DELIRANTNÍ STAVY U PACIENTÙ VYŠŠÍHO VÌKU PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ NÁHRADY KOLENNÍHO ÈI KYÈELNÍHO KLOUBU

Transkript

1 DELIRANTNÍ STAVY U PACIENTÙ VYŠŠÍHO VÌKU PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ NÁHRADY KOLENNÍHO ÈI KYÈELNÍHO KLOUBU J. ŠLAPÁK, K. DÍTÌTOVÁ, P. WEBER, M. KRBEC KLÍÈOVÁ SLOVA abúzus alkoholu totální endoprotéza KEY WORDS alcohol abuse neuroleptics total endoprosthesis SOUHRN Úvod: Delirantní stavy u pacientů vyššího věku jsou častou a závažnou psychickou poruchou. Jsou většinou krátkého trvání, avšak recidivující. Cíl: Analýza příčin delirantních stavů u pacientů. Soubor: Bylo sledováno 31 pacientů (18 žen a 13 mužů) ve věku od 65 do 92 let, před a po ortopedickém zákroku totální endoprotéza kyčle či kolene. 30 operací bylo elektivních, 1 akutní. Metodika: Pacienti byli hodnoceni pomocí CAM (Confusion Assessement Method) se zaměřením na problém deliria a MMSE (Mini Mental State Examination) se zaměřením na problém demence. Výsledky: Delirium bylo prokázáno u 4 pacientů, z toho byl u 3 pacientů potvrzen abúzus alkoholu, ve 4. případě šlo o akutní zvládání stavu pacienta. Závěr: Problematika delirií bývá často opomíjena a je nutná pečlivá anamnéza a zvážení všech rizikových faktorů, zejména etylizmu, které mohou vést k rozvoji delirantních stavů, a je vhodné zvážit premedikaci neuroleptiky před zákrokem ABSTRACT Delirious states in elderly patients after total knee or hip joint replacement. Introduction: Delirious states in elderly patients are a wide-spread major psychic disorder. They are mostly short-lasted, but recurrent. Goal: Analysis of causes of delirious states in patients. Group: 31 patients (18 women and 13 men) aged 65 to 92, before and after orthopedic intervention hip or knee total endoprosthesis 30 surgeries were elective; 1 was acute. Methods: Patients were scored using CAM (Confusion Assessment Method) as to the delirious state and using MMSE (Mini-Mental State Examination) as to dementia. Results: Delirium was confirmed in 4 patients, in 3 of whom alcohol abuse was proved; the fourth patient was an acute case. Conclusion: Deliria are an often neglected condition. Careful diagnostics is to be applied and all risk factors, especially ethylism, which might cause delirious states are to be taken into account. Neuroleptic premedication prior to the intervention is an option to be considered. deliria klinický obraz deliria ÚVOD Deliria představují globální poruchu vyšších nervových činností, jež mohou mít různorodou etiologii [1]. Jedná se o akutní a přechodnou alteraci duševního stavu, která je charakterizována: neschopností adekvátně identifikovat a reagovat na změny okolního prostředí, poruchou vědomí, jazykovými problémy a dalšími příznaky kognitivní poruchy. Deliria jsou jedny z nejčastějších a také nejzávažnějších psychických poruch ve vyšším věku [2]. Jsou to stavy většinou krátkého trvání, avšak převážně recidivující, při kterých dochází ke kvalitativní poruše vědomí. Delirium bývá charakterizováno sníženou pozorností k vnějším podnětům, dezorganizací myšlení, klinický obraz se vyvíjí během krátké periody (hodiny) a má tendenci k fluktuaci během dne. Musí být přítomen specifický organický faktor. Deliria mohou být značně různorodého klinického obrazu. Na deliria mívají pacienti zpravidla amnézii se zachovalými útržkovitými vzpomínkami [3]. Velmi často se objevují v postoperačním období [4], a to zejména po ortopedických, cévních a déle trvajících chirurgických operacích [5]. Vede u nich k obtížnějšímu průběhu, vzestupu nákladů a značnému 172 ÈES GER REV 2006; 4(3)

2 diskomfortu pacienta. To bylo důvodem, pro nějž jsme se zaměřili na sledování starších nemocných po ortopedických operacích s ohledem na výskyt delirantních stavů. DELIRANTNÍ STAVY U PACIENTÙ VYŠŠÍHO VÌKU PO ORTOPEDICKÝCH OPERACÍCH: VLASTNÍ SLEDOVÁNÍ CÍL Cílem bylo zhodnocení příčin vzniku delirantních stavů. SOUBOR PACIENTÙ A METODIKA Na naší ortopedické klinice bylo během 1 měsíce sledováno 31 pacientů (18 žen a 13 mužů) po ortopedickém zákroku totální endoprotéza (TEP) kyčle či kolene: 30 operací bylo elektivních, 1 akutní. Věk pacientů se pohyboval od 65 do 92 let, průměrný věk byl 74,9 roku. TEP kyčle byla provedena u 51,6 % (16krát), TEP kolene u 48,4 % (15krát), elektivně bylo řešeno 96,8 % případů (30krát), akutně 3,2 % (1krát) mechanický pád a fraktura krčku. Průměrný počet chorob (mimo základní onemocnění, pro které byl pacient operován tedy gonartróza u TEP kolene, koxartróza u TEP kyčle a fraktura krčku u jediné pacientky v akutním stavu) byl 3,1 (0 9), žádný z pacientů neměl psychiatrickou diagnózu. TEP v anamnéze prodělalo 7 pacientů (22,6 %), průběh byl bez komplikací. Průměrný počet užívaných léků byl 4,2 (0 11). Abúzus alkoholu vyšší než 16 g za den byl přítomen u 4 pacientů (12,9 %). U žádného pacienta nebyla přítomna demence (Mini-Mental State Examination při příjmu byl minimálně 24). Operační výkon byl proveden ve všech případech ve spinální anestezii, a to bez perioperačních komplikací. Následně byli pacienti hospitalizováni minimálně 24 hodin na JIP. Pooperační komplikace se vyskytla 1krát pád pacientky s luxací TEP a následně exitus letalis. Sekčně byla potvrzená plicní embolie. Průměrná hospitalizační doba na ortopedické klinice byla 11,7 dne (8 17). Všichni byli při příjmu hodnoceni testem MMSE (Mini-Mental State Examination) pro vyhodnocení, zda je u nich přítomna demence. Všichni pacienti byli minimálně 1krát denně hodnoceni pomoci CAM (Confusion Assessement Method), zda je přítomno, v případě potřeby několikrát denně. Po ukončení sledování byla shromážděna a následně srovnána data pacientů s deliriem a bez deliria. Pro statistickou analýzu byl použit Studentův T-test. VÝSLEDKY Celkem bylo hodnoceno 31 pacientů po ortopedickém zákroku TEP kyčelního nebo kolenního kloubu (žen 18 a mužů 13). Pacienti byli následně propuštěni do domácího ošetřování (15 pacientů, 48,4 %), nebo byli přeloženi k další rehabilitaci (16 pacientů, 51,6%) na rehabilitační či geriatrické oddělení. Všichni pacienti s deliriem byli následně přeloženi na jiné akutní oddělení nechirurgického typu (geriatrie, rehabilitace atp). Delirium bylo zjištěno u 4 pacientů (12,9 %). 3 pacienti (všichni muži) měli v anamnéze abúzus alkoholu, stav 1 pacientky byl zvládán akutně. Delirium se vyskytovalo vždy v nočních hodinách (mezi 22. a 6. hodinou). U všech pacientů postižených deliriem bylo přítomno mezi hodinou po výkonu, u 2 pacientů navíc ještě hodin po výkonu. Při deliriu byl vždy aplikován haloperidol 5 mg i.m. s dobrým efektem. Po zhodnocení získaných dat se jako rizikový faktor prokázalo mužské pohlaví: 13 mužů, z toho 3 delirantní (p < 0,05). Oproti tomu pohlaví ženské jako rizikový faktor prokázáno nebylo: 18 žen, z toho 1 delirantní (p = 0,28). Průměrný věk pacientů byl 74,9 roku, u delirantních pacientů pak 82,0 roku, u pacientů bez deliria 74,2 roku, tedy rozdíl významný (p < 0,05). Dalším rizikovým faktorem byl prokázaný abúzus alkoholu 3 pacienti s deliriem a 1 bez deliria (p < 0,05), nutnost akutní operace 1 pacient, delirantní (p < 0,01). Neprokázal se významný rozdíl nižšího výskytu delirií u pacientů, u nich již TEP v anamnéze figurovala. Delirantní stavy nebyly přítomny 7 pacientů (p = 0,12, tab. 1). Polymorbidita ani polyfarmakoterapie nebyly jako rizikové faktory prokázány. Průměrný počet léků byl 4,2 u nedelirantních a 4,0 u delirantních (p = 0,43), průměrný počet chorob byl 3,2 u delirantních a 2,8 u nedelirantních (p = 0,34). Potřeba další hospitalizace na geriatrii či rehabilitaci byla vyšší u pacientů s výskytem delirií (p < 0,01). Průměrná hospitalizační doba nebyla významně delší u pacientů s výskytem delirantních stavů (11,8 dne) ve srovnání s pacienty bez delirií (11,6 dne, p = 0,46). Pooperační mortalita byla rovněž vyšší u pacientů s delirii (p < 0,01, tab. 2). DISKUSE ETIOLOGIE DELIRIÍ Delirium je svým původem multifaktoriální porucha. Z hlavních příčin jsou to následující: soubor pacientů domácí ošetřování pooperační věk pacientů rizikové faktory počet a charakter zákroků spinální anestezie polymorbidita morbidita a mortalita Mini-Mental State Examination etiologie ÈES GER REV 2006; 4(3) 173

3 RESULTS TAB. 1. VÝSLEDKY. parametr nedelirantní delirantní Významnost pohlaví M 10 (37 %) 3 (75 %) 0,05 pohlaví Ž 17 (63 %) 1 (25 %) 0,28 věk 74,2 82 0,05 abúzus alk. 1 (3,7 %) 3 (75 %) 0,01 akutnost 0 (0 %) 1 (25 %) 0,01 TEP v anam 7 (25,9 %) 0 (0 %) 0,12 RESULTS TAB. 2. VÝSLEDKY. parametr nedelirantní delirantní významnost poč. chorob 3,2 2,8 0,34 poč. léků 4,2 4 0,43 další hosp. 10 (37 %) 4 (100 %) 0,01 doba hosp. 11,6 11,8 0,46 mortalita 0 (0 %) 1 (25 %) 0,01 senzorická deprivace vysoký věk další faktory somatické příčiny vliv farmak mnohočetná etiologie kombinace více tělesných chorob, kombinace chorob a nevhodné medikace, kombinace organického mozkového postižení a mozkových chorob nebo nevhodné medikace; také se může projevit např. kombinace somatických onemocnění a působení psychosociálních stresorů autochtonně konstituční typ jedna výrazná tělesná choroba, která může ovlivnit funkce CNS monokauzálně xenochtonní typ intoxikace nevhodnými farmaky nebo zneužívanými látkami (např. centrální anticholinergika) monokauzálně xenochtonní typ může vzniknout v rámci abstinenčního syndromu po odnětí zneužívané látky, typické je alkoholové tremens Z nejčastějších somatických příčin ve stáří se uplatňují mozková hypoxie (působená např. chronickým srdečním selháním, anémií, obstrukční plicní chorobou), nebo infekce (bronchopneumonie, uroinfekty atp), iontové dysbalance. Delirium mohou působit i intrakraniální procesy zánětlivé (meningoencefalitidy) i nezánětlivé příčiny (tumory, následky mozkových příhod, subdurální i epidurální hematomy). Z farmak mohou deliria působit např. centrální anticholinergika, jako jsou tricyklická antidepresiva nebo anticholinergní antiparkinsonika, dále benzodiazepiny s dlouhým poločasem, glukokortikoidy, teofylin, cimetidin. Ze zneužívaných látek jde nejčastěji o alkohol. Ni Chon- chubhairem [5] byla podrobně studována narkotika, benzodiazepiny a anticholinergika. Jako predisponující pro se mu jeví meperidin a benzodiazepiny. U skupiny našich nemocných byly analyzovány všechny užívané léky. Statisticky významný vztah k výskytu delirií jsme však u žádné skupiny nenalezli. Podíl na vzniku delirií mohou mít také senzorické deprivace nebo psychosociální stresory (např. přijetí do nemocnice). RIZIKOVÉ FAKTORY Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je vysoký věk, což se potvrdilo i v naší studii. Četnost výskytu delirií roste s věkem. Kromě organických mozkových faktorů se ve vyšším věku uplatňují např. snížená odolnost vůči infekci, snížené množství albuminu, na který se váže řada léčiv, zvýšené množství tukové tkáně, snížení volumu cirkulující krve, častější výskyt ICHS a CHOPN, snížené uvolňování acetylcholinu a řada dalších faktorů. Dalšími rizikovými faktory jsou abúzus alkoholu, množství komorbidních somatických chorob, riziková medikace, organické postižení mozku s postižením kognitivních funkcí, deprese, narušení vizu, fraktury zvláště krčku femuru. Ni Chonchubhair [5] popisuje nejčastěji 3. pooperační den u 1/4 ortopedických, ale jen 1/10 všeobecně chirurgických operací. Delirium je častější u některých demencí (např. u demencí s Lewyho tělísky, při Parkinsonově chorobě). Williams-Russo [6] stejně jako my potvrdil ve své studii jako hlavní rizikové faktory vzniku deliria 174 ÈES GER REV 2006; 4(3)

4 věk, mužské pohlaví a abúzus alkoholu. Fischer [7] zjistil vztah postoperačního výskytu deliria k hodnotám preoperačně prováděného clock testu a mužskému pohlaví. Ni Chonchubhair [5] rovněž poukazuje na prediktivní roli provádění zkráceného 10bodového testu mentálních funkcí, protože se vyskytuje 2krát častěji u osob s jeho nízkým výsledkem. U 31 osob našeho souboru byl předoperačně proveden MMSE s výslednou hodnotou 24 bodů; byl tedy u všech osob v normě a nemohl se proto prediktivně užít pro později vzniklé. Z laboratorních rizikových faktorů pro vznik deliria jsou to především abnormity v mineralogramu, hyper- nebo hypoglykemie, hypoalbuminemie, vysoký poměr urea/kreatinin, leukocytóza, elevace CRP, anémie, alkalóza. EPIDEMIOLOGIE DELIRIÍ Různé klinické studie se značně liší ve stanovení četnosti delirií u pacientů vyššího věku. V průběhu hospitalizace se zvyšuje, kolísá mezi %, u chirurgických pacientů dosahuje až 61 % [8]. Fischer [7] popisuje jejich výskyt u ortopedických pooperačních stavů u elektivních operací jako jednu z nejnižších v literatuře vůbec 17,5 %; velmi těžkých jenom 7,5 %. Důsledně užívá preoperačně hodnocení mnestických funkcí pomocí clock-testu. V naší studii bylo delirantních 12,9 % pacientů, což je ve srovnání s údaji v literatuře relativně nízké procento. Příčina tkví pravděpodobně v tom, že až na 1 pacienta, který byl operován akutně (a byl delirantní), byli všichni ostatní operováni elektivně, byli v interně stabilizovaném stavu bez dekompenzace některého onemocnění. Deliria se dělí na ta, která na demenci nasedají, a ta, která na ni nenasedají. Delirium není příznak demence, i když se u některých forem demence vyskytuje častěji. KLINICKÝ OBRAZ DELIRIÍ Deliria jsou akutní stavy spojené s kvalitativní poruchou vědomí. Současně jsou postiženy kognitivní funkce. Typický pro deliria je náhlý, rychlý začátek. Porušení úrovně vědomí se projevuje sníženou schopností koncentrace a zaměření pozornosti. Poruchy kognitivních funkcí se manifestují poruchou paměti a učení, dezorientací, řečovými poruchami. Nejčastější typ poruchy paměti je porucha krátkodobé a střednědobé paměti, což rezultuje do poruchy vštípivosti, zapamatování si nového. Jsou porušené výkonné funkce: delirující pacient není schopen naplánovat a uskutečnit jakoukoli složitější akci, skládající se s většího počtu jednoduchých úkonů. Objevují se poruchy percepce psychotického charakteru, typu halucinací nebo iluzí, poruchy myšlení typu bludů. Psychotické příznaky typu halucinací anebo bludů se vyskytují alespoň u 40 % všech delirujících pacientů. S rostoucím věkem spíše ubývá halucinací a iluzí a přibývá somatických příznaků doprovázejících : poruchy řeči, inkontinence, poruchy chůze a pády. Jde o cluster velké geriatrické symptomatologie pěti I instabilita, imobilita, inkontinence, intelektové poruchy, iatrogenie (hospitalizmus, anticholinergika). Z emočních příznaků je nejčastější úzkost, někdy se vyskytuje intermitentně. Jindy je přítomen strach, někdy se může objevit i vztek, agresivita, někdy i brachiální napadání okolí. Hlavním příznakem delirií je snížení bdělosti, kvalitativní porucha vědomí. Je výrazně porušena koncentrace pozornosti, pacient je rušen i malými, irelevantními podněty, je silně roztržitý. Dle klinického obrazu lze deliria rozdělit do 3 typů: Hypoaktivní : U starších pacientů je častější, bývá však nejčastěji přehlédnuto. Postižení lidé bývají zmatení, někdy letargičtí. Bývá přítomna výrazná porucha pozornosti. Etiologicky se mnohdy uplatňují metabolické faktory, jako je jaterní selhání či uremie. Pacienti někdy reagují na silné podněty krátkým projasněním vědomí. Udává se, že hypoaktivní forma představuje cca 20 % delirií. Hyperaktivní : Tato forma, vyznačující se zvýšením psychomotorického tempa a aktivity, je na rozdíl od hypoaktivní formy dobře rozeznatelná. Etiologicky se často uplatňují toxické faktory včetně farmakogenních (anticholinergika, tricyklická antidepresiva) či abstinenční syndromy. Kromě agitovanosti a lability nálad se vyskytují četné psychotické příznaky, např. poruchy vnímání halucinace a iluze, poruchy myšlení typu bludů, většinou prchavého a nesystematického obsahu. V důsledku psychomotorického neklidu se mohou pacienti sebepoškodit vytahují si cévky atp, někdy brachiálně napadají okolí. Tato forma představuje asi 15 % delirií. Smíšený typ: je nejčastější, představuje asi 55 %. Tato forma se vyznačuje střídáním projevů hypo- a hyperaktivních. Bývá výrazně fluktuující. Z našich delirujících pacientů měla polovina typ smíšený a polovina typ hyperaktivní. Typ hypoaktivní nebyl prokázán u žádného z nich. MMSE psychotické příznaky somatické příznaky laboratorní faktory emoční příznaky četnost výskytu deliria po ortopedických zákrocích hypoaktivní hyperaktivní kvalitativní porucha vědomí smíšený typ ÈES GER REV 2006; 4(3) 175

5 LÉÈBA DELIRIÍ Velmi podstatná je léčba vyvolávajících somatických příčin infekcí apod. Z farmakologických přístupů je významné podávání neuroleptik. Antipsychotické látky se podávají tehdy, když jsou deliria spojena s hyperaktivitou, při níž je pacient nebezpečný sobě anebo okolí nebo při ní dochází k poruše cyklu spánek bdění. Neuroleptika 1. generace se nepoužívají proto, že tyto látky kromě terapeutické inhibice dopaminových receptorů ovlivňují i jiné neurotransmiterové systémy. Blokádou muskarinových receptorů působí anticholinergně, což může vést k poruše kognitivních funkcí a nakonec paradoxně i k vyvolání delirií a řadě periferních vedlejších účinků [9]. Blokáda alfa-receptorů může vést k hypotenzi, blokáda histaminových receptorů zase k nežádoucí sedaci. Navíc tato antipsychotika vyvolávají většinou neuroseptický hypertonicko-hypokinetický extrapyramidový syndrom. Výjimky tvoří melperon (Buronil) a haloperidol [10], který byl použit i v naší studii, a to s dobrým efektem. Cavaliere [4] podobně jako my doporučuje u ortopedických postoperačních delirií především haloperidol a droperidol. Pro užití atypických neuroleptik (tiaprid, risperidon aj) totiž dosud stále chybí dostatek důkazů o efektivitě u postoperačních delirií. Neuroleptika 2. generace mají mnohem méně nežádoucích účinků, extrapyramidové příznaky působí jen výjimečně a v malé míře. Ze skupiny selektivních blokátorů dopaminových receptorů (substituované benzamidy) se k léčbě delirií používá především tiaprid [11,12]. Ze skupiny selektivních antagonistů dopanimových a serotonergních receptorů je využíván především risperdon, a to hlavně tu pacientů, u nichž se vyskytují psychotické příznaky typu bludů, halucinací nebo iluzí. Malé zkušenosti jsou v indikaci delirií zatím se ziprasidonem (Zeldox). Ve skupině multireceptorových antagonistů je nejhojněji využíván olanzapin (Zyprexa), a to hlavně v případech, v nichž jsou přítomny bludy či halucinace. Nadějný je také quetiapin (Seroquel) [6]. Benzodiazepiny jsou někdy krátkodobě používány ke zvládání neklidů u hyperaktivních delirií. U deliria tremens, ale i u jiných typů delipříčiny delirií antipsychotika časový profil delirií 1. generace delirum vs demence a deprese 2. generace anamnestické syndromy benzodiazepin PRÙBÌH DELIRIÍ Deliria vznikají v důsledku mnoha příčin především somatických chorob, chronických intoxikací, organických mozkových chorob, farmakogenních vlivů, působení nejrůznějších stresorů. K typickým geriatrickým příčinám patří zánětlivá onemocnění, celková anestezie, pooperační období, mozková hypoxie, iontová dysbalance či vysazení dlouhodobé medikace (např. anxiolytiky či hypnotiky). Vyvolávající faktory ovlivňují průběh delirií. Začátek bývá náhlý. Deliria bývají krátkého trvání minuty až hodiny. Mají však tendenci k opakování, jejich výskyt může trvat dny, týdny, ale i déle. Mezi jednotlivými epizodami bývají intervaly plně lucidního vědomí. Časté je kolísání projevů v průběhu dne. Hojnější jsou deliria v nočním čase u seniorů je často přítomen tzv. sundown syndrom, výskyt delirií po setmění. Noční maxima jsou známa rovněž u deliria tremens a jiných typů delirií. Výskyt delirií u chronických onemocnění je prognosticky nepříznivým znamením. Je to indikátor zhoršení somatického stavu. Delirující pacienti mají vyšší úmrtnost než pacienti bez delirií. V naší studii jsme zaznamenali výskyt delirií vždy v noci, trvání v řádu desítek minut. Jasnou příčinou byl abúzus alkoholu v anamnéze. Úmrtnost pacientů delirantních byla vyšší než pacientů nedelirantních DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Delirium je akutní stav, většinou recidivující, spojený s tělesnou chorobou, environmentálními faktory, intoxikacemi. Delirium je nutno diferenciálně diagnosticky odlišit od depresí a od demencí, i když se může vyskytovat společně s demencí. Diferenciálně diagnostické potíže mohou také působit amnestické stavy bez demence a výjimečně i psychózy (schizofrenie, organicky podmíněné psychotické poruchy). Demence má na rozdíl od deliria jasné vědomí. Průběh je pomalý, většinou s plíživým začátkem. Těžké deprese mohou být někdy provázeny výraznými poruchami komunikace, může se objevit až depresivní pseudostupor. Důležité jsou anamnestické údaje a hodnocení vývoje onemocnění, především přítomnost depresivní nálady. Amnestické syndromy mohou v diferenciální diagnostice působit potíže. U amnestických syndromů jsou specifické poruchy paměti, především paměťové konsolidace. Kromě paměti nejsou postiženy žádné jiné kognitivní funkce. Jako příklad amnestického syndromu může sloužit Korsakovův syndrom nebo tranzitorní globální amnézie. Akutní psychotické příznaky, např. při schizofrenii přecházející do stáří ze středního věku, mohou částečně zastírat příznaky deliria. Důležitá je anamnéza a rozvoj příznaků. 176 ÈES GER REV 2006; 4(3)

6 rií, je možno použít klomethiazol (Hemineurin). V léčbě delirií byla také zkoušena nootropní farmaka, která mají zlepšovat luciditu vědomí, zkušenosti s nimi jsou ovšem spíše zklamáním. Důležité jsou také nefarmakologické přístupy. U pacientů vyššího věku stačí ponechat v noci mírné světlo na pokoji, aby se předešlo deliriím typu sundown syndrom. U pacientů s postiženými smysly pomáhá korekce (brýle, naslouchadlo). Vhodná je i orientace lůžka tak, aby pacient viděl z okna. Není ovšem vhodné pacienta vystavovat nadměrnému přívodu stimulů, ale také ne senzorické deprivaci v absolutně tichých místnostech. Významná je psychosociální podpora ze strany personálu i rodiny. LITERATURA 1. Ratnaike RN (ed). Practical Guide to Geriatric Medicine. New York: Mc Graw Hill 2002: Tallis R, Fillit H (eds). Brocklehurst's Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. London: Churchill Livingstone Kalvach Z, Zadák Z, Jirák R et al. Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing 2004: Cavaliere F, D Ambrosio F, Volpe C, Masieri S. Postoperative. Curr Drug Targets 2005; 6(7): Ni Chonchubhair A, Valacio R, Kelly J. Use of the abbreviated mental test to detect postoperative in elderly people. Br J Anaesth 1995; 75(4): Williams-Russo P, Urwuhart BL, Sharrock NE et al. Post-operative : predictors and prognosis in elderly orthopedic patients. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8): Fischer BW, Flowerdew G. A simple model for predicting postoperative in older patients undergoing elective orthopedic surgery. J Am Geriatr Soc 1995; 43(2): Olin K, Eriksdotter-Jonhagen M, Jansson A et al. Postoperative in elderly patients after major abdominal surgery. Br J Surg 2005; 92(12): Bartošovič I, Krajčík Š, Hegyi L. Farmakoterapia v zariadeniach sociálnych služieb pre starých ľudí. Prakt Lék 2003; 83; Kalisvaart KJ, de Jonghe JF, Bogaards MJ et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for : a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc 2005; 53(10): Topinková E. Léčebný efekt tiapridu u starších pacientů s agitovaností, neklidem a obtěžujícím chováním. Výsledky multicentrické studie v geriatrických zařízeních. Prakt Lék 1999; 79(7): Topinková E. Účinnost a bezpečnost tiapridu (Tiapridal gtt) v léčbě agitovanosti a neklidu ve stáří. Postmarketinkové sledování. Čes a Slov Psychiat 2002; 98(6): Onur E, Cimilli C. A new approach to the treatment of : atypical antipsychotics. Turk Psikiyatri Derg 2005; 16(3): (orig. v turečtině). do redakce doručeno dne přijato k publikaci dne MUDR. JAN ŠLAPÁK 1 DOC. MUDR. PAVEL WEBER, CSC. 1 DOC. MUDR. MARTIN KRBEC, CSC. 2 MUDR. KATARÍNA DÍTÌTOVÁ 1 1 KLINIKA INTERNÍ GERIATRIE, OŠETØOVATELSTVÍ A PRAKTICKÉHO LÉKAØSTVÍ, FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE 2 ORTOPEDICKÁ KLINIKA, FN BRNO, PRACOVIŠTÌ BOHUNICE nefarmakologické postupy MUDR. JAN ŠLAPÁK (1978) Promoval na LF UK v Praze (2003). Složil test z interního základu (2006). Po promoci působí na Klinice interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství LF UK a FN Brno, pracoviště (2003 doposud). Zatím publikoval v domácích periodicích. ÈES GER REV 2006; 4(3) 177