Kocherův přístup k loketnímu kloubu a jeho alternativy

Transkript

1 Souhrnné sdělení Kocherův přístup k loketnímu kloubu a jeho alternativy J. Bartoníček 1,2, O. Naňka 2, M. Tuček 1 1 Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha, přednosta: prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc. 2 Anatomický ústav 1. LF UK Praha, přednosta: prof. MUDr. K. Smetana, DrSc. Souhrn Originální Kocherův přístup byl publikován opakovaně v letech Jednalo se o přístup vedený v intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Po subperiostálním uvolnění zevního postranního vazu, kloubního pouzdra a začátku extenzorů od laterálního epikondylu, jejich odtažení ventrálně a obdobném uvolnění m. anconeus od distálního humeru a jeho odtažení dorzálně byl široce zpřístupněn loketní kloub. Dnes je popisován v učebnicích v různých modifikacích, které s originálním popisem spojuje pouze fakt, že preparace probíhá v tzv. Kocherově intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Často se proto hovoří o tzv. limitovaném Kocherově přístupu. V článku je popsána naše modifikace Kocherova přístupu, kterou používáme především u zlomenin hlavice a krčku radia, některých zlomenin distálního humeru, dále u ireponibilních luxací loketního kloubu a některých luxačních zlomenin loketního kloubu. Kožní řez probíhá v linii spojující laterální epikondyl humeru a hranici mezi proximální a střední třetinou ulny. Po rozevření okrajů rány identifikujeme silnou, bíle svítící společnou fascii extenzorů. Po jejím protětí a roztažení identifikujeme interval mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Oba svaly jsou odděleny řídkým vaskularizovaným tukovým vazivem, po jehož rozhrnutí je patrná typická šlacha zesilující horní polovinu předního okraje m. anconeus. V této fázi je výhodné uvolnění začátku m. extensor carpi ulnaris od laterálního epikondylu. To usnadní odtažení svalu ventrálně, m. anconeus odtáhneme lehce dorzálně. Na rozdíl od originálního Kocherova přístupu neuvolňujeme m. anconeus od laterálního epikondylu humeru. Odtažením svalů obnažíme anterolaterální plochu kloubního pouzdra a identifikujeme průběh komplexu ligamentum collaterale laterale (LCL). Protnutí pouzdra provádíme řezem podél předního okraje LCL, a to od laterálního epikondylu až po lig. anulare radii včetně. Artrotomie provedená před LCL šetří úpon tzv. lig. collaterale laterale ulnare na ulnu a zachovává tak stabilitu lokte. Pokud potřebujeme preparovat více distálně a obnažit krček radia, musíme protnout i část m. supinator. V tom případě převedeme nejdříve předloktí opatrně do maximální možné pronace, čímž se přesune canalis supinatorius a v něm probíhající r. profundus n. radialis více vpřed a sníží se tak riziko poranění nervu. Po protětí a roztažení pouzdra se objeví anterolaterální plocha capitulum humeri a capitis radii. V této fázi je výhodná flexe v loketním kloubu , kdy ochabne přední část pouzdra a získáme lepší přehled v kloubu. Kloubní pouzdro je nutné uvolnit od distálního humeru společně s extenzory začínajícími od laterálního epikondylu humeru. Tím výrazně zlepšíme přehlednost v přední části kloubní dutiny. Při uzávěru rány musí být provedena velmi pevná sutura společné fascie extenzorů. Ta je významným a ne vždy doceněným stabilizátorem laterální části loketního kloubu. Rozšířená varianta Kocherova přístupu spočívá v odklopení m. anconeus proximálně. Je indikována u některých luxačních zlomenin proximálního předloktí, tj. zlomenin hlavice radia a celé proximální ulny. Po ozřejmění m. anconeus v celém rozsahu je tento sval uvolněn od diafýzy ulny a celý překlopen proximálně. Sval zůstává připevněn svým krátkým proximálním okrajem k laterálnímu epikondylu humeru a k olekranu. Nehrozí tak poranění nervově cévního hilu svalu, neboť motorický nerv vstupuje do svalu středem jeho horního okraje. Po odklopení svalu je zpřístupněna kromě zevní plochy kloubního pouzdra i zevní plocha proximální ulny. Další postup, tj. incize pouzdra a revize kloubu, probíhá stejně jako u limitovaného Kocherova přístupu. Klíčová slova: Kocherův přístup modifikovaný Kocherův přístup zlomeniny hlavice radia luxační zlomeniny lokte Summary Kocher approach to the elbow and its options J. Bartonicek, O. Nanka, M. Tucek The original Kocher approach was published several times in the period. It extends in the interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus and consists in subperiostal release of the lateral collateral ligament (LCL), joint capsule and origin of extensors at the lateral epicondyle and their retraction anteriorly, and a similar release of the anconeus from the distal humerus and its reflection posteriorly. This provides an extensive approach to the elbow. Today this approach is described in the textbooks in various modifications that have little in common with the original description except for the fact that dissection is made in the so called Kocher interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus. Therefore it is often called a limited Kocher approach. The study describes our modification of the Kocher approach that we use primarily in fractures of the head and neck of the radius, in certain fractures of the distal humerus, and also in irreducible dislocations and certain fracture-dislocations of the elbow. The incision is made along the line connecting the lateral epicondyle of the humerus and the border between the proximal and middle thirds of the ulna. The incision is pulled open and the strong, white opalescent common extensor fascia incised in order to identify the interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus. The two muscles are separated by thin vascularized fatty connective tissue which is split in order to expose a typical tendon reinforcing the upper half of the anterior margin of the anconeus. In this phase it is beneficial to detach the origin of the extensor carpi ulnaris from the lateral epicondyle. It facilitates retraction of the extensor carpi ulnaris anteriorly and of the anconeus slightly posteriorly. In contrast with the original Kocher approach, we do not release the anconeus from the lateral epicondyle of the humerus. The muscles are retracted to expose the anterolateral surface of the joint capsule and to identify the course of the LCL complex. The capsule is incised along the anterior margin of LCL, starting from the lateral epicondyle up to and including the radial annular ligament. Arthrotomy performed anterior to LCL spares the insertion of the lateral ulnar collateral ligament on the ulna and, consequently, preserves the elbow stability. If dissection more distally is required in order to expose the radial neck, part of the supinator must be incised as well. In such case the forearm is first carefully pronated as much as possible, as a result of which the canalis supinatorius including the deep branch of the radial nerve will move anteriorly, thus reducing the risk of injury to the nerve. The capsule is incised and opened, revealing the anterolateral surface of the head of humerus and radial head. In this phase it is beneficial to flex Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č

2 the elbow to degrees, when the anterior part of the capsule will get flabby and allow a better visualization of the joint. The joint capsule must be released from the distal humerus together with extensors originating at the lateral epicondyle of humerus. This will considerably improve visualization of the anterior part of the joint cavity. During wound closure the common extensor fascia must be firmly sutured, as it is a significant but often underestimated stabilizer of the lateral part of the elbow. The extended option of the Kocher approach consists in retraction of the anconeus proximally. It is indicated in certain fracture-dislocations of the proximal forearm, i.e. fractures of the radial head and the entire proximal ulna. After dissection of the whole anconeus, this muscle is detached from the ulnar shaft and entirely reflected proximally. The muscle remains attached by its short proximal margin to the lateral epicondyle of humerus and to olecranon. This eliminates the risk of injury to the neurovascular hilus of the muscle, as the motoric nerve enters the muscle in the middle of its upper border. Retraction of the muscle exposes both the lateral surface of the joint capsule and the lateral surface of the proximal ulna. Further procedure, i.e. incision of the capsule and inspection of the joint, is the same as in the limited Kocher approach. Key words: Kocher approach modified Kocher approach radial head fractures fracture dislocations of the elbow Rozhl Chir 2015;94: ÚVOD V oblasti loketního kloubu probíhá na relativně malém prostoru řada cév a nervů, začíná zde nebo se zde upíná řada svalů. V případě operace ovlivňují tyto složité anatomické poměry volbu operačního přístupu a jeho vlastní provedení. Jedním z nejuniverzálnějších a nejdéle používaných přístupů je laterální přístup popsaný Theodorem Kocherem ( ). Kocher publikoval tento přístup v r v prvním vydání své učebnice Chirurgische Operationslehre [1]. Detailně a barevně byl přístup vyobrazen až v 5. vydání knihy z roku 1907 (Obr. 1) [2]. Jednalo se o přístup vedený v intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus. Po subperiostálním uvolnění zevního postranního vazu, kloubního pouzdra a začátku extenzorů od laterálního epikondylu a jejich odtažení ventrálně a obdobném uvolnění m. anconeus od distálního humeru a jeho odtažení dorzálně byl široce zpřístupněn loketní kloub. V průběhu let pronikl Kocherův přístup i do světové literatury [3,4 11]. Dnes je popisován v učebnicích v různých modifikacích, které s originálním popisem spojuje pouze fakt, že preparace probíhá v tzv. Kocherově intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris (mecu) a m. anconeus [4 11]. Často se proto hovoří o tzv. limitovaném Kocherově přístupu. Změnily se i indikace. Kocher původně používal tento přístup při artroplastice loketního kloubu. Postupně však byly indikace rozšířeny i na zlomeniny, a to především hlavice radia a distálního humeru [4 11]. V české literatuře byl Kocherovův přístup zmíněn pouze okrajově [12 17], detailnější popis vycházející z praktických zkušeností však chyběl. My jsme začali používat přístup v Kocherově intervalu nejdříve pro osteosyntézu zlomenin hlavice radia. Postupně jsme tuto techniku modifikovali v některých detailech a následně rozšířili indikace i na některé luxační zlomeniny loketního kloubu. Cílem tohoto článku je podat detailní popis naší modifikace Kocherova přístupu, a to včetně rozšířené varianty, a srovnání s alternativními možnostmi. Obr. 1: Originální Kocherův přístup z roku 1907: a kožní řez ve tvaru J ; b preparace v intervalu mezi m. extensor carpi ulnaris a m. anconeus; c uvolnění všech struktur upínajících se na laterání epikondyl humeru a široké rozevření kloubu. Fig. 1: Original Kocher approach of 1907: a J-shaped skin incision; b dissection in the interval between the extensor carpi ulnaris and the anconeus; c release of all structures attached to the lateral epicondyle of the humerus and opening the joint wide. 406 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 10

3 Topografická anatomie Při pohledu z laterální strany je krajina loketního kloubu v 90 flexi a neutrálním postavení předloktí ventrálně ohraničena reliéfem m. biceps brachii a laterální extenzorové skupiny, mezi nimiž je dobře patrná ohybová rýha. Ta směřuje k projekci distálního okraje hlavičky humeru, které však nedosahuje. Dorzální ohraničení vytváří obrys m. triceps brachii a olecranon přecházející v diafýzu ulny (Obr. 2). Směrem ke kloubu lze identifikovat čtyři vrstvy. První tvoří kůže a podkoží, ve kterém neprochází žádná významnější céva nebo nerv, pouze někdy větve n. cutaneus antebrachii post. Hlouběji se nalézá silná fascie kryjící společný začátek extenzorů na laterálním epikondylu humeru a distálněji jejich jednotlivá svalová bříška. Tato fascie pevně srůstá s m. extensor digitorum, naopak mecu i m. anconeus pouze kryje a pevně inzeruje na zevní okraj ulny. Ze svalů této vrstvy je z hlediska Kocherova přístupu nejdůležitější mecu a m. anconeus. Čtvrtou, nejhlubší vrstvu tvoří kloubní pouzdro zesílené komplexem zevního postranního vazu a m. supinator. Některé z těchto struktur zaslouží podrobnější popis [18]. M. anconeus je malý plochý trojúhelníkovitý sval rozložený v prostoru mezi laterálním epikondylem humeru, proximální čtvrtinou ulny a m. extensor carpi ulnaris (Obr. 3). Nejkratší odvěsnu tohoto trojúhelníku tvoří proximální okraj svalu rozepjatý mezi laterálním epikondylem humeru a olekranem. S tímto okrajem těsně sousedí laterální hlava trojhlavého svalu, z které vstupuje do horního okraje m. anconeus motorická větvička n. radialis. Druhou, delší odvěsnu formuje úpon svalu na proximální ulnu, a to v rozsahu 6 až 8 cm. Přeponu představuje přední okraj svalu probíhající od laterálního epikondylu humeru podél dorzálního okraje mecu k hranici mezi proximální a střední třetinou ulny. Oba svaly jsou od sebe jasně odděleny a v intervalu mezi nimi lze nalézt řídké tukové vazivo. Charakteristickým znakem předního okraje m. anconeus je kon- Obr. 3: Povrchová vrstva svalů zevní plochy loketního kloubu (pravá strana): 1 epicondylus lateralis humeri, 2 m. extensor digitorum, 3 m. extensor carpi ulnaris, 4 caput radiale m. tricipitis brachii, 5 m. anconeus, 6 olecranon se šlachou m. triceps brachii, 7 ulna. (Převzato z Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf 2004.) Fig. 3: Superficial layer of muscles of the lateral surface of the elbow (right side): 1 lateral epicondyle of humerus, 2 extensor digitorum, 3 extensor carpi ulnaris, 4 lateral head of triceps brachii, 5 anconeus, 6 olecranon with triceps brachii tendon, 7 ulna. (Reprinted from Bartoníček J, Heřt J. [Outline of Clinical Anatomy of Musculoskeletal Apparatus]. Praha, Maxdorf 2004.) stantně se vyskytující vazivová inskripce v jeho střední části [19 23]. Komplex zevního postranního vazu je složitá struktura tvořená lig. collaterale laterale, lig. anulare radii a m. supinator. Lig. collaterale laterale (LCL) začíná na laterálním epikondylu humeru a distálním směrem se Obr. 2: Reliéf zevní plochy loketního kloubu (pravá strana): 1 epicondylus lateralis humeri, 2 m. extensor digitorum, 3 m. extensor carpi ulnaris, 4 m. anconeus, 5 šlacha m. triceps brachii, 6 olecranon, 7 ulna. Fig. 2: Relief of the lateral aspect of the elbow (right side): 1 lateral epicondyle of humerus, 2 extensor digitorum, 3 extensor carpi ulnaris, 4 anconeus, 5 triceps brachii tendon, 6 olecranon, 7 ulna. Obr. 4: Komplex lig. collaterale lat. a m. supinator: 1 n. radialis, 2 r. profundus n. radialis, 3 r. superficialis n. radialis, 4 lig. collaterale lat., 5 lig. anulare radii, 6 povrchová vrstva m. supinator, 7 hluboká vrstva m. supinator, 8 ulna. (Převzato z Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf 2004.) Fig. 4: Lateral collateral ligament complex and the supinator: 1 radial nerve, 2 deep branch of radial nerve, 3 superficial branch of radial nerve, 4 lateral collateral ligament, 5 radial annular ligament, 6 superficial layer of the supinator, 7 deep layer of the supinator, 8 ulna. (Reprinted from Bartoníček J, Heřt J. [Outline of Clinical Anatomy of Musculoskeletal Apparatus]. Praha, Maxdorf 2004.) Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č

4 Obr. 5. Komplex lig. collaterale lat.: 1 lig. collaterale lat., 2 lig. anulare radii, 3 šlacha m. biceps navinutá na pronovaný radius, 4 šlacha m. triceps brachii, 5 lig. collaterale lat. ulnare (vlákna lig. collaterale lat. vyzařující do dorzální části lig. anulare). (Převzato z Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf 2004.) Fig. 5. Lateral collateral ligament complex: 1 lateral collateral ligament, 2 radial annular ligament, 3 biceps tendon rolled around the pronated radius, 4 triceps brachii tendon, 5 lateral ulnar collateral ligament (fibres of the lateral collateral ligament spreading into the posterior part of the annular ligament). (Reprinted from Bartoníček J, Heřt J. [Outline of Clinical Anatomy of Musculoskeletal Apparatus]. Praha, Maxdorf 2004.) jeho vlákna vějířovitě rozšiřují a vyzařují do lig. anulare radii, které obkružuje obvodovou kloubní plochu hlavice radia, tj. circumferentia articularis capitis radii. Dorzální část vláken LCL směřuje obloukovitě k proximální ulně, na kterou se upíná prostřednictvím lig. anulare. Proto se tato část zevního postranního vazu označuje jako lig. collaterale laterale ulnare (LCLU). Od distálního okraje lig. anulare radii odstupuje část vláken povrchové porce m. supinator (Obr. 4, 5). Ta je od hluboké porce oddělena průběhem r. profundus n. radialis [18,24]. Ramus profundus n. radialis prochází na dorzální plochu předloktí svalovým tunelem mezi povrchovou a hlubokou porcí m. supinator, nazývaným canalis supinatorius (Obr. 6) [19,20]. Bezprostředně po výstupu z kanálu se nerv rozpadá na řadu motorických větví a smíšený n. interosseus antebrachii post. [25]. Podle Witta a Kamineniho [26] je větvení nervu na motorické větve přibližně 8 cm od laterálního epikondylu humeru a 6 cm od okraje kloubní plochy hlavice radia. Podle Dilibertiho et al. [27] probíhá nerv v pronaci 2,2 cm a v supinaci 3,8 cm od štěrbiny humeroradiálního kloubu. Technika modifikovaného Kocherova přístupu Indikace: Kocherův přístup je indikován především u zlomenin hlavice a krčku radia, dále u ireponibilní luxace loketního kloubu, některých zlomenin distálního humeru (laterální pilíř, hlavička humeru) luxačních zlomenin lokte (maligní triáda) a u revizí loketního kloubu pro ztuhlost. Poloha pacienta: Pacient leží na zádech, operovaná končetina spočívá na přídatném operačním stolku přibližně v 90 flexi. Výhodné bývá podložit loket složenou rouškou. Turniket je nasazen co nejblíže ramennímu kloubu. Obr. 6: Canalis supinatorius: 1 humerus, 2 ulna, 3 m. anconeus, 4 povrchová vrstva m. supinator, 5 hluboká vrstva m. supinator, 6 a. interossea recurrens, 7 lig. collaterale lat., 8 lig. anulare radii, 9 r. superficialis n. radialis, 10 r. profundus n. radialis, 11 m. pronator teres. (Převzato z Bartoníček J. Operační přístupy u zlomenin hlavičky a diafýzy rádia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: ) Fig. 6: Supinator channel: 1 humerus, 2 ulna, 3 anconeus, 4 superficial layer of the supinator, 5 deep layer of the supinator, 6 interosseous recurrent artery, 7 lateral collateral ligament, 8 radial annular ligament, 9 superficial branch of the radial nerve, 10 deep branch of the radial nerve, 11 pronator teres. (Reprinted from Bartoníček J. [Surgical approaches in fractures of the head and shaft of radius]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: ) Orientační body: Při plánování incize si vyhmatáme laterální okraj distálního humeru, laterální epikondyl humeru, olekranon a hranu proximální ulny. Hlavice radia je dobře hmatná při opatrném supinačně-pronačním pohybu předloktí. Incize: Kožní řez probíhá v linii spojující laterální epikondyl humeru a hranici mezi proximální a střední třetinou ulny. Délka řezu závisí na potřebě operatéra. Základní řez začíná cca 2 cm nad laterálním epikondylem a probíhá distálně v délce 8 cm. Po rozevření okrajů rány spatříme silnou, bíle svítící fascii, pod kterou prosvítají svalová bříška (Obr. 7). V některých případech závažnějších zlomenin proximálního předloktí bývá tato fascie potrhána. Preparace: Fascii opatrně protínáme ve stejném směru a rozsahu jako kůži a podkoží. Po jejím roztažení identifikujeme interval mezi mecu a m. anconeus. Oba svaly jsou odděleny řídkým tukovým vazivem, v němž probíhají jemné cévy (Obr. 8). Po rozhrnutí této tukové tkáně spatříme typickou vazivovou inskripci zesilující horní polovinu předního okraje m. anconeus. V případě 408 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 10

5 Obr. 7: Modifikovaný Kocherův přístup kožní řez: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 fascie extenzorů, 3 olekranon. Fig. 7: Modified Kocher approach skin incision: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 common extensor fascia, 3 olecranon. Obr. 8: Modifikovaný Kocherův přístup incize fascie: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 odtažená fascie extenzorů, 3 m. extensor carpi ulnaris, 4 m. anconeus, 5 Kocherův interval vyplněný tukovou tkání, ve které prosvítají větve a. interossea recurrens. Fig. 8: Modified Kocher approach fascia incision: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 retracted extensor fascia, 3 extensor carpi ulnaris, 4 anconeus, 5 Kocher interval filled with fatty tissue with visible branches of the interosseous recurrent artery. Obr. 9: Modifikovaný Kocherův přístup uvolnění m. extensor carpi ulnaris: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 kloubní pouzdro zesílené lig. collaterale lat. a lig. anulare radii, 3 uvolněný a odtažený m. extensor carpi ulnaris, 4 m. anconeus s dobře patrnou typickou šlachou. Fig. 9: Modified Kocher approach release of the extensor carpi ulnaris: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 joint capsule reinforced by lateral collateral ligament radial annular ligament, 3 released and retracted extensor carpi ulnaris, 4 anconeus with a typical tendon. Obr. 10: Modifikovaný Kocherův přístup incize kloubního pouzdra: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 capitulum humeri, 3 caput radii, 4 incidované lig. anulare radii s částí m. supinator, 5 lig. collaterale lat., 6 m. anconeus, 7 společný začátek extenzorů částečně uvolněný od laterálního epikondylu humeru, 8 m. extensor carpi ulnaris. Fig. 10: Modified Kocher approach incision of joint capsule: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 head of humerus, 3 radial head, 4 incised radial annular ligament with part of the supinator, 5 lateral collateral ligament, 6 anconeus, 7 common origin of extensors partially released from the lateral epicondyle of humerus, 8 extensor carpi ulnaris. pochyb se orientujeme palpací hlavice radia při supinačně-pronačním pohybu. V této fázi je výhodné uvolnění začátku mecu od laterálního epikondylu. To usnadní odtažení svalu ventrálně, m. anconeus odtáhneme lehce dorzálně. Na rozdíl od originálního Kocherova přístupu neuvolňujeme m. anco- neus od laterálního epikondylu humeru. Odtažením svalů obnažíme anterolaterální plochu kloubního pouzdra a identifikujeme průběh LCL (Obr. 9). U luxací lokte či luxačních zlomenin proximálního předloktí bývá pouzdro včetně vazu roztrženo a často z něj prominuje část hlavice radia. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č

6 Obr. 11: Modifikovaný Kocherův přístup uvolnění pouzdra a začátku extenzorů od humeru, revize kloubní dutiny: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 capitulum humeri, 3 m. extensor carpi ulnaris, 4 odlomený proc. coronoideus, 5 incisura radialis ulnae, 6 collum radii, 7 komplex lig. collaterale lat. Fig. 11: Modified Kocher approach release of the capsule and origin of extensors from humerus, revision of the joint cavity: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 head of humerus, 3 extensor carpi ulnaris, 4 avulsed coronoid process, 5 radial notch of ulna, 6 radial neck, 7 lateral collateral ligament complex. Protnutí pouzdra provádíme řezem podél předního okraje LCL, a to od laterálního epikondylu po lig. anulare radii včetně, tedy v délce přibližně 3 cm (Obr. 10). V této fázi by měl řez pouzdrem končit těsně pod spodním okrajem hlavice radia. Artrotomie provedená před LCL šetří úpon tzv. LCLU na ulnu a zachovává tak stabilitu lokte. Pokud potřebujeme preparovat více distálně a obnažit krček radia, musíme protnout i část m. supinator. V tom případě převedeme nejdříve předloktí opatrně do maximální možné pronace. Tímto manévrem se přesune canalis su- Obr. 13: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup kožní řez: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 olekranon, 3 ulna. Fig. 13: Extended modified Kocher approach skin incision: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 olecranon, 3 ulna. Obr. 12: Luxační zlomenina proximálního předloktí Monteggiova typu (částečná zlomenina a zadní luxace hlavice radia a intraartikulární zlomenina proximální ulny): a laterální pohled, b mediální pohled, c sagitální řez, d dorzální pohled. 1 olekranický fragment, 2 koronoidální fragment, diafyzární fragment. Fig. 12: Fracture-dislocation of the proximal forearm of Monteggia type (partial fracture and posterior dislocation of radial head and intra-articular fracture of proximal ulna): a lateral view, b medial view, c sagittal section, d posterior view. 1 olecranon fragment, 2 coronoid fragment, diaphyseal fragment. pinatorius a v něm probíhající r. profundus n. radialis více vpřed a sníží se tak riziko poranění nervu [26,27]. Po protětí a roztažení pouzdra se objeví anterolaterální plocha capitulum humeri a caput radii. V této fázi je výhodná flexe v loketním kloubu V tomto postavení ochabne přední část pouzdra a získáme lepší přehled v kloubu. Na přední plochu distálního humeru založíme úzké malé elevatorium. Po jeho odtažení ventrálně se napne část pouzdra upínající se na zevní okraj kloubní plochy. Pouzdro je nutné uvolnit od kosti společně s extenzory začínajícími od laterálního epikondylu humeru. Tím značně zlepšíme přehlednost v přední části kloubní dutiny. Revize kloubu: Výhodné je použít širší elevatorium a založit ho opět na přední plochu distálního humeru. Nyní můžeme zkontrolovat stav přední části kloubní plochy distálního humeru a apex proc. coronoideus. Provedením maximální supinace a pronace zjistíme stav celého obvodu hlavice humeru. Při dobrém manévrování a zvláště, pokud je odlomena větší nebo celá část hlavice radia, lze dobře zkontrolovat i stav proc. coronoideus včetně incisura radialis ulnae a v hloubce i vnitřní plochu lig. collaterale med. (Obr. 11). Fragmenty hlavice radia je nutno sestavit dohromady a zjistit, zda žádná část nechybí. V některých případech bývá chybějící fragment zapadlý až do horní části kloubní dutiny nad kloubní plochou distálního humeru. Fragment je častěji objeven palpací než aspekcí. Uzávěr rány: Po provedení zamýšleného výkonu uzavíráme ránu po vrstvách. Nejdříve povolíme turniket, postavíme krvácení a založíme R-drén. Následuje pečlivá sutura kloubního pouzdra včetně lig. anulare 410 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 10

7 Obr. 14: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup preparace m. anconeus: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 kloubní pouzdro, 3 anconeus, 4 ulna. Fig. 14: Extended modified Kocher approach dissection of anconeus: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 joint capsule, 3 anconeus, 4 ulna. Obr. 15: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup odklopení m. anconeus proximálně: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 kloubní pouzdro, 3 anconeus, 4 ulna. Fig. 15: Extended modified Kocher approach retraction of the anconeus proximally: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 joint capsule, 3 anconeus, 4 ulna. Obr. 16: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup revize hlavice radia, kloubní pouzdro otevřeno incizí vedenou po předním okraji lig. collaterale lat.: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 hlavice radia, 3 anconeus, 4 dorzání část komplexu lig. collaterale lat., 5 incidovaný horní okraj m. supinator, 6 ulna. Fig. 16: Extended modified Kocher approach revision of radial head, the joint capsule opened by incision along the anterior margin of lateral collateral ligament: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 radial head, 3 anconeus, 4 posterior part of the lateral collateral ligament complex, 5 incised superior margin of the supinator, 6 ulna. Obr. 17: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup revize proximální ulny: 1 epicondylus lateralis humeri, 2 lig. collaterale lat., 3 hlavice radia, 4 odklopený m. anconeus, 5 trochlea humeri, 6 koronoidální fragment ulny, 7 diafyzární fragment ulny, 8 m. flexor carpi ulnaris. Fig. 17: Extended modified Kocher approach revision of proximal ulna: 1 lateral epicondyle of humerus, 2 lateral collateral ligament, 3 radial head, 4 retracted anconeus, 5 trochlea of humerus, 6 coronoid fragment of ulna, 7 diaphyseal fragment of ulna, 8 flexor carpi ulnaris. radii. Velmi pevná musí být sutura společné fascie extenzorů. Ta je významným a ne vždy doceněným stabilizátorem laterální části loketního kloubu. Rozšířený Kocherův přístup Variantu s odklopením m. anconeus proximálně zřejmě jako první popsal Pankovich v r [28]. My jsme tento přístup na základě zkušeností s ošetřováním luxačním zlomenin předloktí modifikovali v několika detailech. Indikace: Rozšířený Kocherův přístup lze použít u Monteggiovy zlomeniny a luxačních zlomenin proximálního předloktí, kdy je třeba provést repozici a osteosyntézu zlomeniny hlavice radia a zlomeniny proximální ulny (Obr. 12). Incize: Při rozšířeném přístupu máme dvě možnosti. První je prodloužení kožní incize standardního Kocherova přístupu jak proximálně v ose laterálního intermuskulárního septa, tak distálně podél hrany ulny (Obr. Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č

8 Obr. 19: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup situace po dokončení osteosyntézy (srovnej s Obr. 18): 1 lig. collaterale lat., 1 lig. collaterale lat. ulnare, 2 hlavice radia, 3 olekranický fragment ulny, 4 diafyzární fragment ulny, 5 m. flexor carpi ulnaris. Fig. 19: Extended modified Kocher approach after completion of internal fixation (compare with Fig. 18): 1 lateral collateral ligament, 1 lateral ulnar collateral ligament, 2 radial head, 3 olecranon fragment of ulna, 4 diaphyseal fragment of ulna, 5 flexor carpi ulnaris. Obr. 18: Osteosyntéza zlomeniny z obr. 12. a žena, 38 r., luxační zlomenina proximálního předloktí Monteggiova typu (částečná zlomenina a zadní luxace hlavice radia a intraartikulární zlomenina proximální ulny), b stav po operaci, c stav 3 měsíce po operaci, anatomické zhojení zlomeniny. Fig. 18: Internal fixation of fracture from Fig. 12. a a woman, 38 y, fracture-dislocation of the proximal forearm of the Monteggia type (partial fracture and posterior dislocation of the radial head and intra-articular fracture of the proximal ulna), b immediately postoperatively, c 3 months postoperatively, healing in anatomical position. radia a poté proximální ulny. U té představuje největší problém repozice a osteosyntéza koronoidálního fragmentu, který nese i kloubní plochu pro hlavici radia, tj. incisura radialis ulnae (Obr. 17). Zde je někdy výhodné vzhledem k velikosti fragmentů použít malé šroubky o průměru 2.0 mm. Dlahu na ulnu lze přiložit jak z laterální, tak z dorzální strany (Obr. 18). Při aplikaci na dorzální stranu je třeba pamatovat, že dlaha zcela nedolehne na olekranon, neboť tomu brání zde se upínající šlacha m. triceps brachii (Obr. 19). Pro stabilitu osteosyntézy je důležité zavedení šroubů do olekranu, proc. coronoideus a event. šroubu podélně probíhající- 13). V případě, že plánujeme rozšířený přístup již od začátku operace, lze provést dostatečně dlouhou dorzální podélnou incizi podél laterálního okraje m. triceps brachii a laterálního okraje ulny. To umožní dostatečné odhrnutí kožního laloku ventrálně a zpřístupnění Kocherova intervalu. Preparace: Po ozřejmění m. anconeus v celém rozsahu (Obr. 14) oddělíme sval od diafýzy ulny a celý ho překlopíme proximálně. Sval zůstává připevněn ke skeletu, tj. k laterálnímu epikondylu humeru a k olekranu, svým krátkým proximálním okrajem (Obr. 15). Nervové a cévní zásobení svalu zůstává ušetřeno, protože jediná nervově-cévní stopka vstupuje do středu horního okraje. Po odklopení svalu máme zpřístupněnou zevní plochu proximální ulny. Další postup, tj. incize pouzdra a revize kloubu, probíhá stejně, jak bylo popsáno výše u standardního Kocherova přístupu (Obr. 16). Repozice a osteosyntéza: Obojí závisí na typu zlomeniny. Je lépe provést nejdříve osteosyntézu hlavice Obr. 20: Rozšířený modifikovaný Kocherův přístup reinzerce m. anconeus: 1 lig. collaterale lat., 2 hlavice radia, 3 m. anconeus Obr. 20: Extended modified Kocher approach reinsertion of anconeus: 1 lateral collateral ligament, 2 radial head, 3 anconeus 412 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 10

9 Obr. 21: Funkční výsledek u pacientky z obrázků 12 až 20 za 3 měsíce po operaci Fig. 21: Functional result in the female patient shown in Figs. 12 through 20, after 3 months postoperatively Obr. 23: Boydův přístup na anatomickém preparátu. Je dobře patrné, jak omezená je revize kloubní dutiny při zachování lig. collaterale lat. (srovnej s Obr. 11): 1 r. profundus n. radialis, 2 protnuté lig. anulare radii, 3 m. supinator, 4 pro lepší přehled proximálně odklopený m. anconeus (tento krok není součástí Boydova přístupu), 5 hlavice radia s circumferentia articularis capitis radii (všimni si různé šířky této kloubní plochy), 6 šlacha m. biceps brachii navinutá na pronovaný radius. (Převzato z Bartoníček J. Operační přístupy u zlomenin hlavičky a diafýzy rádia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: ) Fig. 23: Boyd approach on anatomical specimen. It shows clearly the limited option of revision of the joint cavity due to preservation of lateral collateral ligament (compare with Fig. 11): 1 deep branch of the radial nerve, 2 split radial annular ligament, 3 supinator, 4 the proximally retracted anconeus allows better visualization (this step is not part of the Boyd approach), 5 radial head with articular circumference of radial head (note the different width of this articular surface), 6 biceps brachii tendon rolled around the pronated radius. (Reprinted from Bartoníček J. Operační přístupy u zlomenin hlavičky a diafýzy rádia [Surgical approaches in fractures of the head and shaft of radius]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: ) Obr. 22: Boydův přístup: a srovnání incize u Boydova přístupu (tečkovaně) a Kocherova přístupu (čárkovaně), 1 epicondylus lateralis humeri, 2 m. anconeus, 3 m. extensor digitorum, 4 m. extensor carpi ulnaris, 5 ulna; b dokončený Boydův přístup: 1 dorzální část lig. anulare radii, 2 úpon m. anconeus na ulnu, 3 úpon m. supinator na ulnu, 4 diafýza ulny, 5 caput radii, 6 ventrálně odtažený m. anconeus, 7 ventrálně odtažený m. supinator, 8 diafýza radia. (Převzato z Bartoníček J. Operační přístupy u zlomenin hlavičky a diafýzy rádia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: ) Fig. 22: Boyd approach: a comparison of incision in Boyd approach (dotted line) and Kocher approach (dashed line), 1 lateral epicondyle of humerus, 2 anconeus, 3 extensor digitorum, 4 extensor carpi ulnaris, 5 ulna; b completed Boyd approach: 1 posterior part of radial annular ligament, 2 insertion of anconeus on ulna, 3 insertion of supinator on ulna, 4 ulnar shaft, 5 radial head, 6 anteriorly retracted anconeus, 7 anteriorly retracted supinator, 8 radial shaft. (Reprinted from Bartoníček J. [Surgical approaches in fractures of the head and shaft of radius]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: ) ho z olekranu v ose ulny. Stabilitu zvýší i délka dlahy, tj. minimálně 4 otvory na diafyzárním fragmentu (pracovní délka dlahy). Uzávěr rány: Pevná reinzerce m. anconeus je velmi důležitá, neboť přední okraj svalu je významným synergistou LCL. Na reinzerci m. anconeus je třeba pamatovat již při přikládání dlahy na proximální ulnu. Nám se osvědčilo provlečení dvou až tří stehů do volných otvorů v dlaze před plným dotažením šroubů. Těmito stehy pak lze provést dostatečnou fixaci svalu k diafýze ulny (Obr. 20). Pooperační péče: Pokud je osteosyntéza stabilní, je možno bezprostředně po operaci zahájit rehabilitaci, aniž bychom ohrozili stabilitu loketního kloubu (Obr. 21). Alternativy Kocherova přístupu Kromě Kocherova přístupu byly ve 40. letech minulého století popsány další možnosti, a to přístup Boydův a Kaplanův. Další variantu pak později popsal Gordon. Boydův posterolaterální přístup: Byl popsán autorem v r k ošetření Monteggiovy zlomeniny [29]. Řez je veden po laterálním okraji proximální ulny, od které odděluje úpon LCLU a m. supinator (Obr. 22). Pří- Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č

10 stup je z hlediska poranění r. profundus n. radialis velmi bezpečný. Proto je často používán při ošetření zlomenin hlavice radia. Jeho nevýhodou je nedostatečný přehled v loketním kloubu, zvláště je-li komplex LCLU intaktní (Obr. 23). To ztěžuje revizi kloubní dutiny a stejně tak i optimální repozici a osteosyntézu hlavice radia. Proto jeho hlavní indikací zůstává Monteggiova zlomenina s intaktní hlavicí radia. Kaplanův anterolaterální přístup: Autor ho popsal v r k ošetření zlomenin hlavice radia [30]. Přístup je veden v intervalu mezi m. extensor digitorum communis a mecu. Oba svaly jsou inervovány z r. profundus n. radialis, který zde probíhá v těsné blízkosti. To značně zvyšuje riziko jeho poranění. Problémem může být již samotná identifikace svalového intervalu vzhledem ke společnému aponeurotickému začátku obou svalů. Z těchto důvodů se v současnosti Kaplanův přístup téměř nepoužívá. Gordonův přístup: Gordon vycházel při operaci Monteggiovy zlomeniny z Boydova přístupu [31]. V r ho modifikoval tím, že proximální část řezu vedl v Kocherově intervalu, distální pak stejně jako Boyd podél hrany ulny. Na rozdíl od Pankoviche neuvolňoval m. anconeus od ulny a nepřeklápěl ho proximálně. Jeho výhodou proti Boydovu přístupu je možnost přehlednější revize loketního kloubu. ZÁVĚR Bezpečné zvládnutí přístupů k zevní ploše loketního kloubu není možné bez důkladné znalosti anatomie této krajiny, zejména průběhu r. profundus n. radialis v canalis supinatorius. Poranění tohoto nervu představuje největší riziko. Ze všech tří přístupů, tj. Kocherova, Boydova a Kaplanova, je prvně uvedený přístup nejuniverzálnější. Lze ho bezpečně použít jak pro zlomeniny proximálního radia, tak v rozšířené variantě pro většinu luxačních zlomenin loketního kloubu. Konflikt zájmů Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise. LITERATURA 1. Kocher T. Chirurgische Operationslehre. Erste Auflage. Jena, Fischer Kocher T. Chirurgische Operationslehre. Fünfte Auflage. Jena, Fischer Nicola T. Atlas of surgical approaches to bones and joints. New York, The Macmillan Company Harty M, Joyce JJ. Surgical approaches to the elbow. J Bone Joint Surg 1964; 46 A: Patterson SD, Bain GI, Mehta JA. Surgical approaches to the elbow. Clin Orthop Rel Res 2000;370: Cheung EV, Steinmann SP. Surgical approaches to the elbow. J Am Acad Orthop Surg 2009;17: Hoppenfeld S, deboer P, Buckley R. Surgical exposures in orthopaedics. The anatomic approach. 4 th edit. Philadelphia, Wolters Kluwer Morrey BF. Elbow. In: Morrey BF, Morrey MC (eds). Relevant surgical exposures. Philadelphia, Wolters Kluwer Saunders 2008: Desloges W, Louati H, Papp SR, Pollock JW. Objective analysis of lateral elbow exposure with the extensor digitorum communis split compared with the Kocher interval. J Bone Joint Surg 2014;96- A: Athwall GS. Distal humerus fractures. In Court-Brown CH, Heckman AD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta P (eds). Rockwood and Green s Fractures in Adults. 8th edition. Philadelphia, Wolters Kluwer 2015: Adams JE, Steinamnn SP. Trauma to the adult elbow and fractures of the distal humerus. In Browner BD, Jupiter JB, Krettek Ch, Anderson PA (eds): Skeletal trauma. Philadelphia, Elsevir-Saunders 2015: Čech O, Stryhal F. Moderní osteosynthesa v traumatologii a ortopedii. Praha, Avicenum Čech O, et al. Stabilní osteosyntéza v traumatologii a ortopedii. Praha, Avicenum Sosna A, Čech O. Operační přístupy ke skeletu pohybového aparátu. Praha, Avicenum Bartoníček J. Operační přístupy u zlomenin hlavičky a diafýzy rádia. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 1988;55: Sosna A, Čech O, Krbec M. Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře. Praha, Triton 2005: Hart R, Janeček M, Klusáková I, et al. Loketní kloub ortopedie a traumatologie. 2. vydání. Praha, Maxdorf 2012: Bartoníček J, Heřt J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha, Maxdorf Frohse F, Fränkel M. Die Muskeln des menschlichen Armes. Jena, Fischer Spiner M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg 1968;50-B: Gleason TF, Goldstein WM, Ray RD. The function of the anconeus muscle. Clin Orthop Rel Res 1985;192: Schmidt ChC, Kohut GN, Greenberg JA, et al. The anconeus muscle flap: Its anatomy and clinical application. J Han Surg 1999;24-A: Molinier F, Laffosse JM, Bouali O, et al. The anconeus, an active lateral ligament of the elbow: new anatomical arguments. Surg Radiol Anat 2011;33: Berton Ch, Wavreille G, Lecomte F, et al. The supinator muscle: anatomical bases for deep branch of the radial nerve entrapement. Surg Radiol Anat 2013;35: Elgafy H, Ebraheim NA, Rezcallah AT, et al. Posterior interosseous nerve terminal branches. Clin Orthop Rel Res 2000;376: Witt JD, Kamineni S. The posterior interosseous nerve and the posterolateral approach to the proximal radius. J Bone Joint Surg 1998;80-B: Diliberti T, Botte MJ, Abrams RA. Anatomical consideration regarding the posterior interosseous nerve during posterolateral approaches to the proximal part of the radius. J Bone Joint Surg 2008;82: Pankovich AM. Anconeus approach to the elbow joint and the proximal part of the radius and ulna. J Bone Joint Surg 1977;59-A: Boyd HB. Surgical exposure of the ulna and proximal third of the radius through one incision. Surg Gynec Obst 1940;71: Kaplan EB. Surgical approach to the proximal end of the radius and its use in fractures of the head and neck of the radius. J Bone Joint Surg 1941;23: Gordon ML. Monteggia fracture. A combined surgical approach employing a single lateral incision. Clin Orthop Rel Res 1976;50: Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc. Klinika ortopedie 1. LF UK a ÚVN Praha U vojenské nemocnice Praha 6 jan.bartonicek@uvn.cz 414 Rozhledy v chirurgii 2015, roč. 94, č. 10