Trombotické stavy a monitorování antikoagulační léčby. Edukační materiál

Transkript

1 Trombotické stavy a monitorování antikoagulační léčby Edukační materiál

2 Osnova přednášky Hlavní trombotické komplikace: A) hluboká žilní trombóza a plicní embolie B) kardioembolický iktus nebo systémová embolie u nemocných s fibrilací síní. Antitrombotika přehled. Warfarin a jeho monitorování. Další možnosti monitorování antitrombotické léčby.

3 ŽTE epidemiologie a etiologie Incidence žilního tromboembolismu (ŽTE) je cca 1,2/1 000 obyvatel/rok a plicní embolie cca 0,6/1 000 obyvatel/rok. Jde o multifaktoriální onemocnění, u 80 % nemocných lze určit 1 2 rizikové faktory. ŽTE patří mezi nejvíce se vyskytující onemocnění cévního systému a nejčastější příčiny smrti.

4 Kde se ŽT vyskytuje nejčastěji? Nálezy v souboru nemocných TC VFN Praha horní končetina 7 % ileofemorální 13 % femoropopliteální 22 % popliteální 11 % bércová 42 % jiné 5 %

5 Etiopatogeneze ŽTE stále platí Virchowova trias z roku 1856 Hyperkoagulace Vrozené trombofilie Sepse Nefrotický syndrom Trauma Operace Estrogeny Poškození cévní stěny Trauma Operace Katétry Onemocnění srdečních chlopní Ateroskleróza Stáza krve Imobilita Obezita Obstrukce toku tumorem Těhotenství Plegie

6 Žilní trombóza fáze vzniku 1. Pomalé proudění krve a stáza u žilních chlopní podporuje srážení krve 2. Fibrinová vlákna stabilizují krevní sraženinu 3. Růst trombu

7 Proces trombogeneze podnět trombofilie trombus ŽT je multifaktoriální onemocnění, jehož riziko se zvyšuje s přítomností různých faktorů: např. při FVL je riziko ŽT cca 2 3 vyšší než bez této mutace, při kombinaci FVL a traumatu je 8 vyšší a při kombinaci s OC až 30 vyšší.

8 Dědičné trombofilie Výskyt a riziko ŽTE V populaci Relativní riziko ŽT Deficit PS? 5 Deficit PC 0,2 % 10 Deficit ATIII 0,02 % 10 FV Leiden 8 9 % 5 8 (homozygot 80 ) FII 20210A 2,5 % 3 (Pozn.: u 40 % nemocných s ŽT je nalézána mutace FV Leiden)

9 ŽTE je multifaktoriální onemocnění Získané rizikové faktory Věk nad 60 let Obezita (BMI > 35) Srdeční selhání NYHA III IV Respirační selhání Imobilizace nebo > 3 dny na lůžku Tromboembolická nemoc v anamnéze Antifosfolipidový syndrom Varixy Hormonální kontracepce Nádorová onemocnění Velké operace Poranění (včetně popálenin)

10 Jaké jsou možnosti diagnostiky žilního tromboembolismu praktickým lékařem?

11 Stačí jednoduché vyšetření změření obvodu DK nám již poskytne základní údaj pro podezření na ŽT. L > P o 4 cm L > P o 3 cm

12 Skórovací test dg. Pravděpodobnosti žilní trombózy (1. část vyšetřovacího algoritmu) Klinické znaky (kritéria dle Wellse): Aktivní nádorové onemocnění Perorální kontracepce, těhotenství, HRT Paralýza nebo sádrová imobilizace Nehybnost na lůžku 3 dny nebo operace během posledních 3 měsíců Otok celé nohy Otok lýtka > 3 cm Tlakové otisky v oteklé noze Kolaterály povrchových žil bez varixů Lokalizovaná bolest v průběhu žil ŽT v anamnéze Více pravděpodobná jiná diagnóza než ŽT skóre < 2: ŽT je nepravděpodobná skóre 2: ŽT je možná Wells PS, NEJM 2003; 349:

13 Klinická diagnostika žilní trombózy pokračování algoritmu Skóre není pozitivní Skóre je pozitivní D-dimer neg. poz. Antikoagulace není indikována. Možno opakovat po 14 dnech Odeslat nemocného k specialistovi zobrazovací metody u ŽT, UZ Wells PS, NEJM 2003; 349:

14 ŽTE / D-dimer Při ŽT nebo PE je vysoce zvýšena koncentrace štěpných produktů fibrinu D-dimeru v krvi. Negativní test pomáhá vyloučit dg. ŽTE. V laboratoři kvantit. ELISA testy (95% citlivost). V ambulanci POC testy: latex-aglutinační nebo SimpliRED s cca 86% citlivostí. Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Int Med 2004; 140 (8):

15 Lambertova-Wellsova kritéria pro predikci plicní embolie, modifikace Widimský J. (2008) Příznaky a body: Klinické příznaky hluboké žilní trombózy: 3 body Ostatní dg. jsou méně pravděpodobné než plicní embolie: 3 body Tepová frekvence > 100/min: 1,5 bodu Imobilizace nebo chirurgický výkon během minulých 4 týdnů: 1,5 bodu Předchozí hluboká žilní trombóza nebo plicní embolie: 1,5 bodu Hemoptýza: 1 bod Zhoubný nádor: 1 bod Pravděpodobnost plicní embolie odhad dle skóre > 6 bodů vysoká pravděpodobnost 2 6 bodů středně vysoká pravděpodobnost < 2 body nízká pravděpodobnost

16 2. část vyšetřovacího algoritmu při podezření na PE Skóre je nízké Střední nebo vysoké skóre D-dimer neg. poz. Dále nevyšetřovat, nedávat antikoagulancia Odeslat k hospitalizaci a vyloučení PE Kearon C, Ann Intern Med 2006; 144: Wells PS, Thromb Haemost 2000; 83:

17 Fibrilace síní (FiS) a tvorba nitrosrdečního trombu V levé síni (oušku) se při této arytmii vytváří trombus, který poté embolizuje do CNS a vede k tzv. ischemickému iktu/tia nebo k systémové embolizaci, nejčastěji do renální arterie nebo arterií dolních končetin. FiS výrazně stoupá s narůstajícím věkem. Až 10 % osob ve věku 80 let. Je spojena se zvýšenou morbiditou a mortalitou.

18 Prevalence FiS je nejčastější arytmií Zvyšuje se spolu s věkem u obou pohlaví, více u mužů Lloyd-Jones DM, et al., Circulation 2004; 110: Go AS, et al., JAMA 2001; 285:

19 Trombus (šipka) v levém oušku (A), který je potvrzen v barevném modu (B), v němž je omezeno proudění krve v levém oušku Ruiz-Arango A, Landolfo C, Eur J Echocardiogr 2008; 9:

20 Dlouhodobá profylaxe warfarinem snižuje při fibrilaci síní riziko ischemického iktu a úmrtí o 58 % SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation) Study. Circulation 1991; 84:

21 Antitrombotika jejich hlavní indikace a cíl: Jsou indikována k prevenci a léčbě žilní trombózy a plicní embolie. Další indikací je dlouhodobá profylaxe ischemického iktu u nemocných s fibrilací síní. Cílem této léčby je blokáda tvorby trombinu v koagulačním procesu, nebo přímo jeho inhibice.

22 Inhibitory trombinu nebo jeho tvorby: a) injekční: nefrakcionovaný heparin (UFH) i.v., nízkomolekulární hepariny (LMWH) s.c., a fondaparinux s.c. účinkují jen za přítomnosti kofaktoru, kterým je antitrombin b) perorální: warfarin, antagonista vitaminu K, který inhibuje koagulaci na více místech anti FXa rivaroxaban a apixaban anti FIIa (trombin) dabigatran

23 Nejdéle známá antitrombotika warfarin a nefrakcionovaný heparin jejich účinek XII PC PS TM XIIa XI PCa Vnitřní cesta XIa IX IXa VIIIa Xa Ca 2+ PL X TF VIIa Ca 2+ Zevní cesta Xa VII Legenda Proces koagulace TF: tkáňový faktor PL: fosfolipid TFPI: tissue factor pathway inhibitor PS: protein S PC: protein C PCa: aktivovaný protein C TM: trombomodulin ATIII: antitrombin III II Xa Va Ca 2+ PL Fibrinogen koagulum IIa ATIII Fibrin TFPI ATIII Endogenní inhibitory Inhibice heparinem Inhibice warfarinem

24 Nefrakcionovaný standardní heparin (unfractionated heparin, UFH) Dávkování nefrakcionovaného heparinu i.v. Po bolusu jednotek heparinu i.v. se fixní dávka heparinu pohybuje po celou dobu léčby mezi jednotkami (pro osoby s vyšším rizikem možného krvácení) a jednotkami heparinu/h při kontrole koagulace: 1,5 2,5 prodloužení aptt oproti výchozí době (odpovídá to dosažení aptt sekund). Je nutné monitorování aptt po 6 hodinách.

25 Nízkomolekulární hepariny Blokují aktivovaný FXa, méně FIIa, a více indukují uvolnění inhibitoru tkáňového faktoru, fibrinolýzu, inhibují i aktivaci destiček způsobenou trombinem. Mají delší poločas než UFH (8 12 h), lepší subkutánní resorpci, snížení výskytu trombocytopenie indukované heparinem (HIT), nevyžadují monitorování kromě kontroly počtu trombocytů (před léčbou, 4. den a pak dle délky léčby).

26 Nefrakcionovaný heparin Anti IIa : Xa = 1 : 1 LMW heparin Anti IIa : Xa =1 : 4 AT Xa AT Xa AT IIa AT IIa

27 Syntetický fondaparinux (Arixtra) s.c.: selektivně inhibuje FXa (možno použít při trombocytopenii indukované heparinem, HIT) Antitrombin Vnitřní systém Zevní systém ATIII ATIII ATIII Xa Xa Fondaparinux II Trombin Fibrinogen Krevní sraženina Turpie AGG, et al., N Engl J Med 2001; 344: Olson ST, et al., J Biol Chem 1992; 267:

28 Využití LMWH v ambulantní praxi Léčba flebotrombózy u malignit Prevence a léčba TEN u gravidních Prevence TEN v rizikových situacích a při překlenovací léčbě s nutným přerušením léčby warfarinem (např. chirurgický výkon) Pozor! Léčbu warfarinem při INR 2 3 není nutné přerušit při extrakci zubu, operaci katarakty nebo při drobné kožní incizi!

29 Warfarin Stále nejvíce používané antitrombotikum. V ČR je warfarinem léčeno cca až osob/rok. 80 % pacientů léčených warfarinem je sledováno u praktických lékařů.

30 Warfarin Antagonista vitaminu K1, který je nezbytný pro tvorbu (pro gama-karboxylaci) funkčních koagulačních faktorů II, VII, IX, X v játrech. Plný antikoagulační účinek warfarinu nastupuje až po 4 5 dnech. Poločas: 45 hodin.

31 Terapeutické indikace warfarinu Léčba a prevence hluboké žilní trombózy a plicní embolie. Sekundární prevence infarktu myokardu a prevence tromboembolických komplikací (iktus nebo systémová embolie) po infarktu myokardu. Prevence tromboembolických komplikací (iktus nebo systémová embolie) u pacientů s fibrilací síní, onemocněním srdečních chlopní nebo s náhradou srdečních chlopní. Léčba a prevence tranzitorních ischemických atak (TIA) a iktu. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

32 Kontrola léčby warfarinem Protrombinový (Quickův) test Výsledky jsou vyjádřeny v hodnotách INR to umožňuje porovnání výsledků z různých laboratoří PT pacienta INR = (PT normální plazmy ) ISI

33 Cílové terapeutické rozmezí INR u perorálně aplikované antikoagulační léčby Profylaxe tromboembolických komplikací u pacientů s náhradou srdeční chlopně: INR 2,5 3,5 Ostatní indikace: INR 2,0 3,0 SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

34 Zahájení léčby warfarinem Zahájení léčby při současné terapii nízkomolekulárním heparinem v terapeutických dávkách. Překrytí obou léků alespoň 4 až 5 dní, hepariny jsou vynechány, když INR převýší hodnotu 2,0 (2 dny po sobě).

35 Dávkování a způsob podání warfarinu doporučený postup u dospělých Hospitalizovaným pacientům s normální hmotností a hodnotami INR před zahájením léčby ve výši 1,2 se podává 10 mg warfarinu během tří po sobě jdoucích dnů. V dávkování se pokračuje podle tabulky 1 na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

36 Dávkování a způsob podání warfarinu - doporučený postup u dospělých U nehospitalizovaných pacientů a u pacientů s dědičným nedostatkem proteinu C nebo proteinu S se doporučuje podávat zahajovací dávku 5 mg warfarinu během tří po sobě jdoucích dnů. V dávkování se pokračuje podle tabulky 1 na základě hodnot INR naměřených čtvrtý den. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

37 Dávkování a způsob podání warfarinu dospělí U starších pacientů, pacientů malého vzrůstu, pacientů, u nichž je spontánní INR nad 1,2, nebo pacientů, kteří mají nějaké onemocnění nebo užívají léky ovlivňující účinnost antikoagulační léčby, se doporučuje počáteční dávka 5 mg warfarinu ve dvou po sobě jdoucích dnech. V dávkování se pokračuje podle tabulky 1 na základě hodnot INR naměřených třetí den. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

38 Tabulka 1. Dávkování a způsob podání warfarinu: den zahájení léčby SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Den INR Dávka warfarinu v mg/den (5) (5) 3. < 2,0 2,0 až 2,4 2,5 až 2,9 3,0 až 3,4 > 4,0 10 (5) 5 3 2,5 vynechat jeden den

39 Tabulka 1. Dávkování a způsob podání warfarinu den od zahájení léčby a dále SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Den INR Dávka warfarinu v mg/den < 1,4 1,4 až 1,9 2,0 až 2,4 2,5 až 2,9 3,0 až 3,9 4,0 až 4,5 > 4,5 10 7,5 5 4,5 3 vynechat jeden den, poté 1,5 vynechat dva dny, poté 1,5 7. až dále 1,1 až 1,4 1,5 až 1,9 2,0 až 3,0 3,1 až 4,5 > 4,5 Týdenní dávka warfarinu zvýšit o 20 % zvýšit o 10 % zachovat dávkování snížit dávku o 10 % vynechat, až do INR < 4,5, poté pokračovat dávkou sníženou o 20 %

40 Intervaly měření INR po zahájení a při pokračování léčby warfarinem Měření INR se od zahájení provádí denně, dokud není dosažena stabilní cílová hodnota INR 2,0; obvykle to trvá 5 až 6 dnů od zahájení léčby. Intervaly mezi jednotlivými měřeními INR se poté prodlužují z týdenních na cílovou 4týdenní frekvenci měření. Jestliže se v hodnotách INR objeví velké výkyvy nebo pacient trpí jaterním nebo jiným onemocněním ovlivňujícím absorpci vitaminu K, musí být interval mezi jednotlivými měřeními kratší než 4 týdny. Zařazení nového léku nebo vysazení léku starého vyžaduje častější stanovení hodnoty INR. Při dlouhodobé terapii se týdenní dávka warfarinu upravuje podle uvedené tabulky 1. Je-li potřebné upravit dávkování, provádí se další měření INR za 1 až 2 týdny po úpravě dávky. Poté lze interval měření opět rozšířit na cílový, 4týdenní. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

41 Dávkování a způsob podání warfarinu děti SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na U dětí provádí stanovení počáteční dávky a další sledování antikoagulační léčby pediatr. Dávkování lze upravovat podle níže uvedené tabulky. I Den 1. II zaváděcí den, je-li hodnota INR: 1,1 až 1,3 1,4 až 1,9 2,0 až 3,0 3,1 až 3,5 > 3,5 III Udržovací dávka, je-li hodnota INR: 1,1 až 1,4 1,5 až 1,9 2,0 až 3,0 3,1 až 3,5 > 3,5 Je-li základní hodnota INR 1,0 1,3, zaváděcí dávka = 0,2 mg/kg p.o. Postup Zopakovat zaváděcí dávku 50 % zaváděcí dávky 50 % zaváděcí dávky 25 % zaváděcí dávky Zachovat dávkování, dokud nebude INR < 3,5, poté znovu zahájit s dávkou o 50 % nižší, než byla předchozí dávka. Postup (týdenní dávka) Zvýšit dávku o 20 % Zvýšit dávku o 10 % Beze změny Snížit dávku o 10 % Zachovat dávkování, dokud nebude INR < 3,5, poté znovu zahájit s dávkou o 20 % nižší, než byla předchozí dávka.

42 Elektivní chirurgie a warfarin SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Preoperační, perioperační a pooperační antikoagulační léčbu je možné provádět podle následujícího rozpisu: INR se stanovuje týden před plánovaným chirurgickým zákrokem. Warfarin se vysazuje 1 až 5 dnů před chirurgickým zákrokem. U pacientů se zjištěným vysokým rizikem trombózy se jako profylaxe používá subkutánně aplikovaný nízkomolekulární heparin. Délka přerušení léčby warfarinem závisí na hodnotě INR. Warfarin se vysazuje: 5 dnů před chirurgickým zákrokem, je-li INR > 4,0 3 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR 3,0 až 4,0 2 dny před chirurgickým zákrokem, je-li INR 2,0 až 3,0 INR se stanovuje ještě večer před chirurgickým zákrokem. Pokud hodnota INR neklesla a INR je > 1,8, podává se 0,5 až 1 mg vitaminu K perorálně nebo intravenózně. V den operace je třeba zvážit nutnost profylaktického podání nízkomolekulárního heparinu.

43 Těhotenství. Kontraindikace warfarinu SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Krvácivé stavy (von Willebrandova nemoc, hemofilie, trombocytopenie a porucha funkce krevních destiček). Závažná jaterní insuficience nebo jaterní cirhóza. Neléčená nebo nekontrolovaná hypertenze. Nedávné nitrolební krvácení. Predispozice k nitrolebnímu krvácení, např. aneuryzma cerebrálních arterií. Sklon k častým kolapsům vlivem neurologických nebo jiných zdravotních stavů. Operace centrálního nervového systému nebo operace oka. Predispozice ke gastrointestinálnímu krvácení nebo ke krvácení do močových cest, např. dřívější komplikace ve formě gastrointestinálního krvácení, divertikulóza nebo malignity. Infekční endokarditida nebo krvácení do osrdečníku. Demence, psychózy, alkoholismus a jiné situace, u nichž není možné uspokojivé dodržování léčby a není bezpečně zajištěno podávání antikoagulační léčby. Hypersenzitivita na warfarin nebo na kteroukoli pomocnou látku.

44 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Kdy je třeba častěji měřit INR Rezistence vůči warfarinu je velmi vzácný jev, o kterém byly publikovány pouze kazuistiky. Tito pacienti potřebují k dosažení terapeutické odpovědi 5 20násobné dávky warfarinu. Je-li odpověď pacienta na léčbu warfarinem slabá, musejí být vyloučeny jiné, více pravděpodobné příčiny: nedodržování léčby pacientem, interakce s jinými léky nebo potravou a laboratorní chyby. Aby se zamezilo kumarinové nekróze, musejí být pacienti s vrozeným nedostatkem antitrombotického proteinu C nebo S nejdříve léčeni heparinem. Souběžné zaváděcí dávky warfarinu nesmějí překročit 5 mg. Léčba heparinem musí trvat 5 až 7 dnů. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

45 Zvláštní upozornění a opatření pro použití Kdy je třeba častěji měřit INR Při léčbě starších pacientů je nutná zvláštní opatrnost. Je nutné přesvědčit se o schopnosti pacienta dodržovat léčbu a přísná pravidla dávkování. U starších osob dochází ke zpomalení jaterního metabolismu warfarinu, jakož i syntézy koagulačních faktorů, což může snadno vést k nadměrným účinkům warfarinu. Léčbu je třeba zahajovat opatrně. Aby se zabránilo škodlivým interakcím, je třeba vzít v úvahu všechny souběžně podávané léky. Hypertyreóza, horečka a nekompenzovaná srdeční insuficience mohou účinek warfarinu zesilovat. Při hypotyreóze může být účinek warfarinu snížen. Při mírné jaterní insuficienci je účinek warfarinu zvýšený. Při insuficienci ledvin a při nefrotickém syndromu dochází ke zvýšení volné frakce warfarinu v plazmě, což v závislosti na přidružených onemocněních pacienta vede buď ke zvýšení, nebo ke snížení účinku warfarinu. Za těchto okolností je nutné pečlivě monitorovat klinický stav pacienta a hodnoty INR. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

46 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Kdy je třeba opakovaně měřit INR Warfarin má interakce s mnoha jinými léky. Některé léky, např. cholestyramin, mohou ovlivňovat absorpci nebo enterohepatickou recirkulaci warfarinu. Může docházet k indukci (např. antiepileptika, antituberkulotika) nebo k inhibici (např. amiodaron, metronidazol) jaterního metabolismu warfarinu. Dále je třeba počítat s přerušením indukce nebo inhibice. Warfarin může být vytěsněn z plazmatických vazeb na bílkoviny, což zvyšuje jeho volnou frakci, a pokud nedojde k jaternímu selhání pacienta, zrychlený metabolismus a eliminace warfarinu vedou ke snížení účinku. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

47 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Kdy je třeba častěji měřit INR Léky ovlivňující krevní destičky a primární hemostázu (např. kyselina acetylsalicylová, clopidogrel, ticlopidin, dipyridamol a většina nesteroidních protizánětlivých léků) mohou mít za následek farmakodynamickou interakci a způsobit u pacienta predispozici k těžkým krvácivým komplikacím. Penicilin ve velkých dávkách má stejný účinek na primární hemostázu. Anabolické steroidy, azapropazon, erythromycin a některé cefalosporiny přímo redukují syntézu koagulačních faktorů závislou na vitaminu K, a tím zesilují účinek warfarinu. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

48 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Kdy je třeba častěji měřit INR Účinek warfarinu se snižuje také konzumací velkého množství potravin bohatých na vitamin K. Snížená absorpce vitaminu K způsobená např. průjmem může účinek warfarinu zesilovat. Antibiotika: Pacienti s nepřiměřeným příjmem potravin s obsahem vitaminu K jsou závislí na vitaminu K2 produkovaném střevními bakteriemi. U těchto pacientů může řada antibiotik redukovat syntézu vitaminu K2 vedoucí k zvýšenému účinku warfarinu. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

49 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Kdy je třeba častěji měřit INR Pokud je nutné pacientovi, který se léčí s warfarinem, ulevit od bolesti, doporučuje se použít paracetamol (nebo opiáty); ostatní léky, jako kyselina acetylsalicylová, mohou potencovat krvácení. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

50 Zvýšený účinek warfarinu při souběžné léčbě Kyselina acetylsalicylová, alopurinol, amiodaron, amoxicilin, argatroban, azapropazon, azithromycin, bezafibrát, capecitabin, karboxyuridin, celecoxib, clarithromycin, chloralhydrát, cefamandol, cefalexin, cefmenoxim, cefmetazol, cefoperazon, cefuroxim, cimetidin, ciprofloxacin, clofibrát, codein, cyclophosphamid. Dextropropoxyfen, (dextro)tyroxin, digoxin, disulfiram, doxycyklin, erythromycin, etoposid, fenofibrát, feprazon, fluconazol, fluorouracil, flutamid, fluvastatin, fluvoxamin, gatifloxacin, gemfibrozil, grepafloxacin, indometacin, vakcíny proti chřipce, interferon alfa a beta, iphosphamid, isoniazid, itraconazol, ketoconazol, latamoxef, leflunomid, lepirudin, levofloxacin, lovastatin, metolazon, methotrexát, metronidazol, miconazol (též ve formě perorálního gelu), moxifloxacin. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

51 Zvýšený účinek warfarinu při souběžné léčbě Kyselina nalidixová, norfloxacin, ofloxacin, omeprazol, oxyfenbutazon, paracetamol (účinek je patrný po 1 až 2 týdnech souběžného užívání), phenylbutazon, piroxikam, proguanil, propafenon, propranolol, chinin, chinidin, rofecoxib, roxithromycin, simvastatin, sulfafurazol, sulfametizol, sulfamethoxazol-trimethoprim, sulfafenazol, sulfinpyrazon, sulfofenur, sulindac, (anabolické a androgenní) steroidní hormony, tamoxifen, tegafur, tetracyklin, tolmentin, tramadol, trastuzumab, troglitazon, kyselina valproová, vitamin A, vitamin E, zafirlukast. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

52 Snížený účinek warfarinu při souběžné léčbě Azathioprin, (barbituráty), carbamazepin, chlordiazepoxid, chlortalidon, kloxacilin, cyklosporin, dikloxacilin, disopyramid, griseofulvin, mercaptopurin, mesalazin, mitotan, nafcillin, nevirapin, phenobarbital, primidon, rifampicin, spironolacton, trazodon, vitamin C. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

53 Přípravky přírodní medicíny a warfarin Mohou účinek warfarinu potencovat ginkgo (Ginkgo biloba), česnek (Allium sativum), andělika čínská (Angelica sinensis obsahuje kumariny), papája (Carica papaya) nebo šalvěj (Salvia miltiorrhiza), které snižují eliminaci warfarinu. Nebo mohou účinek warfarinu snižovat ženšen (Panax spp.), současné užívání rostlinných přípravků z třezalky tečkované (Hypericum perforatum). Je to kvůli indukci enzymů metabolizujících léky, způsobené třezalkou. Rostlinné přípravky obsahující třezalku tečkovanou se proto nesmějí kombinovat s warfarinem. Indukční účinek může přetrvávat až po dobu 2 týdnů po ukončení léčby třezalkou tečkovanou. Pokud pacient již užívá třezalku tečkovanou, je nutno provést kontrolu INR a užívání třezalky ukončit. Důkladně monitorovat INR, jelikož po vysazení třezalky se může zvýšit. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

54 Zelenina a ovoce s vyšším obsahem vitaminu K Příjem vitaminu K obsažený v potravinách má být během léčby warfarinem vyrovnaný, nemá se střídat období se zvýšenou konzumací s obdobím bez konzumace. Nejbohatším zdrojem vitaminu K je zelená a listová zelenina, jako jsou: avokádo, brokolice, růžičková kapusta, zelí, řepkový olej, pažitka, koriandr, slupky okurek (avšak nikoliv loupané okurky), čekanka, kapusta, kiwi, hlávkový salát, mátové listy, nať hořčice, olivový olej, petržel, hrášek, pistácie, červené mořské řasy, špenát, jarní cibulka, sójové boby, sójový olej, lístky vodnice (tuřín) nebo řeřicha. SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na

55 Těhotenství a warfarin SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Warfarin prochází placentou. Může způsobit warfarinovou embryopatii, je-li podáván během organogeneze (6. až 12. týden), a dokonce i po tomto období může způsobit abnormality ve vývoji centrálního nervového systému. Warfarin může vyvolat i tzv. fetální hemoragii, která je závažná zejména v období kolem porodu a při porodu. Odhaduje se, že warfarinové embryopatie se vyskytují u 4 až 6 % těhotenství, během nichž byl warfarin užíván. Jejich pravděpodobnost se zvyšuje v případě užívání denních dávek vyšších než 5 mg. Warfarin je proto kontraindikován v průběhu 6. až 12. týdne těhotenství a ve druhé polovině třetího trimestru; místo warfarinu se používá kontrolovaná léčba s LMWH. Během ostatních fází těhotenství je nutné pečlivě zvážit riziko ohrožení plodu vlivem užívání warfarinu a porovnat jej s možným rizikem pro matku a plod, pokud by warfarin užíván nebyl. Zejména jde o těhotné s implantovanou srdeční chlopní. Antitrombotickou léčbu během těhotenství je nutné plánovat individuálně pod dohledem klinického specialisty hematologa.

56 Nežádoucí účinky warfarinu SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Cévní poruchy Respirační, hrudní a mediastinální poruchy časté 1 10 % vzácné 0,01 0,1 % velmi vzácné < 0,01 % velmi vzácné < 0,01 % krvácení kumarinová nekróza, syndrom purpurových prstů vaskulitida tracheální kalcifikace Gastrointestinální poruchy časté 1 10 % nauzea, zvracení, průjem Poruchy jater a žlučových cest velmi vzácné < 0,01 % reverzibilní zvýšení koncentrací hepatického enzymu, cholestatická hepatitida Poruchy kůže a podkoží velmi vzácné < 0,01 % reverzibilní alopecie, vyrážka Poruchy reprodukčního systému u mužů Celkové a jinde nezařazené poruchy velmi vzácné < 0,01 % velmi vzácné < 0,01 % priapismus alergické reakce (obvykle se projevují kožní vyrážkou)

57 Nežádoucí účinky warfarinu kumarinová nekróza Kumarinová nekróza je vzácnou komplikací (< 0,1 %) léčby warfarinem. Zpočátku se projevuje otokem a ztmavlými kožními lézemi obvykle na dolních končetinách nebo na hýždích, které se však mohou objevit i na jiných místech. 90 % pacientů jsou ženy. Později dochází k nekróze lézí. Léze se objevují od 3. do 10. dne léčby warfarinem a jejich etiologie zahrnuje relativní nedostatek antitrombotických proteinů C a S. Vrozený nedostatek těchto proteinů může představovat predispoziční faktor pro vznik těchto komplikací. Z uvedených důvodů je u těchto pacientů nutné zahajovat léčbu warfarinem souběžně s hepariny, při použití nízkých počátečních dávek warfarinu 5 mg nikoli 10 mg jako obvykle. Vyskytnou-li se komplikace, je nutné léčbu warfarinem přerušit a pokračovat v podávání heparinů až do zahojení lézí nebo do vytvoření jizvy.

58 Nežádoucí účinky warfarinu syndrom purpurových (modrých) prstů Syndrom purpurových prstů je vzácnější komplikací při léčbě warfarinem. Pacienty jsou zpravidla muži, kteří mají aterosklerotické onemocnění. Warfarin je považován za příčinu hemoragií do ateromatózních plátů vedoucí k mikroembolizaci cholesterolových částic do konečných arteriol. Mohou se vyskytnout symetrické purpurové léze na kůži prstů a chodidel a tyto léze jsou provázeny palčivou bolestí. Léčbu warfarinem je nutné přerušit, poté kožní léze zpravidla pomalu zmizí. Z antitrombotik se použijí fondaparinux nebo nízkomolekulární hepariny.

59 Předávkování warfarinem SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na V případě mírného předávkování zpravidla stačí vysadit léčbu warfarinem, dokud se INR nevrátí do cílového rozmezí. Užil-li pacient nadměrnou dávku, z důvodu rizika krvácení se nedoporučuje výplach žaludku. Aby se však zamezilo absorpci a enterohepatické recirkulaci warfarinu, opakovaně se podává aktivované živočišné uhlí. Podává-li se aktivované živočišné uhlí, musí se vitamin K podat parenterálně (i.v.). V případě výskytu krvácivých komplikací je možné zvrátit účinek warfarinu podáním vitaminu K, koncentrátu koagulačních faktorů nebo čerstvé mražené plazmy. Je-li perorální antikoagulace indikována také do budoucna, je nutné se vyhnout velkým dávkám vitaminu K, překračujících 10 mg. V opačném případě bude pacient až po dobu dvou týdnů rezistentní vůči warfarinu.

60 Při léčbě předávkování je možné použít následující postupy SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na V případě absence klinicky závažného krvácení Hodnoty INR < 5,0 Doporučený postup Je-li INR v terapeutickém rozmezí, vysadit příští dávku warfarinu a obnovit léčbu nižšími dávkami. 5,0 9,0 Je-li INR v terapeutickém rozmezí, vysadit příští 1 až 2 dávky warfarinu a obnovit léčbu nižšími dávkami, nebo vysadit 1 dávku warfarinu a podat vitamin K v dávce 1 až 2,5 mg p.o. > 9,0 Vysadit warfarin a podat vitamin K v dávce 3,0 až 5,0 mg p.o.

61 Při léčbě předávkování je možné použít následující postupy SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Je-li indikován rychlý zvrat Hodnoty INR Doporučený postup 5,0 9,0 a plánovaná operace Vysadit warfarin a podat vitamin K v dávce 2 až 4 mg p.o., přibližně 24 hodin před plánovaným výkonem je možné aplikovat další dávky 1 až 2 mg p.o. > 20 nebo závažné krvácení Aplikovat vitamin K 10 mg pomalou i.v. infúzí. V závislosti na naléhavosti situace může být rovněž indikována čerstvá mražená plazma nebo koncentrát protrombinového komplexu. V případě potřeby je možné opakovat podání vitaminu K každých 12 hodin.

62 Farmakodynamické vlastnosti warfarinu SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Warfarin (nebo 4-hydroxykumarin) je antikoagulační látka, která brání syntéze koagulačních faktorů závislé na vitaminu K. Z izomerů warfarinu je S-warfarin zhruba 5krát účinnější než R-warfarin. Účinek warfarinu je založen na jeho schopnosti zamezit redukci a působení vitaminu K při syntézách koagulačních faktorů II, VII, IX a X. V terapeutických dávkách (INR 2,0 3,0) warfarin zabrání syntéze koagulačních faktorů (zmenšení o 30 až 50 %) a současně redukuje i jejich biologickou aktivitu. Warfarin však dosahuje plného účinku po 2 až 7 dnech, během nichž dochází k eliminaci koagulačních faktorů již přítomných v cirkulaci. Proto je nutné zahájit léčbu současně s hepariny.

63 Metabolická transformace warfarinu je ve 40 % podmíněna geneticky (CYP450 2C9, nebo VKORC1), což je hlavní příčinou individuální variability efektu léčby warfarinem, která pak ovlivňuje jeho dávkování! Jedinci s mutacemi CYP450 2C9 a haplotypu A genu VKORC1 jsou na účinek warfarinu více senzitivní. Mohou být warfarinem dříve předávkováni a ohroženi krvácením, týká se to zejména starších osob.

64 Vliv enzymů na účinek warfarinu: CYP 2C9 (metabolizuje warfarin) a VKOR (obnovuje účinnou formu vitaminu K) Moyer TP, et al., Mayo Clin Proc 2009; 84:

65 Kombinovaný výskyt obou polymorfismů CYP 2C9 a VKORC1 Znamená vysoce senzitivního pacienta, u kterého musíme častěji kontrolovat INR a podávat jen velmi nízké dávky warfarinu.

66 Vliv CYP 2C9 a VKORC1 na průměrnou denní dávku warfarinu dle genotypu ČR Senzitivita warfarinu VKORC 1 Kombinace genotypu CYP 2C9 Prevalence v ČR (n = 1 448) Klinické doporučení dle Mayo Clinic Průměrná denní dávka warfarinu v mg dle Mayo Clinic velmi vysoká A/A *1/*3,*2/*2,*2/,*3/*3 G/A *3/*3 1,7 % snížit dávku + častěji INR < 2,0 2,1 A/A *1/*2 vysoká G/A *2/*3 G/G *3/*3 3,0 % snížit dávku + častěji INR 2,6 3,5 A/A *1/*1 střední G/A *1/*2,*1/*3,*2/*2 G/G *2/*3 25,8 % snížit dávku + častěji INR 3,5 4,1 mírná G/G *1/*2,*1/*3,*2/*2 13,0 % častěji kontrola INR 5,3 normální G/A *1/*1 27,7 % běžná léčba dle SPC 5,6 méně než normální G/G *1/*1 28,8 % zvýšit dávku + častěji INR 6,1 až > 7,0

67 Farmakokinetické vlastnosti warfarinu SPC Warfarin Orion 3 a 5 mg, dostupné na Biologická dostupnost perorálně podávaného warfarinu přesahuje 90 % a maximální koncentrace v plazmě je dosaženo za 1,2 hodiny. Podání warfarinu s jídlem zpomaluje, avšak neredukuje míru absorpce. V určité míře dochází k enterohepatické recirkulaci warfarinu. Warfarin se silně váže na sérový albumin, přičemž volná frakce kolísá mezi 0,5 a 3 %. Warfarin prochází placentou, není však vylučován do mateřského mléka, může se podávat kojícím ženám s ŽTE. Warfarin je eliminován jaterním metabolismem. Katalýzou CYP 2C9 je rozložen na neaktivní metabolity, které jsou vylučovány do moči.

68 Jak dlouho léčit idiopatické ŽT/PE warfarinem? Vyšetření: Idiopatická ŽT/PE D-dimer Doppler DK Nízké riziko: ženy, neg. D-dimer; není reziduální trombus 6 měsíců Je stabilní INR? Krvácení? Stop warfarin 1 rok nebo déle Vysoké riziko: muži, po PE; poz. D-dimer; reziduální sraženina, Došlo k změně životosprávy? Preference pacienta trombofilie (homozyg., FVIII aj. )

69 Překlenovací léčba při přerušení dlouhodobé léčby warfarinem Je-li třeba léčbu warfarinem přerušit, přikročíme k léčbě nízkomolekulárními hepariny s.c. v terapeutické výši. Den před operací zkontrolujeme koagulaci (aptt i PT hodnota INR má být pod 1,4). Operaci je možné provést za 24 hodin po aplikaci poslední dávky LMWH s.c. (popřípadě můžeme vyšetřit inhibici FXa; pokud je její hodnota 0,2 IU/ml, zvýšené krvácení již nehrozí). Druhý den po operaci opět podáváme LMWH s.c. po 12 hodinách, a pokud již nehrozí krvácení, zahájíme léčbu warfarinem. Pokud INR při kontrole dostoupí hodnoty 2,0, pokračujeme již jen s warfarinem.

70 CoaguChek Možnost kontroly léčby warfarinem v ambulanci lékaře! Hradí zdravotní pojišťovna. Výhoda možnost častější kontroly INR, která v případě potřeby eliminuje vliv interakcí s léky, potravou i genetické vlivy.

71 Osobní analyzátor INR CoaguChek XS Kvantitativní stanovení protrombinového času (PT) kapilární nebo plné venózní krve bez protisrážlivé úpravy.

72

73 Studie stanovení INR u 654 osob léčených warfarinem koagulačními analyzátory a osobním analyzátorem CoaguChek (Roche) vykazuje velmi dobrou korelaci. 12,00 10,00 r = 0,917 8,00 6,00 CoaguChek S Automatický koagulační analyzátor 4,00 2,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00

74 Nová antitrombotika (NOAC) registrovaná v EU: selektivní, přímé inhibitory FXa nebo trombinu Stadia koagulace Nová antitrombotika Zahájení TF/VIIa Tvorba trombinu X Xa II Va IXa IX VIIIa přímý inhibitor FXa: apixaban (Eliquis) rivaroxaban (Xarelto) edoxaban (Lixiana) Trombin IIa přímý inhibitor trombinu: dabigatran (Pradaxa)

75 Přímý inhibitor trombinu: dabigatran etexilát (Pradaxa) Poločas hodin. Perorální forma, nemusí se monitorovat při fixní dávce denně. Indikace: prevence ŽTE po náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu. Prevence ischemického iktu nebo systémové embolizace při FiS.

76 Perorální, přímý inhibitor faktoru Xa: rivaroxaban (Xarelto) O O N N O N H S Cl Podávání jednou denně. Rychlý nástup účinku. Pevné (neměnné) dávkování Bez nutnosti monitorování. O O rivaroxaban Indikace: Rivaroxaban se váže přímo do aktivního místa faktoru Xa (K i 0,4 nm) Profylaxe ŽTE po totální náhradě kolenního nebo kyčelního kloubu, léčba žilní trombózy a plicní embolie, prevence iktu při FiS, infarkt myokardu. Roehrig et al., 2005; Perzborn et al., 2005; Kubitza et al., 2005; 2006; 2007

77 Apixaban: přímý inhibitor aktivovaného FXa O N O N N O NH 2 Apixaban (Eliquis) chemicky bicyklický pyrazol Indikace: prevence ŽTE po ortopedických operacích náhrada kolenního a kyčelního kloubu. Prevence ischemického iktu u FiS. N apixaban O Dávkování 2 denně. Nemusí se laboratorně monitorovat.

78 Srovnání farmakologických vlastností nových antikoagulancií Pradaxa (dabigatran etexilát) Xarelto (rivaroxaban) Eliquis (apixaban) Mechanismus účinku inhibitor trombinu inhibitor Xa inhibitor Xa Biolog. dostupnost 6,5 % % cca 50 % Proléčivo ano ne ne t1/ h 9 13 h cca 12 h Tmax 0,5 2 h 2 4 h 3 4 h Možné lékové interakce silné inhibitory P-gp silné inhibitory CYP 3A4/P-gp silné inhibitory CYP 3A4/P-gp Vazba na plazmatické bílkoviny % % 87 % Vylučování 80 % renálně 66 % renálně 27 % renálně Bauer KA. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl 1): 12 19; SPC Pradaxa 02/2012; SPC Xarelto; SPC Eliquis

79 Kdy indikovat warfarin nebo nová antikoagulancia při FiS? Podle určení výše rizika kardioembolického iktu u nemocných s fibrilací síní: antikoagulancia jsou indikována při skóre vyšším než 1. Skórovací systém CHADS 2. Nyní je doporučován skórovací systém CHA 2 DS 2 -VASc, který je více senzitivní.

80 Indikace k prevenci při FiS CHADS 2 Score C: Congestive heart failure 1 H: Hypertension 1 A: Age 75 1 D: Diabetes mellitus 1 S 2 : Stroke or TIA Skóre: 0 = ASA?, 1 = ASA či warfarin, 2 = warfarin

81 CHA 2 DS 2 -VASc Scoring System C: Congestive heart failure/left ventricular dysfunction 1 H: Hypertension high blood pressure 1 A 2 : Age 75 2 D: Diabetes mellitus 1 S 2 : Stroke/TIA/TE (thromboembolism) 2 V: Vascular disease coronary artery disease (CAD), myocardial infarction (heart attack), peripheral artery disease (PAD), or aortic plaque 1 A: Age Sc: Sex category female gender

82 Skórovací systém HAS-BLED k zjištění rizika krvácení při léčbě warfarinem při fibrilaci síní Hypertension (systolický TK 160 mm Hg) 1 Abnormal renal function 1 Abnormal liver function 1 Age 65 years 1 Stroke (v osobní anamnéze) 1 Bleeding (v anamnéze) 1 Labilní INR při léčbě 1 Užívání jiných antitrombotik (ASA, clopidogrel aj.) 1 Konzumace alkoholu ( 8 alkoholických nápojů/týden) Při skóre 3 body se zvyšuje riziko velkého krvácení = intrakraniálního, vyžadujícího hospitalizaci, pokles Hb o 20 g/l či vyžadující krevní převody/během 1 roku terapie warfarinem. Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138:

83 Algoritmus farmakologické frekvence podle ESC 2012 Fibrilace síní Valvulární fibrilace při chlopenní vadě nebo náhradě ANO NE (nevalvulární fibrilace síní) < 65 let, včetně žen ANO Bez antikoagulační léčby NE 0 Výpočet rizika dle CHA 2 DS 2 -VASc 1 2 Perorální antikoagulancia HAS-BLED skóre > 3 výpočet rizika krvácení pro volbu výše dávky warfarin NOAC = nová perorální antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban) doporučení lékaře NOAC NOAC alternativní volba

84 Úhrada léčby novými antikoagulancii při FiS Dabigatran, rivaroxaban a apixaban mají nyní v České republice schválenu úhradu v indikaci prevence CMP u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Přípravek může předepisovat kardiolog, internista a neurolog. Přípravek je hrazen při kontraindikaci warfarinu: tj.: a) nemožnost pravidelných kontrol INR b) nežádoucí účinky při léčbě warfarinem c) nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0; tedy 2 ze 6 měření nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí d) rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg

85 Xarelto: terapie žilní trombózy a plicní embolie úhrada léčby Léčba 3 měsíce: u vyprovokované ŽTE. Léčba 6 měsíců: idiopatická ŽTE. Léčba 12 měsíců: rekurence ŽTE, deficit AT, PC a PS, antifosfolipidový syndrom, kombinovaný heterozygot FVL a mutace FII, homozygot FVL či mutace FII a dlouhodobé druhotné trombofilní stavy.

86 Kdy je vhodné laboratorně zhodnotit koagulaci při léčbě NOAC? Urgentní stavy nutnost akutní operace, závažné krvácení, předávkování, ischemická CMP vyžadující trombolýzu. Identifikace pacientů se zvýšeným rizikem krvácení způsobeným nadměrnou expozicí vůči NOAC. Podezření nebo známá interakce s jinými léky. Renální selhání. Otázka compliance pacienta.

87 Souhrn interpretace a výsledky koagulačních testů u pacientů léčených různými NOAC (Upraveno dle: Čihák R, Haman L, Táborský M. Cor et Vasa 2013; 55: 1 16) Dabigatran Apixaban Rivaroxaban Vrcholová koncentrace v plazmě Minimální ( through ) koncentrace v plazmě 2 h po podání 1 4 h po podání 2 4 h po podání h po podání h po podání h po podání PT v sekundách Nevhodný Nevhodný Prodloužen: může indikovat zvýšené riziko krvácení, ale je nutná lokální kalibrace INR Nevhodný Nevhodný Nevhodný aptt > 2 ULN při minimální ( through ) koncentraci může ukazovat na vyšší riziko krvácení Nevhodný Nevhodný dtt (Hemoclot) V minimu: > 200 ng/ml nebo > 65 s: zvýšené riziko krvácení Nevhodný Nevhodný Chromogenní metody stanovení anti-xa Nevhodné Kvantitativní; nejsou data o prahových hodnotách pro krvácení nebo trombózu Kvantitativní; nejsou data o prahových hodnotách pro krvácení nebo trombózu Ekarinový test > 3 ULN při minimální ( through ) koncentraci může ukazovat na vyšší riziko krvácení Nepoužívat Nepoužívat ULN horní hranice normy laboratoře

88 Kdy stále nelze indikovat nová antikoagulancia a můžeme použít jen warfarin! U dětí a mladistvých do 18 let. Při profylaxi tromboembolie u náhrady srdečních chlopní. Ablace při fibrilaci síní. U kojících žen. Při renálním selhání CrCl 30 ml.

89 Děkujeme za pozornost

90 Komerční sdělení

91 Přístroj Systém CoaguChek byl vyvinut pro kvantitativní stanovení INR z kapilární nebo plné venózní krve bez protisrážlivé úpravy. Systém CoaguChek Obecná charakteristika CoaguChek XS CoaguChek XS Pro Rozměry přístroje mm mm Velikost displeje mm mm Hmotnost bez baterií 127 g 350 g

92 Systém CoaguChek Technická specifikace Měřicí rozmezí přístroje: 0,8 8,0 INR. Typ vzorku: kapilární nebo plná venózní krev bez antikoagulantu. Princip testu: amperometrie; metoda sleduje aktivitu trombinu a zároveň je pomocí střídavého napětí určena zdánlivá vodivost vzorku, která odráží hematokrit vzorku krve.

93 Systém CoaguChek Technická specifikace-pokračování Používá se ke kompenzaci vlivu hematokritu na měření protrombinového času (specifikované rozmezí hematokritu je 25 % až 55 %). Citlivost reagencie (ISI) je 1,0 dle referenční metody garantované WHO. Reagencie: lidský rekombinantní tkáňový faktor (TF). IQC (vnitřní kontrola kvality) je obsahem každého testovacího proužku.

94 Stanovení hodnoty INR z kapilární krve Interpretace výsledků omezení a známé interference Abnormálně dlouhý koagulační čas. Hodnota hematokritu (Hct) mimo rozsah %. Hodnota bilirubinémie nad 30 µmol/l. U hemolýzy nad 0,62 g/l Hb a triglyceridémie nad 5,7 mmol/l Citlivost ke koagulačním faktorům II, V, VII a X není známa. Citlivost k heparinu s koncentrací do 0,8 U/ml není prokázána. Citlivost k LMWH do 2 U/ml aktivity faktoru Xa není prokázána.

95 Kontrola kvality Typy kontrol kvality KONTROLA KVALITY IQC (interní vnitřní kontrola kvality) - ke kontrole spolehlivosti systému a jeho součástí a k detekci kvality testovacích proužků a v něm obsažených reagenčních složek a aditiv (přísad) EQC (EQA - EHK) (externí - vnější kontrola kvality) -nástroj poskytující pracovištím objektivní posouzení spolehlivosti výsledků měření pomocí jejich vzájemného porovnávání - realizováno formou tzv. kontrolních cyklů

96 Kontrola kvality EQC externí kontrola kvality Pracoviště se přihlásí dle nabídky organizátora do kontrolního cyklu. 1 ročně povinná a úspěšná účast, poslat potvrzení VZP. Možnost 4 za rok Přihlášení: - telefonicky - poštou - em, po internetu - přihlásit se na vybraný termín - dle objednávky.

97 Legislativa, dokumentace a administrativa Doklady pro nasmlouvání výkonu Certifikát z Trombotického centra prostřednictvím e-learningu. CE Declaration of Conformity (Prohlášení o shodě) Tento výrobek splňuje požadavky směrnice 98/79/EC transponované do NV453/2004 pro zdravotnické prostředky IVD. Potvrzení o externím hodnocení kvality (postačuje objednávka do cyklu). Doklad o vlastnictví přístroje (postačuje faktura).

98 Kód Legislativa, dokumentace a administrativa Specifikace výkonu Odbornost 001 praktický lékař pro dospělé. Kód je sdílen i pro jiné odbornosti. Výkon nelze vykázat, pokud je současně odebírána venózní krev. Účast v cyklu externího hodnocení kvality 1 ročně. Plná úhrada zdravotními pojišťovnami. Ohodnocen 177 body. Možnost vykázat 32 měření na 1 pacienta v průběhu kalendářního roku (8 vyšetření/3 měsíce).