VÁHA (KG) VÝŠKA (CM) Část 5 PŘÍLOHY

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "VÁHA (KG) VÝŠKA (CM) Část 5 PŘÍLOHY"

Blažena Marešová
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Iniciální preskripce peritoneální dialýzy MUDr.Marta Nedbálková, Nikola Štefková II.Interní klinika Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity Přednosta prof.miroslav Souček

2 OD DIAGNÓZY K PRVNÍ PRESKRIPCI 1. Plánované zavedení PD katétru. 2. Zahájení PD za 2-4 týdny po zavedení katétru. 3. CAPD nebo APD podle volby pacienta a lékaře. 4. Nastavení první preskripce CAPD nebo APD v závislosti na: - velikosti těla pacienta (BSA) - reziduální renální funkci (RRF) 5. Týden po zahájení léčby hodnotíme klinické a laboratorní parametry.

3 OD DIAGNÓZY K PRVNÍ PRESKRIPCI Parametry důleţité pro preskripci PD: - znalost plochy těla pacienta (BSA) - zbytková funkce ledvin - stav hydratace pacienta - transportní charakteristika peritoneální membrány Preskripce PD - Volba reţimu PD - CAPD/APD/CCPD/ IPD - Objem dialyzačního roztoku - Počet výměn - Délka prodlevy - Typ dialyzačního roztoku, 1,5% G DR, Icodextrin

4 VÁHA (KG) Plocha těla Body Surface Area Velikost plochy těla má vliv na potřebnou dialyzační dávku. Větší pacienti obvykle potřebují vyšší adekvátní clearance malých solutů. VÝŠKA (CM) dávku dialýzy k dosaţení Část 5 PŘÍLOHY

5 Plocha těla Body Surface Area BSA (dle du Bois) = Plocha těla = x (výška pacienta v cm) (váha pacienta v kg) cm) x Arch Intern Med. 17: Část 5 PŘÍLOHY

6 VELIKOST TĚLA Měření adekvátnosti se vztahuje k velikosti těla Pro hodnocení eliminace urey Kt/V se uţívá distribuční objem urey V. Výpočet distribučního objemu urey V podle Watsona z tělesné hmotnosti, výšky, věku a pohlaví. V je nadhodnoceno u obézních, podhodnoceno u hyperhydratovaných a při malnutrici. Clearance kreatininu se tradičně vztahuje k BSA. Vztah mezi V a BSA není lineární. U obézních můţe být V zvýšen mimo normy BSA. Proto je třeba u obézních pacientů s nízkou hodnotou Kt/V před změnou preskripce vyšetřit kreatininovou clearance. J Am Soc Nephrol 9: , 1998.

7 REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Přispívá k euvolemii, Zvyšuje clearance malých solutů a středněmolekuláních látek Zvyšuje kvalitu ţivota U dialyzovaných pacientů je třeba RRF měřit a zachovat. Ve studiích, kde byly měřeny jak peritoneální, tak renální komponenty se prokázalo, ţe RRF je spojována se zvýšených přeţíváním. Reanalýza dat ze studie CANUSA ukázala, ţe předpokládané přeţívání u PD souviselo s renální clearance a objemem moči. Kaţdých 250 ml moči navíc / den bylo spojováno se 36% sníţením relativního rizika úmrtí a GFR větší o 5 litrů / týden sníţila riziko úmrtí o 12%. Marrón B, Kidney Int 73: S42-51, 2008.

8 REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Kaţdý 1ml/min. reziduální renální kreatininové clearance pomáhá zvýšit celkovou Cl cr o 10l/T/1,73m2 Kaţdý 1ml/min. reziduální renální clearance urey pomáhá celkovou Cl urey o 0,25 Kt/V Přizpůsobit preskripci PD v průběhu času postupné ztrátě RRF, jinak dialýza začne být neadekvátní. Kidney Int 73: S42-51, 2008.

9 REZIDUÁLNÍ RENÁLNÍ FUNKCE Tubulární sekrece kreatininu nadhodnocuje glomerulární filtraci(gfr) měřenou metodou kreatininové clearance. Naopak urea vlivem tubulární reabsorbce podhodnocuje GFR. Pro výpočet zbytkové funkce ledvin se doporučuje průměr clearance kreatininu a clearance urey. Clearance Urey ml / min = Clearance Creatininu ml / min = Koncentrace urey v moči x objem moče za 24 hodin ml / den Koncentrace urey v krvi x 1440 min / den Koncentrace kreatininu v moči x objem moče za 24 hodin ml / den Koncentrace kreatininu v krvi x 1440 min / den Reziduální GFR ml / min = Reziduální CCr ml / min + reziduální Curea ml / min 2

10 Transportní charakteristika peritonea PET test se doporučuje provádět za 4-8 týdnů po startu PD. Po zahájení napouštění dialyzačního roztoku se mění vaskularita a perfuze peritonea, změny v lokální produkci cytokinů. Během 1. měsíce PD mírně narůstá D/P pro ureu a kreatinin, hodnoty po 4 týdnech po zahájení léčby lépe odpovídají hodnotám po 1 roce léčby PD. D/P urea 0,91 0,94, D/P kreatinin 0,55 0,66, D/Do glukóza 0,38 0,36 V prvním měsíci léčby PD se lze orientovat podle UF při 4 hod. prodlevě po instilaci 2,3% G dialyzačního roztoku. Am J Kidney Dis Vol. 48, Suppl.1, 2006.

11 Čistá UF (ml) Čistá UF (ml) DOSAŢENÍ ADEKVÁTNÍ BILANCE TEKUTIN Délka prodlev a UF Low Low-Avg High-Avg High Low Low-Avg High-Avg High CAPD V nocii APD V noci Negativní UF CAPD APD Čas (hod) Čas (hod) Fyziologie ultrafiltrace ukazuje čistou ultrafiltraci s pouţitím roztoku s koncentrací glukózy 1.36%. Zkrácení doby prodlevy můţe zastavit negativní UF. Fyziologie ultrafiltrace ukazuje, ţe s icodextrinem se prodluţuje a není závislá na transportním typu. Část 3 INDIVIDUALIZACE LÉČBY

12 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE Zhodnocení před úvodní preskripcí velikost pacienta (s pouţitím BSA) klinické zhodnocení se zaměřením na stav hydratace reziduální renální funkce preference pacienta (CAPD nebo APD) a jeho životní styl nižší koncentrace glukózy, přizpůsobit preskripci PD stavu hydratace ordinace iniciální preskripce Část 2 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE

13 ÚVODNÍ PRESKRIPCE PD Iniciální preskripce PD CAPD 3-4 výměny za 24 hodin ml plnící objem Příklad 1 BSA 1,7m 2, denní mnoţství moči 2000 ml, bez převodnění CAPD = 3 x 2000 ml a nebo APD = 3 x 2000 ml po dobu 8 hodin a 1500 ml na denní prodlevu Kontrolujte klinický stav a clearance, postupně navyšujte objemy léčby Příklad 2 BSA 2,1m 2, denní mnoţství moči 1000 ml, bez převodnění CAPD = 4 x ml nebo APD 3 x 2500 ml po dobu 8 hodin s denní náplní 2000 ml Kontrolujte klinický stav a clearance, postupně navyšujte objemy léčby APD APD 3-4 cykly / noc x ml plnící objem Celková doba léčby 8-10 hodin Denní prodleva Plnící objem ml 0-1 výměna během dne Pokud je dostatečná RRF, je moţný suchý den Část 2 PROCES TVORBY ÚVODNÍ PRESKRIPCE

14 Incremental peritoneal dialysis Zahájení PD - Incremental PD /postupně se zvyšující dávka PD při klesající RRF (CAPD 2-3výměny denně/ APD 4xtýdně) - Full dose PD (CAPD 4výměny denně/ APD 7xtýdně) Teoreticky tento přístup chrání peritoneum před dlouhodobou expozicí glukózou, předpokládá se pomalejší pokles RRF, niţší riziko vyhoření. Dodrţovat cíle léčby: parametry dostatečné clearance solutů.

15 Incremental peritoneal dialysis GFR >5ml/min.: PD zahájena 2 výměnami během dne u CAPD nebo 4 APD/týden GFR 3-5ml/min.: 3 CAPD výměny nebo 5 APD/týden GFR <3 ml/min.: plná dialyzační dávka 4 CAPD výměny, APD 7x týdně 27 pac. (61,4%) z 44, kteří si sami volili dialyzační metodu si vybralo PD, 20 z nich (74.1%) preferovalo CAPD, 7 (25,9%) APD 11 pacientů léčeno CAPD 2 výměnami/den (9.7±6.5 měsíců) a následně 3 výměnami/den (9.4±8.3 měsíců). Signifikantní redukce poklesu GFR o 2.4±3.1 ml/min/rok oproti predialyzačnímu období. G Viglino, Kidney Int 73: S52-S55, 2008

16 Iniciální preskripce PD Sledovat UF, mnoţství moči, laboratorní parametry (U, KR, K, P), příznaky hyperhydratace, uremické symptomy. Zváţit odpovídající změny v PD preskripci. U malé RRF vhodná 24hod. PD.

17 Preskripce PD Muţ 65 let, TV 184 cm,th 86 kg, BSA 2,1m2, MM 2l/24hod. Diabetická nefropatie, rychlé zhoršení renální funkce, 12/2010 kanylace, HD 2x týdně, sklon k hyperhydrataci, poklesy diurézy po UF při HD. Pacient volí PD, 1/2011 zaveden Tenckhofův katétr, zahájení PD plánováno za 2 týdny. Komplikováno kanylovou sepsí ATB léčba komplikovaná Clostridiovými průjmy. Nadále HD léčba přes 2. kanylu. Po vyřešení komplikací zahájena CAPD 4x denně 2000ml DR, pro nízké = negat. UF po 1,5% G DR icodextrin na 12 hod., 3x 4 hod. 2000ml 1,5% G DR, UF 0-400m/24 hod.. PET test: LA pro kreatinin, HA pro glukózu Převeden na CCPD 2200m 4( 5) výměny 1,5% G DR/noc 8hod ml icodextrin 16h. UF 0-500ml/24 hod., po icodextrinu UF ml, ze cycleru UF ml, MM 2l/24 hod. Týden po zahájení CCPD U v séru 15mmo/l, KR/S 700umo/l, mírné otoky nad kotníky.

18 Děkuji za pozornost

Podobné dokumenty

Metody náhrady funkce ledvin

Metody náhrady funkce ledvin současné možnosti a omezení Jaromír Eiselt 1. interní klinika LF UK a FN, Plzeň 45. celostátní sjezd biochemických laborantů Biolab 2010 Hradec Králové, 30.5-1.6.2010 eiselt@fnplzen.cz