Mimotělní podpora plic

Transkript

1 Mimotělní podpora plic - postup první volby u plicní dysfunkce? Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden bei Wien, Austria

2 no conflict of interest

3 přehled 1. plicní dysfunkce 2. léčebné modality 3. umělá plicní ventilace 4. mimotělní plicní náhrada (ECLS) 5. ECLS - indikace 6. ECLS - používání 7. ECLS - socioekonomika

4 plicní dysfunkce

5 plicní dysfunkce selhání oxygenace hypoxémie + ARDS, selhání ventilace hyperkapnie + COPD,

6 léčebné modality

7 léčebné modality selhání oxygenace selhání ventilace ARDS COPD léčba příčiny + + medikamentózní léčba - + NIV - + invazivní ventilace + +/- pronační poloha + - mimotělní plicní podpora + + rescue postupy +/- -

8 umělá plicní ventilace

9

10 umělá plicní ventilace standardní léčebná metoda u respirační insuficience etablovaná desítky let zcela nefyziologická (ventilace přetlakem) barotrauma, volumotrauma, atelektrauma = biotrauma VILI

11

12 protektivní ventilace?

13 Brunkhorst et al. Crit Care Med 2008;36 (10): V t (ml/kg/pbw) % 6 2, ,1 > 8 80,3

14 Mikkelsen et al. Respir Care 2008;53(4): women V t (ml/kg/pbw) % > 8 85 men V t (ml/kg/pbw) % 6 8, > 8 48,8

15

16 extracorporeal lung support (ECLS)

17 princip ECLS

18 membrane

19 oxygenace a dekarboxylace versus blood a gas flow

20

21 low-flow systémy blood flow/cardiac output <0,5 high-flow systémy blood flow/cardiac output > 0,5 venovenózní systémy venovenózní systémy (s pumpou) (s pumpou) eliminace CO 2 oxygenace + eliminace CO 2 arteriovenózní systémy (bez pumpy) venoarteriální systémy (s pumpou, kardiální ECMO) oxygenace + eliminace CO 2 + perfúze

22 systémy arteriovenózní

23 arteriovenózní systémy účinná dekarboxylace, minimální oxygenace nutná kanylace arteriálního systému bez krevní pumpy poháněno srdeční pumpou pacienta synonyma: - ECCO 2 R extracorporeal carbon dioxide removal - pecla pumpless extracorporeal lung-assist - AVCO 2 R arterio-venous CO 2 removal - AV ECMO arteriovenózní ECMO?!

24

25 systémy venovenózní

26 venovenózní systémy vždy s krevní pumpou umožňuje výrazně vyšší průtoky ( 7 l.min -1 ) není třeba kanylace artérie (ischémie) dokonalá dekarboxylace + plná oxygenace není závislé na krevním oběhu pacienta

27 Maquet PALP Hemodec Decap Novalung Alung ila-activve Hemolung

28 kardiální ECMO pulmonální ECMO napojení na cévní systém venoarteriální venovenózní arteriovenózní náhrada funkce plic ano ano ano náhrada srdeční pumpy ano ne ne oxygenace ano ano minimální dekarboxylace ano ano ano zajištění průtoku krevní pumpa krevní pumpa srdeční pumpa krevní průtok 3 - >7 l.min -1 0,5-4,5-7 l.min -1 0,35-2 l.min -1 pracoviště zejména kardioch. ICU nekardioch. ICU nekardioch. ICU, IMCU antikoagulace ano ano ano transport pac. s přístrojem obtížný snadný snadný velikost kanyl arteriálních F F velikost kanyl venózních F F F komplikace časté zřídkavé zřídkavé náročnost metody značná střední nízká

29 indikace ECLS

30 patofyziologické indikace primárně hypoxemické selhání (např. ARDS) - nutnost PIP > 30 cm H 2 O - nutnost PEEP > cm H 2 O - nutnost FiO 2 > 0,60-0,80 - nonrespondence na pronační polohu - p a O 2 /FiO 2 < mmhg primárně hyperkapnické selhání (např. COPD) - příznaky těžké hyperkapnie nereagující na NIV - těžká respirační acidóza nereagující na NIV

31 klinické indikace ARDS těžká forma COPD akutně dekompenzovaná těžká forma alternativa k umělé plicní ventilaci - COPD, ARDS, bridging to transplant transport pacienta s těžkou plicní patologií barotrauma, obstrukce DC bridging to therapy kombinace výše uvedeného

32 benefity ECLS

33 zlepšení oxygenace a dekarboxylace minimalizace VILI časná mobilizace pacienta není nutnost hluboké sedace ev relaxace časný perorální příjem umožní vyhnout se intubaci (COPD!) umožní transportovat pacienta umožní operační výkon (Tx) snížení mortality? zlepšení dlouhodobého outcome?

34 absence intubace (COPD)

35 absence hluboké sedace

36 časná mobilizace

37 časný perorální příjem

38 časná rehabilitace

39 indikační shift ECLS

40 rescue therapy in patients with severe ARDS ECLS save life alternative to invasive ventilation (awake ARDS, COPD ) avoid invasive ventil. prevent VILI standard care in patients with severe ARDS

41

42

43 používání ECLS

44

45 28 kardiales ECMO >130 pulmonales ECMO

46 ila H1N1

47 socio-ekonomická problematika

48 ARDS survivors - reduced lung function - psychological problems - return to work delayed, limited or impossible -

49 zlepšení oxygenace zlepšení CO 2 eliminace save life ECLS long-term outcome?

50

51

52

53 DACAPO study backround: - ca ARDS pts per year in Germany (survival ca 60%) study: pts, started III/ 2014, 3 years - ARDS-Netzwerk Deutschland (52 Kliniken) - ECLS, follow-up phase 1 year endpoints: - mortality reduction, costs reduction - quality of life improvement, return to work

54 timing nasazení ECLS

55 timing ECLS okamžité nasazení - metoda první volby (- IV, + NIV) - AECOPD (alternativa k invazivní ventilaci) - bridging to lung transplant (alternativa k invazivní ventilaci) časné nasazení (+ IV/NIV) - severe ARDS (FiO 2 > 0,60, PEEP > 16, PIP > 35, ) - transport pacienta s těžkou plicní patologií - "awake" ARDS rescue therapy - no more?!

56 děkuji Vám za pozornost