FARMAKOTERAPIE BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHY

Transkript

1 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Vzdìlávání Rubrika pøináší uèební texty urèené celoživotnímu vzdì lá vá ní lékařù. Je pøipravována redakcí ve spolupráci a s garancí Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (akreditace ÈLK è. 0011/16/2001). Cí lem je po skyt nout lékaøské veøejnosti uce le ný pohled na vybrané psy chi at ric ké pro blé my z hle dis ka nejno vìj ší ho vý vo je oboru a umožnit zpìt no va zeb ní vy hod no ce ní di dak tic ké úèin nos ti textu for mou tes tù. Vì øí me, že tato ko re spon denè ní forma ce lo ži vot ní ho vzdì lá vá ní lékařù bude pro vìt ši nu zá jem cù o kontinuální vzdì lá vá ní v psy chi at rii užiteèným pomocníkem. prim. MUDr. Ivan Tùma, CSc. FARMAKOTERAPIE BIPOLÁRNÍ AFEKTIVNÍ PORUCHY THE PHARMACOTHERAPY OF BIPOLAR DISORDER JIØÍ MASOPUST, BARBORA HOMOLKOVÁ Psychiatrická klinika LF UK a FN Hradec Králové SOUHRN Sdìlení se zamìøuje na dùkazy podložené postavení farmak v léèbì mánie, deprese a udržovací terapie bipolární afektivní poruchy (BAP) a sledování bezpeènosti pøi dlouhodobé léèbì. Základem léèby bipolární poruchy je podávání thymoprofylaktika (stabilizátoru nálady) v každé fázi onemocnìní. V poslední dobì pøibývají dùkazy o úèinnosti antipsychotik druhé generace (A2G) v jednotlivých fázích BAP. V klinické praxi jsou v léèbì stále èastìji používána. Dùvodem je vedle jejich úèinnosti také rychlejší nástup úèinku a odlišné spektrum vedlejších nežádoucích úèinkù ve srovnání s klasickými thymoprofylaktiky lithiem, valproátem a karbamazepinem. K pøevaze A2G významnì pøispìlo rozšíøení diagnózy bipolární poruchy o jednotky charakterizované rùznou smìsí afektivních pøíznakù. Klíèová slova: bipolární afektivní porucha, thymoprofylaktika, antipsychotika druhé generace, úèinnost, snášenlivost SUMMARY This article summarizes the current knowledge on the efficacy, tolerability, and safety of the drugs used in the treatment of mania, depression, and bipolar disorder in the maintenance phase. Mood stabilizer is the cornerstone of the treatment of bipolar disorder in all phases. A growing body of evidence on the beneficial effect of second generation antipsychotics (A2G) in various stages has recently been accumulated. A2G have been increasingly used in clinical practice. Apart from their efficacy, a more rapid onset of action and different range of adverse effects in comparison with the classical mood stabilizers, such as lithium, valproate and carbamazepine, are the reasons for this development. The broadening of the diagnosis of bipolar spectrum with states characterized with admixtures of affective symptoms has been an argument supporting the superiority of the A2G. Key words: bipolar disorder, mood stabilizers, second generation antipsychotics, efficacy, tolerability Masopust J, Homolková B. Farmakoterapie bipolární afektivní poruchy. Psychiatrie 2012;16(2): Úvod Bipolární afektivní porucha je epizodické, èasto celoživotní onemocnìní s variabilním prùbìhem. Klinický obraz se výraznì liší mezi jednotlivými pacienty, ale èasto i u jednotlivého pacienta v prùbìhu jeho života. Bipolární poruchu témìø jistì tvoøí nìkolik odlišných klinických jednotek. V souèasné dobì jsou do okruhu bipolárního spektra øazeny vedle bipolární poruchy typu I a II (BAP I a BAP II) také další klinické varianty a epizody (hypománie, krátké depresivní epizody, smíšené epizody, hyperthymní temperament). V souvislosti s tím vzrostla celoživotní prevalence BAP na 5 6 %. Pøièemž v souèasné dobì je celoživotní prevalence BAP I 0,6 1 % a BAP II 0,4 1,1 % (Merikangas et al., 2007; Merikangas et al., 2011). V léèbì akutní fáze BAP je cílem potlaèení akutních pøíznakù onemocnìní a èasné nasazení thymoprofylaktika. V udržovací (profylaktické) se zamìøujeme na prevenci relapsu, zabránìní rekurence poruchy nálady i pøes adekvátní léèbu a terapii subsyndromálních pøíznakù. Jako nezbytná se jeví kombinace farmakologických a psychoterapeutických 101

2 Vzdìlávání intervencí pøi dlouhodobé léèbì vèetnì psychoedukace, rodinné terapie a intervencí zamìøených na èasné rozpoznání relapsu (Yatham et al., 2009; Látalová, 2010; Connoly a Thase, 2011). Vzhledem k vyšší morbiditì a mortalitì pacientù BAP somatickými poruchami a nežádoucím úèinkùm psychofarmak je doporuèeno monitorování tìlesného zdraví pøed zapoèetím léèby a dále pravidelnì (DeHert et al., 2011a). Sdìlení se zamìøuje na dùkazy podložené postavení farmak v léèbì mánie, deprese a udržovací terapie bipolární afektivní poruchy (BAP) a sledování bezpeènosti pøi dlouhodobé léèbì. Pro omezené množství dat není zaøazena smíšená fáze BAP. Zmínìna je léèba specifických populací žen v dobì tìhotenství a laktace a nemocných vyššího vìku. Tabulka 1: Léky s alespoò jednou pozitivní randomizovanou kontrolovanou studií (podle Sachs et al., 2011) Fáze BAP Akutní mánie Akutní bipolární deprese Léky PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Lithium Valproát Karbamazepin Olanzapin Risperidon Ziprasidon Haloperidol Quetiapin Aripiprazol Asenapin Paliperidon Lamotrigin Olanzapin Olanzapin + fluoxetin Quetiapin Udržovací léčba Lithium Valproát Lamotrigin Olanzapin Aripiprazol Quetiapin Ziprasidon Risperidon Thymoprofylaktika stabilizátory nálady Základem léèby BAP je podávání thymoprofylaktika (stabilizátoru nálady) v každé fázi onemocnìní. Thymoprofylaktika jsou psychofarmaka, která snižují až eliminují frekvenci a intenzitu manických, depresivních a smíšených epizod pøi dlouhodobém profylaktickém podávání a souèasnì úèinkují antimanicky a antidepresivnì pøi léèbì akutních epizod, aniž vyvolávají pøesmyk do opaèné polarity (Švestka et al., 2004). Tomuto ideálu se nejvíce blížilo lithium. Jeho úèinnost v léèbì akutní bipolární deprese je však nižší a nástup úèinku pomìrnì pomalý oproti nìkterým A2G. Dále od stabilizátoru nálady oèekáváme dobrou bezpeènost a snášenlivost v akutní i dlouhodobé léèbì, úèinnost v monoterapii, pùsobení na celou šíøi symptomù (afektivní, kognitivní, behaviorální) a dostateènou sílu dùkazù z øádných studií (Malhi et al., 2011a). Vedle klasických thymoprofylaktik je k dispozici stále více dùkazù o úèinnosti antipsychotik druhé generace v léèbì rùzných fází BAP. V klinické praxi antipsychotika postupnì vytlaèují klasická thymoprofylaktika z dùvodù vyšší úèinnosti a lepší snášenlivosti (Tarr et al., 2011). K pøevaze A2G výraznì pøispìlo rozšíøení bipolárního spektra o jednotky charakterizované rùznou smìsí afektivních pøíznakù, s èastými projevy úzkosti a podráždìnosti. Naopak lithium, úèinný lék u klasického prùbìhu BAP, je u tìchto stavù ménì úèinné. Výhodou A2G je také dostupnost odlišných lékových forem (injekèní, roztok) u nìkterých preparátù. Nìkteøí autoøi zpochybòují zaøazení A2G mezi thymoprofylaktika/stabilizátory nálady (Goodwin et al., 2011). Dùvodem je možné bias dùkazù o profylaktické úèinnosti ze studií navazujících na akutní fázi léèby. Vzhledem k designu studií získáváme údaje o úèinnosti léku v prevenci relapsu stejné polarity spíše než o èistém profylaktickém pùsobení. Jak volíme thymoprofylaktikum? Pøi volbì léku bychom mìli brát v úvahu, zda byla jeho úèinnost v dané fázi BAP prokázána v alespoò jedné randomizované kontrolované studii (RCT Randomized Clinical Trial) s dostateèným poètem (minimálnì 100) pacientù (stupeò evidence kategorie A) (tabulka 1) (Sachs, 2004). Dále pøihlížíme k pøedchozí odpovìdi nemocného na léèbu, snášenlivosti vedlejších nežádoucích úèinkù, pøítomnosti somatických komorbidit a také pøání pacienta a jeho rodiny. Pøi terapii BAP v klinické praxi je užiteèné øídit se doporuèenými postupy vodítky. Ve svìtì jsou užívána pøedevším kanadská vodítka CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) (Yatham et al., 2009), guidelines Britské psychofarmakologické spoleènosti (British Association for Psychophramacology) (Goodwin et al., 2009) nebo vodítka Svìtové spoleènosti pro biologickou psychiatrii (WFSBP) (Grunze et al., 2004; Grunze et al., 2009; Grunze et al., 2010). U nás máme k dispozici doporuèené postupy pro léèbu BAP Psychiatrické spoleènosti ÈLS JEP (Èešková et al., 2010) a Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti (Herman et al., 2008). Klinické studie ukázaly odlišný klinický profil respondérù na lithium, antipsychotika druhé generace a lamotrigin. U lithiových respondérù bývá pøítomen klasický klinický obraz BAP a porucha probíhá epizodicky, s úplnými remisemi, a pøevažují depresivní epizody. V rodinì se vyskytuje BAP s epizodickým prùbìhem. U respondérù na A2G nebyl pozorován klasický klinický obraz a naopak byly pøítomny psychotické pøíznaky inkongruentní k náladì. Prùbìh je s neúplnými remisemi a reziduálními pøíznaky s èastìjšími mániemi. Èastá je komorbidita abúzu a závislosti na alkoholu, v rodinì výskyt psychóz. Podobný klinický obraz a prùbìh BAP jako respondéøi na A2G mìli pacienti s dobrou odpovìdí na léèbu lamotriginem, ale pøevažovaly u nich depresivní epizody. Také u nich byl èastý abúzus, navíc i úzkostné poruchy, vèetnì jejich výskytu v rodinné anamnéze (Grof et al., 2003; Passmore et al., 2003; Alda, 2004; Grof a Tùma, 2004; Grof 2010). Léèba akutní mánie Pro léèbu mánie jsou dostateèné podklady dostupné u osmi antipsychotik: olanzapin, risperidon, ziprasidon, haloperidol, quetiapin, aripiprazol, asenapin a paliperidon. Z látek, které neblokují dopaminergní receptory, jsou to lithium, valproát a karbamazepin (Sachs et al., 2011). Naopak gabapentin, lamotrigin, topiramát, oxcarbamazepin a licarbamazepin nebyly úèinnìjší než placebo v léèbì mánie. Pøes chybìjící pozitivní RCT byl v minulosti FDA (Food and Drug Administration) schválen pro léèbu mánie chlorpromazin. Pøi srovnání s lithiem byl chlorpromazin ve vyšších dávkách kolem 1000 mg pro die úèinnìjší než lithium u tìžkých mánií a agitovaných pacientù. Lithium bylo naopak lépe snášené (Prien et al., 1972). V pøímém porovnání úèinnosti jednotlivých antimanických preparátù nebyl ve vìtšinì pøípadù zjištìn statisticky signifikantní rozdíl. Výjimkou je nález významnì vyšší úèinnosti olanzapinu oproti valproátu (Tohen et al., 2002). Aripiprazol nebyl lepší než haloperidol v úèinnosti, ale rozdíl v celkové efektivitì je patrný pøedevším vzhledem k lepší snášenlivosti (Vieta et al., 2005). 102

3 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Metaanalýza 68 RCT s celkovým poètem pacientù léèených pro akutní mánii byla publikována v èasopisu Lancet (Cipriani et al., 2011). Antipsychotika byla celkovì úèinnìjší než klasická thymoprofylaktika (lithium, valproát, karbamazepin). V úèinnosti haloperidol, risperidon a olanzapin pøevyšovaly ostatní preparáty. Použijeme-li èastost pøerušení léèby jako mìøítko úèinnosti, jsou olanzapin, risperidon a quetiapin významnì lepší než haloperidol. Tyto nálezy by mìly být zohlednìny v klinické praxi a pøi tvorbì vodítek. Lék úèinný v akutní tøítýdenní léèbì mánie nemusí být vhodnou volbou pro dlouhodobé podávání (napø. haloperidol). Výsledky podporují pøevahu antipsychotik v léèbì akutní mánie, pøípadnì užití jejich kombinace s thymoprofylaktiky pøi udržovací léèbì. Tato metaanalýza má nìkolik limitací. Není zcela jasné zastoupení nemocných s èistou mánií, smíšenou mánií èi rychlých cyklérù v zahrnutých studiích. Nemocní s komorbidním abúzem návykových látek do RCT vùbec zaøazováni nejsou. Pacienti s tìmito specifickými subtypy mohou reagovat na jednotlivá antimanika jinak. Vysazení z jakékoliv pøíèiny nelze považovat jen za mìøítko snášenlivosti léku, promítá se zde více faktorù, vèetnì úèinnosti. Pøi hodnocení pøerušení léèby po 3 týdnech mohou být zvýhodnìny léky, u nichž nežádoucí úèinky (napø. metabolické nebo endokrinní) nastupují pozdìji (Glue a Tar, 2012; Grunze a Fyans, 2012). Dostupná data ukazují, že monoterapie mánie uvedenými léky po dobu 3 týdnù je úèinnìjší než placebo, ale jen zøídka vede k úplné remisi. Po této dobì je celkový skór stupnic posuzujících závažnost mánie stále vyšší než minimální hodnota nutná pro zaøazení nemocného do studie. Tyto nálezy jsou dùvodem pro èasté použití kombinace psychofarmak v léèbì akutní mánie. Pøidání antipsychotika k valproátu nebo lithiu je úèinnìjší než kombinace s placebem nebo monoterapie samotným stabilizátorem nálady (Perlis et al., 2006; Sachs et al., 2011). Data jsou k dispozici pro haloperidol, olanzapin, quetiapin, risperidon a aripiprazol (Sherk et al., 2007; Vieta et al., 2008). Valproát byl významnì lepší než placebo v kombinaci s antipsychotikem (Müller-Oerlinghausen et al., 2000). Kombinace psychofarmak je odùvodnìna zejména u pacientù s vysokou závažností onemocnìní. Tomu odpovídá ménì èasté ukonèení léèby pøi užití kombinace antimanických lékù ve srovnání s podáním jednoho léku spolu s placebem (Freeman et al., 1998). V léèbì akutní mánie s agitovaností lze s výhodou použít úèinné intramuskulární formy aripiprazolu, olanzapinu nebo ziprasidonu (Zimbroff et al., 2007; Centorrino et al., 2007), pøípadnì benzodiazepiny (Yatham et al., 2009). Monoterapie gabapentinem, topiramátem, lamotriginem, verapamilem, tiagabinem a risperidonem v kombinaci s karbamazepinem není doporuèena pro léèbu akutní mánie pro neúèinnost (Yatham et al., 2009). Pro výrazný nárùst hmotnosti a hladiny lipidù pøi podávání olanzapinu spoleènì s karbamazepinem není ani tato kombinace vhodná pro léèbu manické fáze (Tohen et al., 2008). Léèba bipolární deprese Dostateèné dùkazy pro úèinnost v léèbì bipolární deprese jsou pro použití quetiapinu (McElroy et al., 2010; Young et al., 2010; Calabrese et al., 2005; Suppes et al., 2010; Thase et al., 2006) a kombinace olanzapinu s fluoxetinem (OFC Olanzapine/Fluoxetine Combination). Na základì stejné studie byla zjištìna vyšší úèinnost monoterapie olanzapinem oproti placebu a naopak nižší než OFC (Tohen et al., 2003). V èeské studii byl olanzapin úèinnìjší a lépe snášený než amitriptylin u pacientù s BAP a periodickou depresivní poruchou (Švestka a Synek, 2000). Rùzné výsledky pøinášejí studie s lamotriginem. Dvì RCT podporují užití lamotriginu v léèbì bipolární deprese, ale existují také 4 negativní studie (Sachs et al., 2011). V metaanalýzách studií byl efekt lamotriginu nízký nebo støední (Calabrese et al., 2008; Geddes et al., 2009). Celkovì tedy dostupná data nesvìdèí pro použití lamotriginu v této indikaci, pøestože se nadále objevuje ve vodítkách. Modafinil byl úèinnìjší než placebo jako adjuvantní léèba bipolární deprese pøi nedostateèné odpovìdi na lithium nebo valproát ve skupinì 85 nemocných (Frye et al., 2007). V jediné dostupné studii kategorie A s lithiem nebyl prokázán lepší úèinek ve srovnání s placebem (Young et al., 2010). Úèinné nebyly nìkteré léky ovlivòující dopaminergní systém aripiprazol, ziprasidon nebo bifeprunox. Tato skuteènost je zøejmì dùsledkem odlišných farmakologických vlastností tìchto lékù ve srovnání s quetiapinem a olanzapinem a možná i nedostatky v uspoøádání a provádìní studií. V léèbì akutní bipolární deprese se nedoporuèuje použití gabapentinu nebo aripiprazolu v monoterapii (Yatham et al., 2009). Podávání antidepresiv v léèbì bipolární deprese zùstává nadále kontroverzní a je také tøeba rozlišovat mezi jednotlivými preparáty. Problémem je jejich nejistá úèinnost v této indikaci, riziko zhoršení prùbìhu onemocnìní (indukce mánie, rychlé cyklování) a v neposlední øadì délka podávání antidepresiva pøi odpovìdi na léèbu. Výsledky recentních studií nepøinesly pøesvìdèivé podklady pro efekt antidepresiv v léèbì bipolární deprese. Výjimkou je kombinace fluoxetinu s olanzapinem. Adjuvantní léèba bupropionem nebo paroxetinem k thymoprofylaktiku nebyla lepší než placebo (Sachs et al., 2007). Èasto citovaná metaanalýza malých RCT (Gijsman et al., 2004) nepostaèuje jako dùkaz pro efekt antidepresiv jako pøídatné léèby bipolární deprese. Velkou èást pozitivních výsledkù tvoøily studie s inhibitory monoaminooxidázy (IMAO) a nelze je generalizovat na všechny skupiny antidepresiv. Bupropion a paroxetin indukují hypománii nebo mánii stejnì èasto jako placebo (Sachs et al., 2007). Naopak venlafaxin byl spojen s vyšším rizikem výskytu pøesmykù než bupropion èi sertralin (Post et al., 2006). Rizikovými faktory pro pøesmyk jsou užití tricyklických antidepresiv, anamnéza mánie navozené léèbou, hyperthymní temperament, alkoholizmus, ženské pohlaví, komorbidní úzkostná porucha, zaèátek onemocnìní pøed pubertou a typ I bipolární poruchy (oproti typu II) (Frye et al., 2009). Dostupná data tedy ukazují, že antidepresivum lze použít v léèbì bipolární poruchy opatrnì u tìžkých depresí, pokud selžou jiné postupy, preferenènì SSRI a bupropion (z hlediska rizika pøesmyku, úèinnost v kombinaci s thymoprofylaktiky nebyla prokázána RCT), nekombinovat je mezi sebou, podávat spoleènì s thymoprofylaktikem a po 8 12 týdnech od nástupu úèinku antidepresivum postupnì vysadit. Udržovací léèba bipolární poruchy Vzdìlávání Udržovací a profylaktická léèba BAP je doporuèena již po první prodìlané manické epizodì, zejména pokud je pozitivní rodinná anamnéza poruchy nálady. Vhodná se jeví i u pacientù s BAP typu II. Posouzení úèinnosti jednotlivých preparátù v udržovací fázi bipolární afektivní poruchy je ménì snadné než v akutní fázi. Studií je ménì, èasto sledují více cílù, existuje øada komplikací vèetnì rizika suicidia 103

4 Vzdìlávání PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Tabulka 2: Souhrn úèinnosti a síly dùkazù jednotlivých lékù užívaných v terapii bipolární poruchy Lék AKUTNÍ LÉČBA PROFYLAXE mánie deprese mánie deprese Valproát Lithium + - (+) + + Karbamazepin (+) - (+) Lamotrigin Aripiprazol Olanzapin + - (+ OFC) + + Quetiapin Risperidon (+ RLAI) - Ziprasidon lék má dostatečnou evidenci pro užití v uvedené indikaci - lék nemá dostatečnou evidenci pro užití v uvedené indikaci - (+) lék nemá dostatečnou evidenci, ale indikace je uvedena v souhrnu údajů o přípravku v ČR + OFC kombinace olanzapinu s fluoxetinem schválena FDA pro léčbu bipolární deprese + RLAI risperidon mikrosféry schválen FDA pro profylaxi manických epizod a placebem kontrolovaných studií bylo provedeno minimum. Data navíc pocházejí z pokraèovacích studií navazujících na akutní fázi, ve které byl sledovaný lék úèinný. V udržovací léèbì mánie, deprese nebo obou polarit jsou v monoterapii úèinné lithium, valproát, lamotrigin, olanzapin, aripiprazol, quetiapin a podle FDA také dlouhodobì pùsobící risperidon (RLAI Risperidone Long Acting Injection). Jako léky první volby jsou doporuèeny lithium, valproát, olanzapin a pøípadnì quetiapin (Taylor et al., 2009). Je potøeba brát v úvahu, že A2G jsou v závislosti na preparátu užívána v profylaktické léèbì pouze mìsíce až roky a dlouhodobá data (více než desetiletá) zatím nemáme. U velké èásti pacientù je nedostateèná monoterapie a musí být použita kombinace thymoprofylaktik nebo thymoprofylaktika s antipsychotikem. Pokud je kombinace lékù úèinná v léèbì akutní mánie, mìla by být podávána i v profylaxi (Taylor et al., 2009). Pøi polyfarmacii je nutné hodnotit její pøínos v kontextu rizika nežádoucích úèinkù. Pøes nedostatek dat je evidentní, že náhlé pøerušení léèby v udržovací fázi je spojeno s vysokým rizikem destabilizace onemocnìní (Sachs et al., 2011). Ve dvouleté studii BALANCE (Bipolar Affective disorder: Lithium/ANti-Convulsant Evaluation) bylo zjištìno, že kombinace lithia s valproátem a monoterapie lithiem jsou úèinnìjší než monoterapie valproátem v prevenci relapsu u bipolární poruchy typu I (Geddes et al., 2010). Recentní metaanalýza celkem 20 RCT (n = 5364) trvajících alespoò 6 mìsícù sledovala úèinnost psychofarmak v udržovací fázi bipolární poruchy (Vieta et al., 2011). Vedle potvrzení profylaktické úèinnosti lithia a valproátu se ukázala nìkterá antipsychotika druhé generace (aripiprazol, olanzapin, quetiapin a risperidon) také úèinná v prevenci relapsù deprese èi mánie. Podle této metaanalýzy byla jedinou úèinnou strategií v prevenci obou polarit zároveò kombinace quetiapinu s lithiem nebo valproátem. U rizikových pacientù lze pøi dlouhodobé léèbì využít unikátní schopnost lithia zabraòovat suicidálnímu jednání i u pacientù, kde jeho pùsobením nedošlo ke stabilizaci nálady (Hanuš a Zapletálek, 1984; Švestka a Náhunek, 1975). V udržovací léèbì BAP není doporuèeno používat jako adjuvantní léèbu flupentixol nebo podávat gabapentin, topiramát a antidepresiva v monoterapii (Yatham et al., 2009). Souhrn dùkazù úèinnosti léèby jednotlivých fází bipolární poruchy Tabulka 2 shrnuje sílu dùkazù úèinnosti jednotlivých preparátù v léèbì všech fází BAP. Kritériem byla pøítomnost alespoò jedné RCT s dostateèným poètem pacientù a klinicky významným výsledkem. Zohlednìny jsou všechny studie, vèetnì negativních. Pro úplnost byly doplnìny indikaèní údaje ze souhrnu údajù o pøípravku (SPC) v Èeské republice, pøestože evidence není dostateèná (týká se lithia v léèbì bipolární deprese a karbamazepinu v udržovací léèbì). Vedlejší nežádoucí úèinky antipsychotik a thymoprofylaktik Antipsychotika a klasická thymoprofylaktika se liší nejen úèinností a rychlostí nástupu úèinku, ale také výskytem vedlejších nežádoucích úèinkù. Nežádoucí úèinky lithia jsou vìtšinou závislé na podávané dávce (doporuèená denní dávka pro léèbu mánie je mg a pro profylaxi mg). Rizika projevu akutní toxicity lithia hrozí po pøekroèení plazmatické hladiny 1,2 mmol/l, pøièemž nižší hladiny mohou zpùsobit toxicitu chronickou (Malhi et al., 2011b). Patøí sem endokrinní (hypothyreóza), renální (polyurie, polydypsie, nefrogenní diabetes insipidus, snížení glomerulární filtrace až chronické selhání ledvin), gastroenterologické (nevolnost, zvracení, prùjmy), kožní (zhoršení psoriasis, akné) a kardiologické (pøevodní kardiální poruchy) nežádoucí úèinky. Lithium vyvolává drobný tøes, mùže být spojeno s dysrytmickým nálezem na EEG a bolestmi hlavy. Významné je nebezpeèí idiosynkratické reakce na kombinaci lithia a nìkterých antipsychotik první generace (haloperidol, thioridazin aj.), která se projevuje rozvojem toxického delirantního stavu a rozvojem závažné organické kognitivní poruchy a vegetativní dysfunkce (nebo organického psychosyndromu). Také se objevuje zvýšení hmotnosti èi vypadávání vlasù. Recentní metaanalýza (McKnight et al., 2012) prokázala, že léèba lithiem je spojena se sníženou schopností koncentrovat moè, hypothyroidizmem, hyperparathyroidizmem a nárùstem hmotnosti. Naopak nejsou dostateèné dùkazy pro klinicky významné 104

5 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Vzdìlávání Tabulka 3: Vedlejší nežádoucí úèinky antipsychotik druhé generace a haloperidolu (upraveno podle Malý a Masopust, 2010) Hmotnost Lipidy Glukóza PRL QTc EPS/TD Hypotenze Sedace Klozapin Olanzapin /+ (+) 0/+ + + Quetiapin (+) Risperidon (+) + / Ziprasidon 0/+ (+) /+ 0 0/+ Sertindol 2 + 0? 0? 0/ /+ 0/+ Aripiprazol 3 (+) 0 (+) 0 0? + 0 0/+ Amisulprid +?? +++ (+) Haloperidol + (+) (+) = žádné, (+) = občasné nemusí se lišit od placeba, + = mírné, ++ = střední, +++ = časté,? = nedostatek nebo nejednoznačnost dat EPS extrapyramidové nežádoucí účinky, TD tardivní dyskineze, QTc korigovaný QT interval 1vyšší riziko vzniku agranulocytózy, záchvatů, myokarditidy a kardiomyopatie 2může vést ke snížení objemu ejakulátu 3může se přechodně objevit nauzea a bolest hlavy Tabulka 4: Výskyt kardiovaskulárních rizikových faktrù u pacientù s bipolární poruchou a relativní riziko oproti obecné populaci (podle DeHert et al., 2011a) Rizikový faktor Prevalence (%) Relativní riziko Obezita Kouření Diabetes mellitus ,5 3 Hypertenze Dyslipidémie narušení ledvinných funkcí u vìtšiny nemocných a riziko renálního selhání je nízké. Z dùvodu rizika postižení pøíštítných tìlísek autoøi doporuèují vyšetøit hladinu kalcia v plazmì pøed zapoèetím léèby a dále pravidelnì pøi dlouhodobém podávání lithia (sledování podrobnì viz tabulku 5). Pøi léèbì valproátem se mohou objevit gastroenterologické (nechutenství, nevolnost, zvracení, zøídka pankreatitis), hepatální (jaterní dysfunkce, vzácnì však až jaterní selhání), hematologické (leukopenie, trombocytopenie, vzácnì agranulocytóza) nežádoucí úèinky nebo vypadávání vlasù a zvýšení hmotnosti. Mezi nejèastìjší nežádoucí úèinky léèby karbamazepinem patøí neurologické (diplopie, rozmazané vidìní, únava, ataxie), hematologické (leukocytopenie, trombocytopenie, až aplastická anémie), hepatální (ikterus, hepatitis), kožní (exantém, vzácnì exfoliativní dermatitis napø. Stevens-Johnsonùv syndrom). Léèba karbamazepinem mùže vést též ke zvýšené sekreci antidiuretického hormonu a následné hyponatrémii. Sledované parametry pøi podávání valproátu a karbamazepinu jsou uvedeny v tabulce 5. Pøed zahájením terapie lamotriginem je doporuèeno standardní vyšetøení jako u ostatních thymoprofylaktik. V jejím dalším prùbìhu není potøeba zvláštní monitorace kromì sledování kožních zmìn z dùvodu èasného odhalení vzácné epidermální nekrolýzy. Titrace lamotriginu se zahajuje dávkou 25 mg p. d. a každé dva týdny se zdvojnásobuje do optimální dávky 200 mg pro die. Antipsychotika mají ponìkud odlišné spektrum nežádoucích úèinkù. Pøi výbìru antipsychotika a poté pøi sledování parametrù je potøeba zohlednit nežádoucí úèinky v závislosti na konkrétním preparátu (nárùst hmotnosti, metabolické pøíznaky, hyperprolaktinémie, prodloužení QTc intervalu na EKG, sedace, anticholinergní úèinky, extrapyramidové pøíznaky) (Gardner a Teehan, 2011). Výskyt a frekvence nežádoucích úèinkù A2G a haloperidolu pøehlednì shrnuje tabulka 3. Monitorování pacientù s bipolární poruchou léèených antipsychotiky a thymoprofylaktiky Pacienti se závažným duševním onemocnìním (schizofrenií, bipolární afektivní poruchou, schizoafektivní poruchou, tìžkou depresivní poruchou) mají oproti obecné populaci 2 3 vyšší mortalitu. Z 60 % jde na vrub somatickým poruchám, zejména kardiovaskulárním. Délka života je u nich kratší o let. Vysoký výskyt rizikových kardiovaskulárních faktorù (tabulka 4) je vedle genetických pøedpokladù zpùsoben životním stylem pacientù (kouøení, nedostatek pohybu, nevhodná strava), nežádoucími úèinky dlouhodobé medikace, pøetrvávajícími subsyndromálními pøíznaky a také horší dosažitelností a kvalitou somatické péèe u duševnì nemocných pacientù (DeHert et al., 2011a; DeHert et al., 2011b). Cílem léèby pacienta s bipolární afektivní poruchou by tedy nemìlo být jen odstranìní pøíznakù a zabránìní/ oddálení relapsu, ale též podrobná edukace a snaha o zmìnu životního stylu. Nutné je sledování nejen nežádoucích úèinkù léèby a laboratorních parametrù, ale i celkového somatického stavu pacienta. Pøed zapoèetím léèby pacienta s BAP zaznamenáme podrobnou anamnézu se zamìøením na kardiovaskulární, jaterní a hematologická onemocnìní a také na abúzus a životní styl: kouøení, nadužívání alkoholu a jiných návykových látek, stravovací návyky a pohyb. Nezbytné je provést celkové fyzikální vyšetøení a laboratorní vyšetøení. U žen ve fertilním vìku je pøed nasazením léèby doporuèen tìhotenský test. Vyšetøení by mìlo být provádìno alespoò v rozsahu a frekvenci 105

6 Vzdìlávání PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Tabulka 5: Sledování tìlesných parametrù u nemocných s bipolární poruchou Sledovaný parametr Všichni pacienti Sledování navíc v závislosti na podávaném léku Před léčbou 1 ročně Hmotnost (BMI, obvod pasu) ANO ANO kontrola za 6 a 12 týdnů po nasazení Krevní tlak ANO ANO kontrola za 6 a 12 týdnů po nasazení Antipsychotika* Lithium Valproát Karbamazepin při rychlém nárůstu hmotnosti 3-6 měsíců 6 měsíců EKG ANO ANO Funkce štítné žlázy (TSH) ANO ANO ---- kontrola za 3 měsíce po nasazení Ledvinné funkce (hladina ANO ANO měsíců měsíců kreatininu)** Jaterní testy ANO ANO měsíců - 2 týdny (první dva měsíce) měsíců Minerály ANO ANO --- hladina kalcia na začátku; dále 12 měsíců měsíců Glykémie ANO ANO kontrola za 6 a 12 týdnů po nasazení Lipidy (cholesterol, LDL, HDL, TAG) ANO ANO kontrola za 6 a 12 týdnů po nasazení Krevní obraz ANO ANO měsíců -2 týdny (první dva měsíce) -3 6 měsíců Prolaktinémie NE NE na začátku; dále dle klinických projevů Plazmatické hladiny/rozmezí NE NE změna dávky měsíců - změna dávky - 6 měsíců - změna dávky (po 2 týdnech) - 6 měsíců 0,5 0,8 mmol/l (profylaxe)*** 0,8 1,2 mmol/l (mánie) ug/ml ( umol/l) 4 12 ug/ml (14 42 umol/l) *Při léčbě antipsychotiky je dále doporučeno sledovat anticholinergní nežádoucí účinky, extrapyramidové příznaky, sedaci a známky počínajícího diabetu mellitu a dotazovat se na projevy hyperprolaktinémie a sexuální dysfunkce. Pokud je důvod (klinické projevy, rizikový preparát), dotazujeme se na potíže se zrakem, záchvaty, zvýšené slinění, kožní problémy, inkontinenci moče a projevy žilního tromboembolizmu. **Před nasazením lithia je doporučeno stanovit hladinu močoviny a kreatininu v séru, clearence kreatininu a glomerulární filtraci ***Pro profylaxi deprese postačují nižší hladiny (0,4 0,8 mmol/l) než pro profylaxi mánie (0,6 1,0 mmol/l) BMI Body Mass Index; HDL high density lipoprotein; LDL low density lipoprotein cholesterol; TAG triglyceridy; TSH thyreotropin uvedených v tabulce 5 (NICE, 2006; Taylor et al., 2009; Yatham et al., 2009; De Hert et al., 2011a; McKnight et al., 2012). Ke sledování bezpeènosti dlouhodobé léèby antipsychotiky s možností automatického výpoètu kardiovaskulárního rizika lze využít internetovou aplikaci Léèba bipolární poruchy v tìhotenství a laktaci Pøi léèbì BAP u tìhotných žen je nutné brát v úvahu jak rizika farmakoterapie v tìhotenství, tak riziko relapsu onemocnìní, vážnost pøedchozích epizod a jejich odpovìï na léèbu a v neposlední øadì pøání pacientky. Vzhledem k vysoké prevalenci afektivních poruch u žen fertilního vìku, vysokému riziku puerperální psychózy (až 1:3 u žen s BAP oproti 1:1000 v bìžné populaci) (Jones et al., 2001) u žen s BAP a závažným dopadùm relapsu onemocnìní na matku i plod (vliv samotné nemoci, nedostateèná péèe, suicidální jednání, infanticida), se èasto bez farmakoterapie neobejdeme. Teratogenní úèinek léku závisí na jeho teratogenním potenciálu, dávce a fázi tìhotenství. Nejkritiètìjší dobou je první trimestr tìhotenství. Proto je dùležité tìhotenství plánovat, aby bylo možné léèbu upravit již pøed otìhotnìním a zahájit profylaxi vrozených vývojových vad. Vysazení thymoprofylaktik v prùbìhu tìhotenství s sebou nese až dvojnásobné riziko relapsu (Viguera et al., 2007a). Pøi nízkém riziku relapsu (pacientka v dlouhodobé remisi) je možné thypoprofylaktikum pøed otìhotnìním postupnì vysadit alespoò na dobu prvního trimestru. Pøi ponechání thymoprofylaktické medikace je tøeba dodržet následující principy: léky podávat v co nejnižší možné dávce, v pøípadì lékù vysoce rizikových v graviditì zvážit pøevod na léky s menším teratogenním potenciálem (A2G), podávat léky v monoterapii, 106

7 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Vzdìlávání Tabulka 6: Riziko teratogenity a dalších nežádoucích úèinkù pøi expozici thymoprofylaktikùm v tìhotenství Preparát Kategorie teratogenity podle FDA* Riziko kongenitálních malformací a jiných závažných nežádoucích účinků (%)** Charakteristické nežádoucí účinky při expozici in utero Lithium D 4-12 hypothyreóza, kardiální anomálie, makrosomie, diabetes insipidus, Downův syndrom; floppy infant syndrom, Valproát D 6-20 spina bifida, kraniofaciální anomálie, hypospadie, polydaktylie; podrážděnost, problémy s krmením, elevace transamináz Karbamazepin D 2-8 spina bifida, kraniofaciální anomálie; alterace jaterních funkcí (hemoragie, benigní ikterus) Lamotrigin C 1-6 rozštěpové vady A2G Olanzapin Aripiprazol Quetiapin C metabolické nežádoucí účinky (hyperglykémie, diabetes mellitus, váhový přírůstek)*** Risperidon Haloperidol C extrapyramidové příznaky, malformace končetin * A = nízké; B, C = střední; D, X = vysoké **Výskyt v normální populaci je 2 4 % ***V závislosti na preparátu rozložení dávkování do více denních dávek, pravidelná monitorace plazmatických hladin léku (1 za 2 4 týdny, od 36. týdne gravidity 1 týdnì), pravidelný tìhotenský screening, spolupráce s dalšími specialisty (gynekolog), ultrazvuková a echokardiografická kontrola plodu v 6. a 18. týdnu pøi užívání lithia, karbamazepinu nebo valproátu, pøi terapii valproátem èi karbamazepinem zahájit již pøed plánovanou koncepcí podávání kyseliny listové (5 mg p. d.), ve tøetím trimestru podávat vitamin K (10 mg p.d.), monitorace novorozence stran nežádoucích pøíznakù medikace, pøíznakù z vysazení atd., podrobná edukace matky. Podávání lithia a antiepileptik je spojeno se zvýšeným rizikem vzniku vrozených vývojových vad. V pøípadì antiepileptik údaje pocházejí pøevážnì z registrù tìhotných pacientek s epilepsií, u nichž je výskyt tìchto komplikací vyšší než v bìžné populaci. Riziko se zvyšuje pøi kombinaci thymoprofylaktik (Viguera et al., 2007b). A2G nejsou spojena se zvýšenou teratogenitou (McKenna et al., 2005), jsou ale zdrojem metabolických komplikací (hyperglykémie, diabetes mellitus, váhový pøírùstek) (Yaeger et al., 2006). Z klasických antipsychotik lze využít haloperidol, nedoporuèují se depotní preparáty (Mohr et al., 2008). Riziko teratogenity a neonatální toxicity pøi expozici thypomprofylaktikùm v tìhotenství shrnuje tabulka 6. Kojení se pøi léèbì lithiem nedoporuèuje. Nízká renální clearence novorozence, snadná dehydratace pøi horeèce èi zvracení vede k riziku dosažení toxických hladin lithia u novorozence (Ernst a Goldberg, 2002). Pøi terapii valproátem èi karbamazepinem není kojení kontraindikováno, je však nutné sledovat vigilitu dítìte, snaha krmit s co nejvìtším odstupem od užití medikace. Všechna A2G pøecházejí do mateøského mléka, stran nežádoucích úèinkù na kojence není k dispozici mnoho dat, pøesto se vzhledem k potenciálnímu riziku kojení pøi jejich užívání nedoporuèuje (Taylor et al., 2009). Léèba bipolární poruchy ve vyšším vìku Nemocní BAP ve vyšším vìku mají více postižené kognitivní funkce než stejnì staøí lidé bez diagnózy afektivní poruchy i než depresivní pacienti (Gildengers et al., 2012) a 4,5 19 % má rozvinutou demenci (Lala a Sajatovic, 2012). Dùsledkem je chybné užívání lékù a horší spolupráce pøi léèbì. Nìkterá data svìdèí pro možný neuroprotektivní efekt lithia a nižší riziko vzniku demence pøi jeho podávání (Kessing et al., 2008). Starší pacienti s BAP mìli vìtší BMI a èastìjší výskyt metabolických, endokrinních a respiraèních poruch než nemocní s rekurentní depresivní poruchou (Gildengers et al., 2008). V prùmìru mají 3 4 komorbidní somatické poruchy (Lala a Sajatovic, 2012). Pro léèbu BAP této skupiny nemocných je k dispozici omezené množství dat. Malá studie prokázala úèinnost aripiprazolu v léèbì mánie starších pacientù (Sajatovic et al., 2008). Retrospektivní analýza ukázala, že dlouhodobé podávání lithia u nemocných BAP ve vyšším vìku snižuje frekvenci, závažnost a délku trvání depresivních a manických relapsù, poèet a délku hospitalizací a riziko suicidálního jednání (Lepkifker et al., 2007). Preparáty užívané v léèbì BAP obecnì se podle dostupného malého množství studií jeví jako úèinné i u starších pacientù. Je ale nutné pøihlížet k somatickým komorbiditám, èasté polypragmázii, možným nežádoucím úèinkùm, riziku interakcí a brát v úvahu farmakokinetické a farmakodynamické zmìny spojené s vìkem. Preferujeme proto monoterapii a nižší dávky lékù za peèlivého monitorování somatického stavu. Rychlé a bezpeèné øešení mùže pøinést elektrokonvulzivní terapie (Aziz et al., 2006). 107

8 Vzdìlávání PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Závìr Antipsychotika druhé generace jsou stále èastìji používána v léèbì všech fází bipolární poruchy. Dùvodem je vedle jejich úèinnosti také rychlejší nástup úèinku a odlišné spektrum vedlejších nežádoucích úèinkù. Vzestup používání A2G je také dùsledkem rozšíøení klasického pojetí BAP o další jednotky bipolárního spektra. U tìchto stavù se antipsychotika jeví jako úèinnìjší než lithium a antiepileptika. Žádné z A2G zatím nemá robustní evidenci dlouhodobé (více než jednu dekádu) profylaktické léèby. Zdrženlivì také zatím musíme hodnotit dlouhodobý vliv nìkterých vedlejších nežádoucích úèinkù (kardiometabolických, endokrinních) u nemocných s bipolární poruchou. Nicménì máme k dispozici pomìrnì široké spektrum lékù, abychom pøi volbì terapie mohli pøihlížet k pøedchozí odpovìdi nemocného na léèbu, bezepeènosti a snášenlivosti terapie, pøítomnosti somatických komorbidit a také pøání pacienta a jeho rodiny. Pøi dlouhodobé léèbì je nezbytné monitorování somatického stavu nemocných. Farmakoterapie by mìla být doplnìna psychoterapií, psychoedukací a intervencemi vedoucími k rozpoznání èasných varovných pøíznakù relapsu. MUDr. Jiøí Masopust, Ph.D. Psychiatrická klinika LF UK a FN Sokolská Hradec Králové masopjir@seznam.cz guidelines, plus recommendations at the system and individual level. World Psychiatry 2011b; 10: Ernst CL, Goldberg JF. The reproductive safety profile of mood stabilizers, atypical antipsychotics, and broad-spectrum psychotropics. J Clin Psychiatry. 2002; 63 (Suppl 4): Freeman MP, Stoll AL. Mood stabilizer combinations: a review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 1998; 155: Frye MA, Grunze H, Suppes T, McElroy SL, Keck PE Jr, Walden J, Leverich GS, Altshuler LL, Nakelsky S, Hwang S, Mintz J, Post RM. A placebocontrolled evaluation of adjunctive modafinil in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2007; 164: Frye MA, Helleman G, McElroy SL et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatry 2009; 166: Gardner DM, Teehan MD. Antipsychotics and their side effects. New York: Cambridge University Press 2011; 199. Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry 2009;194: 4-9. Geddes JR, Goodwin GM, Rendell J et al. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010; 375: Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004;161: Gildengers AG, Whyte EM, Drayer RA, Soreca I, Fagiolini A, Kilbourne AM, Houck PR, Reynolds CF 3rd, Frank E, Kupfer DJ, Mulsant BH. Medical burden in late-life bipolar and major depressive disorders. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16: Gildengers AG, Butters MA, Chisholm D, Anderson SJ, Begley A, Holm M, Rogers JC, Reynolds CF 3rd, Mulsant BH. Cognition in older adults with bipolar disorder versus major depressive disorder. Bipolar Disord 2012; 14: Glue P, Tarr G. Comparative efficacy of anti-manic drugs in acute mania. Lancet 2012; 379: 892. LITERATURA Alda M. The phenotypic spectra of bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14 (Suppl 2): S94-S99. Aziz R, Lorberg B, Tampi RR. Treatments for late-life bipolar disorder. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: Calabrese JR, Keck PE Jr, Macfadden W, Minkwitz M, Ketter TA, Weisler RH, Cutler AJ, McCoy R, Wilson E, Mullen J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005; 162: Calabrese JR, Huffman RF, White RL et al. Lamotrigine in the acute treatment of bipolar depression: results of five double-blind, placebocontrolled clinical trials. Bipolar Disord 2008;10: Centorrino F, Meyers AL, Ahl J et al. An observational study of the effectiveness and safety of intramuscular olanzapine in the treatment of acute agitation in patients with bipolar mania or schizophrenia/schizoaffective disorder. Hum Psychopharmacol 2007; 22: Cipriani A, Barbui C, Salanti G et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments metaanalysis. Lancet 2011; 378: Cohen LS. Treatment of bipolar disorder during pregnancy. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (Suppl 9): 4-9. Connoly KR, Thase ME. The clinical management of bipolar disorder: a review of evidence-based guidelines. Prim Care Companion CNS Disord 2011; 13: doi /pcc.10r Èešková E, Doubek P, Praško J. Bipolární afektivní porucha. In: Raboch J, Anders M Hellerová P, Uhlíková P. Psychiatrie: Doporuèené postupy psychiatrické péèe III. Brno: Tribun EU 2010; De Hert M, Correll CU, Bobes J et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities in health care. World Psychiatry 2011a; 10: De Hert M, Cohen D, Bobes J et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment Goodwin GM; Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition--recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23: Goodwin FK, Whitham EA, Ghaemi SN. Maintenance treatment study designs in bipolar disorder: do they demonstrate that atypical neuroleptics (antipsychotics) are mood stabilizers? CNS Drugs 2011; 25: Grof P. Selecting effective long-term treatment for bipolar patients: monotherapy and combinations. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl 5): Grof P, Tùma I. Bipolární stabilizátory nálady: Jaký pro koho, kdy a jak dlouho? Psychiatrie 2004; 8: Grof P. Sixty years of lithium responders. Neuropsychobiology 2010; 62: Grunze H, Kasper S, Goodwin G, Bowden C, Möller HJ; WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Bipolar Disorders. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders, part III: maintenance treatment. World J Biol Psychiatry 2004; 5: Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Moller HJ, Kasper S. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania. World J Biol Psychiatry 2009; 10: Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, Bowden C, Licht RW, Möller HJ, Kasper S; WFSBP Task Force On Treatment Guidelines For Bipolar Disorders. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression. World J Biol Psychiatry 2010; 11: Grunze H, Fyans P. Comparative efficacy of anti-manic drugs in acute mania. Lancet 2012; 379: 893. Herman E, Grof P, Hovorka J, Praško J, Doubek P. Bipolární porucha. In: Seifertová D, Praško J, Horáèek J, Höschl C. Postupy v léèbì psychických poruch. Algoritmy Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti. Praha: Academia Medica Pragensis/Medical Tribune 2008;

9 PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Vzdìlávání Hanuš H, Zapletálek M. Suicidal activity of patients with affective disorders during the preventive use of lithium. Cesk Psychiatr 1984; 80: Jones I, Craddock N. Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study. Am J Psychiatry 2001;158: Kessing LV, Søndergård L, Forman JL, Andersen PK. Lithium treatment and risk of dementia. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: Lala SV, Sajatovic M. Medical and psychiatric comorbidities among elderly individuals with bipolar disorder: a literature review. J Geriatr Psychiatry Neurol 2012; 25: Látalová K. Bipolární afektivní porucha. Praha: Grada 2010; 256. Lepkifker E, Iancu I, Horesh N, Strous RD, Kotler M. Lithium therapy for unipolar and bipolar depression among the middle-aged and older adult patient subpopulation. Depress Anxiety 2007; 24: Malhi GS, Chengappa KN, Gershon S, Ghaemi SN. Atypical mood stabilizers: a new role for neuroleptics? Bipolar Disord 2011a; 13: Malhi GS, Tanious M, Gershon S. The lithiumeter: a measured approach. Bipolar Disord 2011b; 13: Malý R, Masopust J. Žilní trombóza a plicní embolie u psychiatrických nemocných. Praha: Mladá fronta a.s. 2010; 171. McElroy SL, Weisler RH, Chang W, Olausson B, Paulsson B, Brecher M, Agambaram V, Merideth C, Nordenhem A, Young AH; EMBOLDEN II (Trial D1447C00134) Investigators. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults with bipolar depression (EMBOLDEN II). J Clin Psychiatry 2010; 71: McKenna K, Koren G, Tetelbaum M, Wilton L, Shakir S, Diav-Citrin O, Levinson A, Zipursky RB, Einarson A. Pregnancy outcome of women using atypical antipsychotic drugs: a prospective comparative study. J Clin Psychiatry 2005; 66: McKnight RF, Adida M, Budge K, Stockton S, Goodwin GM, Geddes JR. Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; 379: Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, Greenberg PE, Hirschfeld RM, Petukhova M, Kessler RC. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: Merikangas KR, Jin R, He JP, Kessler RC, Lee S, Sampson NA, Viana MC, Andrade LH, Hu C, Karam EG, Ladea M, Medina-Mora ME, Ono Y, Posada- Villa J, Sagar R, Wells JE, Zarkov Z. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry 2011; 68: Mohr P, Praško J, Bareš M, Seifertová D, Herman E, Horáèek J. Psychické poruchy v graviditì a laktaci. In: Seifertová D, Praško J, Horáèek J, Höschl C. Postupy v léèbì psychických poruch. Algoritmy Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti. Praha: Medical Tribune 2008; Müller-Oerlinghausen B, Retzow A, Henn FA et al. European Valproate Mania Study Group. Valproate as adjunkt to neuroleptik medication for the treatment of acute episodes of mania: a prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled, multicenter study. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: National Institute for Health and Clinical Excellence. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. Clinical Guidance 38. http// Passmore MJ, Garnham J, Duffy A, MacDougall M, Munro A, Slaney C, Teehan A, Alda M. Phenotypic spectra of bipolar disorder in responders to lithium versus lamotrigine. Bipolar Disord 2003; 5: Perlis RH, Welge JA, Vornik LA et al. Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2006; 67: Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Modd switch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline. Br J Psychiatry 2006; 189: Prien RF, Caffey EM Jr, Klett CJ. Report of the Veterans Administration and National Institute of Mental Health Collaborative Study Group. Comparison of lithium carbonate and chlorprmazine in the treatment of mania. Arch Gen Psychiatry 1972; 26: Sajatovic M, Coconcea N, Ignacio RV, Blow FC, Hays RW, Cassidy KA, Meyer WJ. Aripiprazole therapy in 20 older adults with bipolar disorder: a 12-week, open-label trial. J Clin Psychiatry 2008; 69: Sachs GS. Strategies for improving treatment of bipolar disorder: integration of measurement. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2004; 442: Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007; 356: Sachs GS, Dupuy JM, Wittmann CW. The pharmacologic treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2011; 72: Scherk H, Pajonk FG, Leucht S. Second-generation antipsychotic agents in the treatment of acute mania: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Gen Psychiatry 2007; 64: Suppes T, Datto C, Minkwitz M, Nordenhem A, Walker C, Darko D. Effectiveness of the extended release formulation of quetiapine as monotherapy for the treatment of acute bipolar depression. J Affect Disord 2010; 121: Švestka J, Náhunek K. Proceedings: The result of lithium therapy in acute phases of affective psychoses and some other prognostical factors of lithium prophylaxis. Act Nerv Super (Praha) 1975;17: Švestka J, Synek O. Does olanzapine have antidepressant effect? A doubleblind, amitriptyline-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol 2000 (Suppl 1): S251. Švestka J, Grof P, Höschl C. Thymoprofylaktika. In: Hösch C, Libiger J, Švestka J. Psychiatrie. Druhé, doplnìné a opravené vydání. Praha: Tigis 2004; Tarr GP, Glue P, Herbison P. Comparative efficacy and akceptability of mood stabilizer and sekond generation antipsychotik monotherapy for acute mania a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2011; 134: Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley. Prescribing guidelines. 10th ed. London: Informa Healthcare 2009; 524. Thase ME, Macfadden W, Weisler RH, Chang W, Paulsson B, Khan A, Calabrese JR; BOLDER II Study Group. Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled study (the BOLDER II study). J Clin Psychopharmacol 2006; 26: Tohen M, Baker RW, Altshuler LL et al. Olanzapine versus divalproex in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 2002; 159: Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C, Mitchell PB, Centorrino F, Risser R, Baker RW, Evans AR, Beymer K, Dube S, Tollefson GD, Breier A. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: Tohen M, Bowden CL, Smulevich AB, Bergstrom R, Quinlan T, Osuntokun O, Wang WV, Oliff HS, Martenyi F, Kryzhanovskaya LA, Greil W. Olanzapine plus carbamazepine v. carbamazepine alone in treating manic episodes. Br J Psychiatry 2008; 192: Vieta E, Bourin M, Sanchez R, et al. Aripiprazole Study Group. Effectivness of aripiprazole v. haloperidol in acute bipolar mania: double-blind, randomised, comparative 12-week trial. Br J Psychiatry 2005; 187: Vieta E, T joen C, McQuade RD et al. Efficacy of adjunctive aripiprazole to either valproate or lithium in bipolar mania patients partially nonresponsive to valproate/lithium monotherapy: a placebo-controlled study. Am J Psychiatry 2008; 165: Vieta E, Günther O, Locklear J et al. Effectiveness of psychotropic medications in the maintenance phase of bipolar disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol 2011; 14: Viguera AC, Whitfield T, Baldessarini RJ, Newport DJ, Stowe Z, Reminick A, Zurick A, Cohen LS. Risk of recurrence in women with bipolar disorder during pregnancy: prospective study of mood stabilizer discontinuation. Am J Psychiatry. 2007a;164: Viguera AC, Koukopoulos A, Muzina DJ, Baldessarini RJ. Teratogenicity and anticonvulsants: lessons from neurology to psychiatry. J Clin Psychiatry 2007b; 68 (Suppl 9): Yatham LN, Kennedy SH, Schaffer A et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update Bipolar Disord 2009; 11: Young AH, McElroy SL, Bauer M et al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium monotherapy in adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). J Clin Psychiatry 2010; 71: Zimbroff DL, Marcus RN, Manos G et al. Management of acute agitation in patients with bipolar disorder: efficacy and safety of intramuscular aripiprazole. J Clin Psychopharmacol Apr; 27:

10 Vzdìlávání PSYCHIATRIE ROÈNÍK ÈÍS LO 2 Test: Otázky k článku Metabolický syndrom a bipolární afektivní porucha 1. Celoživotní prevalence onemocnìní bipolárního spektra je: a) ménì než 1 % b) 1 2 % c) 5 6 % d) 10 % 2. Podávání thymoprofylaktik u BAP je nejdùležitìjší: a) v manické fázi onemocnìní b) v depresivní fázi onemocnìní c) pouze ve fázi remise BAP d) ve všech fázích BAP 3. Který z následujících lékù má dostateènì prokázanou úèinnost v akutní léèbì deprese v rámci BAP: a) valproát b) lamotrigin c) aripiprazol d) quetiapin 4. Které z uvedených antidepresiv je podle recentních studií pøi léèbì deprese u BAP spojeno s nejvyšším rizikem indukce hypománie/mánie: a) bupropion b) venlafaxin c) paroxetin d) sertralin 5. Kdy je doporuèeno zahájit léèbu thymoprofylaktiky: a) po více než 2 prodìlaných manických fázích b) po 1. prodìlané manické fázi c) pøi výskytu BAP s rychlým cyklováním d) po 1. prodìlané manické fázi, pokud je pøítomna pozitivní rodinná anamnéza BAP 6. Pacienti s BAP mají oproti bìžné populaci: a) èastìjší výskyt somatických onemocnìní b) 2 3 vyšší mortalitu c) vyšší prevalenci kouøení d) všechny odpovìdi jsou správné e) žádná odpovìd není správná 7. Který z následujících lékù zpùsobuje nejèastìji hyperprolaktinémii: a) clozapin b) quetiapin c) olanzapin d) risperidon 8. Lithemii v profylaktické léèbì udržujeme v rozmezí: a) 0,5 0,8 mmol/l b) 0,3 0,5 mmol/l c) 0,8 1,2 mmol/l d) není tøeba mìøit hladiny 9. Riziko vzniku puerperální psychózy je u žen s BAP: a) 1:1000 b) 1:100 c) 1:50 d) 1:3 10. Který z následujících lékù užívaných v graviditì má vyšší riziko defektu uzávìru neurální trubice: a) lithium b) valproát c) lamotrigin d) haloperidol Odpovìdi na testové otázky mohou ètenáøi zasílat s oznaèením CME test na adresu: Psychiatrická klinika FN, Sokolská 581, Hradec Králové, faxem nebo em: bryknarovam@lfhk.cuni.cz do Pøi minimálnì 80 % správných odpovìdí bude respondentùm zasláno potvrzení o získání kreditu v rámci projektu celoživotního vzdìlávání. Správné odpovìdi z èísla 1/2012: 1a, 2b, 3a, 4d, 5d, 6b, 7c, 8a, 9b, 10d. 110