Charakteristika analýzy:

Transkript

1 Charakteristika analýzy: Identifikace: ALBUMIN ( MIKROALBUMINURIE ) Využití: diagnóza dysfunkce endotelu, incipientní nefropatie Referenční mez : < 40 mg/den (< 25 mg/l; index albumin/kreatinin z jednorázového sběru moče < 2,5 M, < 3,5 Ž) Doporučený způsob odběru materiálu: moč, buď sběr za 24 hodin (event. noční sběr), lze akceptovat i ranní odběr (vztah ke kreatininu). Podmínkou pro průkaz je potvrzení nálezu ve dvou nezávislých odběrech jdoucích po sobě, je nutno se vyvarovat extremní fyzické zátěže či infekce před odběrem. Klinická data: Albuminurie (nebo méně správně mikroalbuminurie) je vylučování malého množství albuminu v moči. U většiny jedinců nepřekročí vylučování albuminu 20 mg/24 hodin (normoalbuminurie). Mikroalobuminurie je oibvyklke projevem generalizovaného postižení cévního systému (dysfunkce endotelu). Sám o sobě nemá albumin žádný patogenetický význam, ale představuje velmi vhodný ukazatel generalizované cévní hyperpermeability. Informace vztahující se k propteinurii V kapilárách všech orgánů dochází k trvalé ultrafiltraci a tvorběintersticiální tekutiny - podobně je tomu v ledvinách (vas efferens,vas afferens). V ledvinách je asi glomerulů. V glomerulárním ultrafiltrátu nejsou přítomny témměř žádné proteiny,vše je založeno na principu mechanického síta, kdy prochází molekuly do velikosti Denně se přesto profiltruje asi g bílkovin (o malé molekule), z toho albumin asi 2 g.tyto proteiny se téměř zcela resorpují v proximálním tubulu pinocytosou a definitivní moč je téměř bez proteinů. Glomerulární: Je zvýšena glomerulární permeabilita pro proteiny a je překročena kapacita tubulů zpětnou resorpci. pro a) selektivní - jde o lehké poškození, v moči se objevují proteiny o velikosti ( albumin a transferin ) - jde pravděpodobně u funkční poruchu podocytů. b) neselektivní - těžké poškození, vylučují se molekuly o velikosti , převážně alfa 2 makroglobulin, IgG. Jde pravděpodobně o poškození basální membrány a mesangia buněk. K hodnocení selektivity proteinurie se také používá index selektivity proteinurie. V případě nálezu transferinu v moči jde s vysokou pravděpodobností o selektivní proteinurii (pokud není současně zvýšen IgG). Obvykle se vymočí < 4 mg IgG/den. Pokud se vymočí > 4 mg IgG/den (zvýšená syntéza či sekrece IgG) a je li současná zvýšený i α 2-makroglobulin jde o neselektivní proteinurii. 1

2 Tubulární: Vylučují se proteiny pod velikost Příčinou je porucha zpětné resorpce filtrovaných proteinů. Při zvýšení a-1-mikroglobulinu > 10 mg/l lze hovořit o pravděpodobném poškození tubulointesriciálního aparátu. Prerenální: Vzniká, je-li některý protein v séru extrémně vysoký, tedy je-li překročena kapacita zpětné resorpce (např. infuze albuminu). Postrenální: Bývá způsobena záněty, cytolytickými procesy, přestupy lymfy, atp. Elektrostatická bariéra - prakticky to znamená, že se albumin soustřeďuje ve středu proudu, takže v plasmě, která přichází do styku s endotelem glomerulárního aparátu je koncentrace albuminu nízká, a proto se také profiltruje malé pouze množství albuminu. Asi 50% proteinurie je renálního a postrenálního původu (Tamm-Horshaffalův uromukoid). Až 50% je profiltrováno z plasmy (z toho 6-10 mg albuminu/den - >10 mg při poruchách glomerulární membrány). Interpretace výsledků: Albumin+ transferin Komentář: selektivní proteinurie Albumin+A-1-antitrypsin+transferin+IgG Komentář: neselektivní proteinurie IgG Komentář: zvýšená sekrece či syntéza IgG, možná postrenální proteinurie A-1-mikroglobulin, event. někdy IgM Komentář: susp. tubulární proteinurie Lehké řetězce Komentář: susp. poškození dřeně ledvin Projevy jednotlivých chorob: Idiopatická dětská lipoidní nefróza Postihuje především chlapce, kolem 4 let, otoky. Vznik nejčastěji po infekčním onemocnění. Jde v.s. o akutní postižení aniontové bariéry v ledvinách - docházík zániku funkce ledvin. Roli zde pravděpodobně hrají genetické predispozice. Je steroid dependentní s dobrou prognózou. Proteinurie až 3-10 g/den. Je však nutno stanovit selektivitu (je-li albuminurie, nemocný může dostat protože pokud již není proteinurie selektivní, léčba steroidy nemá význam!!! Proto je nutno selektivitu moči vyšetřovat i při vyšších proteinuriích! steroidy), 2

3 Hypertenze chybí Bez postižení GF. Fokálně segment. glomeruloskleróza Onemocnění postihuje osoby starší 20 let. Je proteinurie až kolem 7,5g/den ( i 10g/d ). Proteinurie je vždy neselektivní. Je steroid. rezistence! Občas vznik nefrotického sy Membranosní glomerulonefritis (epi, peri) Proteinurie kolem 6,2g/den Je neselektivní. Není nefrotický sy. Mesangiálně proliferativní glomerulonefritis Proteinurie do 2g/den (u 15% nad 3.5 g/den, u 25% pod 0.3 g/den). Neselektivní. IgA nefropatie Pravděpodobně nejčastější forma glomerulonefritis. Dg pouze histologicky. Mikroskopická hematurie ( erytrocyturie) Proteinurie není dominující, je nevýznamná. Objeví li se neselektivní proteinurie je vysoké riziko nefrotického sy a renální insuficince! Většina nemocných má glomerulotubulární proteinurii - tubulární mají špatnou prognózu. V 15% je riziko RI. Kadmiová nefropatie Není exotická, u nás se vyskytuje v akumulátorkách, zinkovnách, metalurg. průmysl. Fanconiho sy s proteinurií Proteinurie menší než 1g/den Kompletní tubulární proteinurie (b-2-mikro, a-1- mikro) Analgetická nefropatie nelze o ní říci, že je fenacetinová, protože analgetika neobsahují pouze fenacetin, ale jsou ve směsi. Takové to onemocnění hledáme u všech revmatiků, požívajících vysoké dávky analgetik. po vysazení analgetik onemocnění neprogreduje. Proteinurie 2g/den Glomerulotubululární proteinurie Intersticiální nefropatie GF je pouhým obrazem počtu glomerulů a porušená GF je spíše následkem než příčinou. Větší význam mají intersticiální poruchy,protože téměř každý proces začíná v intersticiu, kde jsou cévy, atp. Proto je u každého nefrologicky nemocného pacienta provádět kompletní funkční vyšetření ledvin s proteinurií. 3

4 Neexistuje totiž poškození GF bez poškození intersticia a naopak! Proběhnou li poškozující procesy v proximálním tubulu, projeví seto proteinurií. Není li poškození v proximální tubulu, proteinurie není Systémové onemocnění pojiva SLE (60-80% postižení fce ledvin) Sklerodermie ( 15%) Sjogren.sy (5%) Smíš. kolag. onem.(20%) Téměř vždy je neselektivní proteinurie. Systémové vaskulitidy Polyart. nodosa Purpura Sch, a další on. Je téměř vždy tubulární proteinurie. Hypertenze esenciální - 20% má mikroalbuminurii, proteinurie kolem g/d. je-li vyšší, pak je neselektivní a má špatnou prognózu. Častá je i tubuloglomerulární proteinurie. Preeklampsie V průběhu těhotenství stoupá proteinurie, ale klesá albuminurie. Vzestup celk. proteinurie je tedy vzestupem tubulární proteinurie!!! U těhotných je častá porucha TR. Nacházíme-li vyšší albuminurii u zdravých těhotných, potom je téměř absolutní jistota vývoje hypertenze. K tomuto dochází asi do 9 týdnů. Vzniká-li významná proteinurie, potom bývá neselektivní, glomerulární. Hranice rizika jsou: - proteinurie nad 300mg/d při diastole > 85 mm. - průměrná proteinurie je kolem 3g/den je glomerulární či neselektivní -renovaskulární proteinurie bývá glomerulární, neselektivní, kolem 1g/d je ovlivnitelná blokátory konverze angiotenzinu, zmizí po provedení resekce stenózy. Amyloid Proteinurie je vždy glomerulární, neselektivní DM DM 1. typ I - albuminurie je nejdokonalejším indikátorem vývoje DM nefropatie DM 2. typ - albuminurie nemá tak vysokou výpovědní hodnotu pro stanovení DM nefropatie, je ale indikátorem makroangiopatií, retino i neuropatie. Je li normální proteinurie a vyšší albuminurie je v.s. DM nefropatie. Monoklonální gamapatie -Prerenální ( B.J. bílk, IgG,IgA,vyjímečně IgM) -Glomerulární -Tubulární -Fanconi sy s tubulární proteinurií 4

5 Shrnutí: diagnóza dysfunkce endotelu, incipientní nefropatie Literatura: Thomas L: Clinical Laboratory Diagnostics. TH-Books, 1998:1527 s Masopust J: Klinická biochemie, 1998: 831 s. Engliš M: Proteinurie 5