Pacienti po akutním selhání ledvin

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Machovcová Monika Pacienti po akutním selhání ledvin Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Olga Suková Brno 2015

2 Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením PhDr. Olgy Sukové a všechny pouţité informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne..... Bc. Monika Machovcová 2

3 Děkuji PhDr. Olze Sukové za odborné vedení diplomové práce, za cenné rady a připomínky při zpracování této diplomové práce. Děkuji všem pracovištím, kde mi bylo umoţněno provést dotazníkové šetření. V neposlední řadě chci poděkovat své rodině za podporu a trpělivost po celou dobu studia. 3

4 OBSAH ÚVOD AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN Historie akutního selhání ledvin Akutní selhání ledvin a jeho definice Klasifikace RIFLE Klasifikace AKIN AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN V INTENZIVNÍ PÉČI Komunitní příčiny akutního selhání ledvin Prerenální příčiny Renální příčiny Postrenální příčiny Nozokomiální příčiny akutního selhání ledvin Nejdůleţitější rizikové faktory rozvoje akutního selhání ledvin Diagnostické skupiny s vysokým rizikem vzniku akutního selhání ledvin Klinický obraz akutního selhání ledvin Příznaky prerenálního akutního selhání ledvin Příznaky renálního akutního selhání ledvin Příznaky postrenálního akutního selhání ledvin Uremické příznaky Průběh akutního selhání ledvin Prevence akutního selhání ledvin Základní prevence akutního selhání ledvin Diagnóza a diferenciální diagnóza akutního selhání ledvin Program vyšetření při akutním selhání ledvin Diferenciální diagnostika

5 2.7 Terapie akutního selhání ledvin Konzervativní léčba akutního selhání ledvin Eliminační metody Nutrice Ošetřovatelská péče o pacienta s akutním selháním ledvin Dlouhodobé důsledky akutního selhání ledvin ŢIVOT PACIENTA PO AKUTNÍM SELHÁNÍ LEDVIN Léčebný reţim ovlivňující kvalitu ţivota nemocného Předpis a plán léčby Ţivotospráva ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY Psychosociální problematika CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY METODIKA Charakteristika sestaveného dotazníku Charakteristika souboru respondentů Realizace průzkumného šetření Postup zpracování získaných dat VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA TESTOVÁNÍ A OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ Testování hypotéz - první cíl Testování hypotéz - druhý cíl Testování hypotéz třetí cíl DISKUZE NÁVRH NA ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ ZÁVĚR ANOTACE

6 ANNOTATION LITERATURA A PRAMENY SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY SOUHLAS K ZAPŮJČOVÁNÍ PRÁCE

7 ÚVOD Ledviny jsou jedny z ţivotně důleţitých lidských orgánů. Ročně umírá na celém světě 3 miliony lidí na akutní selhání ledvin a výskyt tohoto onemocnění neustále narůstá. Prevalence akutního selhání ledvin na jednotkách intenzivní péče se pohybuje v rozmezí 3 30 %. 1 Podstatné pro celkový stav pacienta a jeho příznivou prognózu je včasné rozpoznání a zahájení léčby akutního selhání ledvin, která můţe zachránit mnoho ţivotů. U % nemocných, u kterých došlo k rozvoji akutní ledvinné dysfunkce, je nezbytná náhrada funkce ledvin pomocí eliminačních technik. Problémem však zůstává, i přes moderní způsoby léčby a různé varianty orgánové podpory, mortalita převyšující 50 %. 2 V první a v druhé kapitole diplomové práce bylo mým cílem shrnout současný stav znalostí o akutním selhání ledvin. Zabývám se zde historií ASL, jeho definicí a klasifikací, která je důleţitá a napomáhá rozpoznat i nevýrazné změny ASL, které by mohly mít pro pacienta negativní prognostický význam. Dále pak komunitními a nozokomiálními příčinami, klinickým obrazem, průběhem, prevencí, diagnostikou, terapií, ošetřovatelskou péči a dlouhodobými důsledky akutního selhání ledvin. Nejdůleţitější kapitolou diplomové práce je pohled na ţivoty pacientů po akutním selhání ledvin, jaký je léčebný reţim, a které zdravotní problémy mají nezanedbatelný vliv na kvalitu jejich ţivota. Je nezbytné si uvědomit, ţe i u pacientů překonajících akutní selhání ledvin, však hrozí doţivotní léčba a změna jejich dosavadního způsobu ţivota. V medicíně se v posledních 20ti letech hovoří o kvalitě ţivota nemocných. Zdůrazňuje se, ţe úsilí zdravotníků by nemělo být soustředěno pouze na to, jak prodlouţit pacientův ţivot, ale především, aby tyto roky proţil co nejlépe a nejkvalitněji. Jak je uvedeno v citátu Martialise: Život neznamená jen, být živ, ale žít v pohodě. 3 Pacienti, u kterých nedojde k úplné obnově renálních funkcí, mají před sebou ne jednu velkou úlohu, musí se smířit s trvalou a postupně zhoršující se nemocí, vyrovnat 1 Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TAMTÉŢ, s. 53 a Cit. KŘIVOHLAVÝ, J., Psychologie nemoci, s

8 se s komplikacemi a obtíţemi, které sebou onemocnění i léčba přináší a v neposlední řadě bojovat se strachem a nejistotou z dalšího osudu. Kaţdý pacient tak má před sebou nelehkou cestu, na které ho provází personál zdravotnických zařízení. Hlavním důvodem proč jsem si zvolila toto téma, je jeho důleţitost a myšlenka mého podílu na pacientově ţivotě s ohledem na mou budoucí práci na jednotce intenzivní péče, kde se s akutním selháním ledvin budu pravděpodobně setkávat. Důsledky na ţivot pacienta po akutním selhání ledvin jsou různé, mě však nejvíce zajímalo, jak tito pacienti přeţívají, bojují s následky, jakou mají kvalitou ţivota a zda se mohou opět dostat aţ do fáze spokojenosti se sebou samými. 8

9 1 AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN Ledvinné selhání bývá popisováno těţkým výpadkem ledvinných funkcí, kdy dochází k poklesu glomerulární filtrace pod 0,2 ml/s. Ledviny tak nejsou schopny udrţet normální objem a sloţení tělesných tekutin ani za bazálních podmínek. Tento stav bývá charakterizovaný oligurií, anurií, rozvratem vodního a elektrolytového hospodářství a retencí dusíkatých látek (urea, kreatin, kyselina močová). 4,5 1.1 Historie akutního selhání ledvin První zmínky o akutním selhání ledvin (ASL) publikoval v roce 1802 William Heberden, který popsal akutní selhání ledvin jako Ischuria renalis. V roce 1909 vzniklo pro selhání ledvin označení Akutní Brightova choroba a výstiţně ji popsal William Osler. Ve svých pracích popisoval akutní Brightovu chorobu jako důsledek působení jedovatých látek, těhotenství, traumat, popálenin a operací na ledvinách. 6 Detailnější popis případů s poškozením ledvin, které vedlo k akutnímu selhání ledvin je připisováno německému patologovi Hackradtovi. V roce 1917 popsal akutní selhání ledvin u vojáků při válečných traumatických inzultech. Na základě jeho popisu v průběhu první světové války bylo tedy akutní selhání ledvin popisováno jako Válečná nefritida. V roce 1941 během letecké války o Velkou Británii učinili Byuraters a Beall znovuobjevení případů akutního selhání ledvin při vydání práce o crush syndromu 7 Zavedení termínu Akutní selhání ledvin se jednoznačně připisuje Homeru W. Smithovi, který v roce 1951 ve své učebnici The Kidney Structure and Function in Health a Disease termín pouţil v kapitole s názvem Akutní selhání ledvin spojené s traumatickým poraněním. 8 4 Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Srov. DOSTÁLOVÁ, K., a VESELÝ, J., Patofyziologie a klinická fyziologie ledvin, s Srov. ERIC A. J. HOSTE a JOHN A. KELLUM., Akutní poškození ledvin epidemiologie a diagnostická kritéria. Current Opinion in Critical care, české vydání, 2007, roč. 1, č. 1, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydaní, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s

10 1.2 Akutní selhání ledvin a jeho definice Pro akutní selhání ledvin (ASL) ještě nedávno neexistovala jednotná standardizovaná klinická definice ani diagnostická kritéria. V Současných literaturách se objevuje aţ 35 různých definic, ve kterých se akutní selhání ledvin popisuje např. jako náhlý a trvající pokles renálních funkcí s retencí dusíkatých i nedusíkatých látek. 9 Termín akutní selhání ledvin tak zahrnuje široké spektrum renální dysfunkce od mírného zvýšení sérových hodnot kreatinu aţ po selhání ledvin anurického typu, který vyţaduje pouţití léčebných metod nahrazující funkci ledvin. Z těchto důvodů byla zavedena nová definice a klasifikace ASL a byl navrţen termín akutní poškození ledvin (AKI Akute Kidney Injury). 10 V roce 2004 byl zveřejněn první klasifikační systém pouţívající pojem AKI, zvaný jako systém RIFLE, ten byl později upraven do podoby novějšího klasifikačního systému AKIN Klasifikace RIFLE Klasifikace RIFLE pomáhá k celosvětovému sjednocení definice akutního postiţení ledvin. Klasifikace má 5 skupin: Risk (riziko), Injury (poškození), Failure (selhání), Loss (ztráta funkce ledvin) a End- stage kidney disease (terminální funkce ledvin). 12 V prvních třech stádiích závaţnosti (R, I, F) jde především o hodnocení potenciálně reverzibilních změn v průběhu akutního poškození ledvin. Poslední dvě stádia (L, E) se týkají klinického výsledku a hodnotí trvalé následky proběhlého akutního poškození ledvin. 13 Pojmu akutní selhání ledvin dle klasifikace RIFLE odpovídá stádium F failure Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. MERTA, M., Základní charakteristika akutního selhání ledvin. Urologie pro praxi. 2009, roč. 10, č. 6, s Srov. LOPES, J. A., The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review, Clinical Kidney Journal [online] [cit ]. Dostupné z: < 12 Srov. JABOR, A. a kol., Vnitřní prostředí, s. 325 a Srov. MAREK, J. a kol., Farmakoterapie vnitřních nemocí 4., zcela přepracované a doplněné vydaní, s Srov. RÝŠAVÁ, R., Základy nefrologie 2011: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, s

11 Klinický výsledek Stádia závaţnosti Pro základní charakteristiky definující stádium poškození ledvin byly vybrány tyto laboratorní kritéria: sérový kreatin, pokles glomerulární filtrace a diuréza. 15 Dle hodnot uvedených kritérií dochází k zařazení do jednotlivých stádií. Přičemţ první tři stádia se dělí dle diurézy na oligurickou a nonoligurickou formu. 16 Tabulka č. 1 - RIFLE klasifikace RIFLE klasifikace Kritéria dle GF - glomerulární filtrace (ml/s) a S kr - sérového kreatinu (µmol/l) Kritéria dle diurézy (ml/l/kg) Riziko GF o > 25 % nebo Oligurická forma: S Kr o > 50 % (1,5x) - diuréza < 0,5 min. 6 hod. v průběhu 1 7 dní Nonoligurická forma: - diuréza - zachována Poškození GF o > 50 % Oligurická forma: nebo - diuréza < 0,5 min. 12 hod. S Kr o > 100 % (2x) Nonoligurická forma: - diuréza zachována Selhání GF o > 75 % nebo S Kr o > 200 % (3x) nebo S Kr 352 µmol/l a více s akutním o 44 µmol/l Oligurická forma: - diuréza < 0,3 min. 24 hod. nebo anurie > 12 hod. Nonoligurická forma: - diuréza zachována Ztráta ireverzibilní či perzistující akutní poškození ledvin s nutností funkce náhradní funkce ledvin trvající déle neţ 4 týdny a méně neţ 3 měsíce. Terminální Trvalá afunkce ledvin vyţadující náhradu funkce ledvin více ASL neţ 3 měsíce 17,18 15 Srov. JABOR, A. a kol., Vnitřní prostředí, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. SCHRIER, R. W., Manual of nephrology, s Srov. ČÉŠKA, R. a kol., Interna svazek 2, s

12 1.2.2 Klasifikace AKIN Klasifikace AKIN vzniklá v roce 2007 má jiţ pouze 3 skupiny závaţnosti: Risk (riziko), Injury (poškození), Failure (selhání). Tabulka č. 2 - AKIN klasifikace Stupeň závaţnosti 1stádium riziko 2 stádium poškození 3 stádium Selhání Kritéria dle sérového kreatinu kreatinu nejméně o 26 µmol/l nebo 1,5 2 krát vyšší hodnotu neţ byla výchozí kreatinu o 2 3 násobek výchozí hodnoty kreatinu na více neţ 3 násobek výchozí hodnoty nebo alespoň 354 µmol/l s akutním vzestupem alespoň o 44 µmol/l Kritéria dle diurézy diuréza < 0,5 ml/kg/h déle neţ 6 hodin diuréza < 0,5 ml/kg/h déle neţ 12 hodin diuréza < 0,3 ml/kg/h déle neţ 24 hodin nebo anurie > 12 hodin Srov. ČÉŠKA, R. a kol., Interna svazek 2, s

13 2 AKUTNÍ SELHÁNÍ LEDVIN V INTENZIVNÍ PÉČI Na jednotkách intenzivní péče bývají dva druhy pacientů s akutním selháním ledvin. Jedni jsou přijímáni s jiţ rozvinutým akutním selháním ledvin jakékoliv příčiny a druhá početnější skupina je tvořena pacienty, kteří nejeví při příjmu ţádné známky selhání, ale jsou jeho vznikem ohroţeni vlivem přítomnosti rizikových faktorů anebo pacienty v určitých diagnostických skupinách s vysokým rizikem vzniku akutního 20, 21 selhání ledvin. 2.1 Komunitní příčiny akutního selhání ledvin K zajištění správné funkci ledvin je zapotřebí splnění několika podmínek. 1. Dostatečná perfuze ledvinné tkáně okysličenou krví, pro zachování glomerulárních a tubulárních funkcí. 2. Anatomická a funkční integrita renálního parenchymu. 3. Volná pasáţ vývodnými močovými cestami. Na základě těchto tří podmínek jsou příčiny akutního selhání ledvin děleny na prerenální, renální a postrenální. 22 Komunitní akutní selhání ledvin bývá příčinou 1 % hospitalizací Prerenální příčiny Prerenální příčina ASL je náhlé výrazné sníţení funkce ledvin způsobené jejich hypoperfuzí. Ta je spojena s výraznou redukcí funkčního průtoku, který je nezbytný k zajištění vyloučení katabolitů. 24 Ledvinný parenchym při této formě selhání není 20 Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. ŠTĚTKA, P., Akutní renální poškození, Akutně CZ [online]. 2009, [cit ], Dostupné z: < 22 Srov. TEPLAN, V. a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydaní, s Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Intenzivní medicína Třetí přepracované a rozšířené vydání, s Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s

14 poškozen, pokud dojde k rychlé úpravě ledvinného průtoku a glomerulárního filtračního tlaku. Při přetrvávající hypoperfuzi ledvin můţe avšak nakonec dojít aţ k ischemickému poškození renálního parenchymu, coţ můţe mít za následek další zhoršení ledvinných funkcí. 25 Mezi hlavní mechanizmy prerenální příčiny ASL patří sníţený intravaskulární objem, sníţený minutový srdeční výdej, porucha intrarenální hemodynamiky a renovaskulární obstrukce. 26 Výskyt prerenální příčiny akutního selhání ledvin se uvádí mezi % všech těchto případů Renální příčiny Renální příčinou se rozumí přímé poškození části nefronu: glomerulu, tubulů, intersticia nebo vaskulatury. 28 Poškození glomerulu mohou způsobovat akutní glomerulonefritidy a rychle progredující glomerulonefritidy. 29 Poškození tubulů vzniká vlivem poškození tubulárního epitelu (při akutní tubulární nekróze (ATN) ischemické či toxické) nebo intratubulární obstrukcí (pigmenturie, depozice krystalů) 30 Poškození intersticia můţe vzniknout následkem jednotlivých typů akutní intersticiální nefritidy, která vzniká primárně na podkladě neinfekčních a infekčních příčin nebo sekundárně při systémovém a maligním onemocněním. 31 Vaskulární poškození ledvin způsobují polyarteritis nodosa a jiné vaskulitidy, trombotická mikroangiopatie (trombotická trombocytopenická purpura, hemoliticko uremický syndrom, maligní hypertenze), cholesterolová embolie a trombóza renální arterie nebo vény Srov. ŠEVČÍK, P., VÍTOVEC, J., ČERNÝ, V. a kol., Intenzivní medicína druhé přepracované vydání, s Srov. O'CALLAGHAN, C., The renal system at a glance, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydaní, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. KREJČÍ, K., Akutní selhání ledvin, Interní medicína pro praxi, 2007, č. 2, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s. 257 a Srov. NOVÁK, I. a ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s

15 Pro renální selhání je typické, ţe na rozdíl od prerenálního a postrenálního selhání neustupuje okamţitě po odstranění vyvolávající příčiny. 33 Tento typ akutního selhání ledvin se vyskytuje zhruba v % případů Postrenální příčiny Postrenální příčina je nejméně častá forma vyskytující se asi v 5 10 % případů akutního selhání ledvin. Vzniká vlivem překáţky ve vývodných močových cestách, coţ zabrání volnému odtoku moči, která byla vytvořena ledvinami. 35,36 Podmínkou postrenálního akutního selhání ledvin je oboustranná obstrukce močových cest nebo jediná funkční ledvina Nozokomiální příčiny akutního selhání ledvin Na jednotkách intenzivní péče představuje akutní selhání ledvin jednu častou komplikaci u kriticky nemocných pacientů. Incidence se pohybuje v rozmezí 1 25 % Nejdůleţitější rizikové faktory rozvoje akutního selhání ledvin - cirkulační šok vedoucí k hypoperfuzi a hypoxii - respirační selhání, u kterého dochází k poruše výměny plynů s hypoxií - věk nad 65 let spojený s komorbiditami, niţšími fyziologickými rezervami pro vyrovnání se se zátěţí - známky těţké sepse, septický šok, které bývají příčinou syndromu multiorgánové dysfunkce 33 Srov. MAREK, J. a kol., Farmakoterapie vnitřních nemocí 4., zcela přepracované a doplněné vydaní, s Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Intenzivní medicína 3 přepracované a doplněné vydání, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Intenzivní medicína 3 přepracované a doplněné vydání, s Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. MERTA, M., Základní charakteristika akutního selhání ledvin, Urologie pro praxi, 2009, roč. 10, č. 6, s

16 - chronická srdeční slabost v anamnéze - hematologická malignita Diagnostické skupiny s vysokým rizikem vzniku akutního selhání ledvin - chronické onemocnění ledvin, ateroskleróza, chronické srdeční selhání - dehydratace s hypotenzí - syndrom nízkého minutového srdečního výdeje - nefrotoxické látky např. nesteroidní antiflogistika, radiokontrastní látky, aminoglykosidy, amfotericin B - nemocní v sepsi, septickém šoku a s multiorgánovou dysfunkcí - polytrauma, popáleniny - pacienti po absolvování kardiochirurgických operacích a po výkonech na abdominální aortě - velké operační výkony s četnými krevními převody - jaterní cirhóza, akutní pankreatitida - traumatická, netraumatická rhabdomyolýza - kompartmentový syndrom 40 Riziko vzniku akutního selhání ledvin se výrazně zvyšuje v případě kombinací uvedených faktorů. Riziko roste také s počtem dysfunkčních orgánů při multiorgánové dysfunkci Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s

17 2.3 Klinický obraz akutního selhání ledvin Klinický obraz akutního selhání ledvin je velice pestrý a záleţí na vyvolávající příčině. Pacient můţe být zcela bez subjektivních obtíţí pouze se sníţenou diurézou nebo naopak mohou být přítomny uremické příznaky Příznaky prerenálního akutního selhání ledvin Pro prerenální ASL jsou typické příznaky, jako ţízeň, ortostatická hypotenze, tachykardie, sníţená náplň krčních ţil, suché sliznice, sníţený koţní turgor, absence potu v axilách, promodralé vlhké chladné akrální části končetin, pokles tělesné hmotnosti, sníţení diurézy, nízké hodnoty centrálního ţilního tlaku Příznaky renálního akutního selhání ledvin Renální akutní selhání ledvin je způsobeno z mnoha příčin a tomu odpovídá i rozsah příznaků. Dominantním a nejčastějším renálním příznakem je pokles diurézy (oligurie aţ anurie), která má za následek hyperhydrataci projevující se nárůstem hmotnosti, otoky a dušností. 44 Další příznaky vyplývají z poškození glomerulu, tubulů a intersticia a vaskulatury. Příznaky renálního ASL při poškození glomerulů (glomerulonefritidách): - Rozvoj nefritického syndromu projevující se otoky tváří a víček, oligurie, která vede k hypervolémii a hypertenzi. V moči bývá patrná hematurie, proteinurie. - Lumbalgie vlivem napínání pouzdra ledviny. - Nespecifické příznaky slabost, únava, nauzea, zvracení. 42 Srov. SCHÜCK, O. a kol., Nefrologie pro sestry, s Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. METELKA, R., Manifestace, diagnóza a terapie poruch ledvin, Ústav patologické fyziologie LF UP v Olomouci [online] [cit ]. Dostupné z: < 17

18 - Extrarenální projevy koţní purpura, recidivující sinusitida, hemoptýza, bolesti kloubů, motýlový erytém aj. 45 Příznaky vyplývající z poškození tubulů a intersticia (akutní tubulointersticiální nefritidy (ATIN)): - Infekční forma ATIN lumbalgie, bolesti v podbřišku, vysoké aţ septické teploty, zimnice, třesavka, dysurie. V moči bývá patrná pyurie, erytrocyturie, eozinofilurie. Z nespecifických příznaků se objevuje nauzea, zvracení, únava a slabost. - Neinfekční forma ATIN koţní exantém, artralgie, myalgie, febrilie, jedno či oboustranná uveitida. V moči bývá patrná proteinurie, hematurie, leukocyturie, bakteriurie. 46 Příznaky renálního ASL z příčin vaskulárního poškození ledvin: - Zhoršení nefrotického syndromu, lumbalgie a hematurie při trombóze renálních ţil. - Bolestí v bederní krajině a břiše, nauzeou, subfebrilií, hematurií a leukocyturií pří tromboembolii renální arterie Lumbalgie, podkoţní noduly, livedo reticularis, ischémie prstů DKK u cholesterolové embolizace. - Průjmy, trombocytopenie, anemie a hypertenze mohou být projevem hemolyticko uremického syndromu Hemolytická anémie, febrilie, trombocytopenie s krvácivými projevy, neurologická symptomatologie, proteinurie a hematurie u trombotické trombocytopenické purpuře (TTP). - Těţká hypertenze můţe doprovázet ASL u maligní nefrosklerózy Srov. ČÉŠKA, R. a kol., Interna svazek 2, s Srov. DÍTĚ, P., Vnitřní lékařství, s Srov. SCHÜCK, O., Klinická nefrologie, s. 306 a Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydaní, s. 154 a

19 2.3.3 Příznaky postrenálního akutního selhání ledvin Postrenální ASL bývá často asymptomatické, dochází-li k obstrukci postupně. Při náhle vzniklé obstrukci lze pozorovat distenzní bolest nad symfýzou nebo v bederní oblasti. Při obstrukci ureteru můţe být bolest kolikovitá vystřelující do třísel na vnitřní stranu stehna. Pro obstrukční uropatii bývá typická kompletní anurie Uremické příznaky Uremické příznaky jsou přítomny z dysfunkce mimorenálních systému, vznikající na podkladě terminální fáze selhání ledvin při poklesu GF pod 0,25ml/s. Uremické příznaky se rozvíjí vlivem nedostatečné léčby akutního selhání ledvin v různých kombinacích nervové projevy (únava, slabost, zhoršení kognitivních funkcí, poruchy vědomí apatie, somnolence, letargie aţ kóma anebo naopak podráţděnost, křeče, nespavost, bolesti hlavy, neklidné nohy a parestezie) 52 - kardiální projevy (arytmie, dušnost, plicní edém, uremická perikarditida) - gastrointestinální projevy (anorexie, nauzea zvracení, průjmy, gastritida, krvácení, stresový vřed, kolitida, pseudoperitonitida) - respirační projevy (Kussmaulovo dýchání acidotická a uremická pleuritida) - změny laboratorní hematologické (anemie, koagulopatie, trombocytopatie) - změny laboratorní biochemické (hyperkalémie, hyponatrémie, hyperfosfatémie acidóza, hyperazotemie) 53 - kožní projevy (bledost, ţlutá pigmentace, svědění) - kostní, kloubní a svalové projevy (osteomalacie, osteoporóza, bolesti kloubů, artritida) Srov. LUKÁŠ, K., Chorobné znaky a příznaky, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, s Srov. NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Srov. DOSTÁLOVÁ, K., a VESELÝ, J., Patofyziologie a klinická fyziologie ledvin, s

20 2.4 Průběh akutního selhání ledvin Akutní poškození těţšího stupně aţ selhání ledvin probíhá v několika fázích: 1. Fáze iniciálního poškození 2. Fáze oligurická 3. Fáze polyurická období časné diurézy, období pozdní diurézy 4. Fáze reparace (glomerulární, následně tubulární funkce) Fáze iniciálního poškození Fáze iniciálního poškození trvá od začátku působení inzultu aţ do poklesu glomerulární filtrace, diurézy a vzestupu sérového kreatinu a urey. 56 Dominují zde příznaky vyvolávající příčiny, které mohou být různě výrazné. Včasným diagnostickým a terapeutickým zásahem lze někdy zabránit oligoanurii a udrţet nemocného v tzv. neoligoanurickém stavu akutního selhání ledvin. S následující lepší prognózou a rychlejší úpravou renálních funkcí Fáze oligurická Oligurická fáze s poklesem diurézy pod 500 ml/24hod. obvykle trvá 7 14 dní (někdy i několik týdnů), nemocný je ohroţen hyperhydratací, která vzniká vlivem nedostatečné diurézy a natriurézy. Následně dojde ke zvýšení srdečního výdeje a systémového arteriálního tlaku. Objevují se otoky, které se zprvu nacházejí ve tkáních s řídkým podkoţním vazivem a v obličeji kolem očí, roste tělesná hmotnost. Srdeční činnost bývá sníţena a v některých případech dochází aţ k selhání levé srdeční komory projevující se plicním otokem. 58 Pacient je ohroţen iontovou dysbalancí, především hyperkalémii, která můţe zapříčinit ţivotu nebezpečné srdeční arytmie. Při selhání ledvin je dále ţivotu nebezpečné sníţené vylučování silných kyselin (močové, fosforečné, sírové), které vedou k těţké metabolické acidóze. Dochází k zvyšování sérového kreatinu, urey a kyseliny močové a dalších produktů metabolismu, které mohou působit toxicky a 55 Srov. NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s Srov. MERTA, M., Základní charakteristika akutního selhání ledvin. Urologie pro praxi. 2009, roč. 10, č. 6, s Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. DOSTÁLOVÁ, K., a VESELÝ, J., Patofyziologie a klinická fyziologie ledvin, s

21 přispívat ke komplikacím stavu. Začátkem druhého týdne se mohou objevovat klinické příznaky urémie Fáze polyurická Fáze polyurická je dělena: a) období časné diurézy začíná objemem moči přesahující 300 ml/den. Nadále přetrvává vysoká hladina dusíkatých látek a pokles glomerulární filtrace a tubulárních funkcí. 60 b) období pozdní diurézy je charakteristické polyurií. Postupně dochází k úpravě hladiny dusíkatých katabolitů a k normalizaci glomerulární filtrace. Pacient je ohroţen ztrátou tekutin a následnou dehydratací a hypokalémií Fáze reparace Fáze reparace je poslední fází a zahrnuje úplné uzdravení anebo adaptaci na úbytek nefronů. Dlouhodobě přetrvává porucha tubulárních funkcí a v průběhu celého následujícího roku, můţe docházet k pomalé úpravě koncentrační schopnosti. Můţe také dojít k vývoji chronického onemocnění ledvin. 62, Prevence akutního selhání ledvin Výskyt akutního selhání ledvin u nemocných na JIP je spojen s jejich vyšší mortalitou, bez ohledu na použití eliminačních technik. V posledních letech se začal prosazovat koncept tzv. post-injury prevention s cílem zabránit sekundárnímu renálnímu postižení po již proběhlém inzultu, přestože odlišení primárního a sekundárního postižení bývá často nemožné Srov. DOSTÁLOVÁ, K., a VESELÝ, J., Patofyziologie a klinická fyziologie ledvin, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s Srov. DOSTÁLOVÁ, K., a VESELÝ, J., Patofyziologie a klinická fyziologie ledvin, s Cit. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s

22 Cílem preventivní strategie je udrţet renální funkce, zabránit vzniku komplikací spojených s ASL jako hypervolemie, metabolická acidóza a hyperkalémie, a dále zabránit přechodu ASL do chronického renálního selhání s nutností trvalé náhrady renálních funkcí Základní prevence akutního selhání ledvin Mezi základní prevence ALS na JIP patří: a) Identifikace inzultu a jeho kontrola. b) Adekvátní hydratace, zachování intravaskulárního volumu. Důleţitým faktorem prevence ALS není jen mnoţství podávané tekutiny, ale také její typ. Při podávání většího mnoţství tekutin jsou preferovány izotonické krystaloidy především balancované. Koloidní roztoky by měli být pouţívány vţdy společně s krystaloidy a důleţité je také nepřekračovat jejich maximální dávky. 66 Objemovou léčbu je potřeba titrovat k dosaţení fyziologických cílů (krevní tlak, srdeční frekvence, diuréza, hladina laktátu a ABR). 67 c) Udržování adekvátní hodnoty renálního perfuzního tlaku a srdečního výdeje. Přestoţe cílové hodnoty perfuzního tlaku je nemoţné univerzálně formulovat, patří pokles středního arteriálního tlaku k nezávislým faktorům, které zvyšují riziko rozvoje ASL. Doporučený střední arteriální tlak (MAP) pro udrţení renálního perfuzního tlaku je více jak 65 mmhg, u některých nemocných (např. dlouhodobá hypertenze) mohou být k udrţení renálního perfuzního tlaku nutné i vyšší hodnoty MAP. V praxi se pro udrţení hodnoty MAP vyuţívají i vazopresory (např. Noradrenalin) Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TAMTÉŢ, s Srov. MATĚJOVIČ, M, Ph.D., Ochrana ledvin před akutním poškozením co lze pouţít v praxi?, Interní medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 4, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s

23 d) Minimalizace nefrotoxických látek Indikace nefrotoxických látek musí být velice uváţlivé, je potřeba vţdy zhodnotit zda jejich přínos je větší neţ jejich riziko. 69 Mezi nejčastější nefrotoxická farmaka na JIP patří aminoglykosidy, amfotericin a radiokontrastní látky. 70 V případě jejich potřeby je doporučené aminoglykosidy podávat v reţimu once-dailly dosing, amfotericin B v tzv. lipidové formule a radiokontrastní látky volit nízkoosmolární se současným podáváním izotonických tekutin. 71 e) Další možnosti prevence ASL na JIP: Mezi další moţnosti prevence patří sledování výdeje moči a snaha dosáhnutí minimálně 1 ml/kg za hodinu, omezení diuretik, denní monitorace laboratorních známek ledvinných funkcí, monitorace hladin nefrotoxických farmak, úprava dávkování farmak při renální dysfunkci, zvaţování alkalizace moči při podezření na polohové trauma. Vyvarování se pouţívání jiných látek s nefrotoxickým účinkem (cefalosporiny, furosemid, inhibitory protonové pumpy, NSAID) a nezapomínat na rhabdomyolýzu u pacientů po dlouhých operačních výkonech. V současnosti však neexistuje ţádný spolehlivý postup prevence ASL a nelze jej očekávat ani do budoucna Diagnóza a diferenciální diagnóza akutního selhání ledvin U pacientů s podezřením na akutní selhání ledvin je potřeba dodrţovat program základního vyšetření, který pomáhá zjistit příčinu formy selhání ledvin. Určení, zda se jedná o prerenální či postrenální formu selhání ledvin je důleţité, neboť jejich způsob léčby se výrazně liší od primární renální patologie. Navíc u prerenálního a 69 Srov. ŠEVČÍK, P. a kol., Intenzivní medicína 3 přepracované a doplněné vydání, s Srov. MATĚJOVIČ. M., Dobrá rada Ochrana ledvin před akutním poškozením co lze použít v praxi?, Interní medicína pro praxi, 2010, roč. 12, č. 4, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TAMTÉŢ, s

24 postrenálního selhávání se při včasné úpravě základní příčiny nemusí závaţné akutní selhání vůbec rozvinout anebo proběhne v mnohem mírnější formě Program vyšetření při akutním selhání ledvin Diagnostika ASL se opírá o pečlivou anamnézu, rozbor dostupné zdravotní dokumentace, fyzikální, laboratorní, zobrazovací a bioptické vyšetření ledvin. 74 Anamnéza - je zaměřena na získání informací od samotného pacienta či informace získané ze zdravotní dokumentace (prodělané operace, traumata, gravidita, šok, uţívání toxických látek, aplikace transfúze krve, kontrastních a nefrotoxických látek). 75 Zhodnocení stavu nemocného pomocí fyzikálního vyšetření je nezbytné co nejpřesněji zhodnotit stav oběhu a hydratace. Provést poklep nad symfýzou pro orientační zjištění náplně močového měchýře. Zjistit reakci na úder v bederní krajině a provést per rektum vyšetřeni. 76 Při akutním selhání je ve většině případů kromě systémového tlaku měřen i centrální venózní tlak a zaveden močový katetr pro přesný sběr moči. 77 Laboratorní vyšetření - skládá se s rozboru krve a moči. Rozbor krve provedení základního biochemického vyšetření krve ionty (Na, K, Ca, P), celková bílkovina, albumin, kyselina močová, urea, kreatinin, osmolalita, glykémie, Astrup a krevní obraz. Rozbor moči diuréza, moč chemicky + sediment, kultivace, ionty (Na, K, Ca, P), kyselina močová, urea, kreatinin, osmolalita. 78,79 Zobrazovací metody patří k nejdůleţitějším vyšetřením. Umoţňují s velkou pravděpodobností vyloučit postrenální příčinu akutního selhání ledvin, určují případné místo blokády vývodných cest močových, rozlišují anatomickou blokádu od funkční dilatace dutého systému. 73 Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s

25 Základním vyšetřením je sonografie, která slouţí k posouzení velikosti a tvaru ledvin a dutého systému, stavu močového měchýře a u muţů vyšetření prostaty. Sonografie by měla předcházet jakýmkoliv dalším terapeutickým a diagnostickým výkonům pokud nejsou ohroţeny vitální funkce. Kromě sonografie lze vyuţít i jiné zobrazovací metody např. CT vyšetření, magnetickou rezonanci, vylučovací urografii, ascendentní pyelografii. Většina z nich je spojena nutností aplikace kontrastní látky s rizikem následného iatrogenního poškození. 80 Bioptické vyšetření ledvin - nepatří mezi častá vyšetření, ale v případě nejasné etiologie můţe být nápomocné a muţe odhalit specifickou příčinu akutního selhání ledvin. Významnost tohoto vyšetření spočívá především v odhalení rychle progredujících glomerulonefritid Diferenciální diagnostika Pro nejúčinněji zvolenou léčbu je především nutné správně diferenciálně diagnosticky odlišit akutní selhání ledvin od chronického ledvinného selhání, a také rozlišit jednotlivé typy akutního selhání ledvin. 82 Chronické selhání ledvin U chronického selhání ledvin se vyskytuje v anamnéze údaj o déletrvajícím onemocnění ledvin. Diuréza má většinou normální objem nebo se zvyšuje na 2 3 l/den. Klinický stav je charakterizovaný u většiny pacientů déletrvající hypertenzí a anémií. Z laboratorních změn bývá patrná hypokalcémie, hyperfosfatémie a zvýšené hodnoty parathormonu. Na ultrazvukovém nálezu jsou celkově zmenšené ledviny, či jiné anomálie např. polycystická choroba ledvin. Na RTG jsou patrné známky renální osteodystrofie. 83,84 80 Srov. KREJČÍ, K., Akutní selhání ledvin. Interní medicína pro praxi, 2007, č. 2, s Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., a kol., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. TAMTÉŢ, s Srov. MERT, M., Základní charakteristika akutního selhání ledvin, Urologie pro praxi, 2009, roč. 10, č. 6, s

26 ASL z prerenální příčiny Pro prerenální příčinu akutního selhání ledvin nasvědčuje klinický obraz, který je potvrzen naměřenými nízkými hodnotami centrálního venózního tlaku. 85 Z laboratorní diagnosticky je důleţité vyšetření moči, jehoţ výsledkem je typický chudý močový sediment, kvantitativně nevýznamná proteinurie, osmolalita moči je vyšší jak 400 mmo/l, specifická hmotnost moči nad 1020 g/l, koncentrace Na + v moči pod 20 mmol/l. Poměr močového a sérového kreatinu je nad 40 µmol/l. Index ASL bývá pod 1 a výpočet exkreční fraxe Na pod 1 %. Dochází k nerovnoměrnému zvyšování sérové hladiny urey vůči sérovému kreatinu. Při ultrazvukovém vyšetření je patrný normální nález na ledvinách a močových cestách. Definitivním potvrzením prerenální příčiny je okamţitá úprava renální funkce po normalizaci renální perfuze. 86,87 ASL z renálních příčiny Důleţitou roli v diferenciální diagnostice má anamnéza (např. dlouhotrvající těţká hypotenze, velké chirurgické výkony, nefrotoxické léky, kontrastní látka aj.) a klinický obraz. 88 Renální příčinu od prerenální lze dobře odlišit na základě výsledků laboratorního vyšetření moči, kde osmolalita moči je pod 400 mmol/l a blíţí se plazmatické hodnotě, specifická hmotnost moči je pod 1010 g/l, koncentrace Na + v moči nad 30 mmol/l, dále pak poměr močového a plazmatického kreatinu je pod 20 µmol/l a výpočet exkreční fraxe Na nad 3% a index ASL nad Důleţitou roli hraje i vyšetření močového sedimentu, kde je patrný výskyt granulárních válců (akutní tubulární nekróza a intersticiálních nefritida), erytrocytárních válců (akutní poškození glomerulů) a leukocytárních válců (akutní intersticiální nefritida a pyelonefritida). Akutní selhání ledvin z renální příčiny trvá i po úpravě renální perfuze. Je nejčastější příčinou rychlého poklesu glomerulární filtrace Srov. TESAŘ, V. a kol., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. TESAŘ, V. a kol., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. TESAŘ, V. a kol., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s

27 ASL z postrenální příčiny Provádí se klinické vyšetření včetně per rektum pro případné zjištění hypertrofie prostaty. Nejspolehlivěji ASL z prerenální příčiny potvrdí ultrazvukový nález, na kterém je patrné městnání moči nad překáţkou. 91 Často bývá obstrukce močových cest provázena pyurií, hematurií a bakteriurií. Správnost diagnózy je potvrzena úpravou renálních funkcí po obnově drenáţe moči Terapie akutního selhání ledvin V optimálním případě by léčba pacienta se suspektním nebo potvrzeným renálním selháváním měla být prováděna na specializovaném pracovišti ARO/JIP s moţností spolupráce nefrologa. 93 Léčba pacienta má být komplexní a musí zahrnovat zvládnutí ţivot ohroţujících komplikací, odstraňovat vyvolávající příčiny, léčbu základního onemocnění, konzervativní léčbu, nutrici, pouţití eliminačních metod a intenzivní ošetřovatelskou péčí. 94,95 U prerenální příčiny ASL je potřeba provést rychlou obnovu renálního perfuzního tlaku a to doplněním cirkulujícího objemu pomocí krystaloidů a koloidů, zlepšením efektivního plazmatického objemu pomocí plazmaexpanderů, albuminu, plazmy či krve. Přetrvává-li pokles MAP pod 65 mmhg i po úpravě cirkulujícího objemu jsou indikovány vazopresory. U renální příčiny ASL je potřeba zahájení léčby základního onemocnění dle vyvolávající příčiny. U postrenální příčiny ASL je potřeba co nejdříve obnovit drenáţ moči např. permanentním močovým katetrem, stentem přes překáţku, perkutánní epicystostomií nebo punkční nefrostomií. Po stabilizaci stavu pacienta se odstraní vlastní překáţka způsobující obstrukci vývodných močových cest Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. TAMTÉŢ, s Srov. NAVRÁTIL, L. a kol., Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické obory, s Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s

28 Bez ohledu na příčinu ASL je nutné individuálně u kaţdého pacienta posoudit, zda dalším postupem bude léčba konzervativní nebo bude potřeba zahájení eliminačních metod Konzervativní léčba akutního selhání ledvin V počátečních stádiích ASL (oligoanurická fáze) jsou pacienti ohroţeni hyperhydratací, hyperkalémií, metabolickou acidózou. Od toho se odvíjí léčba, která spočívá především ve vyrovnání vodní a iontové rovnováhy. 98 Denní náhrada vody a elektrolytů vycházejí z pečlivého sledování bilance renálních a mimorenálních tekutin v různých časových intervalech (4, 6, 8, 12 nebo i 24 hodinách), tělesné hmotnosti a sérových hladin Na + a K +. U hyperhydratovaných pacientů se doporučuje aplikace Furosemidu. 99 Ke sníţení hyperkalémie lze vyuţít v akutním ohroţení 10% Calcium glukonicum, 10% NaCl, 40% glukózu s inzulínem, natrium bikarbonát, iontoměniče (např. Calcium resonium). Nedochází-li k poklesu sérového kalia, zahajuje se ihned dialyzační léčba. Ke korekci těţké metabolické acidózy je indikován hydrogenuhličitan a omezí se příjem bílkovin. 100 V následující fázi zvané polyurie jsou pacienti naopak ohroţení elektrolytovou deplecí a dehydratací. Dehydratace můţe zapříčinit pokles glomerulární filtrace a opětovné sníţení diurézy. Ztrátu tekutin lze nahradit 0,45% NaCl naředěný s glukózou. K úpravě hypokalémie je indikován 7,5% KCL. 101 Dále se u pacientů můţe rozvinout hyponatrémie, která nás informuje o nadbytku tekutin oproti osmoticky aktivním látkám. Její léčba spočívá v omezení tekutin a náhradě elektrolytů. V některých případech je potřeba i zvýšený příjem soli formou tablet. Hypokalcémie a hyperfosfatémie se mohou vyskytovat u pacientů s katabolismem a acidózou. Hypokalcémie se upraví intravenózním podáním Kalcia a 97 Srov. SCHÜCK, O., Nefrologie pro praktické lékaře. 1. Vyd., s Srov. MERTA, M., Základní charakteristika akutního selhání ledvin, Urologie pro praxi, 2009, roč. 10, č. 6, s Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Srov. Biruh T Workeneh, MD, PhD, FASN, Kidney Injury Treatment & Management, Medscape, [online] [cit ]. Dostupné z: < 101 Srov. TEPLAN, V. a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydaní, s

29 hyperfosfatémii se řeší podávanými vazači fosfátů. Hyperkalcémie je vzácná a můţe se objevit i ve fázi uzdravování, léčba pak vyţaduje dostatečnou hydrataci Eliminační metody Zavedení podpory nebo náhrady renálních funkcí představuje v současnosti jedinou akceptovanou metodu léčby ASL, přestože nejde o metodu řešící příčinu stavu, ale o postup orgánové podpory s cílem korekce poruch homeostázy vzniklých jako důsledek renálního selhání. 103 Tento léčebný postup je vyuţíván v případě, ţe konzervativní terapie ASL je neúspěšná, objevují se při ní komplikace, nebo je průběh ASL jiţ od počátku závaţný a jsou splněna kritéria pro tento postup. 104 Podporu či náhradu renálních funkcí lze realizovat intermitentní hemodialýzou, peritoneální dialýzou nebo kontinuálními eliminačními metodami. 105 Intermitentní metodu lze pouţívat u pacientů s těţkou symptomatickou hyperkalémií. Často bývá pouţívána jako náhrada funkce ledvin po ukončení CRRT. 106 Peritoneální dialýza se pro řadu nevýhod u nemocných v intenzivní péči nepouţívá. Mezi její nevýhody patří např. obtíţné metabolické monitorování, malé mnoţství ultrafiltrátu s nedostatečnou úpravou hypovolémie, hyperglykémie, ztráty bílkovin aj. 107 Přesto, ţe existují rozdílné názory na stanovení metody, jsou u pacientů v rámci rozvoje multiorgánového selhání, se sepsí, se závaţnými kardiálními problémy, s edémem mozku, u pacientů oběhově nestabilních a s těţkým převodněním preferovány kontinuální eliminační metody, a to pro jejich lepší hemodynamickou toleranci, moţnost adekvátní nutrice, kontrolu tekutinové bilance a vnitřního prostředí. 102 Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Cit. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. ŠEVČÍK, P., VÍTOVEC, J., ČERNÝ, V. a kol., Intenzivní medicína druhé přepracované vydání, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s. 68 a Srov. ŠEVČÍK, P., VÍTOVEC, J., ČERNÝ, V. a kol., Intenzivní medicína druhé přepracované vydání, s

30 Začátek stanovení léčby se řídí zhodnocením klinického stavu a laboratorních výsledků. 108,109 Absolutní indikace CRRT: - Hyperkalémie nad 6,5 mmo/l - Metabolická acidóza ph pod 7,1 - Klinicky vyjádřená urémie - Hyperhydratace se srdečním selháním - Otrava dialyzovatelnou toxickou látkou - Na + v séru nad 160 mmo/l nebo pod 115 mmo/l 110,111 Nutné indikace CRRT - Hyperazotémie urea nad 35 mmol/l, kreatin nad µmol/l - Hyperkalcémie nad 4,5 mmol/l - Hyperurikémie nad 1000 µmol/l - Oligoanurie trvající déle neţ 3 dny 112 Efektivita zvolené techniky závisí na zvoleném způsobu eliminace (difuze, konvekce, adsorpce), typem a kvalitou hemofiltru a zvoleným reţimem kontinuální eliminace. CRRT je realizována pomocí zajištěného cévního přístupu. U venovenózních technik (CVVH, CVVHDF, CVVHD), která mají v dnešní době přednost, se pouţívají dvojcestné katetry. Místy pro zavedení katetru jsou vena femoralis, vena jugularis, vena subclavia. 113 Podmínky pro ukončení kontinuální eliminační techniky je dosaţení oběhové stability a absence nutnosti kontinuální kontroly homeostázy Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. TEPLAN, V., a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydání, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s. 69,70 a Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s

31 2.7.3 Nutrice Důleţitou součásti terapie ASL je zajištění potřeby ţivin a energie. Cílem dietoterapie je zabránit rozvoji katabolismu a ketoacidózy a zároveň dosáhnout co nejmenší produkci zplodin metabolismu dusíku. 115 Nutriční výţiva by měla být zahájena v okamţiku obnovení hemodynamické stability. 116 U pacientů s ASL je doporučen energetický příjem kj/kg/den. Hlavním zdrojem energie jsou sacharidy dodávány pomocí glukózy denní dávka je 6-8 g/kg, tuky formou tukové emulze v dávkách 1 g/kg/den a bílkoviny jsou dodávány formou roztoku aminokyselin tak, aby nedocházelo ke zvýšení hladin dusíkatých katabolitů. Denní dávka bílkovin je 0,8-1,2 g/kg. 117,118 V akutní fázi onemocnění je ve většině případů nutná parenterální výţiva, podávána do centrální ţíly po dobu 24 hodin denně. Pro splnění poţadavků zajištění ţivin a energie je pouţívaný systém all-in-one. 119 U dlouhodobého podávání parenterální výţivy je potřeba substituce stopových prvků a vitamín K a D3. Substituce vitamínu je nezbytná také u dialyzační léčby, kde dochází ke ztrátám vitamínů především kyseliny listové a vitamínu B6, které je nutno doplnit. Vzhledem ke zvýšené zátěţi na organizmus bývá také dodáván vitamin C. 120 Další moţností je podávání enterální výţivy, která má výhody v zapojení trávicího traktu do metabolizmu ţivin. V současné době jsou k dispozici přípravky pro pacienty s ASL na bázi mléčných nebo vaječných proteinů. Výţivná směs je podávána nutriční pumpou. Po stabilizaci stavu lze výţivu podávat i širší sondou. Ve fázi uzdravování se pak výţiva podává perorální formou (nízkobílkovinná dieta s obsahem 0,5 0,8 g bílkovin/kg/den) Srov. TESAŘ, V. et al., Nefrologie: vnitřní lékařství. Svazek IX první vydání, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a MATĚJOVIČ, M., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. KREJČÍ, K., Akutní selhání ledvin, Interní medicína pro praxi, 2007, č. 2, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, s Srov. TEPLAN, V. a kol., Akutní poškození a selhání ledvin v klinické medicíně, s Srov. TAMTÉŢ, s

32 2.8 Ošetřovatelská péče o pacienta s akutním selháním ledvin Rozsah poskytované ošetřovatelská péče závisí na závaţnosti zdravotního stavu nemocného. 122 Mezi úkoly sestry při ošetřování pacienta s ASL patří: - Napojení pacienta na monitor a následné kontinuální sledování a hodnocení vitálních funkcí (EKG, TK, P, DF, TT, SpO 2, stav vědomí a chování nemocného). - Asistence lékaři při zavedení centrálního venózního vstupu, nebo samostatné zajištění periferního ţilního vstupu. - Sledování stavu hydratace měřením centrálního venózního tlaku. - Zavedení permanentního močového katetru. 123,124 - Sledování bilance tekutin (příjmu a výdeje tekutin, měření hodinové diurézy). - Sledování a hodnocení laboratorních výsledků (urea, kreatin, ionty, ABR, KO, hemokoagulace). - Sledování příznaků urémie. - Ošetřování a sledování invazivního cévního vstupu, provádění pravidelných převazů, dodrţování aseptického přístupu, při jakékoliv manipulaci s cévním vstupem. - Sledování stavu výţivy nemocného, zajištění parenterální, enterální výţivy dle ordinace lékaře, respektování přesného dávkování tekutin dle fáze ASL. - Sledování hmotnosti pacienta, výskyt otoků. - Sledování reakce na ordinované léky (dbát na přesné dávkování a rychlost podávání léčiv) Zajištění hygienické péče dle aktuálního zdravotního stavu, dbát na prevenci prochlazení, předcházet vzniku opruzenin a dekubitů. - Zajišťování péče o vyprazdňování, sledování četností a charakteru stolice (průjmy jsou častým projevem urémie), pečlivé ošetřování kůţe kolem genitálu (ohroţení močové infekce). 122 Srov. KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, s

33 - Zajištění kvalitního spánku, který můţe být narušen dekompenzací stavu, můţe dojít k spánkové inverzi, nočnímu neklidu. Spánek bývá rušený i dialyzačním programem, který probíhá i v noci. 126 V neposlední řadě je důleţitá péče o psychickou a sociální oblast. Nemocní se musí vyrovnávat s moţnými následky ASL. Součástí léčby by měla být i cílená psychoterapie a rehabilitace Dlouhodobé důsledky akutního selhání ledvin Úprava renálních funkcí je podstatným faktorem podmiňujícím morbiditu a následnou kvalitu ţivota pacientů. Mezi faktory nepříznivě ovlivňující prognózu patří vyvolávající příčina ASL, tíţe onemocnění, současné postiţení jiných orgánů, věk, přidruţené choroby pacienta (diabetes, ICHS, jaterní léze aj.) a komplikace (např. plicní infekce, septikemie, katabolizmus, dehydratace, plicní edém, poškození jater aj.). 128,129 U pacientů po ASL můţe dojít ke kompletnímu zotavení, které je definováno jako návrat ledvinných funkcí do výchozích hodnot, nebo k parciálnímu zotavení, představující přetrvávající změnu ledvinné funkce ve srovnání s výchozí hodnotou, ale bez potřeby RRT (lehký stupeň GF 1 1,49 ml/s, střední stupeň GF 0,5 0,99 ml/s, těţký stupeň 0,25 0,49 ml/s). Dále pak aţ k terminálnímu selhání ledvin (end-stage kidney disease), které je charakterizované závislostí na RRT déle neţ 3 měsíce (chronické selhání ledvin pokles GF pod 0,25 ml/s). 130, Srov. SLEZÁKOVÁ, L. a kol., Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty 1, s Srov. ŠAFRÁNKOVÁ, A. a NEJEDLÁ, M., Interní ošetřovatelství II, s Srov. TEPLAN, V., a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydání, s Srov. ZADÁK, Z., a HAVEL, E., Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství, s Srov. NOVÁK, I., ČERNÝ, V. a kol., Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, s Srov. TEPLAN, V., a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydání, s

34 3 ŢIVOT PACIENTA PO AKUTNÍM SELHÁNÍ LEDVIN V medicíně se v posledních 20ti letech hovoří o kvalitě ţivota nemocných. Zdůrazňuje se, ţe úsilí zdravotníků by nemělo být soustředěno pouze na to, jak prodlouţit pacientův ţivot, ale především, aby tyto roky proţil co nejlépe a nejkvalitněji. 132 Ptáme-li se na kvalitu ţivota, zajímá nás především, jaký dopad má onemocnění na psychický stav člověka, na jeho způsob ţivota a pocit ţivotní spokojenosti. Definovat kvalitu ţivota je nesnadné. V současné době existuje celá řada definic kvality ţivota. Ţádná však není všeobecně akceptována, mají však jedno společné, a to ţe pojem kvalita ţivota by měl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu pacienta. 133 WHO definuje kvalitu ţivota jako jedincem vnímanou vlastní pozici ve světě v kontextu své kultury a hodnotových systémů, ve kterých žije, a to ve vztahu k jeho cílům, očekáváním, zájmům a životnímu stylu. 134 Takto chápaná kvalita ţivota je ovlivňovaná zdravím jedince, jeho psychickým stavem, osobními postoji, sociálními podmínkami a vztahy k ţivotnímu prostředí 135 Celková kvalita ţivota nemocného je ovlivňována potřebami fyzickými, psychickými a sociálními a dalšími faktory (věk, pohlaví, rodinná situace, vzdělání, kulturní zázemí, ekonomická situace). Fyzický stav je do značné míry určován výskytem různých symptomů onemocnění. Vypovídá o něm především funkční stav, který popisuje schopnost pacienta samostatně ţít a postarat se o sebe. Zařazují se sem otázky sebeobsluhy, osobní hygieny, uţívání dopravních prostředků, schopnost uplatnění v zaměstnání apod. Psychický stav se vyznačuje převládající náladou, postojem k ţivotu a nemoci, způsobem vyrovnávání se s nemocí a léčbou, proţíváním bolesti a osobní charakteristikou. 132 Srov. ZNOJOVÁ, M., Kvalita ţivota dialyzovaných z pohledu psychologa, Stěžeň. [online] [cit ]. Dostupné z: < 133 Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Cit. PAYNE, J. a kol., Kvalita života a zdraví, s Srov. CSISKO, M., Kvalita ţivota v ošetřovatelské praxi, Sestra. [online] [cit ]. Dostupné z: < 34

35 Sociální stav je charakterizován vztahy nemocného k blízkým lidem, způsobem komunikace a rolí ve společenských skupinách. 136 Hodnocení kvality ţivota v klinické praxi vystupuje do popředí u pacientů s onemocněním, která vyţadují celoţivotní dodrţování reţimových zásad a opatření, omezující v běţných denních aktivitách. 137 Kvalitu ţivota lze posuzovat na základě objektivního a subjektivní hodnocení nemocného. Nejvýznamnějším je subjektivní hodnocení nemocného, tedy jak on sám je spokojený a jak vnímá svoji zdravotní situaci včetně svých schopností uplatnit se v rodinném, sociálním a pracovním prostředí. Pro hodnocení kvality ţivota nemocného byla vytvořena řada dotazníků, které kvantifikují dopad nemoci na běţný ţivot. Lze je rozdělit na dva typy generické a specifické. Generické dotazníky (např. Karnofskyho škála, Activities of Daily Living - ADL, Short Form 36 Health Subject Questionnaire SF 36, World Health Organization Quality of Life Questionnaire WHOQOL) pomáhají hodnotit všeobecně celkový stav nemocného. Mohou se vyuţívat u různých onemocnění bez ohledu na věk a pohlaví nemocného. Specifické dotazníky hodnotí úzké spektrum faktorů, které souvisí s konkrétním onemocněním, tedy i selhání ledvin (Kidney Disease Questionnaire - KDQ). 138, Léčebný reţim ovlivňující kvalitu ţivota nemocného Pacienti po akutním selhání ledvin, kde došlo k trvalé změně ledvinné funkce, musí dodrţovat řadu doporučení při péči o své tělo a zdraví: - Předpis a plán léčby (dispenzarizace pacienta nefrologické ambulance a dialyzační střediska, pracovní neschopnost). 136 Srov. SLOVÁČEK, L., Kvalita ţivota nemocných Jeden z důleţitých parametrů komplexního hodnocení léčby, Vojenské zdravotnické listy, 2003, roč. LXXIII, č. 1, s Srov. GURKOVÁ. E., Hodnocení kvality života, pro klinickou praxi ošetřovatelský výzkum, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. GURKOVÁ. E., Hodnocení kvality života, pro klinickou praxi ošetřovatelský výzkum, s

36 - Správná ţivotospráva (dietní reţim, příjem tekutin, zákaz kouření a zákaz poţívání alkoholu, pohybová aktivita, osobní hygiena, spánek, odpočinek a cestování) Předpis a plán léčby 1) Dispenzarizace pacienta Pacienti po ASL by měli být sledováni v nefrologické ambulanci z důvodu zvýšeného rizika přechodu do chronického renálního selhání. Pacienty, u kterých došlo k úplnému zotavení renálních funkcí, je moţné předat do péče praktického lékaře, který by měl po dobu 3 let v ročním intervalu (v dalších letech sledování s frekvencí 1x za 3 roky) vyšetřovat močový sediment, GF a tubulární funkce. Nemělo by dojít k úplnému ukončení dispenzarizace. 141 Pacientům se sníţenou funkcí ledvin bez nutnosti RRT postačuje konzervativní terapie spočívající v dodrţování zdravého ţivotního stylu, diety a uţívání léků. Pokud se neobjevují příznaky selhávání ledvin, navštěvují nefrologického lékaře v různých frekvencích (1x za 6 měsíců aţ 1 rok). V případě zhoršení stavu ho navštěvují minimálně 1x za 3 měsíce. 142 V případě terminálního selhání ledvin a přechodu do chronického stádia je potřeba další léčby, která má více moţností hemodialýza, peritoneální dialýza a zařazení klienta do transplantačního programu ) Příprava pacienta před pravidelnou hemodialyzační léčbou Pacient musí mít zajištěný kvalitní cévní přístup, musí být očkován proti virové hepatitidě B a informován lékařem o způsobu léčby (kolikrát týdně bude docházet, jak 140 Srov. NEPHROCARE, Ţivot s onemocněním ledvin, Fresenius Medical Care, [online] [cit ]. Dostupné z: < 141 Srov. RÝŠAVÁ, R., Základy nefrologie 2011: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, s Srov. NEPHROCARE., Onemocnění ledvin, Fresenius Medical Care. [online] [cit ]. Dostupné z: < ledvin.html> 143 Srov.NEPHROCARE., Konzervativní terapie, Fresenius Medical Care. [online] [cit ]. Dostupné z: < 36

37 dlouho bude trvat jedna hemodialýza, moţnosti dopravy, komplikace léčby). Pacient svůj souhlas s léčbou potvrdí podpisem na formulář informovaný souhlas ) Pracovní neschopnost O dočasné pracovní neschopnosti rozhoduje ošetřující lékař. U závaţnějších onemocnění ledvin, kde je potřeba déletrvající pracovní neschopnost či invalidní neschopnost se na rozhodnutí podílí i posudkový lékař. Posudkový lékař po zhodnocení stavu nemocného vydává rozhodnutí o plné, částečné invaliditě či zamítavé rozhodnutí. 145 V případě zamítnutí pracovní neschopnosti musí pacienti někdy změnit profesi. Pacientům se doporučuje zaměstnání v teplém a v suchém prostředí. Vhodné je volit zaměstnání s minimální fyzickou aktivitou a ve většině případů s polovičním pracovním úvazkem. Výhodné jsou podnikatelské práce, kde si mohou pacienti upravit sami pracovní dobu. Mezi nevhodné profese patří například potravinářské odvětví, či řidiči z povolání Ţivotospráva 1) Dietní reţim O dietním opatření informuje pacienta lékař. Dieta musí být přísně individualizována v závislosti na ostatních chorobách, na stupni sníţení renálních funkcí a metabolickém stavu pacienta. 147 Základem diety je upravit příjem ţivin tak, aby tělo nebylo zatěţováno nadbytkem odpadních látek a nedocházelo k rozvratu vnitřního prostředí organismu. Je potřeba zajistit dostatečný příjem energie, adekvátní příjem vápníku a bílkovin, omezit příjem fosforu, draslíku, sodíku. U zmíněných sloţek je potřeba kontrolovat jejich příjem, nelze je zcela vynechat, jsou nepostradatelnými sloţkami potravy Srov. LANCHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. JIŘÍK, P., Posuzování pracovní neschopnosti a invalidity u urologických pacientů, Urologie pro praxi, 2003, roč. 16, č. 4, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. TEPLAN, V., a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydání, s Srov. KANTOR. R., Zdravé a nemocné ledviny - Strava a dieta, Ledviny.cz. [online] [cit ]. Dostupné z: < 37

38 a) Dostatečný příjem energie Zdrojem energie jsou cukry, tuky a bílkoviny. Energie je potřebná pro zachování vitálních funkcí organismu (činnost srdce, plic, ledvin, zaţívání a metabolické funkce buněk), strávení potravy (trávení, vstřebávání a zpracování přijaté potravy) a pohybovou aktivitu. Je potřeba zachovat rovnováhu mezi příjmem a výdejem energie. Nerovnováha se projevuje nadváhou, obezitou anebo malnutricí. 149 b) Příjem bílkovin Pro tělo je nutné zachovat dostačující příjem bílkovin, jelikoţ jsou zdrojem stavebních látek zejména pro svaly a imunitní systém. Avšak při nedostatečné funkci ledvin jsou zdrojem dusíkatých látek, které tělo nedokáţe vyloučit. Mnoţství bílkovin je proto stanoveno na základě ledvinné funkce, jinak u konzervativně léčených pacientů a jinak u pacientů dialyzovaných. 150 c) Příjem vápníku Vápník spolu s fosforem jsou hlavními stavebními sloţkami kostí. Vápník je také důleţitý pro vedení nervového vzruchu, sráţení krve a regulaci srdečního rytmu. Pro vápník a fosfor v krvi platí rovnováha. Dojde-li k zvýšení hladiny fosfátu, sníţí se tak hladina vápníku a naopak. 151 Pokles sérového kalcia můţe mít za následky onemocnění kostí. Zvýšena hladina se můţe projevovat zácpou, zvracením, nechutenstvím, bolestí hlavy, ţízní a vzácně poruchy srdečního rytmu. Jako doplněk stravy se při poklesu kalcia dodávají kalciové soli (Calcium karbonát 3 g/den, Calcium effervescens 1-3 tbl. denně, Calcium acetát). V těţších případech se podávají preparáty vitaminu D (Calcitriol). 152 d) Omezení sodíku Vysoký příjem sodíku je nevhodný, jelikoţ na sebe váţe vodu. Při jeho nadbytku tedy dochází k zadrţování tekutin a pravděpodobnému vzniku otoků, dušnosti, zhoršení krevního tlaku a způsobení nadměrné ţízně. 153 e) Omezení draslíku Draslík se v těle hromadí aţ při těţké ledvinné nedostatečnosti nebo selhání ledvin. Způsobuje poruchu nervosvalového přenosu. Vyšší hodnoty se mohou 149 Srov. CHRPOVÁ, D., S výživou zdravě po celý rok, s Srov. HRUBÝ, M., a MENGEROVÁ, O., Výživa při pravidelném dialyzačním léčení, s Srov. GROFOVÁ, Z., Nutriční podpora Praktický rádce pro sestry, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. HRUBÝ, M., a MENGEROVÁ, O., Výživa při pravidelném dialyzačním léčení, s

39 projevovat pocity mravenčení kolem úst, jazyka, prstů, brnění zácpou, pocit tíhy nohou. U vysokých hodnot můţe dojít k celkové slabosti, poruchám srdečního rytmu aţ k zástavě srdce. 154 f) Omezení fosforu Omezení fosforu je důleţité uţ ve střední fázi nedostatečné funkce ledvin. Jeho nadbytečné mnoţství se projevuje komplikacemi aţ po dlouhé době. Fosfor ovlivňuje metabolismus kostí a přispívá tak k rozvoji ledvinné kostní nemoci. Pro sníţení vstřebávání fosforu lze vyuţít léky tzv. vazače fosfátu. g) Omezení purinů Z purinů v těle dochází k tvorbě kyseliny močové. Zvýšená hladina kyseliny močové můţe vést ke dně. Nestačí-li dietní opatření, lze hladinu kyseliny močové ovlivnit léky. 155 U pacientů s onemocnění ledvin jsou 2 skupiny dietních reţimů, které se od sebe výrazně liší: a) Dieta u nedostatečné funkce ledvin bez nutnosti RRT b) Dieta u dialyzovaných pacientů 156 a) Dieta u nedostatečné funkce ledvin bez nutnosti RRT Cílem diety u nedostatečné funkce ledvin bez nutnosti RRT je zpomalení progrese onemocnění ledvin, zlepšení laboratorních výsledků, kostního metabolismu, subjektivního stavu pacienta, dosaţení optimálního stavu výţivy a zamezení vzniku uremických příznaků. 157 U pacientů se sníţenou funkcí ledvin se řídí příjem jednotlivých sloţek potravin dle stavu aktuální renální funkce určované pomocí sérové hodnoty kreatinu Srov. SMRŢOVÁ, J., Pro ţivot s ledvinami a bez nich: Dieta, Nefrologie.eu, [online] [cit ]. Dostupné z: < 155 Srov. KANTOR, R., Zdravé a nemocné ledviny Strava a dieta, Ledviny.cz, [online] [cit ]. Dostupné z: < 156 Srov. MONHART, V., Zásady diety při onemocnění ledvin, Česká nadace pro nemoci ledvin, [online] [cit ]. Dostupné z: < 157 Srov. TAMTÉŢ 158 Srov. MUDr. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s

40 Dieta při sérovém kreatinu µmol/l Bílkoviny 0,8 g/kg/den + bílkoviny dle denní proteinurie (z toho 50 % kvalitních proteinů). Energetická hodnota kj/kg/den. Příjem sodíku se při výskytu otoků a hypertenzi omezuje na 7 8 g/den, jinak volný příjem. Příjem draslíku je volný. Příjem fosfátu 1-1,2 g/den. Příjem vápníku se řídí aktuální sérovou hladinou. Dieta při sérovém kreatinu µmol/l Bílkoviny 0,6 g/kg/den + bílkoviny dle denní proteinurie (z toho 70 % kvalitních proteinů). Energetická hodnota 150 kj/kg/den. Příjem sodíku omezit na 4-5 g/den. Příjem draslíku omezen na mmol/den. Omezení příjmu fosfátu do 0,8 g/den. Příjem vápníku dle aktuální sérové hodnoty obvykle do 0,5 1 g/den. Dieta při sérovém kreatinu nad 400 µmol/l Bílkoviny 0,3 0,5 g/kg/den + bílkoviny dle denní proteinurie (z toho 70% vysoce kvalitní protein). Energetická hodnota kj/kg/den. Příjem sodíku omezen na 4 5 g/den v závislosti na natriové bilanci. Příjem draslíku se řídí dle aktuální hodnoty kalemie a hodnoty exkrece kalia obvyklý příjem kolem mmol/den. Omezení příjmu fosfátu do 0,8 g/den. Příjem vápníku dle aktuální kalcémie většinou 1-1,5 g/den. Doplňování esenciálních aminokyselin. 159,160 b) Dietní reţim u dialyzovaných pacientů Cílem dietních opatření u dialyzovaných pacientů je udrţení optimálního stavu výţivy, coţ je důleţité pro celkovou prognózu dialyzovaného pacienta. Zamezení rozvoje komplikací, které souvisí se selháním funkce ledvin. Zlepšení krevního tlaku a optimální udrţení hodnot vápníku a draslíku. 161 Dostatečný příjem bílkovin, jelikoţ při dialýze dochází k jejich zvýšeným ztrátám, jejich potřeba je proto vyšší. Doporučené denní mnoţství je minimálně 1 g/kg ideálně kolem 1,2 1,4 g/kg. Zvýšený příjem bílkovin bývá problém u osob, které při konzervativní terapii musely příjem bílkovin radikálně omezovat. Je třeba zvolit 159 Srov. TEPLAN, V., a kol., Praktická nefrologie 2., zcela přepracované a doplněné vydání, s Srov. DÍTĚ, P. a kol., Vnitřní lékařství III, s Srov. MONHART, V., Zásady diety při onemocnění ledvin, Česká nadace pro nemoci ledvin. [online] [cit ]. Dostupné z: < 40

41 potraviny bohaté na proteiny, ale zároveň obsahující menší mnoţství fosforu. Dialyzovaní pacienti by měli přijímat kvalitní bílkoviny ve třech denních porcích. 162 Doporučený energetický příjem je kj/kg/den, při jeho nedostatku dochází k pouţití bílkovin jako energetického zdroje pro organismus. Následně se zvyšuje katabolismus a stoupá hladina kyseliny močové, močoviny a kreatinu. 163,164 Omezení sodíku se řídí dle aktuálního stavu pacienta. Omezovat sodík musí výhradně pacienti s otoky, hypertenzí a vysokým mezidialyzačním přírůstkem. Denní příjem se pohybuje kolem 5 g. Omezení draslíku se určuje dle aktuálních hodnot, většina pacientů musí jeho příjem omezovat na 1,2 1,8 g/den. Omezení fosforu se týká všech dialyzovaných pacientů. Jeho denní příjem má být maximálně 0,8 1,5 g. Pokud dietní omezení je nedostačující dostávají pacienti vazače fosfátu, které je nutné uţívat současně s potravou. Příjem vápníku by měl být u dialyzovaných pacientů 1-2 g/den. U většiny pacientů je potřeba příjem vápníku zvýšit a doplnit aktivním vitamínem D. Dále je vhodné doplňovat vitamín C v denní dávce mg a vitamíny skupiny B. Nedoporučuje se doplňování vitamínu A a E jelikoţ jejich hladiny bývají normální nebo zvýšené ) Příjem tekutin Dodrţování pitného reţimu je u pacientů s onemocněním ledvin velice podstatné. Nedostatek tekutin můţe vést k dehydrataci projevující se celkovou slabostí, ţízní, suchostí v ústech a poklesem krevního tlaku. Zatímco nadměrný příjem tekutiny ohroţuje pacienty vznikem otoků, vzestupem krevního tlaku, zatíţením srdce a nárůstem hmotnosti. Mezi vhodné tekutiny patří pitná voda, bylinný a ovocný čaj. Za nevhodné tekutiny se povaţují minerální vody, černý a zelený čaj. Mezi tekutiny je potřeba započítat tzv. skryté zdroje tekutin (polévky, omáčky, mléko, zeleninu, ovoce) Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. TAMTÉŢ, s Srov. HRUBÝ, M. a MENGEROVÁ, O., Výživa při pravidelném dialyzačním léčení, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. SMRŢOVÁ, J., Pro ţivot s ledvinami a bez nich: Dieta, Nefrologie.eu, [online] [cit ]. Dostupné z: < 41

42 Při sníţené funkci ledvin je denní mnoţství přijatých tekutin dán vlastní diurézou. U pacientů se vyskytuje normální objem moči nebo se zvyšuje na 2,5-3 litry za den. Pacienti trpí polydipsií a jsou ohroţení dehydratací, proto je potřebný zvýšený příjem tekutin 2-3 litry denně. 167 U dialyzovaných pacientů se vyskytuje sníţené mnoţství moče (oligurie aţ anurie). Příjem tekutin se stanovuje na základě zbytkové diurézy a připočítáním 500 ml mimorenálních ztrát. Při dialýze je moţné odstranit mezidialyzační přírůstek, který by neměl přesahovat 5 % suché váhy. Při zvýšených přírůstkách jsou pacienti ohroţeni moţností vzniku infarktu myokardu a cévní mozkovou příhodou ) Cigarety, doutníky a alkohol Kouření cigaret i doutníků se nedoporučuje vůbec, vede k rychlejšímu poklesu renálních funkcí a následnému zhoršení onemocnění. Občasná sklenička alkoholu je dovolena, pokud nebere pacient léky nebo netrpí jiným onemocněním, kde je alkohol zakázán. 169,170 4) Pohybová aktivita Pohybová aktivita se podílí na rozvoji fyzické, psychické a sociální stránky člověka. Dochází ke zvyšování soběstačnosti, sebeobsluhy, výkonosti a nezávislosti na ostatních osobách, zlepšení nálady, psychické odolnosti, navazování a upevňování kontaktů u skupinového cvičení. 171 Vhodné sportovní aktivity jsou pěší turistika, jízda na kole, plavání, lyţování, dechová gymnastika. Nedoporučují se kolektivní sporty (kopaná, košíková, hokej), parašutismus, skoky, běhy Srov. TEPLAN, V. a kol., Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku, s Srov. HRUBÝ, M. a MENGEROVÁ, O., Výživa při pravidelném dialyzačním léčení, s. 22 a Srov. RÝŠAVÁ, R., Základy nefrologie 2011: doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře, s Srov. SMRŢOVÁ, J., Pro ţivot s ledvinami a bez nich: Dieta, Nefrologie.eu, [online] [cit ]. Dostupné z: < 171 Srov. KANTOR, R. Fyzická aktivita dialyzovaných.[online] [cit ]. Dostupné z: < 172 Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s

43 Pohybová aktivita má spoustu účinků: - optimalizace hodnot krevního tlaku - zlepšení stavu kardiovaskulárního systému (zmenšení rizika aterosklerózy) - prevence anemie niţší spotřeba erytropoetinu, zvýšení počtu červených krvinek - podpora imunity - zlepšení funkce kloubů a páteře - prevence úbytku kostní hmoty - stabilizace a tvorba svalové hmoty - zlepšení koordinace, motoriky a rovnováhy 173,174 5) Osobní hygiena Osobní hygiena se liší u pacientů s cévním vstupem a u pacientů s arteriovenózní fistule (AVF): - U pacientů s cévním vstupem (permanentním, centrálním) se doporučuje sprchování. Samostatný prostor kanyly ošetřuje zdravotnický personál vţdy při dialýze. Mezi dialýzami je vstup sterilně kryt a koncovky katetru s tega konektory jsou vloţeny do ochranného obalu. - V případě AVF se mohou pacienti koupat ve vaně. Mezi důleţité hygienické opatření, které pacienti v případě AVF musí dodrţovat, patří: před dialýzou řádné umytí mýdlem a vodou a 6 hodin po dialýze odstranění obvazu nebo náplasti z místa vpichu ) Odpočinek a spánek Odpočinek a spánek jsou nezbytnou podmínkou lidského zdraví. Jejich nedostatek se výrazně podílí na sníţení odolnosti organismu, výskytu depresí podráţděnosti a nervozitě. Nekvalitní spánek bývá hlavně u pacientů na počátku léčby, kdy je pro pacienta celá ţivotní situace úplně nová. Příčinou mohou být zdravotní 173 Srov. KANTOR, R., Fyzická aktivita dialyzovaných, Ledviny.cz, [online] [cit ]. Dostupné z: < 174 Srov. SVOBODA, L. a MAHROVÁ. A., Pohyb jako součást léčby dialyzovaných a transplantovaných pacientů, s Srov. KANTOR, R., Zdravé a nemocné ledviny - Hygiena, Ledviny.cz, [online] [cit ]. Dostupné z: < 43

44 problémy, stres, špatný psychický stav, obavy s nově vytvořené AVF při které pacienti nesmí mít zaloţenou končetinu pod tělem nebo hlavou ) Cestování Cestování dialyzovaných pacientů je náročné, ale není nemoţné. Při pobytu pacienta mimo dosah svého dialyzačního střediska je potřeba zajistit tzv. rekreační dialýzu v jiném dialyzačním středisku, aby nedošlo k přerušení dosavadní léčby. Pacienti mohou cestovat po ČR, ale i do zahraničí (Slovensko, Maďarsko, Francie Chorvatsko) Srov. KANTOR, R., Zdravé a nemocné ledviny - Spánek dialyzovaných, Ledviny.cz [online] [cit ]. Dostupné z: < 177 Srov. KANTOR, R., Zdravé a nemocné ledviny - Cestování s dialýzou, Ledviny.cz, [online] [cit ]. Dostupné z: < 44

45 4 ZDRAVOTNÍ PROBLÉMY V této kapitole jsou popsány zdravotní problémy, které se mohou vyskytovat u pacientů po selhání ledvin. Zdravotní problémy lze dělit do několika hlavních skupin. Některé mohou značně zhoršovat prognózu onemocnění a jiné se podílejí na zhoršení kvality ţivota pacientů. 178,179 1) Kardiovaskulární onemocnění Kardiovaskulární onemocnění jsou příčinou smrti u více jak 50 % dialyzovaných pacientů, vedou k velké morbiditě a častým hospitalizacím. Do skupiny kardiovaskulárních onemocnění patří arteriální hypertenze, ICHS (ischemická choroba srdeční), srdeční selhání, srdeční arytmie a dnes jiţ vzácně se vyskytující uremická perikarditida a bakteriální endokarditida. 180 Na vzniku kardiovaskulárních onemocnění se podílí řada rizikových faktorů, které lze dělit na obecné (např. vyšší věk, muţi, obezita, kouření), se zvýšenou prevalencí u selhání ledvin (např. hypertenze, sníţená fyzická výkonost, hypertrofie LK, diabetes mellitus, poruchy lipidového metabolismu), specifické pro dialyzační léčbu (např. chronické převodnění, AVF, malnutrice, urémie, porucha metabolismu vápníku a fosforu). V současné době existuje celá řada doporučení pro sníţení rizika kardiovaskulárního onemocnění např. adekvátní dialýza, zlepšení nutrice, udrţení laboratorní hladiny cholesterolu do 5 mmol/l, hemoglobinu nad 120 g/l, PTH do 2 pmol/l, fosforu do 1,8 mmol/l, dodrţení dietního reţimu, stop kouření, léčba a udrţení tlaku kolem 130/80 mmhg, dostatečná fyzická aktivita, uţívání léku a doplňků stravy (Anopyrin, Erytropoetin, Kyselina listová aj.) ) Hematologické onemocnění Mezi hematologická onemocnění, která se mohou vyskytovat u pacientů po akutním selhání ledvin, patří anémie a jiné krvácivé stavy. 178 Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. SULKOVÁ, a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s

46 Anémie se objevuje vţdy při selhání ledvin, vyvíjí se pomalu a pacient je na ni do určité míry adaptován. Anemie má značný vliv na ovlivnění kvality ţivota zhoršuje kognitivní a sexuální funkce, nutriční stav, vede k poruchám spánku. Podílí se také na kardiální insuficienci, můţe vést k hypertrofii aţ dilataci levé komory a stenokardiím. Příčinou anémie je nedostatek erytropoetinu, deficit ţeleza, malnutrice, infekční a zánětlivé stavy, krevní ztráty, léky, nedostatek vitamínu B12 aj. Léčba spočívá především v substituci erytropoetinu (Eprex, Neorecormon) a ţeleza (Ferrlecit). 182,183 Krvácivé stavy se mohou vyskytnout kdykoliv a kdekoliv. Jsou způsobeny destičkovou dysfunkcí, či abnormality v koagulačních faktorech. Projevují se hematomy v podkoţí, epistaxí, déle trvající hematurií, krvácením do GIT. U pacientů je větší riziko krvácení po operačních výkonech, při úrazech kloubů a svalů. V těchto případech je u pacientů volena bezheparinová hemodialýza ) Kostní kloubní onemocnění Ledvinná kostní nemoc je onemocnění, které poškozuje kosti, klouby ale i jiné orgány (srdce, cévy, plíce). Projevuje se jiţ před zařazením nemocného do dialyzačního programu. Příčinou je neschopnost ledvin tvořit aktivní vitamín D a vylučovat fosfor. Tento stav vede k zvýšené činnosti příštítných tělísek a k produkci parathormonu. 185 Onemocnění je zprvu asymptomatické, později se objevují bolesti kostí, kloubů a svalů, dochází k spontánním frakturám, k zhoršení pohyblivosti aţ imobilitě. Nepříjemným příznakem je svědění pokoţky. Dochází k extraoseálním kalcifikacím, kdy příznaky se odvíjí od místa postiţení. Oční kalcifikace postihují rohovku a spojivku, dochází ke svědění, řezání očí se zánětlivou reakcí tzv. syndrom červených očí. Kalcifikace v periartikulárních oblastech vyvolává bolest a otok. Cévní kalcifikace vedou k ischémii aţ gangréně, nejčastěji jsou postiţeny cévy dolních končetin. Kalcifikace v myokardu mohou vést k převodním poruchám a srdečnímu selhání. V alveolárních septech mohou být příčinou respirační insuficience. 186, Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. KANTOR, R., Zdravé a nemocné ledviny -Prevence a řešení komplikací, Ledviny.cz [online] [cit ]. Dostupné z: < 186 Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s

47 Léčba spočívá v omezení fosforu ve stravě, uţívání vazačů fosfátu (Calcium carbonicum, Renagel, Fosrenol), doplnění vápníku stravou či preparáty Calcium effervescenns, dodání aktivního vitamínu D (Rocaltrol p.o, Calcijex i.v). Kalcimimetikum (Mimpara) potlačuje činnost příštítných tělísek. Při neúspěchu konzervativní terapie se indikuje parathyreidektomie. 188,189 Syndrom karpálního tunelu, který vzniká útlakem středního nervu (nervus medianus), vlivem ukládání depozit amyloidu v tendovaginálním prostoru flexorů zápěstí. Projevuje se brněním, zhoršenou hybností prstů, později silnými bolestmi zápěstí. Terapie zahrnuje aplikaci lokálních steroidů, které mohou zmírnit bolest. Kauzální léčba spočívá v chirurgické dekompresi. 190 Kostní a kloubní problémy vznikají vlivem ukládání depozit amyloidu do kostí a kolagenních tkání. Postiţeny jsou převáţně periferní klouby (ramenní, kolenní, kyčelní), krční a bederní páteř. Postiţení kloubů se projevuje oboustrannou bolestí a otokem v okolí kloubu. Postiţení páteře bývá zprvu asymptomatické, poté se vyskytují lokální bolesti a příznaky z útlaku míchy. Terapie zahrnuje prevenci (pouţívání dialyzátoru s vysokou propustní pro β 2 mikroglobulin), nespecifickou léčbu (nesteroidní antirevmatika, analgetika, intraartikulární aplikace kortikoidy. Jedinou kauzální léčbou je transplantace ledviny. 191,192 4) Infekční onemocnění Infekční onemocnění se u dialyzovaných pacientů vyskytuje poměrně často a jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí. Hlavními rizikovými faktory u pacientů je komplexní porucha imunitních funkcí a opakované vstupy do krevního oběhu dále pak diabetes mellitus a malnutrice. Infekce bývají různého původu, bakterie, viry, plísně. 193 Z bakteriálních infekcí se nejčastěji vyskytují infekce cévních vstupů, dýchacího ústrojí, močových cest, infekce GIT postihující ţaludek a duodenum, divertikulitida a artritidy. 194 Léčba musí být zahájena včas, antibiotika se volí dle 188 Srov. KANTOR, R., Zdravé a nemocné ledviny- Prevence a řešení komplikací, Ledviny.cz, [online] [cit ]. Dostupné z: < 189 Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s. 425 a Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s

48 kultivace (např. Vankomycin, Rifampicin, v případě nutnosti širokospektrá antibiotika). Dávkování ATB je nutné přizpůsobovat sníţené funkcí ledvin a moţné eliminaci během dialýzy. 195 Z virových infekcí jsou pacienti ohroţení hepatitidou B a C. Výskyt hepatitidy B i C se sníţil díky zavedené prevenci, která zahrnuje vakcinaci proti HBV, pravidelnou kontrolu jaterních testů a markerů hepatitid, zlepšení dialyzační techniky, dodrţování hygienických reţimů (dezinfekce přístroje, pouţívání jednorázových pomůcek, ochranných pomůcek - rukavice, ústenky), oddělování pacientů s HBsAg pozitivitou od ostatních, vyhrazení přístroje pro infikované. Průběh virových hepatitid je nenápadný a riziko přechodu do chronicity je u dialyzovaných pacientů větší. Součástí léčby je dodrţování klidového reţimu, diety, podávají se antivirotika (Interferon alfa, Lamivudin). V případě hepatitidy C kombinace antivirotik Interferonu a Ribavirinu. 196,197 5) Poruchy výţivy Protein-kalorická malnutrice je spojena s mnoha komplikacemi např. anémií, sníţenou obranyschopností, rychlejším rozvojem kornatěním cév a vyšší mortalitou. Příčinou podváhy je anorexie, restrikční dieta, nechutenství, velký počet léku, deprese, gastrointestinální potíţe (gastritida, ezofagitida, gastroezofageální reflux), obstipace, nedostatečná dialýza. 198,199 Nadváha a obezita vznikají vlivem dlouhodobé pozitivní energetické bilance. Mírná nadváha je u dialyzovaných méně nebezpečná neţ podváha. Obezita u pacientů přináší velká rizika, mají větší sklon ke kardiovaskulárním onemocněním, vzniku diabetu II typu, dochází k přetěţování kloubů a vzniku artrózy. Obezita s BMI vyšší jak 30 je kontraindikací transplantace ledvin Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. SMRŢOVÁ, J., Pro ţivot s ledvinami a bez nich: Dieta, Nefrologie.eu [online] [cit ]. Dostupné z: < 199 Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s. 93 a Srov. TAMTÉŢ, s

49 6) Koţní projevy Pruritus se můţe vyskytovat ještě před zařazením do dialyzačního programu. Příčina je multifaktoriální retence uremických toxinů, alergeny z dialyzátorů a setů, neadekvátní dialýza, koţní kalcifikace, léky, nedostatek ţeleza. Můţe se objevovat během dialýzy, v noci nebo v klidu. Kůţe je suchá, šupinatá, ale můţe být i normální. K terapii se doporučují antihistaminika, lokální prostředky, fototerapie UV zářením, úprava hladiny Ca a P v krvi, adekvátní dialýza, výměna dialyzátoru. Ekzém se vyskytuje nejčastěji v místě AVF, vzniká vlivem alergie na dezinfekční prostředek, nebo náplast. Terapie spočívá odstranění alergenu a lokální aplikací kortikoidů. Méně častá bývá bulózní dermatitida projevující se tvorbou puchýřů na dorzu rukou ) Nervové problémy Na poškození centrálního i periferního nervového systému se podílí nevhodný metabolický stav, samotná dialýza, hypertenze, ateroskleróza a nevhodná léčba. Uremická encefalopatie se projevuje poruchou vědomí různého stupně, poruchou spánku a kognitivních funkcí, apatií, neklidem, tremorem. Příznaky bývají více vyjádřeny při akutním selhání ledvin, neţ při postupném poklesu renálních funkcí. 202, 203 Uremická encefalopatie je absolutní indikací k zahájení dialyzační léčby. Polyneuropatie (mnohočetné poškození periferních nervů) převáţně postihují dolní končetiny. Bývá postiţena jak motorická tak senzitivní funkce. Pacient pociťuje nepříjemné pocity v distálních částech (především dolních končetin) projevující se pálením, pícháním, mravenčením, svěděním. Obtíţe se vyskytují více v klidu, pacient je nucen měnit polohu dolních končetin, jedná se o tzv. syndrom neklidných nohou. Dále se objevují parestézie, bolesti, svalové atrofie, záškuby a mohou být i parézy. Terapie zahrnuje podávání vitamínu B, rehabilitaci a efektivní dialýzu Srov. LACHMANOVÁ, J., Vše o hemodialýze pro sestry, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s

50 8) Gastrointestinální problémy (GIT) GIT problémy vznikají z různých příčin např. porucha hormonálních regulací, porucha koagulace, emoční vlivy, přidruţená onemocnění, léky (Warfarin, Heparin, Kyselina acetylsalicylová), neadekvátní dialýza, malá fyzická aktivita, dietní chyba. 205 U dialyzovaných pacientů se kromě zaţívacích potíţí (nauzea, zvracení, nechutenství, obstipace) objevují také závaţná onemocnění GIT. Nejzávaţnější a nejčastější bývá krvácení do trávicího ústrojí, vředová choroba, gastritida, kolitida, divertikulóza, cholelitiáza, pankreatitida a ascites. Léčba je stejná jako u kaţdého jiného pacienta, důleţité je odstranění vyvolávající příčiny ) Sexuální dysfunkce Sexuální dysfunkce se mohou vyskytovat i před dialyzační léčbou, mají velký podíl na sníţení kvality ţivota jedince. U muţů se můţe vyskytovat sníţené libido, impotence, neplodnost. U některých muţů bývá gynekomastie způsobena zvýšením hladiny prolaktinu, dále bývá sníţená hladina testosteronu a zvýšená hladina LH a FSH. U ţen bývají poruchy menstruačního cyklu (amenorea nebo metroragie), ve většině případů ţeny trpí infertilitou. Při léčbě je důleţitá spolupráce se sexuologem a u ţen i s gynekologem ) Mortalita a morbidita Mortalita a morbidita je vyšší u dialyzovaných pacientů vyššího věku neţ u mladších jedinců. Starší pacienti bývají častěji hospitalizování, uţívají vyšší počet léků a jsou více závislí na zdravotním zařízení a personálu. Hlavní příčinou morbidity a mortality bývají zmíněné kardiovaskulární komplikace a infekce Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. TAMTÉŢ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s

51 4.1 Psychosociální problematika Změna způsobu ţivota se dotýká veškerých mezilidských vztahů, které si člověk vytvořil v průběhu svého ţivota se členy své rodiny, přáteli a spolupracovníky. Oslabení mezilidských vztahů nedovedou často nemocní nahradit jinou zájmovou činností, uzavírají se do sebe a stávají se z nich samotáři. Jiní naopak vyhledávají nové vazby mezi stejně postiţenými. Velkou roli v psychosociální sféře má také zdravotnický personál zejména všeobecné sestry. V průběhu dlouhodobé léčby mezi sestrou a pacientem vznikají různě silné mezilidské vazby. Všeobecná sestra se stává jednou z nejbliţších osob pacienta. Ten se jí svěřuje, cítí jistotu a bezpečí. 209 Stres Většina pacientů proţívá výrazný stres, který je zapříčiněn nejen samostatným onemocnění a vědomím o nevyléčitelnosti choroby, ale také průvodními příznaky onemocnění a náročností léčby. Největší stres proţívají pacienti na začátku léčení, při zhoršení funkce ledvin, po neúspěšné transplantaci a nutností návratu na dialyzační středisko. Mezi faktory podílející se na vzniku stresu patří ztráta nebo hrozba ztráty blízkých osob, změna rolí v rodině, ztráta tělesných funkcí (např. močení a sexuální aktivita), časová a prostorová závislost na druhých lidech, nárůst agresivity, hrozba smrti, dodrţování léčebného reţimu (dietní omezení, uţívání léků, dialýza), omezení společenského ţivota, výskyt finančních problému, náhle změny zdravotního stavu. 210 Úzkost Úzkost nejvíce pociťují pacienti léčeni hemodialýzou. Hemodialýza je spojena s větším mnoţstvím nejistoty a neočekávanými událostmi. U některých pacientů se úzkost můţe projevovat bolestí hlavy, svíraní na prsou a v epigastriu. Pacienti mohou proţívat úzkost večer před dialýzou, pouze před napojením nebo po celou dobu dialýzy. 209 Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s

52 Deprese Deprese je proţitkem smutku, beznaděje a bezmoci, zaţívá ji kaţdý dialyzovaný pacient, můţe přetrvávat měsíce aţ roky a nemusí být lékaři zaznamenána. V některých případech můţe vést deprese k nespolupráci pacienta s personálem, k sebepoškozování i k sebevraţednému jednání. Klinicky se můţe projevovat nespavostí, nechutenstvím, váhovým úbytkem a únavou. Deprese má značný vliv na průběh onemocnění a délku ţivota. Ke zvládnutí lehké deprese postačuje dostatečná sociální podpora nebo psychoterapie, u těţké deprese je potřeba uţívání psychofarmak. Agresivita Agresivita se projevuje při překonávání překáţek. Můţe se vyskytovat i na straně personálu při nespokojenosti a nespolupráci pacienta. 211 Pod největším psychickým tlakem bývají převáţné mladí muţi. Od nich je nejvíce očekáváno v oblasti pracovní, společenské, partnerské a sexuální. Role muţe v domácnosti a finančně závislým na své ţeně je společností hůře vnímána, neţ nachází-li se v takové roli ţena. 212 Nejlépe onemocnění zvládají lidé ve věku let, jsou méně konfliktní a ţivot proţívají intenzivněji a pokojněji. Nejstarší věkové skupiny vnímají prodluţování ţivota dialýzou jako zbytečné, jelikoţ jsou často nesoběstační, polymorbidní, rodina o ně ztrácí zájem. 213 Lidská psychika je vybavena nevědomými obrannými mechanismy (např. vytěsnění, popření, regrese), které pomáhají jedinci zvládat a adaptovat se na velkou psychickou zátěţ Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s Srov. TAMTÉŢ, s Srov. LACHMANOVÁ, J., Očišťovací metody krve, s Srov. SULKOVÁ, S. a kol., Hemodialýza, s

53 5 CÍLE PRÁCE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY Hlavní cíl: Zmapovat subjektivní vnímání kvality ţivota u pacienta po akutním selhání ledvin. První cíl: Zjistit míru zdravotních problémů, které ovlivňují ţivot pacienta po akutním selhání ledvin. H1 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem zdravotních problémů a stanovenými determinantami (věk, doba od onemocnění, současná léčba, spokojenost s kvalitou ţivota). H1 A : Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi výskytem zdravotních problémů a stanovenými determinantami (věk, doba od onemocnění, současná léčba, spokojenost s kvalitou ţivota). Druhý cíl: Zjistit dopad akutního selhání ledvin na ţivotní styl jedince. H2 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi současnou léčbou a stanovenými determinantami (dietní omezení, omezení tekutin, domácí práce, výlety, dovolená, koníčky a zájmové činnosti, návštěva kulturního zařízení, sexuální ţivot). H2 A : Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi současnou léčbou a stanovenými determinantami (dietní omezení, omezení tekutin, domácí práce, výlety, dovolená, koníčky a zájmové činnosti, návštěva kulturního zařízení, sexuální ţivot). H3 0 :Předpokládám, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi současnou léčbou a stanovenými determinantami (kouření, alkohol, sportovní aktivity). H3 A : Předpokládám, ţe existuje statisticky významná závislost mezi současnou léčbou a stanovenými determinantami (kouření, alkohol, sportovní aktivity). 53

54 H4 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi četností návštěv v nefrologické (nebo dialyzační) ambulanci a změnou zaměstnání jedince. H4 A : Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi četností návštěv v nefrologické (nebo dialyzační) ambulanci a změnou zaměstnání jedince. Třetí cíl: Zhodnotit spokojenost pacienta po akutním selhání ledvin v jednotlivých oblastech ţivota (fyzické zdraví, psychické zdraví, sociální zdraví). H5 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi spokojeností v oblasti fyzického zdraví a stanovenými determinanty (doba od onemocnění, současná léčba). H5 A Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi spokojeností v oblasti fyzického zdraví a stanovenými determinanty (doba od onemocnění, současná léčba). H6 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi spokojeností v oblasti sociálního zdraví a stanovenými determinanty (doba od onemocnění, současná léčba). H6 A Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi spokojeností v oblasti sociálního zdraví a stanovenými determinanty (doba od onemocnění, současná léčba). H7 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi spokojeností v oblasti psychického zdraví a stanovenými determinanty (doba od onemocnění, současná léčba). H7 A : Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi spokojeností v oblasti psychického zdraví a stanovenými determinanty (doba od onemocnění, současná léčba). 54

55 6 METODIKA Práce je zaměřena na získání informací a zmapování subjektivního vnímání kvality ţivota u pacienta po akutním selhání ledvin. V diplomové práci jsme si stanovili 4 cíle (1 hlavní a 3 dílčí) a 7 hypotéz. Cílovou skupinou tvořili pacienti po akutním selhání ledvin. K ověření stanovených cílů a hypotéz byla pouţita metoda kvantitativního průzkumu šetření a jako výzkumný nástroj byl zvolen námi sestavený dotazník. 6.1 Charakteristika sestaveného dotazníku Námi sestavený dotazník obsahuje 33 poloţek, které jsou zaměřeny na získání potřebných informací k ověření předem stanovených hypotéz. Dotazník se skládá z krátkého úvodu, kde pacienty oslovujeme a seznamujeme s názvem diplomové práce, jsou zde uvedeny pokyny pro vyplnění dotazníku a poděkování za jejich spolupráci, ochotu a čas. Po úvodu následují jednotlivé otázky a v závěru dotazníku mají pacienti moţnost vyjádřit se k dané problematice (viz příloha č. 9). V první části dotazníku byly pouţity otázky otevřeného, polozavřeného uzavřeného a typu. - Poloţky číslo 1, 2, 3, 4, 5 slouţí k získání základních údajů o pacientech. - Poloţky číslo 6, 8 9 se týkají onemocnění ledvin. - Poloţky číslo 7, 11, 12, 13, 14, 15 slouţí k zjištění ţivotního stylu jedince (na jaké oblasti mělo selhání ledvin dopad). - Poloţka číslo 10 obsahuje jednotlivé zdravotní problémy, které se mohou vyskytovat u pacientů po akutním selhání ledvin a mohou mít vliv na jejich kvalitu ţivota. Při tvorbě otázek 10 a 11 jsme se motivovali standardizovaným dotazníkem KDQOL poloţkou 14 a 15, ze kterých jsme převzali některé údaje (viz příloha č. 7). V druhé části dotazníku byly pouţity otázky uzavřené - škálové, kde respondenti vyjadřují svůj postoj, názor na hodnotící škále, která má vzestupnou 55

56 stupnici 1-5. Při tvorbě těchto otázek jsme se motivovali standardizovaným dotazníkem WHOQOL BREF (viz příloha č. 6) poloţkami číslo 1, 2, 16, 18, 20, 22, 24 a 26 a dotazníkem WHOQOL 100 (viz příloha č. 8) poloţkami číslo F 2.3, F 10.3, F 11.2, F11.3, F 14.3, F 18.3, F 19.2 a KDQOL poloţkou 24 (viz příloha č. 7). - Poloţky číslo 16 a 17 slouţí k zhodnocení celkové spokojenosti se zdravím a s kvalitou ţivota. - Poloţky číslo slouţí k zhodnocení spokojenosti pacientů se zdravotními sluţbami a jak moc je potřebují v kaţdodenním ţivotě po akutním selhání ledvin. - Poloţky číslo slouţí k zjištění spokojenosti pacientů v oblasti fyzického zdraví. - Poloţky slouţí k zjištění spokojenosti pacientů v oblasti psychického zdraví - Poloţky slouţí k zjištění spokojenosti pacientů v oblasti sociálního zdraví. 6.2 Charakteristika souboru respondentů Dotazníkového šetření se zúčastnili pacienti po akutním selhání ledvin navštěvující nefrologické ambulance nebo dialyzační střediska s různým klinickým výsledkem: 1) parciální zotavení bez nutnosti RRT 2) přechodnou ztrátou funkce, kde je nutná RRT déle neţ 4 týdny 3) terminálním selhání ledvin, kde je potřeba RRT déle neţ 3 měsíce. 6.3 Realizace průzkumného šetření Před distribucí dotazníku bylo provedeno pilotní šetření pro ověření srozumitelnosti jednotlivých otázek v dotazníku. Pilotního šetření se zúčastnilo 5 pacientů a na základě jejich připomínek došlo k úpravě několika otázek (5, 8, 12, 15, 19). 56

57 Po finální úpravě dotazníku byly rozeslány ţádosti o sběr dat, které byly schváleny náměstkyněmi ošetřovatelské péče jednotlivých zdravotnických zařízení (viz příloha č. 3, 4 a 5). Sběr dat nám byl umoţněn ve FN Brno, v nemocnici Břeclav a v dialyzačním středisku Innef. S distribucí dotazníku mi byl také nápomocen pan Martínek, který navštěvuje dialyzační ambulanci ve Znojmě. 6.4 Postup zpracování získaných dat Ke zpracování dat byly pouţity programy Microsoft Excel 2010, kde jsme do jednotlivých sloupců zaznamenávali odpovědi respondentů na poloţky v dotazníku a poté je vyhodnocovali v absolutních a relativních četnostech. Pro prezentaci a lepší přehlednost dat byly vytvořeny v programu Microsoft Word tabulky a grafy s jednotlivými výsledky. K ověření platnosti dříve stanovených hypotéz byl pouţit program Statistika 12. S ověřováním a zpracováním hypotéz nám pomáhala statistička Mgr. Petříková. V rámci testování hypotéz byly vyuţity různé statistické testy a metody. Závislost proměnných u první hypotézy byla hodnocena pomocí Spearmanova korelačního koeficientu a Pearsonova chí-kvadrát testu nezávislosti. U druhé hypotézy byla závislost proměnných zjišťována pomocí metody ANOVA (analýza rozptylu), Histogramu a Shapiro Wilkova testu, Levenova testu, Welchova F testu a metody Mnohonásobného porovnání. Závislost proměnných u třetí a čtvrté hypotézy byla hodnocena pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu. První část páté a šesté hypotézy byla ověřena pomocí Spearmanova korelačního koeficientu a druhou část páté a šesté hypotézy pomocí Kruskal Wallisovy ANOVA. Pro ověření poslední hypotézy byl pouţit Spearmanův korelační koeficient a Pearsonův chí-kvadrát test. 57

58 7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA V této kapitole jsou analyzovány jednotlivé poloţky dotazníku. Výsledky jsme zpracovali v počítačovém programu Microsoft Excel. Celkový počet rozdaných dotazníků respondentům byl 170 (100 %), zpět se vrátilo 119 (70 %) dotazníků. Ze 119 dotazníků jsme do konečné analýzy pouţili 113 dotazníků, 6 dotazníků bylo vyřazeno pro nedostatečné vyplnění. Výsledky průzkumného šetření jsou uvedeny v tabulkách a grafech, které jsou doplněny komentářem. Statistické výsledky jsou vyhodnoceny v absolutních (n) a relativních četnostech (%). Relativní četnost byla vypočítána ze základu 100 % = 113 respondentů. U otázek s více odpověďmi byla relativní četnost počítána v závislosti na počtu odpovědí. Analýza poloţky č. 1 Tabulka č. 3 Věkové rozhraní Věk Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Plná dospělost let 10 8,85 Mladý věk let 18 15,93 Střední věk let 34 30,09 Stáří nad 61 let 51 45,13 Celkem Komentář: V poloţce číslo 1 dotazníku jsme zjišťovali věk respondentů. Pro větší přehlednost jsme věk rozdělili do 4 kategorií dle WHO. Zjistili jsme, ţe z celkového počtu 113 (100 %) respondentů je 51 (45,13%) respondentů v období stáří (stárnutí a starý věk), 34 (30,09 %) respondentů v období středního věku, 18 (15,93 %) respondentů v období mladého věku a 10 (8,85 %) respondentů v období plné dospělosti (viz tabulka č. 3). Nejníţe uvedený věk byl 26 let, nejvyšší 88 let. Průměrný věk byl 59 let. 58

59 Analýza poloţky č. 2 Tabulka č. 4 Pohlaví respondentů Pohlaví Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Muţ 61 53,98 Ţena 52 46,02 Celkem Komentář: V poloţce číslo 2 dotazníku jsme zjišťovali pohlaví respondentů. Zjistili jsme, ţe z celkového počtu 113 (100 %) respondentů se průzkumného šetření zúčastnilo 61 (53,98 %) mužů a 52 (46,02 %) žen (viz tabulka č. 4). Analýza poloţky č. 3 Tabulka č. 5 Vzdělání respondentů Vzdělání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Základní vzdělání 19 16,81 Středoškolské vzdělání bez maturity 36 31,86 Středoškolské vzdělání s maturitou 31 27,43 Vyšší odborné vzdělání 15 13,27 Vysokoškolské vzdělání 12 10,62 Celkem Komentář: V poloţce číslo 3 dotazníku jsme zjišťovali nejvyšší dosaţené vzdělání respondentů. Zjistili jsme, ţe z celkového počtu 113 (100 %) respondentů má 36 (31,86 %) respondentů středoškolské vzdělání bez maturity, 31 (27,43 %) respondentů uvedlo středoškolské vzdělání s maturitou, 19 (16,81 %) respondentů získalo základní vzdělání, 15 (13,27 %) respondentů má vyšší odborné vzdělání a nejméně respondentů 12 (10,62%) uvedlo vysokoškolské vzdělání (viz tabulka č. 5). 59

60 Analýza poloţky č. 4 Tabulka č. 6 Rodinný stav respondentů Rodinný stav Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Svobodný/á 10 8,85 Ţenatý/vdaná 59 52,21 Rozvedený/á 18 15,93 Ovdovělý/á 26 23,01 Celkem Komentář: V poloţce číslo 4 dotazníku jsme zjišťovali rodinný stav respondentů. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů v době průzkumného šetření bylo 59 (52,21 %) respondentů ženatých nebo vdaných. 26 (23,01 %) respondentů uvedlo možnost ovdovělý/á, 18 (15,93 %) respondentů uvedlo rozvedený/á a 10 (8,85 %) respondentů bylo svobodných (viz tabulka č. 6). Analýza poloţky č. 5 Tabulka č. 7 - Souţití v domácnosti Sdílení domácnosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Sám/a 27 19,57 S partnerem/kou 12 8,7 S manţelem/kou 59 42,75 S dětmi 35 25,36 S rodiči 5 3,52 Jiné 0 0 Celkem Komentář: V poloţce číslo 5 dotazníku jsme zjišťovali, s kým respondenti sdílí v současné době společnou domácnost. Respondenti měli moţnost výběru více odpovědí. Celkem bylo 138 (100 %) odpovědí. V 59 (42,75 %) odpovědích bylo uvedeno, že sdílí společnou domácnost spolu s manželem/kou, v 35 (25,36 %) odpovědích byly uvedeny děti, ve 27 (19,57 %) odpovědích uvedli respondenti, že žijí sami, ve 12 (8,7 %) 60

61 Relativní četnost odpovědích bylo uvedeno, že sdílí společnou domácnost s partnerem/kou a v 5 (3,52 %) odpovědích uvedli s rodiči. Možnost jiné se nenacházela v žádné odpovědi (viz tabulka č. 7). Analýza poloţky č. 6 Tabulka č. 8 - Doba od onemocnění Délka od onemocnění Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 0,5 24 měsíců (do 2 let) 54 47, měsíců (do 5 let) 21 18, měsíců (do 8 let) 17 15, měsíců (do 20 let) 21 18,58 Celkem Komentář: V poloţce číslo 6 dotazníku jsme zjišťovali, jaká doba přibliţně uběhla od doby, kdy respondenti prodělali akutní selhání ledvin. Otázka byla otevřená. Odpovědi jsme rozdělili pro lepší přehlednost do 4 oblastí. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 54 (47, 79 %) respondentů, že od doby, kdy prodělali ASL uběhlo přibližně 0,5 24 měsíců (do 2 let), měsíců (do 5 let) a měsíců (do 20 let) od prodělání ASL uvedlo 21 (18,58 %) respondentů a 17 (15,04 %) respondentů uvedlo, že od doby, kdy prodělali ASL uběhlo přibližně měsíců (do 8 let), (viz tabulka č. 8 a graf č. 1). Průměrná doba od prodělání ASL je 3 roky. 100% 80% 60% 47,79% 40% 20% 18,58% 15,04% 18,58% 0% 0,5-24 měsíců měsíců měsíců Odpovědi měsíců Graf č. 1 Doba od onemocnění 61

62 Analýza poloţky č. 7 Tabulka č. 9 - Změna zaměstnání Zaměstnání Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Pracuji nadále ve stejném zaměstnání na plný úvazek Pracuji nadále ve stejném zaměstnání na částečný úvazek Pracuji v jiném zaměstnání na plný úvazek Pracuji v jiném zaměstnání na částečný úvazek Jsem v pracovní neschopnosti Přišel jsem o zaměstnání Nyní jsem v invalidním důchodě Nijak, jsem ve starobním důchodě Nijak, jsem student Jiné Celkem 14 12, ,42 6 5, , , , Komentář: V poloţce číslo 7 dotazníku jsme zjišťovali, jak onemocnění ledvin ovlivnilo zaměstnání respondentů. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů označilo 44 (38,94 %) respondentů možnost nijak, jsem ve starobním důchodě, 30 (26,55 %) respondentů označilo možnost nyní jsem v invalidním důchodě. Možnosti, pracuji nadále ve stejném zaměstnání na plný úvazek a jsem v pracovní neschopnosti uvedlo 14 (12,39 %) respondentů, 6 (5,31 %) respondentů uvedlo, že pracuje v jiném zaměstnání na částečný úvazek a 5 (4,42 %) uvedlo, že pracuje v jiném zaměstnání na plný úvazek. Možnosti pracuji nadále ve stejném zaměstnání na částečný úvazek, přišel jsem o zaměstnání, nijak, jsem student a jiné neuvedl žádný respondent (viz tabulka č. 9). 62

63 Analýza poloţky č. 8 Tabulka č. 10 Současná léčba Způsob léčby Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Dietní opatření Dietní opatření a uţívání léků Dietní opatření, uţívání léků a návštěva dialyzační ambulance Celkem 7 6, , , Komentář: V poloţce číslo 8 dotazníku jsme zjišťovali, jaká je současná léčba respondentů. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 71 (62,83 %) respondentů jako současnou léčbu dietní opatření, léky a dialýzu, 35 (30,97 %) respondentů uvedlo jako současnou léčbu dietní opatření a užívání léků a 7 (6,19 %) respondentů uvedlo jako současnou léčbu dodržování dietních opatření (viz tabulka č. 10). Tabulka č Četnost návštěv v dialyzační ambulanci Četnost návštěv Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 2x týdně 26 36,62 3x týdně 45 63,38 Celkem Komentář: Součásti odpovědi, kde respondenti označovali moţnost, navštěvuji dialyzační ambulanci, měli respondenti uvést, jak často ji navštěvují. Dialyzační ambulanci celkem navštěvuje 71 respondentů. Z nichž 45 (63,38 %) respondentů ji navštěvuje 3x týdně a 26 (36,62 %) respondentů 2x týdně (viz tabulka č. 11). 63

64 Relativní četnost Analýza poloţky č. 9 Tabulka č. 12 Četnost návštěv u nefrologického lékaře Četnost kontrol Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) 1x týdně 0 0 1x měsíčně 14 12,39 1x za čtvrt roku 12 10,62 1x za půl roku 9 7,96 1x za rok 7 6,19 Jiné (při dialýze) 71 62,83 Celkem Komentář: V poloţce číslo 9 dotazníku jsme zjišťovali, jak často respondenti navštěvují nefrologického lékaře. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů označilo 71 (62,83 %) respondentů, možnost jiné, kde uváděli, že nefrologický lékař je kontroluje při každé probíhající dialýze. 14 (12,39 %) respondentů odpovědělo, že na kontroly k nefrologickému lékaři chodí 1x měsíčně, 12 (10,62 %) respondentů odpovědělo, že tyto kontroly absolvují 1x za čtvrt roku, 9 (7,96 %) respondentů odpovědělo, že na kontroly k nefrologickému lékaři chodí 1x za půl roku, 7 (6,19 %) respondentů odpovědělo, že tohoto lékaře navštěvuje 1x za rok. Četnost návštěv 1x týdně neuvedl nikdo (viz tabulka č. 12 a graf č. 2). 100% 80% 60% 62,83% 40% 20% 0% 0% 1 krát týdně 12,39% 10,62% 7,96% 6,19% 1 krát měsíčně 1 krát za 1 krát za čtvrt roku půl roku Odpovědi Graf č. 2 - Četnost návštěv u nefrologického lékaře 1 krát za rok Jiné (při dialýze) 64

65 Analýza poloţky č. 10 Tabulka č. 13 Zdravotní problémy I Míra potíţí A.Č. (n) Bolesti svalů R.Č. (%) Bolesti na hrudi A.Č. (n) Zdravotní problémy I R.Č. (%) Svědění pokoţky A.Č. (n) R.Č. (%) Suchá pokoţka A.Č. (n) R.Č. (%) Dechové obtíţe Vůbec 47 41, , , , ,79 Trochu 31 27, , , , ,20 Středně 25 22, , , , ,16 Hodně 10 8,85 2 1, , ,04 9 7,96 Maximálně ,42 4 3,54 1 0,88 Celkem A.Č. (n) R.Č. (%) Tabulka č. 14 Zdravotní problémy II Míra potíţí A.Č. (n) Mdloby, závratě R.Č. (%) Únava, vyčerpanost A.Č. (n) Zdravotní problémy II R.Č. (%) Nechutenství A.Č. (n) R.Č. (%) Ztráta citlivosti rukou, nohou A.Č. (n) R.Č. (%) Cévní přístup Vůbec 73 64, , , , ,48 Trochu 26 23, , , , ,72 Středně 10 8, , , , ,9 Hodně 4 3, , ,39 6 5, ,90 Maximálně ,08 2 1, ,41 Celkem A.Č. (n) R.Č. (%) Komentář: V poloţce číslo 10 dotazníku jsme zjišťovali, jaké zdravotní problémy, a do jaké míry v souvislosti se selháním ledvin respondenty obtěţují. Pro lepší přehlednost jsme tyto předem stanovené problémy rozdělili do dvou tabulek a otázku jsme vyhodnotili jednotlivě dle uvedených potíţí. V tabulce č. 13 Zdravotní problémy I 65

66 vyhodnocujeme bolesti svalů a na hrudi, svědění pokoţky, suchá pokoţka a dechové obtíţe Bolesti svalů z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 47 (41,59 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžují, 31 (27,43 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžují, 25 (22,12 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžují a 10 (8,85 %) respondentů uvedlo možnost hodně mě obtěžují. Možnost maximálně mě obtěžují neuvedl žádný s respondentů. Bolesti na hrudi z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 80 (70,80 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžují, 18 (15,93 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžují, 13 (11,50 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžují a 2 (1,77 %) respondenti uvedli možnost hodně mě obtěžují. Opět žádný z respondentů neuvedl možnost maximálně mě obtěžují. Svědění pokoţky z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 34 (30,09 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžuje, 28 (24,78 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžuje, 25 (22,12 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžuje, 21 (18,58 %) uvedlo možnost hodně mě obtěžuje a nejméně 5 (4,42 %) respondentů uvedlo možnost maximálně mě obtěžuje. Suchou pokoţku z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 40 (35,40%) respondentů vůbec mě neobtěžuje, 28 (24,78 %) respondentů uvedlo trochu mě obtěžuje, 24 (21,24 %) respondentů uvedlo středně mě obtěžuje, 17 (15,04 %) respondentů uvedlo hodně mě obtěžuje a 4 (3,54 %) respondenti uvedli maximálně mě obtěžuje. Dechové obtíţe z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 54 (47,79 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžují, 33 (29,20 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžují, 16 (14,16 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžují, 9 (7,96 %) respondentů uvedlo možnost hodně mě obtěžují a pouze 1 (0,88 %) respondent uvedl možnost maximálně mě obtěžují. V tabulce č. 14 Zdravotní problémy II vyhodnocujeme mdloby (závratě), únavu (vyčerpanost), nechutenství, ztrátu citlivosti rukou, nohou a potíţe s cévním přístupem. Mdloby nebo závratě z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 73 (64,60 %) respondentů vůbec mě neobtěžují, 26 (23,01 %) respondentů uvedlo trochu mě obtěžují, 10 (8,85 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžují, 66

67 4 (3,54 %) respondenti uvedli hodně mě obtěžují. Žádný z respondentů neuvedl možnost maximálně mě obtěžují. Únavu, vyčerpanost z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 33 (29,20 %) respondentů možnost středně mě obtěžují, 30 (26,55 %) respondentů uvedlo možnost hodně mě obtěžují, 25 (22,12 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžují, 17 (15,04 %) respondentů uvedlo možnost vůbec mě neobtěžují a nejméně 8 (7,08 %) respondentů uvedlo možnost maximálně mě obtěžují. Nechutenství z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 38 (33,63 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžuje, 34 (30,09 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžuje, 25 (22,12 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžuje, 14 (12,39 %) respondentů uvedlo možnost hodně mě obtěžuje a pouze 2 (1,77 %) respondenti uvedli možnost maximálně mě obtěžuje. Ztrátu citlivosti rukou, nohou z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 72 (63,72 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžuje, 19 (16,81 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžuje, 16 (14,16 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžuje, 6 (5,31 %) respondentů uvedlo hodně mě obtěžuje. Žádný z respondentů neuvedlo možnost maximálně mě obtěžuje ztráta citlivosti rukou, nohou. Potíţe s cévním přístupem z celkového počtu 72 (100 %) respondentů uvedlo 33 (46,48 %) respondentů možnost vůbec mě neobtěžují 14 (19,72 %) respondentů uvedlo možnost trochu mě obtěžují, 12 (16,90%) respondentů uvedlo možnost hodně mě obtěžují, 11 (15,49 %) respondentů uvedlo možnost středně mě obtěžují a pouze 1 (1,41 %) respondent uvedl možnost maximálně mě obtěžují. 67

68 Analýza poloţky č. 11 Tabulka č Dopad selhání ledvin na jednotlivé oblasti ţivota I Dopad na jednotlivé oblasti I Míra dopadu Příjem Změna Provádění Sexuální ţivot tekutin stravování domácích prací A.Č. R.Č. A.Č. R.Č. A.Č R.Č. A.Č. R.Č. (n) (%) (n) (%) (n) (%) (n) (%) Vůbec 18 15,93 5 4, , ,33 Trochu 11 9, , , ,04 Středně 25 22, , , ,93 Hodně 41 36, , , ,16 Maximálně 18 15, ,85 5 4,42 4 3,54 Celkem Tabulka č Dopad selhání ledvin na jednotlivé oblasti ţivota II Míra dopadu A.Č. (n) Dopad na jednotlivé oblasti II Cestování Kultura Zájmy, koníčky Jiné R.Č. (%) A.Č. (n) Vůbec 19 16, , , Trochu 22 19, , , Středně 25 22, , , Hodně 26 23,01 4 3, , Maximálně 21 18, , , Celkem R.Č. (%) A.Č. (n) R.Č. (%) A.Č. (n) R.Č. (%) Komentář: V poloţce číslo 11 dotazníku jsme zjišťovali, na jaké oblasti ţivota, a do jaké míry mělo selhání ledvin negativní dopad. Pro lepší přehlednost jsme oblasti ţivota rozdělili do dvou tabulek a otázku jsme vyhodnotili dle jednotlivých oblastí. V tabulce č Dopad na jednotlivé oblasti I jsou popisovány absolutní a relativní četnosti dopadu selhání ledvin na příjem tekutin, změny stravování, schopnosti provádění domácích prací a dopad na sexuální ţivot. 68

69 Míra dopadu selhání ledvin na příjem tekutin dopadla následovně: z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo nejvíce respondentů 41 (36,28 %), že selhání ledvin mělo hodně velký dopad na příjem tekutin, 25 (22,12 %) respondentů uvedlo odpověď středně velký dopad na příjem tekutin, po 18 (15,93 %) respondentech byla uvedena odpověď vůbec žádný dopad a maximální dopad na příjem tekutin a 11 (9,73 %) respondentů uvedlo odpověď, že selhání ledvin mělo trochu dopad na příjem tekutin. U míry dopadu selhání ledvin na změnu stravování jsou tyto výsledky: z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 45 (39,82 %) respondentů, že selhání ledvin mělo středně velký dopad na změnu stravování, 31 (27,43 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin mělo hodně velký dopad na změnu stravování, 22 (19,47 %) respondentů uvedlo že selhání ledvin mělo trochu dopad na změnu stravování, 10 (8,85 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin mělo maximální dopad na změnu stravování a pouze 5 (4,42 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin nemělo žádný dopad na změnu stravování. Míra dopadu selhání ledvin na schopnost provádět domácí práce (nákup, úklid, vaření aj.) dopadla následovně: z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 35 (30,97 %) respondentů, že selhání ledvin mělo středě velký dopad na schopnost provádět domácí práce. 30 (26,55 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin nemělo vůbec dopad na schopnost provádět domácí práce, 27 (23,89 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin mělo trochu dopad na schopnosti provádět domácí práce, 16 (14,16 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin mělo hodně velký dopad na schopnost provádět domácí práce a 5 (4,42 %) respondentů uvedlo maximálně velký dopad na schopnost provádět domácí práce. Míra dopadu selhání ledvin na sexuální ţivot dopadla následovně: z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 58 (51,33 %) respondentů, že selhání ledvin nemá vůbec dopad na sexuální život, 18 (15,93 %) respondentů uvedlo střední dopad selhání ledvin na sexuální život, 17 (15,04 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin mělo trochu dopad na sexuální život, 16 (14,16 %) respondentů uvedlo hodně velký dopad na sexuální život a 4 (3,54 %) respondenti uvedli maximální dopad na sexuální život. 69

70 V tabulce č Dopad na jednotlivé oblasti II jsou vyhodnocovány absolutní a relativní četnosti dopadu selhání ledvin na volnočasové aktivity jako cestování, zájmy, koníčky a návštěva kulturních zařízení. U míry dopadu selhání ledvin na schopnost věnování se svým koníčkům a zájmům jsou tyto výsledky: z celkového počtu 113 (100 %) dotázaných uvedlo 35 (30,97 %) respondentů, že selhání ledvin má trochu dopad na věnování svým koníčkům a zájmům, 31 (27,43 %) respondentů uvedlo středně velký dopad na věnování se svým koníčkům a zájmům, 24 (21,24 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin nemá vůbec žádný dopad na věnování se svým koníčkům a zájmům, 13 (11,50 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin má hodně velký dopad na věnování se svým koníčkům a zájmům a 10 (8,85 %) respondentů uvedlo, že selhání má maximální dopad na věnování se svým koníčkům a zájmům. Míra dopadu selhání ledvin na schopnost cestovat (výlety, dovolená) dopadla následovně: z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 26 (23,01 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin má hodně dopad na cestování (výlety, dovolená), 25 (22,12 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin má středně velký dopad na cestování (dovolená, výlety), 22 (19,47 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin má trochu dopad na cestování (dovolená, výlety), 21 (18,58 %) respondentu uvádí, že selhání ledvin má maximální dopad na cestování (výlety, dovolená) a 19 (16,81 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin nemá vůbec dopad na cestování (výlety, dovolená). U míry dopadu selhání ledvin na návštěvy kulturních zařízení jsou tyto výsledky: z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 55 (48, 67 %) respondentu, že selhání ledvin nemá vůbec dopad na návštěvy kulturních zařízení, 24 (21, 24 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin má trochu vliv na návštěvy kulturních zařízení, 19 (16,81 %) respondentů uvedlo střední dopad selhání ledvin na návštěvy kulturních zařízení, 11 (9,73 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin má maximální dopad na návštěvy kulturních zařízení a 4 (3,54 %) respondenti uvedli, že selhání ledvin má hodně velký dopad na návštěvy kulturních zařízení. 70

71 Relativní četnost Analýza poloţky č. 12 Tabulka č Kouření cigaret (doutníků) Kouření cigaret (doutníků) Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ne, nekouřil/a jsem 58 51,33 Ne, kouřím stejně 15 13,27 Ano, omezil/a jsem kouření 22 19,47 Ano, přestal/a jsem kouřit 17 15,04 Ano, začal/a jsem kouřit 1 0,88 Celkem Komentář: V poloţce číslo 12 dotazníku jsme zjišťovali, zda u respondentů mělo akutní selhání ledvin vliv na případné kouření cigaret (doutníků). Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů odpovědělo 58 (51,33 %) ne, nekouřil/a jsem, 22 (19,47 %) respondentů odpovědělo ano, omezil/a jsem kouření, 17 (15,04 %) respondentů odpovědělo ano, přestal/a jsem kouřit, 15 (13,27 %) respondentů odpovědělo ne, kouřím stejně. Pouze 1 (0,88 %) respondent uvedl ano, začal/a jsem kouřit (viz tabulka č. 17 a graf č. 3). 100% 80% 60% 51,33% 40% 20% 13,27% 19,47% 15,04% 0,88% 0% Ne, nekouřil/a jsem Ne, kouřím stejně Ano, omezil/a jsem kouření Ano, přestal/a jsem kouřit Ano, začal/a jsem kouřit Odpovědi Graf č. 3 - Kouření cigaret (doutníků) 71

72 Relativní četnost Analýza poloţky č. 13 Tabulka č Konzumace alkoholu Konzumace alkoholu Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ne, byl/a jsem abstinent 24 21,24 Ne, pil/a jsem příleţitostně (oslavy) a stejně tak i nyní Ano, přestal/a jsem konzumovat veškerý alkohol Ano, začal/a jsem pít alkohol Jiné 56 49, ,43 2 1, Celkem Komentář: V poloţce číslo 13 dotazníku jsme zjišťovali, zda u respondentů mělo akutní selhání ledvin vliv na případnou konzumaci alkoholu. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo nejvíce 56 (49,56 %) respondentů odpověď ne, pil/a jsem příležitostně (oslavy) a stejně tak i nyní, 31 (27,43 %) dotázaných respondentů uvedlo odpověď ano přestal/a jsem konzumovat veškerý alkohol, 24 (21,24 %) respondentů uvedlo ne, byl/a jsem abstinent. Nejméně 2 (1,77 %) respondenti odpověděli možnost ano, začal/a jsem pít alkohol. Žádný (0 %) respondent neuvedl možnost jiné (viz tabulka č. 18 a graf č. 4). 100% 80% 60% 49,56% 40% 21,24% 27,43% 20% 1,77% 0% 0% Ne, byl/a jsem abstinent Ne, pil/a jsem příležitostně a stejně tak i nyní Ano, přestal/a jsem konzumovat veškerý alkohol Odpovědi Ano, začal/a jsem pít alkohol Jiné Graf č. 4 - Konzumace alkoholu 72

73 Relativní četnost Analýza poloţky č. 14 Tabulka č Změna hmotnosti Změna hmotnosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Ano, ke sníţení hmotnosti 72 63,72 Ano, k nárůstu hmotnosti 9 7,96 Ne, váţím stejně 32 28,32 Celkem Komentář: V poloţce číslo 14 dotazníku jsme zjišťovali, zda u respondentů došlo po ASL ke změně hmotnosti. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedla převážná většina 72 (63,72 %) respondentů odpověď ano, ke snížení hmotnosti. Ne, vážím stejně, uvedlo 32 (28,32 % respondentů. Nejméně 9 (7,96 %) respondentů označilo odpověď ano, k nárůstu hmotnosti (viz tabulka č. 19 a graf č. 5). 100% 80% 63,72% 60% 40% 28,32% 20% 7,96% 0% Ano, ke snížení hmotnosti Ano, k nárůstu hmotnosti Ne, vážím stejně Odpovědi Graf č. 5 - Změna hmotnosti 73

74 Analýza poloţky č. 15 Tabulka č Omezení ve sportovních aktivitách Omezení ve sportovních Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) aktivitách Ano 47 41,59 Ne 25 22,12 Nesportuji 41 36,28 Celkem Komentář: V poloţce číslo 15 dotazníku jsme zjišťovali, zda respondenty omezuje selhání ledvin ve sportovních aktivitách. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 47 (41,59 %) respondentů, že selhání ledvin je omezuje ve sportovních aktivitách, 41 (36,28 %) respondentů uvedlo, že nesportuje a pouze 25 (22,12 %) respondentů uvedlo, že selhání ledvin je neomezuje ve sportovních aktivitách (viz tabulka č. 20). Součástí poloţky č. 15 byla podotázka, kde respondenti v případě odpovědi, ano, selhání ledvin mě omezuje ve sportovních aktivitách, měli uvést ve kterých. Nejvíce respondenti uvedli, ţe selhání ledvin je omezuje v běhu, lyžování a v cvičení ve fitness centrech. Z kolektivních sportů uváděli respondenti fotbal, hokej a volejbal. 2x uvedli respondenti plavání, chůzi, jízdu na kole, tenis, brusle a šachy. 1x se vyskytlo omezení v horolezectví, gymnastice, košíkové, motokrosu a piškvorkách. 74

75 Relativní četnost Analýza poloţky č. 16 Tabulka č Spokojenost s kvalitou svého ţivota Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 7 6,19 Nespokojen/a 33 29,20 Ani spokojen/a ani nespokojen 53 46,90 Spokojen/a 18 15,93 Velmi spokojen/a 2 1,77 Celkem Komentář: V poloţce číslo 16 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů s kvalitou svého ţivota. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů zhodnotila téměř polovina 53 (46,90 %) respondentů, že s kvalitou svého života nejsou ani spokojeni ani nespokojeni, 33 (29,20 %) respondentů je nespokojeno s kvalitou svého života, 18 (15,93 %) respondentů je s kvalitou svého života spokojeno, 7 (6,19%) respondentů je s kvalitou svého života velmi spokojeno, a pouze 2 (1,77 %) respondenti jsou velmi spokojeni s kvalitou svého života (viz tabulka č. 21 a graf č. 6). 100% 80% 60% 46,90% 40% 29,20% 20% 6,19% 15,93% 1,77% 0% Velmi nespokojen/a Nespokojen/a Ani spokojen/a ani nespokojen odpovědi Spokojen/a Velmi spokojen/a Graf č. 6 - Spokojenost s kvalitou ţivota 75

76 Analýza poloţky č. 17 Tabulka č Spokojenost se svým zdravím Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 11 9,73 Nespokojen/a 51 45,13 Ani spokojen/a ani nespokojen 47 41,59 Spokojen/a 3 2,65 Velmi spokojen/a 1 0,88 Celkem Komentář: V poloţce číslo 17 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů se svým zdravím. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů je se svým zdravím nespokojeno 51 (45,13 %) respondentů, ani spokojeno ani nespokojeno je 47 (41,59 %) respondentů, velmi nespokojeno se svým zdravím je 11 (9,73 %) respondentů, spokojeno se svým zdravím jsou 3 (2,65 %) respondenti a pouze 1 respondent je velmi spokojen se svým zdravím (viz tabulka č. 22). Analýza poloţky č. 18 Tabulka č Spokojenost s kvalitou zdravotních sluţeb Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 3 2,65 Nespokojen/a 3 2,65 Ani spokojen/a ani nespokojen 25 22,12 Spokojen/a 65 57,52 Velmi spokojen/a 17 15,04 Celkem Komentář: V poloţce číslo 18 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů s kvalitou zdravotních sluţeb, které mají k dispozici. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 65 (57,52 %) respondentů, že jsou spokojeni s kvalitou zdravotních 76

77 služeb, které mají k dispozici, 25 (22,12 %) respondentů uvedlo, že nejsou ani spokojeni ani nespokojeni s kvalitou zdravotních služeb, které mají k dispozici, 17 (15,04 %) respondentů uvedlo, že jsou velmi spokojeni s kvalitou zdravotních služeb, které mají k dispozici, 3 (2,65 %) respondenti uvedli, že jsou nespokojeni s kvalitou zdravotních služeb, které mají k dispozici a taktéž 3 (2,65 %) respondenti uvedli, že jsou velmi nespokojeni s kvalitou zdravotních služeb, které mají k dispozici (viz tabulka č. 23). Analýza poloţky č. 19 Tabulka č Spokojenost s finanční stránkou související s léčbou Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 6 5,31 Nespokojen/a 55 48,67 Ani spokojen/a ani nespokojen 39 34,51 Spokojen/a 12 10,62 Velmi spokojen/a 1 0,88 Celkem Komentář: V poloţce číslo 19 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů s finanční stránkou související s jejich léčbou. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 55 (48,67 %) respondentů nespokojenost s finanční situací, 39 (34,51 %) respondentů uvedlo, že nejsou ani spokojeni ani nespokojeni s finanční stránkou související s jejich léčbou, 12 (10,62 %) respondentů uvedlo spokojenost s finanční stránkou související s jejich léčbou, 6 (5,31 %) respondentů je velmi nespokojeno s finanční stránkou související s jejich léčbou a pouze 1 (0,88 %) respondent uvedl odpověď velmi spokojen s finanční stránkou v souvislosti s léčbou (viz tabulka č. 24). 77

78 Relativní četnost Analýza poloţky č. 20 Tabulka č Spokojenost s poskytnutými informacemi Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 3 2,65 Nespokojen/a 7 6,19 Ani spokojen/a ani nespokojen 23 20,35 Spokojen/a 65 57,52 Velmi spokojen/a 15 13,27 Celkem Komentář: V poloţce číslo 20 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů s informacemi, které jsou jim poskytovány ohledně zdravotního stavu. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů je 65 (57,52 %) respondentů spokojeno s informacemi, které jsou jim poskytovány, 23 (20,35 %) respondentů uvedlo možnost ani spokojen ani nespokojen s podávanými informacemi, 15 (13,27 %) respondentů je velmi spokojeno s informacemi, které jsou jim poskytovány, 7 (6,19 %) respondentů je nespokojeno s informacemi, které jsou jim poskytovány a 3 (2,65 %) respondenti jsou velmi nespokojeni s informacemi, které jsou jim poskytovány (viz tabulka č. 25 a graf č. 7). 100% 80% 60% 57,52% 40% 20% 2,65% 6,19% 20,35% 13,27% 0% Velmi nespokojen/a Nespokojen/a Ani spokojen/a ani nespokojen Spokojen/a Velmi spokojen/a Odpovědí Graf č. 7 - Spokojenost s poskytnutými informacemi 78

79 Analýza poloţky č. 21 Tabulka č Spokojenost s dostupností zdravotní péče Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 4 3,54 Nespokojen/a 4 3,54 Ani spokojen/a ani nespokojen 37 32,74 Spokojen/a 54 47,79 Velmi spokojen/a 14 12,39 Celkem Komentář: V poloţce číslo 21 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů s dostupností zdravotní péče. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů je 54 (47,79 %) respondentů spokojeno s dostupností zdravotní péče, 37 (32,74 %) respondentů není ani spokojeno ani nespokojeno s dostupností zdravotní péče, 14 (12,39 %) respondentů je velmi spokojeno s dostupností zdravotní péče a 4 (3,54 %) respondenti jsou velmi nespokojeni a nespokojeni s dostupností zdravotní péče (viz tabulka č. 26). Analýza poloţky č. 22 Tabulka č Potřeba léků Míra potřeby Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Vůbec 2 1,77 Trochu 24 21,24 Středně 40 35,40 Hodně 33 29,20 Maximálně 14 12,39 Celkem Komentář: V poloţce číslo 22 dotazníku jsme zjišťovali, jak moc potřebují respondenti léky, aby mohli fungovat v kaţdodenním ţivotě. Z celkového počtu 113 (100 %) 79

80 respondentů odpověď středně uvedlo 40 (35,40 %) respondentů, odpověď hodně uvedlo 33 (29,20 %) respondentů, odpověď maximálně uvedlo 14 (12,39 %) respondentů, odpověď trochu uvedlo 24 (21,24 %) respondentů. Pouze 2 (1,77 %) respondenti nepotřebuji léky vůbec pro fungování v každodenním životě (viz tabulka č. 27). Analýza poloţky č. 23 Tabulka č Potřeba lékařské péče Míra potřeby Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Vůbec 0 0 Trochu 31 27,43 Středně 30 26,55 Hodně 33 29,20 Maximálně 19 16,81 Celkem Komentář: V poloţce číslo 23 dotazníku jsme zjišťovali, jak moc potřebují respondenti lékařskou péči, aby mohli fungovat v kaţdodenním ţivotě. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo možnost hodně 33 (29,20 %) respondentů, možnost trochu uvedlo 31 (27,43 %) respondentů, 30 (26,55 %) respondentů uvedlo možnost středně, 19 (16,81 %) respondentů uvedlo, že maximálně potřebuji lékařskou péči, aby mohli fungovat v každodenním životě. Žádný z respondentů neuvedl možnost, vůbec nepotřebuji lékařskou péči (viz tabulka č. 28). 80

81 Relativní četnost Analýza poloţky č. 24 Tabulka č. 29 Spokojenost s pracovním výkonem Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 9 7,96 Nespokojen/a 43 38,05 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 43 38,05 Spokojen/a 17 15,04 Velmi spokojen/a 1 0,88 Celkem Komentář: V poloţce číslo 24 dotazníku jsme zjišťovali spokojenost respondentů se svým pracovním výkonem. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů nejvíce 43 (38,5 %) respondentů uvedlo, že je nespokojeno a ani spokojeno ani nespokojeno se svým pracovním výkonem, 17 (15,04 %) respondentů uvedlo, že je spokojeno se svým pracovním výkonem, 9 (7,96 %) respondentů uvedlo, že je velmi nespokojeno v této oblasti a pouze 1 (0,88 %) z respondentů uvedl, že je velmi spokojen se svým pracovním výkonem (viz tabulka č. 29 a graf č. 8). 100% 80% 60% 40% 20% 7,96% 38,05% 38,05% 15,04% 0,88% 0% Velmi nespokojen/a Nespokojen/a Ani spokojen/a ani nespokojen Spokojen/a Velmi spokojen/a Odpovědí Graf č. 8 - Spokojenost s pracovním výkonem 81

82 Analýza poloţky č. 25 Tabulka č Spokojenost s energií Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 9 7,96 Nespokojen/a 57 50,44 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 35 30,97 Spokojen/a 10 8,85 Velmi spokojen/a 2 1,77 Celkem Komentář: V poloţce číslo 25 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni, s tím, kolik mají energie. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 57 (50,44 %) respondentů, že je nespokojeno s tím, kolik mají energie, 10 (8, 85 %) respondentů uvedlo, že e spokojeno, 35 (30,97 %) respondentů uvedlo, že nejsou ani spokojeni ani nespokojeni s tím, kolik mají energie, 9 (7,96 %) respondentů uvedlo, že je velmi nespokojeno s tím, kolik mají energie a 2 (1,77 %) respondenti uvedli, že jsou velmi spokojeni se svojí životní energií (viz tabulka č. 30). Analýza poloţky č. 26 Tabulka č. 31 Spokojenost se spánkem Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 12 10,62 Nespokojen/a 38 33,63 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 38 33,63 Spokojen/a 23 20,35 Velmi spokojen/a 2 1,77 Celkem Komentář: V poloţce číslo 26 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni se svým spánkem. Z celkového počtu 113 (100 %) uvedlo 38 (33,63 %) respondentů, že 82

83 je nespokojeno, a ani spokojeno ani nespokojeno se svým spánkem, 23 (20,35 %) respondentů uvedlo, že je spokojeno se svým spánkem, 12 (10,62 %) respondentů uvedlo, že je velmi nespokojeno a pouze 2 (1,77 %) respondenti uvedli, že jsou velmi spokojeni se svým spánkem (viz tabulka č. 31). Analýza poloţky č. 27 Tabulka č. 32 Spokojenost s prováděním kaţdodenních činností Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 1 0,88 Nespokojen/a 18 15,93 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 26 23,01 Spokojen/a 40 35,40 Velmi spokojen/a 28 24,78 Celkem Komentář: V poloţce číslo 27 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni se svou schopností provádět kaţdodenní činnosti (hygiena, oblékání a aj.). Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 40 (35,40 %) respondentů, že je spokojeno se svou schopnosti provádět každodenní činnosti, 28 (24,78 %) respondentů uvedlo, že je velmi spokojeno se svou schopností provádět každodenní činnosti. Dále 26 (23,01 %) respondentů uvedlo, že není ani spokojeno ani nespokojeno se svojí schopností provádět každodenní činnosti, 18 (15,93 %) respondentů je nespokojeno se svou schopností provádět každodenní činnosti a pouze 1 (0,88 %) respondent je velmi nespokojen se svou schopností provádět každodenní činnosti (viz tabulka č. 32). 83

84 Analýza poloţky 28 Tabulka č. 33 Spokojenost se zvládáním negativních pocitů Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 3 2,65 Nespokojen/a 28 24,78 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 52 46,02 Spokojen/a 26 23,01 Velmi spokojen/a 4 3,54 Celkem Komentář: V poloţce číslo 28 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni se zvládáním negativních pocitů (deprese, beznaděj, úzkost aj.), které se u nich mohou vyskytovat v souvislosti se selháním ledvin. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 52 (46,02 %) respondentů odpověď ani spokojen/a ani nespokojen/a, 28 (24,78 %) respondentů uvedlo odpověď nespokojen/a, 26 (23,01 %) respondentů uvedlo možnost spokojen/a, 4 (3,54 %) respondentů uvedlo možnost velmi spokojen/a a 3 (2, 65 %) respondenti uvedli možnost velmi nespokojen (viz tabulka č. 33). Analýza poloţky č. 29 Tabulka č. 34 Vyhledávání kontaktu Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Nikdy 39 34,51 Někdy 35 30,97 Středně 22 19,47 Celkem často 9 7,96 Neustále 8 7,08 Celkem Komentář: V poloţce číslo 29 dotazníku jsme zjišťovali, jak často respondenti vyhledávají kontakt s lidmi se stejným zdravotním onemocněním. Z celkového počtu 113 (100 %) 84

85 respondentů uvedlo 39 (34,51 %) respondentů, že nikdy nevyhledávají kontakt s lidmi se stejným zdravotním onemocněním. Možnost někdy uvedlo 35 (30,97 %) respondentů, 22 (19,47 %) respondentů uvedlo možnost středně, 9 (7,96 %) respondentů uvedlo možnost celkem často a 8 (7,08 %) respondentů uvedlo, že neustále vyhledávají kontakt s lidmi se stejným zdravotním onemocněním (viz tabulka č. 34). Analýza poloţky č. 30 Tabulka č. 35 Spokojenost s podporou rodiny Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 2 1,77 Nespokojen/a 10 8,85 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 19 16,81 Spokojen/a 55 48,67 Velmi spokojen/a 27 23,89 Celkem Komentář: V poloţce číslo 30 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni s podporou, kterou jim poskytuje rodina. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů je 55 (48,67 %) a 27 (23,89 %) respondentů spokojeno a velmi spokojeno s podporou rodiny, 19 (16,81 %) respondentů není ani spokojeno ani nespokojeno s podporou rodiny, 10 (8,85 %) respondentů je nespokojeno s podporou rodiny a 2 (1,77 %) respondenti jsou velmi nespokojeni s podporou, kterou jim poskytuje rodina (viz tabulka č. 35). 85

86 Analýza poloţky č. 31 Tabulka č. 36 Spokojenost s podporou přátel Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 3 2,65 Nespokojen/a 17 15,04 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 39 34,51 Spokojen/a 42 37,17 Velmi spokojen/a 12 10,62 Celkem Komentář: V poloţce číslo 31 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni s podporou, kterou jim poskytují přátelé. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedlo 42 (37,17 %) respondentů, že je spokojeno s podporou svých přátel, 39 (34,51 %) respondentů uvedlo, že není ani spokojeno ani nespokojeno s podporou svých přátel, 17 (15, 04 %) respondentů uvedlo, že je nespokojeno s podporou svých přátel, 12 (10, 62 %) respondentů je velmi spokojeno s podporou od svých přátel a 3 (2,65 %) respondenti jsou velmi nespokojeni s podporou od svých přátel (viz tabulka č. 36). Analýza poloţky č. 32 Tabulka č. 37 Spokojenost s osobními vztahy Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 3 2,65 Nespokojen/a 17 15,04 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 39 34,51 Spokojen/a 36 31,86 Velmi spokojen/a 18 15,93 Celkem Komentář: V poloţce číslo 32 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni se svými osobními vztahy. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů označilo nejvíce 86

87 39 (34,51 %) respondentů odpověď ani spokojen ani nespokojen, 36 (31, 86) respondentů označilo odpověď spokojen, 18 (15,93 %) respondentů označilo odpověď velmi spokojen, 17 (15,04 %) respondentů označilo odpověď nespokojen a 3 (2,65 %) respondenti označili odpověď velmi nespokojen se svými osobními vztahy. (viz tabulka č. 37). Analýza poloţky č. 33 Tabulka č. 38 Spokojenost se zdravotním personálem Míra spokojenosti Absolutní četnost (n) Relativní četnost (%) Velmi nespokojen/a 0 0 Nespokojen/a 5 4,42 Ani spokojen/a ani nespokojen/a 23 20,35 Spokojen/a 50 44,25 Velmi spokojen/a 35 30,97 Celkem Komentář: V poloţce číslo 33 dotazníku jsme zjišťovali, jak jsou respondenti spokojeni s pomocí, které se jim dostává od zdravotnického personálu veškerých zdravotnických zařízení, které navštěvují. Z celkového počtu 113 (100 %) respondentů uvedla téměř polovina 50 (44,25 %) respondentů možnost spokojen/a, 35 (30,97 %) respondentů uvedlo možnost velmi spokojen/a, 23 (20,35 %) respondentů uvedlo možnost ani spokojen/a ani nespokojen/a, 5 (4,42 %) respondentů uvedlo možnost nespokojen/a. Žádný z respondentů neuvedl možnost velmi nespokojen s pomocí, které se mu dostává od zdravotnického personálu veškerých zdravotnických zařízení, které navštěvuje (viz tabulka č. 38) 87

88 8 TESTOVÁNÍ A OVĚŘOVÁNÍ HYPOTÉZ V kapitole jsou analyzovány a uvedeny výsledky statistického zpracování jednotlivých hypotéz, které byly stanoveny na základě cílů diplomové práce. Ke statistickému zpracování dat byl pouţit program Statistica 12. Testování a ověřování hypotéz bylo prováděno několika testy (viz kapitola 6.4 Postup a zpracování získaných dat na str. 57). Pro všechny testy byla stanovena hladina významnosti α = 0,05. Následně byly vytvořeny jednotlivé tabulky v programu Microsoft Office Word pro lepší přehlednost výsledků. 8.1 Testování hypotéz - první cíl První cíl: Zjistit míru zdravotních problémů, které ovlivňují ţivot pacienta po akutním selhání ledvin. TESTOVÁNÍ PRVNÍ HYPOTÉZY H1 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi výskytem zdravotních problémů a stanovenými determinantami (věk, doba od onemocnění, současná léčba, spokojenost s kvalitou ţivota). H1 A : Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi výskytem zdravotních problémů a stanovenými determinantami (věk, doba od onemocnění, současná léčba, spokojenost s kvalitou ţivota). K první hypotéze se vztahují poloţky číslo 1, 6, 8, 10 a 16 dotazníku. 88

89 První část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů k věku Zde sledujeme závislost dvou ordinálních proměnných věková kategorie a výskyt zdravotních problémů. Jejich závislost ověříme pomocí Spearmanova korelačního koeficientu a jeho testu významnosti. Test významnosti provedeme na hladině významnosti 0,05. Korelační koeficient je statisticky významný v případě, ţe je p - hodnota testu významnosti menší neţ zvolená hladina významnosti 0,05. Tabulka č První část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů k věku Dvojice proměnných Věk x Bolest svalů počet platných 89 Spearmanovy korelace Spearman R t (N-2) p-hodnota 113 0,160 1,71 0,090 Věk x Bolest na hrudi 113 0,130 1,38 0,171 Věk x Svědění pokoţky 113 0,082 0,86 0,390 Věk x Suchá pokoţka 113 0,133 1,41 0,162 Věk x Dechové obtíţe 113 0,155 1,65 0,102 Věk x Mdloby, závratě 113 0,037 0,39 0,696 Věk x Únava, vyčerpanost 113 0,087 0,92 0,361 Věk x Nechutenství 113-0,079-0,83 0,406 Věk x Ztráta citlivosti rukou, nohou 113 0,287 3,16 0,002 Věk x Potíţe s cévním přístupem 71-0,215-1,84 0,070 Poznámka: Označené korelace jsou významné na hladině p < 0,05. Závěr: Na základě statistického ověření byla prokázána statisticky významná závislost mezi ztrátou citlivosti rukou, nohou a věkem. P hodnota testu (0,002) je menší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu o nezávislosti zamítáme. Hodnota Spearmanova koeficientu je 0,287, coţ značí slabou pozitivní závislost. S rostoucím věkem roste i intenzita obtíţí se ztrátou citlivosti rukou, nohou. U ostatních zdravotních problémů (bolest svalů, bolest na hrudi, svědění pokoţky, suchá pokoţka, dechové obtíţe, mdloby, závratě, únava, vyčerpanost,

90 nechutenství a potíţe s cévním přístupem) statisticky významná závislost nebyla prokázána. P hodnoty testů jsou větší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. Druhá část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů k době od onemocnění Zde sledujeme opět závislost dvou ordinálních proměnných doba od onemocnění a výskyt zdravotních problémů. Jejich závislost ověříme pomocí Spearmanova korelačního koeficientu a jeho testu významnosti. Test významnosti provedeme na hladině významnosti 0,05. Korelační koeficient je statisticky významný v případě, ţe je p - hodnota testu významnosti menší neţ zvolená hladina významnosti 0,05. Tabulka č Druhá část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů k době od onemocnění Dvojice proměnných Počet platných Spearmanovy korelace Spearman R t (N-2) p-hodnota Doba od nemoci x Bolest svalů 113 0,090 0,948 0,345 Doba od nemoci x Bolest na hrudi 113 0,124 1,314 0,192 Doba od nemoci x Svědění pokoţky 113 0,259 2,827 0,006 Doba od nemoci x Suchá pokoţka 113 0,264 2,887 0,005 Doba od nemoci x Dechové obtíţe 113 0,159 1,695 0,093 Doba od nemoci x Mdloby, závratě 113 0,214 2,309 0,023 Doba od nemoci x Vyčerpanost, únava 113 0,141 1,497 0,137 Doba od nemoci x Nechutenství 113 0,033 0,352 0,726 Doba od nemoci x Ztráta citlivosti rukou nohou 113 0,329 3,672 0,000 Doba od nemoci x Potíţe s cévním přístupem 71 0,034 0,286 0,776 Poznámka: Označené korelace jsou významné na hladině p < 0,05. 90

91 Závěr: Na základě p - hodnot testů významnosti se prokázala statisticky významná závislost mezi dobou od onemocnění a svěděním pokoţky (R = 0,259; p = 0,006), suchou pokoţkou (R = 0,264; p = 0,005), mdlobami a závratěmi (R = 0,214; p = 0,023), ztrátou citlivosti rukou, nohou (R = 0,329; p = 0,002). P - hodnoty testů jsou menší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu zamítáme. Hodnoty Spearmanových koeficientů všech determinant značí slabou pozitivní závislost. S rostoucí dobou od nemoci roste i intenzita obtíţí u těchto determinant - svědění pokoţky, suchá pokoţka, mdloby a závratě, ztráta citlivosti rukou. U ostatních zdravotních problémů (bolest svalů, bolest na hrudi, dechové obtíţe, vyčerpanost, únava, nechutenství a potíţe s cévním přístupem) nebyla prokázána statisticky významná závislost na době od onemocnění. P hodnoty testů jsou větší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. 91

92 Třetí část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů k současné léčbě Zde sledujeme závislost nominální a ordinální proměnné současná léčba a výskyt zdravotních problémů. Jejich závislost ověříme pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu nezávislosti. Test provedeme na hladině významnosti 0,05. Pearsonův chí-kvadrát test je statisticky významný v případě, ţe je p - hodnota testu významnosti menší neţ zvolená hladina významnosti 0,05. Tabulka č Třetí část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů k současné léčbě Determinant Současná léčba x Bolest svalů Současná léčba x Bolest na hrudi Současná léčba x Svědění pokoţky Současná léčba x Suchá pokoţka Současná léčba x Dechové obtíţe Současná léčba x Mdloby, závratě Současná léčba x Vyčerpanost a únava Současná léčba x Nechutenství Současná léčba x Ztráta citlivosti rukou, nohou Současná léčba x Potíţe s cévním přístupem Pearsonův chí-kvadrát test X 2 test p-hodnota 4,398 0,623 3,308 0,769 7,86 0,447 10,513 0,231 3,587 0,892 3,343 0,765 10,359 0,241 19,462 0,013 6,896 0,331 5,07 0,75 Závěr: Statisticky významná závislost byla prokázána mezi současnou léčbou a nechutenstvím (χ 2 = 19,46; p = 0,013). P - hodnota testu je menší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu tedy zamítáme. U ostatních determinant (bolest svalů, bolest na hrudi, svědění pokoţky, suchá pokoţka, dechové obtíţe, mdloby, závratě, vyčerpanost, únava, ztráty citlivosti rukou, nohou a potíţe s cévním přístupem) nebyla závislost prokázána. P - hodnoty testů jsou větší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu tedy nezamítáme. 92

93 Čtvrtá část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů ke spokojenosti s kvalitou ţivota Zde opět sledujeme závislost dvou ordinálních proměnných spokojenost s kvalitou života a výskyt zdravotních problémů. Jejich závislost ověříme pomocí Spearmanova korelačního koeficientu a jeho testu významnosti. Test významnosti provedeme na hladině významnosti 0,05. Korelační koeficient je statisticky významný v případě, ţe je p - hodnota testu významnosti menší neţ zvolená hladina významnosti 0,05. Tabulka č Čtvrtá část hypotézy č. 1 - Hodnocení zdravotních problémů ke spokojenosti s kvalitou ţivota Dvojice proměnných Spokojenost s kvalitou ţivota x Bolest svalů Spokojenost s kvalitou ţivota x Bolest na hrudi Spokojenost s kvalitou ţivota x Svědění pokoţky Spokojenost s kvalitou ţivota x Suchá pokoţka Spokojenost s kvalitou ţivota x Dechové obtíţe Spokojenost s kvalitou ţivota x Mdloby, závratě Spokojenost s kvalitou ţivota x Vyčerpanost a únava Spokojenost s kvalitou ţivota x Nechutenství Spokojenost s kvalitou ţivota x Ztráta citlivosti rukou nohou Spokojenost s kvalitou ţivota x Potíţe s cévním přístupem počet platných 93 Spearmanovy korelace Spearman R Poznámka: Označené korelace jsou významné na hladině p < 0,05. Závěr: t (N-2) p-hodnota 113-0,192-2,06 0, ,052-0,55 0, ,034-0,36 0, ,008 0,09 0, ,062-0,65 0, ,041-0,43 0, ,068-0,72 0, ,033 0,35 0, ,129-1,37 0, ,061 0,51 0,613 Na základě statistického ověření byla prokázána statisticky významná závislost mezi spokojeností s kvalitou ţivota a bolesti svalů. P hodnota testu (p = 0,042) je menší neţ hladina významnosti 0,05 nulovou hypotézu zamítáme.

94 Hodnota Spearmanova koeficientu je -0,192, coţ značí slabou negativní závislost. S rostoucí intenzitou bolesti svalů klesá spokojenost s kvalitou ţivota. U ostatních zdravotních problému (bolest na hrudi, svědění pokoţky, suchá pokoţka, dechové obtíţe, mdloby, závratě, únava, vyčerpanost, nechutenství, ztráta citlivosti rukou, nohou a potíţe s cévním přístupem) nebyla prokázána statisticky významná závislost na spokojenosti s kvalitou ţivota. P hodnoty testů jsou větší neţ hladina významnosti 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. 8.2 Testování hypotéz - druhý cíl Druhý cíl: Zjistit dopad akutního selhání ledvin na ţivotní styl jedince. K druhému cíli byly stanoveny celkem tři hypotézy (č. 2, 3 a 4). TESTOVÁNÍ DRUHÉ HYPOTÉZY H2 0 : Předpokládáme, ţe neexistuje statisticky významná závislost mezi současnou léčbou a stanovenými determinantami (dietní omezení, omezení tekutin, domácí práce, výlety, dovolená, koníčky a zájmové činnosti, návštěva kulturního zařízení, sexuální ţivot). H2 A : Předpokládáme, ţe existuje statisticky významná závislost mezi současnou léčbou a stanovenými determinantami (dietní omezení, omezení tekutin, domácí práce výlety, dovolená, koníčky a zájmové činnosti, návštěva kulturního zařízení, sexuální ţivot). K druhé hypotéze se vztahují poloţky číslo 8 a 11 dotazníku. V druhé hypotéze sledujeme závislost nominální a poměrové proměnné současná léčba a míra omezení v různých oblastech života měřena aritmetickým průměrem hodnocení omezení jednotlivých determinant. Závislost ověříme analýzou rozptylu jednoduchého třídění ANOVA. 94

95 Míra omezení byla hodnocena jako aritmetický průměr hodnocení omezení v různých oblastech ţivota. Abychom mohli hodnocení determinant spojit do jedné proměnné, musíme nejdříve ověřit vnitřní konzistenci poloţek (determinant) tvořící proměnnou míra omezení. Vnitřní konzistenci měříme Cronbachovou Alfa. Doporučená minimální hodnota je 0,7. V našem případě Cronbachova Alfa má hodnotu 0,753. Vnitřní konzistence poloţek (determinant) je dostatečná. (viz příloha č. 1). Předpokladem analýzy rozptylu je normalita dat. Ověření normality provedeme pomocí histogramů a Shapiro-Wilkova testu. Tabulka č Hypotéze č. 2 - Histogram a Schapiro -Wilkův test současná léčba: dieta X Míra omezení: SW-W test = 0,9087; p = 0,3870 současná léčba: dieta + léky X Míra omezení: SW-W test = 0,9717; p = 0,4902 současná léčba: kombinace (dieta, léky, dialýza) X Míra omezení: SW-W test = 0,9804; p = 0,3324 Závěr Shaporo-Wilkův test: Na základě p hodnot testů, které jsou všechny větší neţ hladina významnosti 0,05, nezamítáme nulovou hypotézu o normalitě dat. Předpoklad normality dat je tedy splněn. 95