Kompetence zdravotních pojišťoven při úhradě zdravotních služeb. MUDr. Pavel Frňka

Transkript

1 Kompetence zdravotních pojišťoven při úhradě zdravotních služeb MUDr. Pavel Frňka INMED Pardubice

2 normy upravujícízdravotníslužby a jejich poskytování již nabyly právní moci, úprava postavení a kompetencí ZP, práv a povinností pojištěnců/pacientů je stále otevřená primárním cílem by mělo být posílení odpovědnosti těch, kteřímajíprávo čerpat, provádět nebo kontrolovat zdravotní služby

3 Inherence ZP

4 Síť poskytovatelů a dostupnost zdravotních služeb

5 Nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb 307/2012 Sb. Pojišťovna musí dobře odhadnout potřebu zdravotních služeb pro své pojištěnce efektivně smluvně zajistit její poskytnutí srozumitelně o zajištění služeb informovat své i potenciální pojištěnce

6 Interní analýza ČPZP využívá Informační Systém Výdajové Části vyvinutý společností Medical Systems a.s. a produkt Regiograph společnosti INCOMA GfK s tím, že konkrétní perimetr dostupnosti je možné modifikovat podle potřebné doby výstup je k dispozici v grafické i datové podobě identifikuje plochu nepokrytou smlouvou s poskytovatelem dané služby

7 Příklad lůžková chirurgie Požadovaná dostupnost 60 minut Splněna s výjimkami oblasti s neveřejnou silniční sítí, oblasti uzavřené nebo nepřístupné (např. vojenské újezdy Doupov, Libavá) oblasti s neexistujícím poskytovatelem lůžkových chirurgických služeb (Tachovsko, příhraniční oblasti Šumavy, Slavonicko) Barevně jsou odlišeny zony dostupnosti 20, 40 a 60 minut

8 Příklad lůžková chirurgie

9 Příklad lůžková chirurgie Lze vyhodnocovat i modely překrývání služeb Nastavené parametry dojezdu pro jednotlivé poskytovatele jsou kombinovány navzájem Výstupem je odlišení oblastí, které pokrývá různý počet poskytovatelů poskytujících stejnou službu Legenda pro následující mapu: Bílá nepokryté oblasti 0 v dané oblasti se nepřekrývají poskytovatelé navzájem 1 5 dochází k překrytí jedním a více poskytovateli stejného druhu a typu zdravotních služeb

10 Příklad lůžková chirurgie

11 A výsledky analýz? Umíme si pro každou jednotlivou oblast služeb definovat, co bychom chtěli a měli zajistit pro naše pojištěnce Neumíme to realizovat Nedonutíme nikoho vybudovat zdravotnické zařízení tam, kde chybí Nedonutíme jednoduše nikoho zrušit zdravotnické zařízení tam, kde je zbytné

12 Úhrada zdravotních služeb

13 prakticky všechny ZP v posledních letech čerpaly z rezerv, vytvořených v polovině minulého desetiletí v roce 2013 se některé ZP pohybují na hraněčizahranou schopnosti platit v termínu jednou z hlavních příčin je podle našeho názoru problém techniky stanovení reálných úhrad za potřebnou a kvalitní zdravotní službu

14 Dohodovací řízení se historicky znemožnilo nedohody faktické nepřekonatelný rozpor mezi nabízenou a poptávanou cenou nedohody alibistické případné dosažení kompromisu hrozí napadením vnitřní opozicí (poskytovatelé) nebo správními a kontrolními orgány (ZP) nedohody z očekávání třetí osoba vyhlásí jiné podmínky, než by bylo dosaženo dohodou (poskytovatelé nebo ZP v tomto případě věří, že v jejich prospěch)

15 Hledání cesty Metoda individuálního jednání o ceně Řeší jak otázku arbitra, tak vnitřní opozice ve skupině (do jednání jde každý za sebe), částečně může řešit rozpor mezi poptávanou a nabízenou cenou například navázáním ceny na objem Náročný proces kvalita vyjednávajících, rozsah a kvalita podkladů, Není využitelné plošně, jen pro vybranévýznamnéslužby nebo případy Ne/oprávněné námitky netransparentnosti

16 Hledání cesty Otevřená soutěž na dodávku zdravotní služby Jedno z možných budoucích řešení, které vyžaduje změnu zaběhnutých rozhodovacích algoritmů na obou stranách Očekávaná potřeba klasifikovaného produktu zdravotní služby, popsaná parametry objemu, dostupnosti a kvality se ne/potkává s kapacitou poskytovatele a jeho konkurenceschopnou cenou

17 Kritická místa soutěžení v systému v.z.p ZP nenakupují služby pro pojištěnce (nic je k tomu nenutí), jen rozdělují ne/dostupné zdroje poskytovatelé nenabízejí služby (ve skutečnosti to po nich nikdo nechce), jen podle složitých vzorců rozdělované zdroje čerpají Navzájem nedostatečně komunikují

18 Oslí můstek k úhradové vyhlášce na rok 2014 ZP opět nenakoupí služby pro pojištěnce, jen podle nových vzorců rozdělí dostupné i nedostupné zdroje poskytovatelé opět nebudou nabízet služby, jen podle složitých vzorců někteřívyhrajívíce a někteříméně příští dohodovací řízení (pro většinu segmentů zdravotních služeb) skončínedohodou

19 Ošklivé poznámky k úhradové vyhlášce na rok 2014 Proč není Koeficient specializace nazván pravým jménem Koeficient veřejného zájmu přerozdělení mezi poskytovateli a pojišťovnami? Pokud někdo (zcela jistě fundovaně, odborně a oprávněně) tento koeficient vypočetl, proč se ještě zatěžujeme něčím, co se nazývá váhami DRG? Najde někdo odvahu sdělit pojištěncům, že při tomto tempu růstu potřeb v.z.p. je možným příštím krokem zvýšení pojistného?

20 Co mají společného zdravotní služby a dovolená v Egyptě?

21 Nabídková strana vše je dostupné a možné E all inclusive s náramkem Z all inclusive, někde i s náramkem Poptávková strana očekávání E chci tam, protože tam byla sousedka, protože tam budu rychleji než autem v Chorvatsku, protože... Z chci tam, protože to mám za rohem, protože mi soused popisoval krásné sestřičky, protože...

22 Poptávková strana financování E z otevřených zdrojů vyplývá, že minimálně 10% dovolených českých občanů v zahraničí není kryto úsporami, ale je financováno spotřebitelským úvěrem, půjčkou,... Z doufejme, že nedosáhneme otevřené potřeby krýt 10% nákladů na zdravotní služby z externích zdrojů

23 Děkuji za pozornost