hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných

Transkript

1 ČSARIM, Praha, 7. října 2016 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných

2 EBM vs klinická praxe zdroje konfliktu 1. epidemiologická evidence chybí, zbývá patofyziologie, anatomie, logika, zkušenosti x přání, pýcha, iracionalita, pověry 2. dostupná evidence není implementována (neznalost, konzervatismus x tradicionalismus, skepse x nihilismus) 3. dostupná evidence je misinterpretována (autorem, klinikem, metaanalýzami, autory guidelines)

3 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných

4

5 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných obecné specifické pro kriticky nemocné populace kriticky nemocných vysoké riziko trombózy, ALE TAKÉ KRVÁCENÍ

6 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných

7 úvod epidemiologie evoluce profylaxe léčba CUS doporučení Fraisse, F. et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 161, (2000). Cook, D. et al. Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors. Cook, et al.33, Dalteparin Crit. CareD.Med versus (2005).unfractionated heparin in critically ill patients. N. Engl. J. Med. 364, Minet, C. et al. Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: (2011). Prevalence, risk factors, and outcome. Crit. Care Med. 40, (2012).

8 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných epidemiologie při farmakoprofylaxi incidence DVT 5 15%, 2 x tolik bez ní plicní embolie u 1-3% kriticky nemocných (Cook et al., 2011 cílená vyšetření při klinickém podezření) incidentální plicní embolie zjištěna u 33 ze 176 ventilovaných ve 20 případech bez klinického podezření (Minet et al., 2012) většina případů trombózy i plicní embolie je klinicky němá

9 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných evoluce vysokotlaký krevní oběh nutný rychlý uzávěr defektu v cévě velmi účinná koagulace musí být regulována zpětné vazby, antikoagulační proteiny, fibrinolytický systém oddělený malý a velký krevní oběh

10 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných profylaxe 1. léčba základního onemocnění, minimalizace invazí atd. 2. farmakologická hepariny (UFH, LMWH) 3. mechanická intermitentní pneumatická komprese, kompresní punčochy, rehabilitace/mobilizace prevence embolizace (plíce, kavální filtry)

11 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných farmakologická profylaxe = LMWH LMWH (nebo UFH) LMWH - class effect?(vs spc!) rozdílné dávkování u jednotlivých preparátů rozdílné indikační skupiny dávkování nebylo testováno u populace kriticky nemocných

12 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných není LMWH jako LMWH nadroparin (Fraxiparine) j enoxaparin (Clexane) 4000j dalteparin (Fragmin) 5000j bemiparin (Zibor) 2500j SPC Indikační skupina? Dávka? Monitorace? Cena? Skupinový efekt? Kumulace u renálního selhání?

13 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných obtíže s farmakoprofylaxí standardní dávkování nemusí být dostatečné (PK, PD) kumulace vs poddávkování farmakokinetika váhové extrémy, otoky, porucha perfuze kůže, katecholaminy, abnormální funkce ledvin farmakodynamika prokoagulační stavy, hladina antitrombinu, katecholaminy

14 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných monitorace antixa 4h po podání 0,2 0,4 IU/ml nízké hodnoty při deficitu antitrombinu u one-stage testů kalibrace na jednotlivé preparáty význam antitrombinu III? u kterých pacientů měřit? u všech? jak často? validita? jak reagovat?

15 úvod epidemiologie evoluce profylaxe léčba CUS doporučení hluboká žilní trombóza u kritický nemocných příčiny selhání profylaxe Robinson, S. et al. A comparative study of varying doses of enoxaparin for thromboprophylaxis in critically ill patients: a double-blinded, randomised controlled trial. Crit. Care 17, R75 (2013).

16 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných léčba DVT antikoagulace, LMWH nebo UFH (+/- monitorace hladin, 0,5-1,1 IU/ml) PE - trombolýza PE s vysokým rizikem, střední riziko case by case - antikoagulace - ostatní incidentální subsegmentální PE bez prokázané DVT antikoagulovat nebo ne? opakované CUS?

17 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS

18 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS

19 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS

20 hluboká žilní trombóza u kriticky nemocných CUS

21 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných závěr 1. kriticky nemocní jsou ohroženi trombembolismem, většina případů klinicky němá 2. profylaxe u všech, preference farmakologické, pokud nelze pak mechanická (event. společně) 3. farmakologickou profylaxi zahájit co nejdříve (s ohledem na aktuální riziko krvácení) 4. protokol, sledování adherence (opominutí profylaxe významně zvyšuje riziko!) 5. standardní dávka nebývá dostatečná, monitorovat u nejvíce ohrožených (4 h po podání, antixa 0,2-0,4 IU/ml), při trvající nízké hladině antixa přes zvýšenou dávku změřit antitrombin 6. zvážit screeningový CUS

22

23 hluboká žilní trombóza u kritický nemocných literatura Cook, D., Meade, M., Guyatt, G., Griffith, L., Granton, J., Geerts, W., & Crowther, M. (2004). Clinically important deep vein thrombosis in the intensive care unit: a survey of intensivists. Critical Care (London, England), 8(3), R Cook, D., Meade, M., Guyatt, G., Walter, S., Heels-Ansdell, D., Warkentin, T. E., Vlahakis, N. E. (2011). Dalteparin versus unfractionated heparin in critically ill patients. The New England Journal of Medicine, 364(14), Crowther, M. A., Cook, D. J., Griffith, L. E., Devereaux, P. J., Rabbat, C. C., Clarke, F. J., Wells, P. S. (2005). Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. Journal of Critical Care, 20(4), Fraisse, F., Holzapfel, L., Couland, J. M., Simonneau, G., Bedock, B., Feissel, M., Roux, L. (2000). Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affiliated Intensive Care Specialist Physicians of France. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 161(4 Pt 1), Minet, C., Lugosi, M., Savoye, P. Y., Menez, C., Ruckly, S., Bonadona, A., Timsit, J.-F. (2012). Pulmonary embolism in mechanically ventilated patients requiring computed tomography: Prevalence, risk factors, and outcome. Critical Care Medicine, 40(12), Minet, C., Potton, L., Bonadona, A., Hamidfar-Roy, R., Somohano, C. A., Lugosi, M., Washington, L. (2015). Venous thromboembolism in the ICU: main characteristics, diagnosis and thromboprophylaxis. Critical Care, 19(1), Robinson, S., Zincuk, A., Larsen, U. L., Ekstrøm, C., Nybo, M., Rasmussen, B., & Toft, P. (2013). A comparative study of varying doses of enoxaparin for thromboprophylaxis in critically ill patients: a double-blinded, randomised controlled trial. Critical Care (London, England), 17(2), R75.