Aneuryzma břišní aorty - multidisciplinární přístup

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Aneuryzma břišní aorty - multidisciplinární přístup"

Jaroslav Tobiška
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Aneuryzma břišní aorty - multidisciplinární přístup Čertík B., Třeška V., Křižan J., Kuntscher V., Šulc R. Chirurgická klinika FN Plzeň-Lochotín

2 Aneuryzma břišní aorty Definice aneuryzmatu nárůst průměru tepny o 50%, stěna vaku tvořena všemi vrstvami tepny. Epidemiologická data prevalence u mužů nad 60 let 2 6 % incidence stále narůstá poměr muži : ženy 11 : 1 (mladší věk) 3 : 1 (starší věk)

Epidemiologická data prevalence u mužů nad 60 let 2 6 %

3 Symptomatologie Většina asymptomatických! (až 60%) Symptomatologie bolestivá pulzující rezistence, bolesti vystřelující do zad, otoky DK a dušnost při významné aorto-kavální píštěli. Embolizace do dolních končetin trash foot (zřídka). Prvním příznakem není vzácně až ruptura výdutě!

vystřelující do zad, otoky DK a dušnost při významné aorto-kavální

4 Diagnostika Fyzikální vyšetření (základní) USG vyšetření (vhodný screening) CTA vyšetření (nejvhodnější z grafických metod) Náhodně lze zachytit na nativním RTG (kalcifikovaná stěna výdutě) Mylná klinická diagnóza až ve 30% - renální kolika, vertebrogenní algický syndrom, divertikulitida.

zachytit na nativním RTG (kalcifikovaná stěna výdutě) Mylná klinická

5 Řešení AAA Resekční (open repair - OR) Endovaskulární (EVAR) Konzervativní postup (pravidelné USG kontroly)

6 Resekce AAA Lze označit za řešení radikální

7 Endovaskulárnířešení (EVAR) Ne všechna AAA vhodná (20-46% vhodná) Tubulární, AUI, bifurkační) Přísná indikace (lze označit za řešení paliativní)

8 Indikace EVAR Elektivně (rizikoví nemocní, nevhodní k otevřené resekci) V některých centrech převažuje EVAR?? studie EVAR1 x OR : Krátkodobě nižší mortalita u EVAR (o 3%), pozdní je identická, vyššíčetnost komplikací a vyšší cena u EVAR studie EVAR2 x konzeravativní postup: Neprokázala se výhoda EVAR oproti konzervativnímu postupu u vysoce rizikových nemocných. Ruptura AAA (Nottingham random.studie EVAR x OR) mortalita 53% x 53%

komplikací a vyšší cena u EVAR studie EVAR2 x konzeravativní postup: Neprokázala se výhoda EVAR oproti

9 Emergency Medicine Journal. 23(10):807-10, 2006 Oct. Results of streamlined regional ambulance transport and subsequent treatment of acute abdominal aortic aneurysms. Haveman, J W. Karliczek, A. Verhoeven, E L G. Tielliu, I F J. de Vos, R. Zwaveling, J H. van den Dungen, J J A M. Zeebregts, C J. Nijsten, M W N.Department of Surgery, University Medical Centre Groningen,The Netherlands. Výsledky: v období 1998 and 2001 přijato celkem 160 nemocných s akutním AAA (34 SAAA a 126 RAAA) průměrný věk 71 ± 8 let, z toho 138 (86%) mužů všichni nemocní s SAAA a 98% nemocných s RAAA byli bezprostředně operováni průměrná doba od telefonického oznámení do příjezdu do nemocnice byla 43 min. a průměrná doba do předání na operační stůl byla 25 min. peroperační mortalita byla 0% pro SAAA a 11% pro RAAA 30 denní perioperační mortalita byla 12% pro SAAA a 33% pro RAAA celkem 45%

Výsledky: v období 1998 and 2001 přijato celkem 160 nemocných s akutním AAA (34 SAAA a 126 RAAA) průměrný věk 71 ± 8 let, z toho 138 (86%) mužů všichni nemocní s SAAA a 98% nemocných s RAAA byli

10 Výstup z článku Při dobré organizaci péče je naděje nemocných stižených akutní formou tohoto onemocnění, ať už s rupturou, nebo bez, poměrně vysoká. Jak dokumentují autoři Haveman a spol. roční přežití nemocných s tímto onemocněním dosáhlo 88% resp. 67% pro nemocné s rupturou. Medián času od nástupu příznaků do příjezdu na operační sál byl 68 minut. Bez zajímavosti není ani frekvence této diagnózy v univerzitní nemocnici v půlmilionovém nizozemském Groningenu. Ve 4 letém období přijali 160 nemocných s akutním aneuryzmatem aorty, prakticky všichni (98%) byli bezprostředně operováni.

Medián času od nástupu příznaků do příjezdu na operační sál byl 68 minut.

11 a EVAR, akutní 10 leté zkušenosti z CHK FN Plzeň V létech jsme operovali celkem 509 nemocných (423 mužů a 86 žen) průměrného věku 72,2 ± 7,7 roku. 393 (77,2%) nemocných bylo asymptomatických, 116 (22,8%) bylo přijato s rupturou AAA (RAAA) OR 395 (77,6%) 43 (8,4%) nemocných jsme provedli pro přidružené onemocnění jednodobý nebo etapový výkon (cholecystektomie, resekce tlustého střeva, nefrektomie, resekce jater pro tumor atd.) EVAR 114 (22,4%) 30 denní mortalita: elektivní výkony OR 3,6% 1,9% resekce RAAA 37,8% 1, 3, 5 a 8 leté přežívání: u asymptomatických nemocných bylo 94,3; 93,6; 93,0 a 92,3% u nemocných s RAAA bylo 60,4; 56,7; 50,1 a 40,6% 1, 3 a 5 leté přežívání nemocných po EVAR bylo 90,7; 79,9 a 74,6%

etapový výkon (cholecystektomie, resekce tlustého střeva, nefrektomie, resekce jater pro tumor atd.

12 Mortalita RAAA Mortalita na RAAA je i ve specializovaných centrech stále vysoká (30-50%). Možnosti resuscitační i intenzivní péče jsou v těchto centrech na vysoké úrovni. Optimální operační technika a vyspělost operačních týmů je v těchto centrech také samozřejmostí a ani endovaskulárnířešení pomocí stentgraftů (EVAR) nevede ke snížení mortality. Lze tedy vůbec ovlivnit hranici mortality na rupturované aneuryzma břišní aorty?

Optimální operační technika a vyspělost operačních týmů je v těchto centrech také samozřejmostí a ani

13 Hardman a spol Retrospektivní analýza 154 nemocných operovaných v letech pro RAAA. Již před více než 20 lety dosáhli nízké mortality 39%. Analýzou zjistili 5 předoperačních rizikových faktorů, které předurčují perioperační úmrtí: věk > 76 let, hladina kreatininu > 190µmol/l, ztráta vědomí po příjezdu do zdravotnického zařízení, Hb < 90g/l, známky ischémie myokardu na EKG. U 52 nemocných s jedním rizikovým faktorem byla mortalita 37%, u 32 nemocných se dvěma faktory 72% a u 8 nemocných s 3 a 4 faktory byla mortalita 100%. U 62 nemocných bez rizikových faktorů byla mortalita pouze 16%.

Analýzou zjistili 5 předoperačních rizikových faktorů, které předurčují perioperační úmrtí: věk > 76 let, hladina kreatininu > 190µmol/l, ztráta vědomí

14 Calderwood a spol Publikují obdobnou retrospektivní analýzu u 137 nemocných operovaných pro RAAA Celková mortalita 56%. Z 5 rizikových faktorů nahrazují faktor ztráty vědomí systolickým tlakem < 100torrů. Výsledky mortality v závislosti na počtu rizikových faktorů jsou obdobné: skóre 0 (22,2%), 1 (46,8%), 2 (66,7%), 3 (83,9%), 4 (100%).

15 Acosta a spol Analyzují Hardmanovo rizikové faktory v 5letém období u 162 nemocných s RAAA Ve 106 případech OR, v 56 EVAR Celková mortalita byla 41%, shodná jak u resekční tak i endovaskulární léčby. Dokládají nezávislost mortality při ruptuře aneuryzmatu břišní aorty na způsobu řešení (zda resekčněči EVAR). Potvrdili závislost mortality na Hardmanově indexu 3 (77%).

106 případech OR, v 56 EVAR Celková mortalita byla 41%, shodná jak u resekční tak i

16 Lze ovlivnit faktory předurčující perioperační úmrtí u RAAA? Věk nemocného nevyloučíme, ale při vhodném screeningu lze u většiny nemocných vysokého věku včas stanovit diagnózu velkého aneuryzmatu abdominální aorty a ještě asymptomatického nemocného připravit k elektivnímu výkonu. Zřady prací vyplývá, že chronologický věk není pro elektivní resekci aneuryzmatu nebo zavedení stentgraftu rozhodující. Za zmínku stojí vedle věku i vztah ruptury aneuryzmatu k pohlaví. Zatímco u žen je výskyt aneuryzmatu abdominální aorty nižší než u mužů, ruptury jsou u žen častější a to i u aneuryzmat menšího průměru.

aorty a ještě asymptomatického nemocného připravit k elektivnímu výkonu.

17 Hladina kreatininu Vysokou hladinu kreatininu jako známku renální insuficience nelze při ruptuře aneuryzmatu ovlivnit. Nejčastěji vzniká na podkladě chronických onemocnění ledvin. Protrahovaná ischémie ledvin u nemocného s rupturou aneuryzmatu nezlepšuje stav nemocných ledvin a vede až k renálnímu selhání. Pouze rychlá diagnostika a urgentní resekce rupturovaného aneuryzmatu se stabilizací oběhu nemocného dává naději na zachování již předoperačně poškozené funkce ledvin.

Protrahovaná ischémie ledvin u nemocného s rupturou aneuryzmatu nezlepšuje stav nemocných ledvin a vede až k renálnímu

18 Ztráta vědomí, hypotenze, hladina Hb, ischémie myokardu Ke ztrátě vědomí u nemocného s rupturou aneuryzmatu dochází většinou v souvislosti s hypotenzí, vhodnější je proto sledovat systolický tlak. Pokles hemoglobinu je úměrný ztrátě krve mimo cévnířečiště, proto ruptury aneuryzmatu do volné dutiny břišní rychle končí náhlou smrtí nemocného mnohdy ještě před stanovením diagnózy. Za nepřímou známku probíhající ischémie myokardu lze považovat i náhlou poruchu srdečního rytmu. Tyto faktory lze ovlivnit pouze včasným rozpoznáním RAAA a paralelně s probíhající resekcí optimálně hradit krevní ztrátu a zabezpečit dostatečnou oxygenaci nemocného.

Pokles hemoglobinu je úměrný ztrátě krve mimo cévnířečiště, proto ruptury aneuryzmatu do volné dutiny břišní rychle končí náhlou smrtí nemocného mnohdy ještě

19 Závěr I Šance na diagnostiku aneuryzmatu břišní aorty je při pečlivém fyzikálním vyšetření i v terénu relativně vysoká, přesto je odhalení tohoto onemocněníčasto až dílem patologa. Všechny rizikové faktory se zhoršují oddalováním operačního zásahu, respektive časová ztráta od začátku příhody do převezení nemocného na operační sál zvyšuje Hardmanův index a zvyšuje mortalitu nemocného na RAAA. U nemocných s podezřením na RAAA je nutný okamžitý transport do specializovaného centra. Přestože je nemocný oběhově stabilní je vždy v bezprostředním ohrožení života a není proto nutné dokončit diagnostiku na místě. Nemocný s RAAA patří vždy na emergency specializovaného centra, kde se rozhodne o bezodkladném převozu na operační sál nebo se doplní diagnostika.

mortalitu nemocného na RAAA. U nemocných s podezřením na RAAA je nutný okamžitý transport do specializovaného centra.

20 Závěr II Rozdíly v mortalitě na RAAA v jednotlivých centrech jsou dány především procentuálním zastoupením nemocných hodnocených podle Hardmanova indexu. Centra s nízkou perioperační mortalitou na RAAA bez uvedení Hardmanova indexu mohou být podezřelá ze selekce nemocných. Stanovení vysokého Hardmanova indexu u nemocného s RAAA není oprávněním k odmítnutí operačního řešení v rámci kardiopulmonální resuscitace. Na druhou stranu lze v pooperačním období vstupní vysoký Hardmanův index považovat za důležité kritérium k nenavyšování intenzivní péče u nemocných s kardiálním a multiorgánovým selháváním.

Stanovení vysokého Hardmanova indexu u nemocného s RAAA není oprávněním k odmítnutí operačního řešení v rámci kardiopulmonální resuscitace.

21 Pro zamyšlení Na AIDS zemře v USA ročně nemocných Na AAA zemře v USA ročně nemocných AAA umíme léčit!!! Screening

Podobné dokumenty

RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY - KAZUISTIKA

IV.česko-slovenský kongres intenzivní medicíny Brno, 12.-14.5.2010 RUPTURUJÍCÍ ANEURYSMA ABDOMINÁLNÍ AORTY - KAZUISTIKA MUDr. Marek Lukeš Anesteziologicko resuscitační klinika FN u sv. Anny v Brně ANEURYSMA