MINIMALISTICKÝ PŘÍSTUP K REGIONÁLNÍ ANESTEZII DOLNÍ KONČETINY

Transkript

1 MINIMALISTICKÝ PŘÍSTUP K REGIONÁLNÍ ANESTEZII DOLNÍ KONČETINY ĽUBOŠ BEŇO KLINIKA ANESTEZIOLOGIE, PERIOPERAČNÍ A INTENZIVNÍ MEDICÍNY, MASARYKOVA NEMOCNICE, ÚSTÍ NAD LABEM XXV. KONGRES ČSARIM, , PRAHA

2 ÚVOD Minimalistický přístup Blokáda nejmenší možné oblasti DK, s ohledem na rozsah operačního výkonu Minimální omezení motorické funkce, s ohledem na pooperační mobilitu

3 BLOKÁDY Femoral triangle block Adductor canal block IPACK block Ankle block

4 ANATOMICKÉ POZNÁMKY

5 TRIGONUM FEMORALE - OHRANIČENÍ Baze: ligamentum inguinale Laterálně: mediální okraj m. sartorius Mediálně: mediální okraj m. adductor longus Dno: mm. Iliopsoas, pectineus, adductor longus Apex: průsečík laterální a mediální hranice, je to proximální okraj (vstup do) adduktorového kanálu

6 FEMORAL TRIANGLE BLOCK je subsartoriální aplikace LA anterolaterálně od femorální tepny, uprostřed vzdálenosti mezi SIAS a bazí pately, proximálně od apexu FT provádíme blokádu n. saphenus, n. vastus medialis a n. cutaneus femoris medialis senzitivní blokáda anteromediální oblasti stehna a kolena podstatně menší motorická blokáda než při blokádě femorálního nervu pod lig. inguinale, závislá od dávky LA a rozsahu šíření LA proximálně množství ml LA

7 FEMORAL TRIANGLE BLOCK Reg Anesth Pain Med. 2016;41: The ultrasonographic visualization of the neurovascular bundle inside the FT. A, Femoral triangle, midway between the ASIS and base of patella. B, Apex of FT (ie, proximal end of the AC, at the intersection of the medial margins of the sartorius and adductor longus muscles Saphenous nerve (green arrowhead); medial vastus nerve and branches (yellow arrowheads); FA (red asterix); sartorius (1), medial vastus (2), adductor longus (3), adductor magnus (4), femur (f). Medial border of sartorius (pink arrowhead); medial border of adductor longus (blue arrowhead).

8 ADDUCTOR CANAL - OHRANIČENÍ Anterolaterálně: m. vastus medialis Posteromediálně: m. adductor longus a magnus Anteromediálně: membrana vastoadductoria, nad kterou je m. sartorius Proximálně: apex FT Distálně: hiatus adductorius

9 ADDUCTOR CANAL BLOCK Aplikace LA v adduktorovém kanále pod membrána vastoadductoria periarteriálně z laterální i mediální strany Blokáda n. saphenus a jeho větve r. infrapatelaris a n. cutaneus femoris medialis N. vastus medialis probíhá ve svém vlastním fasciálním tunelu mimo AC, nachází se pod m. sartorius a superficiálně od membrána vastoadductoria Medial retinacular nerve - větev n. vastus medialis probíhá v 90% taky mimo vlastní AC, zanořuje se mezi m. vastus medialis a m. adductor longus jestě před proximálním okrajem AC Správně provedený ACB by neměl způsobit motorickou blokádu

10 UZ OBRÁZKY FTB

11 OVLIVNĚNÍ SÍLY M. QUADRICEPS FEMORIS

12 Reg Anesth Pain Med. 2017;42:

13 DISTÁLNÍ ADDUCTOR CANAL BLOCK Popliteální plexus je tvořen hlavně genikulárními větvičkami z tibiálního nervu a zadní větve obturatorního nervu, proplétá se kolem popliteální tepny a žíly v kolenní jamce Terminální větve z tohoto plexu zasahují do zadní kapsuly a inervují zadní část a intraartikulární struktury kolenního kloubu Reg Anesth Pain Med 2017;42: Hypotéza podání LA v distální části AC by se mohlo šířit podél tepny a žíly přes hiatus adductorius do popliteální jamky a zasáhnout popliteální plexus

14 DISTÁLNÍ ADDUCTOR CANAL BLOCK Spread of methylene blue from the AC through the adductor hiatus into the popliteal fossa. Sciatic nerve (S), popliteal vessels (a), popliteal plexus (red arrow), genicular ramus of the posterior obturator nerve (yellow arrow), adductor hiatus (white arrow). Coloring of nerve branches inside the popliteal fossa. A, Coloring of the genicular branch of the posterior obturator nerve (lifted by the forceps). B, The sciatic nerve (s) is not colored inside the popliteal fossa

15 DISTÁLNÍ ADDUCTOR CANAL BLOCK Proximal spread of methylene blue after injection into the AC. A, The saphenous nerve (cyan arrow) is the only nerve consistently found inside the AC, and it exits the AC by piercing the distal part of the VAM. Femoral artery (green arrow). B, The medial vastus nerve (magenta arrow) is adjacent to the saphenous nerve inside the femoral triangle. The nerve to medial vastus deviates away from the saphenous nerve just proximal to the proximal entrance of the AC (white arrow), where it enters its own fascial tunnel outside the AC.

16 IPACK BLOCK I nfitration between P opliteal A rtery and C apsule of the K nee Aplikace LA mezi zadní kapsulu kolenního kloubu a popliteální cévy pod UZ kontrolou Blokáda artikulárních větví n. tibilas, n. peroneus a n. obturatorius v popliteální oblasti Efektivní pooperační analgezie po operacích kolena bez motorické blokády n. ischiadicus

17 Aplikace ml LA IPACK BLOCK

18 ANKLE BLOCK Blokáda(y) pro operační výkony na noze Nezpůsobuje motorický deficit, bez omezení chůze Pro rozsáhlejší výkony je potřeba 3 5 vpichů Nepřidávat adrenalin jako adjuvans k LA

19 ANKLE BLOCK

20 ANKLE BLOCK

21 ANKLE BLOCK r e v c o l o m b a n e s t e s i o l ;4 3(4):

22 ZÁVĚR Minimalistický přístup k RA DK má své opodstatnění a uplatnění v klinické praxi Při provádění PNB musíme hledat kompromis mezi kvalitní pooperační analgezií a rozsahem motorické blokády, kterou PNB způsobí Odlišení femorálního trojúhelníku od adduktorového kanálu je s pomocí UZ celkem jednoduché FTB blokádou n. vastus medialis, který distálně probíhá mimo adduktorový kanál sice omezí motorickou funkci m. vastus medialis ale zajistí blokádu terminálních senzitivních větví tohoto nervu, čímž zlepšuje kvalitu pooperační analgezie po operacích kolena FTB zachovává motorickou funkci tří ze čtyř svalů m. quadriceps femoris, snižuje se tím riziko pádů po operaci a je umožněna časná rehabilitace Distální ACB a IPACK blok se jeví jako slibné techniky pro pooperační analgezii kolene bez vlivu na motoriku Ankle block lze použít jako techniku volby při operacích nohy

23 DĚKUJI ZA POZORNOST