Mimotělní eliminace CO 2 up to date 2018

Transkript

1 Mimotělní eliminace CO 2 up to date 2018 OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

2 no conflict of interest OA Dr. Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

3 přehled 1. extracorporeal lung-support (ECLS) 2. a-v a v-v systémy 3. dekarboxylace a oxygenace 4. frekvence užití 5. indikace ECLS 6. benefity a rizika 7. alternativní antikoagulace 8. očekáváné studie

4 extracorporeal lung support (ECLS)

5 low-flow systémy blood flow/cardiac output <0,5 high-flow systémy blood flow/cardiac output > 0,5 venovenózní systémy venovenózní systémy (s pumpou) (s pumpou) eliminace CO 2 oxygenace + eliminace CO 2 arteriovenózní systémy (bez pumpy) venoarteriální systémy (s pumpou, kardiální ECMO) oxygenace + eliminace CO 2 + perfúze

6 systémy arteriovenózní

7 arteriovenózní systémy účinná dekarboxylace, minimální oxygenace nutná kanylace arteriálního systému bez krevní pumpy poháněno srdeční pumpou pacienta synonyma: - pecla pumpless extracorporeal lung-assist - AVCO 2 R arterio-venous CO 2 removal - AV ECMO arteriovenózní ECMO?!

8

9

10 systémy venovenózní

11 Maquet PALP Hemodec Decap Novalung Alung ila-activve Hemolung

12 oxygenace a dekarboxylace versus blood a gas flow

13

14 jak často se používá?

15 - international, multicenter, prospective cohort study - 4 consecutive weeks in the winter of ICUs from 50 countries across 5 continents of patients admitted to participating ICUs, fulfilled ARDS criteria (10.4%) - ARDS: mild 30,0%, moderate 46,6%, severe 23,4% - ECMO was used in 6,6% of patients with severe ARDS

16 - to determine the current treatment strategies for ARDS - 25 ARDS centers in Germany in median of 31 ARDS patients per center per year - centers who offer ECMO 92 % (23 from 25) - positioning maneuvers during ECMO were used by 82 %

17 - first 700 ARDS-pts in 59 ICUs from IX/2014 to I/ ARDS: mild 14,1%, moderate 47,6%, severe 38,3% - ECMO was used in 31,3% of all patients!!!

18 indikace ECLS

19 patofyziologické indikace primárně hypoxemické selhání (např. ARDS) - p a O 2 /FiO 2 < mmhg - nutnost PEEP > cm H 2 O - nutnost FiO 2 > 0,60-0,80 - nonrespondence na pronační polohu - nutnost PIP > 30 cm H 2 O primárně hyperkapnické selhání (např. COPD) - příznaky těžké hyperkapnie nereagující na NIV - těžká respirační acidóza nereagující na NIV

20 klinické indikace ARDS těžká forma COPD akutně dekompenzovaná těžká forma alternativa k umělé plicní ventilaci - COPD, ARDS, bridging to transplant transport pacienta s těžkou plicní patologií barotrauma, obstrukce DC bridging to therapy kombinace výše uvedeného

21

22 benefity ECLS

23 zlepšení oxygenace a dekarboxylace minimalizace VILI časná mobilizace pacienta není nutnost hluboké sedace ev relaxace časný perorální příjem umožní vyhnout se intubaci (COPD!) umožní transportovat pacienta umožní operační výkon (Tx) snížení mortality? zlepšení dlouhodobého outcome?

24

25 ECMO

26 rizika ECLS

27 rizika spojená s kanylací - poranění cévního systému - infekční riziko - intravaskulární trombóza/embolie rizika spojená s antikoagulací - krvácení, HIT rizika spojená s mimotělním okruhem - trombocytopenie - technické problémy (rozpojení okruhu, ) vysoké finanční náklady

28 antikoagulace

29

30 ECMO STOP Argatra STOP

31 očekávané studie

32

33

34 DACAPO study backround: - ca ARDS pts per year in Germany (survival ca 60%) study: pts, started III/ 2014, 3 years - ARDS-Netzwerk Deutschland (59 Kliniken) - follow-up phase 1 year endpoints: - mortality reduction, costs reduction - quality of life improvement, return to work

35 preliminary report September 2014 and May ICUs all over Germany (65% in ARDS-Netzwerk) - 48% ICU s of University hospitals - 18% maximum level of care - 34% others mortality (after 700 pts) - death during ICU 33,6% - discharged alive 66,4% - length of stay until death/discharge 21 (13-34) days

36 - first 700 ARDS-pts in 59 ICUs from IX/2014 to I/ ARDS: mild 14,1%, moderate 47,6%, severe 38,3% - ECMO was used in 31,3% of all patients!!!

37 Patient flow of the DACAPO cohort. ICU, intensive care unit. Frank Dodoo-Schittko et al. BMJ Open 2018;8:e by British Medical Journal Publishing Group

38

39

40

41 ECLS + CRRT

42

43

44 20 pts with mild (n=8) or moderate (n=12) included Vt gradually lowered from 6 to 4 ml/kg and PEEP adjusted to reach Pplat cmh 2 O PEEP increased from 13,4±3,6 to 15,0±3,4 cmh 2 O driving pressure reduced from 13,0±4,8 to 7,9±3,2 cmh 2 O mild respiratory acidosis occurred - PaCO 2 from 43±8 to 53±9 mmhg - ph from 7,39±0,1 to 7,32±0,1

45 mean extracorporeal blood flow 421±40 ml/min sweep gas-flow 10±0,3 l/min CO 2 removal 51±26 ml/min mean treatment duration 31±22 h surface area 0,32 m 2, 13-F catheter, 72 hours all patients were sedated, paralyzed, and ventilated

46 děkuji Vám za pozornost