Psychosociáln. lní problematika chronicky nemocných

Transkript

1 Psychosociáln lní problematika chronicky nemocných

2 Nelze léčit l oči o i bez hlavy nebo hlavu bez těla. t Stejně tak je zbytečné se snažit vyléčit tělo t bez duše. e. Platon

3 Podle dřívějšíd ších psychosomatických koncepcí patřila chronicky zánětlivá střevn evní onemocnění mezi psychosomatické choroby. Dnes jsou považov ována spíš íše e za somatopsychická onemocnění í, jejichž obtížnost a vývoj mohou vyvolat následnn sledné psychické problémy. Somatické příčiny chronicky zánětlivých z onemocnění (Crohnova choroba, colitis ulcerosa) ) nejsou známé,, je třeba t počítat s multifaktoriáln lním m souborem podmínek: - genetické faktory - abnormáln lní lokáln lní imunologické procesy ve střevn evní sliznici -mikrobiologické faktory - způsob výživy - účinky nejrůzn znějších medikamentů (oráln lní antikoncepce) -účinky nikotinu (pravděpodobn podobně proto, že e zužuje uje cévy). c

4 Na psychické a psychosociáln lní faktory chronicky zánětlivých z střevn evních onemocnění dnes existují rozporné názory: Baštecký, Šavlík a Šimek ve své publikaci určit ité psychosociáln lní aspekty uvádějí: - -nadměrná pořádkumilovnost, čistotnost, nutkavé rysy chování, strach před p realitou - - závislost na dominantní osobě a separační úzkost - - za významnou považuj ují ztrátu tu klíčov ové osoby nebo sociáln lního vztahu (hrozící,, symbolická,, reáln lná).

5 Psychoterapeutické postupy jsou pak vedeny stavem onemocnění: - v akutní fázi je pozornost zaměř ěřená na zajištění pocitu bezpečí umožněním m regrese do závislosti z relaxací v hypnóze, autogenním m tréninkem. - terapeutický vztah založený na důvěřd ěře e a empatii je pak východiskem podpůrn rné psychoterapie, která pak v klidovém období může e přejp ejít t do specifičtější ších metod podle osobní a sociáln lní problematiky pacienta. - bývá důležitá též partnerská nebo rodinná terapie. Zajímav mavé Crohnova nemoc zaznamenala v posledních několika n desetiletích prudký vzestup. Ve státech tech třett etího světa je však v prakticky neznámá.

6 Psycholog Hans Morschitzki psychosomatické oddělen lení na zemské klinice v Linci vidí psychosociáln lní problémy nemocných spíš íše e jako následek než jako příčinu p onemocnění. Osobnostní faktory: - nejsou specifické vlastnosti, které bychom mohli považovat ovat za příčinu nemoci - stavy, jako zvýšen ená depresivnost, úzkostnost a emoční labilita, jsou spíš íše e její následky - psychoanalytické koncepce, podle nichž jsou příčinami p choroby interindividuáln lní problémy (např.. strach ze ztráty ty blízk zké osoby, strach ze selhání,, konflikt mezi touhou po závislosti z a touhou po nezávislosti nebo konflikt mezi důvěrnostd rností a odstupem) nebyly empiricky potvrzeny.

7 Rodinná situace příliš silná vazba mezi matkou a dítětem d tem je nyní chápána spíš íše e jako důsledek d než jako příčina p nemoci. Kritické životní zážitky nelze prokázat jasnou souvislost mezi kritickými životními zážitky z a rozvojem choroby. Je zřejmz ejmé, že e psychické a psychosociáln lní faktory mají nepatrný význam pro vznik chronických zánětlivých onemocnění střev, zato jsou velmi podstatné při i další ším vývoji nemoci. Stres stresové faktory způsobuj sobují často zhoršen ení symptomů. Psychická zátěž a snížen ení kvality života v důsledku d nemoci: - břímě samotného léčenl ení - nejistota, jak se nemoc bude dále d vyvíjet -ztráta ta energie a výkonnosti (neschopnost pracovat) - obavy ze ztráty ty kontroly nad vyprazdňov ováním - negativní důsledky pro rodinu a partnerství - deprese a úzkostné poruchy

8 Psychologicko psychoterapeutická léčebná opatřen ení - cílem je zlepšit kvalitu života - psychoedukace (sdělov lování informací) - relaxační cvičen ení - strategie zvládání konfliktů - odvrácen cení nemocného od jeho stálého úzkostného sledování symptomů a nadměrn rně šetrného postoje vůčv ůči i sobě,, odvedení jeho pozornosti k vnější šímu světu - kognitivně-behavior behaviorální terapie - psychoanalyticky orientovaná psychoterapie

9 Pouze medikamentózn zní terapie jsou jako samostatný způsob léčby l natrvalo málo m úspěšné. Nejúsp spěšnějšíší formou léčby l tělesných t i duševn evních symptomů je kombinace psychoterapie, relaxačních technik a medikamentózn zní léčby. Biopsychosociáln lně orientované pojetí je jakýmsi středem mezi dvěma krajnostmi koncepcí,, které psychickým faktorům m přisuzujp isuzují buď přímo kauzáln lní roli nebo vůbec v žádnou.

10 Nejznámější a nejpropracovanější teorií o komunikaci je TRANSAKČNÍ ANALÝZA, jejímž autorem je kalifornský psychiatr Eric Berne. Každý signál, každá zpráva, kterou vysíláme, vychází z určit itého psychologického stavu a naladění,, aťa si je uvědomujeme nebo ne. Role tvoří pouze rámec r skutečného jádra j naší osobnosti ( i když je můžeme vnímat jako svoji neoddělitelnou součást st nebo si nedokážeme eme představit, že e bychom některou n měli m postrádat). Transakční analýza vychází z předpokladu, p že e naše e JÁJ má kromě životních rolí tři i svébytn bytné vnitřní stavy, které se v jednotlivých rolích mohou uplatňovat. Tyto tři t i stavy nazval Berne DOSPĚLÝ RODIČ DÍTĚ

11 Každý z nás n s mám v sobě kus svého JÁ, J, které se bude cítit, vnímat, myslet a reagovat způsobem, který v něm m zůstal z z doby, kdy byl dítětem. d tem. Je v nás n s také část, která bude vystupovat racionáln lně a dospěle a část, která se hlásí k tradičním m rodičovským ovským odkazům, zákazz kazům, a příkazp kazům, a která bude reprodukovat, co mu poskytli jeho pečuj ující a současn asně trestající a kritičtí rodiče.

12 Dítě: - je uvolněné a v jistém smyslu sobecky orientované, bez zábran, bez logiky - je zcela závislé na svém okolí - jeho poznání světa se rozšiřuje jednak samostatným hledáním, jednak výchovnými vlivy v nejširším slova smyslu. Výchovné vlivy vedou k poznání, že některé chování je přijímáno a odměňováno, jiné odmítáno nebo dokonce trestáno. - naučí-li se v tomto vývojovém stadiu, že nejlepší způsob, jak si získat pozornost, je plakat, bude mít v budoucnosti tendenci používat častěji tento způsob jako ověřený. Naučí-li se, že úspěšnou cestou je zlobení a předvádění se nebo naopak slušné chování, stanou se tyto postupy významným základem k budoucím projevům.

13 DÍTĚ - potřebuje lásku, l bezpečí a jistotu a určitou dávku d tělesnt lesného kontaktu - má nízkou stresovou toleranci a nesnáší dlouho nadměrnou úroveň dráždění a nadměrný přísun p podnětů - špatně snáší opačný stav deprivace, stav bez kontaktu - nedostává-li se mu pohlazení,, zlobí a koleduje si o pár p r pohlavků Pohlazení a pohlavky se stávaj vají v průběhu vývoje symbolickými. Jejich potřeba však v trvá a jejich sbírání pokračuje způsobem, který jsme se v dětství naučili. - má v sobě prvky závislosti, z nejistoty, zkratového přístupu, p magického myšlen lení,, zvídavosti, ale také hněvu, závisti z frustrace a manipulačních technik.

14 DOSPĚLÝ: - vnáší do našeho myšlen lení a jednání logickou strukturu - hodnotí objektivně daná fakta a sestavuje z nich závěryz - uvažuje uje bez emocí a bez předsudkp edsudků - na rozdíl l od dětských d proč? je jeho nejčast astější pracovní otázkou jak? jak? - je schopen zpracovávat vat i několik n programů současn asně a na základě dostupných dat, vlastních i získaných z znalostí a logického úsudku předpovp edpovídat dat některn které děje.

15 RODIČ: - obsahuje v sobě hodnotový systém, etiku, morálku a tradici - shrnuje postoje, názory n a schémata, která jsme od dětstvd tství nevědom domě přebírali od rodičů a další ších důled ležitých osob našeho života - vystupuje rezolutně,, z pozic jistoty, která se tváří neochvějn jně,, i když zdaleka nemusí být v souladu s objektivní skutečnost ností - ( Maminka a pan primář mají vždycky pravdu. ) - vystupuje buď v ochranitelské nebo karatelské či i mentorské poloze. - Tyto zásady z jsou součást stí praktické,, hodnotové i etické tradice. Uchylujeme se k nim, když se dostaneme do tísnt sně (to je častěji než si uvědomujeme) a řídíme se pak jimi jako závazným z programem bez ohledu na to, zda je to adekvátn tní.

16 Pacient je ve stavu DÍTĚTE, D TE, které se raduje, zlobí,, trucuje a pláče, bojí se, trpí nejistotou, nemyslí,, chce apod. Od lékal kaře e předpoklp edpokládá, že e bude RODIČEM, v jehož zadání je, že ví,, ochraňuje, nabádá,, ale také trestá a zakazuje, hodnotí, kritizuje a hlásá jednoznačné pravdy. Zde vznikají psychologické kořeny pro vznik a udržov ování paternalistického, nesymetrického, ale oboustranně udržovan ovaného modelu v medicíně.

17 Tento model mám své velké výhody i nevýhody: - při i prvním m setkání navozuje potřebnou atmosféru bezpečí a jistoty - je výhodný při p řešení nekomplikovaných problémů - je na místm stě v akutních případechp padech - při i déletrvajd letrvajícím m vztahu, např.. při p i chronických onemocněních, ch, s ním n m nelze vystačit. DĚTSKÝ přístup p je poznamenán n závislostz vislostí,, plnoprávný člověk k však v takovou míru m závislosti z většinou v dlouho nesnáší áší.. Snaží se z nín vymanit a způsoby, kterými to dělád jsou způsoby dětskd tské.. Proto se jeho tahy ze všeho nejvíc c podobají mazaným,, ale z vývojového hlediska nezralým způsob sobům m z dětstvd tství.

18 DÍTĚ v nás n s je hravé a oblíbenou benou hrou řady nemocných je hra Na policajty a na zloděje je,, neboli Zkus měm nachytat!,, při p i nížn pacient maskuje svou neochotu ke spolupráci celou řadou podvodů a fint, jimiž v závěrez rečném úhrnu poškozuje sám s m sebe, nicméně bezprostředn edně má pocit vítězstvv zství.. Pocit výhry nikoliv nad chorobou nebo postižen ením, ale pocit výhry ve hře h e rozehrané s ošeto etřujícím m lékal kařem, který se v jeho očích stal nepřítelem,, nad kterým je třeba t zvítězit. zit. DÍTĚ má sníženou frustrační toleranci a daleko dříve d než zralá osobnost reaguje hněvem, agresí či i trucovitým odmítáním čehokoliv. Na tyto pocity a projevy mám nemocný právo, ale není žádoucí,, aby se udržoval pouze v této t to poloze. Všechna již zmíněná rizika dětskd tského přístupu p k problému jsou pádným p důvodem k tomu, aby se lékal kař přičinil inil o rozvinutí komunikace v rovině DOSPĚLÝ DOSPĚLÝ.

19 K rozvinutí komunikace v rovině DOSPĚLÝ DOSPĚLÝ je nutný taktní přístup, který: - ponechá lékaři vrchní ruku ve vztahu a nevezme pacientovi pocit bezpečí,, jistoty a nezbytné ochrany - otevírá prostor pro společnou činnost, za jejíž průběh h a výsledky nese každý z účastníků svůj j díl d l odpovědnosti. dnosti. Cílem postupu je vychovat z pacienta zasvěceného experta na svou nemoc, odborníka,, který ví, v, co a jak mám dělat a proč. Ze slovníku lékal kaře e by se pak měly m vytrácet výrazy jako : musíte, nesmíte, mám se, nemá se, vždycky, v nikdy. Ze slovníku pacienta by pak měla m mizet různr zná nechci a nemohu, proč apod. a objevovat se slova ze slovníku DOSPĚLÉHO a z odborného názvosloví. Pocit kontroly situace snižuje úzkost a zlepšuje kvalitu života.

20 Je třeba t nezapomínat nat ani na RODIČOVSK OVSKÉ struktury. Sebelepší racionáln lní přístup je odsouzen k nezdaru, jestliže e RODIČ k němu n zaujme negativní stanovisko ( co( bys chodila na nějakou n prohlídku, u nás s v rodině nikdy žádná rakovina nebyla ). Má-li se dosáhnout dobré spolupráce s pacientem, je důled ležité se obrátit na jeho PEČUJ UJÍCÍHO RODIČE. To znamená, že e pacient musí být přijat p jako jedinečná a hodnotná osobnost, což mu umožní,, aby byl takto schopen přijmout p i sám s m sebe, což je pro uzdravující proces nezbytné. Je nezbytné,, aby nemocný nejen věděl v l jak účelně postupovat, ale aby to zárovez roveň ve svém m hodnotovém m systému pokládal za dobré,, správn vné a hodnotné. Jinak můžm ůže e pacient vyrukovat se svými svatými pravdami,, které jsou v rozporu s racionáln lní koncepcí léčby, nebo si je nechá pro sebe, ale bude podle nich jednat.

21 Transakční analýza popisuje některn které způsoby komunikace jako HRY, které mají svá pravidla a dost uniformní průběh. Nikdo z nás s není ušetřen en některých n neurotických či i nezralých způsob sobů, všichni hrajeme nějakn jaké HRY a necháme se vtahovat do HER našich bližních. V lékal kařské profesi jde o to, aby tyto hry nebyly na úkor lékal kařů ani pacientů. Hra ANEBY: Z původnp vodně plánovan novaného věcnv cného rozhovoru se stává dialog mezi stále více v popuzeným RODIČEM (léka kařem) a nezvládnutelným DÍTĚTEM TEM (pacientem).

22 Podobných HER je celá řada a stávaj vají se sociáln lní pastí,, do nížn padají ty nejlepší úmysly. Všem V je společné obecné schéma, které spočívá ve vzájemn jemné výměně rolí v tzv. dramatickém m trojúheln helníku. Tyto role mohou být označeny jako perzekutor spasitel oběť Pro pacienty označovan ované jako ničitelé koryfejů je tato hra programovou náplnn plní. Ve hře h e však v můžm ůže e být i směs s dobré víry a naivity, oboustranná neochota čelit nepříjemn jemné realitě,, nadměrn rná touha pomoci a regrese pacienta k dětským d stadiím m s magickým myšlen lením.

23 Dobrý den,, pozdravil nemocný malý princ. Dobrý den, řekl počíta tač. Byl to moderní počíta tač naprogramovaný na stanovení kompletní diagnózy. Proč se ptáš ty místo m lékal kaře? e? zeptal se nemocný malý princ. Protože e díky d mně ušetří doktor spoustu času. Znalci to vypočítali. Ušetřím m doktorovi sto padesát t tři t i minuty za den. A A co udělá doktor s těmito t sto padesáti třemi t minutami? Cokoli bude chtít. Kdyby měl m l můj m j doktor sto padesát t tři t i minuty nazbyt, řekl si nemocný malý princ, chtěl l bych, aby si se mnou chvíli povídal. (R.Beerov Beerová: Malý princ a počíta tač)

24

25

26

27

28

29

30

31

32 Děkuji za pozornost a přeji p hezký zbytek dne