ISPD GUIDELINES O PERITONEÁLNÍ DIALÝZE PŘI AKUTNÍM SELHÁNÍ LEDVIN Z POHLEDU HEMODIALYZAČNÍHO LÉKAŘE

Transkript

1 ISPD GUIDELINES O PERITONEÁLNÍ DIALÝZE PŘI AKUTNÍM SELHÁNÍ LEDVIN Z POHLEDU HEMODIALYZAČNÍHO LÉKAŘE ISPD GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS IN ACUTE KIDNEY INJURY COMMENTARY FROM THE HEMODIALYSIS PHYSICIAN SYLVIE DUSILOVÁ SULKOVÁ Hemodialyzační středisko, Fakultní nemocnice Hradec Králové ABSTRAKT Mezinárodní spoleènost pro peritoneální dialýzu (ISPD) publikovala nedávno doporuèené postupy (sestavené s využitím metodiky GRADE) pro indikaci a aplikaci peritoneální dialýzy v léèbì akutního selhání ledvin. Text pøináší základní teze tohoto dokumentu s volným komentáøem a upozoròuje na možnost využití peritoneální dialýzy v akutních stavech i v našich podmínkách. Klíèová slova: peritoneální dialýza, Mezinárodní spoleènost pro peritoneální dialýzu, akutní selhání ledvin ABSTRACT International Society for Peritoneal Dialysis Publisher recently guidelines (based on GRADE methodology) forindication and application of peritoneal dialysis in thetreatment of acute kidney injury. This paper describes and comments the basic theses of the ISPD document. The possibilities of peritoneal dialysis application in our conditions are discussed. Key words: peritoneal dialysis, International Society for Peritoneal Dialysis, acute kidney injury ÚVOD Zatímco pro pravidelnou dialyzaèní léèbu (PDL) jsou hemodialýza (HD) a peritoneální dialýza (PD) akceptovány rovnocennì (byś s odlišným zastoupením), pro akutní selhání ledvin (AKI, acute kidney injury) je v souèasné dobì role peritoneální dialýzy etablovaná mnohem ménì. Do nedávna byla druhoøadá, nyní zažívá urèitý rozvoj. První úspìšná peritoneální dialýza byla v léèbì AKI použita v roce 1946 (obr. 1) (Frank, 1946). V dalších desetiletích však urèitým zpùsobem doplatila na prudký a dynamický rozvoj hemodialyzaèní techniky, na rozšíøení a velmi dobrou dostupnost hemodialýzy a v zásadì i na preferenci této metody ze strany lékaøù. Rovnìž literární data peritoneální dialýzu odsunula, a to po zkušenostech, že konvektivní metoda (hemofiltrace) poskytuje lepší výsledky (Phu, 2002). Od silné preference mimotìlních eliminaèních metod v léèbì AKI se však v souèasné dobì mírnì ustupuje. Objevily se kontrolované, prospektivní a randomizované studie (neboli studie metodicky silné), které doložily, že peritoneální dialýza nemá inferiorní výsledky v léèbì AKI. Jedna z nich byla publikována v roce 2008 v Kidney International (Gabriel, 2008): celkem 120 pacientù s akutní tubulární nekrózou a akutním selháním ledvin bylo randomizováno pro léèbu vysokoobjemovou peritoneální dialýzou nebo denní hemodialýzou (celkem 60 osob v každé léèebné modalitì). Výskyt pøidružených nemocí a komplikací a další charakteristiky (vìk, výskyt sepse, hemodynamická nestabilita, závažnost AKI, skóre APA- CHE II, koncentrace moèoviny a kreatininu) byl identický. Týdenní dodaná dialyzaèní dávka (týdenní index Kt/V) byla 3,7 pøi PD a 4,8 pøi HD. Mortalita i metabolická kompenzace byly v této prospektivní kontrolované studii srovnatelné, avšak pacienti, kteøí byli léèení peritoneální AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 49

2 nepøetržité proplachování peritoneální dutiny tanky s obsahem 20 litrù vypouštìní sání filtr ohøev Obr. 1: První úspìšná peritoneální dialýza v léèbì akutního selhání ledvin (Frank et al., 1946) dialýzou, mìli signifikantnì rychlejší obnovu renálních funkcí. Autoøi uzavírají, že pro léèbu akutního selhání ledvin lze užít nejen (denní) hemodialýzu, ale i (akutnì zahájenou) peritoneální dialýzu. Nedávná metaanalýza tìchto studií srovnávajících PD a mimotìlní metody náhrady uzavírá, že PD lze doporuèit jako jednu z eliminaèních metod pøi AKI (Chioang, 2013). V souèasné dobì je peritoneální dialýza v léèbì AKI využívána zejména v ekonomicky ménì vyspìlých zemích, a to z dùvodu malé dostupnosti mimotìlní eliminaèní techniky i z logistických dùvodù. Zdá se však, že by své místo mohla a mìla mít i na všech pracovištích, minimálnì proto, že mùže mít urèité klinické výhody. K úspìšné aplikaci PD je však nutno více znalostí o metodì a jejím provedení. K tomu slouží nedávno sestavený a publikovaný dokument ISPD (Cullis, 2014), jehož vybrané základní teze zde s volným komentáøem pøedkládáme. METODIKA ZPRACOVÁNÍ ISPD DOKUMENTU Úèelem dokumentu vytvoøeného pod záštitou ISPD (International Society for Peritoneal Dialysis, Mezinárodní spoleènost pro peritoneální dialýzu) je nastavit základní postupy a pravidla v léèbì akutního selhání ledvin peritoneální dialýzou. Smìrnice mají globální urèení. Zejména lékaøùm ze zemí, ve kterých není dostateèné technické zázemí pro okamžité provedení mimotìlní eliminace, poskytují užiteèné rady. Ale i pro naše podmínky, kde je mimotìlní eliminaèní procedura témìø všude a hned dostupná, jsou užiteèné. Ukazují, že peritoneální dialýza nemá být podceòována a opomíjena a že existují i urèité medicínské dùvody, kdy by mìla být v léèbì AKI upøednostnìna (Cullis, 2014). Smìrnice se opírají o metodiku dat založených na dùkazech. Stejným systémem (GRADE) byla napø. zpracována i KDIGO doporuèení. Systém rozlišuje dvì síly doporuèení: stupeò 1 je silné doporuèení a stupeò 2 je slabé doporuèení (možnost). Dále systém rozlišuje ètyøi písmena (A D), kterými je urèena úroveò dùkazù použitých k vytvoøení doporuèení. Písmenem A jsou oznaèena ta doporuèení, pro která existují opravdu silná data opøená o vìdecky a metodicky silné studie. Naopak pokud neexistují dùkazy, ale existuje dostatek klinických zkušeností, je uvedeno písmeno D, které znamená, že jde o názor expertù (GRADE, 2004). Poskytovaná léèba se svým rozsahem i kvalitou (a to nejen ve smyslu léèby selhání ledvin) mezi jednotlivými geografickými lokalitami i mezi jednotlivými pracovišti velmi liší. Je zøejmé, že dùležitým faktorem je ekonomika, která významnì ovlivòuje dostupnost péèe. Dokument respektuje tyto rùzné podmínky a definuje dvì roviny standardní péèe: minimální a optimální standard. Optimální standard by mìl být vždy cílem. Neexistuje validovaná metoda k definici tìchto dvou standardù, jsou pouze založeny na konsenzu autorù na základì nejlepších dostupných dùkazù. Jako u každých doporuèení i zde platí, že peritoneální dialýza nemusí být aplikovatelná na všechny klinické situace a že nenahradí vlastní klinickou zkušenost a rozvahu. 50 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

3 Tab. 1: Výhody a nevýhody rùzných technik zavedení peritoneálního dialyzaèního katétru (podle dokumentu ISPD, 2014) Přehledné články Perkutánní (na lùžku) Otevøené chirurgické Laparoskopie Výhody provedení na lùžku umožòuje rychlé zahájení dialýzy mùže být vyškolen lékaø (nefrolog) dostupné ve vìtšinì center nižší náklady na spotøební materiál než u laparoskopie nižší výskyt prosakování tekutiny podél katétru možnost soubìžnì provést revizi bøišní dutiny a doplòkové postupy (ometopexe) možnost zavést katétr do pánevní oblasti s vizuální kontrolou Nevýhody riziko poškození støeva èi moèového mìchýøe nevhodné pro pacienty po pøedchozích operacích bøicha a s rizikem adhezí nutnost naplánování chirurgického zákroku podle dostupnosti operaèního sálu nutnost vyškoleného personálu vysoké náklady na spotøební materiál Text guidelines má dvì hlavní èásti: (A) guidelines PD u dospìlých (adult), (P) guidelines PD u dìtí (pediatric care). Komentovaný text je zamìøen na èást (A). plicní reziduální kapacitu, což je klinicky významné zejména u arteficiálnì ventilovaných pacientù. DOPORUČENÍ A1: VHODNOST PERITONEÁLNÍ DIALÝZY PRO AKI U DOSPĚLÝCH A1: Peritoneální dialýza má být zvažována jako vhodná metoda pro kontinuální náhradu funkce ledvin u pacientù s akutním selháním ledvin (1B). K dùvodùm, proè má být peritoneální dialýza zvažovaná jako vhodná a de facto rovnocenná metoda pro léèbu AKI, patøí technická jednoduchost, minimální technické požadavky a nižší cena. Peritoneální dialýza mùže být vhodnìjší pøi obtížích s cévním pøístupem èi u pacientù v riziku krvácení. Odstraòování katabolitù je pøi peritoneální dialýze pomalejší a výkyvy vnitøního prostøedí jsou podstatnì menší, což je spojeno s nižším rizikem dysekvilibria (vhodná klinická situace je napøíklad vysoký intrakraniální tlak). Peritoneální dialýza díky své kontinuální povaze vykazuje hemodynamickou stabilitu a obìhovou toleranci. Navíc se snáze udrží i renální hemodynamika, což mùže pøispìt k rychlejší obnovì renální funkce po inzultu, který vyvolala AKI. Diskutováno je i odstranìní cytokinù, pro které je peritoneum propustné. To by pøinejmenším teoreticky mohlo mít pozitivní roli u septických stavù. Na druhou stranu je peritoneální dialýza u AKI spojena s urèitými riziky, zejména s peritonitidou. Problémem mùže být nepøedvídatelná ultrafiltraèní kapacita i rychlost, nejistá a neadekvátní eliminace katabolitù (zejména u pacientù v katabolismu). Clearance solutù mùže být snížena i pøi hypoperfuzi splanchniku, tento stav je pøi AKI èastý (šokové stavy, léèba vazopresorickými látkami). Obligatorním metabolickým problémem pøi peritoneální dialýze je glukózová nálož (absorpce glukózy z dialyzátu), neboś mùže nastat nejen hyperglykémie, ale i zvýšená tvorba produktù pokroèilé glykace. Dalším metabolickým problémem s klinickým pøesahem jsou obligatorní ztráty bílkovin do dialyzátù (nìkolik gramù dennì). Vyšší intraabdominální tlak díky náplni bøišní dutiny dialyzaèním roztokem mùže pøinejmenším teoreticky omezit funkèní DOPORUČENÍ A2: PŘÍSTUP DO BŘIŠNÍ DUTINY A PROVEDENÍ AKUTNÍ PD A2.1: Pøi akutní PD mají být používány flexibilní (mìkké, ohebné, tj. nikoliv rigidní) peritoneální katétry, pokud jsou v místì k dispozici potøebné zdroje a odborníci (1C) (optimální stav). Pokud to není možné (vybavení pracovištì apod.), lze použít rigidní stylet katétry nebo improvizované katétry, neboś i ty mohou zachránit život (2D) (minimální standard). A2.2: Doporuèujeme tunelizovaný pøístup pro zavádìní katétru, aby se snížilo riziko peritonitidy a únik tekutiny z bøišní dutiny do podkoží a podél katétru ( leak ) (1D). A2.3: Obecnì není upøednostòována žádná z technických metod zavádìní katétru pro PD. Doporuèujeme, aby se zavádìní katétru øídilo klinickým stavem daného pacienta a souèasnì respektovalo lokální pracovní postup, dostupnost metody, zkušenosti i technické zázemí a vybavení (1D). A2.4: Zavedení katétru pro peritoneální dialýzu nefrologem je bezpeèné a funkèní výsledky jsou stejné jako pøi chirurgickém zavádìní (1B). A2.5: Doporuèujeme, aby nefrologové byli proškolení a aby jim bylo umožnìno tyto katétry zavádìt, èímž by se zajistila vèasná dialýza v akutních situacích (1B). A2.6: Zavedení Tenckhoffova katétru by mìlo být provedeno za použití sterilní techniky (1D). A2.7: Pøed zavedením Tenckhoffova katétru doporuèujeme profylaktické použití antibiotika (1C). A2.8: Pro výmìny dialyzaèního roztoku se má používat uzavøený systém Y set (1A) (optimální stav). V oblastech s nedostateènými zdroji lze použít i jiný systém napojení vakù (2D) (minimální standard). Dodržování aseptických postupù je zásadní. Je naprosto zøejmé, že nìkterá z tìchto doporuèení nemají globální platnost, ale jsou urèena právì pro zemì s malou dostupností potøebného vybavení. U nás AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 51

4 použijeme výhradnì mìkké katétry, Y konektorový systém je samozøejmostí, stejnì jako sterilní pøístup (a jeho dostupnost). V našich podmínkách je tedy samozøejmostí to, co smìrnice oznaèují jako optimální postup. Je diskutabilní, zda v pøípadì dobré spolupráce s chirurgickým pracovištìm je vhodné, aby peritoneální dialyzaèní katétr zavádìl nefrolog, ani tato smìrnice není u nás aplikovatelná. Podání antibiotické profylaxe i pøi zachovávání sterility je odùvodnìné. Kolonizace katétru a/nebo kontaminace v èase zavedení jsou spojeny s vysokým rizikem následné peritonitidy. Antibiotika nemohou nahradit požadavek sterility, ale je doloženo, že incidence peritonitidy je pøi ATB profylaxi nižší: perioperativní i.v. podání ATB snížilo riziko èasné peritonitidy o 65 % (Strippoli, 2004). DOPORUČENÍ A3: PERITONEÁLNÍ DIALYZAČNÍ ROZTOKY PRO AKUTNÍ PD A3.1: U pacientù v šokovém stavu nebo se selháním jater se mají používat bikarbonátové roztoky (1B) (optimální stav). Pokud tyto roztoky nejsou dostupné, lze použít roztoky s obsahem laktátu (1D) (minimální standard). A3.2: Pokud hladina draslíku v séru klesne pod 4 mmol/l, je tøeba ho k dialyzátu pøidat sterilní technikou (viz níže) (1D). A3.3: Hladiny draslíku je tøeba dennì mìøit (1D) (optimální stav). A3.4: Používat se mají komerènì pøipravené roztoky (1C) (optimální stav). Uvedené ètyøi teze týkající se roztokù pro akutní peritoneální dialýzu, resp. peritoneální dialýzu pøi akutním selhání ledvin, jsou pro naše podmínky opìt samozøejmostí (minimální standard, který napøíklad pøipouští bed-side pøípravu roztokù, zde již neuvádíme). Aplikace kalia do dialyzaèního roztoku je podle našeho názoru jen jednou z alternativ, jak zajistit normokalémii. Riziko hypokalémie je pøi akutní peritoneální dialyzaèní léèbì, kdy jsou intervaly výmìn èastìjší, resp. doby prodlevy kratší, opravdu vysoké. Peritoneální dialyzaèní roztoky neobsahují draslík. Vypuštìní dvou litrù roztoku z bøišní dutiny mùže znamenat odstranìní až dvojnásobku množství kalia (v mmol/l), odpovídající sérové koncentraci draslíku. DOPORUČENÍ A4: PRESKRIPCE (ROZVRH) PRO AKUTNÍ PD A4.1: Pokud možno má být cílová týdenní hodnota 3,5. To poskytuje výsledky srovnatelné s každodenní HD (vyšší hodnoty již výsledky nezlepšily) (1B). Pro nìkteré pacienty mùže být pøijatelná cílová týdenní hodnota Kt/V 2,1 (2D). A4.2: Délka doby prodlevy (cyklu výmìn roztoku) se bìhem prvních 24 hodin léèby peritoneální dialýzou musí øídit klinickými okolnostmi. V prvních 24 hodinách mohou být nutné krátké cykly (v délce 1 až 2 hodiny) ke korekci hyperkalémie, pøevodnìní a/nebo metabolické acidózy. Poté se délka cyklu mùže zvýšit na 4 6 hodin podle klinických okolností (1D). A4.3: Prevence hyperhydratace je velmi dùležitá. Velikost ultrafiltrace je možné zvýšit použitím vyšších koncentrací glukózy v roztoku a/nebo zkrácením doby prodlevy (délky cyklu) (1B). A4.4: U akutní PD mùže být zvýšená eliminace léèiv (napø. antibiotik). Doporuèuje se adekvátní úprava dávek, a kdykoli je to možné, monitorování hladin léèiv (1D). Optimální dialyzaèní dávka pøi léèbì akutního selhání ledvin peritoneální dialýzou není definována. Dùvodem je malý poèet srovnávajících studií (a nejednotnost jejich metodiky). Za minimální akceptovatelnou hodnotu lze považovat podle literárních zdrojù týdenní index Kt/V (pro moèovinu) 2,1, avšak pøi katabolismu je nutná dialyzaèní dávka vyšší. U pacientù v akutních kritických stavech existuje jen velmi málo informací o transportních charakteristikách peritonea. I z tohoto dùvodu je nutno dialyzaèní pøedpis prùbìžnì vyhodnocovat a upravovat. Navíc není vùbec zøejmé, co je pro dialýzu u akutních stavù rozhodující (eliminace vody, korekce iontù a acidobazické rovnováhy, eliminace katabolitù, eliminace cytokinù apod.). Adekvátnost dialýzy má být pravidelnì vyhodnocována. Pro tento úèel neexistují pøesné smìrnice. Kromì eliminace katabolitù je zejména v akutních stavech velmi dùležitá bilance tekutin. Zatímco vysoce koncentrovaným roztokùm se pøi pravidelné dialyzaèní léèbì spíše vyhýbáme (poškození peritonea pøi opakovaném používání takto hyperosmolárních roztokù), pøi akutní peritoneální dialýze tato obava není nutná rizika hypertonických roztokù jsou z krátkodobého hlediska zanedbatelná. Pøitom bìhem ètyøhodinové prodlevy lze s tímto roztokem odstranit až 1000 ml rutinované vody. Je potøeba mít na pamìti potøebu úprav dávkování rùzných lékù (napø. antibiotik), které mohou být nutné pøi akutní PD, zejména pøi vysokoobjemové terapii. Algoritmus pro pøedpis akutní peritoneální dialýzy podle ISPD dokumentu uvádí obr. 2. POZNÁMKY K VYBRANÝM KOMPLIKACÍM PD PŘI LÉČBĚ AKI Dokument ISPD zmiòuje øadu komplikací, které mohou být spojeny s akutní peritoneální dialýzou. Patøí k nim zejména peritonitida, mechanické komplikace, ztráty bílkovin a hyperglykémie. Pravidla pro diagnostiku peritonitidy jsou stejná jako u chronické peritoneální dialýzy (Li, 2010): bolesti bøicha, zkalený dialyzát, poèet leukocytù v μl > 100 (zastoupení polymorfonukleárních leukocytù > 50 %) po dobì prodlevy dvì hodiny (nikoliv po akutním vypuštìní novì 52 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2

5 akutní PD flexibilní katétr s manžetou rigidní katétr dostateèné zdroje šok, jaterní léze ano ano roztok s obsahem bikarbonátu ne standardní dialyzaèní roztok ne Cycler: litrù s dvoulitrovými objemy výmìn Manuální výmìny roztoku: do 50 kg: 1,5 litru ve dvouhodinových cyklech kg: 2 litry každé 2 hodiny více než 80 kg: 2 litry v intervalech 1,5 hod Úprava rozvrhu pøi acidóze, plicním edému a hyperkalémii, lze pøidat heparin 500 U na 1 litr roztoku. Standardní postup: cílové Kt/V je 2,1. Pøi hmotnosti: do 40 kg: každé 2 hodiny výmìny o objemu 1 litr; kg: 2 litry ve tøíhodinových cyklech, nad 60 kg: výmìny 2 litry ve dvouhodinových cyklech Úprava rozvrhu pøi acidóze, plicním edému a hyperkalémii, lze pøidat heparin 500 U na 1 litr roztoku. pøevodnìní s plicním edémem nebo závažná hypertenze: 4,25% roztok glukózy støídat 1,5% s 4,25% roztokem, nebo používat 2,5% roztok normohydratace/dehydratace: 1,5% roztok glukózy optimální léèba minimální standard stanovení kalémie dennì; pokud je ménì než 4 mmol/l, zvážit pøidání K+ do dialyzátu Obr. 2: Algoritmus pøi volbì dialyzaèního pøedpisu pro léèbu akutního selhání ledvin metodou peritoneální dialýzy (podle dokumentu ISPD, 2014) napuštìného roztoku). U akutní peritoneální dialýzy lze doporuèit stanovení poètu leukocytù v dialyzátu dennì (není-li to možné, mùže se použít moèový proužek dipstick, opìt se však jedná o minimum, nikoliv optimum). Rovnìž léèba peritonitidy pøi akutní peritoneální dialýze se v zásadì øídí smìrnicemi ISPD pro infekèní komplikace (Li, 2010). Protože u akutní PD se obecnì provádìjí rychlejší výmìny než u chronické PD, antibiotika mají být podávána intraperitoneálnì a pøi každé výmìnì (nikoliv v jedné denní výmìnì). Dùvodem je krátká doba cyklù, která nezajistí dostateèné udržení terapeutických hladin (Diaz-Buxo, 2001). K èastým mechanickým komplikacím patøí neprùchodnost katétru. Obstrukce mùže být zpùsobena ucpáním katétru fibrinem (prevencí je intraperitoneální heparin, opìt pøísnì sterilnì) nebo migrací katétru z pùvodní polohy a/nebo pøilehnutím na omentum. Postup je stejný jako u chronické peritoneální dialýzy, krajním øešením je nové zavedení katétru. Ztráta bílkovin do dialyzaèního roztoku mùže u vysokoobjemové peritoneální dialýzy dosáhnout i více než 10 gramù a pøi peritonitidì se dále významnì zvyšuje, riziko malnutrice je velké. Vzhledem k vysoké koncentraci glukózy v PD roztoku je u akutní PD tendence k hyperglykémii. Mimo jiné tím klesá osmotický gradient a následnì i ultrafiltraèní kapacita. Hladinu krevního cukru je tøeba monitorovat a korigovat (pozor i na souvislost s úpravou glykémie a poklesem koncentrace draslíku). ZÁVĚR Data z posledních let ukazují, že výsledky peritoneální dialýzy v léèbì akutního selhání ledvin mohou být srovnatelné s mimotìlními hemoeliminaèními technikami, nebo pøinejmenším dostateènì úèinné, pokud není alternativa. V souèasné dobì tedy peritoneální dialýza AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2 53

6 pøedstavuje akceptovanou eliminaèní metodu v léèbì akutního selhání ledvin. Stejnì jako v léèbì chronického selhání ledvin mají hemodialýza a peritoneální dialýza stejný cíl (náhrada funkce ledvin) a tohoto cíle obì metody dosahují. Liší se však zpùsobem provedení a mnoha dalšími aspekty. Obì metody mají své výhody a nevýhody a koneèná volba je individuální. V rozhodování se uplatòují medicínské i nemedicínské okolnosti, velmi velká role pøipadá i ekonomické úrovni dané zemì a vybavení pracovišś (na celospoleèenské i místní úrovni). Dùležitý dokument Mezinárodní spoleènosti pro peritoneální dialýzu (ISPD) je nejen zdrojovou literaturou pro souèasné evidence-based doporuèení, ale i urèitým prùvodcem po celé problematice, jak optimálnì akutní selhání ledvin dialýzou léèit. Dokument ISPD je v našich podmínky využitelný jen èásteènì, neboś èasto poèítá jen se základní dostupností péèe a se základním technickým zázemím; u nás jsou podmínky pro léèbu selhání ledvin na vysokém standardu. Pøesto má dokument i pro nás význam. V Èeské republice se akutní zahájení peritoneální dialýzy týká v souèasné dobì nikoliv léèby akutního selhání ledvin (i když i zde se situace mùže zmìnit?), ale jiné klinické akutní situace: nìkterá (ojedinìlá) pracovištì poskytují peritoneální dialýzu jako metodu první volby pacientùm s chronickým selháním ledvin, kteøí vstupují do dialyzaèního programu nepøipraveni a nezajištìni (pacienti z ulice). Tato pracovištì jsou prùkopníky dalšího rozvoje peritoneální dialýzy u nás. LITERATURA 1. Cullis B, Abdelraheem M, Abrahams M, Balbi A, Cruz DN, Frishberg Y et al. ISPD Guidelines/Recommendations. Peritoneal Dialysis for Acute Kidney Injury. Perit Dial Int 2014; 34: Diaz-Buxo J, Crawford T, Bailie G. Peritonitis in automated peritoneal dialysis: antibiotictherapy and pharmacokinetics. PeritDial Int 2001; 21(Suppl 3): S Frank H et al. Treatment of uraemia after acute renal failure by peritoneal irrigation. J Am Med Assoc Gabriel DP, Caramori JT, Martin LC, Barretti P, Balbi AL. High volume peritoneal dialysis vs daily hemodialysis: a randomized, controlled trial in patiens with acute kidney injury. Kidney Int 2008; 73: S87 S GRADE working group. Grading qualityof evidence and strength of recommendations. BMJ 2004; 328: Chioang CY, Ronco C, Finkelstein FO, Soni SS, Cruz DN. Use of peritoneal dialysis in AKI: a systematic review. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: Li P, Szeto C, Piraino B, Bernardini J, Figueiredo A, Gupta A et al. Peritoneal dialysis-related infections. Recommendations: 2010 update. Perit Dial Int 2010; 30: Phu NH, Hien TT, Mai NTH, Chau TTH et al. Hemofiltration and peritoneal dialysis in infection-associated acuterenal failure in Vietnam. N Engl J Med 2002; 347: Strippoli GF, Tong A, Johnson D, Schena FP, Craig JC. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18(4): CD Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. Hemodialyzaèní støedisko Fakultní nemocnice Hradec Králové Sokolská Hradec Králové sylvie.dusilova@fnhk.cz 54 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 2