Workshopu Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence

Transkript

1 IV. ročník Kyjov Workshopu Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence IV. ročník WORKSHOPU POKROKY V UROGYNEKOLOGII Pořadatel: Urologické oddělení Nemocnice Kyjov Záštita: Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie České urologické společnosti ČLS J. E. Purkyně Česká akademie urologie Suppl. B 2015 ISBN

2

3 Slovo úvodem???? 3 Vážené kolegyně a kolegové, je nám velkou ctí, že jste přijali naše pozvání a že Vás můžeme přivítat v Kyjově při příležitosti konání již IV. ročníku workshopu Pokroky v urogynekologii. Akci tradičně pořádá Urologické oddělení Nemocnice Kyjov pod záštitou Sekce urodynamiky, neurourologie a urogynekologie (SUNU) České urologické společnosti ČLS J. E. Purkyně. Cílem workshopu je prezentace nejaktuálnějších poznatků z oblastí patofyziologie, diagnostiky a terapie močové inkontinence. Letošní ročník je věnován především problematice urgentní močové inkontinence. Program je sestaven z přednášek a video prezentací, včetně operačních možností léčby. Praktickým přístupem chceme oslovit široké auditorium z řad odborné veřejnosti. Akce je zařazena do kreditního systému celoživotního vzdělávání. Na závěr workshopu obdrží účastníci certifikát. Doufáme, že budete spokojeni jak s odborným, tak i se společenským programem a že workshop bude přínosem pro Vaši další praxi. Za koordinační výbor workshopu MUDr. Miroslav Krhovský přednosta Urologického oddělení Nemocnice Kyjov Realizační výbor workshopu: doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D., prim. MUDr. Miroslav Krhovský Sekretariát workshopu: Jaroslava Machalínková machalinkova.jaroslava@nemkyj.cz tel Marie Jurasová jurasova.marie@nemkyj.cz tel IV. ro ník Workshopu Kyjov Pokroky v diagnostice a lé b inkontinence IV. ro ník WORKSHOPU POKROKY V UROGYNEKOLOGII Po adatel: Urologické odd lení Nemocnice Kyjov Záštita: Sekce urodynamiky, neurologie a urogynekologie eské urologické spole nosti LS J. E. Purkyn eská akademie urologie Suppl. B 2015 ISBN Po diskuzi a po ukončení oficiálního programu obdrží účastníci certifikát. Účast na workshopu v kategorii lékař je ve smyslu SP ČLK č. 16/2007 zařazena do systému celoživotního vzdělávání lékařů garantovaného ČLK a bude potvrzena certifikátem a ohodnocena 10 kredity. Účast rovněž pro zdravotnické pracovníky nelékařských profesí (zahrnuje zdravotní sestry) bude jako vzdělávací akce zařazena do kreditního systému České asociace sester dle vyhlášky MZ ČR č. 4/2010 Sb. a bude ohodnocena certifikátem s příslušným počtem kreditů.

4 4 Informace Místo konání Dům kultury Kyjov, divadelní sál, Masarykovo náměstí 34 Parkování Za Domem kultury nebo na náměstí viz mapa Registrace účastníků 4. června hodin Odborný program 4. června hodin 5. června hodin Stravování V prostorách Domu kultury bude zajištěno občerstvení, 5. června 2015 oběd, snídaně proběhnou v ubytovacích zařízeních Společenský program 4. června 2015 Vinný sklep Skalák ( ) Ochutnáte tradiční slováckou kuchyň. Proběhne degustace kvalitních jakostních i přívlastkových moravských vín školeným odborníkem a během večera bude možná prohlídka vinných sklepů. K poslechu a tanci bude hrát cimbálová muzika. Transport účastníků bude zajištěn minibusem, omezeně auty, případně soukromě taxíky (např.: , , )

5 Informace 5

6 6???? Program Odborný program IV. ročníku workshopu Pokroky v urogynekologii Téma: Pokroky v diagnostice a léčbě inkontinence Čtvrtek Začátek odborného programu v hod. Nové pohledy na patofyziologii dysfunkcí dolních močových cest doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.: Patofyziologie urgence (20 min.) prim. MUDr. Miroslav Krhovský: Pánevní dysfunkce pohledem Integrální teorie (20 min.) Současný přístup a využití diagnostických metod při vyšetřování inkontinence doc. MUDr. Jan Krhut, Ph.D.: Vložkové testy (10 min.) MUDr. Roman Sobotka, FEBU: Nejčastěji užívané dotazníky a jejich výběr při určitých typech inkontinence (15 min.) MUDr. Vladimír Borovička: Indikace, přínos a využití urodynamických vyšetření (15 min.) doc. MUDr. František Záťura, Ph.D.: Význam ultrasonografického vyšetření při hodnocení inkontinence pohled urologa (20 min.) Konzervativní a elektro/neurostimulační léčba inkontinence prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.: Mirabegron v léčbě inkontinence moči (15 min.) Mgr. Romana Holaňová: Možnosti fyzioterapie při léčbě inkontinence moči (15 min.) MUDr. Michal Rejchrt: Perkutánní tibiální neurostimulace (15 min.) prof. MUDr. Ján Švihra, Ph.D.: Sakrální neuromodulace v léčbě inkontinence moči (15 min.) Vztah inkontinence moči a sexuálních poruch doc. MUDr. Jozef Marenčák, Ph.D.: Inkontinence moči a sexuální poruchy (20 min.) Závěr odborného programu v hod.

7 TECHNOLOGIE MODERNÍ MEDICÍNY Nabízíme co nejkomplexnější řešení pro lékaře takovým způsobem, aby výsledkem byla rychlá a snadná realizace záměru našich zákazníků. Společnost HOSPIMED výhradně zastupuje řadu světových výrobců zdravotnické techniky. Přední německý výrobce laserových přístrojů nabízí ucelenou řadu Holmium a Thulium laserů pro široké možnosti použití v oblasti ORL, urologie, gynekologie, neurochirurgie a další. RevoLix jr Stolní chirurgický 2 mikronový thulium laser pro měkké tkáně, který zahrnuje všechny výhody doposud známých principů diodových a CO2 laserů v této oblasti. RevoLix DUO Unikátní kombinovaný výkonný thulium a holmium laser pro vaporesekci tkáně při léčbě BPH. Přístroj pro incize, excize i precizní řez s koagulací. Integrovaný holmiový pulsní laser je pak ideální pro lithotripsii v močových cestách. Sphinx jr Moderní holmium lithotriptický laser určený pro endourologické pracoviště. Přednosti tohoto přístroje jsou vysoká kvalita provedení, excelentní účinnost lithotripsie díky špičkového pulsnímu výkonu až 18kW. Intuitivní ovládání pomocí dotykového barevného displeje. HOSPIMED, spol. s r.o. Malešická 2251/51 Praha 3 T: E: medicina@hospimed.cz W:

8 8???? Program Pátek Začátek odborného programu v 9.00 hod. Chirurgická léčba inkontinence doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.: Chirurgická léčba neurogenních dysfunkcí dolních močových cest (15 min.) doc. MUDr. Jan Doležel, Ph.D.: Sakrální deaferentace (SDAF) a elektrostimulace předních kořenů (SARS) u pacientů s transverzální lézí míšní (15 min.) MUDr. Vladimír Šámal, Ph.D.: Využití botulinum toxinu při léčbě inkontinence (20 min.) prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc., MUDr. Ivana Čadková: Vliv rekonstrukčních operací POP na močovou kontinenci a sexuální funkce žen (15 min.) MUDr. Jan Zmrhal, CSc., MUDr. Pavel Drlík: Je možno se poučit z historie operativy prolapsu pánevního dna? (20 min) Videotéka diagnostických a operačních metod MUDr. Lukáš Horčička: Ultrazvukové vyšetření v péči o inkontinentní pacientky (10 min.) prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.: Použití heterologních síťových implantátů v řešení stresové inkontinence a proplasu (25 min) MUDr. Pavel Drlík, MUDr. Jan Zmrhal, CSc.: Manchesterská operace (Fothergill) video (15 min.) prim. MUDr. Michal Turek: Operační léčba descensu pomocí bilaterální sakrokolpopexe a její možný pozitivní vliv na projevy OAB (15 min.) prim. MUDr. Miroslav Krhovský: Vývoj pánevní impantologie na Urologickém oddělení Nemocnice Kyjov (20 min.) Závěr odborného programu v hod.

9 Abstrakta???? 9 Patofyziologie urgence Krhut J. Urologické oddělení FN Ostrava Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava Urgence je definována jako stížnost na náhle vzniklý pocit silného nucení na močení, který je velmi obtížné potlačit. Urgence je klíčovým a subjektivně nejhůře vnímaným symptomem dolních cest močových. Důvodem je zejména její naprostá nepředvídatelnost. Zatímco fyziologický pocit nucení na močení přichází pozvolna, je závislý na náplni močového měchýře a lze jej volně potlačit až na desítky minut, urgence přichází náhle, bez závislosti na náplni močového měchýře a jen s velkými obtížemi ji lze vědomě potlačit. Etiopatogeneze urgence je složitá a v mnoha ohledech ještě velmi málo prozkoumána. Tradičně se vznik urgence vysvětloval buď neadekvátní aktivací mikčního reflexu (neurogenní teorie), nebo aktivací kontrakce detruzoru generovanou patologickou reakcí samotných svalových buněk (myogenní teorie). Tyto teorie se staly také podkladem farmakologické terapie hyperaktivního měchýře anticholinergiky. Podle současné teorie se na rozvoji OAB podílí zejména porucha aferentní inervace močového měchýře. Nelze přehlížet vliv poruch centrálních řídících mechanizmů ve smyslu narušení inhibiční schopnosti mozkové kory (atrofie korových struktur s rostoucím věkem, mikroinfarkty šedé kory, atd.). Dalším možným etiopatogenetickým faktorem vzniku urgence je subvezikální obstrukce (BOO). Donedávna se mělo za to, že symptomy OAB u mužů jsou přímým důsledkem BOO. Obecně byla přijímána zjednodušující hypotéza, že močový měchýř reaguje na BOO svojí hyperaktivitou. Poslední výzkumy však dokazují, že symptomy OAB u podstatné části mužů nekorelují s výskytem BOO. Subvezikální obstrukce je totiž urodynamicky prokazatelná jen u % mužů se symptomy DCM, hyperaktivita detruzoru močového měchýře je urodynamicky prokazatelná pouze u 50 % mužů s BOO a naopak hyperaktivita detruzoru je urodynamicky prokazatelná až u 43 % mužů bez BOO se symptomy OAB. Vedle samotné BOO se tedy nejspíše uplatňují i další faktory, jako je ischemie detruzoru s následnými strukturálními změnami, snížení elasticity stěny měchýře v důsledku zmnožení kolagenní komponenty, parciální cholinergní denervace s následným vznikem hypersenzitivity k acetylcholinu, změny počtu a struktury receptorů atd. Tyto změny jsou někdy shrnovány pod pojem stárnutí detruzoru. Dalším poznatkem z poslední doby je možný podíl nestability proximální uretry u žen na vzniku urgence. Vzhledem k tomu, že etiopatogeneze vzniku urgence je velmi rozmanitá, jeví se do budoucna nezbytná lepší fenotypizace pacientů a příklon k individualizované léčbě. Pánevní dysfunkce pohledem Integrální teorie Krhovský M. Urologické oddělení, Nemocnice Kyjov Integrální teorie (IT) považuje pánevní prolapsy a většinu dysfunkcí pánevního dna, jakými jsou např. stresová inkontinence, urgentní inkontinence, obtížné vyprazdňování močového měchýře a rekta a některé druhy pánevních bolestí, za především morfologicky podmíněné stavy.

10 10???? Abstrakta V úvodu popisuje podíl jednotlivých typů tkání, tzn. pojivové tkáně, svaloviny pánevního dna, receptorů, periferní a centrální nervové soustavy na normálním fungování pánevních orgánů a zdůrazňuje rozhodující vliv poškozené pojivové tkáně při vzniku dysfunkcí. Pánevní orgány jsou zavěšeny k pánevní stěně prostřednictvím struktur endopelvické fascie a z ní formovaných ligament. Tato ligamenta určují pohybové limity pánevních orgánů, zajišťují protitah proti působení kontrakcí svalů pánevního dna a tak se podílejí na otvírání a uzávěru trubicovitých vývodů, kterými jsou uretra, vagina a anus. Rozvolněním pánve při porodu, hormonálními vlivy a stárnutím pojiva dochází ke ztrátě tonu endopelvické fascie a závěsných ligament. To se projevuje morfologicky a funkčně. Morfologické změny lze nalézt především na vaginálních stěnách, které ztrácejí přirozený tonus a různým způsobem prolabují. Poškozená ligamenta oslabují účinnost svalových kontrakcí, což se projeví buď inkontinencí, nebo naopak obtížným vyprazdňováním močového měchýře a rekta. Prolabující vaginální stěny netvoří dostatečnou oporu pro receptory, které jsou pak drážděny i při minimálních náplních rezervoárů za vzniku iritačních symptomů a bolestí. IT tedy nepovažuje pánevní dysfunkce a různé formy pánevních prolapsů za onemocnění, nýbrž pouze za symptomy, které jsou vzájemně spjaty a mají svůj původ především v rozvolněnosti a z ní pramenící insuficience klíčových pojivových struktur pánevního dna a perinea. Od Integrální teorie je třeba odlišit tzv. Integrální systém (IS). Integrální systém se vyvinul z Integrální teorie a představuje již komplexní systém diagnostiky a léčby založený na poznatcích IT. Definuje 9 nejdůležitějších struktur pánevního dna, které mají rozhodující vliv na statiku pánevního dna a které lze chirurgicky rekonstruovat. Tyto struktury zařazuje do tří přirozených zón, tzn. do přední, střední a zadní zóny. Diagnostický IS předkládá návod, jak diagnostikovat, které z ligament je příčinou toho kterého prolapsu a určitého symptomu. K tomu využívá standardizované postupy, při kterých se anamnestické a klinické nálezy zaznamenávají do obrázkových diagnostických formulářů. V běžné klinické praxi lze diagnózu stanovit již na základě anamnestických údajů a klinického, vaginálního vyšetření, bez jakékoliv speciální, přístrojové techniky. Léčba podle Integrální teorie je cíleně zaměřena na zpevnění poškozených pojivových struktur, což vede k obnovení normálních anatomických poměrů pánevního dna. To pak vede k přirozené, spontánní úpravě dysfunkcí. Lehké případy lze léčit novodobou rehabilitací pánevního dna, založenou na využívání nácviku podřepů (squatting), která posiluje svaly pánevního dna a jejich úpony, čímž dochází ke zlepšení symptomů. K léčbě těžších případů byly vyvinuty operační postupy, při kterých jsou pomocí speciálních instrumentů miniinvazivně zaváděny implantáty ke zpevnění pánevních ligament a fasciálních struktur. Rekonstrukcí anatomického tvaru dosáhneme úpravy narušených funkcí. Vysoká efektivita těchto operací je nejlepším důkazem vzájemné provázanosti jednotlivých pánevních orgánů a pánevního dna. Potíže, které lze řešit pomocí Integrálního systému: stresová inkontinence urgentní inkontinence

11 Abstrakta???? 11 problémy s vyprazdňováním močového měchýře fekální inkontinence a problémy s vyprazdňováním stolice pelvic pain, některé typy vulvodynie a intersticiální cystitidy prolapsy pánevních orgánů Vložkové testy Krhut J. Urologické oddělení FN Ostrava Katedra chirurgických oborů LF OU Ostrava Vložkové testy jsou jednou ze základních vyšetřovacích metod ke kvalitativnímu a kvantitativnímu vyšetření inkontinence. Jsou neinvazivní, jednoduché, levné a byly doporučeny 4. mezinárodní konzultací o inkontinenci jako součást rutinního vyšetřování močové inkontinence. Poprvé bylo užití plen v diagnostice inkontinence popsáno Jamesem v r V r bylo Mezinárodní společností pro kontinenci (International Continence Society ICS) standardizováno provedení jednohodinového vložkového testu, přesto v současné době neexistuje jednoznačné doporučení, který z testů by měl být užíván jako standard. Indikací k provedení vložkového testu je potřeba rozlišit, zda je pacient kontinentní či inkontinentní (kvalitativní vyšetření), případně snaha o stanovení závažnosti inkontinence měřením množství uniklé moči během určitého časového úseku (kvantitativní vyšetření). Vyšetření může být použito v rámci primární diagnostiky, nebo při hodnocení výsledku léčebné intervence (hodnocení efektu operační léčby u pacientů se stresovou inkontinencí moči apod.). Ke kvalitativnímu vyšetření kontinence je zpravidla užíván krátkodobý (1hod. nebo 2hod. test) s fyziologickým plněním nebo s arteficiální náplní močového měchýře ve spojení se standardizovaným režimem aktivity pacienta během testu. Ke kvantitativnímu vyšetření inkontinence je doporučován obvykle dlouhodobý test (12 hod., 24hod. nebo 48hod.) s fyziologickým plněním močového měchýře a bez standardizované aktivity pacienta během testu. Provedení krátkodobého vložkového testu nevyžaduje žádnou zvláštní přípravu pacienta. Preferujeme 1hod. test ve standardizované verzi ICS. Problémem této verze je, že v ní není definována jasně náplň měchýře, při níž by se měl test provádět. Metodika ICS doporučuje pouze vypití 500 ml během 15 min. na počátku testu. Někteří autoři doporučují provedení testu s arteficiální náplní močového měchýře ml, jiní doporučují náplň odpovídající % cystometrické kapacity nebo do subjektivního pocitu náplnění močového měchýře. Vložky jsou váženy před provedením testu a bezprostředně po jeho skončení. Rozdíl hmotnosti větší než 1g je považován za signifikantní a test za pozitiviní. Krátkodobé testy (1 2 hod.) bez arteficiální náplně močového měchýře mají nízkou senzitivitu kolem 34 %. Arteficiální náplň močového měchýře před provedením testu (200 ml nebo do pocitu náplně močového měchýře) zvyšuje senzitivitu na %. Během dlouhodobého testu nosí pacient/ pacientka vložky během celého předem stanoveného časového úseku (12 hod., 24 hod., 48 hod., 72 hod.). Pacient mění vložky během testu dle potřeby, použité vložky uzavírá do vzduchotěsného plastového sáčku, aby mohly být

12 12???? Abstrakta bezprostředně po ukončení testu zváženy personálem. Během testu by měl pacient dodržovat svůj běžný životní režim. Pacient by měl mít rovněž zajištěn běžný příjem tekutin. Pro rutinní klinické použití vyhovuje 24hod. test, pro potřeby klinických studií je většinou užíván 48 72hod. test. Jednotné není dosud hodnocení a interpretace dlouhodobých testů. Většinou je hmotnostní rozdíl větší než 4 g/24 hod. považován za signifikantní a test za pozitiviní, někteří autoři však považují za pozitivní výsledek jakýkoliv hmotnostní rozdíl. Senzitivita dlouhodobých testů není dosud seriózně zhodnocena. S délkou trvání testů jejich reproducibilita stoupá. Je rovněž prokázáno, že s délkou trvání testu se zvyšuje korelace jeho výsledku se závažností inkontinence, na druhé straně se s délkou trvání testu významně snižuje kompliance pacientů. I přes své limitace však představují vložkové testy významný nástroj v diagnostice inkontinence. Výsledky vložkových testů nelze posuzovat rigorózně, vždy je při hodnocení nutno vzít v úvahu anamnestické údaje a výsledky dalších vyšetření. Zejména při negativním výsledku krátkodobých testů, pokud jsou v rozporu s údaji pacienta a/nebo výsledky dalších vyšetření, se doporučuje opakování testu. Nejčastěji užívané dotazníky a jejich výběr při určitých typech inkontinence Sobotka R. Urologická klinika VFN a 1. LF UK, Praha V rámci vyšetřování a léčby pacientů s inkontinencí moči je třeba objektivizovat a kvantifikovat jednotlivé příznaky dolních cest močových. Kromě dalších metod užívaných k prokázání původu a stupně inkontinence moči existuje velké množství dotazníků. Nevýhodou je chybění validace českého překladu řady těchto dotazníků. Neexistuje pouze jeden jediný dotazník, který by byl využitelný pro všechny pacienty se symptomy dolních cest močových a s inkontinencí moči v rámci hodnocení všech aspektů týkajících se této problematiky. Dříve užívané dotazníky symptomové (např. Gaudenzův dotazník) jsou v dnešní době na ústupu. Tyto dotazníky jsou nahrazovány dotazníky zahrnujícími kvalitu života a každodenní aktivity při inkontinenci, lépe odrážející vliv inkontinence moči na běžný život pacienta. Dotazníky hodnotící vliv určitého symptomu či onemocnění na kvalitu života by měly co nejlépe a nejkomplexněji vystihovat jejich dopad jak na fyzický a duševní zdravotní stav pacientů, tak na jejich sociální aktivity. Ideální dotazník by měl sloužit k vyhledávání a kategorizaci inkontinence moči, měřit míru inkontinence moči nebo příznaků dolních cest močových, měl by obsahovat nástroje na měření kvality života a být schopen věrohodně detekovat změny inkontinence moči, symptomů dolních cest močových a kvality života v průběhu léčby. Kvalitní dotazník by měl splňovat tři kritéria: platnost, spolehlivost a schopnost reagovat na změnu. Přednáška se bude řídit doporučenými postupy EAU a bude využívat data z poslední revize ICS. V rámci přednášky budou probrány některé z nejdůležitějších dotazníků sloužících ke screeningu inkontinence moči (B-SAQ, OAB V8), kvantifikaci symptomů inkontinence moči a příznaků OAB (ICIQ-UI Short Form, ICIQ-LUTS, IIQ-7, I-QOL, ISS, KHQ, OAB-q SF, PFDI-20, PFIQ-7), vlivu inkontinence moči na kvalitu života a dotaz-

13 Abstrakta???? 13 níky na určení uspokojení pacienta z léčby (BSW, OAB-S, OABSAT-q, PPBC, UDI). Výběr správného dotazníku záleží na typu předpokládané inkontinence stresová inkontinence (CONTLIFE nebo SSI-SI), urgentní inkontinence (URIS a IIQ), cílové populaci (muži, ženy), délce hodnocení sledovaných příznaků a vlivu inkontinence na určitou činnost např. cestování (IIQ), resp. psychologické dopady při inkontinenci moči (ISQ-P). Vždy platí, že kvalitní dotazník pro účely klinických studií a výzkumu by měl být podrobný a dlouhý, naopak dotazníky určené pro běžnou praxi by měly být krátké a výstižné. Indikace, přínos a využití urodynamických vyšetření Borovička V. Urologické oddělení, Thomayerovy nemocnice, Praha Následující text vychází z doporučených postupů Evropské urologické společnosti, Americké urologické společnosti, Mezinárodní společnosti pro kontinenci, National institute for Health and Care excellence (NICE) a z článků databáze Medline za posledních 5 let zabývajících se významem urodynamického vyšetření pro léčbu ženské stresové a urgentní inkontinence moči. Většina z doporučení, která jsou v současnosti k dispozici, mají bohužel jen nízký stupeň level of evidence a grade of recomendation. V současnosti neexistuje jednotný názor na postavení urodynamického vyšetření v diagnostice ženské stresové a urgentní inkontinence. Převládá názor, že v případě neinvazivní terapie je urodynamické vyšetření vyhrazeno pro pacientky s podezřením na přítomnost dalších dysfunkcí dolních močových cest, jako je přítomnost subvezikální obstrukce nebo hypoaktivity detruzoru. U pacientek s klinicky jasným nálezem stresové inkontinence bez podezření na přítomnost další dysfunkce dolních močových cest se v současnosti před operační léčbou nedoporučuje provádění urodynamického vyšetření. U pacientek s komplikovanou stresovou inkontinencí nebo pacientek se selháním primární operační léčby se před operační léčbou provedení urodynamického vyšetření spíše doporučuje provést. Urodynamické vyšetření před operační léčbou stresové inkontinence moči není v současnosti schopné predikovat komplikace této léčby a neovlivnuje výsledek léčby. V případě pacientek s OAB indikovaných k invazivní terapii je situace nejasná, zdá se, že u pacientek bez podezření na přítomnost subvezikální obstrukce nebo hypoaktivity detruzoru provedení nebo neprovedení urodynamického vyšetření neovlivňuje výsledek terapie. Pro vlastní provedení urodynamického vyšetření se doporučuje postupovat podle doporučených postupů ICS pro povádění urodynamického vyšetření. Význam ultrasonografického vyšetření při hodnocení inkontinence pohled urologa Záťura F. Medkonsult s.r.o., Olomouc Inkontinence je způsobena celou řadu faktorů a sonografie může pomoci při posouzení jejich vlivu na inkontinenci. V současné době vychází sonografické vyšetření ze systému multikompartmentního zobrazení pánevního

14 14???? Abstrakta dna a jeho orgánů. Základním přístupem pro urologa je posouzení dynamiky změn polohy hrdla močového měchýře zejména v kombinaci s urodynamickým posouzením změn tlaku v břišní dutině. Tedy vyšetření předního kompartmentu, které lze provést běžnou abdominální sondou přiloženou na zevní ústí uretry. Sestup hrdla močového měchýře, zkrácení a změna úhlu odstupu uretry, vezikulizace hrdla i cytokéla jsou známky hypermobility uretry a stresové inkontinence. Zesílená stěna měchýře a minimální změny polohy hrdla svědčí spíše pro jinou etiologii inkontinence. Dalšími dosud opomíjenými změnami je cystokéla, enterokéla a rektokéla, které mohou způsobit symptomy urgentní inkontinence. Vyžadují dostatečné zvýšení abdominálního tlaku, které je vhodné kontrolovat urodynamicky (USG videourodynamika). U mužů je nejčastější problém inkontinence po radikální prostatektomii. Zde využijeme lineární rektální snímač a kromě tvaru hrdla a změn při zvýšeném abdominálním tlaku posuzujeme i pohyblivost levátorů. Výsledkem je poměrně přesná prognóza vývoje inkontinence, správná indikace rehabilitace či včasné doporučení antiinkontinentní operace. Transvaginálním přístupem, zejména s využitím 3D techniky, posoudíme trofiku a prokrvení uretry, tvar a mohutnost svěrače, umístění pásky či divertikly a parauretrální cysty. Hrdlo měchýře je vaginální sondou fixováno a pohyblivost nelze plně posoudit. Můžeme ale hodnotit zejména ve 3D kompletní střední kompartment, stav levátorů a dalších struktur malé pánve, které mají význam pro stabilitu pánevního dna a kontinenci. Rozlišení ultrasonografie pánve je vyšší než MR či CT, lze hodnotit i dynamické změny v reálném čase. Cena vyšetření i s využitím speciálních snímačů je výrazně nižší. Nevýhodou je nutnost určité zkušenosti se sonografií malé pánve, která dosud není mezi urology, ale ani urogynekology, příliš obvyklá. Mirabegron v léčbě inkontinence moči Hanuš T. Urologická klinika 1. LF UK a VFN a Katedra urologie IPVZ v Praze Mirabegron patří do třídy beta3 agonistů adrenergních receptorů, který selektivně snižuje kontraktilitu detruzoru. K této cílové struktuře je vysoce selektivní, vykazuje nízkou aktivitu vzhledem k beta1 a beta2 adrenergním receptorům, rovněž má nízkou afinitu k ostatním receptorům (alfa 1A adrenergním receptorům, muskarinovým M2-receptorům aj.). Mirabegron relaxuje detruzor v průběhu plnící fáze. Zvyšuje tak kapacitu močového měchýře bez ovlivnění mikčního tlaku a postmikčního reziduálního objemu. Prodlužuje také interval mezi jednotlivými mikcemi. Klinické studie týkající se léčby hyperaktivního měchýře ukazují, že výskyt nežádoucích účinků je u mirabegronu nižší ve srovnání s dosud užívanými antimuskariniky. Registrace mirabegronu byla založena na klinickém hodnocení, do kterého vstoupilo více než 10 tisíc pacientů, přičemž minimálně třetina nemocných byla ve věkové kategorii přes 65 let, což odpovídá populaci, s níž se běžně urolog či urogynekolog v ordinacích setkává. Primární cílové ukazatele registrační studie byly dva. Prvním byla změna v průměrném počtu epizod inkontinence za 24 hodin. Druhý primární parametr účinnosti

15 Abstrakta???? 15 mirabegronu představovala změna v průměrném počtu močení za 24 hodin. Po třech měsících léčby snižoval mirabegron v dávce 50 mg průměrný počet močení o 1,8 za den ve srovnání se snížením o 1,2 za den u placeba. Mirabegron v dávce 50 mg vedl ke snížení počtu epizod inkontinence o 1,5 za den v porovnání se snížením o 1,1 epizodu inkontinence za den u placeba. Tento rozdíl byl statisticky významný. Podobně pozitivně byly ovlivněny i sekundární cílové parametry. Mirabegron zvýšil průměrný objem jedné mikce či snížil výskyt epizod nykturie. Ve srovnání s placebem také významně zlepšil spokojenost pacientů s léčbou a pacientem vnímaný stav měchýře. Podle registračních studií je tento lék účinný u pacientů bez předchozí léčby antimuskariniky i u pacientů, kteří ukončili terapii OAB antimuskariniky pro nedostatečnou účinnost. Jiná dlouhodobá studie bezpečnosti ukázala, že mirabegron byl během 12měsíčního období dobře snášen. Například výskyt suchosti v ústech byl u něj 3,5 krát nižší než u kontrolní látky tolterodinu. Mirabegron má potenciál poskytnout v léčbě hyperaktivního močového měchýře optimální vyváženost mezi účinností a bezpečností a zlepšit perzistenci nemocných na léčbě. Možnosti fyzioterapie v léčbě inkontinence moči Holaňová R. Klinika léčebné rehabilitace, FN Ostrava Močová inkontinence se stává diskutovaným tématem laické i odborné veřejnosti. Konzervativní nefarmakologická terapie (fyzioterapie) je dle současných doporučení léčbou první volby u všech typů inkontinence nižšího stupně závažnosti. V poslední době se do popředí dostává individuální forma kinezioterapie, která umožňuje jednak kontrolu provedení jednotlivých cvičebních prvků a navíc umožňuje použití elektrostimulace a biofeedbacku per vaginam. Léčbu vede fyzioterapeut specializovaný na problematiku močové inkontinence, nejlépe jako člen mezioborového týmu. V současné době existuje několik způsobů, jak k pacientce z fyzioterapeutického pohledu přistupovat. Prezentace nabízí srovnání jednotlivých terapeutických přístupů, jejich výhody a nevýhody. Jediným standardizovaným komplexním přístupem je zatím u nás terapie dle tzv. Ostravského konceptu, který díky standardním diagnostickým i léčebným schématům umožňuje hodnocení efektivity takto vedené terapie podle zásad evidence based medicine. Subjektivní hodnocení dyskomfortu způsobenou inkontinencí umožňuje desetistupňová vizuálně analogová škála (VAS), dotazníkem I-QoL pak hodnotíme dopad močové inkontinence na kvalitu života pacientky. Za důležitou složku považujeme vaginální vyšetření, které nám dodá nejcennější informace o stavu a funkci pánevního dna pacientky a odvíjí se odtud i následná terapie ušitá pacientce na míru. Objektivizaci vyšetření provádíme promocí Perineometru. Perkutánní tibiální neurostimulace Rejchrt M. Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Úvod: Perkutánní tibiální neurostimulace vychází z experimentální studie McGuire na primátech s poraněním míchy, v níž prokázal inhibici detruzoru při elektrostimulaci tibiálního nervu. Do lékařské praxe byla uvedena Stollerem již

16 16???? Abstrakta v roce Využívá aferencí tibiálního nervu vedoucích do segmentů S2 4. Technika spočívá v zavedení jehlové elektrody zhruba 5 cm kraniálně od vnitřního kotníku, povrchová elektroda se přikládá na kalkaneus. Kritériem správného zavedení elektrody je plantární flexe prstů nohy. Přes množství publikovaných prací od zavedení této metody do klinické praxe dochází k jejich systematickému hodnocení a definování role PTNS v léčebném algoritmu symptomů hyperaktivního měchýře až v současnosti. Stále zůstává mnoho nezodpovězeného. Cíl: Zhodnocení efektivity léčby symptomů hyperaktivního měchýře (OAB) metodou perkutánní tibiální neurostimulace (PTNS). Metody: Analýza dosud publikovaných prací z databáze Medline zadáním hledaného výrazu PTNS a OAB k zhodnocení přínosu léčby pro pacienty, možností, limitace, dosavadních poznatků o mechanizmu účinku, délky trvání odpovědi, prediktivních faktorů úspěšnosti a efektivity nákladů na tuto metodu. Výsledky: Od roku 2001 bylo publikováno celkem 109 prací zabývajících se PTNS v indikaci OAB. Pouze 16 studií splňovalo metodickým provedením, velikostí souboru a definicí efektivity léčby u sledovaného parametru přísnější kritéria. V této skupině jsou 4 randomizované studie porovnávající pacienty léčené PTNS a nemocné bez terapie a 2 randomizované studie srovnávající PTNS s terapií antimuskariniky. V roce bylo publikováno 7 systematických zhodnocení literatury týkající se PTNS, ale pouze dva autoři provedli podrobnější analýzu výsledků publikovaných studií. Efektivita terapie se v jednotlivých studiích pohybuje od %. Čtyři randomizované placebem kontrolované studie prokázaly efektivitu PTNS, ale výsledky jsou pouze krátkodobé po iniciální léčbě, validní data dlouhodobého sledování dosud nejsou k dispozici. Dvě randomizované studie srovnávající PTNS s terapií antimuskariniky neprokázaly signifikantní rozdíl při hodnocení parametrů mikčního deníku, ale neurostimulaci na rozdíl od farmakologické léčby neprovázely žádné nežádoucí účinky. Prospektivní nerandomizované studie dosahují v průměru při subjektivním hodnocení efektivity 61,4 % a při objektivním hodnocení 60,6 %. Téměř nejsou k dispozici data hodnotící prognostické faktory úspěšnosti léčby. Zdá se, že lepší předpoklad mají pacienti, u nichž není urodynamicky prokázána hyperaktivita detruzoru, negativním prognostickým faktorem jsou psychické obtíže nemocných. Efektivita u neurogenních příčin OAB není dosud prokázána na dostatečně početných souborech pacientů a validní ekonomická data hodnotící efektivitu investovaných prostředků také dosud chybí. Recentní experimentální studie hodnotící mechanizmus účinku PTNS prokázaly, že probíhající stimulace významně inhibuje aktivitu detruzoru s výrazným zvýšením kapacity močového měchýře v průběhu plnící cystometrie a že dochází k prolongovanému fenoménu poststimulační inhibice s přetrváváním tohoto efektu až v délce 2 hod. Další experimenty prokázaly významnou roli opioidních receptorů v mechanizmu účinku neurostimulace a zvýšenou sekreci endogenních opioidů v CSN v průběhu léčby. V průběhu PTNS byla také zaznamenána nižší exprese transkripčního faktoru C-fos, který je funkčním markerem aktivity neuronů. Další práce dokumentuje změny na supraspinální úrovni, kdy autoři pomocí EEG zaznamenali nárůst amplitudy senzorických evokovaných potenciálů s dlouhou latencí (LL-SSEP) 24 h po ukončení 12týdenní léčby PTNS.

17 Abstrakta???? 17 Závěr: V současné době je dostatečná evidence účinnosti PTNS na symptomy OAB, jejíž efektivita je v krátkodobém sledování srovnatelná s léčbou antimuskariniky s nižším výskytem nežádoucích účinků. Aby bylo možné léčbu doporučit jako standardní, je třeba realizovat randomizované studie hodnotící dlouhodobou efektivitu terapie, umožňující definovat prognostické faktory a zhodnotit ekonomický přínos léčby v porovnání s ostatními metodami. Nezbytné jsou studie hodnotící optimální elektrické parametry použité při PTNS, stanovení optimálního protokolu léčby a zhodnocení přínosu kombinované léčby PTNS s antimuskariniky. Výsledky experimentálních studií neumožňují jasně definovat mechanizmus účinku PTNS, ale k ovlivnění neurálního řízení dolních močových cest pravděpodobně dochází jak na periferní, tak na centrální úrovni nervového systému. Tyto poznatky mohou v budoucnu přispět k vývoji nových léčebných metod OAB. Sakrálna neuromodulácia Švihra J. Urologická klinika JLF UK a UNM v Martine Sakrálna neuromodulácia bola vytvorená na podklade poznania o nervovej regulácii dolných močových ciest a vplyve externého elektrického impulzu na mikčný reflex. Prvé modely využívali jednoduchý prístup k priamej stimulácii močového mechúra cez povrchovú elektródu lokalizovanú na sliznici. Detailná anatómia sakrálnych koreňov umožnila vytvoriť model stimulácie mikčného reflexu, ktorý spôsobil rôznu odpoveď na dolných močových cestách. Experimentálne objavy viedli k aplikácii týchto poznatkov v klinickej praxi u pacientov s dysfunkciami dolných močových ciest. Povolenie liečby vzniklo v 90-tych rokoch v Spojených štátoch a postupne aj v Európskej únii. Prvé stimulácie boli venované neuromodulácii mikčného reflexu pomocou externej stimulácie tretieho sakrálneho koreňa. Postupnou miniaturizáciou a elektronizáciou neurostimulátora ako aj zmenou stimulačných elektród sa sakrálna neuromodulácia výrazne zjednodušila a zvýšila sa terapeutická účinnosť. V tejto podobe bola sakrálna neuromodulácia zavedená do klinickej praxe na Slovensku v roku 2013 na Urologickej klinike v Martine. Medzi hlavné indikácie patrí hyperaktívny močový mechúr (OAB) bez inkontinencie, OAB s inkontinenciou (urgentná inkontinencia) a chronická retencia moču bez subvezikálnej obštrukcie. Stimulačná elektróda je vložená perkutánne do tretieho sakrálneho otvoru a uložená na tretí sakrálny nerv. Metóda sa vykonáva v dvoch fázach externá a interná stimulácia. Počas externej stimulácie koreňa S3 sa menia parametre stimulácie (amplitúda stimulu, šírka stimulu a frekvencia stimulácie). Pacienti zaznamenávajú denne mikcie do mikčného denníka, 50 % zmiernenie urgencie a častého močenia ako aj urgentnej inkontinencie moču alebo zníženie počtu katetrizácii sú indikáciou na trvalú stimuláciu. V internej fáze sa aplikuje subkutánne trvalý neurostimulátor do horného vonkajšieho kvadrantu v gluteálnej oblasti. Komplexná analýza výsledkov liečby refraktérneho hyperaktívneho močového mechúra potvrdila pozitívny efekt na inhibiciu mikčného reflexu. Počas dlhodobého sledovania dosiahlo 50 % zmiernenie prejavov 68 % pacientov s urgentnou inkontinenciou moču a 56 % pacientov bez urgentnej inkontinencie moču. Podobné výsledky boli dosiahnuté aj

18 18???? Abstrakta v liečbe chronickej retencie moču pretože 69 83% pacientov dosiahlo viac ako 50 % pokles počtu cievkovaní. Implantácia elektródy prináša aj včasné a neskoré komplikácie. K najčastejším patria bolesti v mieste implantácie (3,3 19,8 %), migrácia elektródy (2,2 8,6 %), infekcia v mieste implantácie elektródy (2,2 14,3 %), poranenie tkanív elektrickou stimuláciou (5,5 7,9 %) a chirurgická revízia elektródy a neurostimulátora (6,2 39,5 %). Inkontinencia moču a sexuálne poruchy Marenčák J. Urologické oddelenie FNsP Skalica Inkontinencia moču (UI urinary incontinence) je definovaná ako akýkoľvek nedobrovoľný únik moču. Ženská sexuálna dysfunkcia zahrňuje: poruchy sexuálnej túžby (znížené libido, sexuálna averzia a pod.), poruchy sexuálneho vzrušenia (subjektívne osobnostné, genitálne a ich kombinácie a pod.), dysfunkčný orgazmus, bolestivé sexuálne poruchy (dyspareunia, vaginizmus, ostatné bolesti spojené so sexuálnou nekoitálnou aktivitou a pod.). Mužskú sexuálnu dysfunkciu predstavujú viaceré stavy ako erektilná dysfunkcia (ED), hypoaktivita sexuálnej túžby (tzv. HSDD hypoactive sexual desire disorder), predčasná alebo naopak oneskorená ejakulácia. Boli definované možné rizikové ženskej (UI, vyšší vek, nedostatok citovej dôvernosti, depresia, antidepresívna medikácia, anamnéza traumatického sexuálneho zážitku, diabetes mellitus, hypertenzia, zápalové ochorenia malej panvy, poranenia/chirurgia panvy, menopauza a pod.) ako aj mužskej (príznaky dolných močových ciest vrátane UI v dôsledku benígnej hyperplázie prostaty/bhp/, vyšší vek, obezita/body mass index > 30/, kardiovaskulárne choroby/hyperlipidémia, hypertenzia a pod./, fajčenie, diabetes mellitus, panvová chirurgia/ poranenia, frenulum breve, prostatitída, strach/ úzkosť z pohlavného styku, hormonálne poruchy/ hypogonadizmus, hypertyreoidizmus a pod./, neurogénne poruchy a pod.) sexuálnej dysfunkcie. Práve vyšší vek, diabetes mellitus, zápalové ochorenia malej panvy, obezita, klinická BHP, neurogénne poruchy často krát bývajú príčinou nielen nedobrovoľného úniku moču, ale aj rôznych sexuálnych ťažkostí. Na stanovenie vplyvu (dopadu) UI na kvalitu života a na sexuálne funkcie existujú viaceré dotazníky početnejšie u žien ako u mužov. Bolo potvrdené, že ženy s urgentnou UI (UUI) a stresovou UI (SUI) majú signifikantne väčší počet sexuálnych dysfunkcií v porovnaní so ženami, ktoré moč udržia. Ženy so zmiešanou UI (SUI + UUI) hodnotili svoj sexuálny život najhoršie. Prezentované viaceré štúdie a aj vlastné skúsenosti autora potvrdzujúce tento stav. UI v priebehu penetrácie je častejšie v dôsledku SUI a UI počas orgazmu býva ako následok hyperaktivity detruzora (UUI). Poukázané aj na fakt, že odborne vedená, dlhodobejšia rehabilitácia svalstva panvového dna môže zlepšiť sexuálne funkcie u žien so SUI. Ženy s úspešnou chirurgickou korekciou SUI udávali tiež zlepšenie svojho sexuálneho života a to bez ohľadu na typ operácie. Za hlavný mechanizmus zlepšujúci pooperačnú sexuálnu funkciu sa považuje vyriešenie koitálnej UI. Naopak niektorí autori referovali o novovzniknutej dyspareunii najmä u žien po zadnej kolporafii. Vplyv rôznych typov pások na sexuálny život žien so SUI bol tiež hodnotený pozitívne (90% zlepšenie partnerských

19 Abstrakta???? 19 vzťahov). Vyšší výskyt pooperačnej bolesti pri pohlavnom styku bol zaznamenaný u pacientok po transobturatórnej páske (TOT) zrejme v dôsledku zúženia vagíny v porovnaní s TVT (tension free vaginal type). Zatiaľ existuje málo relevantných údajov o vplyve farmakoterapie a iných spôsobov liečby na sexuálne funkcie u žien s hyperaktívnym močovým mechúrom (OAB overactive bladder). Sexuálne funkcie sa zlepšujú po operácii prolapsu, ale bez použitia sieťok! U % žien po operácii predného alebo zadného kompartmentu s využitím sieťok dochádza ku vzniku dyspareunie de novo. Poukázané na nedávnu metaanalýzu hodnotenia sexuálnych funkcií z randomizovaných klinických štúdií po operácii prolapsu u žien s využitím sieťok v porovnaní s natívnym tkanivom. U mužov bolo zaznamenané 3,5-krát vyššie riziko vzniku ED, ak sú prítomné závažnejšie príznaky dolných močových ciest (IPSS > 19), alebo je prítomná UI. Závery: UI má negatívny vplyv na sexuálne funkcie u väčšiny (až 68%) postihnutých žien. Príčiny vyhýbania sa pohlavnému styku u žien s UI sú viaceré: vlhkosť/únik moču počas intímnych chvíľ, rozpaky, depresie a pod. Ženy s UI majú znížené libido a zvýšený výskyt vaginálnej suchosti a bolesti pri pohlavnom styku v porovnaní so ženami bez UI. Rôzne typy UI majú rôzny vplyv na sexuálne funkcie u žien v dôsledku odlišných patologicko fyziologických mechanizmov. UI u žien v priebehu pohlavného styku sa vyskytuje v dôsledku insuficiencie panvového dna pri penetrácii penisu do pošvy skôr pri stresovej forme UI (SUI). Pri UUI dochádza k úniku moču u žien častejšie na vrchole orgazmu. Zdá sa, že najväčší negatívny dopad na sexuálne funkcie u žien má zmiešaná forma UI (SUI + UUI). Konzervatívna (farmakologická, fyzikálna,...) a chirurgická liečba UI môžu zlepšiť sexuálne funkcie u žien. Väčšiny (až 74%) žien s UI sa lekár nikdy neopýta na ich sexuálny život. Súčasné vedomosti o vplyve UI na sexuálne funkcie u žien sú zatiaľ obmedzené. Dopad UI na pohlavný život mužov je však ešte menej preskúmaný a objasnený. Kvalitný, ďalší výskum vzťahov medzi UI a sexualitou dospelých jedincov sa javí nutnosťou. Aktívne otázky na prítomnosť UI a na ťažkosti v sexuálnom živote by mali byť samozrejmosťou už pri prvej návšteve lekára. Chirurgická léčba neurogenních dysfunkcí DMC Zachoval R. Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha Neurogenní dysfunkce dolních močových cest dělíme na hyperaktivitu a hypoaktivitu detruzoru a hyperaktivitu a hypoaktivitu sfinkteru. Nejčastějším operačním řešením hyperaktivity detruzoru je v současné době minimálně invazivní aplikace botulinumtoxinu do detruzoru. V případě, že tato terapie selže nebo má významné nežádoucí účinky, lze uvažovat o provedení parciální myektomie (autoaugmentace močového měchýře) nebo o provedení augmentační cystoplastiky za použití některého segmentu gastrointestinálního traktu, nejčastěji ilea. Nejčastěji používanými modifikacemi augmantační cystoplastiky s použitím ileálního segmentu je clam cystoplastika nebo vytvoření Goodwin cup patch. Pro výjimečné případy zcela morfologicky či funkčně deteriorovaného močového měchýře jsou vyhrazeny derivační operace, nejčastěji ve

20 20???? Abstrakta smyslu ileoureterostomie nebo heterotopických či ortotopických náhrad močového měchýře. Uspokojivé operační řešení hypoaktivity detruzoru nebylo dosud nalezeno. Hyperaktivitu sfinkteru (detruzoro-sfinkterickou dyssynergii) se lze pokusit ovlivnit minimálně invazivní aplikací botulinumtoxinu do sfinkteru transperineálním nebo transuretrálním přístupem. Pro refrakterní případy lze v případě hyperaktivity rabdosfinkteru použít sfinkterotomii a v případě hyperaktivity lissosfinkteru transuretrální incizi hrdla močového měchýře. Použití metalických stentů je většinou rezervováno pro vysoce polymorbidní pacienty. Hypoaktivitu sfinkteru lze podle stupně inkontinence, nálezu na sfinkterech, objektivním stavu pacienta a jeho preferencích řešit pomocí páskových metod, umělého svěrače uretry nebo periuretrálních implantátů. Sakrální deaferentace (SDAF) a elektrostimulace předních kořenů (SARS) u pacientů s transverzální lézí míšní Doležel J. Masarykův onkologický ústav, Brno Elektrická neurostimulace (v užším slova smyslu) je stimulace za účelem vyvolání okamžité žádoucí odpovědi cílového orgánu (např. elektrická stimulace předních kořenů sakrální míchy vyvolá kontrakci detruzoru močového měchýře a sfinkteru moči). Neurostimulace se využívá především u dysfunkcí neurogenní etiologie. SARS pomocí Brindleyho neurostimulátoru je dosud jedinou elektrostimulační metodou standardně používanou v klinické praxi. Elektrická neuromodulace moduluje (upravuje, mění) reflexy orgánů dolních cest močových pomocí déle trvající, opakovaně aplikované či kontinuální stimulace nervů. I když byly činěny pokusy s okamžitou, on-demand, neuromodulací. Stimulované nervy přitom nemusí přímo inervovat močový měchýř či sfinktery uretry (např. stimulace pudendálního nervu aferentně, reflexně, inhibuje aktivitu detruzoru močového měchýře). Neuromodulace se využívá jak u neurogenních, tak i u non-neurogenních poruch. Sakrální deaferentace (Sacral Deafferentation, SDAF) a elektrostimulace sakrálních předních kořenů míšních (Sacral Anterior Roots Stimulation, SARS) slouží především pacientům s poúrazovými kompletními transverzálními suprasakrálními lézemi míšními (TLM), tj. pacientům s neurogenní hyperaktivitou detruzoru a detruzorosfinkterickou dyssynergií (DSD), tedy typem neurogenní poruchy dolních cest močových s nejzávažnější morbiditou. Zákadní indikační podmínkou je průkaz intaktnosti motorických drah pro detruzor a zevní svěrač. Operace se provádí v Seegerově poloze z modifikované laminektomie L4 až S1, bez porušení intervertebrálních kloubů. Durální vak se otevře v rozsahu 10 až 12 cm. Následně se mikrochirurgickou technikou rozdělí páry míšních kořenů S2 až S4 na aferentní a eferentní svazky. K upřesnění detekce svazků se používá intraoperační elektrostimulace. Všechny aferentní nervové svazky S2 až S5 se přeruší (SDAF). Tím je navozena trvalá areflexie detruzoru a odstraněna aktivní složka detruzorosfinkterické dyssynergie. Výsledkem je normalizace compliance detruzoru, což zajišťuje ochranu horních cest močových a parenchymu ledvin před poškozením vysokým

21 Abstrakta???? 21 intraluminálním tlakem a refluxem. Klinicky se projeví vymizením neurogenní inkontinence moči a odezněním atak autonomní dysreflexie, pokud jsou u pacientů s vysokými lézemi (nad Th6) přítomny. Deaferentace tedy především zlepšuje zdravotní stav pacientů s TLM. Nežádoucím důsledkem SDAF je ztráta reflexní erekce/vaginální lubrikace a reflexní defekace. Další fáze operace spočívá v naložení platinových elektrod na motorické nervové svazky kořenů S2-S4 (SARS). Míšní vak se hermeticky uzavře kolem průchodky pro kabely, které jsou vedeny podkožím do oblasti břicha, kde jsou připojeny k implantovanému elektroindukčními přijímači. Nad místo, kde je implantovaný přijímač, si po operaci pacient na povrch kůže přikládá vysílač spojený vnějším kabelem s digitální řídicí jednotkou, která má tři základní hlavní programy pro stimulaci močení, defekace a erekce. Lze nastavit i program pro gymnastiku kosterních svalů dolních končetin. Energie je z vnějšího zdroje přenášena na implantát pomocí elektromagnetické indukce; implantát je tedy pasivní, neobsazuje baterie (Finetech Brindley Sacral Anterior Root Stimulator, Finetech Medical Ltd., Velká Británie). Stimulace především zvyšuje kvalitu života. Implantát je dlouhodobě velmi spolehlivý (ve studii 500 pacientů připadala 1 porucha na 19,6 roků s implantátem).

22 22???? Abstrakta Stimulované mikce či defekace je dosaženo salvami impulzů přerušovanými pauzami ( bursts and gaps ), jak navrhl a poprvé i klinicky aplikoval Brindley (1973). Tento způsob využívá různých elektrofyziologických vlastností hladké a příčně pruhované svaloviny: dlouhé latence a pomalé kontrakce a relaxace hladké svaloviny detruzoru a krátké latence a rychlé kontrakce a rychlého nástupu relaxace příčně pruhované svaloviny rabdosfinkteru po stimulaci. Vhodným nastavením cyklicky se opakující stimulace a pauz lze snadno dosáhnout synchronizace maxima detruzorového tlaku s minimem sfinkterického (uretrálního) tlaku. Obvykle salva stimulace trvá přibližně 3 s a pauza přibližně 5 7 s. Detruzorový tlak zůstává zvýšen během celé sekvence stimulačních salv a pauz, přičemž rytmicky fluktuuje: maxima dosahuje v době pauz, kdy je rabdosfinkter relaxovaný. K mikci proto dochází v době pauz (tzv. poststimulační mikce). Délku salv a pauz mezi nimi je nutno nastavit individuálně. Při správné synchronizaci salv a pauz se proud moči pouze oslabuje, nikoliv zcela přerušuje. Při kombinaci SARS a SDAF nemá reziduální pasivní DSD patogenetický význam: močový měchýř se vyprázdní sice přerušovaným močením, ale úplně a fyziologickými tlaky, které neohrožují funkce močových cest a ledvin. Po zaškolení v neurourologickém centru v Bad Wildungenu, SNR, náš tým postupně provedl v ČR od r operací, v SR pomáhal při 1 operaci. Výkon není zařazen do současně platného SZV a je hrazen po individuálním schválení balíčkovou metodou. Autor bude za závěr stručně prezentovat dlouhodobé výsledky a osudy série těchto operovaných pacientů. Využití botulinum toxinu při léčbě inkontinence Šámal V. Urologické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s. Výsledky výzkumu posledních let ukazují, že mechanizmus účinku botulinumtoxinu (BTA) na močový měchýř je komplexní a ovlivňuje jak eferentní, tak i aferentní nervový přenos. Je zřejmé, že kromě přímého vlivu na eferentní dráhy blokádou uvolnění acetylcholinu je modulován také celou řadou multimodálních efektů na senzorické aferentní dráhy. Jedná se zejména o snížené uvolňování ATP, substance P a sníženou axonální expresi vaniloidních a purinergních receptorů. Kombinací uvedených mechanizmů dochází k dlouhodobé inhibici eferentního i aferentního nervového přenosu. Právě ovlivnění aferentního nervového přenosu je pravděpodobně příčinou dlouhodobého účinku BTA na detruzor. Aplikace BTA se stala metodou volby u pacientů s neurogenní hyperaktivitou detruzoru refrakterních na standardní terapii anticholinergiky. Standardní doporučená dávka je 200 U onabotolunumtoxinu A. Léčba se aplikuje endoskopicky do 30 míst detruzoru. Efekt léčby trvá v rozmezí 6 9 měsíců. Nezbytným předpokladem úspěšné léčby je dobrá anatomická kapacita močového měchýře a schopnost pacienta zvládnou intermitentní katetrizaci. Léčba BTA významně snižuje počet epizod inkontinence moči o %, % pacientů je po léčbě plně kontinentních. Léčba BTA snižuje frekvenci intermitentní katetrizace a zlepšuje sledované urodynamické parametry (zvyšuje cystometrickou kapacitu, snižuje detruzo-

23 Abstrakta???? 23 rový tlak, snižuje počet i amplitudu netlumených kontrakcí detruzoru). U pacientů, kteří se před léčbou nekatetrizovali, je riziko nutnosti se katetrizovat až 35 %. Nezanedbatelným benefitem je významný vliv na zlepšení kvality života pacientů. Snížení počtu symptomatických močových infekcí je další přidanou hodnotou léčby BTA. Opakovaná léčba je možná a je stejně účinná. Rychle narůstá také počet pacientů léčených pro idiopatickou hyperaktivitou detruzoru. Výsledky studií ukazují zlepšení kontinence až o 30 %. Po léčbě dochází k signifikantnímu sníženo počtu urgencí, snížení počtu mikcí a zlepšení kvality života. Riziko intermitentní katetrizace po léčbě je %. Vliv rekonstrukčních operací POP na močovou kontinenci a sexuální funkce žen Huvar I., Čadková I. Gynekologicko porodnické oddělení, Nemocnice Milosrdných Bratří, Brno Cíl: Zjistit, jak rekonstrukční operace prolapsu pánevních orgánů, až již klasické nebo s použitím implantátů, ovlivňují močovou kontinenci žen a jejich sexuální funkce. Materiál a metodika: Prospektivní, nerandomizovaná studie. V období od do jsme na našem pracovišti odoperovali 204 pacientek s touto diagnózou, které souhlasily se zařazením do studie. Podmínkou bylo vyplnění informovaného souhlasu jak s výkonem, tak s režimem sledování. Z toho 59 bylo operováno klasickou rekonstrukční operací, 145 pak s pomocí implantátů. Věkový průměr pacientek byl 64,0 let (32 84 let). Každá pacientka před operací a 2, 6 a 12 měs. po operaci vyplnila standardizované dotazníky ICIQ, PISQ-12, na VAS stanovila subjektivní míru svých obtíží a byla gynekologicky vyšetřena se stanovením POPQ dle metodiky ICS/ IUGA. Výsledky POPQ a jednotlivých dotazníků byly porovnány před a po operaci. Výsledky: Průměrný POPQ před operací u pacientek operovaných klasicky byl pro nejdistálnější bod předního kompartmentu 0,08, u pac. s implantátem 1,48. Za 12 měs. byl nejdistálnější bod předního kompartmentu -1,00 u pacientek operovaných klasicky a -1,96 u skupiny s implantátem. Pro zadní kompartment to byly hodnoty -1,05 před operací a -1,67 za 12 měsíců po klasické operaci, po rekonstrukci s implantátem pak -0,10 před operací a -2,30 za rok poté. Pro nejdistálnější bod středního kompartmentu byla vstupní hodnota -2,43 u pac. operovaných klasicky a -0,61 u pac. s implantátem. Při roční kontrole byl nejdistálnější bod středního kompartmentu -7,67 u pacientek operovaných klasicky a -7,72 u skupiny s implantátem. ICIQ byl předoperačně 6,89 u pacientek operovaných klasicky a 4,35 u skupiny implantátů, s 12měsíčním odstupem od operace byl 3,14 u klasických operací a 1,68 u implantátů. PISQ-12 předoperační byl 14,13 u pacientek ke klasické operaci, 13,53 u pacientek s implantátem. Při roční kontrole byla tato hodnota 12,00 u klasicky operovaných a 6,0 u skupiny s implantátem. VAS míra obtíží (škála 0 100) byla u klasicky operovaných 55,74 před operací a 17, 18 rok poté, ve skupině s implantáty pak šlo o hodnoty 62,16 před operací a 14,53 při roční kontrole. Závěr: Z výsledků vyplývá, že rekonstrukční operace jsou efektivním řešením POP jak objek-