VÝZNAM PŘEDOPERAČNÍCH A PEROPERAČNÍCH LOKALIZAČNÍCH VYŠETŘENÍ U PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZY

Transkript

1 VÝZNAM PŘEDOPERAČNÍCH A PEROPERAČNÍCH LOKALIZAČNÍCH VYŠETŘENÍ U PRIMÁRNÍ HYPERPARATYREÓZY PRE-AND PERIOPERATIVE LOCALOZATION INVESTIGASTIONS IN PRIMARY HYPERPARATHYREOSIS PETR LIBÁNSKÝ 1, PETR BROULÍK 2, HANA KŘÍŽOVÁ 4, ONDŘEJ NAŇKA 3, JIŘÍ POZNIAK 1, JIŘÍ ŠEDÝ 3, SVATOPLUK ADÁMEK 1 III. chirurgická klinika FNM Praha, 1. LF UK Praha, přednosta prof. MUDr. P. Pafko, DrSc., 2 III. interní klinika VFN Praha, 1. LF UK Praha, přednosta prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., 3 Anatomický ústav 1. LF UK Praha, přednosta prof. MUDr. M. Grimm, DrSc., 4 Ústav nukleární medicíny, VFN Praha, 1. LF UK, přednosta prof. MUDr. Martin Šámal, DrSc. SOUHRN Chirurgické řešení primární hyperparatyreózy je vysoce účinnou metodou. Před operací je snaha lokalizovat patologické příštitné tělísko. Předoperační lokalizační vyšetření se dají rozdělit na neinvazivní, invazivní a peroperační. Z neinvazivních metod jsou prezentovány zkušenosti především z vyšetření sonografie a Tc-sestamibi-scintigrafie. Další metody, které jsou v článku diskutovány, jsou počítačová tomografie (CT), nukleární magnetická rezonance (NMR), angiografie, selektivní odběr parathormonu (PTH), punkční aspirace tenkou jehlou a další peroperační metody, jako je stanovení PTH peroperačně, radionavigovaná operace, peroperační histologické vyšetření. V článku jsou diskutovány výhody a nevýhody těchto vyšetření. Jako příklad jsou uváděny výsledky vyšetření u 104 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy, kteří v roce 2004 podstoupili operační zákrok. Klíčová slova: Primární hyperparatyreóza chirurgická léčeba předoperační lokalizační vyšetření SUMMARY Surgical treatment of primary hyperparathyroidism is higly effective method. There is the tendency to localize patological parathyroid gland before the operation. We can divide preoperative localization techniques in non-invasive, invasive and by the operation. We have presented the experiences of non-invasive method especially ultrasound and technecium 99m sestamibis scans. Other methods, that are in article discuss are CT, MR, angiography, venous sample of ipth, fine-needle aspiration and the methods used by the operation for example intraoperative parathyroid hormone assay, radioquided operation and intraoperative biopsy. There are discuss benefits and disadvantages of these methods. We collected the results of group 104 patients with diagnosis primary hyperparathyroidism who had parathyroid exploration in the year Key words: Primary hyperparathyroidism surgical treatment preoperative localization techniques ÚVOD Primární hyperparatyreóza je generalizovaná porucha vápníkového, fosfátového a kostního metabolismu, která je důsledkem dlouhodobě zvýšené sekrece parathormonu (PTH). Primární hyperparatyreóza je třetím nejčastějším endokrinním onemocněním. Primární hyperparatyreóza se může vyskytovat v každém věku, je vzácná u dětí, nejčastěji se vyskytuje u žen, v období menopauzy. Primární hyperparatyreóza může probíhat asymptomaticky či typicky (7). Klinicky se projeví primární hyperparatyreóza především na dvou místech: kostech a ledvinách. Soubory klinických obtíží na těchto dvou místech se někdy nazývá syndrom kostní a renální (9). Diagnóza primární hyperparatyreózy se opírá o hyperkalcemii, hypofosfatemii a zvýšenou hladinu parathormonu v séru. Diferenciální diagnostika bývá díky nespecifickému a bohatému klinickému obrazu velmi široká a zde nezbývá než vyzdvihnout nutnou dobrou úzkou spolupráci mezi indikujícím endokrinologem a chirurgem. Za předpokladu jednoznačné diagnózy primární hyperparatyreózy je indikována chirurgická léčba s odstraněním příčiny onemocnění (1). Chirurgické řešení je definitivní, bezpečné a účinné. LOKALIZAČNÍ METODY U plánovaného výkonu na příštitných tělískách je snaha předoperačně lokalizovat postižené příštitné tělísko. Spoleh- 85

2 Tab. 1 Lokalizační vyšetření příštitného tělíska Neinvazivní Invazivní Peroperační USG Punkční aspirace tenkou jehlou Stanovení ipth MIBI CT NMR PET CT Angiografie Selektivní odběr parathormonu Radionavigovaná operace Histologické peroperační vyšetření livost předoperačních lokalizačních vyšetření je menší nežli spolehlivost jeho nalezení chirurgem peroperačně (2). Lokalizační vyšetření mohou být rozdělena na neinvazní, invazní a peroperační (tabulka 1). Z neinvazivních metod je to sonografie, dále scintigrafie MIBI, CT a NMR vyšetření. Z invazivních metod jmenujme selektivní angiografii a selektivní odběr krve na vyšetření parathormonu a aspirační punkční biopsii. Z peroperačních metod je to radionavigovaná metoda pomocí scintilační sondy, dále peroperarční stanovení inaktivního parathormonu (ipth) v krvi pacienta, peroperační histologické vyšetření tělíska patologem. K předoperačním či peroperačním metodám můžeme zařadit i iv. podání metylenové modři. Nejběžnějším a nejpřístupnějším vyšetřením v naší zemi je USG, které může rozpoznat adenom s více jak 75% citlivostí (10) (obr. 1). Vyšetřuje se krk od chrupavky štítné až po přední okraj sterna. Je to jednoduchá, levná, rychlá, snadno dostupná a neinvazivní metoda a je to metoda první volby. Nehrozí při ní alergická reakce na kontrastní látku, je dobře snášena pacienty. Nevýhodou zůstává horší přehlednost při lokalizaci ektopických příštitných tělísek. Dalším vyšetřením je scintigrafie pomocí 99m- technecium sesta MIBI (obr. 2). MIBI je chemicky metoxyizobutylizonitril, na němž je navázáno technecium. Při scintigrafii příštítných tělísek upřednostňujeme metodu označovanou jako časné a pozdní MIBI nebo MIBI dvoufázové. V první fázi se barví štítná žláza a příštitná tělíska, v pozdní fázi se barví aktivní oblast nad tkání příštitných tělísek. Zatímco ve štítné žláze dochází po prvotní akumulaci, patrné na snímku za minut po aplikaci radiofarmaka, k jeho rychlému vyplavení (poločas ve štítné žláze je přibližně 60 minut), je kinetika v příštitných tělískách obvykle pomalejší a na snímku za 2 3 Obr. 1 Sonografické znázornění adenomu příštítného tělíska Obr. 2 Vyšetření pomocí scintigrafie MIBI s ektopicky uloženým příštitným tělískem hodiny přetrvává v dostatečně velkém adenomu retence radiofarmaka. Výhodou scintigrafie je neinvazivní charakter vyšetření, poměrně vysoká senzitivita i specificita vyšetření, schopnost zobrazit ektopická příštitná tělíska, nižší radiační zátěž ve srovnání s CT a prakticky absence vedlejších účinků. K nevýhodám patří ve srovnání s CT, MRI i sonografií horší anatomická lokalizace patologické tkáně k okolním strukturám a také nezobrazení absolutní velikosti příštitného tělíska. CT vyšetření je méně senzitivní nežli NMR. Je to ekonomicky náročná metoda, vystavující pacienta radiační zátěži a vyžadující podání kontrastní látky. U NMR odpadá radiační zátěž, ale je dražší nežli CT vyšetření. Senzitivita počítačové tomografie a nuklearní magnetické rezonance kolísá od 60 % až 80 % (10). Tyto metody jsou využívány zvláště při reoperacích a při selhání USG a scintigrafických metod. Invazivní metody se v praxi užívají méně. Aspirační cytologie tenkou jehlou je invazivní vyšetřovací metoda a je vhodným doplňkem USG vyšetření. Cytologicky se někdy nedokáže bezpečně rozlišit tkáň paratyreoidální od tkáně štítné žlázy. Cennou pomůckou potom může být stanovení hladiny parathormonu (PTH) v aspirovaném materiálu. Někdy se doplňuje aplikací etanolu do příštitného tělíska k dosažení nekrózy. Nebezpečí poté spočívá v poranění nervus laryngeus reccurens a je zde nemožnost definitivního histologického vyšetření patologického příštitného tělíska. Angiografie můžeme použít v případě, pokud selžou neinvazivní metody. Krevní zásobení příštitných tělísek je totiž v naprosté většině z a. thyroidea inferior a díky tomu můžeme pomocí této metody zobrazit odchylný průběh tepny. Ale je to vyšetření drahé a náročné i na zkušenost rentgenologa. Jeho senzitivita se udává okolo 60 % (12). Jako invazivní vyšetření se jeví také možnost určovat hladinu parathormonu z velkých cév krku a mediastina anebo přímo z malých vén štítné žlázy (4). Toto vyšetření určí stranovou lokalizaci, ale vyžaduje šikovného a zkušeného rentgenologa. K předoperačním či peroperačním lokalizačním diagnostikám můžeme řadit i intravenózní podání metylové modři 30 min před začátkem operace. V pozitivním případě se modrým zabarvením zobrazí tkáň příštitného tělíska. To ulehčí operatérovi peroperační identifikaci příštitného tělíska. Nevýhoda může být v toxické dávce pro ledviny, která je zapotřebí k dobrému zobrazení příštitného tělíska. Peroperační odběr ipth se užívá jako informace, zda bylo příštitné tělísko odstraněno, či nikoliv. Odebírá se min po odstranění patologického příštitného tělíska, stanovení ipth trvá v našich podmínkách cca 30 min. Peroperačním stanovením ipth můžeme předejít ponechání duplicitního adenomu paratyroidey, a tak se vyvarovat perzistující hyperparatyreóze. 86

3 Při operaci můžeme použít radionavigovanou metodu pomocí scintilační sondy. Po předchozí aplikaci radionuklidu se scintilační sondou vyhledá největší aktivita, která je u patologického zvětšeného příštitného tělíska. Tato metoda má využití u miniinvazivních výkonů, u málo zkušených chirurgů či při reoperacích. Obdobnou možností je užití peroperačního ultrazvuku. METODIKA Operace pro primární hyperparatyreózu má na III. chirurgické klinice 1. LF UK dlouhou tradici a počet operací rok od roku stoupá. Od roku 1994 do roku 2004 podstoupilo na III. chirurgické klinice 1. LF UK FNM Praha operaci 557 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy. Od do bylo operováno 104 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy. Všichni pacienti byli předoperačně vyšetřeni, všichni absolvovali endokrinologické vyšetření, nejčastěji na III. interní klinice 1. LF UK Praha, kde byla stanovena diagnóza primární hyperparatyreózy. Do tohoto souboru byly zahrnuty i pacienti, kteří přišli s recidivující či perzistující primární hyperparatyreózou. Bilaterální exploraci jsme použili u většiny pacientů, u 15 pacientů byl použit unilaterální přístup to bylo především u těch pacientů, kteří byli reoperováni, u 3 pacientů jsme provedli sternotomii. U 3 pacientů operační revize selhala. U 45 pacientů jsme provedli výkon na štítné žláze ve smyslu odstranění uzlu, lobektomie či totální tyroidektomie. Výsledek předoperačních lokalizačních vyšetření byl srovnán s chirurgickým nálezem patologicky změněného tělíska, které bylo ověřeno histologicky. Nejčastěji byli pacienti vyšetřeni USG a MIBI. Jako pozitivní (TP - total positive) jsme označili metodu, kdy předoperační lokalizační diagnostika odpovídala lokalizaci patologicky změněného příštitného tělíska při chirurgické revizi. Jako falešně pozitivní (FP false positive) jsme označili vyšetření, kdy bylo patologicky změněné příštitné tělísko peroperačně nalezeno, ale v jiné lokalizaci, než ho lokalizovalo předoperační lokalizační vyšetření. Jako falešně negativní (FN false negative) jsme označili nález, kdy předoperační lokalizační vyšetření bylo provedeno a adenom nebyl přitom nalezen, přesto jsme peroperačně našli patologicky změněné příštitné tělísko. Senzitivita vyšetření je definována jako počet pozitivních výsledků (TP) daného vyšetření u všech nemocných trpících danou chorobou, u kterých bylo provedeno dané předoperační lokalizační vyšetření (celkem). Poèet pacientù Vìkové rozložení Vìk Graf 1 Věkové rozložení pacientů operovaných pro primárního hyperparathyreosu v roce m z USG MIBI CT NMR Graf 2 Výsledky předoperačních lokalizačních vyšetření patologického příštitného tělíska VÝSLEDKY TP FP FN Tab. 2 Senzitivita předoperačních lokalizačních vyšetření patologického příštitného tělíska v našem souboru TP FP FN Celkem Senzitivita USG ,20 % MIBI ,78 % CT ,00 % NMR ,56 % Od do bylo operováno 104 pacientů s diagnózou primární hyperparatyreózy. V souboru znatelně převažovaly ženy s průměrným věkem 61,1 let nad muži s průměrným věkem 54,7 let (viz graf 1). Ve skupině 104 pacientů bylo 98 pacientů vyšetřeno sonograficky, 63 pacientů pomocí scintigrafických metod, 10 pacientů mělo CT vyšetření a 9 pacientů mělo NMR. Přehledně jsou výsledky zobrazeny v tabulce 2 a grafu 2. Z 98 pacientů vyšetřených pomocí USG předoperační lokalizace odpovídala v 58 případech, tj v 59,2 %, falešně pozitivní byla u 26 pacientů (26,5 %) a falešně negativní u 14 pacientů (14,3 %). Senzitivita vyšetření byla 59,2 %. U 48 pacientů popsal USG patologický nález na štítné žláze. Scintigrafické vyšetření podstoupilo 63 pacientů, z toho vyšetření odpovídalo u 49 pacientů (tj. 77,8 %), u 6 pacientů, tj. 9,5 % bylo patologicky změněné tělísko popsáno v jiné lokalizaci a u 8 pacientů, tj. 12,7 % tělísko nebylo nalezeno. Senzitivita scintigrafických metod byla 77,8 %. CT vyšetření bylo provedeno u 10 pacientů s nálezem patologického příštítného tělíska u 6 pacientů (60 %), u 2 pacientů (20 %) nebylo nalezeno a u 2 pacientů (20 %) byl nález falešně pozitivní. NMR vyšetření bylo provedeno u 9 pacientů, u 5 pacientů (55,6 %) peroperační nález odpovídal lokalizačnímu vyšetření, u 1 pacienta (11,1 %) bylo falešně pozitivní a u 3 pacientů (33,3 %) se adenom nezobrazil a přesto byl peroperačně nalezen. U všech pacientů byla peroperačně histologicky ověřena tkáň příštítného tělíska. U 8 pacientů jsme odebrali a vyšetřili při úvodu do anestezie ipth (průměrná hodnota 15,57 pmol/l ), u 1 pacienta byla tato hodnota v normě. U 7 pacientů došlo po 45 minutách k poklesu ipth (průměrně na 3,34 pmol/l). U dvou pacientů, kteří byli reoperováni, jsme s úspěchem použili scintilační sondu. U jednoho pacienta byla předoperačně provedena aspirační punkce tenkou jehlou s nejasným histologickým výsledkem. Ostatní předoperační metody nebyly v tomto souboru provedeny. Pokud bylo v souboru použito kombinace USG + MIBI a souhlasily oba nálezy, pak jsme tělísko 87

4 nalezli u 86,11 % pacientů. U 45 pacientů (tj. u 43 %) jsme byli nuceni provést zákrok na štítné žláze pro patologicky změněnou strukturu štítné žlázy, 3x pooperačně v definitivní histologii zjištěn ca štítné žlázy. DISKUZE U plánovaného výkonu na příštitných tělískách je snaha předoperačně lokalizovat postižené příštitné tělísko. Skutečnost, že zkušený chirurg má úspěšnost nalezení příštitného tělíska přes 95 %, vedla k tomu, že při první operaci pro primární hyperparatyreózu nejsou nutná předoperační vyšetření (5). My preferujeme předoperační vyšetření vždy, neboť tato vyšetření, zejména USG, mohou ukázat nejen lokalizaci patologického příštitného tělíska, ale také patologickou strukturu štítné žlázy (15). Předoperační lokalizační vyšetření jsou nutná, pokud je plánována unilaterální explorace krku či jiná miniinvazivní operace či pokud je plánován zákrok v lokální anestezii. Předoperační lokalizační vyšetření mohou ulehčit operační výkon, vedou ke zkrácení času operace (8 a 11), snižují dobu hospitalizace, snižují morbiditu (poraněni NLR a hypoparathyreosu) (6 a 16) a zlepšují kosmetický efekt (11). Sonografické vyšetření krku je nejdostupnější metodou. Senzitivita pro USG se pohybuje mezi % (3, 12). Přesnost ale kolísá podle zkušenosti vyšetřujícího a pracoviště. Pokud je USG prováděn v terénu změněné štítné žlázy, je zvýšený počet falešně pozitivních nálezů (34 %). Pro schopnost popsat patologicky změněnou tkáň štítné žlázy je tato metoda dobře využitelná v České republice, u našich pacientů činila senzitivita této metody 59,2 %. Další metody jsou scintigrafické, dnes se používá především vyšetření pomocí Tc sestamibi. Toto vyšetření má význam při určování lokalizace ektopicky umístěných adenomů, jako je například v mediastinu (14), a tak umožňuje chirurgovi modifikovat operační přístup. U této metody se udává citlivost až přes 80 % (5). S falešně pozitivními nálezy je možné se setkat u pacientů se solitárními i mnohočetnými tyroidálními uzly, které se mohou vyznačovat zpomalenou kinetikou radiofarmaka např. medulární karcinom štítné žlázy, diferencované karcinomy štítné žlázy, primární tyroidální lymfom, benigní tyroidální adenomy aj. Zdrojem falešně negativních nálezů může být malá velikost příštitného tělíska nebo vícečetné adenomy, kde může dojít k přehlédnutí relativně menšího adenomu (hraniční hmotnost příštitného tělíska, které lze scintigraficky zobrazit, je uváděna kolem mg). U nás činila senzitivita 77,8 %. Pokud jsou použity obě metody a topograficko-anatomický nález je shodný, senzitivita může vzrůst až na 96 % (3). Z ostatních metod se používá především CT a NMR. Námi udáváné hodnoty senzitivity CT a NMR uvedené v tabulce č. 2 nejsou statisticky významné, neboť se jedná o malá množství pacientů. Radionavigovanou metodu jsme použili u 2 pacientů, kteří byli reoperováni, v obou případech scintilační sonda pomohla k nalezení patogického příštitného tělíska. Peroperační stanovení ipth je časově náročnější nežli peroperační histologické vyšetření, ale zabraňuje ponechání duplicitního adenomu. Chirurg by měl mít na paměti, že důležitá je znalost nejen anatomické polohy příštitného tělíska, ale také embryologického vývoje příštitných tělísek. Problematika lokalizace souvisí s tím, že během vývoje sestupují příštitná tělíska distálně spolu se základy štítné žlázy a thymu (viz obr. 3). Horní příštitné tělísko se vyvíjí v dorzálním recesu 4. faryngeální výchlipky a jeho přední část se spojuje s laterálně se vyvíjejícím základem štítné žlázy. Ektopicky uložené horní příštitné tělísko se může nacházet v průběhu dráhy sestupu horního tělíska, tj. můžeme jej nalézt paraoezofageálně, prevertebrálně, intratyroideálně Tab. 3 Ektopické uložení příštitných tělísek v našem souboru Ektopické uložení Celkem Procenta ne 71 68,27 % intrathyroideálně 3 2,88 % krční výběžek thymu 6 5,77 % paraoesophageálně 19 18,27 % retrooesophageálně 1 0,96 % prevertebrálně 1 0,96 % thymus 3 2,88 % Celkový součet ,00 % anebo uvnitř pochvy a. carotis communis. Dolní příštitné tělísko vzniká z endodermu třetí žaberní výchlipky. Z jeho ventrální části vzniká thymus. Tkáně této žaberní výchlipky se diferencují tak, že příštitná tělíska zůstávají na krku a thymus sestupuje retrosternálně. Dolní příštitné tělísko může být tedy umístěno kdekoliv v průběhu dráhy vývoje dolního příšitného tělíska a tj. v mediastinu, především v thymu, anebo nejčastěji v krčních výběžcích thymu. Přehled ektopicky umístěných tělísek v našem souboru udává tabulka 3. Obr. 3 Ektopické uložení příštitných tělísek. 88

5 ZÁVĚR Zkušenosti, které jsme na III. chirurgické klinice 1. LF UK v Praze získali od počátku devadesátých let, nám umožňují následující závěry: Pro chirurga majícího zkušenosti s počtem výkonů menším než 100 doporučujeme provést dvě základní vyšetření sonografii a MIBI scintigrafii. Teprve při nejednoznačném nálezu doplnit CT a NMR. Pro pracoviště provádějící malý počet výkonů každoročně je vhodné použití scintilační sondy při operaci. Během operace doporučujeme nález patologického příštitného tělíska vždy ověřit peroperačním histologickým vyšetřením anebo vyšetřením poklesu hladiny parathormonu v séru. Zkušený chirurg má úspěšnost přes 95 %, a tak při primární operaci a při použití postupu bilaterální explorace krku nejsou předoperační lokalizační vyšetření nutná. Předoperační lokalizační vyšetření jsou nutná u reoperací a u plánované miniinvazivní operace. Považujeme za oprávněné soustřeďovat reoperace a komplikované paratyroidektomie na pracovištích, která mají s touto problematikou více zkušeností. Vysoký podíl operací na štítné žláze nás vede k tomu, že endokrinolog by se měl vyjádřit k operaci na štítné žláze. Invazivní předoperační metody nedoporučujeme používat před první explorací. Práce bylo podpořena grantem IGA MZ NR/ LITERATURA 1. Adámek S, Vavřík J, Schutzner J, Broulík P, Belšán T. Surgery for primary hyperaparathyroidism in patients with concomitant nodular goiter, Sb Lek 2000, 101(4), str Adámek S, Vavřík J, Schutzner J, Broulík P, Belšán T. Importance and reliability of localization examinations in primary hyperparathyroidism., Sb Lek 2000, 101(4): Arici C et al. Can localization studies be used to direct focused parathyroid operations? Surgery 129 (2001), pp Broulík P. Poruchy kalciofosfátového metabolismu, Grada Publishing, a.s., 2003, str Lal DG, Clark OH. Primary hyperparathyroidism, Controversies in surgical management, Trends in Endocrinology and Metabolism, Volume 14, Issue 9, November 2003, pages Chen H et al. Outpatient minimally invasive parathyroidectomy: a combination of sestamibi SPECT localization, cervical block anesthesia, and intraoperative parathyroid hormone assay. Surgery 126 (1999), pp Klener P a kolektiv. Vnitřní lékařství, IV. díl. Karolinum, Praha 1997, str Koslin DB et al. Preoperative evaluation of patients with primary hyperparathyroidism: role of high-resolution ultrasound. Laryngoscope 107 (1997), pp Libánský P, Adámek S, Broulík P, Pafko P, Pozniak J, Tvrdoň J. Surgical contribution to the management of primary hyperparathyroidism in the 3rd Department of Surgery of the Charles University 1st School of Medicine, Prague. 10. Mitchell BK et al. Localization studies in patients with hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 75 (1995), pp Norman J et al. Minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: decreasing operative time and potential complications while improving cosmetic results. Am Surg 64 (1998), pp Clark OH, Duh QY. Textbook of Endocrine Surgery, W.B. Saunders Company, 1997, p Prager G A1, Czerny C A2, Kurtaran A A3, Passler Ch A1, Scheuba Ch A1, Niederle B A1. Der Stellenwert präoperativer Lokalisationsmethoden beim primären Hyperparathyreoidismus. Der Chirurg. Publisher: Springer-Verlag GmbH, Volume 70, Number 10, October 1999, pp Rubello D et al. An ectopic mediastinal parathyroid adenoma accurately located by a single-day imaging protocol of Tc-99m pertechnetate-mibi subtraction scintigraphy and MIBI-SPECTcomputed tomographic image fusion. Clin Nucl Med 27 (2002), pp Schwartz AE, Pertsemilidis D, Gagner M. Endocrine Surgery. Marcel Dekker Inc, New York, USA. 2004, pp Udelsman R. Six hundred and fifty-six consecutive explorations for primary hyperparathyroidism. Ann Surg 235 (2002), pp MUDr. Petr Libánský III. chirurgická klinika 1. LF UK Praha FN Motol V Úvalu Praha 5 libanskyp.iii.chir.kl.fnm@seznam.cz 89