Nedostatek vitaminu D v tìhotenství Význam suplementace a testování vitaminu D u gravidních žen

Transkript

1 MUDr. Oga Báková, Roche s.r.o., Diagnostics Division Nedostatek vitaminu D v tìhotenství Význam supementace a testování vitaminu D u gravidních žen Hodnì suníèka neznamená automaticky dostatek vitaminu D Nedostatek vitaminu D je ceosvìtovým zdravotním probémem jak v bìžné popuaci, tak u tìhotných žen. (1) I v obastech s dostatkem, ba pøímo nadbytkem suneèního svitu po ceý rok, ke kterým patøí napøíkad Støední východ a sever Afriky, je nedostatek vitaminu D bìžnì rozšíøený, a to zváštì u žen. (2) Havními pøíèinami nedostatku vitaminu D jsou faktory, které snižují jeho syntézu v kùži: tmavá kožní pigmentace, pøíiš krátká expozice sunci, odìvy bránící pøístupu suneèního záøení na kùži, život v obastech s nedostatkem suneèního svitu, roèní období s nedostatkem sunce, zneèištìní ovzduší, používání ochranných suneèních prostøedkù nebo vyšší vìk. (3,4) Nedostatek vitaminu D je gobáním probémem a týká se i zemí s dostatkem suneèního svitu. Nedostatek vitaminu D je spojený s rizikem gestaèního diabetu a preekampsie u tìhotných žen. Dìti, jejichž matky trpìy v tìhotenství nedostatkem vitaminu D, mají vysoké riziko narušení kostního metaboismu a èasto se rodí s nízkou porodní hmotností. Supementace vitaminem D u žen s rizikem jeho nedostatku pomáhá tomuto deficitu pøedejít. Hadiny vitaminu D závisejí i na jeho pøísunu potravou a na faktorech, které ovivòují jeho absorpci a metaboismus. Negativní viv má také napøíkad obezita. (3 5) Mezinárodní doporuèení pro tìhotné ženy s rizikem nedostatku vitaminu D Nedostatek vitaminu D má viv nejen na zdraví kostí a svaù, ae zpùsobuje i rùzná akutní a chronická onemocnìní. (1) U tìhotných žen je spojený se zvýšeným rizikem špatného vývoje kostí podu, tìhotenskou cukrovkou (gestaèní diabetes meitus, GDM), preekampsií a vývojem maého podu (sma for gestationa age, SGA). (6,7) Bìhem nitrodìožního vývoje je pod pnì závisý na pøíjmu vitaminu D od matky. (8) Supementace vitaminem D bì- Tab. 1: Mezinárodní doporuèení pro supementaci vitaminem D u gravidních žen a sedování sérové koncentrace 25(OH)D 8 Labor Aktue 03/15

2 hem gravidity u žen s deficitem zvyšuje jeho koncentrace v mateøské krvi a má zøejmì pozitivní viv na dostupnost vitaminu D pro pod. (9,10) Významné mezinárodní odborné spoeènosti podporují supementaci vitaminem D bìhem gravidity, a to zváštì u žen s rizikem jeho nedostatku. (11 18) Vìtšina guideines také doporuèuje stanovení koncentrace vitaminu D pøed nebo po supementaci (11 15) (tab. 1). Hadina vitaminu D u gravidních žen s rizikem jeho nedostatku je v naprosté vìtšinì hodnocena bìhem prvního trimestru stanovením sérové koncentrace zásobní formy vitaminu D 25-hydroxyvitaminu D (25(OH)D). Významná interindividuání variabiita koncentrací 25(OH)D po supementaci vitaminem D bya zdokumentována u nìkterých skupin pacientù. (19) Pro potvrzení úspìchu supementace a dosažení cíových hodnot 25(OH)D je dùežité sedovat sérové koncentrace zásobní formy vitaminu D. Význam supementace vitaminem D bìhem gravidity Významná svìtová guideines doporuèují supementaci vitaminem D a sedování jeho hadin u tìhotných žen s rizikem nedostatku vitaminu D. Pro posouzení úspìšnosti supementace je dùežité sedovat sérové koncentrace 25(OH)D. Podávání vitaminu D zvyšuje sérové koncentrace 25(OH)D u nastávající maminky i podu. V kinické studii hodnotící supementaci vitaminem D v tìhotenství dosáhy epších výsedkù ženy, které dostávay denní dávku IU ve srovnání se ženami s denní supementací 400 nebo IU vitaminu D. Zásoba vitaminu D bya hodnocena mìsíc pøed porodem a u narozených dìtí. (25) Výsedky studie prokázay, že podávání IU vitaminu D dennì u všech žen, bez ohedu na rasu, pomùže docíit optimání stav vitaminu D v tìhotenství, a to jak po stránce nutrièní, tak hormonání. Jiná randomizovaná, dvojitì sepá, pacebem kontroovaná studie hodnotia supementaci vitaminem D jednak u tìhotných žen (od 27. týdne gravidity do porodu), jednak u narozených dìtí (od porodu do 6. mìsíce vìku). Matka/dítì dostávay buï pacebo, nebo nízké dávky vitaminu D (1 000 IU/400 IU), nebo vysoké dávky vitaminu D (2 000 IU/800 IU) jednou dennì. Bez ohedu na podávanou (nízkou nebo vysokou) dávku vitaminu D dosáho procent maminek ve 36. týdnu gravidity sérové koncentrace 25(OH)D 75 nmo/l ( 30 ng/ml) a procent dìtí dosáho podobných hodnot 25(OH)D v 6. mìsíci po nízkých i vysokých dávkách vitaminu D. (26) Zepšení saturace vitaminu D v obou studiích byo dosaženo bez známek hypervitaminózy D nebo nežádoucích úèinkù bìhem tìhotenství. Kostní metaboismus matky i dítìte závisí na dostatku vitaminu D Tìhotenství zatìžuje kostní metaboismus ženy. Vývoj a rùst kostí podu vyžaduje zvýšený pøíjem kacia. (27) Narušení kostní denzity se obvyke zrychuje bìhem kojení, kdy je mateøský skeet pro dítì havním zdrojem vápníku, které ho dostává mateøským mékem. (28) Pro udržení vápníkové homeostázy tìhotných žen, pro jejich zdravé kosti i pro správný vývoj kostry dìtí je nezbytný dostateèný pøísun vitaminu D. Narušený kostní obrat bìhem nitrodìožního vývoje, po narození a bìhem dìtství je spojený s nižší hustotou kostní hmoty v dospìosti a se zvýšeným rizikem zomenin. (29 31) Denní podávání vitaminu D bìhem tìhotenství zvyšuje hadiny 25(OH)D u matky i dítìte pøi porodu. Vyšších koncentrací 25(OH)D je dosaženo supementací vyššími dávkami vitaminu D. Denní supementace vitaminem D bìhem tìhotenství a po narození zvyšuje koncentrace 25(OH)D u dìtí. Vyšší podávané dávky udržují tento pøíznivý stav dée. Nejnovìjší systematické anaýzy observaèních studií, které hodnotiy supementaci vitaminem D v graviditì, došy k závìru, že stav mateøských zásob vitaminu D (25(OH)D) ovivòuje rùst kostí podu. (32) Jedna prospektivní studie monitorovaa dìti od narození do 14. mìsíce vìku. (6) Rozdìia je na dvì skupiny pode toho, zda jejich matky mìy vyšší Labor Aktue 03/15 9

3 Vývoj fetání kostry vyžaduje dostateèný pøísun vápníku od matky. Po narození se tento požadavek ještì stupòuje bìhem kojení. Nedostatek vitaminu D v tìhotenství se negativnì odráží na zdraví kostí podu. Supementace dítìte po narození vitaminem D mùže èásteènì zepšit poškozený kostní metaboismus, který vznik v dùsedku deficitu vitaminu D u tìhotné ženy. dity. Rozmìr kosti se považuje za zákad její síy. Je tedy možné, že pozorované rozdíy mohou mít kinický dopad v podobì odonosti vùèi zomeninám. Výsedky uvedené studie naznaèují, že pro zdraví kostí nenarozeného podu je dùežité dosáhnout dostateèné koncentrace vitaminu D již v tìhotenství. Postnatání supementace dítìte vitaminem D nemùže zcea nahradit jeho nedostatek pøed narozením. (6) 2 13 % všech tìhotných žen ve svìtì postihuje gestaèní diabetes meitus Nízké sérové koncentrace 25(OH)D jsou spojené se zvýšeným rizikem tìhotenské cukrovky Gestaèní diabetes meitus (GDM) je závažná tìhotenská patoogie, která postihuje 2 13 procent gravidních žen po ceém svìtì a je spojená se závažnými dùsedky jak pro matku, tak pro dítì. (33) Americká diabetoogická spoeènost definuje GDM jako diabetes zjištìný ve druhém nebo tøetím trimestru. V prvním trimestru gravidity jde vìtšinou o diagnózu diabetu 2. typu. (34) Vitamin D zvyšuje inzuinovou senzitivitu tím, že zepšuje inzuinem zprostøedkovaný transport gukózy. (35) Tento poznatek potvrzuje observaèní studie, která prokázaa inverzní koreaci mezi sérovými hadinami 25(OH)D a kontroou gykémie u tìhotných žen ve srovnateném vìku a se srovnateným body mass indexem (BMI). (36) Stejné poznatky pøinesa i metaanaýza deseti studií, která ukázaa spojitost mezi sérovými hadinami 25(OH)D v tìhotenství a výskytem GDM. Metaanaýza prokázaa, že nedostateèné koncentrace 25(OH)D v séru jsou spojené se zvýšeným rizikem této nemoci. (7) Tìhotné ženy s GDM mìy v prùmìru o 7,36 nmo/l (2,94 ng/ml) nižší sérové koncentrace 25(OH)D ve srovnání se ženami bez GDM. (7) Daší pádné informace pøinesa šest týdnù trvající randomizovaná, dvojitì sepá, pacebem kontroovaná studie s 54 ženami s diagnostikovaným GDM. Supementace vysokými dávkami vitaminu D ( IU na zaèátku studie a po 21 dnech) významnì zvýšia sérové koncentrace 25(OH)D a snížia pazmatické koncentrace gukózy naaèno. (33) i preekampsie Preekampsie je mutisystémová porucha charakterizovaná novì vznikou hypertenzí a proteinurií. (37) Postihuje 2 8 procent žen, které jsou tìhotné poprvé, a je pøíèinou až 25 procent mateøských úmrtí ve svìtì. (38,39) Metaanaýzy devíti studií prokázay spojitost mezi sérovými hadinami 25(OH)D bìhem gravidity a patoogickými výsedky tìhotenství. Nedostateèné sérové koncentrace 25(OH)D v tìhotenství byy asociované se zvýšeným rizikem vývoje preekampsie (graf 1). (7) Studie, která hodnotia spojení mezi sérovými hadinami 25(OH)D v èasném (> 42,6 nmo/l; > 17 ng/ml), nebo nízkou (< 42,6 nmo/l; < 17 ng/ml) koncentraci 25(OH)D bìhem tìhotenství. Všechny dìti byy po narození supementovány vitaminem D. Nižší koncentrace 25(OH)D byy zaznamenány po narození u dìtí, jejichž matky mìy v graviditì nízké koncentrace 25(OH)D, zatímco dìti matek s vyšší koncentrací 25(OH)D na tom byy podstatnì épe. Je zajímavé, že postnatání supementace vitaminem D zepšia hodnoty 25(OH)D v obou skupinách po 14 mìsících sedování, ae rozdíy v kostním metaboismu dìtí ovivnia jen èásteènì. Obsah mineráu v kostech novorozencù se zvýši v obou sedovaných skupinách a by podobný po 14 mìsících monitoringu. Naproti tomu pøíèný rozmìr hoenní kosti by ve 14. mìsíci vìtší u dìtí, jejichž maminky mìy vyšší hadiny 25(OH)D bìhem gravi- Existuje inverzní koreace mezi sérovými hadinami 25(OH)D a kontroou gykémie bìhem tøetího trimestru tìhotenství. Nízké hadiny 25(OH)D v séru jsou spojené s vyšší incidencí GDM. U žen s diagnostikovaným GDM mùže supementace vitaminem D pomoci snížit pazmatickou koncentraci gukózy naaèno. 10 Labor Aktue 03/15

4 tìhotenství a pozdìjší diagnózou preekampsie, veda k závìru, že ženy postižené touto závažnou tìhotenskou patoogií mìy prùmìrnì ve 14. týdnu gravidity signifikantnì nižší sérové koncentrace 25(OH)D ve srovnání se ženami, u nichž preekampsie nepropuka. Tato studie dáe prokázaa souvisost výše mateøských sérových koncentrací 25(OH)D mìøených do 20. týdne gravidity s rizikem preekampsie. Tato souvisost bya zøejmá do koncentrací 25(OH)D nižších než 50 nmo/l (20 ng/ml). (35) Metaanaýza tøí prospektivních observaèních studií hodnotia souvisost mezi supementací vitaminem D a rizikem vývoje preekampsie. Nastávající maminky, které dostávay bìhem tìhotenství IU vitaminu D dennì, mìy nižší riziko vzniku preekampsie. (39) Nízké hadiny 25(OH)D jsou spojené se zvýšeným rizikem preekampsie. Riziko preekampsie je vyšší pøi koncentracích 25(OH)D nižších než 50 nmo/l (20 ng/ml). Supementace vitaminem D by moha snížit riziko vývoje preekampsie (tato skuteènost však ještì musí být ovìøena v randomizované kontroované studii). mají zvýšené riziko vývoje astmatu (64 %), hypertenze (51 %), cukrovky (109 %), cévní mozkové pøíhody/srdeèního infarktu nebo jiného onemocnìní srdce (116 %) pøed 50. rokem vìku. (44) Jsou již k dispozici dùkazy, že riziko porodu maých podù a dìtí s nízkou porodní hmotností mùže být sníženo supementací vitaminem D bìhem gravidity. (45) Dìti sma for gestationa age a vitamin D v tìhotenství Nízké sérové hadiny 25(OH)D jsou spojené se zvýšeným rizikem narození maých podù a dìtí s nízkou porodní hmotností. Jako sma for gestationa age se oznaèují dìti s hmotností pod 10. percentiem pøísušného gestaèního vìku. Pode odhadù expertù se v r v rozvojových zemích narodio 32,4 miionù podù sma for gestationa age, což pøedstavovao 27 procent živì narozených dìtí. Z nich 10,6 miionu dìtí se narodio v termínu, ae s nízkou porodní hmotností. (41) Výskyt tìchto patoogických stavù je obecnì nižší v bohatých, rozvinutých státech. (42, 43) Metaanaýza šesti studií, které zkoumay vztah mezi stavem vitaminu D v tìhotenství a narozením maých podù, prokázaa, že nedostateèná sérová koncentrace 25(OH)D tìhotných žen je spojená se zvýšeným rizikem porodu sma for gestationa age dìtí. (7) Ètyøi z anayzovaných studií, které hodnotiy porodní hmotnost, došy k závìru, že dìti matek s koncentrací vitaminu D < 37,5 nmo/l (< 15 ng/ml) bìhem gravidity mìy v prùmìru o 131 g nižší hmotnost pøi narození. (7) Za nízkou porodní hmotnost se považuje hmotnost pøi narození nižší než g bez ohedu na gestaèní stáøí. Nízká porodní hmotnost podu je vždy varovným pøíznakem, protože je spojená s vyšším rizikem vývoje chronických onemocnìní v dospìosti. Dìti s porodní hmotností nižší než g Graf 1: Závisost mateøských sérových koncentrací 25(OH)D do 20. týdne gravidity a rizika vývoje preekampsie. Zeená èára pøedstavuje odds ratio vztažené k 50 nmo/l (20 ng/ml).(40) Nízká porodní hmotnost je spojená s vyšším rizikem chronických onemocnìní v dospìosti. Nízké sérové koncentrace 25(OH)D u tìhotných žen mají spojitost se zvýšeným rizikem porodu maých podù a dìtí s nízkou porodní hmotností (< g). Jsou již k dispozici dùkazy, že riziko porodu maých podù a dìtí s nízkou porodní hmotností mùže být sníženo supementací vitaminem D bìhem gravidity. Labor Aktue 03/15 11

5 Literatura: 1) Hossein-nezhad, A., Hoick, M.. (2013). Vitamin D for heath: a goba perspective. Mayo Cin Proc 88, ) A-Mohaimeed, A., Khan, N.Z., Naeem, Z. et a. (2012). Vitamin D status among women in Midde East. J Heath Sci 2, ) Hoick, M.., Chen, T.C., Lu, Z. et a. (2007). Vitamin D and skin physioogy: a D-ightfu story. J Bone Miner Res 22 Supp 2, V ) Word Heath Organization (2012). Vitamin D suppementation in pregnant women. Avaiabe at: eng.pdf?ua=1. (ast accessed May 2015). 5) Arunabh, S., Poack, S., Yeh, J. et a. (2003). Body fat content and 25-hydroxyvitamin D eves in heathy women. J Cin Endocrino Metab 88, ) Vijakainen, H.T., Korhonen, T., Hytinantti, T. et a. (2011). Materna vitamin D status affects bone growth in eary chidhood a prospective cohort study. Osteoporos Int 22, ) Aghajafari,., Naguesapiai, T., Ronksey, P.E. et a. (2013). Association between materna serum 25-hydroxyvitamin D eve and pregnancy and neonata outcomes: systematic review and meta-anaysis of observationa studies. BMJ 346, f ) Sae, B.L., Devin, E.E., Lapionne, A. et a. (2000). Perinata metaboism of vitamin D. Am J Cin Nutr 71, S1317 S ) Devin, E.E., Sae, B.L., Gorieux,.H. et a. (1986). Vitamin D suppementation during pregnancy: effect on neonata cacium homeostasis. J Pediatr 109, ) Yu, C.K., Sykes, L., Sethi, M. et a. (2009). Vitamin D deficiency and suppementation during pregnancy. Cin Endocrino (Oxf) 70, ) The American Coege of Obstetricians and Gynecoogists (2011). Vitamin D: Screening and Suppementation During Pregnancy. Avaiabe at: Committee-on-Obstetric-Practice/Vitamin-D- Screening-and-Suppementation-During- Pregnancy (ast accessed May 2015). 12) Paxton, G.A., Teae, G.R., Nowson, C.A. et a. (2013). Vitamin D and heath in pregnancy, infants, chidren and adoescents in Austraia and New Zeaand: a position statement. Med J Aust 198, ) Pudowski, P., Karczmarewicz, E., Bayer, M. et a. (2013). Practica guideines for the suppementation of vitamin D and the treatment of deficits in Centra Europe recommended vitamin D intakes in the genera popuation and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokryno Po 64, ) Gode, J.C. (2007). Vitamin D suppementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr Chid Heath 12, ) Hoick, M.., Binkey, N.C., Bischoff- - errari, H.A. et a. (2011). Evauation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society cinica practice guideine. J Cin Endocrino Metab 96, ) Nationa Institute for Heath and Care Exceence (2014). Antenata care. Avaiabe at: (ast accessed May 2015). 17) Nationa Institute for Heath and Care Exceence (2008). Materna and chid nutrition. Avaiabe at: guidance/ph11 (ast accessed May 2015). 18) Roya Coege of Obstetricians and Gynaecoogists (2014). Vitamin D in pregnancy. Avaiabe at: (ast accessed May 2015). 19) Giusti, A., Barone, A., Pioi, G. et a. (2010). Heterogeneity in serum 25-hydroxyvitamin D response to choecacifero in edery women with secondary hyperparathyroidism and vitamin D deficiency. J Am Geriatr Soc 58, ) Haute Autorité De Santé (2007). Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifiées. Avaiabe at: c_547976/fr/suivi-et-orientation-des-femmesenceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-identifiees?xtmc=&xtcr=4 (ast accessed May 2015). 21) The Roya Austraian and New Zeaand Coege of Obstetricians and Gynaecoogists (2013). Routine antenata assessment in the absence of pregnancy compications. Avaiabe at: (ast accessed May 2015). 22) Austraian Heath Ministers' Advisory Counci (Government Department of Heath and Ageing) (2012). Cinica practice guideines: Antenata Care - Modue 1. Avaiabe at: (ast accessed May 2015). 23) The Roya Austraian and New Zeaand Coege of Obstetricians and Gynaecoogists (2014). Diagnosis of gestationa diabetes meitus (GDM) and diabetes meitus in pregnancy. Avaiabe at: gestationa-diabetes-meitus-gdm-c-obs- 07.htm (ast accessed May 2015). 24) Nationa Institute for Heath and Care Exceence (2015). Diabetes in pregnancy: Management of diabetes and its compications from pre-conception to the postnata period. Avaiabe at: guidance/cg63 (ast accessed May 2015). 25) Hois, B.W., Johnson, D., Husey, T.C. et a. (2011). Vitamin D suppementation during pregnancy: doube-bind, randomized cinica tria of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 26, ) Grant, C.C., Stewart, A.W., Scragg, R. et a. (2014). Vitamin D during pregnancy and infancy and infant serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Pediatrics 133, e ) Sanz-Savador, L., Garcia-Perez, M.A., Tarin, J.J. et a. (2015). Endocrinoogy in pregnancy: Bone metaboic changes during pregnancy: a period of vunerabiity to osteoporosis and fracture. Eur J Endocrino 172, R53 R65. 28) Kovacs, C.S., ueihan Ge, H. (2006). Cacium and bone disorders during pregnancy and actation. Endocrino Metab Cin North Am 35, ) Weier, H., itzpatrick-wong, S., Veitch, R. et a. (2005). Vitamin D deficiency and whoe-body and femur bone mass reative to weight in heathy newborns. CMAJ 172, ) Vijakainen, H.T., Saarnio, E., Hytinantti, T. et a. (2010). Materna vitamin D status determines bone variabes in the newborn. J Cin Endocrino Metab 95, ) Javaid, M.K., Crozier, S.R., Harvey, N.C. et a. (2006). Materna vitamin D status during pregnancy and chidhood bone mass at age 9 years: a ongitudina study. Lancet 367, ) Harvey, N.C., Horoyd, C., Ntani, G. et a. (2014). Vitamin D suppementation in pregnancy: a systematic review. Heath 12 Labor Aktue 03/15

6 Techno Assess 18, ) Asemi, Z., Hashemi, T., Karamai, M. et a. (2013). Effects of vitamin D suppementation on gucose metaboism, ipid concentrations, infammation, and oxidative stress in gestationa diabetes: a doube-bind randomized controed cinica tria. Am J Cin Nutr 98, ) American Diabetes Association (2015). Standards of medica care in diabetes Diabetes Care 38, S1 S94. 35) Zhang, C., Qiu, C., Hu,.B. et a. (2008). Materna pasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestationa diabetes meitus. PLoS One 3, e ) E Lithy, A., Abdea, R.M., E- aissa, Y.M. et a. (2014). The reationship between ow materna serum vitamin D eves and gycemic contro in gestationa diabetes assessed by HbA1c eves: an observationa cross-sectiona study. BMC Pregnancy Chidbirth 14, ) Bodnar, L.M., Simhan, H.N., Catov, J.M. et a. (2014). Materna vitamin D status and the risk of mid and severe preecampsia. Epidemioogy 25, ) Tabesh, M., Saehi-Abargouei, A., Tabesh, M. et a. (2013). Materna vitamin D status and risk of pre-ecampsia: a systematic review and meta-anaysis. J Cin Endocrino Metab 98, ) Hypponen, E., Cavadino, A., Wiiams, D. et a. (2013). Vitamin D and pre-ecampsia: origina data, systematic review and meta-anaysis. Ann Nutr Metab 63, ) Achkar, M., Dodds, L., Giguere, Y. et a. (2014). Vitamin D status in eary pregnancy and risk of preecampsia. Am J Obstet Gyneco 511, e1-e7. 41) Lee, A.C., Katz, J., Bencowe, H. et a. (2013). Nationa and regiona estimates of term and preterm babies born sma for gestationa age in 138 ow-income and midde-income countries in Lancet Gob Heath 1, e ) Houk, C.P.L., P.A. (2012). Eary diagnosis and treatment referra of chidren born sma for gestationa age without catch-up growth are critica for optima growth outcomes. Int J Pediatr Endocrino 11, ) Center for Disease Contro (2008). QuickStats: Percentage of sma-for-gestationa-age births, by race and hispanic ethnicity United States, Avaiabe at: (ast accessed May 2015). 44) Johnson, R.C., Schoeni, R.. (2011). Eary-ife origins of adut disease: nationa ongitudina popuation-based study of the United States. Am J Pubic Heath 101, ) Thorne-Lyman, A., awzi, W.W. (2012). Vitamin D during pregnancy and materna, neonata and infant heath outcomes: a systematic review and meta-anaysis. Paediatr Perinat Epidemio 26, S75 S90. Labor Aktue 03/15 13