katecholamin resistentním šoku Petr Dominik Klinika dětskd resuscitace, FN Brno

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "katecholamin resistentním šoku Petr Dominik Klinika dětskd resuscitace, FN Brno"

Ludmila Marešová
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Měření hemodynamiky při katecholamin resistentním šoku Petr Dominik Klinika dětskd tské anestézie a resuscitace, FN Brno

2 Katecholamin resistentní šok

3 Katecholamin resistentní šok Terapeutický cíl: c Kapilárn rní návrat 2 vteřiny Udržen ení HR Normáln lní pulsace bez diference na periferii Teplé končetiny Diuréza >1 1 ml/kg/hod Normáln lní mentáln lní stav CI > 3.3 a < 6.0 L/min/m2 Normáln lní PP = MAP - CVP ( IAP ) dle věkuv ScvO2 > 70%

Teplé končetiny Diuréza >1 1 ml/kg/hod Normáln lní mentáln lní stav CI >

4 Katecholamin resistentní šok Vyloučit nebo vyřešit možné skryté komorbidity: Perikardiáln lní výpotek ( perikardiocentéza ) PNO nebo fluidothorax ( drenáž,, punkce ) Hormonáln lní deficit ( substituce ) Krvácen cení ( substituce, hemostáza ) IAP ( revize, IA katetr ) Nekrotická tkáň ( nekrektomie ) Kontrola infekce ( výměna ATB ) Odstranění imunosupresiv

Hormonáln lní deficit ( substituce ) Krvácen cení ( substituce, hemostáza ) IAP (

5 Katecholamin resistentní šok Léčba refrakterního šoku se nejlépe řídí dle hemodynamických parametrů PP perfusion pressure = ( MAP - CVP), CO = ( MAP - CVP) / SVR a spotřeby kyslíku. ku. CI mezi 3.3 a 6.0 L/min/m2 a spotřeba kyslíku ku většív než 2OO ml/min/m2 znamená lepší outcome septických pacientů Optimáln lní zásobení tkání kyslíkem, kem, normáln lní arteriáln lní saturace, Hb 10 g/dl, VO2 150 ml/min/m2, pak výsledkem je Scvo2 nad 70% Oliveira et al. redukce mortality na septický šok u dětíd z 39% na 12%, když cílem terapie bylo udržen ení Scvo2 >70%

0 L/min/m2 a spotřeba kyslíku ku většív než 2OO ml/min/m2 znamená lepší outcome septických pacientů Optimáln lní zásobení tkání kyslíkem,

6 Katecholamin resistentní šok Minimáln lní invazivní a neinvazivní monitorace,, metody u katecholamin resistentního šoku: Sat,, EKG, CVP, IBP, IAP, teplota, diuréza Echokardiografie ( perikardiáln lní výpotek, kontraktilita, plnění srdečních oddílů) Měření CO: PAC Pulse index contour CO catheter Dopplerovská echokardiofrafie ( CO, SVC flow) Femoral artery termodilution catheter Cílem monitorace CO, MAP, CVP, ScvO2, echokardiografická analýza Ne všechny v metody jsou vhodné pro malé děti a novorozence

oddílů) Měření CO: PAC Pulse index contour CO catheter Dopplerovská echokardiofrafie ( CO, SVC flow) Femoral artery

7 Katecholamin resistentní šok Jiné neinvazivní monitorace pro novorozence a malé děti: Perkutánn nní venózn zní kyslíkov ková saturace Aortáln lní ultrazvuk Perfůzn zní index ( pulse-oximetry ) Near infrared spectroscopy Sublingual microvascular orthogonal polarization spectroscopy scanning Zatím m nebyly testovány z pohledu základnz kladních cílů terapie šokového stavu

pulse-oximetry ) Near infrared spectroscopy Sublingual microvascular orthogonal polarization

8 Katecholamin resistentní šok - možnosti monitorace hemodynamiky Zlatý standard měření srdečního výdeje termodilučním plicnicovýcm katetrem.. Riziko inzerce katetru do AP ( arytmie, infarzace plicní tkáně,, srdeční tamponáda, disekce plicnice, zauzlení katetru ). Problém monitorace menší ších dětí d ( chybění PA katetrů v nejmenší ších velikostech, obtížné přístupy ). Výše e zmíněné situace mohou být řešeny eny použit itím m tzv. miniinvazivních systémů monitorace hemodynamiky.

. Riziko inzerce katetru do AP ( arytmie, infarzace plicní tkáně,, srdeční tamponáda, disekce plicnice, zauzlení katetru

9 Úskalí monitorace hemodynamiky Doporučen ení American College of Physicians, American college of Cardiology,, AHA: Každý lékal kař indikující katetrizaci a.pulmonalis musí znát t indikace a kontraindikace zavedení, znát t potenciáln lní komplikace a jejich prevenci a musí dokonale inerpretovat získaná data u daného nemocného. V optimáln lním m případp padě ke zvládnut dnutí problematiky by měl m l provést alespoň 25 katetrizací pod dohledem a dále d minimáln lně 12 katetrizací ročně pro udržen ení kondice.

pulmonalis musí znát t indikace a kontraindikace zavedení, znát t potenciáln lní komplikace a jejich prevenci a musí dokonale

10 Úskalí monitorace hemodynamiky Multicentrická studie, znalosti lékal kařů ICU o znalosti PA katetru a jeho využit ití: 31 otázek, 496 lékal kařů Průměrn rné skóre úspěšnosti 67% (19-100%) 47% lékal kařů nepoznalo z křivky k hodnotu PAWP 44% lékal kařů nedokázalo rozpoznat veličiny, iny, z nichž se vypočítává DO2 62 % lékal kařů nepoznalo z hodnot ABR arteriáln lní punkci Poučen ení: : UžiteU itečnost a prospěšnost metody se odvíjí od toho, jak umíme me interpretovat údaje, které nám m poskytuje Čísla pacienty neléčí

nedokázalo rozpoznat veličiny, iny, z nichž se vypočítává DO2 62 % lékal kařů nepoznalo z hodnot ABR arteriáln lní punkci Poučen

11 Katecholamin resistentní šok - možnosti monitorace hemodynamiky Do roku 2002 pro měřm ěření hemodynamiky doporučeno použit ití PAC Následně k monitoraci hemodynamiky možno použít: Doplerovská echokardiografie ( CO, SVC flow u WLBW ) Systémy založen ené na analýze pulsové vlny ( PiiCO, LiDCO, FloTrac ) Arteriální femoráln lní termodiluční katetr

použít: Doplerovská echokardiografie ( CO, SVC flow u WLBW ) Systémy založen ené na

12 Monitorace hemodynamiky pulse contour analysis PiCCO transpulmonáln lní termodiluce- AP, MAP, CVP, CO, kontinuáln lní,, kalkulovaný srdeční výdej CCO, tepový objem SV, EDV, intrathorakáln lní objem krvei ITBV, SVR, variace tepového objemu SVV, variace tlakové amplitudy PPV, EF, index srdeční kontraktility dpmax,, EVLW, index plicní vaskulárn rní permeability PVPI, saturace centráln lní venózn zní krve ( kontinuáln lní měření ) ScvO2, saturace smíš íšené venózn zní krve ( laboratorní ko- oximetrie) ) SvO2, DO2, VO2 LiDCO transpulmonáln lní diluce LiCl,, MAP, CO,CCO, SV, ITBV, SVR, SVV, PPV, SPV variace syst.tlaku, HRV variace srdečního rytmu, SvO2, DO2, VO2 Vigileo FloTrac bez kalibrace, CVP, CCO, SV, SVR, SVV, ScvO2, SvO2, DO2, VO2

permeability PVPI, saturace centráln lní venózn zní krve ( kontinuáln lní měření ) ScvO2, saturace smíš íšené venózn zní krve ( laboratorní ko- oximetrie) ) SvO2, DO2, VO2 LiDCO

13 Monitorace hemodynamiky pulse contour analysis Měření CO PiCCO2, LiDCO plus, Vigileo FloTrac systémy založen ené na analýze pulsové vlny ( pulse contour analysis, invazivní přístup ). Klinické studie prokazují, že e jsou svou přesnostp esností srovnatelné s termodiluční technikou stanovení CO. Studie Kim J. et al.( 2006 ) - srovnávaj vající systém PulseCO firmy LiDCO Ltd. s termodilučním stanovením m CO u dětí d ( stáří 2,6-15,5 let, hmotnost kg ) shledává kontinuáln lní měření PulseCO srovnatelně přesné s konvenčním termodilučním měřením. Spöhr F. et al.( 2007 ) - srovnávaj vající systém PiCCO firmy Pulsion Medical Systems s modifikovaným termodilučním PAC katetrem u pacientů se septickým šokem konstatuje shodu v měřeném srdečním m výdeji mezi oběma metodami. Margué S. et al.( 2009 ) - porovnávaj vající systém FloTrac/Vigileol s kontinuáln lním termodilučním PAC katetrem u pacientů podstoupivší ších kardiochirurgický zákrok z shledává metody srovnatelnými co se přesnosti p měřm ěření CO týče.

s termodilučním stanovením m CO u dětí d ( stáří 2,6-15,5 let, hmotnost 13-77 kg ) shledává kontinuáln lní měření PulseCO srovnatelně přesné s konvenčním termodilučním měřením. Spöhr F. et al.

17 Měření hemodynamiky při katecholamin resistentním šoku - závěr Doporučen ení American College of Critical Care Medecine PAC, miniinvazivní systémy ( analýza pulsové vlny, doplerovská ultrasonografie ), FATD Ke změř ěření potřebných veličin in použij co mášm k dispozici, s čím m umíš dobře e pracovat a spolehlivě interpretovat výsledky K dispozici minimum studií hodnotících ch účinnost jednotlivých metodik při p i měřm ěření hemodynamických parametrů u kriticky nemocných dětíd

in použij co mášm k dispozici, s čím m umíš dobře e pracovat a spolehlivě interpretovat výsledky K dispozici minimum

Podobné dokumenty

Jan Bělohlávek, Tomáš Kovárník

Nové možnosti hemodynamická monitorace na JIP aneb Co byste od kardiologa nečekali Jan Bělohlávek, Tomáš Kovárník II. interní klinika kardiologie a angiologie Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Cíle