Vyšetřovací postupy v nefrologii. Josef Zadražil III. Interní klinika FN a LF UP Olomouc

Transkript

1 Vyšetřovací postupy v nefrologii Josef Zadražil III. Interní klinika FN a LF UP Olomouc

2 Nejčastější obtíže u nemocných s chorobami ledvin Objevení se trvalých nebo občasných otoků Bolesti hlavy, poruchy zraku, závratě (hypertenze) Bolesti v bederní krajině Pálení a řezání při močení (dysurie) Časté nucení na močení (polakisurie) Změny barvy moči (hematurie) Únava, slabost (anemie) Zažívací obtíže, nauzea, zvracení (renální nedostatečnost)

3 Velikost diurézy Oligurie množství moči < 500 ml/den (< 20 ml/h) Anurie množství moči < 100 ml/den (< 5 ml/h) Polyurie množství moči >3000 ml/den (> 125 ml/h)

4 Oligurie a anurie Funkční oligurie při dehydrataci Obstrukce močových cest Akutní selhání ledvin Terminální stadium chronického selhání ledvin

5 Diagnostický přístup u nemocného s tmavou močí

6 Hodnocení hematurie Vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu Pro glomerulární hematurii svědčí: Dysmorfní erytrocyty 80 % Akantocyty 5% Přítomnost erytrocytárních válců Hodnocení vyžaduje zkušenost, je vždy subjektivní a mezilaboratorní srovnatelnost je nízká Mezi jednoznačně glomerulárním a nonglomerulárním nálezem je široká šedá zóna Diagnostická senzitivita pro glomerulární hematurii je při vyšetření erytrocytů ve fázovém kontrastu 53-74%, specificita 50-98%

7 Erytrocyty v moči ve fázovém kontrastu A dysmorphic erythrocytes B isomorphic erythrocytes C acanthocytes with typical spikes extending from ringshaped cell D neutrophiles E lymphocytes F eosinophils

8 Dysmorfní erytrocyty u glomerulární hematurie

9 Glomerulární hematurie - akantocyty

10 Granulovaný erytrocytární válec

11 Hodnocení hematurie Hodnocení podle indexů indikátorových proteinů Nově zaváděná metoda, diagnostická senzitivita 93-97%, specificita 80-85% Hodnocení je limitováno přítomností alespoň 100 mg/l albuminu v moči Při nižší albuminurii může být metodou volby tzv. albuminový index, který hodnotí koncentraci albuminu v moči k celkové proteinurii glomerulární typ hematurie: AI 0.59 nonglomerulární typ hematurie: AI < 0.59 (senzitivita 71-97%, specificita %)

12 Hodnocení hematurie podle indexů indikátorových proteinů Typ HU A2M/A a1m/a IgG/A postrenální > 0.02 < 0.1 > 0.2 renální glomerulární < 0.02 < 0.1 < 0.2 renální tubulointersticiální smíšená < 0.02 > 0.1 > 0.2 kombinace Guder W et al: Clin Biochem 1993; 26:

13 Mikrobiologické vyšetření moče Kritéria signifikantní bakteriurie Symptomatické ženy 10 2 /koliform. bakterií v 1 ml/moči + pyurie 10 5 /jakéhokoli patog. organismu v 1 ml moči jakýkoli záchyt patogenního organismu ve vzorku moči, získaného suprapubickou punkcí Symptomatičtí muži 10 3 /patogenního organismu ve vzorku moči Asymptomatičtí pacienti 10 5 /patogenního organismu v 1 ml moči (2x) Cévkovaná moč 10 2 /bakterií v 1 ml moči

14 Leukocytární válec

15 Urátová krystalurie

16 Kvantifikace proteinurie Malá PU Střední PU Velká PU g/24 hod g/24 hod > 3.5 g/24 hod

17 Fyziologická proteinurie Tham - Horsfallův protein (uromodulin) Volné lehké řetězce Ig Sekreční imunoglobulin A Imunoglobulin G Albumin mg/24 hod mg/24 hod. <15 mg/24 hod. <10 mg/24 hod. <10 mg/24 hod. Horní hranice fyziologické proteinurie byla stanovena na 150 mg/24 hod.

18 Klasifikace zvýšeného vylučování bílkovin (1) Funkční proteinurie U jedinců se zdravými ledvinami v důsledku zvýšené námahy, stresu Ortostatická proteinurie (2-5%) mladých jedinců, PU< 1 g/24 hod. Prerenální proteinurie Lehké řetězce imunoglobulinů (monoklonární gamapatie) Myoglobin (rhabdomyolýza) Hemoglobinurie (akutní hemolýza) Lyzozym (leukemie) β 2 mikroglobulin (hematologické malignity) Glomerulární proteinurie Selektivní PU (index IgG:albulin 0.03) Neselektivní PU (index IgG:albulin > 0.03)

19 Klasifikace zvýšeného vylučování bílkovin (2) Tubulární proteinurie Tubulointersticiální nefropatie Ischemické poškození tubulárních buněk Toxické poškození (gentamicin, NSAID) Metabolické poruchy (hypokalémie, hyperkalcémie, hyperurikémie) Součást Fanconiho syndromu Typická je přítomnost α 1 - mikroglobulinu nebo cystatinu C Postrenální proteinurie Sekrece bílkovin do moči ve vývodných močových cestách (krvácení, zánět) Typická je přítomnost α 2 - makroglobulinu a Ig M Arteficiální proteinurie

20 Vylučování albuminu močí Stav ACR (mg/mmol) ranní vzorek moči Noční sběr moči Sběr moči /24 hod. Normální až lehce zvýšená albuminurie Středně zvýšená albuminurie < 3.0 mg/mmol/l < 20 µg/min. < 30 mg/24 hod mg/mmol/l µg/min mg/24 hod. Významně zvýšená albuminurie > 30 mg/mmol > 200 µg/min. > 300 mg/24 hod.

21 Diagnostický postup u proteinurie (PU)

22 Vyšetření funkce ledvin Otázka přesného posouzení renální funkce je jedním z významných problémů současné klinické nefrologie Stanovení funkce ledvin vyžaduje podrobnější hodnocení, než je pouhé stanovení koncentrace kreatininu v séru

23 Možnosti stanovení glomerulární filtrace Clearance inulinu Izotopové metody ( 125 I - iothalamát, 54 Cr - EDTA, 99m Tc - DTPA) Sérová koncentrace kreatininu a močoviny Clearance kreatininu Predikční formule (Cockcroft a Gault, MDRD, Nankivell, Jeliff, Walser) Průměrná hodnota reziduální C kr a C urea Nové endogenní látky (cystatin C, symetrický dimethylarginin)

24

25 Klasifikace CKD podle NKF - K/DOQI 2002 Definovala stadia chronických onemocnění ledvin (CKD) Vnesla určitý řád do dříve chaotického označování CKD Zvýšila povědomí odborné i laické veřejnosti o CKD Zvýšila zájem o časnou detekci a výzkum v oblasti CKD Stratifikovala riziko komplikací CKD Ignorovala fyziologické změny GF v závislosti na věku Klasifikovala stádia CKD pouze na základě odhadu GF bez ohledu na vyvolávající onemocnění

26 Stádia chronických chorob ledvin (NKF - K/DOQI 2002) NKF. Am J Kid Dis 2003; 42 (suppl 3): Poškození ledvin s normální GF > 1.5 ml/s nebo zvýšenou GF 2. Mírný pokles GF GF ml/s 3a. Střední pokles GF GF ml/s 3b. Střední pokles GF GF ml/s 4. Těžký pokles GF GF ml/s 5. Renální selhání GF < 0.25 ml/s

27 Ideální látka pro měření GF (inulin) Fyziologicky inertní látka Látka je volně filtrována v glomerulech Látka není syntetizována nebo metabolizována v ledvině Látka není secernována nebo reabsorbována v tubulárním aparátu Množství látky vyloučené do moči je stejné jako množství profiltrované v glomerulech

28 Normální hodnoty C in v závislosti na věku

29 Kreatinin Kreatinin je produktem metabolismu kreatinu Molekulární hmotnost 113, distribuční prostor cca 50% tělesné hmotnosti Relativně konstantní a stabilizovaná plazmatická koncentrace Kreatinin je volně filtrován v glomerulu a není v ledvině metabolizován Hodnota C kr je určena velikostí GF a intenzitou tubulární sekrece kreatininu Při nízké diuréze se může 5-10% profiltrovaného množství kreatininu resorbovat v distálním nefronu pasivní difuzí

30 Historie stanovení kreatininu Jaffé M. popsal v r reakci kyseliny pikrové s kreatininem

31 Faktory ovlivňující koncentraci kreatininu v plazmě Filtrační funkce ledvin Svalová hmota jedince Příjem tepelně zpracovaného masa Funkce jater Měny distribučního prostoru pro kreatinin (otoky) Léky (koncentraci kreatininu v séru cefalosporiny, trimetoprin, cimetidin, amilorid blokáda tubulární sekrece kreatininu)

32 Clearance endogenního kreatininu Obvykle vypočítávána z 24 hod. sběru moče (kratší sběrné periody jsou méně přesné) C kr (GFR) = U kr x V S kr Výsledek by měl být vztažen k tělesnému povrchu a uváděn na 1.73 m 2

33 Vztah mezi koncentrací kreatininu a GF

34 Limitace clearance kreatininu Neúplný sběr moče vylučování kreatininu muži mg/kg ženy mg/kg Vzestup sekrece kreatininu v tubulárním aparátu za podmínek renální insuficience množství kreatininu vyloučeného do moči tubulární sekrecí narůstá v závislosti na poklesu GF Extrarenální degradace kreatininu při zvýšení kreatininu > 530 µmol/l narůstá počet bakterií v GIT a zvyšuje se aktivita bakteriální kreatininázy

35 Tubulární sekrece kreatininu C in (ml/s/1,73 m 2 ) 0,35-0,67 0,17-0,34 <0,17 C kr /C in 1,53 ± 0,25 1,72 ± 0,30 2,11 ± 0,29

36 Formule Cockcrofta a Gaulta (CG) (140 věk) x tělesná hmotnost 49 S kr {u žen se výsledek násobí koeficientem 0.85} Cocroft DW, Gault MH: Nephron 1976;16: 31-41

37 Formule Cockcrofta a Gaulta (CG) Cocroft DW, Gault MH: Nephron 1976;16: 31-41

38

39

40 Formule MDRD Levey SA et al.: Ann Intern Med 1999;130:

41

42 Limitace predikčních formulí Standardizace proměnných veličin (věk, hmotnost, urea, albumin, a pod.) Metodika vyšetření kreatininu Metody založené na Jaffého reakci Kinetická metoda s alkalickým pikrátem Izotopová diluční hmotnostní spektrometrie (ID-MS) Enzymatické metody

43 Nový kalkulátor MDRD s volbou kalibrace kreatininu

44

45 Kritéria pro definici chronického onemocnění ledvin (přítomnost alespoň jednoho z faktorů > 3 měsíce) Markery poškození ledvin (jeden nebo více) Albuminurie (AER > 30mg/24h, ACR > 30mg/g (> 3mg/mmol)) Abnormality močového sedimentu Elektrolytové a další abnormality v důsledku tubulárnímu postižení Histologické abnormality Strukturální abnormality dle zobrazovacích metod Transplantace ledviny Snížená GF GF < 60ml/min/1,73m 2 (kategorie GF G3a-G5)

46 Kategorie GRF (ml/s/1.73m 2 ) - popis a rozmezí Klasifikace chronických chorob ledvin (KDIGO 2012) Klasifikace CGA: Cause GFR Albuminurie Kategorie perzistentní albuminurie popis a rozmezí A1 A2 A3 normální až lehce zvýšená 30 mg/g 3 mg/mmol středně zvýšená mg/g 3-30 mg/mmol významně zvýšená 300 mg/g 30 mg/mmol G1 normální nebo vysoká 1.5 G2 mírně snížená 1,0-1,49 G3a mírně až středně snížená 0,75-0,99 G3b středně až významně snížená 0,5-0,74 G4 významně snížená 0,25-0,49 G5 selhání ledvin 0,25 Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

47 Vztah mezi e-gfr, albuminurií a mortalitou Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

48 Kategorie CKD podle albuminurie a proteinurie Albuminurie představuje rizikový faktor pro progresi CKD v každé kategorii GF Albuminurie (mg/24 hod.) Proteinurie (mg/24 hod.) ACR (mg/mmol/l) PCR (mg/mmol/l) A1 Normální až lehce zvýšená A2 Středně zvýšená A3 Významně zvýšená < > 300 < > 500 < > 30 < > 50 Pojem mikro, normo a makroalbuminurie se nedoporučuje dále používat Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

49

50

51

52 Cystatin C Polypeptid tvořený 120 AK, který je vytvářen v konstantním množství všemi jadernými buňkami Tvorba cystatinu není ovlivňována dietou, věkem, pohlavím ani svalovou hmotou Sérové koncentrace cystatinu C se v průběhu 24 hod. významně nemění Volně prochází glomerulární membránou a je metabolizován tubulárními buňkami Při poklesu GF je v tubulárních buňkách metabolizováno menší množství cystatinu C a v důsledku toho stoupá jeho koncentrace v séru Ke zvyšování sérové koncentrace cystatinu C dochází v hyperbolické závislosti na poklesu filtrace Cystatin C je senzitivnějším ukazatelem lehké renální insuficience než kreatinin

53 Výpočet GF z koncentrace cystatinu C v séru podle Grubba GF (ml/s) = x S cyst x F S cyst = koncentrace cystatinu C v mg/l děti do 14 let: F = muži: F = 1 ženy: F = Tento výpočet je vhodný používat pro pacienty s GF > 0.3 ml/s

54 Creatinine Equation (CKD-EPI 2009), Cystatin C Equation (CKD-EPI 2012), and Creatinine Cystatin C Equation (CKD-EPI 2012) for Estimating GFR, Expressed for Specified Sex, Serum Creatinine Level, and Serum Cystatin C Level.*

55 Performance of Three Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate (GFR) Panel A shows the median difference between measured and estimated GFR. The bias is similar with the equation using creatinine alone, the equation using cystatin C alone, and the combined creatinine cystatin C equation. Panel B shows the accuracy of the three equations with respect to the percentage of estimates that were greater than 30% of the measured GFR (1 P30). I bars indicate 95% confidence intervals. Inker L.A. et al.: NEJM 2012; 367: 20-29

56 Reclassification of Participants in the External-Validation Data Set with the Use of the Creatinine Cystatin C Equation versus the Creatinine Equation for Estimated GFR.* Inker L.A. et al.: NEJM 2012; 367: 20-29

57 Kategorie GRF (ml/s/1.73m 2 ) - popis a rozmezí Prevalence stádií CKD (%) Kategorie perzistentní albuminurie popis a rozmezí A1 A2 A3 normální až lehce zvýšená 30 mg/g 3 mg/mmol středně zvýšená mg/g 3-30 mg/mmol významně zvýšená 300 mg/g 30 mg/mmol C e l k e m G1 normální nebo vysoká ,6% 1,9% 0,4% 57,9% G2 mírně snížená 1,0-1,49 32,9% 2,2% 0,3% 35,4% G3a mírně až středně snížená 0,79-0,99 3,6% 0,8% 0,2% 4,6% G3b středně až významně snížená 0,5-0,74 1,0% 0,4% 0,2% 1,6% G4 významně snížená 0,25-0,49 0,2% 0,1% 0,1% 0,4% G5 selhání ledvin 0,25 0% 0% 0,1% 0,1% Celkem 93,2% 5,4% 1,3% 100% Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

58 Kategorie GRF (ml/s/1.73m 2 ) - popis a rozmezí Doporučená frekvence vyšetření nemocných za rok Kategorie perzistentní albuminurie popis a rozmezí A1 A2 A3 normální až lehce zvýšená 30 mg/g 3 mg/mmol středně zvýšená mg/g 3-30 mg/mmol významně zvýšená 300 mg/g 30 mg/mmol G1 normální nebo vysoká 1.5 1x, pokud je CKD 1x 2x G2 mírně snížená 1,0-1,49 1x, pokud je CKD 1x 2x G3a mírně až středně snížená 0,75-0,99 1x 2x 3x G3b středně až významně snížená 0,5-0,74 2x 3x 3x G4 významně snížená 0,25-0,49 3x 3x 4x G5 selhání ledvin 0,25 4x 4x 4x Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

59 Výskyt komplikací podle kategorií CKD Komplikace Kategorie GF (ml/s/1,73 m 2 ) > <0.25 Anemie 4% 4,7% 12,3% 22,7% 51,5% Hypertenze 18,3% 41,0% 71,8% 78,3% 82,1% Deficit 25(OH) Vit D 14,1% 9,1% 10,7% 27,2% 27,2% Acidosa 11,2% 8,4% 9,4% 18,1% 31,5% Hyperfosfatemie 7,2% 7,4% 9,2% 9,3% 23,0% Hypoalbuminemie 1,0% 1,3% 2,8% 9,0% 7,5% Hyperparathyreosa 5,5% 9,4% 23,0% 44,0% 72,5% Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

60 Odeslání do péče nefrologa Akutní poškození ledvin nebo náhlý a trvalý pokles GF Kategorie CKD G4-G5 (GF < 0,5 ml/s) Signifikantní albuminurie (ACR 30 mg/mmol) abuminurie > 300 mg/den, proteinurie > 0,5 g/den Progresivní forma CKD (pokles GF > ml/s/rok) Jinak nevysvětlitelná erytrocyturie CKD a hypertenze vyžadující léčbu čtyřmi a více antihypertenzivy Trvalé abnormality koncentrace K + v séru Rekurující nebo velká nefrolithiasa Dědičná onemocnění ledvin Kidney International Supplements 2013; 3: 1-150

61 Vyšetření koncentrační schopnosti ledvin Vyšetření U osm ranní moči po nočním odnětí tekutin (8-10 hodin) U zdravých jedinců je v tomto případě U osm okolo dvojnásobku hodnot S osm (>600 mosm/kg H 2 O) Dlouhodobé odnětí příjmu tekutin (24-36 hodin) Adiuretinový test Adiuretin (1-deamino-8-D-argininvazopresin) zvyšuje tubulární resorpci vody v distálním úseku nefronu Moč se sbírá po dobu 4 hodin v jednohodinových intervalech

62 Referenční hodnoty močové osmolarity při 24-hodinovém odnětí tekutin

63 Referenční hodnoty močové osmolarity při 36-hodinovém odnětí tekutin

64 Referenční hodnoty močové osmolarity při adiuretinovém testu

65 Nové poznatky o cystatinu C Cystatin C je ukazatelem přidružených zánětlivých procesů a endoteliální dysfunkce Singh D et al.: Heart and Soul study, NDT 2007 Mezi hodnotami cystatinu C a rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality existuje lineální vztah Shlipak et al.: Am J Med 2008 Zvýšené koncentrace cystatinu C v séru jsou rizikovým faktorem srdečního selhání u starších jedinců Sarnak M HJ et al.: Ann Int Med 2005

66 Biomarkery akutního poškození ledvin Při akutních změnách funkce ledvin není hodnota kreatininu spolehlivým ukazatelem Důvody: 1. Koncentrace kreatininu v séru může kolísat v širokém rozmezí v závislosti na věku, pohlaví, svalové hmotě, metabolismu svalů, užívaných lécích a stavu hydratace 2. Při akutních změnách GF neodráží koncentrace kreatininu v séru - až do dosažení ustáleného stavu - přesně funkci ledvin

67 Časné biomarkery AKI Neutrofilní lipokalin asociovaný s gelatinázou (NGAL) Interleukin 18 (IL-18) Cystatin C Molekula poškození ledvin 1 (kidney injury molecule 1 = KIM-1) Stanovení těchto markerů umožňuje včasnou diagnostiku, predikci rozvoje a závažnosti AKI a včasnou terapeutickou intervenci

68 Základní imunologické vyšetření u chorob ledvin Zánětlivé parametry (FW, CRP, prokalcitonin) Koncentrace imunoglobulinů v séru Vyšetření složek komplementu, CIK Kryoglobuliny Antistreptolysin O (ASLO) Protilátky proti bazální membráně glomerulů (anti-gbm) Protilátky proti cytoplasmě neutrofilních granulocytů (c-anca, p-anca) Antinukleární protilátky (ANA) Protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům (ENA) anti-ds DNA, anti-ss-a, anti-ss-b, anti-scl-70

69 Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních granulocytů

70 Pozitivita ANCA u AAV Vaskulitida c-anca (%) p-anca (%) Negativní (%) Wegenerova granulomatóza Mikroskopická polyangiitida Syndrom Churga a Straussové Pauciimunitní glomerulonefritida

71 Zobrazovací metody v nefrologii Ultrasonografie ledvin Nativní snímek ledvin Dynamická scintigrafie ledvin Vylučovací urografie Mikční cystografie CT ledvin MR ledvin (alergie na jodové kontrastní látky, renální insuficince) Angiografie

72 Ultrasonografie v nefrologii Metoda první volby - snadná dostupnost, neinvazivnost, relativně nízká cena Tvar, velikost a uložení ledvin, šíře, echogenita a homogenita parenchymu, ohraničení a echogenita renálního sinu, náplň pánvičky a kalichů Současné posouzení velikosti nadledvin včetně případných ložiskových změn Hodnocení močového měchýře, prostaty a cévního zásobení ledviny Základní vyšetřovací metoda v transplantační nefrologii Biopsie autologní i transplantované ledviny, případně jiné intervenční zákroky pod ultrasonografickou kontrolou

73 Střední echokomplex ledviny (pravé) je uprostřed rozdělen parenchymovým můstkem, který odděluje dvě samostatné pánvičky, ledvina je zvětšena na 134 mm v podélném rozměru. Zdvojená pánvička byla verifikována vylučovací urografií Hydronefróza 2. stupně a hydroureter levé ledviny při karcinomu močového měchýře. Je patrna zřetelná dilatace pánvičky a její komunikace s kalichy a rovněž dilatace proximální části ureteru Polycystická choroba ledvin dospělých prosté korové cysty. Velká polycystická ledvina (pravá), zvětšena na 170 mm v podélném rozměru a na 100 mm v příčném rozměru. Parenchym je prostoupen velkým množstvím cyst. Zobrazené cysty jsou různé velikosti a mají anechogenní naplň (prosté cysty). Dutý systém ledviny není dilatován Světlobuněčný karcinom levé ledviny. Ve střední části konvexity ledviny vyrůstá nádor velikosti cca mm. Tumor výrazným způsobem deformuje povrch ledviny a expanduje i do středního echokomplexu. Diagnóza světlobuněčného karcinomu byla potvrzena histologicky

74 Diagnostické možnosti u renovaskulární stenózy Scintigrafie s ACEi Duplexní sonografie MRI angiografie Spirální CT angiografie

75

76 3D - kontrastní MR angiografie vlasová stenóza odstupu renální tepny transplantované ledviny

77 Biopsie ledviny Automatická bioptická pistole (biopty gun) a bioptická jehla. Jehla je složena z vnitřní části (delší tubus) se zářezem pro odběr vzorku tkáně, který je umístěn v blízkosti hrotu, a zevní části (kratší tubus), která překrývá vnitřní tubus v průběhu zavaděni jehly i její následné extrakce z tkáně po odběru vzorku Bioptické zařízení po kompletaci, připravene k výkonu Lokální anestezie pod ultrazvukovou kontrolou. Jehla je vedena pod sondu, v podélně ose ultrazvukové sondy pod úhlem, který se přizpůsobí hloubce uložení orgánu a okolním anatomickým poměrům Zavedená bioptická jehla. Využíváme stejný směr a sklon jehly jako při aplikaci anestetika. Tento postup umožňuje trvalou kontrolu celého průběhu jehly při zavádění i při vlastním odběru tkáně Na obrázku je transplantovaná ledvina, k jejímuž dolnímu pólu směřuje bioptická jehla. Hrot jehly je před biopsií umístěn na povrchu ledviny, jehla směřuje mimo dutý systém ledviny Po spuštěni automatického systému jehla penetruje do parenchymu dolního pólu. Jehla se vyhnula subkapsulární oblasti a oblasti dřeně a lze předpokládat odběr adekvátního vzorku z korové časti parenchymu

78 Aktuality v nefrologii 2011; 17: 79-83

79 Komplikace po biopsii štěpu 3. týden 3. měsíc 1 rok celkem n (%) n (%) n (%) n (%) Klinicky závažné komplikace Počet biopsií Úmrtí po biopsii Ztráta štěpu Krvácení s chirurgickou intervencí Krvácení vyžadující krevní transfuzi 1 (0,6) 0 1 (0,8) 2 (0,5) Makroskopická hematurie s obstrukcí Významná píštěl či pseudoaneurysma 0 1 (0,7) 0 1 (0,2) Střevní perforace Komplikace celkem 1 (0,6) 1 (0,7) 1 (0,8) 3 (0,7) Klinicky nevýznamné komplikace Krvácení bez nutnosti intervence 4 (2,5) 5 (3,5) 3 (2,4) 12 (2,8) Makroskopická hematurie bez obstrukce 3 (1,9) 3 (2,1) 0 6 (1,4) Drobná píštěl či pseudoaneurysma 2 (1,3) 4 (2,8) 3 (2,4) 9 (2,1) Komplikace celkem 9 (5,7) 12 (8,4) 6 (4,8) 27 (6,4)