Nález pyurie není atribut uroinfekce, neboť může být přítomna i z jiné příčiny.

Transkript

1 Infekce močových cest - přehledné sdělení Medicína a umění 1. Úvod Močové infekce jsou vzhledem k četnosti výskytu nejčastějšími infekcemi, vyvolanými bakteriálními původci. Infekci močových cest charakterizuje přítomnost uropatogenních bakterií v močovém traktu a klinické příznaky lokalizované nebo systémové infekce.vznik a rozvoj infekce závisí na interakci virulentních faktorů infekčních agens s obrannými mechanismy a rizikovými faktory na straně hostitele. Z anatomického hlediska se infekce močových cest dělí na infekce horních močových cest, postihující ledviny a vývodný kalichopánvičkový systém a infekce dolních močových cest, postihující močový měchýř a uretru. K zánětům dolních močových cest se přiřazují záněty mužského genitálu tj. zánětlivé onemocnění prostaty, varlat a nadvarlat, semenných váčků, kavernózních těles a předkožkového vaku. Samostatnou jednotkou je nekrotizující fascitida měkkých tkání mužského genitálu a perinea, tzv. Fournierova gangréna. Podle průběhu dělíme infekce močových cest na nekomplikované a komplikované infekce, Nekomplikované záněty jsou akutní nekomplikovaná cystitida a pyelonefritida žen. Ostatní záněty močových cest řadíme mezi komplikované, protože u nich předpokládáme buď komplikovaný průběh nebo jejich výskyt souvisí s jiným onemocněním (obstrukční uropatie, metabolická onemocnění např. diabetes mellitus, imunodeficitní stavy různé etiologie, systémová onemocnění atd.) Samostatnou kapitolu je asymptomatická bakteriurie. Charakterizuje jí absence klinických symptomů, signifikantní bakteriurie ( 10 5 bakterií v 1 ml) stejného kmene bakterie nejméně ve dvou vzorcích moči ze středního proudu spontánní mikce v odstupu 24 hodin. Podle dnešního pohledu není považovaná za infekci. Po asymptomatické bakteriurii pátráme cíleně u gravidních žen, protože může být východiskem závažné pyelonefritidy matky nebo postižení plodu. Dále nacházíme asymptomatickou bakteriurii u žen v menopauze, u pacientů s metabolickým onemocnění např. diabetes mellitus, imunokompromitovaných, u seniorů, provází nemocné s neurogenním postižením močových cest, dlouhodobě katetrizované pacienty (bez ohledu na tom, zda jsou katétry zavedené do dolních nebo horních močových cest), nacházíme je u institucionalizovaných osob např.v osob léčebnách pro dlouhodobě nemocné, domech seniorů), u pacientů s derivacemi močových cest do střevních segmentů (kontinentní a inkontinentní střevní neoveziky). Kromě gravidních žen je léčba přísně výběrová. Podávání antibiotik u asymptomatické bakteriurie se považuje za potencionálně rizikové pro selekci polyrezistentních virulentních kmenů. Dalším důvodem je skutečnost, že základní příčinu asymptomatické bakteriurie nelze ve většině případů úspěšně a trvale vyléčit. Tabulka 1: Základní pojmy IMC musí být podepřena přítomností signifikantní bakteriurie. Nález pyurie není atribut uroinfekce, neboť může být přítomna i z jiné příčiny. patogen 10 5 v 1ml moči ( bakterií a více) = signifikantní bakteriurie patogen 10 4 v 1ml moči = ještě fyziologické množství u žen, suspektní u mužů, malých dětí, v graviditě, při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny

2 četná bakteriální flóra, tj. výskyt > než dvou druhů bakteriálních agens v kvantitě 10 5 a > v 1ml moči není validním výsledkem patogen < než 10 3 v 1ml moči není signifikantní bakteriurie Léčba atb je účinná, pokud do 48 hodin po jejím zahájení významně poklesne počet bakterií v 1 ml moče (např. z > bakterií/ml na 10 bakterií/ml). Pokud se koncentrace bakterií v tomto termínu významně nesníží, terapie se pokládá za neúčinnou. Vyléčení = negativní kultivace moče po ukončení léčby a v následném období 1-2 týdnů. V pozdějším období se u řady pacientů může vyvinout reinfekce. Perzistence = bakteriurii prokázanou ještě za 48 hodin po zahájení léčby. Relaps = nové vzplanutí infekce způsobené stejným původcem za 1 2 týdny po vysazení atb s výjimkou chronické bakteriální prostatitidy, kde může nastat později. Příčinou je perzistence bakterií v močovém traktu v důsledku jeho funkčních nebo anatomických abnormalit nebo chronické prostatitidy. Reinfekce = nová infekce močových cest způsobená jiným původcem. Reinfekce se může jevit jako zdánlivý relaps, je-li způsobena stejnými bakteriemi osidlujícími sliznici pochvy, střeva nebo ústí močové trubice. Na rozdíl od relapsu se reinfekce obvykle vyskytuje za měsíc po vysazení antibiotika. Superinfekce = reinfekce rezistentním původcem vzniklá v průběhu antibiotické léčby. Doporučené postupy, kolektiv autorů Původce a příbuzné bakterie Původci nekomplikovaných močových infekcí jsou především bakterie, pocházející ze střevního rezervoáru hostitele. Asi v 80% je to Escherichia coli, obvykle dobře citlivé na všechna testovaná antibiotika. Primární rezistence odráží stav populace a je výsledkem regionální antibiotické politiky. U mladých sexuálně aktivních žen je častým vyvolavatelem cystitid Staphylococcus saprophyticus. Na jeho izolaci je vhodné cíleně myslet, protože může být zaměněn za tzv.pochybnou floru (viz. tabulka). Častými původci uroinfekcí z řad gram-pozitivních koků jsou Staphylococcus epidermidis nebo Enterococcus faecalis. Komunitní kmeny jsou obvykle citlivé na nitrofurantoin, ampicilin nebo amoxicilin, erytromycin. Tyto kmeny jsou přirozeně rezistentní na cefalosporiny. Jsou častou součástí biofilmů. Nozokomiální kmeny mají výrazně vyšší virulenci, zprostředkovanou především adhesiny. Mezi původci nozokomiálních močových infekcí převažuje rezistentní Escherichia coli, Klebsiella sp., Enterococcus sp., Pseudomonas sp., Enterococcus faecium, Serratia marcescens, Morganella morgani. Virulentní kmeny se uplatní zejména u oslabených osob. Jsou odpovědné za hematogenní infekce. Kolonizují píštěle močových cest zevní a vnitřní

3 (např. mezi trávicím traktem a močovými cestami), nekrotické tkáně, dlouhodobě zavedené katétry v močových cestách. Tabulka 2: Spektrum a prevalence uropatogenních mikroorganizmů Uropatogeny poznámky amb hosp Escherichia coli 80% 40% Nejčastější patogen Proteus mirabilis 6% 11% Často sdružený s litiázou a komplikovanou IM Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter sp., Pseudomons sp. <5% 25% Komplikované a nozokomiální IMC, časté rezistence Staphylococcus saprophyticus 7% <5% IMC u sexuálně aktivní žen Staphylococcus aureus <5% 16% Imunokompromitovaní pacienti Staphylococcus epidermidis Biofilmy Enterococcus sp. Často u transplantovaných, >8% urosepse Candida sp. <1% 5% Po atb léčbě a imunosupresí, systémové infekce vysvětlivky: IMC = infekce močových cest, amb = ambulantní, pouliční infekce, hosp = hospitalizovaní, nemocniční infekce podle Dobridt U., Hacker J.: Uropatogens and virulence factors, 2010 Tabulka 3: Patogeny vyvolávající infekce močových cest Primární patogeny Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus Sekundární patogeny Bakterie nejsou normálně přítomné v periuretrální floře, jen zřídka vyvolávají nekomplikované IMC např. Klebsiella pneumoniae a další Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactie Pochybné patogeny Bakterie patří k normální kožní/periuretrální floře např. koaguláza negativní stafylokoky (CNS jiné než Staphylococcus saprophyticus), koryneformní bakterie, viridující streptokoky Signifikantní bakteriurie u žen se specifickými symptomy IMC Primární patogeny : 10 6 cfu/l Sekundární patogeny v čisté kultuře: 10 7 cfu/l Pochybné patogeny v čisté kultuře: 10 8 cfu/l vysvětlivky: IMC = infekce močových cest podle Sundquist M., Kahlmeter G.:Uncomplicated and community acquired urinary tract infections: aetiology and resistence Epidemiologie Močové infekce se řadí v populaci na druhé místo za infekce dýchacích cest. Rozdílná četnost jejich výskytu odpovídá rozdílnému zastoupení urologických onemocnění v jednotlivých věkových kategoriích a biologickým odlišnostem obou pohlaví. V novorozeneckém období jsou chlapci postižení uroinfekcí asi 3-5krát častěji než dívky, protože se u nich vyskytují častěji vrozené odchylky uropoetického systému. Po 3. měsíci věku prevalence bakteriurie u chlapců prudce klesá. Chlapci, kteří mají v

4 pozdějším dětském věku a v mládí močové infekce, měli již první výskyt infekcí v 1. roce života nebo se jedná o manifestaci odchylky uropoetického systému, která se v časném období života klinicky neprojevila. V batolecím věku výrazně narůstá prevalence uroinfekcí u dívek, která je dále relativně konstantní až do puberty. V reprodukčním věku je převaha uroinfekcí u žen výrazně patrná. Asi % žen v běžné populaci prodělá svém životě uroinfekci. Dysurie se projeví téměř u 20 % žen mezi lety, asi jen polovina z nich vyhledá lékaře. Ze skupiny, která navštíví lékaře, má třetina akutní cystitické obtíže a 2/3 (asi 6 %) ženské populace má ověřenou symptomatickou infekci močových cest. Až 90 % recidiv pochází z reinfekce. 25 % dospělých žen, které trpí opakovanými infekcemi močových cest začalo mít problémy již ve školním nebo předškolním věku. Incidence bakteriurie u gravidních žen je 4 10 %, což je téměř dvojnásobek incidence bakteriurie u stejné skupiny negravidních žen. Neléčená asymptomatická bakteriurie gravidních žen vede u 25 % postižených ke komplikacím (akutní pyelonefritidy, předčasné porody, nárůst perinatální mortality). U mužů mladších 50 let kopírují uroinfekce nejčastěji jiné patologické stavy, proto vyžaduje podrobnější vyšetření. Vyskytují se asi v 0,5 %. Od 6. dekády se incidence výskytu infekcí močových cest u obou pohlaví vyrovnává a vyskytuje se asi v %. graf Patofyziologie 95% ascendentní 5% hematogenní lymfogenní? per continuitatem Ve většině případů je zdrojem močové infekce vlastní střevní flora hostitele, která invaduje do močových cest ascendentně. Zda se tato flora uplatní jako močová infekce závisí od vlastností povrchů hostitele (dostatečná obranyschopnost sliznic) a správné evakuaci močových cest (volný průtok moče bez anatomické nebo funkční poruchy tzv. oplach močových cest = wash out). Dalším faktorem je vlastní virulence kmene. U žen může ascendentní infekce souviset s kolonizací vaginální sliznice, která se v některých případech stává rezervoárem bakteriální flóry. Kolonizace vagíny je často asymptomatická. Výtok nebo nepříjemné pocity, udávané ženami, nejsou samy o sobě spolehlivým vodítkem. U žen s recidivujícími infekcemi močových cest je proto nutné souběžně vyšetřit moč a vaginální výtěr kultivačně.vlastnosti povrchů močových cest a zevního genitálu ovlivňují u žen hormonální hladiny. Častěji trpí infekcemi ženy s kolísáním hormonálních hladin různého původu a ženy v menopauze fyziologické nebo arteficielní (z onkologických nebo gynekologických důvodů). U sexuálně aktivních žen s opakovanými

5 záněty močových cest, vázanými na koitus, hraje roli především ascendentní infekce z povrchů okolí anu a genitálu, oslabená obranyschopnost povrchů (u zdravých žen sexuální aktivita není důvodem obtíží) a mechanické dráždění sliznic při koitu. U močových infekcí je bariérová antikoncepce kontraproduktivní a spíše nevhodná, protože zvyšuje mechanické tření (kondomy) nebo je ještě větším rezervoárem pro bakteriální biofilmy (pesar). Chemické změny ve vagíně a okolí ať již zvýšenou hygienou nebo spermicidními krémy bakteriální původce spíše podporují a udržují změnou ph. Tyto režimy odstraní citlivou fyziologickou floru ve prospěch odolnější a potenciálně více patogenní flory. Co se týče vztahu menstruačních pomůcek a močových infekcí, není rozhodující typ pomůcky (tampon, vložka), ale dostatečně častá výměna a běžná čistota. U mužů je obvyklým zdrojem ascendentní uroinfekce předkožkový vak hlavně u nejmladších a nejstarších věkových skupin. Rovněž sekundární jizevnatá fimóza diabetika či zanedbaného pacienta bez ohledu na věk je zdrojem vzestupné infekce. Pacienti s imunodeficitními stavy různého původu často trpí recidivujícími symptomatickými infekcemi nebo mají asymptomatické bakteriurie. Po radiační léčbě v oblasti malé pánve dochází podle dávky a typu použitého záření k trvalým změnám sliznic. Pacienti mají vedle mikčních dyskomfortů a hematurie různé intenzity rovněž vleklou bakteriální kolonizací povrchů z anorektálního rezervoárů, kterou nelze dlouhodobě kauzálně ovlivnit. Pacienti, kteří trpí chronickými průjmy mají častý kontakt s virulentní enteropatogenní florou a nutné omývání kůže a sliznic vede k jejich mechanickému a chemickému dráždění. Ascendentní infekce je častá u nemocných s neurogenním měchýřem (po spinálním poranění, s myelodysplastickými a myelodegenerativním onemocnění apod.), kde se na vzniku onemocnění podílí jednak nedostatečná evakuace močových cest a změna obranyschopnosti povrchů. Pro vznik a rozvoj hematogenní infekce je nutná přítomnost virulentní bakterie a oslabené nebo nedostatečné obranyschopnosti hostitele. Hematogenní infekcí může onemocnět i jinak zdravý, ale aktuálně oslabený jedinec např. virózou nebo interkurentním běžným bakteriálním onemocnění, obvykle ve spojení s únavou a podceněním klidového a pitného režimu. Zdrojem hematogenní uroinfekce je orofaciální oblast (tonsilitidy, kariézní chrup apod.), opakované venepunkce (toxikomani, onkologičtí nemocní, diabetici, nemocní s dlouhodobě zavedenými žilními katétry z různých důvodů), kožní hnisavé procesy (furunkly), sekundárně infikovaná otevřená poranění, infikované dekubity. Lymfogenní infekce je považována kliniky za spekulativní. Teoretickým zdrojem je stagnující střevní obsah, který je ale současně mohutným zdrojem mikrobů pro ascendentní infekci. Šíření per kontinuitatem znamená přímou bakteriální invazi na hnisavě nekrotických tkáních. Obvykle se jedná o rozpadlé tumory s píštělemi do močových cest nebo komplikovaně probíhající záněty trávicích cest s tvorbou hlíz a jejich provalením do močových cest (divertikulitidy, pacienti s M.Crohn po předchozích chirurgických intervencích apod.). Relativně samostatnou skupinu tvoří infekce z biofilmů, kolonizující katétry do močových cest ať se jedná o katétry per uretram, epicystostomie nebo nefrostomie. Původci vstupují přímou ascenzi po katétru, komunikujícím se zevním prostředím, ať je katétr zaveden punkčně nebo per vias naturales. Biofilmy kolonizující rovněž cizí tělesa v močových cestách např. stenty nebo konkrementy. Skutečnost, že u některých pacientů jsou konkrementy dlouhodobě sterilní a stenty se udrží rovněž čisté, je spíše dokladem dostatečné diurézy nekoncentrovanou močí a dostatečné obranyschopnosti hostitele. Pacienti s derivacemi močových cest do střevního rezervoáru mohou a nemusí mít infekci. Obecně si střevní segmenty uchovávají schopnost kolonizace zejména enteropatogenními kmeny, která může být vyjádřená pouze asymptomatickou bakteriurií

6 různé kvantity. Charakteristika kmenů se liší podle použitého střevního segmentu (tenkostřevní, tlustostřevní) a typu derivace (inkontinentní do receptakula/sáčku nebo kontinentní s/nebo bez intermitentní katetrizace.) Klinické projevy močové infekce z těchto zdrojů jsou systémové, cesta je obvykle ascendentní z patologického refluxu ze střevního rezervoáru do horních močových cest nebo z obstrukce při striktuře anastomózy močovodů a střeva. Méně často se jedná o píštěle s únikem moče při inkompetenci anastomózy nebo při nádorové recidivě. 5. Klinický obraz Pro infekce horních močových cest jsou typické systémové projevy: teplota, schvácenost, ovlivnění oběhu (hypotenze, tachykardie), slabost, nausea a někdy zvracení, nechutenství u vleklého průběhu. Lokální bolestivost ledvin je vyjádřená v různé míře v závislost na příčině a postižení močových cest. Při vyšetření břicha může být přítomný meteorismus, někdy i peritonizmus, nejsou vyjádřeny peritoneální příznaky. Při močení může mít pacient obtíže (řezavku, pálení, strangurie), ale mikční obtíže nemusí být vždy vyjádřeny. Zejména u septických stavů jsou druhořadé. U některých pacientů s vleklými polymorfními obtížemi nemocní jen obtížně anamnesticky definují dobu, projevy a tíži mikčních příznaků. Vždy je zásadní, jak pacient močí, jaká je produkce v moči v čase, makroskopický vzhled moče. Postižení horních močových cest má společné projevy, z klinického obrazu bez zobrazovacích metod a laboratorního vyšetření nelze určit přesně kauzální příčinu. V diferenciální diagnóze klinicky vylučuje při pravostranné symptomatologii cholecystitidu, apendicitidu zejména retrocekální, vlevo pak divertikulitidu. V rozhodnutí pomůže sonografie břicha a chirurgické vyšetření. Obdobnou symptomatologii má též spondylodiscitida. Dominantní je výrazná bolestivost v postižené oblasti, obvykle bederní a septické projevy. Někdy může být u postižených i bakteriurie, která může být zavádějící. Recidiva obtíží po správně indikovaném antibiotiku by měla vést i k vyšetření meziobratlových destiček (magnetická resonance = MR nebo computerová tomografie = CT). Dále je nutno diferenciálně diagnosticky vyloučit bazální pleuropneumonii a herpes zooster Základní klinické obrazy jsou akutní pyelonefritida, papilární nekróza ledvin, absces ledvin, xantogranulomatózní pyelonefritida, emfysematózní pyelonefritida. Akutní pyelonefritida je charakterizovaná nefralgiemi, nikoliv kolikami!, vysokou teplotou > 38ºC, meteorismem, nauseou a někdy zvracením, moč je kalná a někdy páchnoucí, močení může být provázeno řezavkou, pálením, častým nucením na močení malých porcí. Akutní pyelonefritida s pyurií je někdy prvním projevem dosud němé infekční litiázy. Častěji se infekční litiáza zjišťuje u diabetiček středního věku, v močových nálezech jsou bakterie produkující ureázu především Proteus sp., litiáza v době diagnózy může vytvářet odlitek pánvičky bez výraznější obstrukce. Papilární nekróza ledvin se projevuje kolikami s teplotou, v moči mají pacienti pyurii a hematurii. Obvykle myslíme při přijmu na pyelonefritidu, komplikující pasáž konkrementu. Části nekrotických papil jsou často kalcifikované, definitivní závěr stanovíme až s endoskopií a histologií. V anamnéze nemocných s papilární nekrózou je obvykle onemocnění, vedoucí k postižení kapilár ledvinových papil s jejich následnou ischemickou nekrózou diabetes mellitus, balkánská nefropatie, abusus fenacetinových analgetik, kuřáctví, srpkovitá anemie, abusus ethylu, opakované ascendentní uroinfekce. Teoreticky se popisuje medulární varianta a papilární varianta. Liší se průběhem: medulární varianta (obvykle při anamnéze srpkovité anemie nebo abusu analgetik) postupuje pomaleji, papilární varianta (při souběhu s diabetem nebo uroinfekcemi, komplikujícími obstrukční uropatie) má rychlý nástup symptomatologie s odloučením nekrotické papily. Tvorba abscesů v ledvině je buď pokračováním akutní pyelonefritidy nedostatečně léčené (nedodržení klidového režimu, nedostatečná tekutinová bilance, nedostatečné

7 dávkování antibiotik, nevhodná volba antibiotik) nebo primárně výrazem infekce virulentním kmenem a oslabeného hostitele, ať je cesta infekce ascendentní nebo hematogenní. Charakteristické jsou nefralgie, trvalé nebo intermitentní, palpačně bolestivé ledviny, subfebrilie nebo febrilní špičky, při vleklém průběhu únava, nechutenství, nespecifické pobolívání břicha a meteorismus. Abscesy začínají jako intrarenální, někdy vícečetné u abscedující pyelonefritidy. Vytvoření pokračujícího abscesu pararenálního mimo pouzdro ledviny je méně obvyklé. Pararenální abscesy vznikají sekundární infekcí pararenálních hematomů a urinomů po operacích a traumatech ledvin Absces ledviny intrarenální perirenální pararenální Xantogranulomatózní pyelonefritida je diagnóza stanovená až na podkladě histologie. Klinicky pomýšlíme na akutní pyelonefritidu se závažným průběhem, vysokými teplotami, schváceností, projevy sepse. Má často bouřlivý průběh. Vyskytuje se 5x častěji u žen, obvykle v 5. deceniu, častěji je unilaterální (může postihovat i pól ledviny). Incidence chirurgicky ověřených intersticiálních nefritid je uváděna 6 : Podkladem tohoto typu komplikovaného zánětu ledviny je obstrukce a infekce kmeny Escherichia coli a Proteus mirabilis. Název onemocnění vychází z popisu postižené tkáně: Makroskopicky žlutá afekce imitující tumor, difúzně nahrazuje ledvinný parenchym. Mikroskopicky granulomatózní zánětlivý infiltrát z velkého množství pěnitých histiocytů, menšího množství obrovských mnohojaderných buněk, lymfoplazmocytárního infiltrátu a neutrofilních leukocytů. Diferenciálně diagnosticky pomýšlíme na infikovaný tumor ledviny nebo na specifický zánět. Emfysematózní pyelonefritida. Klinicky velmi foudroyantně probíhá akutní pyelonefritida s tvorbou plynu v kalichopánvičkovém systému, renálním parenchymu a okolních tkáních. Základním obrazem je rychle se rozvíjejí sepse. Podkladem onemocnění je přítomnost gram-negativních bakterií (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, fakultativní anaerobní bakterie) se schopností produkovat plyn (CO 2 a H) ve tkáních s vysokou hladinou glukózy a současně přítomnou ischémií. Onemocnění postihuje ve vysokém procentu nemocné s nedostatečně léčeným diabetem, imunokompromitované nemocné (onkologické, s abusem ethylu) a s onemocněními, postihujícími obecně kapilární systém ledvin. Infekce dolních močových cest. Cystitidy mají bouřlivé lokální projevy, ale bez systémového postižení. Nemocné neohrožují na životě. Záněty mužského genitálu naopak

8 zejména při postižení parenchymových orgánů (prostaty, nadvarlete, varlete) a měkkých tkání mají výrazné systémové projevy a vyžadují odpovídající akutní přístup. Cystitida má charakteristické projevy polakisurie, strangurie často terminální, bolestí v podbřišku. Je typickým onemocněním žen. U mužů se vyskytuje méně a kopíruje přidružená onemocnění dolních močových cest. Proto je nutné u mužů vždy pátrat po příčině i zdánlivě nekomplikované cystitidy. Pacienti močí v malých častých porcích kalnou, někdy zapáchající moč, může být i přítomná hematurie. Tam, kde se pacienti snaží obtíže překonat vysokým pitným režimem, je makroskopický nález v ředěné moči méně zřejmý. Teplota není přítomná, výjimečně mohou být subfebrilie. Klinický nález na břiše je chudý, břicho je zcela měkké a klidné, někdy může být palpačně citlivý močový měchýř.v diferenciální diagnostice je nutno odlišit cystitické obtíže bez přítomnosti bakteriurie. Důvodem obtíží je jiné než infekční onemocnění měchýře (tumor, intersticiální cystitida, neurogenní měchýř) a nemůžeme pak léčbou antibiotiky uspět. Obtíže činí stavy, kde je bakteriurie sekundární při výše jmenovaných onemocněních. Klinicky lze na tyto stavy pomýšlet při rozboru podrobné anamnézy (komorbidity, zaměstnání a obecně pohybové aktivity, vita sexualit, užívaná tarmaky, doba trvání obtíží a četnost recidiv). Uretritidu samostatně zjišťujeme u mužů. U žen je infekční zánět uretry klinicky neodlišitelný od zánětu měchýře nebo souběžného postižení pochvy. Když ženy udávají že vědí, že mají uretru a uretra je bolí je nutno pátrat po dalších příčinách uretralgií (dříve uretrálního syndromu). Tyto obtíže se v současné době zařazují do syndromu bolestivé pánve a jako takové jsou komplexně vyšetřovány a řešeny. Etiologie je nejčastěji smíšená hormonální, vertebrogenní a neurologická. Pokud se vyskytne infekční složka, je často sekundární. Může se jednat i o bakteriurii, vázanou na hormonálně změněné sliznice, kde léčba antibiotiky nepřinese kýžený analgetický efekt. Uretritida muže se klinicky manifestuje výtokem různé intenzity a charakteru od sklovitého přes hnisavý. Pálení v uretře a zarudnutí ústí může a nemusí být přítomné. U sexuálně aktivních mužů vylučujeme vždy STD (sexually transmitted disease, pohlavně přenosná onemocnění)! Urolog léčí pacienty s vyloučeným venerickým onemocněním na základě kultivace. Stejně, jako mají ženy asymptomatické bakteriurie, i u mužů nalézáme kolonizující bakterie v přední uretře, kam dosáhneme při výtěrech z uretry. Pokud se jedná o pochybné patogen nebo dokonce o běžnou floru a pacient je bez obtíží, nepřesvědčujeme pacienta, že má zánět a neléčíme antibiotiky. Stejně jako ženy mohou mít výtok jako projev zvýšené vaginální sekrece (stačí mikrobiologické a mikroskopické vyšetření), mohou mít i muži výtok tzv. ranní kapku jako výraz odtoku prostatického sekretu, aniž by se jednalo o onemocnění. Akutní prostatitida je bouřlivě probíhající onemocnění se systémovými příznaky, odpovídající akutnímu zánětu pohlavní žlázy, lokalizované v malé pánvi. Pacienti špatně chodí a sedí, bolest lokalizují zejména na perineum s iradiací do genitálu a za sponu. Pro vysokou bolestivost nedovolí v akutním stadium digitální rektální vyšetření. Pokud nemohou močit, je metodou volby zavedení epicystostomie. Pacienti mají vysokou teplotu a až septické projevy. Je nutno je hospitalizovat a na lůžku doplnit urgentní vyšetření (MR, CT), zaměřené k vyloučení abscesu prostaty. Chronická prostatitida je vleklé onemocnění s kolísavými obtížemi. Pacienti udávají pocit měnlivý pocit překážky při močení, tlaky a bolesti v zadní části močové trubice a za sponou, někdy neurčité svírání a křeče po ejakulaci, někdy mají bolesti různé intenzity, vyzařující z perinea nebo z oblasti za sponou do uretry a do glandu, někdy do oblasti konečníku. Při močení není přítomná řezavka ani pálení, makroskopicky je moč normálního vzhledu. Díky těmto obtížím se muži vyhýbají pohlavnímu styku. Sexuální abstinence může retencí prostatického sekretu jejich obtíže ještě zhoršovat. Chronická prostatitida není z hlediska ohrožení života nebezpečné, ale působí postiženým obtíže v běžném denním a sexuálním životě. Pouze necelých 5 % chronických prostatitid je vyvoláno bakteriálními

9 původci, které lze antibiotiky léčit. Přesto je řada těchto pacientů antibiotiky léčená bez dlouhodobého ovlivnění jejich obtíží. Správná diagnostika a nastavení komplexního léčení je obtížné. Tito pacienti reprezentují skupinu pro ambulantní lékaře zvláště svízelnou. Akutní epididymitida je akutně probíhající onemocnění s výraznou spontánní bolestivostí postižené strany skróta, kde je patrný otok, zarudlá a horká kůže, muži mají vysokou teplotu, pro bolesti se jim někdy špatně chodí. Palpačně je postižená strana rovněž výrazně bolestivá. Hmatáme zatvrdlé zvětšené nadvarle, podle stupně postižení může být v rozsáhlém infiltrátu špatně odlišitelné varle od nadvarlete. Elastická fluktuace může být jak sekundární hydrokéla, tak i počínající absces. V diagnóze pomůže sonografie. U diabetiků a imunokompromitovaných osob je onemocnění často spojeno se sepsí. U mladších sexuálně aktivních mužů musíme vždy v diferenciální diagnóze pomýšlet na komplikovaný průběh venerického onemocnění a při léčbě tuto možnost respektovat. V diferenciální diagnostice nelze opomíjet nádor varlete, zejména u mužů, kde po přeléčení akutní ataky přetrvává nebolestivá infiltrace. Vždy je nutno pacienta odeslat na urologii. Rovněž záměna s torzí varlete je možná. U torze dominuje náhlé vzniklá bolest a až peritonizmus, teplota není, maximálně subfebrilie, rovněž místní zarudnutí kůže je malé. U torze v léčení rozhoduje rychlost stanovení diagnózy. Při kompletní torzi (otočení funikulu s ischémií varlete) je nutno varle chirurgicky ošetřit do 6 hodin. Při diagnostických rozpacích je třeba pacienta ihned odeslat na lůžko urologie Orchitida sama o sobě je řídká. Varle je poměrně odolné proti bakteriální infekce. Bývá poškozeno při vleklých nebo opakovaných procesech v nadvarleti, kde je spojená ischémie tkání s průnikem bakterií. Samostatně se vyskytuje orchitida jako komplikace epidemické parotitidy. Původcem je paramyxovirus, který se šíří kapénkovou infekcí. Orchitida se vyskytuje až u 1/3 nemocných, trpících parotitidou. Projevuje se v akutním stadiu příušnic nebo krátce po nich horečkou a velmi bolestivým zduřením jednoho nebo obou varlat. Celkově se jedná o lehké onemocnění. Nebezpečná je následná ireverzibilní oligospermie až azoospermie, která se uvádí až u % postižených.. Balanopostitida je bolestivý zánět předkožkového vaku. Důvodem je infekce retinovaného smegmatu u nejmladších a starých mužů, sekundární infekce je po poranění předkožky po styku nebo násilném přetažení. Postižení mají výrazné lokální bolesti, předkožka je zduřelá a zarudlá s hnisavým výtokem, teplota není vyjádřená. Fournierova gangréna je život ohrožující rychle postupující nekrotizující fascitida měkkých tkání perinea, genitálu a podbřišku. Je vyvolána směsí Gram-negativních, Grampozitivních a anaerobních bakterií u osob s poruchou kapilární perfuze. Do skupiny postižených patří především nedostatečně léčení diabetici, imunokompromitovaní nemocní s nádorovým onemocněním, malnutricí, abusem ethylu, bezdomovci. Diagnóza nečiní obtíže vzhledem k typickému postižení měkkých tkání páchnoucí gangrénou se septickými projevy. Přes včasné radikální chirurgické ošetření s celkovou léčbu má onemocnění vysokou mortalitu. V diferenciální diagnostice problematiky zánětů dolních močových cest odlišujeme syndrom bolestivé pánve u mužů a žen. Jedná se o multifaktoriální jednotku s dominantními projevy bolestí a dyskomfortů v oblasti dolních močových cest a genitálu. V rámci syndromu bolestivé pánve vždy diagnosticky pátráme po zánětech močových cest. Potvrzení nebo vyloučení zánětu je nezbytné pro racionální nastavení léčebného postupu. Často jsou pacienti s tímto syndromem léčení opakovaně antibiotiky naslepo nebo mají sekundární dysmikrobie, vyvolané touto léčbou. Syndrom bolestivé pánve je příkladem časté chybné indikace antibiotik, kdy se antibiotika podávají jako léčba bolestí, mikčních a sexuálních dyskomfortů nebo na základě nepřesné interpretace výsledků v kontextů klinického obrazu a dalších vyvolávajících příčin. Ke komplexnímu vyhodnocení před léčbou je nutné vyšetření urologické včetně endoskopie, proktologické vyšetření a gynekologické vyšetření u žen. Vždy

10 posuzujeme podíl vertebrogenní algické složky, vycházející z dolní hrudní a bederní páteře, oblasti sakroiliakálního skloubení a kostrče. Nezbytné je neurologické vyšetření. Teprve s těmito podklady lze pacienta odpovědně léčit. 6. Diagnostika Diagnostika infekcí močových cest spočívá na identifikaci původce, laboratorním vyšetření markerů zánětu a ledvinových a funkcí a na morfologickém a funkčním vyšetření močových cest s cílem vyloučit obstrukci. dalším cíleným vyšetřením diagnózu upřesňujeme a zohledňujeme přítomné komorbidity. Moč vyšetřujeme chemicky a mikroskopicky pro základní orientaci, použitelná je spontánně vymočená moč. U katétrizované moče již máme výsledek zkreslený instrumentací nebo biofilmem při delší dobu zavedených katétrech. Mikrobiologické vyšetření moče se stanovením původce je základem správné diagnostiky a léčby močových infekcí Pouze u nekomplikované cystitidy postupujeme empiricky a kultivace zakládáme až u recidivujících nebo komplikovaně pobíhajících onemocnění. Při léčbě i nekomplikované pyelonefritidy bychom měli založit kultivaci vždy před podáním antibiotika pro další monitorování léčby a stanovení prognózy. U komplikovaných močových infekcí je identifikace původce nezbytná. Nejčastěji odebíráme vzorek středního proudu spontánní moče sterilní technikou po očistě genitálu, u mužů s přehrnutou předkožkou a u žen s odtažením labií. U nemocných, kde není možný spolehlivý odběr bez kontaminace, volíme jednorázovou katétrizaci (nepohybliví, obézní, deformity genitálu, nespolupracující pacienti). Odběr cévkované moče se nedoporučuje rutinně pro riziko poranění uretry a zavlečení infekce. Další možností jsou vzorky po cílených punkcích a katetrizacích močových cest a vzorky získané v souvislosti s chirurgickými výkony na močových cestách. Odběr suprapubického vzorku moče pouze pro diagnostické mikrobiologické účely se pro rizika převyšující výtěžnost vzorku neprovádí. Jakékoliv katétry z močových cest jsou od 3.dne po založení vždy kolonizovány biofilmem. Bakteriální kolonizace je na střevních stomiích a sběrných systémech. Pokud odebíráme moč z katétrů, stomií a ze sběrných systémů je nutno tuto skutečnost uvést přesně na žádance. Výsledky jsou spíše orientační, pro lepší interpretaci je vhodná cílená domluva s vyšetřujícím mikrobiologem. Pro validní mikrobiologické vyšetření je nutné dodržet zásady uchování a transportu vzorku. Vzorek moče by měl být transportován do laboratoře do 2 hodin. Maximálně lze vzorek v uzavřené sterilní nádobce uchovat při teplotě 4ºC po dobu 24 hodin. Pro ambulantní praxe můžeme využít komerční soupravy typu dip-slide. Půdy inokulujeme ponořením do moče a podle návodu uchováme v uzavřené nádobce obvykle v pokojové teplotě nebo v termostatu k semikvantitativnímu vyhodnocení bakteriurie. Velmi cenný je záchyt původce v hemokultuře. Hemokultury by měly být založeny vždy u komplikovaných uroinfekcí před zahájením léčby. Měli bychom založit alespoň dvě hemokultury, podle průběhu i více. Hemokultury odebíráme při teplotní špičce, u pacientů anergických dopoledne a odpoledne. Po odběru se hemokultury uchovávají při pokojové teplotě. Tam, kde předpokládáme spoluúčast anaerobních bakterií, zakládáme párové hemokultury (aerobní a anaerobní). Samozřejmostí by mělo být vyšetření hnisu z drenáží a punktátů. U těchto vzorků je největší problém správný odběr na anaerobní vyšetření, aerobní kultivace bývají často negativní. Chybné výsledky dostáváme z kontaminovaných a nesprávně odebraných vzorků s přerostlými bakteriemi. Mikrobiolog by měl vzorek s vysokým počtem bakteriálních kmenů nebo s nepravděpodobnými mikroby označit jako kontaminovaný a dále ho nevyšetřovat. Falešně negativní výsledky jsou často po odběru po zahájení antibiotické léčby. I nesprávně

11 volené antibiotikum vysoce koncentruje v moči i v krvi, kde zamezí růstu bakterií aniž by zamezilo dalšímu rozvoji infekce ve tkáních, kde původce nezasáhne. Vyšetření krevního séra je zaměřeno na stanovení renálních funkcí, mineralogram, jaterních transamináz. Rutinně vyšetřujeme hladiny glykémie. Vyšetření CRP, leukocytózy a méně často prokalcitonin představuje vyšetření ukazatelů bakteriálního zánětu. Vyšetření krevního obrazu a koagulací jsou zásadní u nemocných v sepsi a se závažnými komorbiditami. Acidobazickou rovnováhu stanovujeme u septických pacientů a pacientů s renální nedostatečností. Morfologická diagnostika v diferenciální diagnóze zánětů močových cest je zaměřena především na vyloučení obstrukce močových cest a zjištění zánětlivého ložiska. Základní metodou je dnes CT s kontrastní látkou. Limitující pro podání kontrastní látky je známá alergie na kontrastní látku a závažné poškození renálních funkcí. Alternativně provádíme nativní spirální CT bez kontrastní látky, které je dostatečné hlavně v diagnostice litiázy. Alternativním vyšetřením pro alergiky a gravidní je magnetická rezonance. U pacientů se závažným renálním selháním se nedoporučuje ani MR s kontrastní látkou pro riziko indukce fibroproduktivních procesů. Nejbezpečnější, ale nejvíce zatížená subjektivní chybou je sonografie. Sonografie je metodou volby včetně prvního kontaktu s pacientem a stanovení diferenciální diagnózy ve smyslu záchytu dilataci horních močových cest, retence moče v měchýři nebo naopak prázdného měchýře u anurie. 7. Léčba Základem léčby infekcí močových cest je antibiotická léčba. U nekomplikovaných infekcí (IMC) předpokládáme komunitní dobře citlivé kmeny. Se znalostí regionálních rezistencí volíme empirickou léčbu. Pacienti přicházejí s akutními obtížemi, často mimo pracovní dobu laboratoří a v ambulantní praxi nelze zajistit správné skladování a včasný transport vzorků k vyšetření. V České republice je lékem volby pro cystitidy nitrofurantoin. Výborně koncentruje v moči a neovlivňuje střevní mikroflóru, proto je velmi nízkým induktorem rezistencí přes historicky dlouhou dobu používání. Podle regionálních rezistencí volíme cotrimoxazol (TMP-SMX), trimetroprim nebo aminopeniciliny, potencované blokátory beta-laktamáz. Vzhledem k vysoké rezistenci na chinolony bychom měli tato antibiotika používat výběrově při alergiích nebo nesnášenlivosti výše uvedených preparátů nebo při cílené citlivosti. Tabulka 7: Empirická atb léčba akutní nekomplikované cystitidy u zdravých premenopauzálních žen v ČR Název Denní dávky Trvání léčby Nitrofurantoin mg po 6h 5 7 dní Alternativy Ofloxacin 200 mg 2x denně 3 dny Ciprofloxacin 250 mg 2x denně 3 dny Cefuroxim axetil ** 250 mg 2x denně 5 dní Cefixim** 200 mg 2x denně 3dny Místní rezistence E.coli < 20%

12 TMP-SMX*** 160/800 mg 2x denně 3 dny Trimethoprim 200mg 2x denně 5 dní Amoxicilin/klavulanát 675mg po 8h 5 dní ** varianta pro ČR s ohledem na dostupnost doporučovaných cefalosporinů cefalosporin 2. generace podávat 5 dnů, cefalosporin 3. generace 3 dny *** TMP-SMX = trimethoprim-sulfamethoxazol v poměru 1:5 Na doplnění léčby je nutný pitný režim, sexuální abstinence po dobu alespoň jednoho týdne, vystříhat se těžké fyzické námahy a expozice chladem. Bolesti tlumíme spasmoanalgetiky (např. pitofenon + metamizol =Algifen gtt, nesteroidní antiglogistika - ibuprofen). Mezi další léčebné modality patří brusinkové preparáty, provázené širokou reklamou. Z brusinek byl identifikován proanthocyanindin A (PAC) jako aktivní komponenta, jiné aktivní metabolity nebyly identifikovány. PAC působí na sliznice obdobně jako tanin, snižuje adherenci E.coli ke sliznici močových cest. Přestože je publikován jen velmi malý počet hodnotitelných studií, doporučuje panel expertů používání brusinek v dávce alespoň 36mg/den (džus obsahující 36mg PAC v 300ml nebo kapsle). Používání probiotik v profylaxi nekomplikovaných opakovaných IMC žen je rovněž dlouhodobě zkoumáno. Pouze vaginální probiotika jsou v prevenci IMC nedostatečná. Doporučuje se především p.o. podávání kmenů Lactobacillus sp. a doplňkově vaginální aplikace. Laktobacilly produkují H 2 O 2 a kyselinu mléčnou a podílejí se na regulaci membránových procesů. U stavů dlouhodobé inkompetence střevních povrchů, u imunokompromitovaných osob, po léčbě radiací a po opakovaném podávání antimikrobních léků s předpokládanou dysmikrobie může být účelné rekolonizovat střevo antibioticky naivní florou E. coli (Mutaflor ). Nejlépe zdokumentovaná a studiemi podpořená je imunoprofylaxe IMC zejména přípravkem OM-89 (Uro-Vaxom ). Bakteriální lyzát z E.coli prokazatelně zvyšuje obranyschopnost povrchů močopohlavních cest, stimuluje T-lymfocyty, produkci interferonu a zvyšuje obsah IgA v sekretech. Aplikační schéma je 1 kapsle nalačno 3 měsíce, pak 3 měsíce pauza a 3x opakovat nebo po prvních 3 měsících podat boostrovací dávky vždy prvních 10 dnů v měsících nebo u indikovaných případů kontinuální dlouhodobé podávání (až rok).léčba je plně dostupná pro praktické lékaře. Z ostatních imunoaktivních látek v souvislosti s profylaxí recidivujících IMC byly zkoumány v omezených studiích StroVac a Solco-Urovac, které se ukázaly jako efektivní při boostrových cyklech. Ve prezentovaných studiích, zaměřených na léčbu nekomplikované akutní cystitidy nebyla zmiňována enzymoterapie. Z pohledu urologa má svoje místo u recidivujících chronických infekcí s rizikem vzniku srůstů v malé pánvi, má svoje opodstatnění v terapii syndromu bolestivé pánve. U postmenopauzálních žen a žen hormonálně kompromitovaných je vhodným doplňkem léčby recidivujících IMC lokální estrogenní léčba, pokud nejsou onkologické kontraindikace.užívá se obvykle estriol 2x týdně vaginálně ve formě vaginálních kapslí nebo krému, obvykle v dlouhodobém schématu. Vhodná je spolupráce s gynekologem. U žen s recidivujícími symptomatickými cystitidami 3x ročně a častěji na podkladě nedostatečné obranyschopnosti povrchů močových cest doporučujeme jako metodu volby nízkodávkovanou dlouhodobou antibiotickou léčbu, doplněnou probiotiky a imunoterapií. Cílem je postupná obnova obranyschopnosti sliznic. Tento postup nelze užít u žen, kde je

13 trvalé poškození sliznic ( po radiační léčbě, po opakovaných operacích měchýře) a takové komorbidity, které brání vyléčení močové infekce, vázané na slizniční povrchy. Tabulka 9: Dlouhodobá antimikrobní profylaxe žen s recidivujícími IMC Název látky: TMP-SMX 240mg Trimethoprim 100mg Nitrofurantoin mg (podle váhy pacientky) Cefuroxim axetil 125mg Norfloxacin 200mg Ciprofloxacin 125mg Ofloxacin 100mg Nekomplikovanou akutní bakteriální pyelonefritidu lze léčit ambulantně se spolupracujícím pacientem, který bude dodržovat doporučený klidový a pitný režim, je schopen užívat antibiotickou léčbu a informovat lékaře ihned o změnách svého stavu. Studie cíleně na akutní nekomplikovanou pyelonefritidu samostatně nejsou dosud dostupné. V léčbě se vychází ze studií o komplikovaných infekcích. Podle panelu expertů byly ve studiích užívány nižší dávky atb, než doporučuje klinická praxe, učebnice a některé guidelines.v České republice lze nabídnout cefuroxim axetil 500mg, podle závažnosti začít tři dny 1000mg po 12h nebo 500mg po 8h a pak pokračovat 500mg po 12h celkem 10 dní. Ne pro empirickou léčbu, pouze při regionální dobré citlivosti k TMP- SMX 960 mg po 12g 14 dnů nebo amoxicilin-klavulanát 625mg po 8h 14dnů. Variantou je ciprofloxacin mg po 12h. Pokud u pacientů léčených doma nenastane zlepšení do 72h, je nutno nemocného odeslat k hospitalizaci ke změně léčby na parenterální a dalšímu dovyšetření. Pokud se pacient zlepší, měl by mít za 4 dny kultivační vyšetření a po ukončení léčby (léčba nastavená na 1-2 týdny) je vhodné opakovat kultivaci za 5-10 dnů. Doporučujeme po odeznění infekce urologické vyšetření k vyloučení možné patologie močových cest. V doplňkové léčbě používáme antipyretika a spasmoanalgetika. Iniciální empirická atb léčba akutní nekomplikované pyelonefritidy u zdravých premenopauzálních žen Název Denní dávka Trvání léčby Ciprofloxacin mg 2x denně 7 10 dní Alternativy(klinické, mikrobiologicky ne) Cefuroxim axetil** Patogen je citlivý 1000 mg 2x denně, pak 500mg 2x denně 3 dny 7 dnů TMP-SMX 960 mg 2x denně 14 dnů Amoxicilin/klavulanát 625 mg 3x denně 14 dnů **varianta pro ČR Léčba asymptomatické bakteriurie v graviditě

14 Název Trvání léčby Komentář Nitrofurantoin (Macrobide ) *100 mg Po 12h 5-7dní Pozor na deficit G6PD Amoxicilin 500 mg Po 12h 3-7dní Stoupající rezistence Amoxicilin/klavulanát 625mg Po 12h 3-7 dní Cefalexin 500mg* Po 12h 3-7dní Stoupající rezistence Fosfomycin 3g* Jednotlivá dávka *Makrokrystalický nitrofurantoin v ČR nedostupný, lze nahradit Nitrofurantoinem 100mg, fosfomycin v ČR nedostupný, cefalosporiny I.gen. dostupné omezeně, lze nahradit cefalosporiny II.gen. např. cefuroxim axetilem 2x 500mg. Komplikované močové infekce doporučíme vždy na urologické pracoviště. U většiny komplikovaných močových infekcí s postižením ledvin podáváme antibiotika intravenózně na horní hranici dávkovacího schématu podle alergické anamnézy a komorbidit konkrétního pacienta. Současně přítomnou obstrukci musíme řešit okamžitě po příchodu pacienta. Většinou u septických pacientů v první době zakládáme dostatečnou drenáž močových cest (nefrostomii, stent, derivujeme močový měchýř) a ve druhé době řešíme definitivně příčinu obstrukce (konkrement, tumor, strikturu). Souběžně léčíme sepsi. U foudroyantně probíhajících infekcí je zásadní celkový stav pacienta. Někdy je možná pouze drenáže bez anestesie, někdy nemůžeme pacienta ani polohovat na břiše pro založení punkční nefrostomie v lokální anestesii pod sonografickou kontrolou. Další vývoj závisí na prvních hodinách a dnech, jak pacient zareaguje na léčbu a můžeme provést dostatečné dodatečné ošetření obstrukce nebo hnisavého ložiska. Zásadní je indikace nefrektomie. Dříve byla indikována hlavně u ložiskových procesů v ledvině, jakými jsou rozsáhlé abscesy, xantogranulomatózní pylonefrida, emfysematózní pyelonefritida. V současné době využíváme cílené drenáže hnisavých ložisek pod CT kontrolou ve spolupráci s invazivním radiologem. Je nutno si uvědomit, že odstranění jedné ledviny u nestabilního pacienta s příznaky multiorgánového selhání může jeho stav dále ireversibilně zhoršit. Někdy je výhodnější při maximální konzervativní léčbě vyčkat do takové stabilizace nemocného, která dovolí chirurgický výkon v anestesii.v těchto případech více než laboratorní metody pomohou zkušenosti ošetřujícího týmu s léčbou komplikovaných pacientů. U mužů s infekcemi genitálu a dolních močových cest je rozhodující volný odtok moče z dolních močových cest a komorbidity jako jsou tumory a zánětlivá ložiska.u mladších, sexuálně aktivních mužů s příznaky uretritidy, epididymitidy či prostatitidy vždy myslíme na možný souběh s STD. Pokud klinický stav pacienta dovolí, je výhodné spolupracovat s dermatovenerologickým pracovištěm. Jako lék volby volíme tetracykliny v kombinaci s cefalosporiny nebo azitromycin s ciprofloxacinem tak, abychom postihli spektrum předpokládaných původců. U mužů starších, kde se za ložiskem infekce může skrývat obstrukce dolních moč cest (zbytnělá prostata, striktura uretry) jsou původci nejspíše koliformní bakterie. Proto v jejich terapii preferujeme kombinaci aminopenicilinů s aminoglykosidy nebo chinolony. Akutní prostatitida vyžaduje vysokodávkovanou intravenózní antibiotickou léčbu. První týden volíme širokospektrou kombinaci nejčastěji aminopenicilinů s aminoglykosidy. Úpravu léčby provádíme podle klinické odezvy a výsledků mikrobiologického vyšetření. Na pokračování léčby, které u akutní prostatitidy trvá 4-6 týdnů, musíme kromě citlivosti původce respektovat i dosažitelnost tkáně prostaty preferenčně pro liposolubilní antibiotika (cotrimoxazol, chinolony, makrolidy, tetracyklin). Přítomné abscesy drénujeme podle jejich lokalizace buď endoskopicky incizí z uretry nebo z rekta v anestesii a ve cloně antibiotik. Pokud je nutná derivace moče, zásadně provádíme

15 punkční epicystostomii, katetrizace uretrou je kontraindikovaná. Na doplnění léčby podáváme antipyretika, alfa-lytika, spasmoanalgetika. Pokud nejsou kontraindikace, podáváme nesteroidní antiflogistiky pro jejich analgetický, protizánětlivý a spasmolytický účinek Balanopostitidu léčíme lokálně výplachy předkožkového vaku desinfekčními roztoky, u oslabených osob můžeme podat celkově antibiotika podobu 7 dnů. Někdy je nutná akutní dorzální discize zúženého předkožkového vaku i v lokální anestesii, zejména u starších mužů. Zásadně jsou kontraindikované pokusy o everzi předkožky a zavedení močového katétru per uretram. Opět při nutné derivaci moče volíme punkční epicystostomii. Definitivní úpravu předkožky cirkumcizí provádíme až po úplném zhojení zánětu. Fournierovu gangrénu léčíme rozsáhlými incizemi a kontraincizemi a radikálním odstraněním všech nekrotických tkání i za cenu úplného obnažení varlat. Kožní kryt lze po odeznění zánětu poměrně nekomplikovaně domodelovat. Součástí léčby je vysokodávkovaná léčba intravenózními antibiotiky proti aerobním a anaerobním původcům. Komplexně léčíme sepsi a přítomné komorbidity. Moč derivujeme včas založenou epicystostomií. 8. Prevence a profylaxe Obecně tkví v dostatečném pitném režimu tak, aby člověk vymočil 2,5 litru moče za 24 hod. Koncentrovaná moč dráždí močové cesty, má obvykle kyselé ph a je tak dobrým mediem pro rozvoj bakteriální infekce. V pitném režimu je základem voda, slabé čaje a minerálky. Sladké limonády jsou kaloricky zatěžující, podle výrobce s různým obsahe ochucovadel, stabilizátorů a barviv. Z bylinných protizánětlivých čajů je vhodná směs řepíku, hluchavky bíle a zlatobýlu nebo lze pít pouze heřmánek, pokud pacienti tyto byliny tolerují. Klasický čaj Species urologica s obsahem medvědice a petržele je močopudný a mírně dráždivý, má omezené použití a na dlouhodobé pitné režimy je nevhodný. Obecně je vhodná přiměřená hygiena. Nadbytečná hygiena, častá zejména u žen, chemicky a mechanicky dráždí kůži a sliznice genitálu, které jsou pak málo odolné vůči adherenci běžné kolibacilární flory. K hygieně patří i časté střídání menstruačních pomůcek a vhodné spodní prádlo. Kalhotky typu tanga při delším nošení fungují jako navlhčený knot a usnadňují vycestování bakterií z oblasti konečníku k uretře. U obou pohlaví je nutno pečovat o správnou evakuaci měchýře, nepředržovat moč. Mužům doporučujeme konzultaci urologa již při malých dyskomfortech močení, kde může být začátek nedostatečného vyprazdňování měchýře. Doporučujeme při problémech s předkožkou včas provést cirkumcizi nejen jako prevenci zánětů ale i karcinomů glandu. U citlivých osob doporučujeme vyvarovat se expozice chladem. Nepodceňujeme léčbu komorbidit zejména diabetu Zásadně nepoužíváme antibiotika z rozpaků, jako léky proti bolesti a při teplotě nejasného původu jako lék první volby. Pacientům doporučujeme nepřeceňovat módní alternativní režimy a včas konzultovat problémy.