Dítě se sluchovou vadou v ústavní péči

Transkript

1 Univerzita Hradec Králové Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky a logopedie Dítě se sluchovou vadou v ústavní péči Bakalářská práce Autor: Studijní program: Studijní obor: Vedoucí práce: Tereza Nešporová B7506 Speciální pedagogika Speciálně pedagogická péče o osoby s poruchami komunikace Mgr. Tereza Skákalová, Ph.D. Hradec Králové 2016

2

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci Dítě se sluchovou vadou v ústavní péči vypracovala samostatně pod vedením vedoucí bakalářské práce a uvedla jsem všechny použité prameny a literaturu. V Hradci Králové dne Tereza Nešporová

4 Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Tereze Skákalové, PhD. za odborné vedení, vstřícnost a cenné připomínky, kterými přispěla k vypracování této bakalářské práce.

5 Anotace NEŠPOROVÁ, Tereza. Dítě se sluchovou vadou v ústavní péči. Hradec Králové: Pedagogická fakulta Univerzity Hradec Králové, s. Bakalářská práce. Bakalářská práce se zabývá tématem dítěte se sluchovou vadou do tří let věku v ústavní péči. Teoretická část bakalářské práce je rozdělena do čtyř kapitol. Úvodní kapitola je věnována příčinám sluchových vad a možnostem diagnostiky v raném věku. V další části je přiblížen vývoj dítěte v raném věku, a to jak dítěte intaktního, tak dítěte se sluchovou vadou. Součástí kapitoly je i raná komunikace s dítětem se sluchovou vadou. V rámci třetí kapitoly jsou vymezeny možnosti podpory rozvoje dítěte v raném věku a zároveň rady, jak s malým dítětem se sluchovou vadou pracovat. V poslední kapitole je definována ústavní péče (ústavní výchova), jednotlivé typy zařízení a legislativní zakotvení. Vlastní výzkum zjišťuje, jaká je kvalita péče o děti se sluchovou vadou do tří let věku v ústavních zařízeních. Dílčími cíli je zjistit statistické údaje týkající se výskytu dětí se sluchovou vadou v ústavní péči, dále zjistit, jak je v ústavních zařízeních zajištěna diagnostika a v neposlední řadě zjistit, jaká péče je dětem se sluchovou vadou v ústavních zařízeních poskytována. Metoda použitá k dosažení těchto cílů je dotazníkové šetření. Klíčová slova: sluchová vada, ústavní péče, raný věk.

6 Annotation NEŠPOROVÁ, Tereza. Hearing impaired child in institutional form of care. Hradec Králové: Faculty of Education, University of Hradec Králové, p. Bachelor Thesis. This thesis deals with hearing impaired child under three years of age in institutional care. The theoretical part is divided into four chapters. The first chapter deals with the causes of hearing impairment and diagnostic capabilities at an early age. The next chapter gives insight into the development of a child at an early age both intact and hearing impaired. The chapter also contains early communication with a child with hearing impairment. The third chapter defines the possibilities of supporting the development of a child at an early age and also advice how to work with a child with hearing impairment. The last chapter defines institutional care (institutional education), various types of institutions and legislative anchoring. The research ascertains the care quality for hearing impaired children under three years of age in institutions. The partial goals are finding statistical data on incidence of children with hearing impairment in institutional care, finding out how institutions assure diagnosis and last, but no least, what care is provided to children with hearing impairment in institutional care. The method used to achieve these goals is a survey. Keywords: hearing impairment, institutional care, early age.

7 Obsah Úvod Sluchová vada u dítěte v raném věku Příčiny sluchových vad Diagnostika sluchových vad Vývoj dítěte v raném věku Vývoj dítěte intaktního Vývoj dítěte se sluchovou vadou Raná komunikace s dítětem se sluchovou vadou Podpora rozvoje dítěte se sluchovou vadou v raném věku Jak pracovat s malým dítětem se sluchovou vadou Rozvoj sluchového vnímání Rozvoj zrakového vnímání Rozvoj řečových dovedností Ústavní péče Zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc Kojenecké ústavy a dětské domovy pro děti do tří let věku Školská zařízení Domovy pro osoby se zdravotním postižením Dítě se sluchovou vadou v ústavní péči Použité metody Průběh výzkumného šetření Charakteristika výzkumného souboru Interpretace výsledků výzkumného šetření Shrnutí výsledků výzkumného šetření Diskuse Závěr... 55

8 Seznam použitých zdrojů Seznam tabulek Seznam příloh... 64

9 Úvod Sluch je druhým nejdůležitějším lidským smyslem. Uvádí se, že až 60 % informací z okolního světa získává člověk prostřednictvím sluchu. Díky sluchu se mezi sebou můžeme dorozumívat mluvenou řečí a je tedy podstatnou součástí komunikačního procesu. Zároveň nám sluch umožňuje přijímat sdělení, na která můžeme následně reagovat. Kromě mezilidské komunikace nám poskytuje informace o akustickém okolí včetně lokalizace zvuků v prostoru, může signalizovat nebezpečí, hrozbu, ale také může být zdrojem mnoha estetických zážitků. Sluch se začíná rozvíjet asi v pátém měsíci prenatálního vývoje a po narození dítěte je právě sluch nejvíce rozvinutým smyslem. Ne všechny děti však mají možnost vnímat svět sluchem. Každý rok se v České republice narodí zhruba dětí s poškozením sluchu a až 100 dětí s těžkou sluchovou vadou. Sluchové vady u dětí jsou zvláště závažné, jelikož naruší ontogenetický vývoj řeči, což se následně odráží v procesu myšlení a celkovém vývoji dítěte. Dítě se sluchovou vadou se také často potýká s problémy při socializaci. Hlavním důvodem pro zvolení tohoto tématu bylo nedávné seznámení se s případem malého chlapce, který byl od narození do cca tří a půl roku v ústavní péči. V tomto věku se chlapec dostal do pěstounské péče. Z ústavní péče si ho pěstouni brali jako dítko, které má mnoho zdravotních komplikací, mimo jiné na levé ucho skoro neslyší a na pravé ucho je úplně hluché. Pěstounům bylo sděleno, že se sluchadly je vše dostatečně kompenzováno. Nicméně chlapec dle pěstounů vůbec nereagoval na žádné zvuky, neslyšel ani na své jméno a sluchadla, která byla chlapci v ústavu přidělena cca ve dvou letech, byla nevyhovující. Slovní zásoba dítěte byla asi deset slov. Dle slov pěstounů došlo k tomu, že byl chlapec špatně vyšetřen a na základě chybné diagnostiky byly chlapci přiděleny jedny z nejlevnějších sluchadel a nikdo dále neřešil, zda jsou dostačující a vhodná. Poté se již nikdo o sluch chlapce nezajímal, navíc se mu nikdo nevěnoval a nemluvil na něj, což u chlapce způsobilo těžkou psychomotorickou retardaci. V současné době je na úrovni dvouletého dítěte, ačkoli jeho reálný věk je šest let. Běžně se také stávalo, že při návštěvě pěstounů v ústavu chlapec sluchadla neměl. Je však nutné zmínit, že ve spolupráci s foniatrickou klinikou pěstouni zjistili, že na levé ucho je chlapec plně slyšící a na 9

10 pravé ucho se sluchadlem také slyší. Bohužel bude mít toto zanedbání ústavní péče dle dětských psychologů trvalé následky v podobě mentální retardace. Pěstouni jsou v současné době v kontaktu s právníky a zvažují podání žaloby za zanedbání ústavní péče. Nyní je v šesti letech slovní zásoba chlapce cca 25 slov a dle sdělení pěstouna je chlapec zvyklý nereagovat a mít svůj vlastní svět. Pěstouni s chlapcem také zkouší znak do řeči. Tato skutečnost mě dovedla k myšlence, zda je nejen diagnostika, ale i následná péče v rámci ústavních zařízení na tak špatné úrovni, nebo zda se jedná o selhání pouze v tomto případě. V teoretické části se zabývám popisem problematiky sluchové vady v raném věku. Konkrétně se práce zaměřuje na příčiny sluchových vad a možnosti diagnostiky. Dále práce obsahuje kapitolu zabývající se vývojem dítěte intaktního a dítěte se sluchovou vadou v raném věku, na kterou navazuje kapitola o rané komunikaci. Následně je popsána problematika podpory rozvoje dítěte. Poslední část teoretické práce je zaměřena na ústavní péči. Hlavním cílem praktické části je zjistit kvalitu péče o děti se sluchovou vadou do tří let věku v ústavních zařízeních. Dílčí cíle jsou zaměřeny na statistické údaje týkající se výskytu dětí se sluchovou vadou v ústavní péči, dále na diagnostiku a péči poskytovanou dětem v ústavních zařízeních. 10

11 1. Sluchová vada u dítěte v raném věku Skupinu dětí se sluchovou vadou lze charakterizovat jako nesourodou. Podle stupně postižení a doby, kdy sluchová vada vznikla, jsou do této skupiny řazeny děti nedoslýchavé, neslyšící a ohluchlé. (Říčan, Krejčířová, 1997) Nedoslýchavé děti Nedoslýchavé děti mají narušené sluchové vnímání z důvodu poškození sluchového orgánu, ale díky kompenzačním pomůckám mohou sluchem mluvenou řeč omezeně vnímat. (Schmidtová, 2010) Nedoslýchavost může být vrozená či získaná a lze ji označit jako příčinu opožděného nebo omezeného vývoje řeči. (Potměšil, 2003) Neslyšící děti Do této kategorie spadají děti, které se narodily neslyšící nebo ztratily sluch v raném věku, tedy v době před osvojením řeči v období prelingválním. (Schmidtová, 2010) Ohluchlé děti Jedná se o děti, u kterých nastala úplná či praktická hluchota až po ukončení procesu osvojování řeči v období postlingválním. (Schmidtová, 2010) 1.1. Příčiny sluchových vad Zjistit pravděpodobné příčiny sluchových vad u dětí je velmi nelehký úkol, protože etiologie sluchových vad a poruch je rozsáhlá. Nebývá tedy výjimkou, že v mnoha případech dochází pouze k odhadování příčin. Strnadová (2002) uvádí, že až 25 % případů je bez objasněných příčin. Podle dalších statistik má více než polovina dětí vadu sluchu vrozenou, z nichž u více než poloviny je příčina genetická, za cca 30 % mohou prenatální rizika a u cca 20 % případů není možné zjistit žádnou příčinu. Příčiny sluchových vad mohou být dvojího typu. První skupinu tvoří příčiny, které jsou geneticky podmíněné. Ty se nazývají endogenní, neboli vnitřní. Druhou skupinu pak tvoří příčiny exogenní, tedy vnější. (Muknšnáblová, 2014) 11

12 Endogenní příčiny sluchových vad Endogenní příčiny jsou ty, které jsou přítomny v genetickém kódu jednoho, případně obou rodičů, již před početím dítěte. V tomto případě se jedná o heridentální neboli dědičné příčiny. Pokud se vyskytuje sluchová vada z důvodu genové aberace (odchylka, mutace), ne vždy jde o postižení dědičné. (Strnadová, 2002) Endogenní příčiny jsou zodpovědné za % případů sluchových vad. (Skákalová, 2014) Strnadová (2002) dále uvádí, že zjištění dědičných příčin, které mají vliv na vznik sluchových vad, je velmi nelehký úkol. K tomuto účelu lze použít například rodokmeny rodičů, ale ne vždy v nich musí být potřebné informace dostupné. Dle způsobu přenosu lze typy dědičností rozdělit následovně: autozomálně recesivní Při autozomálně recesivním typu dědičnosti nesou oba slyšící rodiče jednu chybnou alelu příslušného genu. Sluchová vada se poté může, ale nemusí u potomka projevit. Existuje 25% šance, že jejich dítě bude mít sluchovou vadu a v 50 % případů bude dítě přenašečem chybného genu. U dítěte se však sluchová vada projevit nemusí. Dle výše uvedeného můžeme říci, že se postižení nemusí projevit v každé generaci. (Tarcisová, 2008) autozomálně dominantní V případě autozomálně dominantní dědičnosti existuje 50% šance, že se u potomka projeví sluchová vada, pokud má jeden z rodičů tento typ postižení. V situaci, kdy mají oba rodiče sluchovou vadu, je u potomka až 75% šance, že bude mít sluchovou vadu také. Poruchy přenesené tímto typem dědičnosti jsou zpravidla bilaterální (na obou uších současně), často se projevují až postlingválně a jsou progresivní. (Tarcisová, 2008) vázané na pohlavní chromozóm X Toto postižení souvisí s metabolickými poruchami a projevuje se zejména u chlapců. Nebývá výjimkou, že je tento druh postižení doprovázen dalším postižením, například mentální retardací či poruchou zrakového vnímání. Jako další postižení vázané na chromozóm X lze zmínit snížení pohyblivosti kloubů, včetně 12

13 sluchových kůstek, které se projevuje převodním typem nedoslýchavosti. Lze sem zařadit i Meniérovu chorobu, což je syndrom, který je způsoben dědičnými poruchami cévního systému. Může tedy docházet ke ztrátám rovnováhy, vzniku ušních šelestů či ke snížení sluchové ostrosti. (Strnadová, 2002) Exogenní příčiny sluchových vad Mezi exogenní příčiny jsou řazeny vnější vlivy neboli teratogeny, které mohou negativně ovlivnit sluch jedince v kterékoliv fázi vývoje. Exogenními vlivy jsou sluchové vady zapříčiněny ve % případů. Tyto vlivy je možné podle jejich charakteru rozdělit na fyzikální, chemické a biologické. (Skákalová, 2014) Jednotlivé fáze vývoje jedince lze rozdělit následovně: prenatální období Prvních dvanáct týdnů těhotenství je pro anatomický vývoj periferní části sluchového ústrojí nejrizikovějších. Během této doby může jakýkoliv vnější vliv velmi negativně ovlivnit pravděpodobnost vzniku vývojové poruchy sluchového ústrojí. Mezi vlivy poškozující plod patří např. podání ototoxických léků matce, dále prodělání některé virové infekce (zarděnky, spalničky, syfilis, apod.). Percepční sluchové vady se mohou projevit při tzv. fetálním alkoholovém syndromu, kdy matka během těhotenství nadměrně požívá alkohol. Negativně se na vývoji sluchu mohou podepsat také metabolická a oběhová onemocnění matky. Pokud během těhotenství dojde k nedostatečnému přísunu základních živin, případně k nedostatku kyslíku, může se u dítěte objevit porucha sluchových funkcí. Prenatální teratogenní vlivy, které poškozují sluch, způsobují ve většině případů percepční vady. (Strnadová, 2002; Muknšnáblová, 2014) perinatální období Mezi nejčastější příčiny vad sluchu v tomto období (během porodu) patří asfyxie, hypoxie, těžký porod spojený s krvácení do vnitřního ucha či mozku, poporodní žloutenka či Rh inkompatibilita, důsledkem čehož vznikají percepční nebo centrální vady sluchu. (Muknšnáblová, 2014) 13

14 postnatální období Je období po narození. Nejčastější příčinou poškození sluchu během této doby jsou zánětlivá onemocnění (chronické záněty středního ucha, záněty vnitřního ucha) či mechanické poškození (proražení tenké spodiny lebeční). Velmi vážné následky s sebou mohou nést zánětlivá onemocnění centrální nervové soustavy jako například zánět mozkových blan (meningitida) či zánět mozkové tkáně (encefalitida). V tomto případě patří do nejvíce rizikové skupiny děti do pěti let, u kterých není CNS ještě plně vyvinuta. K poruchám sluchu může také dojít v případě komplikovaného průběhu dětských nemocí (záškrt, spála, spalničky, příušnice). Negativní vliv na sluch má i působení chemických látek, které se běžně vyskytují v lécích, ale lze je nalézt i v nelékové podobě (např. organická rozpouštědla, nikotin, apod.). Pokud jedinec trpí nedostatečným či naopak nadměrným prokrvováním, může také dojít k poškození sluchu. Projev postnatálních příčin bývá častěji převodní, než percepční. (Strnadová, 2002; Muknšnáblová, 2014) 1.2. Diagnostika sluchových vad Nejen v České republice, ale i v dalších zemích se u dětí setkáváme s pozdní diagnostikou sluchových vad. (Houdková, 2005) Hraniční věk pro diagnostiku vrozených sluchových vad je do šesti měsíců věku dítěte. Tento věk je nejzazší dobou pro adekvátní řešení sluchové vady nebo poruchy. V případě, že je sluchová vada objevena v pozdějším věku, může dojít k výraznému narušení vývoje dítěte. V České republice není doposud zaveden celoplošný screening sluchu a sluch je vyšetřován pouze novorozencům, kteří mají určité předpoklady ke vzniku poruchy sluchu. Najdeme u nás pouze pár nemocnic, které se plošnému screeningu věnují. (Muknšnáblová, 2014) Jak uvádí Hrubý (1998), existují tři základní kroky pro diagnostiku vady sluchu: odhalení vady; zjištění velikosti vady; zjištění příčiny vady. Na začátku je nutné zjistit, zda se sluchová ztráta u člověka opravdu vyskytuje. V případě, že se podezření potvrdí, následuje zjištění závažnosti vady. 14

15 U dětí se sluchovou vadou jsou tyto dva údaje naprosto zásadní. Právě odhalení vady a zjištění rozsahu určují vhodnou strategii pro práci s postiženým dítětem. Na poslední místo v rámci důležitosti je poté řazeno zjištění příčiny. (Hrubý, 1998) Podle Houdkové (2005) může k odhalení vady u novorozenců pomoci orientační jednoduché vyšetření, které využívá vrozených akustických reflexů. Díky nenáročnosti vyšetření jej mohou vyzkoušet i rodiče, pokud mají podezření na sluchovou vadu. Patří sem: reflex víčkový při silném zvuku dojde k rychlému sevření víčka oka na straně, ze které přichází zvuk, zároveň se může objevit záškub obličejových svalů; reflex zornicový reakcí na silnější zvukový podnět je rychlý stah zornice oka a následné pomalé zvětšení; orientační reflex na zvukový podnět silnější intenzity zastaví novorozenec dýchací pohyby, začne plakat atd.; pátrací reflex spočívá v otáčení dítěte za zvukem. (Houdková, 2005) Při vyšetření sluchu je nutné, aby se v blízkosti dítěte neměnilo nic jiného než zvuk. Většina dětí se sluchovou vadou je nadmíru vnímavá na sebemenší vibrace, zrakové podněty a závany vzduchu. To je způsobeno zvýšenou citlivostí ostatních smyslů, právě z důvodu sluchové ztráty. (Hrubý, 1998) Existuje několik typů vyšetření, která můžeme využít k vyšetření stavu sluchu. Tato vyšetření můžeme rozdělit na subjektivní a objektivní. Co se týče subjektivních metod, zde je nutná spolupráce pacienta. Vzhledem k tomu, že u malých dětí nemůžeme počítat se spoluprací a ani se nemůžeme spolehnout na to, že dítě odpovídá pravdivě, nejsou tyto metody pro děti příliš vhodné. Právě z tohoto důvodu volíme u dětí objektivní metody. Musíme ale zároveň myslet na to, že charakter slyšení je individuální záležitostí, a proto nesmíme subjektivní metody v rámci diagnostiky úplně vynechávat. (Muknšnáblová, 2014) U dětí v raném věku lze tedy využít následujících metod: 15

16 tympanometrie Je metoda, která poskytuje možnost vyšetření funkce středního ucha. V případě dětí je tato metoda využitelná jak u novorozenců, tak u dětí starších. Vyšetření probíhá následovně: do čistého zvukovodu je dítěti vložena sonda tympanometru, kterou je do ucha veden měřící akustický signál (80 db a 220 Hz). Zároveň dochází ke zvyšování tlaku ve středouší a hledá se hodnota největší poddajnosti. Následně je měřena odražená část akustické energie, a to měřícím mikrofonem umístěným v sondě. V případě, že je ucho zdravé, je akustická energie vedena dál a množství odražené akustické energie je minimální. Výsledkem je graf, který se nazývá tympanogram. (Muknšnáblová, 2014) otoakustické emise (OAE) Vláskové buňky vydávají zvuky, a to i bez vnějšího podnětu. Těmto zvukům říkáme spontánní otoakustické emise. (Hrubý, 2010) Pro účely diagnostiky je zásadní, že akustické emise mohou být vyvolány krátkým vnějším akustickým impulsem. (Skákalová, 2011) Do ucha je speciální sondou pouštěn velmi slabý zvuk, tím pádem dojde k pohybu vlásek sluchových buněk, což vede k vytvoření zvuku. Ten může být zaregistrován pomocí citlivého mikrofonu ve zvukovodu = tzv. emise výbavné. (Muknšnáblová, 2014) V případě, že jsou otoakustické emise výbavné, je sluch s největší pravděpodobností v pořádku. Vzhledem k tomu, že jsou otoakustické emise přítomny již 24 hodin po porodu, je tato metoda vyšetření sluchu použitelná již od narození dítěte. (Myška, 2007) Vyšetření je jednoduché a přesné, zároveň je i šetrné a časově nenáročné. Při vyšetření není nutná aktivní spolupráce dítěte, naopak je přínosné, pokud dítě spí. Primárně se OAE využívá jako screeningová metoda u novorozenců. Velikost sluchové ztráty však není možno tímto vyšetřením určit. (Skákalová, 2011; Muknšnáblová, 2014) audiometrie z elektrické odezvy mozku (ERA) Při tomto vyšetření dochází k měření změn elektrické aktivity nervové soustavy při působení zvukového podnětu. (Hrubý, 2010, s. 85) Za pomoci akustické stimulace jsou ve zvukové dráze vyvolány různé reakce. Toto vyšetření je velmi podobné měření elektroencefalogramu (EEG). Při měření jsou pacientovi 16

17 nalepeny na hlavu tři elektrody. Jedna z nich je umístěna na temeni hlavy (tzv. vertexu). Druhá měřicí elektroda je uložena za uchem a třetí elektroda referenční, je ve stejném místě za uchem druhým. Dále má pacient na hlavě (případně přímo v uších) audiometrická sluchátka. Následující měření je již řízeno počítačem. Podle místa měření jsou dílčí vyšetření označena různými zkratkami: ECoG (elektrokochleografie) vyšetření elektrické aktivity kochley a sluchového nervu; BERA audiometrie z elektrické odezvy v mozkovém kmeni; CERA audiometrie z elektrické odezvy mozkové kůry. (Hrubý, 2010) Při vyšetření je nutné, aby bylo dítě v absolutním klidu. Z tohoto důvodu jsou děti vyšetřovány výhradně ve spánku. Vyšetření je možné provést již několik měsíců po narození, ale vždy je nutné brát ohled na dozrání drah. V případě nevyzrálosti CNS může být výsledek negativně ovlivněn. V případě vyšetření CERA se nedoporučuje využití u dětí do čtyř let. (Muknšnáblová, 2014) ustálené evokované potenciály (SSEP) Při této metodě dochází k měření ustálených evokovaných potenciálů, které jsou odezvou na zvukový stimul. K měření je využíván přístroj zvaný ERA-SSP. Ten je schopen měřit ve frekvenčním rozsahu Hz a na hladinách slyšení od 10 do 125 db. Výsledky jsou zaznamenávány do grafu, ze kterého je možné odvodit tzv. odhadovaný audiogram. K vyšetření dochází ve spánku (ten je navozen chloralhydrátem), v neobvyklých případech je využita celková anestezie. (Myška, 2007) Při vyšetření dětí do dvou let je nutno brát na zřetel jejich věk, vývoj řeči a mentální vývoj. U takto malých dětí je ve většině případů preferována objektivní metoda před metodou subjektivní, a to z důvodu, že u této metody není potřeba aktivní spolupráce dítěte, soustředění či eliminování rušivých vnějších vlivů. O správné funkci sluchového ústrojí může nepřímo vypovídat časově i obsahově příznivý vývoj řeči. Také rodiče jsou v rámci anamnestického vyšetření dotazováni, zda nemají podezření na sluchovou vadu u svého potomka, což může být při určování diagnózy velmi nápomocné. U dětí bývá dále provedeno otoskopické 17

18 vyšetření, orientační tympanometrie a OAE. V neposlední řadě je také provedeno nejdůležitější foniatrické vyšetření, a to vyšetření kmenových potenciálů neboli BERA. (Muknšnáblová, 2014) V případě vyšetření dětí starších dvou let je možno využít anamnézu. V mnoha případech rodiče vysloví podezření na sluchovou vadu. Lékař dále kontroluje sluch orientačním vyšetřením, při kterém využívá zvuky vytvářené pomůckami či okolním prostředím. Zaměří se také na stav rozvoje řeči, kdy sleduje způsobilost dítěte opakovat slova, která jsou záměrně foneticky podobná (např.: pes, les, bez, ves). V případě, že rozvoj řeči není u dítěte na dostatečné úrovni, případně pokud dítě nedokáže vzhledem k věku slova zopakovat, dochází poté k ukazování obrázků nebo provádění jednoduchých úkolů na základě lékařovy slovní pobídky. Mezi další kroky diagnózy patří percepční audiometrie, orientační tympanometrie a otoskopické vyšetření. V případě, že lékař vyšetřuje spolupracující dítě, tak jako hlavní vyšetření používá tónovou audiometrii. V případě, že dítě nespolupracuje, jsou poté jako základní vyšetření využívány metody OEA a BERA. (Muknšnáblová, 2014) Pokud máme u starších dětí podezření na simulaci, lze toto podezření potvrdit či vyvrátit opakováním tónových vyšetření, při kterých se zaznamenávají pouze rozdíly, které jsou větší než +/- 5 db (do této hodnoty se jedná o fyziologické odchylky). Další možností je využití tzv. Lombardovy zkoušky. Při této metodě pacient čte text a v případě, že u skutečně sluchově postiženého ohlušíme zdravé ucho, dojde ke zvýšení hlasu pacienta. (Muknšnáblová, 2014) 18

19 2. Vývoj dítěte v raném věku Pojem raný věk označuje období vývoje dítěte od narození do tří let věku. Toto období je možné rozdělit do několika period, a to období novorozenecké, kojenecké a batolecí. (Vágnerová, 2012) Novorozenecké období trvá do 28. dne života, kdy prvních sedm dní dochází k adaptaci na mimoděložní prostředí a pokračuje adaptací na podmínky vnějšího prostředí. Období kojenecké pokračuje od jednoho měsíce života do jednoho roku. Pro toto období je charakteristický intenzivní kvalitativní a kvantitativní rozvoj motorických i psychických dovedností. Období batolecí přetrvává od jednoho roku života do tří let. Během batolecího období dochází ke zkvalitňování schopností, vývoji řeči, sociálních a hygienických návyků. (Houšťková, 2009; Vágnerová, 2012) 2.1. Vývoj dítěte intaktního Jak již bylo výše uvedeno, v raném věku dochází k rychlému vývoji dítěte, které se vyvíjí v mnoha směrech. A to fyzicky procvičováním jemných motorických schopností i motoriky velkých pohybů; rozumově zlepšováním schopností myslet a řešit problémy; komunikačně osvojením si dovedností nutných pro porozumění a vyjadřování se; psychologicky objevením své vlastní identity; sociálně tím, že zjistí, jak působit na lidi ze svého okolí a jak ostatní lidé působí na něj; emočně ovládnutím schopnosti vyjadřovat své emoce. (Warner, 2004) Pohybový vývoj Pohybový vývoj zahrnuje jemnou i hrubou motoriku. Každé dítě vyniká v jiné oblasti, má vlastní tempo rychlosti pohybového vývoje, který se tak stává velmi individuální záležitostí. Počáteční pohyby u novorozence jsou pomalé a komplexní. Určujícím znakem je nahodilost a nezaměřenost. Novorozenecká motorika má reflexní základ, protože centrální nervová soustava je v tomto věku ještě nezralá. V novorozeneckém věku můžeme najít reflexy typické pouze pro tento věk, mezi které patří: tonicko-šíjový reflex při otočení hlavy na jednu stranu dochází k propnutí končetin na téže straně a na straně druhé dojde k pokrčení končetin; 19

20 uchopovací reflex při vložení prstu do dlaně, jej dítě okamžitě sevře; reflex chůze při styku s podložkou napodobuje dítě chůzi. (Šimíčková Čížková, 2005) Již v průběhu prvního měsíce života je dítě schopno získat určitou kontrolu nad některými ranými reflexy. S vývojem centrální nervové soustavy se pohyby stávají více řízené, vlivem čehož tyto reflexy postupně zanikají. (Allen, Marotz, 2002) U kojenců dochází k velkému pokroku nejen v pohybovém vývoji každým měsícem. Během kojeneckého období si dítě vytvoří první pohybové vazby, naučí se lézt, sedět a ke konci tohoto období si osvojí i základy chůze. Na základě porovnání publikací věnujících se vývoji dítěte je uvedena podrobnější tabulka v příloze A. Chůze se u většiny batolat objevuje mezi devátým až osmnáctým měsícem. Neexistuje žádná přímá spojitost mezi fyzickými schopnostmi a momentem, kdy začne batole chodit. (Warner, 2005) Okolo měsíce se zdokonaluje hra v souvislosti s rozvojem motoriky. I v tomto případě je využito porovnání publikací, jejichž přehled je uveden v příloze B. Řečový vývoj Každé dítě se narodí s určitým vrozeným předpokladem naučit se řeč. Podmínkou však je, aby bylo mluvené řeči dostatečně vystaveno. Stejně tak jako chůze, tak i řečový vývoj je u všech dětí zcela individuální. Tento vývoj je ovlivněn schopnostmi daného jedince, řečovým vzorem či prostředím. Neméně důležitý význam má také časté povzbuzování ze strany rodičů a dalších osob, které jsou s dítětem v těsném kontaktu. (Šimíčková Čížková, 2005; Warner, 2005) Novorozenci své pocity vyjadřují křikem rozdílné intonace. Pomocí něj mohou vyjádřit hlad, únavu, přetížení vnějšími stimuly, bolest či nemoc nebo dokonce teplotní nepohodlí. (Thorová, 2015) Počátky vývoje řeči a jazyka u novorozenců lze pozorovat v některých reflexech. Jde o hledací reflex, sací reflex či uvolnění skousnutí, když třeme dítěti dásně. Ke komunikaci zatím využívají různé neverbální způsoby. (Allen, Marotz, 2002) 20

21 Pro kojence ve věku tří měsíců je charakteristické broukání, které postupně přejde ve žvatlání (kolem 6. měsíce). Dále se rozvíjí schopnost rozumět některým slovům či jednoduchým výzvám a ve věku kolem měsíců se objeví první vyslovené slovo. Podrobnější přehled vývoje řeči kojence je uveden v příloze C. (Šimíčková Čížková, 2005; Plevová, Slowik, 2010; Thorová, 2015) U batolat dochází k postupnému rozvoji slovníku rychlostí 1 2 slova za den. S rostoucí zásobou slov posléze dojde ke spojení jednoho či více slov do krátkých vět (18 20 měsíců), avšak skladba vět je primitivní s gramatickými chybami a nesprávnou výslovností. Ve věku kolem roku dochází k odeznívání infantilního jazyka a objevují se první základy syntaxe, přičemž dítě dokáže lhát od 2,5 roku. (Šimíčková Čížková, 2005; Warner, 2005; Thorová, 2015) Tabulka řečového vývoje batolete se nachází v příloze D. Sociální a citový vývoj Již od prvních dní po narození je novorozenec připraven na sociální interakci. Vnímá a rozlišuje podněty pomocí všech smyslů. Dokáže dávat najevo své potřeby, tíseň či strach, začíná se objevovat závislost na rodičích a nutnost potřeby cítit se v bezpečí. Dochází k reflexivní novorozenecké imitaci a k rozeznávání obličejů a hlasů osob. Vyjadřování citů má spíše charakter komplexních reakcí, které vycházejí z uspokojování vlastních biologických potřeb. Pozitivní city bývají vyjádřeny reflexivním úsměvem, negativní naopak křikem. (Allen, Marotz, 2002; Šimíčková Čížková, 2005; Thorová, 2015) Začátkem kojeneckého věku se začíná objevovat prosociální chování s náznaky sociálního úsměvu. Přibližně ve třech měsících se dítě začíná hlasitě smát, a pokud uslyší řeč dospělého, dokáže na ni reagovat nejen úsměvem, ale i celkovým oživením. Pomalu již začíná rozeznávat příbuzné od cizích lidí. Díky rozvíjejícím se rozumovým schopnostem dochází kolem měsíce ke značným citovým a sociálním změnám ve vývoji dítěte. V rozmezí měsíce se postupně u dítěte objevují různé vlastnosti, mezi které patří například předstírání, sdílená pozornost, strach z cizích lidí, separační úzkost či strach z výšek. Kolem 11. měsíce se začíná uvolňovat silná citová vazba k jednomu pečovateli (nejčastěji k matce). Díky tomu si 21

22 dítě začne vytvářet citové vazby k dalším členům rodiny. (Hellbrügge, 2010; Sobotková, Dittrichová, 2012; Thorová, 2015) V batolecím období lze u dětí pozorovat krátkodobé, často velmi silné a vznětlivé city, například ve chvíli, kdy se jim něco nedaří či není zcela dle jejich představ (období vzdoru). Zároveň se během vývoje mění faktory, které vyvolávají strach. Vedle záporných emocí se vyskytují i kladné, mezi kterými lze zmínit citlivé zacházení se zvířaty či soucit ve vztahu s jinými dětmi. Další emocí je radost, která je součástí příjemných zážitků dítěte. Potřeba lidského kontaktu je u batolat velmi důležitá a jeho nedostatek může vést k psychické deprivaci. U starších batolat se do popředí dostávají vztahy k vrstevníkům a prostřednictvím sociálních kontaktů dochází k prohlubování citů. Dítě si začíná uvědomovat své vlastní Já, dává najevo své touhy ( já chci/nechci ), objevuje se snaha řídit ostatní, extrémním způsobem si chrání své věci a ví, co se smí a co ne. (Špaňhelová, 2003; Šimíčková Čížková, 2005; Warner, 2005) Kognitivní vývoj I přes primitivní myšlenkové pochody novorozenec velmi rychle pochopí vztah mezi jeho chováním a reakcemi okolí. Zjistí, že křik dokáže přivolat matku, která jej pochová či začne utišovat. S pomocí nabytých zkušeností se učí vyhledávat příjemné a vyhýbat se nepříjemnému. (Špaňhelová, 2003) Kognitivní chování novorozence má čistě reflexní charakter, na základě čehož dítě saje, nekontrolovaně hýbe končetinami, dělá obličeje nebo reaguje na úlek. (Allen, Marotz, 2002) V kojeneckém období se při procesu učení vytvářejí krátké řetězce podmíněných reflexů, přičemž paměť je zastoupena prvním stupněm, a to rozpoznáváním. Díky tomu dokáže adekvátně zareagovat na známé osoby, předměty či situace. Kojenec si zpravidla do věku sedmi měsíců nepamatuje jednorázové dojmy a během prvního roku života nedochází ani ke vzpomínkám na minulé zážitky. Smyslové vnímání úzce souvisí s kognitivními dovednostmi dítěte. Dle Piageta se kojenec nalézá ve stádiu senzomotorickém. V tomto stádiu jsou veškeré myšlenkové operace úzce vázány na aktuálně prováděnou činnost, na přímé vnímání 22

23 a na motorické akty. Dítě je již schopno porozumět základním fyzikálním principům světa a chápe některé vlastnosti objektů. (Šimíčková Čížková, 2005; Thorová, 2015) Batole se dle Piageta nachází ve fázi symbolického či předpojmového myšlení. Znamená to, že si dokáže předměty představit, aniž by si s nimi hrálo. (Bacus, 2005) Každodenní běžné činnosti jsou pro batole velmi důležité, protože napomáhají při rozvoji kognitivních schopností. Díky tomu začíná rozumět příčině a následku, řeší jednoduché problémy, začíná chápat pojem času a vzdálenosti či prostorové vztahy. Pomocí her se batole učí samostatnosti, přichází do kontaktu s ostatními, dovídá se různé věci a získává pocit vlastní identity. Dochází k rozvoji vyššího stupně myšlení, batole získává více sebedůvěry a pocit důležitosti. Sebedůvěru nelze naučit, avšak pokud budeme dítě dostatečně podporovat, respektovat a dávat mu najevo svou lásku, lze ji tím posílit. (Warner, 2005) 2.2. Vývoj dítěte se sluchovou vadou Vývoj dítěte se sluchovou vadou je ovlivněn nejen stupněm postižení, ale také dobou, kdy vada vznikla. Významnou roli hraje také péče, která byla dítěti poskytnuta. (Janotová, Svobodová, 1998) Důsledky sluchové vady jsou tím závažnější, čím dříve sluchová vada u dítěte vznikne. Vrozené, případně prelingválně vzniklé percepční vady ovlivňují celkový vývoj dítěte v největší míře. (Horáková, 2012) Janotová, Svobodová (1998) uvádějí, že vývoj dítěte je z důvodu sluchové vady omezen již od raného věku. V závislosti na stupni postižení je okolní svět vnímán dítětem zjednodušeně až zdeformovaně, a to hlavně z důvodu, že dítě nemá příliš zkušeností a zážitků nabytých prostřednictvím sluchu. Pohybový vývoj Po tělesné stránce se děti se sluchovou vadou vyvíjí podobně jako děti intaktní. Avšak je nutné zmínit, že podle stupně a typu postižení jsou podmínky pro správný vývoj znesnadněné. Z důvodu absence plné funkce sluchového vnímání a nedostatečně hlasitého sluchového podnětu, nedochází u dítěte se sluchovou vadou k impulzům vedoucím k dalšímu rozvoji. Názorným příkladem je slyšící kojenec, který se otáčí za zvukem hračky, později začne za zvukem lézt a brát si zvukovou hračku do ruky. Tím jsou zpevňovány nejen svaly, ale dochází také k rozvoji 23

24 sluchového vnímání a následně myšlení. U dítěte se sluchovou vadou je proto nutné rozvíjet ostatní smysly a dovednosti, které povedou ke správnému vývoji. (Půstová, 1997) Krahulcová (2002) upozorňuje na to, že z důvodu nemožné stimulace a vedení vývoje slovními výzvami, může u dětí se sluchovou vadou dojít ke zpoždění v oblasti pohybového vývoje a tyto děti začínají chodit později. U některých neslyšících dětí může zároveň dojít k poškození ústrojí rovnováhy, což se může také projevit opožděným osvojením chůze oproti dětem slyšícím. V některých případech mohou potíže s rovnováhou přetrvávat až do pozdějšího věku. (Freeman, Carbin, Boese, 1992) Společně s těžkou sluchovou vadou se může vyskytovat organické postižení centrální nervové soustavy, které má za následek zhoršenou koordinaci a přesnost pohybů. (Nováková In Vágnerová, 2004) Výzkumy ukázaly, že jemná motorika je v různé míře narušena přibližně u 30 % dětí se sluchovou vadou. (Vágnerová, 2004) Řečový vývoj Janotová, Svobodová (1998) uvádějí, že sluchová vada (vrozená či získaná v raném věku dítěte) má zřejmé dopady na rozvoj řeči dítěte. Jak uvádí Krahulcová (2002, s ), vlastní vývoj řeči se u dětí se sluchovou vadou odvíjí od: stupně sluchového postižení; přítomnosti nebo absence dalšího postižení; věku a dosaženého stádia vývoje řeči, kdy sluchové postižení vzniklo; exogenních sociálních faktorů stimulačního rodinného prostředí z hlediska úspěšné nebo neúspěšné obousměrné komunikace; časné diagnostiky a časného startu speciální rehabilitační péče, ovlivněné rodinnou výchovou, později od kvality rehabilitační péče a spolupráce s rodinou. Je důležité zmínit, že vývoj řeči je také ovlivněn účinností sluchadel, případně kochleárního implantátu. Dále záleží na schopnosti dítěte využít sluchového potenciálu a na jeho nadání pro řeč. (Horáková, 2012) 24

25 Reflexní křik Reflexní křik je přítomen u všech novorozenců, slyšících i neslyšících. S odstupem času lze pozorovat tvrdý či měkký hlasový začátek křiku, který určuje, zda se dítě cítí nespokojeně (hlad, bolest, ), nebo zda vyžaduje společnost matky. (Plevová, Slowik, 2010) Broukání, žvatlání Správně fungující sluchový orgán není podmínkou k tomu, aby si dítě začalo broukat. Při broukání vydává dítě rozmanité zvuky, které jsou vrozené a nemají žádnou souvislost se stavem sluchu. Nejsou tedy vyvolány žádnými vnějšími projevy a setkáme se s nimi i u hluchých dětí. (Plevová, Slowik, 2010) U dětí se sluchovou vadou probíhá zpočátku vývoj téměř stejně jako u dětí slyšících až do období napodobivého žvatlání (6. 8. měsíc). V této době mohou hlasové projevy dítěte ustávat, a to z důvodu chybějící zpětné sluchové vazby. (Horáková, 2012) Dítě neslyší ani matku, ani samo sebe, což vede k demotivaci a jeho řeč se již nerozvíjí. (Hrubý, 1998) Strnadová (1998) nicméně uvádí, že u neslyšících dětí se žvatlání vyskytuje, avšak ve zcela odlišné formě. Děti napodobují po rodičích pohyby rukou, hrají si s nimi, což se dá přirovnat ke hře intaktního dítěte s hlasem. Z důvodu teprve vyvíjející se jemné motoriky, dochází ke komolení znaků, kterým však rodiče i přesto rozumí. Následující tabulka porovnává rozdíly ve vývoji mluvené řeči mezi slyšícími dětmi a mezi dětmi s nejtěžšími ztrátami sluchu (pozn. sluchový zisk byl téměř nulový i přes denní užívání sluchadel). (Jungwirthová, 2009, online) Tabulka 1 Srovnání vývoje řeči Věk (měsíce) Slyšící děti Děti s těžkými sluchovými ztrátami 12 žvatlá, opakuje slabiky první slovo žvatlání postupně vymizí ani jedno slovo 24 kolem 100 slov aktivně, 300 pasivně holofráze, dvouslovné věty primitivní otázka a zápor v průměru 7 slov aktivně izolovaná slova, netvoří věty neexistuje gramatika 25

26 30 osvojování morfémů komplexní věty správné používání časů ve 2,5 letech 400 slov aktivně implantace Zdroj: Jungwirthová, 2009, online Je nezbytné, aby dítě přišlo do intenzivního styku s jakýmkoliv jazykem v senzitivní vývojové periodě, díky čemuž dojde k vytvoření potřebných spojů v mozku a osvojení si prvních jazykových vzorců. Pokud nedojde k vytvoření spojů v mozku v senzitivní vývojové periodě, má to negativní vliv na jazykový rozvoj. Dítě ztrácí v pozdějším vývojovém období schopnost urychleného učení a je nutné učit se jazyk jiným způsobem. (Strnadová, 1998) Houdková (2005) upozorňuje na to, že je velmi důležité rozvíjet komunikační techniky a dovednosti, čímž předejdeme opoždění v osvojování jazyka. Nižší úroveň komunikačních dovedností může vést k problémům v oblasti poznávacího, emocionálního, sociálního a intelektuálního vývoje. Sociální a citový vývoj U dítěte se sluchovou vadou je z důvodu komunikační a jazykové nedostatečnosti značně narušeno osvojování si primárních sociálních dovedností a zkušeností. (Šedivá, 1997) Nižší úroveň komunikačních dovedností má za následek, že má dítě méně sociálních zkušeností, protože není tak často vystavováno interakčním situacím. Sociální zkušenosti jsou získávány náhodně a většinou bez porozumění. Z důvodu omezené možnosti mimovolného sluchového vnímání může docházet ke zkreslení chápání sociálních vztahů. Všechny tyto příčiny vedou k tomu, že je sociální chování dítěte se sluchovou vadou na nižší vývojové úrovni. Mohou se objevovat neúměrné reakce v citové oblasti, pohotovost k afektům nebo vztahovačnost, případně egoismus apod. (Šedivá, 2006; Motejzíková, 2009) Potměšil (2003) uvádí, že citová narušenost se u neslyšících dětí objevuje výrazně častěji než u dětí intaktních. Zároveň zmiňuje, že neslyšící jsou v odborné literatuře často charakterizováni jako emocionálně nevyzrálí. 26

27 Čím dříve je u dítěte se sluchovou vadou zajištěna komunikace, tím dříve může docházet k vyrovnanému vývoji dítěte, rozvíjení individuálních dispozic a zapojení do společnosti. (Potměšil, 2012) Kognitivní vývoj Jak již bylo výše několikrát řečeno, sluchová vada je zodpovědná za opožďování řečových dovedností, které mají zároveň pevnou vazbu na vývoj poznávacích (kognitivních) schopností. Aby mohlo u malého dítěte dojít k rozvoji myšlení, je nutná znalost jazyka. Současně existuje přímá souvislost mezi důležitostí jazyka a věkem dítěte. V období kolem jednoho roku věku se opoždění řečových dovedností v rozumovém vývoji téměř neprojeví, avšak v batolecím věku bude rozvoj kognitivních schopností více poznamenán komunikačním omezením. Nejenže bude dítě kolem tří let věku ochuzeno o příležitost doptávat se známým Proč?, čímž budou jeho znalosti o světě a souvislostech v něm panujících značně omezeny pouze na to, co je vidět. (Svoboda, 2001; Motejzíková, 2009) Ale zároveň se obtížněji tvoří obecné pojmy, protože vlivem vypadnutí jednoho smyslu nedochází k dokonalé integraci senzorických modalit a myšlení obtížně dosahuje symbolických operací. (Říčan, Krejčířová, 1997, s. 90) Říčan, Krejčířová (1997) dodávají, že konkrétní činnosti, mezi které lze zahrnout např. manipulaci s předměty či pozorování, tvoří u dětí se sluchovou vadou základ myšlenkových pochodů Raná komunikace s dítětem se sluchovou vadou Včasná a aktivní interakce mezi matkou a jejím dítětem je velmi důležitá pro celkový vývoj dítěte. Pokud se však rodičům narodí dítě se sluchovou vadou, může dojít k porušení této interakce. Pro dítě je obtížné osvojit si jazyk rodičů běžným způsobem a ti nevědí, jak s dítětem komunikovat. (Houdková, 2005) U dítěte se sluchovou vadou je v rámci rané komunikace důležité především zpřístupnění projevu matky a uspokojivá zpětná vazba. Základem komunikace mezi matkou a dítětem je hmatový a zrakový kontakt. K navázání kontaktu s dítětem se sluchovou vadou by měla matka využívat každou příležitost. (Houdková, 2005; Plevová, Slowik, 2010) 27

28 Rozhodnutí o tom, zda budou rodiče využívat v komunikaci mluvené slovo, nebo znak, je především na nich. Musí brát v potaz závěry lékařských zpráv, ale hlavně poznatky, které získají při práci s dítětem. Je však nutné zmínit, že pro komunikaci s dítětem raného věku je nejlepší obojí, a to jak mluvené slovo, tak znak zároveň. V tomto období nejde o přesné použití té či oné metody, ale jde především o dorozumění a navázání fungující komunikace. (Roučková, 2006) Jungwirthová (2009, online) uvádí, že je vhodné mluvit na dítě v jednoduchých větách i přesto, že neznáme rozsah jeho sluchové vady. Nikdy není jisté, zda dítě řeč opravdu nevnímá nebo zda nepostřehne alespoň nízkofrekvenční složky či náznak rytmu a melodie. V případě, že je dítě neslyšící, začne od raného věku krok za krokem chápat, jak se naše mluvidla hýbou, jak otevíráme ústa a v jaké poloze je při artikulaci jednotlivých slov jazyk. Někdy se rodiče obávají, že pokud poskytnou dítěti znaky, nebude chtít dítě mluvit. Opak je ale pravdou. Znaky poskytují dítěti nástroj, kterým se bude moci vyjádřit, a tím se jeho chuť ke komunikaci povzbudí. Dále mu ulehčí pochopení a zapamatování si významu mluveného slova, v důsledku čehož se jeho slovní zásoba zvětší mnohem rychleji, než by tomu bylo v případě pouhého odezírání. Užívání znaků v raném věku tedy podporuje mluvenou řeč a napomáhá ji snáze pochopit. (Roučková, 2006) V některých případech se rodiče rozhodnou využívat ve výchově dítěte především znakový jazyk, ale mají obavy z jeho nedostatečné znalosti. Tyto obavy jsou ovšem zbytečné, protože v raném věku je v komunikaci využíváno pouze omezené množství znaků. Rodiče tak získají dostatek času, aby se znakový jazyk začali učit a zároveň zlepšovali své komunikační dovednosti. (Hronová, Motejzíková, 2002) Na závěr je vhodné zmínit, že slyšící rodiče by měli mít příležitost k tomu, aby viděli, jak vypadá komunikace mezi neslyšícími rodiči a dětmi se sluchovou vadou. Právě díky setkávání slyšících a neslyšících rodin mohou slyšící rodiče snáze pochopit, na jakém základě komunikace funguje. Jedině neslyšící rodiče totiž nejlépe ví, jak vést děti se sluchovou vadou k osvojování komunikačních dovedností a jak se k nim chovat. (Hronová, Motejzíková, 2002) 28

29 3. Podpora rozvoje dítěte se sluchovou vadou v raném věku Raná podpora dítěte zahrnuje všechna odborně použitá opatření, ať už intervenci, speciální edukaci nebo jiné aktivity, které vedou ke zlepšení funkcí a přispívají k vývoji dítěte i jeho osobnosti. (Květoňová-Švecová, 2004) Aby se dítě vyvíjelo správně po stránce tělesné, psychické i sociální, je potřeba využít značné ovlivnitelnosti a schopnosti učení dětského organismu a zahájit podporu již v prvních letech života. (Vítková, 2006) Pokud je toto období promeškáno, v pozdějším věku je často nemožné situaci napravit. (Opatřilová, 2006) 3.1. Jak pracovat s malým dítětem se sluchovou vadou V současné době se stále častěji objevují děti, kterým je sluchová vada diagnostikována dříve než v jednom roce. Avšak i s takto malým dítětem je nutné pracovat. Na dítě je vhodné mluvit obdobně jako na dítě intaktní, snažit se upoutávat jeho pohled na ústa a obličej komunikující osoby. Přiložením kroužku před rty dojde ke zdůraznění úst, což může dítě podnítit k opakování jejich pohybů. Zároveň by rodiče (případně další osoby) neměli zapomínat na to, že dítě nevědomě brouká a žvatlá, a měli by snahu dítěte podpořit opakováním a projevením radosti. Během her a mazlení je pro dítě dobré, pokud cítí vibrace hlasu rodičů. Proto je žádoucí přikládat nožičky a ručičky dítěte na obličej, krk a prsa rodičů. Poté, co se naučí dítě sedět, je rodičům doporučeno brát do ruky oblíbené hračky dítěte, dávat si je do blízkosti úst a za využívání vhodných citoslovcí je pojmenovávat. K řečovému projevu může být dítě motivováno přiložením ruky k ústům. Např. při hře s autíčkem je možné udělat do vlastní dlaně známý zvuk brm a vést dítě k tomu, aby tuto činnost napodobilo. Novým věcem se může dítě přiučit, i když právě zlobí. Pokud dělá něco, co nemá, mělo by být napomenuto opakovaným důrazným ne se současným pohybem hlavy. Dítě brzy pochopí smysl a zopakuje alespoň pohyb. (Holmanová, 2002) Holmanová (2002), Roučková (2006) popisují několik rad pro práci s dítětem: respektovat základní etapy vývoje; pracovat pravidelně každý den (ve stejný čas, na stejném místě, kratší časové úseky dvakrát nebo třikrát během dne); 29

30 postupovat po malých krocích; často měnit úkoly zahrnovat rovnoměrně sluchová cvičení, cvičení na rozvoj řeči, cvičení zaměřená na zrakovou pozornost, cvičení na rozvoj poznání a motoriky; nenechávat dítě pouze v pozici zkoušeného, střídat se s ním; mluvit na dítě a reagovat na každý pokus o navázání komunikace; vybírat vhodné pomůcky základní požadavky jsou přiměřenost, jednoduchost, bezpečnost; každý den kontrolovat funkci sluchadla; nezapomínat na odměnu. Potměšil (1999) dodává, že ve výchově dětí se sluchovou vadou je nutné dodržovat několik zásad, a to: zásada stálého udržování zrakového kontaktu; zásada komunikativnosti prostředí; zásada poskytování zpětné vazby; zásada jasné struktury a pravidel pro organizaci činností; zásada uvádění nových vědomostí a dovedností do vztahů. Mimo výše uvedené zásady a rady je nutné brát ohled na individualitu dítěte. Při práci s dítětem je potřeba vycházet z jeho dovedností, nikoliv z jeho nedostatků. Základním předpokladem je příjemné prostředí vzbuzující u dítěte pocit jistoty a bezpečí. Během práce je dobré dítě dostatečně chválit a tím jej motivovat k dalším činnostem. Při rehabilitaci by se mělo vycházet z potřeb a prožitků dítěte a k jeho rozvoji využívat především her. (Skákalová, 2014) 3.2. Rozvoj sluchového vnímání Pouze malá část dětí se sluchovou vadou nemůže vnímat vůbec žádné zvuky. U většiny z nich lze najít alespoň zbytky sluchu. Přesto, že schopnost přijímat řeč v celém jejím spektru je omezená, mohou se tyto děti naučit vnímat některé její znaky. Tím si mohou nejen cvičit orientaci ve zvucích okolí, ale zároveň dojde k výraznému usnadnění odezírání. Z výše uvedeného vyplývá, že bude-li dítě správně vedeno a podporováno, může proniknout do světa zvuků i prostřednictvím 30

31 malého zbytku sluchu. Podmínkou však je vybavení vhodnými sluchadly, případně kochleárním implantátem. (Roučková, 2006) Svobodová (In Šándorová, 2003, s. 47) člení postup rozvíjení sluchu podle náročnosti dle následující struktury: detekce (uvědomění si sluchového podnětu); diskriminace (srovnání a rozlišení dvou podnětů); identifikace (srovnání a výběr určitého podnětu z uzavřeného souboru možností), začíná se výběrem ze dvou podnětů tzv. diskriminací; reprodukce (vyžaduje se poměrně přesná gnostická činnost akustická a verbálně akustická (fonematický sluch)); porozumění (integrace sluchové funkce s ostatními korovými funkcemi). Praxe ukazuje, že pravidelná sluchová cvičení a hry pozitivně ovlivňují kvalitu sluchového vnímání. Tato cvičení jsou nejčastěji prováděna za pomoci zvukových hraček, hlasem či různými zvuky a pohybem. Zároveň je při volbě sluchových cvičení nutné vycházet z výše uvedené struktury. (Roučková, 2006; Skákalová, 2014) Vaněčková (1996) uvádí, že se při jednotlivých cvičeních postupuje od rozlišování zvuků nefonematického původu (nejlépe hodně odlišných) k nácviku diferenciace hlásek. Nejprve dochází k rozeznávání neřečových zdrojů zvuku (např. zvuky hudebních nástrojů nebo hlasy zvířat), které má dítě určit. Je vhodné, pokud se dítě se zdroji zvuku nejprve obeznámí a nějakou dobu se v nich orientuje zrakem a sluchem zároveň. Krok za krokem se přechází ke zvukům příbuznějším a nakonec je zvolena fonematická diferenciace. I v tomto případě je nutné začínat jednoduššími příklady (např. záměna jednoho slova ve větě), později je procvičována záměna jednotlivých hlásek ve slovech a v poslední fázi se procvičují slova víceslabičná. Zpočátku je nutné dbát na cvičení v klidném prostředí, které je postupně nahrazeno běžnými podmínkami Rozvoj zrakového vnímání Čím je sluchová ztráta větší, tím více jsou sluchové vjemy nahrazovány zrakovými. (Strnadová, 2001, s. 8) Aby mohlo dítě používat k získávání 31

32 podstatných informací zrak, musí se umět dívat, mít dostatečný oční kontakt. Tuto dovednost je nutné rozvíjet již od novorozeneckého období. Oční kontakt je základem pro vývoj komunikace, neboť během rozhovoru se na sebe aktéři dívají, očima se kontaktují a získávají informace. U dětí se sluchovou vadou se v některých případech stává, že děti navazují kontakt jen dočasně, čímž dojde k přerušení komunikace a dítě nezíská úplnou informaci. Avšak pro rozvíjení komunikace (verbální či znakové) je nutné osvojit si schopnost navazování očního kontaktu a ten udržet během celého rozhovoru. Dítě musí také ovládat přesun pozornosti mezi mluvící osobou a předmětem komunikace. V případě, že požaduje od osoby nějaké informace, musí s ní cíleně navázat oční kontakt. (Roučková, 2006) Od narození je vytvoření dostatečného očního kontaktu vhodné podporovat následujícími zásadami: využívat i krátké chvilky pozornosti a navazovat oční kontakt co nejčastěji; chválit dítě za navázání očního kontaktu úsměvem, pohlazením a sdělením důležité informace; odpovídat na dotaz v jeho očích znakem nebo slovem; vytvořit si určité znamení pro navázání očního kontaktu, aby dítě vědělo, že po upozornění má soustředit zrakovou pozornost na druhou osobu; dbát na to, aby se oční kontakt nestal zátěží, které se bude dítě vyhýbat; dítěti neverbální komunikaci nevnucovat, ale nabízet. (Jungwirthová, 2009, online) Nejvhodnější předměty pro rozvoj zrakové percepce jsou ty, které jsou umístěné poblíž dítěte. Zejména se jedná o hračky, na kterých dítě poznává velikost, tvar, barvu a díky manipulaci s nimi dochází ke zdokonalování zrakově-motorických vazeb. Při využívání knížek je nutné mít na paměti, aby byly obrázky co nejjednodušší a nejvýstižnější, tedy takové, kde osoby a věci nemají zbytečné kudrlinky a zvířata nemají oblečky. (Janotová, 1996) Výchova dítěte se sluchovou vadou vyžaduje rozvíjení zrakového vnímání v co největším spektru. Zrakové vnímání lze rozvíjet dlouhodobě, protože není vymezeno žádným úsekem vývoje dítěte. Zároveň pokud je rozvoji zrakového 32