Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta Stibor B.

Transkript

1 Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden, Austria

2 Hemodynamické monitorování ventilovaného pacienta no conflict of interests Stibor B. ICU, Landesklinikum Baden, Austria

3 Přehled 1. úvod 2. co monitorovat 3. čím monitorovat (PAC, PiCCO, LiDCO, Vigileo, ostatní) 4. termodiluce a pulse-contour analýza 5. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

4 1.1. úvod pro zásobení tkání O 2 intravazální normovolémie hemodynamická stabilita

5 1.2. úvod otázky? volémie? srdeční výdej? kontraktilita? cévní rezistence? plicní řečiště

6 Co monitorovat

7 2.1. co monitorovat klinický stav teplota, barva, turgor kůže diuréza krevní tlak, tepová frekvence ale: kompenzační tachykardie, hypotenze nastupuje při ztrátě intravaskulárního volumu > 20% medikamentózní vliv

8 2.2. co monitorovat tlakové parametry CVP (central venous presure) MAD (mean arterial presure) PAOP (pulmonary a. occlusion presure) 87% 84% 30% Current practise of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients Kastrup et al. Acta Anaesthesiol 2007;51: malá korelace s kardiálními plnícími objemy

9 2.3. co monitorovat volumometrické parametry ITBI (intrathoracal blood volume index) GEDV (global enddiastolic volume) RVEDV (right ventricle enddiastolic volume) výrazně lepší korelace s kardiálními plnícími objemy

10 2.4. co monitorovat dynamické parametry SVV (stroke volume variation) PPV (presure pulse variation) umožní predikovat odpověď na volumoterapii fluid responsiveness

11 Čím monitorovat

12 3.1. čím monitorovat čím monitorovat metoda přístroj frekvence finance konsensus neexistuje

13 3.2. čím monitorovat různé metody HD monitorování PAC.... PiCCO LiDCO Vigileo.. TTE, TEE.. and others

14 3.3. čím monitorovat klasický invazivní monitoring několik desetiletí zlatý standard pravděpodobně nezvyšuje mortalitu používání klesá kardiochirurgie PAC

15 3.4. čím monitorovat PAC exaktní měření intrakardiálních tlaků měření tlaku v a. pulmonalis i PAOP měření S v O 2 invazivita časové omezení riziko katetrové infekce trombóza, arytmie poranění srdce či plicní tkáně cena

16 3.5. čím monitorovat PiCCO pulse contour cardiac output PULSION Medical Systems, Munchen Germany nejstarší a nejlépe validovaný systém PCA transpulmonální termodiluce dovoluje měření volumetrických parametrů cardiac output je kalkulován na základě pulse-contour analýzy

17 3.6. čím monitorovat PiCCO méně invazivní měření ITBI, GEDVI měření SVV, PPV měření EVLW, PVPI měření S v O 2, PDR umožňuje kalibraci vyžaduje CVK vyžaduje speciální arteriální kanylu

18 3.7. čím monitorovat LiDCO TM lithium dilutions cardiac output LiDCO Ltd., Cambridge, UK lithium jako diluční indikátor pro kalibraci cardiac output je kalkulován na základě pulse-contour analýzy

19 3.8. čím monitorovat LiDCO TM méně invazivní měření SVV, PPV umožňuje kalibraci nevyžaduje CVK nevyžaduje speciální arteriální kanylu použití lithia nemožnost EVLW, PVPI nemožnost S v O 2

20 3.9. čím monitorovat Vigileo Edwards Lifesciences, Irvine USA cardiac output je kalkulován na základě pulse-contour analýzy algoritmus srovnávající tvar křivky s databází uložených křivek nový software

21 3.10. čím monitorovat Vigileo méně invazivní měření SVV, PPV nevyžaduje CVK nevyžaduje speciální arteriální kanylu neumožňuje kalibraci chybí EVLW chybí PVPI problematické u nízkých CO a nízké SVR

22 pulse-contour analýza a termodiluce

23 4.1. termodiluce a pulse-contour analýza rozdíl mezi PiCCO a PAC central venous bolus injection Pulmonary Circulation Lungs RA Aorta LA PA Right Heart Left heart PULSIOCATH arterial thermodilution catheter RV LV Body Circulation Transpulmonary TD (PiCCO) Pulmonary Artery TD (PAC)

24 4.2. termodiluce a pulse-contour analýza termodiluce T b Injection CO TD a = (T b - T i ) x V i x K D T b x dt t Cardiac output is calculated by analysis of the thermodilution curve using the modified Stewart-Hamilton algorithm

25 4.3. termodiluce a pulse-contour analýza princip pulse-contour analýza hodnotí kontinuálně plochu pod arteriální křivkou a z důvodu validity je intermitentně kalibrována pomocí transpulmonální termodiluce Transpulmonary Thermodilution Pulse Contour Analysis Injection

26 4.4. termodiluce a pulse-contour analýza ihned rozliším vysoký a nízký srdeční výdej..stačí jedna obrazovka? orientačně oběhovou dobu pravolevý zkrat

27 4.5. termodiluce a pulse-contour analýza area under the thermodilution curve is inversely proportional to the CO. Temperature 36,5 normal CO: 5,5 l/min 37 Temperature 36,5 37 Temperature 36,5 37 Time low CO: 1,9 l/min Time high CO: 9,0 l/min 5 10 Time

28 Hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

29 5.1. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi

30 5.2. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi Flow Cardiac output CI x PCCI Stroke volume index SVI

31 5.3. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi Preload volume Global enddiastolic volume GEDI Intrathoracal blood volume index ITBI Volume responsiveness SVV

32 5.4. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi SVV SV max SV min SV mean stroke volume variation hodnotí variaci SV v závislosti na UPV (30s) dynamický parametr udává volume responsiveness norma < 10% SVV = SV max SV SV mean SV min

33 5.5. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi PPV PP mean PP max PP min pulse pressure variation hodnotí variaci SV v závislosti na UPV (30s) dynamický parametr udává volume responsiveness PPV = PP max PP PP mean PP min norma < 10%

34 5.6. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi Afterload Systemic vascular resistance index SVRI

35 5.7. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi SVRI systemic vascular resistance index SVR = (MAP CVP) x 80 CO kalkulovaný parametr afterloadu nasazení a dávkování vasopresorů norma dyn*s*cm -5 *m 2

36 5.8. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi Contractility Global ejection fraction GEF Left heart contractility dpmx

37 5.9. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi dpmax udává maxim. rychlost vzestupu tlaku v levé komoře

38 5.10. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi Organ function Extravascular lung water index ELWI Pulmonary vascular permeability index PVPI Cardiac power index CPI

39 5.11. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi ELWI Lungs extravascular lung water index Pulmonary circulation Right Heart Left Heart Body circulation obsah vody v plicích mimo cévní řečiště hodnocení volumoterapie kvantifikace plicního edému norma 3,0 7,0 ml/kg IBW

40 ELWI 21 ml/kg IBW ELWI 11 ml/kg IBW ELWI 5 ml/kg IBW

41 5.12. hodnoty, které nejčastěji používám v klinické praxi PVPI Cardiogenic Lung Oedema Increased hydrostatic pressure with normal permeability Alveolus wall Capillary Permeability Lung Oedema Normal hydrostatic pressure with increased permeability Alveolus wall Capillary pulmonary vascular permeability index plicní edém (kardiogenní x inflamační) poměr extra- /intravaskulární plicní vody EVLW/PBV norma 1,0 3,0 Alveolus

42

43

44

45 děkuji Vám za pozornost