým testem. Proto potvrzení MPS pozitivního výsledku testem invazivním by mělo být stále požadováno. Je též důležité si uvědomit, že u žen, které jsou screening pozitivní podle současných protokolů, Downův syndrom tvoří pouze kolem jedné poloviny chromozomálních abnormalit, které jsou zjistitelné pomocí amniocentézy nebo CVS. 24. října 2011

32 Závěr Více variant prenatálních screeningových programů bude z objektivních důvodů i nadále existovat v nabídce těhotným v praxi porodnicko - gynekologických pracovišť. Povinností jejich lékařů je však o nich své pacientky objektivně informovat a ponechat na jejich výběru zvolenou metodu, zřejmě stvrzenou podpisem. Současně však bude nutné respektovat jak etické, tak i ekonomické aspekty těchto postupů.

Podobné dokumenty

Jiří Šantavý, Ishraq Dhaifalah, Vladimír Gregor

Moto: Nejvyšším štěstím každé rodiny je zdravé dítě Jiří Šantavý, Ishraq Dhaifalah, Vladimír Gregor ČLK, 14. února 2013 Úvod Od poznání možností, které nám nabízí prenatální diagnostika, se embryo či později