ZPRÁVA SPOLEČNÉ PRACOVNÍ SKUPINY USTAVENÉ V RÁMCI AKTIVITY PROJEKTU 1B: VYPRACOVÁNÍ METODOLOGIE KÓDOVÁNÍ

Transkript

1 Evropská komise Česká republika ZPRÁVA SPOLEČNÉ PRACOVNÍ SKUPINY USTAVENÉ V RÁMCI AKTIVITY PROJEKTU B: VYPRACOVÁNÍ METODOLOGIE KÓDOVÁNÍ Charles Carson Christine Sweeting Cynthia Henderson Červen 2008

2 ÚVOD Záměrem projektu bylo vypracování národních standardů kódování s využitím Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-0) a jejich schválení Ministerstvem zdravotnictví ČR (MZ ČR), na podporu úhradového systému založeného na DRG v českém odvětví zdravotnictví. Projekt rovněž požadoval přípravu metodologie kódovacích postupů, schválené Ministerstvem zdravotnictví a používané pro účely odborného vzdělávání zdravotnických pracovníků všech poskytovatelů zdravotní péče v České republice. Cíl spočíval ve splnění těchto záměrů ustavením společné pracovní skupiny za spolupráce expertů Spojeného království, v zájmu ověření metodologie používané v současnosti v České republice a projektového řízení vývoje a realizace modelu v praxi. Tým expertů Spojeného království českým nemocnicím doporučil, jak tou neefektivnější možnou cestou na operační úrovni vytvářet odpovídající kódovací oddělení a využívat při tom zkušeností Národní zdravotní služby Spojeného království (UK NHS). Členové pracovní skupiny: Členové za Spojené království : Christine Sweetingová Cynthia Hendersonová Charles Carson Členové za Českou republiku: Dr Pavel Frnka, MOH Dr Petr Tůma, STAPRO Dr Miroslav Měštín, Fakultní nemocnice, Hradec Králové Dr Pavel Kožený, Národní referenční centrum (NRC) Dr Petr Čech, NRC Dr Pavla Kiovská, Hutnická zaměstnanecká pojišťovna. METODOLOGIE V rámci projektu se určil reprezentativní výběr klíčových českých zainteresovaných subjektů, které při vývoji metodologie kódování mají zaujmout vůdčí pozice. Projektová fiše požadovala, aby se vypracovaly standardy zdravotních záznamů vyhovující standardům EU, včetně klíčové dokumentace vyžadované u přesného a včasného kódování. Expertní tým Spojeného království proto bude v úzké součinnosti s MZ ČR usilovat o zlepšení českých standardů kódování, jež by se mohly stát oporou předlohy relevantní legislativy předkládané Ministerstvem zdravotnictví, aplikovatelné na odvětví zdravotnictví ČR. 2. STRUČNÝ SOUHRN Tato zpráva obsahuje hlavní nálezy a doporučení společné pracovní skupiny pro aktivitu projektu B. U příležitosti tří návštěv se zjistila celá řada zájmů a obav sdílených experty obou zemí. Zároveň se dostaly do popředí některé skvělé momenty/praxe, jako je elektronický sběr dat a propouštěcí shrnující podklady v rámci České republiky. 2

3 Zpráva zdůrazňuje prvořadé otázky a procesy, jež je třeba schválit a podpořit, a jež jsou v závěru této zprávy shrnuty formou odpovídajících Doporučení. 3. HLAVNÍ POZOROVÁNÍ Pracovní skupina zahájila svou činnost v lednu Abychom udrželi potřebný spád, vypracovali jsme dva podklady, jež mají naše české kolegy upozornit na příslušné pravomoci vyplývající z aktivity B. (Viz Dodatky). Naše diskuse v průběhu první mise se soustředily na požadavek zavedení modelu v praxi a nasměrovaly setkání s českou stranou, na nichž proběhla přípravná jednání a začaly práce na základních směrnicích pro prověřování modelu v praxi, spolu s jednoduchou vyhodnocovací maticí. Nezbytnost pilotního modelu byla v širokém rozsahu akceptována a směrnice přeložené do češtiny pak umožnily schválení a financování pilotního modelu s tím, že bude lokálně identifikován a jeho další zpřesnění zajistí samotní čeští kolegové. Odsouhlasilo se, že se nepředpokládá zavedení modelu v praxi na národní nebo regionální úrovni. Dva experti Spojeného království zaměření na kódování a zdravotní záznamy upozornili na užitečný soubor parametrů, jež by mohly šestitýdenní pilotní model urychlit. Po uskutečnění prospěšných lokálních diskusí s RTA [Resident Twinning Advisor = Rezidentní twiningový poradce] protějškem čeští kolegové pilotní model pohotově zavedli, a výsledky byly u příležitosti následující mise odborníků pracovní skupiny uskutečněné 3.března 2008 k dispozici. Experti Spojeného království se při své druhé misi počátkem dubna 2008 zaměřili především na posouzení významu české odpovědi na lednová doporučení týkající se zavedení pilotního modelu kódování, na analýzu dotazníku ke kódování rozeslaného RTA a na průzkum kvality systémů zdravotních záznamů v participujících nemocnicích. Princip podpory spočíval v okolnosti, že nadcházející český úhradový proces založený na DRG bude vycházet z přesných informací o aktivitě, předkládaných poskytovateli příslušné služby. A naopak, pokud informace o aktivitě nebudou správné, systém DRG nebude efektivně fungovat a nastanou potíže při refundaci poskytovatelských nemocnic za aktivity uskutečněné v rámci péče o pacienta. Ohrozí se tak stabilita ekonomického prostředí, kterou český sektor zdravotnictví vyžaduje, má-li se navodit plynulé zlepšování, a výsledkem proto bude frustrace a různé ad hoc aplikace. Experti Spojeného království proto znovu zopakovali, že pro zdravotní služby v České republice má klíčový význam profesionální standard plynulého přesného kódování. Pracovní skupina uskutečnila cyklus návštěv v nemocnicích, aby zkontrolovala kódované epizody poskytnuté každou z nich pro účely pilotní studie. Následovaly širší diskuse s řediteli nemocnic a ostatními služebně staršími pracovníky zapojenými do pilotní studie, aby se získaly informace o řízení sběru dat a procesu kódování. Při těchto návštěvách dospěla pracovní skupina k těmto závěrům: Výkon při kódování Nálezy konstatované při návštěvách nemocnic Ve většině navštívených nemocnic zajišťují kódovací funkce pro nemocnici kliničtí pracovníci, za omezené administrativní podpory. Tam, kde má kódovací funkce administrativní vstup, spočívá konečné rozhodnutí o primární diagnóze na klinických pracovnících. Při kódování se v České republice postupuje tak, že se využívá celé škály možností, od kompletní sady všech dílů MKN-0 až po její zkrácenou verzi. Ve všech navštívených pracovištích byla MKN-0 v elektronické podobě. Porozumění pravidlům kódování a konvencím pro klinické kódování nebylo napříč třemi navštívenými pracovišti konzistentní. 3

4 Zjistily se základní rozdíly mezi akceptovanými postupy UK/NHS u zaznamenaných relevantních kódů.odborníky Spojeného království překvapilo zjištění, že jediná epizoda péče může být v českém systému kryta několika fakturačními podklady, a to z každé odbornosti, kde byl pacient ošetřen, spolu se zakódovanými údaji, takže zdravotní pojišťovny obdrží více faktur a podpůrné smluvní minimální datové soubory. To není právě ten nejlepší postup, a UK NHS jej ostatně ani nezná. Znalost kódování a klasifikace pochází z nejrůznějších zdrojů, včetně komplexního odborného vzdělávání zajištěného někdejším projektem Phare, na němž se mimo jiné podílela i Nora Sheridanová. V rámci českého zdravotního pojištění je definována role auditu kódování. Definice primární diagnózy se v České republice liší od standardní definice SZO tak, že je pojednána spíše epizoda péče než hlavní onemocnění, přičemž primární diagnózu určuje zdrojově nejintenzivnější složka. Experti Spojeného království si povšimli, že ve všech navštívených nemocnicích se kladl větší a až přehnaný důraz na DRG než na úplné a přesné klinické kódování. Základní pravidla kódování se v České republice neuplatňují jednotně. Příklady nejlepší praxe V jedné z navštívených nemocnic předvedli vysoce sofistikovaný klinický informační systém používaný na místní i regionální úrovni, umožňující sdílení relevantních klinických informací participujícími nemocnicemi. Jiná nemocnice připravila v elektronické i papírové verzi podrobný komplexní přehled o propuštěných pacientech. Dr. Petr Tůma navrhuje tento formát jako národní vzor pro všechny nemocnice v České republice. Závěrečná zpráva o dokumentaci Vyhláška ministerstva zdravotnictví č. 385/2006 Sb. o zdravotnické dokumentaci jasně definuje standardy dokumentace vyžadované v České republice. Vyhláška stanoví minimální soubor dat, která se mají získat, například příjmení, křestní jméno, datum narození, pohlaví, rodné číslo nebo specifický identifikátor pacienta, adresa atd. Při kontrole dokumentace provedené v průběhu návštěv daných pracovišť se prokázala shoda s vyhláškou, a to v papírovém i elektronickém systému. Pracovníci uvedli, že si jsou vědomi očekávaných standardů vedení záznamů. Tištěná dokumentace je opatřena podpisy odpovědných klinických pracovníků, přičemž k usnadnění čitelnosti nechybějí jmenovky. Doporučuje se provádět pravidelné kontroly standardů a podávat o jejich výsledcích zprávu za všechny obory. Propouštěcí dokumentace byla na vysoké úrovni a zahrnovala všechny údaje od přijetí až po propuštění, včetně laboratorních výsledků a preskripce při propuštění. Doporučuje se schválit vzor standardního propouštěcího dokumentu a podle potřeby schválit jeho zavedení v elektronické nebo papírové verzi v celé České republice. Do vzoru propouštěcího dokumentu lze zahrnout jakékoliv lokální klinické požadavky, dokument však musí mít vnitrostátně schválenou předepsanou minimální úroveň informací. Informační tok je po dobu epizody péče o pacienta rozpojen, protože jednotlivé obory používají své vlastní záznamy. Nejlepší praxí je všeobecný záznam, poskytující kontinuální informace o péči o pacienta od jeho přijetí až po konečné propuštění, spolu s dostupnými informacemi o předchozím průběhu. Existuje určitá možnost, že se záznamy příslušných specializací používané pro klíčové informace nepředají relevantním odborníkům a tím se nepříznivě ovlivní kontinuita péče o pacienta. Kódování diagnózy a postupu se zlepší, je-li dostupná celá anamnéza pacienta. Byla podána 4

5 informace, že česká legislativa na ochranu osobních údajů prochází v současnosti kontrolou, a že s účinností od ledna roku 2009 vstoupí v platnost nová ustanovení, jež umožní sdílet důležité údaje o pacientovi. Jde o pozitivní přístup k zajištění efektivní komunikace mezi zdravotníky zapojenými do péče o pacienta, kterým se zvýší standard péče o jedince v budoucím systému zdravotní péče. Využívání dokumentace o cyklu integrované péče povede ke zlepšení sběru dat a informačních toků a rovněž ke sjednocení procesu vedení záznamů. Kontinuální sběr informací od přijetí až po konečné propuštění mapuje progresi pacienta a zajišťuje komplexní záznam o případu. Zlepšuje rovněž protokoly o sdílení informací mezi odbornými zdravotnickými pracovníky a poskytuje veškeré údaje požadované pro kódování celé epizody péče. Vedení standardního elektronického záznamu bylo v navštívených nemocnicích na dobré úrovni. Současný zákonem stanovený požadavek vytisknout veškerou elektronickou dokumentaci představuje pro nemocnice břemeno, protože klade nároky na uskladnění a uchovávání papírových záznamů. Nová legislativa zaváděná od ledna 2009 může tento problém řešit, a také se doporučuje, aby příslušná politika umožnila uchovávat záznamy v elektronických systémech bez požadavku na jejich papírovou verzi. To bude vyžadovat náročnou podporu systémů elektronicky uchovávaných záznamů. Pracovní skupina uskutečnila svou konečnou misi v České republice v červnu 2008 s pravomocemi, jež zahrnovaly zohlednění místních informací o současném a potenciálním vývoji v českém odvětví zdravotnictví a podle možnosti predikci jakýchkoliv dopadů na rýsující se metodologii kódování. Významným posunem, který experti Spojeného království pokládají za povzbudivý, je stále více sílící souhlas s návrhem, aby se NRC stalo národním depozitářem standardů zdravotnických informací a klinického kódování. Obě strany uvážily současnou úlohu Národní poradní komise a doporučily objasnit její mandát zplnomocněním v odpovídající vyhlášce. Je to v souladu s návrhy a korespondencí české strany adresované ministrovi zdravotnictví v listopadu 2007 na závěr semináře o technických informacích týkajících se MKN-0. Experti Spojeného království se domnívají, že roli NRC je třeba rozšířit a posílit, protože v budoucnu NRC zaujme klíčovou pozici při podpoře náročné metodologie kódování. Domnívají se, že ministerstvo zdravotnictví by úzkou spoluprací s NRC mohlo v oblasti tvorby politiky jenom získat. Experti obou zemí se v diskusi zaměřili spíše na současnou praxi sběru dat z jednotlivých oborů než na model integrované péče o pacienta. To je základní rozdíl mezi britskou a českou praxí. Experti Spojeného království odhalili přání zainteresovaných subjektů učinit této praxi přítrž, což by pak ovšem vyžadovalo vytvoření rozsáhlého podporujícího datového souboru a schválení příslušné legislativy parlamentem.. Experti Spojeného království podporují vývoj procesů odborného vzdělávání spojený s DRG a vzdělávací manuál na podporu cílů projektu,tf05. Pokud se toto doporučení nebude akceptovat, nemůže se podle britských expertů naplnit smysluplná funkce auditu. V průběhu tří misí britští experti popsali praxi klinického kódování Národní zdravotní služby Spojeného království a doporučili ji. Spojené království se řídí široce zavedeným mezinárodním procesem k zajištění funkce klinického kódování: zaměstnává odpovídajícím způsobem vzdělané neklinické pracovníky/úředníky/administrativní pracovníky.kliničtí kódovači jsou ve Spojeném království zásadně v těsných pracovních vztazích s klinickými pracovníky. V současnosti je v Evropě (včetně České republiky) praxe stále ještě taková, že se na klinickém kódování podílejí kliničtí pracovníci. V několika zemích se však zkoumá, jak by se ve zdravotnictví mohl efektivně zavést model obdobný britskému. 5

6 4. ZÁVĚRY Celkové hodnocení Informace a poučení vyplývající z tohoto zadání v rámci aktivity projektu B skrývají potenciál dalekosáhlých změn ve prospěch pacientů, informací o pacientech, zdravotnické dokumentace a úhradových systémů v českém odvětví zdravotnictví. Britští experti se domnívají, že klíčová role připadá efektivní spolupráci ministerstva zdravotnictví s NRC. Rozhodující bude národní orgán, který by zajišťoval proces stanovení standardů a zlepšování kvality dat a zpětnou vazbu z jeho místních protějšků, pokud by se jednalo o rozšířené Národní referenční centrum, které by takové problémy řešilo. Na pracovní skupinu velmi příznivě zapůsobila řada příkladů správné praxe, vyšlých najevo při diskusi s českými protějšky nebo při návštěvách místních nemocnic. Není pochyb o tom, že existují kapacity, přinejmenším mezi lidmi, s nimiž jsme se setkali, a nemocnicemi, jež jsme navštívili, které umožní zavést efektivní změny v politice a metodologii kódování. Britští experti tedy připravili dále uvedený soupis podle priorit uspořádaných doporučení, spolu s,akčním plánem. Odpovědnost za realizaci těchto doporučení ponesou čeští kolegové. 6

7 5. DOPORUČENÍ A AKČNÍ PLÁN Doporučení/problém, které se mají řešit Priority : Okamžitá 2: Střední 3: Malá Odpovědnost NRC-STAPRO, Ministerstvo Nemocnice- Zdravotní pojišťovny (doplní se) Odsouhlasily NRC-STAPRO Ministerstvo Nemocnice- Zdravotní pojišťovny (doplní se) Připomínky Datum Sjednocená primární diagnóza podstatná pro podporu DRG a procesu klinického kódování Vytvoření specializované profese klinického kódování, přijetí neklinických pracovníků/úředníků/ administrativních pracovníků Formalizace NRC jako depozitáře standardů zdravotnických informací a klinického kódování a následná diseminace v českém odvětví zdravotnictví Vypracování protokolu pro sdílení informací mezi nemocnicemi a regionálními centry Představení specializovaného vzdělávání na podporu přípravy školitelů a klinických kódovačů (nemocnice a zdravotní pojišťovny) Ministerstvo zdravotnictví a Národní referenční centrum by měly vypracovat strategii k prohloubení povědomí o klinickém kódování a jeho významu a prosazovat tak a sdílet poznatky a 7

8 nadšení pro věc. Ustavit skupiny uživatelů informací ke sdílení společných zkušeností a problémů při využívání týchž nemocničních informačních systémů Zahrnout standardní informace (například diagnózy a procedury) do vzoru propouštěcího dokumentu a vzor zavést celostátně Vypracovat a schválit dokumentaci integrovaného cyklu péče o pacienta. (Zahrnuje minimální soubor informací) Vypracovat provozní politiky pro elektronické uchovávání informací Odsouhlasit národní provozní politiku uchovávání zdravotních záznamů a manipulace s nimi

9 6. DODATKY Příloha : PowerPoint prezentace - paní C. Sweetingová Development of National Coding Standards within the Czech DRG System ICD-0 Morbidity Discussion Tuesday 3rd June 2008 Creation of Czech Coding Methodology Ministry of Health Prague Christine Sweeting ACC(Hon)MPACC 7. PODĚKOVÁNÍ Diskuse o MKN-0 Nemocnost Úterý, 3. června 2008 Vypracování české metodologie kódování Ministerstvo zdravotnictví Praha Christine Sweetingová ACC (Hon) MPACC Pro britské experty by bylo velice obtížné dostát tomuto zadání bez pohotové pomoci a podpory mnoha zdejších kolegů, jimž bychom rádi na tomto místě poděkovali. Dr. Miroslavu Měšťanovi a Dr. Petru Tůmovi za jejich skvělé technické rady a za jejich ochotu podělit se o své názory. Dr. Pavlu Frňkovi za jeho podporu a pohled na české zdravotnictví. Našim českým kolegům v pracovní skupině, kteří obětovali svůj čas a navštěvovali naše akce a přispěli konstruktivním náhledem. Všem pracovníkům nemocnic, které jsme navštívili, za jejich zkušenosti a velkorysou pohostinnost. Noře Sheridanové, RTA, za její vedení a rady, a Kristině Masalové, asistence RTA, za koordinaci všech návštěv a administrativní opatření, jež nám umožnila co nejlépe využít nám vymezený čas v České republice. 9