Kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a centrální žilní vstupy, arteriální kanylace

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a centrální žilní vstupy, arteriální kanylace"

Libor Kříž
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 Kanylace a katetrizace cévního řečiště: periferní a centrální žilní vstupy, arteriální kanylace MUDr. Michal Horáček KARIM 2. LF UK ve FN v Motole Katedra AIM IPVZ Praha

2 Konsenzus 16 o monitorování hemodynamiky Vincent et al.: Update on hemodynamic monitoring a consensus of 16 Critical Care 2011, 15:229, 2

3 Indikace možnost okamžitého podání léků podávání léků udržování hydratace, úprava dehydratace parenterální výživa podávání transfúzí diagnostika (měření tlaků, odběry vzorků) léčba (mimotělní eliminace, kardiostimulace)

4 Místo vstupu periferní žíly včetně v. jugularis externa centrální žíly v. subclavia v. jugularis interna z periferních žil (PICC, half-way - midline) intraoseálně intratracheálně intrakardiálně

5 Indikace cévního vstupu centrálně periferně velký objem + + vysoce účinné l. +? dráždivé látky + - (osmo, ph) déletrvající léčba + - eliminační metody + - plicnice + - kardiostimulace + -

6 Pomůcky kovová jehla plastiková kanyla na jehle katetr jehlou Seldingerova metoda Desilets-Hoffmanova metoda implantabilní porty

7 Seldinger x Desilets-Hoffman tenká jehla vodič jehla ven dilatátor dovnitř a ven katetr tenká jehla vodič jehla ven dilatátor dovnitř a ven zavaděč (sheath) s hemostatickou chlopní katetry bez terminálního otvoru, stimulační elektrody aj.

8 Hagenův-Poiseuilleův zákon l Q = průtok, R = poloměr trubice, = viskozita, dp/dx = změna tlaku po délce trubice, l = délka trubice

9 Srovnání kanyl kanyla velikost (mm) průtok (ml/min) 12 G 14 G 2,1 * G 1,7 * G 1,3 * G 1,1 * G G 18

10 18 ml/min 37 ml/min 53 ml/min 105 ml/min 215 ml/min 330 ml/min

11 Hagenův-Poisseuilleův zákon v praxi

12 Gauge, French a Charriere G = gauge = jauge (fr.) = měřidlo, míra Stubs Iron Wire Gauge = Birmingham Wire Gauge Gauge 1 = 0,3 palce (1 palec = inch = 2,54 cm) Tloušťka (inch) = 0,3 x 0,897 (číslo gauge 1) 16 G = 1/16 inch * 2,54 (cm) = 1,58 mm French catheter scale Joseph-Frédéric-Benoît Charrière stupnice k měření velikosti urolog. katetrů 1 F = 1 Charriere = 0,333 mm Chirurgické stehy: American Wire Gauge

13 Periferní i.v. vstupy ph dobutamin2,5-5,0 vankomycin 3,2 naloxon 3,4 SCHJ, cerucal 3,5 furosemid 9,0 thiopental 10,5 metohexital 11,5 osmolalita (mosmol/l) F 1/ % glukóza 290 4% aminokyseliny % manitol % glukóza % glukóza % lipidy 280

14 Periferní i. v. vstupy dobře zavedená kanyla je pro pacienta dobrodiní Není-li žíla viditelná, nebo hmatná, je úspěšná punkce náhoda! Handbook of peripheral venous cannulation (ViggoAB) infiltrační anestezie u kanyl > 18 G je vůči pacientovi laskavostí žíly ničit od periferie k centru! ideální je zachovat průtok krve kolem kanyly více silných raději než jednu tenkou Checklist WHO Safe surgery saves lives šetřit v. bazilica v kubitě pro PICC, užít jen k jednodrázovému odběru krve

15 Periferní i. v. vstupy Co dělat, když žíla není? žíla je tenká předem nahřát, poklepat, nitrát ve sprayi? zavést další žílu po úvodu v CA s využitím inhalačních anestetik žíla vůbec není, nebo pacient nechce inhalační úvod sevofluranem, co dál? zavedení CVK při vědomí v lokální anestezii intraoseální přístup

17 Centrální vstupy 5 X 1 v. subclavia infraklav. 2 v. subclavia supraklav. 3 v jugularis int. zadní př. 4 v. jugularis int. střední př. 5 - v. jugularis int. přední př. 1 - centrální katetry zavedené z periferie 2 half-way katetry

18 V. subclavia infraklavikulárně v. subclavia

19 V. subclavia supraklavikulárně X X X

20 V. jugularis interna zadní přístup přední přístup centrální přístup

21 Zavedení katetru

22 Vena jugularis interna centrálním přístupem Sedillotův trojúhelník ve vrcholu na bradavku 1-1,5 cm, max. 2,5 cm, pak zpět v 50% punkce cestou dolů, v 50 % nahoru punkce a. carotis zmenšuje plochu VJI Bannon MP et al.: Anatomic considerations for central venous Cannulation. Risk Management and Healthcare Policy 2011:

23 Anatomický vztah v.jugularis int. a a. carotis Cardiovasc Intervent Radiol (2005) 28:

24 Relationship between Peep and IJV CSA Lee SC et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:

25 Ověření polohy katetru v duté žíle extraperikardiálně délka zavedení: RIJV = výška/10-1 Rtg hrudníku s/bez kontrastní látky: nad karinou hloubka zavedení vyloučení komplikací: hemothorax, pneumothorax EKG ultrazvuk

26 Využití ultrazvuku kanylace: doporučen k v. jugularis interna (recommend), méně (suggest) v. femoralis, v. subclavia, v. axillaris poloha zavedeného katetru DOI: /emergency.v5i

punkce při vytahování, hematom za zadní stěnou Lim T et al.

27 Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.? prospektivní randomizovaná studie 338 pacientů k torakochirurgii, punkce VJID s USG punkce při vytahování, hematom za zadní stěnou Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:

28 Orientace úkosu při punkci vena jugularis interna dx.? Lim T et al.: Effect of the bevel direction of puncture needle on success rate and complications during internal jugular vein catheterization* Crit Care Med 2012; 40:

Rozlišení punkce žíly a tepny chybná punkce tepny může skončit fatálně! Heath KJ et al.: A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture.

29 Rozlišení punkce žíly a tepny chybná punkce tepny může skončit fatálně! Heath KJ et al.: A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesthesiology 1998; 89: barva krve ventilace s nízkým FiO 2 Lim DY et al.: Korean J Anesthesiol 2012; 62(3): charakter proudění měření tlaku měření krevních plynů

30 Prevence zalomení vodiče Firstdonoharm.com

31 Tipy a triky při punkci centrální žíly příprava pole k současné punkci VJI, VSS i VSI 2 pokusy a dost! Crit Care Med 1980s, dnes klin. úsudek Trendelenburgova pozice, není-li KI: zvětší průsvit žíly sníží riziko vzduchové embolie i naplněné žíly mohou zkolabovat při doteku přední stěny, pak riziko punkce zadní stěny a hematom při punkci VJI neotáčet hlavu > 45 o při punkci VJI stříkačka prázdná (detekce tepny), při punkci VS stříkačka s vodou (detekce vzduchu)

32 N Engl J Med Sep 24;373(13):

33 Přímé měření krevního tlaku indikace: rychlé změny TK př. sepse, krvácení, feochromocytom užití vazoaktivních látek s rychlým účinkem velké chirurgické výkony diagnostika, opak. odběry krevních vzorků

34 Kde kanylovat? povrchně uložená kolaterální zásobení snadný přístup (punkce, ošetřování) minimum interference a. radialis a. femoralis a. axillaris a. cubitalis a. brachialis a. ulnaris a. dorsalis pedis a. temporalis spfc

35 Místo a metody kanylace HK a. radialis, ulnaris, brachialis, axillaris DK a. femoralis, tibialis post., dorsalis pedis přímá punkce transfixe Seldingerova technika

36 přímá punkce transfixe Postup kanylace

37 Plicnicový katetr distální lumen proximální lumen lumen k balonku termistor

38 Zavádění plicnice

39 Kontrola polohy

40 Hemodynamika Ohmův zákon R = U / I = odpor = napětí / proud odpor = rezistence tonus cév napětí = tlakový gradient vtok výtok (mm Hg) proud = srdeční výdej, resp. průtok orgánem (l/min) R = mm Hg / (l/min) = mm Hg.min.l -1 = Woodovy j. (Woodovy j. x 80 = dyn.s.cm -5 ).l

41 Co poskytuje plicnicový katetr? měření tlaky: RAP RVP PAP PAWP srdeční výdej výpočty odběry vzorků vypočítané hodnoty SVR/SVRI = (MAP-RAP)/CO, resp. CI PVR/PVRI = (MPAP-PAWP)/CO, r. CI stroke volume/index (SV/SI) = CO/HR cardiac index (CI) = CO/BSA práce levé komory (LVSWI) = (MAP PAWP). SV práce pravé komory (RVSWI) = (MPAP RAP). SV

42 Indikace plicnice hemodynamicky nestabilní pacienti: porucha systolické funkce levé komory porucha systolické funkce pravé komory porucha diastolické funkce levé komory defekt komorového septa při AIM přístrojová podpora levé komory Ranucci M. : Which cardiac surgical patients can benefit from placement of a pulmonary artery catheter? Crit Care 2006;10 Suppl 3:S6.

43 Měření srdečního výdeje Fickova metoda: Q = (VO 2 /(C A C V ))*100, NICO Finapres: Jan Peňáz 1967 (volume clamp) diluční metody: Stewartova-Hamiltonova rovnice termodiluace diluce barviva diluce lithia echokardiografie sonografie jícnový doppler bioimpendace analýza tepové křivky: SV = 2 ml. pulzní tlak

44 Měření srdečního výdeje termodiluce: intermitentní: klasický plicnicový kat. kontinuální: Vigilance II Edwards Lifesciences Q2plus Hospira transpulmonální: PiCCO Pulsion Med. S. diluce lithia: LiDCO analýza tepové vlny: kalibrovaná: PiCCO, LiDCO samokalibrovaná: Flo/Trac Vigileo nekalibrovaná: Pressure Recording Analytical Method MostCare, Vytech

N Engl. J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.

45 N Engl. J Med Nov 8;345(19): objem liberální x konzervativní přístup (objem i DO 2 ) dle potřeby DO 2 VO 2-15%

46 B Echokardiografie: úplné x cílené v. BEAT = Beat Index, Effusion, Area, Tank PLAX PSAX A4C SC E J Trauma. 2008;65: A A T

47 Intraoseální přístup místa: tibie: 2 cm pod, 1 cm mediálně humerus: 1 cm na collum chir., 2 cm later. od m. biceps sternum distální tibie pata odstranit ASAP, < 24 hod úspěšné zavedení: aspirace dřeně (bolestivé) proplach FR bez extravazace jehla drží v kortex kosti infuze možná jen gravitací.

48 Intraoseální přístup Pomůcky: jehly, např. Cookova jehla nastřelovací (péro) vrtací B.I.G. = Bone Injection Gun EZ IO drill

49 Katetrizace pupečníku Katetr zavést 4-5 cm cm dále

50 Literatura 2011 Anesthesiol. 2012:116(3): J Emerg Crit Care Med 2018;2:53 jeccm.amegroups.com

Podobné dokumenty

Jak zavádím centrální žilní katetr? Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha

Jak zavádím centrální žilní katetr? Michal Horáček KARIM FN v Motole a 2. LF UK Praha Každý píchá, jak umí. sir Christopher Wren 1632-1723 Robert Aubaniac Sven-Ivar Seldinger Une nouvelle voie d injection