Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S ALGICKÝM VERTEBROGENNÍM SYNDROMEM

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA S ALGICKÝM VERTEBROGENNÍM SYNDROMEM Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Michaela Kochanová Obor fyzioterapie Brno, 2015

2 Jméno a příjmení autora : Michaela Kochanová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta s algickým vertebrogenním syndromem Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in patient with vertebrogenic algic syndrome Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2015

3 Souhrn: Tato práce se zabývá problematikou vertebrogenního algického syndromu. V první obecné části se zabývám etiologií, klasifikací, klinickými projevy a diagnostikou onemocnění, část je věnována funkční anatomii axiálního systému a funkčním poruchám pohybové soustavy. Speciální část popisuje léčbu algického syndromu páteře, zejména komplexní léčebnou rehabilitaci včetně speciálních postupů fyzioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie. Poslední částí je kazuistika pacientky s diagnostickými postupy, rehabilitační terapií a návrhem dlouhodobého rehabilitačního plánu. Summary: This thesis is focused on complex issue of vertebrogenic algic syndrome. The first part deals with etiology, classification, clinical manifestations, and diagnosis. Then follows a part focused on functional anatomy of the axial system and malfunctions of musculoskeletal disorders. Special part describes the treatment of vertebrogenic algic syndrome especially complex medical rehabilitation including special methods of physiotherapy, physical treatment and ergotherapy. The final part consists of patient s casuistry with diagnostic methods, rehabilitation therapy and a design of a long-term rehabilitation plan. Klíčová slova: vertebrogenní algický syndrom, bolest, funkční poruchy, komplexní léčebná rehabilitace Key words: vertebrogenic algic syndrome, pain, functional disorder, comprehensive medical rehabilitation Souhlasím, aby tato práce byla pouţívána ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

4 Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje. Ráda bych poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za její cenné rady a čas, který mi věnovala při konzultacích a dále také pacientce Z.K. za její ochotu a trpělivost při spolupráci. V Brně dne

5 OBSAH 1 ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Definice Incidence Etiologie Klasifikace Funkční anatomie Kineziologie axiálního systému Funkční změny vertebrogenních syndromů Klinické projevy Diagnostické postupy Prognóza Speciální část Léčba Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova Manuální terapie Fyzikální terapie Balneoterapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika Farmakologická léčba Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje

6 3.2 Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba nemocného Indikace léčebné rehabilitace Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Celkové objektivní vyšetření Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu pacientky na klinice Závěrečný kineziologický rozbor Dlouhodobý rehabilitační plán ZÁVĚR LITERATURA PŘÍLOHY

7 Seznam použitých zkratek a. arteria ADL Activities of Daily Living AGR antigravitační relaxace ant. anterior (horní) BMI body mass index (hmotnost : tělesná výška 2 ) C cervikální (krční) CNS centrální nervová soustava CT počítačová tomografie DK/K dolní končetina/y DNS dynamická neuromuskulární stabilizace DM diabetes mellitus FBSS failed back surgery syndrome FT fyzikální terapie FW sedimentace erytrocytů HAZ hyperalgická koţní zóna HK/K horní končetina/y HSSP hluboký stabilizační systém páteře KO krevní obraz L lumbální (bederní) lig/g. ligamentum/a (vaz/y) LTV léčebná tělesná výchova m/m. musculus/i (sval/y) MRI magnetická rezonance (magnetic resonance imaging) n/n. nervus/i (nerv/y) NPS nadprahově senzitivní NSA nesteroidní antirevmatika PIR postizometrická relaxace post. posterior (dolní) RI reciproční inhibice RTG rentgen S sakrální (kříţový) SI sakroiliakální Th torakální (hrudní)

8 TP TrP UZ VAS WHO tender point trigger point (spoušťový bod) ultrazvuk vertebrogenní algický syndrom World Health Organization V seznamu nejsou uvedeny zkratky obecně známé a pouţívané.

9 1 ÚVOD Vertebrogenní algický syndrom je jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a také jednou z nejčastějších příčin návštěvy lékaře. Leţí na pomezí zájmu neurologa, ortopeda, internisty, revmatologa a fyzioterapeuta, mnoţství pacientů léčí praktický lékař nebo se léčí sami. Vertebrogenní choroby jsou závaţným socioekonomickým problémem vyspělých zemí, neustále stoupá počet nemocných a jsou postiţeny čím dál mladší věkové skupiny. Potíţe jsou vázány na dostatečnou technickou úroveň omezující fyzickou aktivitu populace a na zvyšující se mnoţství negativních vlivů působících na organismus (Novotná 2012, Rychlíková 2008, Vacek 2005). VAS je rozsáhlé téma označující velké mnoţství chorob a patologických stavů, proto jsem se ve své práci zaměřila na tuto problematiku z pohledu fyzioterapie. Velkou pozornost jsem věnovala zejména funkčním poruchám, které jsou nejčastější příčinou vzniku vertebrogenních obtíţí a často postupně vedou i ke změnám strukturálním

10 2 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 2.1 Obecná část Definice Vertebrogenní algický syndrom (VAS) tvoří skupinu onemocnění, v jejíţ etiologii hraje zásadní roli páteř, a to včetně přilehlých struktur (Effler 2011). Jde o soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, projevujících se různými klinickými převáţně algickými syndromy v příslušných segmentech, kompresemi kořenů a vzácněji míchy. Pravděpodobně jde primárně o poruchu intervertebrálních disků, která vede ke změnám okolních struktur, zvláště kostí, kloubů, vazů a mening. Dále existuje široký okruh poruch statické a dynamické funkce páteře, které nejsou provázeny jasným strukturálním korelátem - tzv. funkční poruchy. Tyto zprvu funkční poruchy mohou vést po určité době k rozvoji strukturálních degenerativních změn (Bednařík 2010). Hlavním projevem vertebrogenních onemocnění jsou bolesti, některé další charakteristické rysy jsou kolísavá intenzita potíţí, chronický a recidivující charakter, závislost na změně počasí a roční době, fyzické i psychické zátěţi, přidruţených onemocněních. Důleţité je uvědomit si, ţe páteř od hlavových aţ po sakroiliakální klouby je jeden funkční systém. Bolesti se v čase mohou přesouvat z jednoho úseku páteře i do relativně vzdálených struktur. Zdravý úsek je přetěţován kompenzací funkčního defektu segmentu postiţeného, coţ vede k vytvoření další patologické léze a dochází tak k řetězení poruch (Seidl 2004)

11 2.1.2 Incidence Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře - dle Efflera (2011) jsou druhým nejčastějším chorobným stavem po nemocech z nachlazení. Kolář (2009) uvádí, ţe asi 70% dospělých někdy trpělo bolestí zad, roční prevalence u populace v produktivním věku činí zhruba 30-40%, z toho 5-10% osob skončí pracovní neschopností a stejné procento nemocných vykazuje známky přechodu k chronickému stavu. Z 50% se bolesti zad podílejí na přiznaných invalidních důchodech. Hlavní důvod tak vysoké incidence je skutečnost, ţe bolest zad má řadu příčin. Primární vertebrogenní onemocnění mají významný sociálně ekonomický dopad, jsou vedoucí příčinou omezení aktivity u lidí pod 45 let a jde o 5. nejčastější onemocnění, pro které jsou nemocní hospitalizováni. Roční prevalence se pohybuje kolem 15-45%, celoţivotní mezi 60-90% a roční incidence kolem 5%. Odhaduje se, ţe 1% populace je nemocných pro vertebrogenní potíţe přechodně a 1% trvale (Bednařík 2010) Etiologie Pohled na etiologii a patogenezi vertebrogenních obtíţí se neustále vyvíjí. I přes výrazný pokrok v této oblasti nelze u vysokého procenta pacientů stanovit definitivní diagnózu vzhledem k nedostatečně vyznačené vazbě mezi příznaky, patologickými změnami a výsledky zobrazovacích metod. Ve výsledcích zobrazovacích metod jsou často identifikovány značné strukturální nálezy, které jsou bez neurologického nálezu a bez výrazných subjektivních obtíţí, jelikoţ páteř má prostřednictvím funkčních reakcí značné kompenzační moţnosti. Za příznivé funkční situace má páteř i výrazné autoreparační schopnosti. Naopak u velkého mnoţství pacientů s bolestmi zad nelze ani dnešními metodami zjistit ţádné morfologické nálezy, proto je nutné při hodnocení stavu z pohledu prognózy a léčebné strategie posoudit lézi z neurologického a morfologického pohledu, ale vţdy také ve funkčních souvislostech. Mezi příčiny vertebrogenních onemocnění patří: degenerativní změny páteře, funkční poruchy, instabilita páteře, psychogenní a psychosociální faktory, nádory, infekce, traumata, neurogenní příčiny, patologické změny u systémových onemocnění páteře a systémových onemocnění pojiva, anatomické abnormality a failed back surgery syndrome (Kolář 2009, Skála 2011)

12 Rizikovými faktory pro vznik akutního VAS jsou například psychický stres, deprese, špatný ţivotní styl s přemírou statické zátěţe a asymetrického přetěţování, nedostatek pohybu a obezita (Mlčoch 2008, Prokeš a Suchopár 2014) Klasifikace Vertebrogenní poruchy klasifikují jednotliví autoři různě, dle odlišných hledisek Klasifikace dle etiologie Příčiny vzniku vertebrogenních chorob dělíme na: - Strukturální Mezi hlavní morfologické příčiny vertebrogenního syndromu patří postiţení meziobratlové ploténky, degenerace intervertebrálních kloubů, spinální stenóza, vrozené vady a abnormality páteřního kanálu, spondylóza a spondylolistéza, osteoporóza, ankylozující spondylitida, revmatoidní onemocnění, záněty, úrazy, nádory, osteomyelitida a získané deformity. - Funkční Jde o poruchy, které nejsou přesně anatomicky definovány a patří sem poruchy řídící funkce CNS, poruchy ve zpracování nocicepce a poruchy psychiky. Řadíme sem funkční kloubní blokády konkrétního páteřního segmentu nebo řetězení blokád, přetíţení svalstva a vazů a onemocnění vnitřních orgánů, která vyvolávají reflexní reakci v příslušném segmentu. Naopak obtíţe s páteří mohou imitovat poruchu vnitřního orgánu - tuto spojitost nazýváme viscerovertebrální vztahy (Kolář 2009, Mlčoch 2008). Zjednodušeně lze vertebrogenní onemocnění (s přihlédnutím k příčině) rozdělit na primární (funkční poruchy 85% a kořenové syndromy 15%) a na sekundární, které vznikají při jiných onemocněních (osteoporóza, revmatologické choroby, infekce, tumor, metastázy, absces, Scheuermannova choroba, stenóza páteřního kanálu, Pagetova choroba, myositida) (Novotná 2012). Podle přítomnosti nebo nepřítomnosti varovných příznaků a poruch nervového systému dělí Štětkářová (2007) bolesti zad do 3 skupin: - prosté, nespecifické bolesti zad (většinou bez jasného organického podkladu) - bolesti zad vyvolané závažným organickým onemocněním páteře (infekce, tumor, trauma) - bolesti kořenové (nejčastější příčinou bývá komprese)

13 Klasifikace dle klinické manifestace Bednařík (2010) uvádí tyto klinické obrazy vertebrogenních onemocnění: - vertebrogenní segmentový (regionální) syndrom, který se projevuje kromě bolestí v příslušném segmentu i poruchami funkce přímo v postiţeném segmentu nebo rozsáhlejšími reverzibilními změnami postavení páteře. Bolestivá iritace v důsledku poruchy funkce vede ke vzniku reflexních změn okolních pojivových tkání. - pseudoradikulární syndrom, kdy bolest vyzařuje z páteře do kořenových zón a je neurčitá a difúzní - radikulární syndrom, u něhoţ bolest vyzařuje do zóny odpovídající postiţenému míšnímu kořeni Klasifikace dle průběhu onemocnění Typický průběh páteřních onemocnění je dle Novotné (2012) akutní, intermitentní nebo chronický. Skála (2014) uvádí dělení na akutní, subakutní (aţ do 3 měsíců) a chronické (déle neţ 3-6 měsíců). Kasík (2002) dělí bolesti podle začátku a trvání na akutní (okamţitý začátek, trvání méně neţ 3 měsíce), subakutní (postupný začátek, trvání méně neţ 3 měsíce), chronickou (bez ohledu na začátek, trvá déle neţ 3 měsíce) a recidivující (po asymptomatickém intervalu se znovu objeví)

14 2.1.5 Funkční anatomie Axiální (osový) systém zastupuje část pohybové soustavy, kterou tvoří řada komponent kolem páteře s funkcí nosnou, ochrannou a hybnou. Jsou to osový skelet - páteř, spoje na páteři, svaly pohybující páteří, kosterní základ hrudníku i jeho spoje a dýchací svaly. V širším kontextu sem patří i příslušná řídící komponenta, tedy část nervové soustavy zajišťující funkci systému, případně část dotčená jeho činností (např. výstupy míšních nervů) (Dylevský 2009). Osový systém je částí posturálního systému, ke kterému patří i oblast pánve, dolní končetiny, další sloţky nervové soustavy a některé struktury hlavy. Anatomicky je páteř kostěnou osou skeletu trupu, která nese lebku a jsou k ní připevněny pletence končetin. Její funkce představují komplikovaný děj zajišťovaný řadou mechanismů řízených centrálním nervovým systémem. Páteř je nosníkem umoţňujícím vzpřímené drţení těla, jeho oporu a pruţnou stabilizaci pohybových segmentů, je spolutvůrcem pohybu a chrání míchu a nervové kořeny. Její funkce jsou vzájemně spjaty a mohou se navzájem ovlivňovat, coţ platí i o jejích poruchách, vyplývajících ze značných nároků kladených na axiální systém při udrţování postury i při lokomoci ( Dylevský 2009, Eliška 2009, Kolář 2009). Při vyšetřování je nezbytné zaměřit se na všechny sloţky hybného systému, včetně sloţek řídících a stejně tak na vztah axiálního systému k celému organismu (Rychlíková 2008) Pohybový segment Z pohledu funkční anatomie je axiální systém komplex velmi rozdílných komponent, které musí být analyzovány samostatně. Z tohoto důvodu je vhodné vycházet z koncepce tzv. pohybového segmentu, který je základní funkční jednotkou páteře. Pohybový segment umoţňuje flexibilní fixaci jednoho či více segmentů a tím vytváří relativní opornou bázi (tradičně zvané punctum fixum) pro sousední pohybující se segmenty (Dylevský 2009, Velé 2006). Anatomicky se pohybový segment skládá ze sousedících polovin obratlových těl, meziobratlových kloubů, meziobratlové ploténky, fixačního vaziva a ze svalů. Z hlediska funkce má pohybový segment komponentu nosnou, hydrodynamickou a kinetickou. K nosným a pasivně fixačním komponentám řadíme obratle a meziobratlové vazy, hydrodynamickou komponentu tvoří meziobratlové destičky a cévní systém páteře a kinetickou a aktivně fixační komponentu reprezentují klouby páteře a svaly (Dylevský 2009)

15 Nosné komponenty páteře - obratle Páteř (columna vertebralis) se skládá z obratlů a to ze 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 kříţových, splývajících druhotně v kost kříţovou a 4-5 kostrčních obratlů, srůstajících v kost kostrční. Dále páteř člověka obsahuje 23 meziobratlových destiček a 24 pohybových segmentů. První segment se nachází mezi prvním a druhým krčním obratlem a poslední mezi pátým bederním a prvním kříţovým obratlem. Přibliţně 5 % páteří má odlišný počet obratlů a tedy i pohybových segmentů (Čihák 2006, Dylevský 2009). Obratel (vertebra) Obratle jsou základním stavebním prvkem nosné komponenty páteře a všechny mají v zásadě stejnou stavbu s výjimkou prvních dvou. Kaţdý samostatný obratel je tedy tvořen obratlovým tělem - corpus vertebrae, obloukem - arcus vertebrae, a výběţky. Výběţky rozlišujeme trnové (processus spinosi), příčné (processus transversi) a kloubní (processus articulares superiores et inferiores). Těla a výběţky krčních, hrudních i bederních obratlů se liší svým tvarem i velikostí (Dylevský 2009, Eliška 2009). Obratlová těla jsou nosnými prvky páteře skládající se ze dvou typů kostí. Kompaktní část přenáší 45-75% vertikálního zatíţení obratle a spongiózní část nese část zbývající. Z hlediska mechanické odolnosti jsou mezi jednotlivými úseky páteře značné rozdíly. Hlavní zatíţení nesou těla bederních a dolních hrudních obratlů. Nejvíce zatíţeným segmentem je segment L 5 /S 1, kde se koncentruje zatíţení dané hmotností celé horní poloviny těla a to na malé styčné ploše. Skelet tohoto segmentu snáší asi 15 % deformací a jeho pevnost v tlaku je aţ 7,0 kpa. Oblouk obratle má hlavně ochrannou funkci a dále je místem začátku páteřních vazů uzavírajících páteřní kanál, který obsahuje míchu, míšní obaly, cévní pleteně a míšní kořeny. Obratlové výběžky mají dvojí funkci: - processus articulares jsou kloubní konce meziobratlových kloubů - processus transversi a spinosi jsou místa začátku vazů fixujících obratle a svalů zajišťujících pohyblivost páteře Specifické postavení a stavbu mají první dva krční obratle, pět kříţových obratlů srůstajících v kost kříţovou a kostrč (Dylevský 2009). Atlas (nosič) První krční obratel nemá tělo a tvoří jej tedy pouze dva kostěné oblouky - přední a zadní. Další odlišností je chybějící trnový výběţek, který je nahrazen drobným hrbolkem na zadním oblouku

16 Je především transmisním obratlem, na jehoţ horní kloubní plochy naléhají kondyly týlní kosti, je součástí atlantookcipitálního i atlantoaxiálního spojení (Dylevský 2009). Axis (čepovec) Má vzhled běţného krčního obratle, ale je masivnější, jelikoţ nese rozhodující díl hmotnosti hlavy. Z obratlového těla vyčnívá zub čepovce (dens axis), na který nasedá prstenec atlasu. Na předním i zadním obvodu zubu jsou drobné kloubní plošky pro spojení s atlasem a také dotyková ploška v místě, kde probíhá příčný vaz. Spinální výběţek je rozvidlený a je prvním běţně hmatným kostěným útvarem na páteři. Mimo své nosné funkce se axis podílí na atlantoaxiálním spojení s atlasem (Dylevský 2009). Křížová kost (os sacrum) Původně se skládá z pěti kříţových obratlů (S 1 -S 5 ), které postupnou osifikací srůstají v jedinou kost. Má zhruba tvar trojúhelníku, jehoţ přední plocha přivrácená do pánevního prostoru je mírně konkávní, zadní plocha konvexní. Horní širší základna je tvořena tělem obratle S 1 a uţší dolní konec bývá chrupavkou spojen s kostrčí. Přední okraj báze vyčnívající do vchodu malé pánve se nazývá předhoří (promontorium). Na přední ploše kosti jsou patrny čtyři příčné linie představující hranice těl původních obratlů a na dorzální ploše je řada svislých kostěných hran, z nichţ je nejnápadnější střední hrana reprezentující rudimenty původních trnových výběţků. Uvnitř kříţové kosti je kříţový kanál (canalis sacralis), do kterého vedou čtyři páry otvorů a který je pokračováním páteřního kanálu. Tento neobsahuje míchu, ale zasahují do něj kořeny míšních nervů. Tato kost je nepohyblivou součástí páteře i kostry pánve, tudíţ dochází jejím prostřednictvím k přenosu a rozloţení zatíţení trupu, hlavy a horních končetin do kostry pánevního kruhu a k přenosu zátěţe na dolní končetiny. Spolu s pánví a kyčelními klouby tvoří podpěrný systém, který tlumí a transmituje zatíţení horní poloviny těla na dolní končetiny a také působí v opačném směru při přenosu sil z dolních končetin na osový skelet při chůzi (Dylevský 2009). Kostrč (os coccygis) Je to malá trojúhelníková kost, která zakončuje páteř a je tvarově velmi variabilní. Z původních 3-5 obratlů se zachovávají jen zbytky obratlových těl (Dylevský 2009)

17 Fixační komponenty páteře - vazy Nosné komponenty páteře - obratle jsou fixovány vazy a svaly. Vazivové spoje jsou pasivní částí nosné komponenty segmentu a z anatomického hlediska na páteři rozlišujeme dlouhé a krátké vazy. Na fixaci segmentů se podílí oba typy vazů. Dlouhé vazy K dlouhým vazům řadíme přední a zadní podélný vaz, které podélně poutají prakticky celou páteř. Přední podélný vaz (lig. longitudinale anterius) Běţí po přední ploše obratlových těl, a to od předního oblouku atlasu na přední plochu kříţové kosti. Tento mm široký pruh kolagenního vaziva je vţdy pevněji fixován k hornímu okraji obratlového těla. Jeho kaudálním pokračováním na kost kříţovou a kostrční je lig. sacrococcygeum anterius. Přední podélný vaz svazuje a zpevňuje celou páteř, napíná se při retroflexi a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové destičky. Spolu s ostatními vazivovými strukturami páteře je bohatě inervován a je tedy zdrojem informací signalizujících napětí, respektive směr pohybu určitého úseku páteře. Zadní podélný vaz (lig. longitudinale posterius) Jde po přední stěně páteřního kanálu od týlní kosti aţ na kříţovou kost. Je uţší neţ přední vaz a v bederní oblasti jde pouze o několik vazivových prouţků. Je fixován spíše k periostu obratlových oblouků a nekryje celou zadní plochu meziobratlové destičky. Mezi jeho přední plochou a skeletem se nachází štěrbinovitý prostor vyplněný ţilními pleteněmi. Jeho kaudálním pokračováním na zadní straně kosti kříţové a kostrční je lig. sacrococcygeum posterius. Zadní podélný vaz zpevňuje páteř, napíná se při anteflexi a brání vysunutí meziobratlové destičky do páteřního kanálu. Anatomická úprava zadního podélného vazu v bederní oblasti páteře reprezentuje jeden z "locus minoris resistentie" osového skeletu (Čihák 2006, Dylevský 2009)

18 Krátké vazy Mezi krátké vazy páteře řadíme vazy spojující oblouky a výběţky sousedních obratlů. Žluté vazy (ligg. flava, ligg. interarcualia) Jsou to vazivové snopce spojující obratlové oblouky sousedních obratlů, uzavírají páteřní kanál a doplňují meziobratlové otvory. Ligg. flava obsahují značné mnoţství elastických vláken (makroskopicky ţluté zbarvení), kterých v kraniokaudálním směru přibývá. Stabilizují pohybové segmenty páteře při anteflexi, kdy se napínají a svou pruţností umoţňují návrat segmentu do původní polohy. Dále ve své struktuře akumulují kinetickou energii anteflexe. Ligg. interspinalia Spojují trnové výběţky obratlů, paralelně s nimi probíhají i interspinální svaly. Jde o krátké silné svazky kolagenních vláken, tvarově přizpůsobených tvaru trnových výběţků. V krční a hrudní oblasti tvoří interspinální vazy pruhy přesahující hroty výběţků (tzv. ligg. supraspinalia) a v krčním úseku páteře se táhnou aţ k týlní kosti (lig. nuchae). Zde formují šíjovou přepáţku (septum nuchae), která je jedním z míst úponů trapézového svalu. Interspinální vazy výrazně omezují rozevírání trnových výběţků, při anteflexi páteře se napínají a limitují předklon - svým napětím napřimují pohybové segmenty páteře. Ligg. intertransversalia Jdou mezi příčnými výběţky obratlů, stejně jako stejnojmenné krátké svaly. Jsou vytvořeny hlavně mezi příčnými výběţky krčních obratlů, kde jsou stejně jako v bederním úseku poměrně slabé svazky vazivových vláken. V hrudním úseku jsou intimně spojeny se stejnojmennými svaly, zdají se proto poměrně silné. Funkce je především omezovací - vazy limitují rozsah předklonu a úklonů páteře na kontralaterální straně. V hrudním sektoru páteře jsou součástí komplexu vaziva hrudníku, které je zdrojem "akumulované" energie vdechových svalů (Čihák 2006, Dylevský 2009)

19 Hydrodynamické komponenty páteře - destičky, cévy Hydrodynamické komponenty pohybového segmentu páteře jsou meziobratlové destičky a cévní (hlavně ţilní) systém páteře. Meziobratlové destičky (disci intervertebrales) Meziobratlové destičky jsou chrupavčité útvary, které spojují sousední plochy obratlových těl. Celkem jich je 23 (chybí mezi atlasem a axisem), významně se podílí na délce presakrálního úseku páteře (aţ 25%) a tím i na celkové výšce těla. Jsou to ploténky vazivové chrupavky obalené tuhým kolagenním vazivem s vrstvičkou hyalinní chrupavky na plochách sousedících obratlovému tělu. Kaţdá je tvořena pevným cirkulárním prstencem - anulus fibrosus, který obkruţuje gelatinózní jádro - nucleus pulposus, nacházející se centrálně uvnitř destičky. Meziobratlové destičky jsou hydrodynamické tlumiče absorbující statické a dynamické zatíţení páteře. Uspořádáním své vnitřní struktury jsou odolné hlavně na vertikálně působící tlak, ale jen málo na smykové zatíţení. Torzní rotace snášejí bez poškození jen asi do 5, mezi dochází k porušení jejich integrity (Dylevský 2009, Eliška 2009). Cévní systém páteře Krevní tlak v cévách dřeně obratlových těl a v cévách vaziva páteřního segmentu je velmi nízký (několik mm Hg sloupce). Uvnitř disku je tlak značně proměnlivý (dle zatíţení a polohy těla), ale vţdy podstatně vyšší neţ v okolí (tisíce N). Je tedy zřejmé, ţe tekutina disku má i spontánní tendenci odtékat do cévního, především ţilního systému okolních struktur. Ţilní pleteně páteře sahají od báze lební aţ ke kříţové kosti, jsou tvořeny ţilami bez chlopní, jeţ rozsáhle anastomózují s ţilami hlavy a pánve (Dylevský 2009). V horním krčním sektoru se nachází a.vertebralis, která prochází otvory v příčných výběţcích krčních obratlů a je velmi citlivá na postavení všech komponent tohoto segmentu. V horním hrudním sektoru můţe docházet k cirkulačnímu omezení v oblasti větví podklíčkové tepny a v dolním bederním sektoru v oblasti ţilních pletení uloţených pod zadním podélným vazem (Véle 1995)

20 Kinetické komponenty páteře - klouby a svaly Kinetickou a aktivně fixační sloţkou pohybového segmentu jsou meziobratlové klouby, kraniovertebrální spojení a svaly. Meziobratlové klouby (artt. intervertebrales) Tyto klouby mají významnou roli při zajištění pohybu sousedících obratlů, menší význam mají z hlediska nosnosti. Při zatíţení páteře, které je doprovázeno pohybem, tvoří spolu s meziobratlovými destičkami funkční jednotky (Dylevský 2009). Meziobratlové klouby jsou tvořeny kloubními výběţky obratlů a poměrně volným kloubním pouzdrem - nejvíce v krčním a bederním úseku. Synoviální výstelka kloubů tvoří drobné řasy (meniskoidy) vyrovnávající tvarové rozdíly kloubních ploch a redukující prostor kloubní dutiny na kapilární štěrbinu (Dylevský 2009, Eliška 2009). Kraniovertebrální spojení (art. craniovertebralis) Anatomicky je sloţeno ze tří samostatných kloubů, ale z funkčního hlediska jde o pohybovou jednotku s vazbou na horní krční páteř. Týlní kost s atlasem spojuje kloub atlantookcipitální, atlas a dens axis jsou spojeny atlantoaxiálním kloubem mediálním, atlas a axis v kloub atlantoaxiální laterální. V atlantookcipitálním kloubu jsou moţné kývavé pohyby drobného rozsahu v předozadním směru. Dále jsou zde moţné nepatrné stranové posuny kondylů v jamkách atlasu (asi 20 ) a tzv. předsuv hlavy, který je vyvolán posunem kondylů po kloubních plochách atlasu. V obou částech kloubu atlantoaxiálního se realizují především rotační pohyby (30-40 ) (Dylevský 2009). Páteřní svaly Svaly pohybující páteří spadají do anatomicky rozdílných skupin a patří sem především svaly zádové, břišní a krční, ale na pohybu či fixaci páteře se můţe účastnit i bránice atd (Kolář 2009). Svaly zad jsou uvedeny v příloze 1C

21 Zakřivení páteře U dospělého člověka jsou přítomna typická zakřivení v sagitální (předozadní) a mírně i ve frontální (čelní) rovině. V rovině sagitální je páteř dvakrát esovitě prohnuta a to konvexitou vpřed - krční lordóza (s vrcholem C 3 -C 4 ) a bederní lordóza (s vrcholem v L 5 ), a dále konvexitou vzad - hrudní kyfóza (s vrcholem mezi Th 5 -Th 6 ) a kříţová kost rovněţ kyfoticky zakřivená. Úhlovité zalomení na přechodu L 5 a S 1 (s prominující meziobratlovou ploténkou) se nazývá předhoří (promontorium) (Kolář 2009). Kaţdá páteř je i bez zatíţení mírně vybočená ve frontální rovině, ale obratle nejsou rotovány. Toto je označováno jako tzv. fyziologická skolióza, která je zřejmě kompenzačním zakřivením, které je reakcí na tzv. asymetrii končetin (delší levá dolní a pravá horní končetina), vyvolávající šikmý sklon pánve. Pokud je bočné zakřivení páteře doprovázeno pootočením obratlů kolem jejich předozadní i podélné osy, jedná se o patologickou skoliózu. Zakřivení páteře je opatření zvyšující pruţnost kostěného sloupce, ale zároveň zvyšuje pevnost páteře (Dylevský 2009, Eliška 2009)

22 2.1.6 Kineziologie axiálního systému Základní, převáţně funkční prvek axiálního systému, je pohybový segment. Skupiny segmentů tvoří vyšší funkční jednotky - páteřní sektory. Anatomické členění se tedy s funkčním nekryje Sektory axiálního systému Sektory páteře nejsou tak přesně ohraničeny jako anatomické úseky páteře - překrývají se, ale lépe vystihují pohybové moţnosti osového systému (Dylevský 2009). Tabulka 1 Členění axiálního systému (Véle 1995) Anatomické členění Rozsah Funkční členění Rozsah Horní krční sektor Krční páteř C 1 - C 7 (kraniocervikální) okciput + C 1 - C 3-4 Dolní krční sektor (cervikobrachiální) C Th 4-5 Horní hrudní sektor Hrudní páteř Th 1 - Th 12 (cervikotorakální) C Th 6-7 Dolní hrudní sektor (dolní hrudník) Th L 1-2 Bederní páteř L 1 - L 5 Horní bederní sektor (thorakolumbální) Th 12 - L 3 Dolní bederní sektor L 4 - S 1 Horní krční sektor Horní krční sektor zahrnuje oblast báze lební se všemi spoji lebky a páteře, partie horní krční, čelistní klouby a celou mechaniku ţvýkání, z čehoţ vyplývá kraniocervikální symptomatologie. Sektor je dominantním článkem systému, tzn. všechny zbývající části axiálního systému jsou z něj řízeny, ovlivňovány a aktivovány. Kraniocervikální sektor má vztah k některým strukturám CNS, především k vestibulárním jádrům prodlouţené míchy a k mozečku. Je důleţité odlišit poruchy intrakraniální od extrakraniálních a zahrnout sem i poruchy ţvýkacích svalů a temporomandibulárního kloubu (Dylevský 2009, Velé 1995). Dolní krční sektor S funkcí dolního krčního sektoru souvisí i funkce ramenních pletenců a horních končetin, má vztah k inervaci horní končetiny, dýchacích svalů a prostřednictvím míšních nervů k autonomní inervaci řady orgánů. Z poruchy funkce tohoto sektoru vzniká symptomatologie

23 cervikobrachiální. Nejporuchovější částí je lokalita C 3 a C 5/6. Vţdy je nutné diferencovat poruchy cervikální od poruch periferních (Dylevský 2009, Velé 1995). Horní hrudní sektor Jelikoţ horní hrudní sektor zahrnuje i horní hrudní aperturu, můţe se účastnit symptomatologie zvané "thoracic outlet syndrom" (syndrom horní hrudní apertury). Dále se do této oblasti promítají i poruchy některých hrudních a břišních orgánů (srdce, plic, ţaludku, ţlučníku a jater) (Dylevský 2009). Dolní hrudní sektor Dolní hrudní sektor zahrnuje oblast dolní apertury hrudníku, odpovídající za tzv. hrudní dýchání (pohyb ţeber více dopředu a do stran) a má vztahy k bránici. Promítají se sem i funkce některých retroperitoneálních orgánů, hlavně ledvin a pankreatu (Véle 1995). Horní bederní sektor Souvisí s funkcí dolního dýchacího sektoru (břišní dýchání), dolních břišních orgánů a orgánů z horních etáţí pánve. Přechodným segmentem je segment L 3 představující funkční předěl mezi účinkem svalů upínajících se na skelet hrudníku a svalů jdoucích k pánvi (Dylevský 2009). Dolní bederní sektor Promítají se do něj kořenové iritace L 4 -S 1 u lumboischiadických syndromů, poruchy z oblasti malé pánve i kyčelních kloubů, dále funkce svalstva pánevního dna a svalstva ischiokrurálního a pelvifemorálního (Dylevský 2009) Pohyblivost páteře Páteř je vzhledem ke své stavbě a uspořádanosti velmi pohyblivá, současně ale musí být i dostatečně pevná. Její celková pohyblivost je značného rozsahu, ovšem ne všechny úseky jsou stejně pohyblivé. Jednotlivé úseky páteře mohou provádět i pohyby do opačných směrů, např. současný předklon bederní a záklon krční páteře. Rozsah pohyblivosti závisí na výšce a velikosti meziobratlové ploténky a dále se na něm podílejí i měkké struktury. Směr pohybu je dán sklonem kloubních plošek

24 Pohyblivost jednotlivých úseků páteře je dána součtem drobných pohybů meziobratlových kloubů a mírou stlačitelnosti meziobratlových plotének (Rychlíková 2008). Páteř můţe vykonávat čtyři základní typy pohybů, a to: - předklony (anteflexe) a záklony (retroflexe) - úklony (lateroflexe) - otáčení (rotace, torze) - pérovací pohyby (Dylevský 2009). Předklony a záklony Celkový rozsah pohyblivosti do anteflexe je okolo 135 a do retroflexe asi 105. Tyto pohyby jsou největší v krčním úseku páteře, kde kaţdý z nich dosahuje aţ 90. Pohybu se zde účastní i atlantookcipitální kloub. Při předklonu a záklonu se po sobě kloubní plošky posunují a v krajních polohách na sebe nalehnou a ukončí pohyb. Obratlová těla se při předklonu rovněţ mírně sunou dopředu a při záklonu se posunují zpět. V bederní páteři je záklon téměř stejný jako v krčním úseku, předklon je ale mnohem menší (25-30 ). V hrudním úseku páteře jsou oba pohyby velmi omezeny ţebry připojenými na hrudní kost a sklonem trnových výběţků. Hrudní páteř je flekčně rigidní. Dolní hrudní obratle, které jiţ nejsou fixovány k hrudní kosti, tvoří pohybovou jednotku s bederními obratli a tak lze v dolní hrudní páteři dosáhnout značné retroflexe. Při záklonu páteře jsou nejzranitelnější 3 oblasti: krční a hrudní úsek (C 6 -Th 3 ), hrudní a bederní přechod (Th 11 -L 2 ) a oblast L 4 a S 1. Úklony Jsou v krční a bederní páteři prakticky stejné (25-30 na kaţdou stranu). V krčním úseku je úklon spojen s rotací obratlů, které mají šikmé kloubní plochy a při lateroflexi se postupně v kraniokaudálním směru otáčejí do konvexity. V hrudní páteři je lateroflexe minimální (brání jí ţebra). Úklon je vţdy provázen rotací obratlů - na jeden stupeň úklonu připadá jeden stupeň rotace

25 Rotace Otáčení je záleţitostí především krčního a hrudního oddílu. V krční páteři jsou moţné rotace aţ 70 na kaţdou stranu, z toho rotace v rozsahu probíhají mezi prvním a druhým krčním obratlem. V hrudní páteři jsou rotace omezeny na 25-30, ale první tři hrudní obratle (funkčně je řadíme ke krční páteři) mohou rotovat o něco více. Rotace bederní páteře jsou vzhledem k rozdílnému zakřivení kloubních plošek pravé a levé strany minimální (5-10 ). Tzv. rotace trnů bederních obratlů (můţeme pozorovat i při úklonech) není výsledkem pohybu v meziobratlových kloubech, ale je důsledkem nestejné výchylky zadní a přední části obratle. Trn bederních obratlů se vţdy vychyluje na stranu úklonu. Pérovací pohyby Tyto pohyby mění zakřivení páteře (Dylevský 2009) Stabilita a stabilizace páteře Stabilita páteře znamená schopnost fixovat klidovou konfiguraci páteře danou tvarem obratlů a zakřivením páteře jako celku a toto postavení udrţet i při fyziologickém rozsahu pohybu. Pokud jde o udrţení klidové konfigurace páteře, mluvíme o statické stabilitě. Jde-li o fixaci změn při pohybu, povaţujeme tento stav za dynamickou stabilitu. Statická stabilita páteře Je podmíněna třemi stabilizačními pilíři páteře: - přední pilíř je tvořen obratlovými těly s meziobratlovými destičkami provázenými podélnými vazy - postranní dva pilíře, které formují kloubní výběţky, pouzdra intervertebrálních kloubů a vazy svazující sousedící obratle K systému statické stabilizace páteře patří i pletence horní a dolní končetiny a kostra hrudníku, z funkčního hlediska reprezentuje celý tento systém ochranu míšních struktur a pruţný přenos nárazů vznikajících při chůzi, skocích apod. na struktury centrálního nervového systému

26 Dynamická stabilita páteře Je zabezpečována pruţností axiálních vazivových struktur a svaly. Vazivo tvoří pruţný skelet svalů, jejich fasciální obaly a úponové šlachy. Ve vazivu se akumuluje část energie, kterou generují svaly při práci, a vazivo svou pruţností působí jako brzda - tlumič nárazů vznikajících při náhlých pohybech. Vazivo také zajišťuje přenos svalového stahu i na vzdálené struktury. Fascie jsou i místy mechanické opory a svalových řetězců. Dále je vazivo významným zdrojem aferentací, které po zpracování v CNS zajišťují pracovní nastavení - dynamickou stabilitu příslušných segmentů a sektorů páteře. Svalová dysfunkce tedy můţe vyvolat chybné postavení hybného segmentu a následnou funkční poruchu - pohybový blok (Dylevský 2009). Pro stabilitu páteře je důleţitý i tzv. svalový korzet, ke kterému patří všechny svaly podél páteře, všechny trupové svaly vč. svalů břicha a pánevního dna a bránice (Prokeš a Suchopár 2014). Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) HSSP představuje svalovou souhru, zabezpečující stabilizaci (zpevnění) páteře během všech pohybů, i při jakémkoliv statickém zatíţení (stoji, sedu) a doprovází kaţdý cílený pohyb HKK i DKK. Zapojení svalů do stabilizace páteře je automatické, plní ochrannou funkci páteře proti působícím silám a jeho poruchy jsou významným faktorem vzniku vertebrogenních poruch (Kolář 2009, Lewit 2005). Na stabilizaci se nepodílí jen jeden sval, ale v důsledku svalového propojení celý svalový řetězec. Zahrnuje flexory i extenzory hlubokého svalového systému páteře, svalstvo pánevního dna, břišní muskulaturu a bránici. Během stabilizace páteře se svaly aktivují následovně: nejprve hluboké extenzory páteře, ty jsou následně vyváţeny synergií hlubokých krčních flexorů a zvýšením nitrobřišního tlaku, který je zvyšován optimální součinností bránice, svalstva břišního a pánevního dna (Kolář 2009, Špringrová 2010)

27 2.1.7 Funkční změny vertebrogenních syndromů Jde o takové vertebrogenní poruchy, kdy je narušena funkce, nejsou tedy vyvolány strukturální lézí a jsou tedy plně reverzibilní (Drápelová 2014). Specifická funkční porucha můţe vzniknout v jakémkoli místě pohybového segmentu, často je způsobená nevhodnou zátěţí, při které se zvyšuje patogenní napětí. Tomu odpovídají klinické projevy jako je zvýšený tonus tkání, svalový spazmus (nejtypičtěji svalové spoušťové body), bolestivé body na okostici, funkční kloubní blokáda, omezená pohyblivost pohybového segmentu, poruchy statiky či hybného stereotypu, vegetativní změny a některé dysfunkce vnitřních orgánů. Uvedené změny nebývají symetrické a jsou nezřídka jednostranné. Pro funkční poruchu svědčí typický chronicko-intermitentní průběh s intervaly bez potíţí i systémový charakter onemocnění, kdy se při recidivách časem dostavují potíţe v dalších oblastech pohybové soustavy. Je zde zřejmá závislost na zátěţi, poloze těla, na faktorech působících na vegetativní soustavu (počasí, infekční nemoci, hormonální změny atd.), věku a významnou roli můţe hrát psychický faktor (Kolář 2009, Lewit 2003). Funkci a její poruchu nelze vymezit určitou strukturou, lze lokalizovat pouze její projevy, proto musíme brát ohled na pohybovou soustavu jako celek (Rychlíková 2008). Reflexní změny Jde o změny vznikající v důsledku nocicepční aferentace. Rozsah a intenzita těchto změn jsou závislé především na reakci vegetativního systému. Pro vznik reflexních změn není rozhodující, ze které struktury segmentu bolestivý podnět vychází a to je důvod, proč reflexní změny zjišťujeme jak při funkčních poruchách, tak při onemocnění vnitřního orgánu nebo postiţení některé struktury segmentu. Je-li moţné vyloučit zároveň jiné patologické změny, jsou nejčastější příčinou funkční vertebrogenní poruchy a dysfunkce svalového systému. Ne kaţdé nocicepční podráţdění musí vyvolat bolest, ale vyvolává reflexní změny, proto není moţné ztotoţňovat poruchu funkce s bolestí. Reflexní změny ovšem představují stálý nocicepční podnět a za určitých okolností mohou samy vyvolávat bolest. Funkční poruchy a reflexní změny se mohou vyskytovat v určitém nakupení a lokalizaci - hovoříme o jejich řetězení

28 Hyperalgická kožní zóna (HAZ) je oblast kůţe se zvýšenou citlivostí při dotyku. Kůţe a podkoţí jsou prosáklé, koţní řasa se tvoří těţko, je tlustší, hůře se pohybuje proti spodině a nemocný při palpaci udává nepříjemný palčivý pocit či štiplavou bolest. Můţe být monosegmentová nebo plurisegmentová, můţeme také zjistit přechody HAZ střídajících se s normální kůţí. HAZ je moţné objektivizovat i přístrojově, a to v infračerveném světle (zóny jsou temnější tzn. teplejší), změna elektrického odporu kůţe znamená změněnou cévní reakci, zvýšený dermatografismus a potivost (Rychlíková 2008). Při funkčních vertebrogenních poruchách můţeme často nalézt svalové spazmy. Klidový svalový tonus je napětí, které má sval v klidu, bez volní aktivace. Je palpačně volně prohmatný, nebolestivý a měkký. Svalový spazmus je zvýšené klidové napětí části nebo celého svalu, palpačně je svalové bříško zvětšené, tuţší konzistence a v celém průběhu palpačně bolestivé. Nejčastěji vzniká v důsledku reflexního mechanismu jako následek nocicepční aferentace, jako obrana proti dalšímu dráţdění pohybem a jako předpoklad pro hojení (zvýšené napětí danou oblast znehybňuje). Trvá-li svalový spazmus dostatečně dlouhou dobu, vznikají ve svalu patologické změny, při déle trvajícím spazmu vzniká svalové zkrácení. U funkčních vertebrogenních poruch se vyskytuje svalový spazmus paravertebrálních svalů asi u 80-85% nemocných (Kolář 2009, Rychlíková 2008). Bolestivé body (body maximální citlivosti) jsou plošky, při jejichţ dotyku vyvoláme bolest a to jiţ lehkým tlakem bříška prstu. Mohou se vyskytovat v povrchových i hlouběji uloţených tkáních, mnohdy jsou od místa poruchy vzdálené. Nejčastěji jde o svalové úpony, úpony kloubních pouzder a úpony ligament. Často jsou na periostu, proto hovoříme o periostových bodech (Rychlíková 2008). Myofasciální bolestivý syndrom je definován jako muskuloskeletální bolest šířící se z jedné nebo několika zvýšeně citlivých oblastí v blízkosti svalového bříška. Zvýšeně citlivá oblast se nazývá spoušťový bod - trigger point (TrP), jde o ohraničená bolestivá místa ve svalu (snopec svalových vláken) vyvolávající bolest, která se šíří v průběhu svalů do různých oblastí povrchu těla. Bolest můţe být spontánní nebo provokovaná palpací svalů

29 Palpačně identifikujeme spoušťový bod jako přesně ohraničený bolestivý uzlík v tuhém svalovém snopečku, rychlým přebrnknutím vyvoláme lokální svalový záškub. Tlakem v místě TrP lze vyvolat lokální, ale často také přenesenou bolest a další abnormální senzorické a vegetativní symptomy projevující se v zónách různě vzdálených od místa dráţdění. Tyto referenční (cílové) zóny nemusí svou polohou korespondovat s dermatomem ani s area nervina lokality stimulu. Z hlediska klinických projevů rozlišujeme TrP aktivní a latentní. Aktivní TrP nemocný vnímá jako stále bolestivé místo (bolestivost spontánní nebo při pohybu), ze kterého se bolest můţe šířit do okolí. Latentní TrP se projevuje bolestí či dyskomfortem pouze při kompresi nebo podráţdění jehlou. Přítomnost TrP ve svalu souvisí se změnou dynamiky pohybu příslušné kloubně-svalové jednotky. Snopec kontrahovaných vláken limituje rozsah pohybu v kloubu v určitém směru, tato vlákna se stahují přednostně a neekonomicky a příslušná část svalu rovněţ vykazuje jisté oslabení svalové síly. TrP můţe spontánně vymizet, ovšem pokud se tak nestane nebo je-li špatně léčen, mohou se objevit další v týchţ nebo blízkých svalech a vzniká komplexní bolestivý myofasciální syndrom. Myofasciální TrP je třeba odlišit od jiných bolestivých bodů - tender points (TP) vyskytujících se u systémového bolestivého onemocnění - fibromyalgického syndromu. Tyto se vyskytují v anatomicky různě definovaných měkkých tkáních včetně svalové. Ve svalech s TP chybí zatuhlý pruh, při přebrnknutí nevyvoláme svalový záškub, komprese nevyvolá přenesenou, ale pouze lokální bolest. Reflexní změny a funkční kloubní blokády se mohou klinicky manifestovat daleko od místa poruchy. Mohou být tedy zdrojem přenesené bolesti - referred pain. Přenesená bolest můţe vznikat i opačně - při onemocnění vnitřních orgánů (Kolář 2009, Rychlíková 2008). Poruchy svalového tonu a jejich posturální rozložení Některé svaly mají v posturálních funkcích predilekční tendenci k útlumovým projevům (hypotonii, oslabení, hypoaktivaci), jiné naopak k hypertonii a svalovému zkrácení. Rozloţení poruch svalového napětí je natolik charakteristické, ţe mluvíme o syndromech, horním a dolním zkříţeném syndromu a vrstvovém syndromu. U horního zkříženého syndromu dochází ke vzniku svalové dysbalance v oblasti pletence ramenního. Ta se vyznačuje zkrácením horních vláken m. trapezius a m. levator

30 scapulae, m. sternocleidomastoideus a m. pectoralis. Oslabeny jsou hluboké flexory šíje a dolní fixátory lopatek. Dochází tedy k poruše dynamiky krční páteře, která spočívá v předsunutém drţení hlavy ve dvou obrazech. V prvním je zvýšená lordóza horní krční páteře (s vrcholem v C 4 ), na úrovní Th 4 je flekční drţení, následkem toho dochází k přetíţení cervikokraniálního přechodu, segmentu C 4/5 a úseku páteře na úrovni Th 4. Ve druhém je zvýšená lordóza celé páteře, resp. horní hrudní je oploštěna a následně je přetíţen cervikokraniální přechod, segment C 4/5 a Th 4/5. Zde porucha způsobuje iritaci v oblasti krčního sympatiku, změny v C 4/5 způsobují přes n. axilaris obtíţe v oblasti ramenního kloubu a přes n. phrenicus mohou ovlivnit mechaniku dýchání. V oblasti ramenního pletence jsou oslabeny dolní fixátory lopatek, coţ vede přes postavení lopatek ke vzniku protrakce ramen. Dochází k přetíţení m. supraspinatus a m. levator scapulae. Dolní zkřížený syndrom je typický zkrácením m.rectus femoris, m. tensor fasciae latae, m. iliopsoas a vzpřimovačů trupu v lumbosakrální oblasti, utlumeno je svalstvo gluteální a břišní. Důsledkem je zvýšená anteverze pánve a zvýšená lordóza v lumbosakrálním přechodu, následkem pak nedostatečná extenze v kyčelním kloubu při chůzi, coţ anteverzi pánve ještě zvětšuje. Dochází k přetěţování lumbosakrálního přechodu, nerovnoměrnému zatíţení kyčelních kloubů, přetíţení zadních okrajů meziobratlových plotének, coţ mění směr facet meziobratlových kloubů, vzniká kloubní dráţdění a paravertebrální kontraktury. Thorakolumbální přechod se stává místem fixace při chůzi a tím vzniká uvolnění v lumbosakrálním přechodu - jde o instabilní kříţ. Pojem vrstvový syndrom označuje svalové hypertonie, resp. hypertrofie, hypotonie a hypotrofie. Na dorzální straně těla se ve vrstvách střídají hypertrofické a hypertonické ischiokrurální svaly, pak hypotrofické gluteální svaly a lumbosakrální segmenty vzpřimovačů trupu, dále vrstva hypertrofických vzpřimovačů trupu v oblasti Th/L přechodu, následuje vrstva oslabených mezilopatkových svalů a hypertrofický m. trapezius v jeho horní části. Na ventrální straně pak nacházíme oslabené břišní svalstvo, zvýšený tonus v m. pectoralis major a m. sternocleidomastoideus a hypertonii m. iliopsoas a m. rectus femoris (Kolář 2009)

31 Funkční kloubní blokáda Pojem funkční blokáda (dle nejnovější teorie) označuje mechanické uskřípnutí výchlipky kloubního pouzdra mezi kloubní plošky - tzv. uskřinutí meniskoidu (Mlčoch 2008), které vzniká následujícím mechanizmem. Uvnitř kloubního pouzdra je nerovná synoviální membrána, mající na svém povrchu mikroklky s nervově-cévními svazky a velký počet nociceptorů, které reagují na změnu chemického prostředí. Nevhodným zatíţením kloubu se část synoviální membrány dostane do nevýhodné pozice a zanoří se do hyalinní chrupavky. Krev s ţivinami dále proudí, ale vázne odvod metabolitů, coţ způsobí hromadění kyselých zplodin iritujících nociceptory a vyvolávající bolest. Při vyšetření kloubní pohyblivosti zjistíme omezení "joint play" - JP (kloubní hry/ vůle). Jde o část pasivního pohybu v kloubu, který běţně nevnímáme, ale je nezbytný pro plynulý funkční pohyb (Drápelová 2014). Jednotlivé směry JP jsou distrakce (oddálení kloubních ploch v ose kloubu), anterioposteriorní a laterolaterální posun, rotační pohyby a zaúhlení do stran (Rychlíková 2008). Vyšetření JP odhaluje blokádu uţ tehdy, kdyţ je funkční pohyb ještě normální (Lewit 2003). Důvody uskřinutí meniskoidu jsou nejčastěji: zatíţení, které překračuje individuální odolnost (přetíţení), chybné zatěţování (jednostranné), poruchy hybných stereotypů, vadné drţení těla, hypermobilita, traumata (trauma jednoho kloubu způsobí funkční poruchu v jiném), mikrotraumatizace či reflexně-viscerovertebrální vztahy. Blokáda bývá doprovázena změnami ve všech okolních tkáních. Jde o segmentové změny, svalové (reflexně svalové kontraktury v daném intervertebrálním prostoru), HAZ, myogelozy, TrP, TP, bolest periostální, vegetativní změny, stres, poruchy psychiky a řetězení funkčních poruch (Drápelová 2014, Lewit 2003, Mlčoch 2008). Klinicky se funkční kloubní blokáda manifestuje jak subjektivními příznaky, jako je omezení pohybu a bolest (funkční rozsah nemusí být zpočátku změněn, vzniká pozvolna, organismus vytváří náhradní pohybový vzor), tak příznaky objektivními - omezení JP, hypermobilita sousedících segmentů (Rychlíková 2008)

32 2.1.8 Klinické projevy Následkem poruch v pohybových segmentech vznikají poruchy postavení a hybnosti určité části páteře, reaktivní hypertonie paravertebrálních svalů, místní bolestivost, kompresí kořenů (někdy i míchy) dochází ke vzniku radikulárních kompresivních syndromů a podráţděním měkkých tkání k syndromům pseudoradikulárním (Waberţinek a Krajíčková 2006) Bolest Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální proţitek spojený s přítomným nebo potencionálním poškozením tkání, nebo je ve smyslu tohoto poškození popisován. Bolest je vţdy subjektivní, fyziologická bolest má signalizační a ochranný charakter, reakce organismu na ni je komplexní (reaguje stránka somatická i psychická). Bolestivý vjem je doprovázen vegetativní reakcí, jako je zrychlení srdeční akce, zvýšení tlaku, rozšíření zornic a pocení. Nociceptory (receptory bolesti) jsou přítomny téměř ve všech tkáních těla, s výjimkou bílé hmoty CNS, myelinu a hyalinní kloubní chrupavky (Doleţal 2008, Drápelová 2014, Kolář 2009, Langmeier 2009). Základní dělení bolesti je dle délky trvání na akutní a chronickou. Akutní bolest trvá hodiny (dny), má pozitivní signalizační význam, je lokalizovaná v určité oblasti, příčina je spíše periferní a při léčbě se tato bolest rychle zlepšuje. Chronická bolest je delšího trvání - měsíce aţ roky (min. 3-6 měsíců), není biologicky uţitečná - má negativní význam, často s difúzní lokalizací, příčina je spíše centrální, progresivně se zhoršuje. Kaţdá z nich má svá specifika a tedy i odlišné strategie léčby. Na bolesti zad má významný vliv způsob ţivota člověka ve vyspělém světě, kde je hlavním cílem neustálá podpora moderních technologií, zvyšování ţivotního komfortu s minimální fyzickou aktivitou a kde přibývá sedavých zaměstnání (nezatěţují opěrný systém páteře optimálním způsobem) (Rokyta 2009a) Klinické formy vertebrogenních onemocnění podle postižené oblasti Dle Skály (2014) je statisticky nejčastěji postiţena páteř bederní a krční, nejméně pak hrudní, poměr postiţení Lp:Cp:Th je 4:2:1. Protoţe je krční a bederní oblast páteře nejvíce zatěţovaná, stanovuje nová mezinárodní klasifikace bolestí zad z roku 2004 pojmy neck pain - bolest v krční oblasti páteře a low back pain - bolest v kříţi (Jarošová 2004)

33 Krční oblast Většina klinických syndromů v této oblasti vyplývá z poruchy funkce nebo strukturálních degenerativních změn v meziobratlových a unkovertebrálních kloubech, méně se vyskytují kořenové komprese (Bednařík 2010). a) Segmentový syndrom krční Akutní segmentový syndrom (krční ústřel) vzniká náhle nevhodnou polohou nebo prudkým pohybem hlavy a krční páteře, prochlazením či mimořádnou zátěţí. Bývá spojen s paravertebrálními spazmy, HAZ, bolestivými body, výrazným omezením hybnosti krční páteře a bolestivostí v určitém směru (zhoršení aktivním i pasivním pohybem), která vyzařuje do týla. Projevuje se antalgické drţení hlavy v úklonu a rotaci, často je přítomen vegetativní doprovod (nauzea, vomitus). Obvykle odezní během několika dní aţ 2 týdnů. Při subakutním a chronickém segmentovém syndromu se bolesti rozvíjí plíţivě a velmi zvolna mizí, nebo vzniknou náhle, ale odeznívají týdny aţ měsíce. Klinický nález je mírnější - hybnost bývá omezena jen částečně, paravertebrální spazmy jsou méně zřetelné, palpační bolestivost méně intenzivní, ovšem bolesti jsou stálé, tupé, s projekcí do ramen a týla (Bednařík 2010, Mlčoch 2008, Rychlíková 2008). b) Pseudoradikulární cervikální syndromy Při pseudoradikulárním syndromu bolest nevyzařuje přesně v určitém kořenovém segmentu, je neurčitá, difúzní, nejsou přítomny klinické známky komprese kořene (parézy, výpadky reflexů a citlivosti). Bolesti jsou velmi nepříjemné s významným emočním doprovodem a v oblasti krční páteře jsou velmi časté. Cervikokraniální syndrom (CC syndrom) vzniká při blokádě proximálních krčních segmentů (mezi lebkou a C 1 nebo C 1 a C 2 ) s vyzařováním bolesti převáţně do oblasti hlavy, bolesti jsou většinou jednostranné, paroxyzmální. Můţe být spojen s vegetativními příznaky, roli hrají i vlivy psychické a hormonální. Cervikovestibulární syndrom (CV syndrom či syndrom arterie vertebralis) označuje blokádu krční páteře s poruchou prokrvení a. vertebralis, vyvolávající vertigo závislé na poloze hlavy (polohová závrať). Mohou být přítomny bolesti hlavy, známky vestibulárního syndromu; je častější u starších osob z důvodu aterosklerotických změn. Při cervikobrachiálním (CB) syndromu se blokáda nachází ve středních a dolních krčních segmentech, bolest vyzařuje z krční oblasti do horních končetin s maximem bolesti v rameni a paţi. Pro bolest a svalový hypertonus bývá přítomno nucené drţení

34 hlavy a omezený rozsah pohybu krční páteře (Bednařík 2010, Mlčoch 2008, Novotná2012). c) Radikulární cervikální syndromy Hlavní příčinou krčních kořenových syndromů je komprese míšních kořenů při výhřezu meziobratlové ploténky nebo stenózou páteřního kanálu nebo degenerativními změnami. Projevují se především lokální bolestí (ohraničená, přesně lokalizovaná), omezenou hybností krční páteře, senzitivními, motorickými a reflexologickými příznaky v dermatomu příslušného kořene (Kolář 2009, Waberţinek a Krajíčková 2006). Existují rozdíly u pacientů s akutním a akutně exacerbujícím kořenovým syndromem. V akutním stádiu podávají pacienti specifické informace o okolnostech vzniku a událostech ovlivňujících průběh, bolest je zpočátku omezená na oblast šíje a mezi lopatkami. U pacientů s chronickým degenerativním postiţením nemají klinické projevy klasický obraz radikulárního syndromu (Kasík 2002). V klinické praxi převládají syndromy kořene C 5, C 6, C 7 a C 8. Při postiţení kořene C 5 směřují bolesti z šíje přes rameno na laterální stranu proximální části paţe, oslaben je m. deltoideus a biceps brachii a porušen reflex bicipitální. Kořenový syndrom C 6 se vyznačuje bolestí jdoucí po radiální straně končetiny do palce a ukazováku, je oslabena flexe v loketním kloubu a extenze zápěstí a porušen radio-pronační reflex. U kořenového syndromu C 7 vyzařuje bolest po dorzální straně končetiny do prostředníku (někdy prsteníku), oslabena je extenze v lokti a porušen reflex tricipitální. Při kořenovém syndromu C 8 projikuje bolest na zadní stranu ramene, přes ulnární stranu končetiny do prsteníku a malíku, je oslabena flexe prstů a niţší reflex flexorů prstů (Mlčoch 2008, Novotná 2012, Waberţinek a Krajíčková 2006). d) Cervikální spondylogenní myelopatie Je to stav projevující se klinicky porušenou funkcí krční míchy způsobenou její kompresí degenerativními změnami páteřních struktur. Vývoj je plíţivý, k manifestaci klinických příznaků dochází v průběhu měsíců či let. Mezi klinické projevy patří dysestezie, slabost a neobratnost horních končetin doprovázené kořenovými bolestmi (asi u třetiny nemocných) a spastická chůze (Bednařík 2010, Kasík 2002, Waberţinek a Krajíčková 2006)

35 Hrudní oblast Nejčastějším klinickým obrazem je segmentový algický syndrom - torakodorzalgie z blokád meziobratlových kloubů a kostotransverzálních spojů. Bolest vyzařuje podél ţeber dopředu nebo podél páteře proximálně či distálně, palpačně jsou bolestivé trny, kostotranzverzální klouby a jsou přítomny paravertebrální spazmy v postiţeném segmentu. Méně časté jsou pseudoradikulární a radikulární syndromy (Bednařík 2010, Novotná 2012). Bederní oblast a) Segmentový algický syndrom Je základním klinickým projevem poruch bederní páteře, jde o bolest v lumbosakrální oblasti bez kořenové projekce, jinak nazývanou lumbago. Vzniká při náhlém nebo chronickém přetíţení, hypermobilitě, hyperlordóze, úzkém páteřním kanálu a blokádách pánevních skloubení. Často jsou přítomny paravertebrální spazmy, bolestivé body, je omezená hybnost různým směrem (hlavně předklon) a můţe být přítomna antalgická skolióza (mírný předklon a vybočení do strany). Akutní lumbago (bederní ústřel) je stav náhlé, prudké, zničující bolesti nejčastěji vzniklé po nesprávném zvednutí břemene či prudkém pohybu. Obvykle odezní během několika dní či týdnů. Při přetrvání bolestí déle neţ 3 měsíce se stav označuje jako chronické lumbago (někdy se stavy trvající déle neţ 6 týdnů, ale méně neţ 3 měsíce označují jako subakutní). Nejčastěji jsou bolesti tupého charakteru v dolní části zad vyvolány přetěţováním vazů a svalů, nacházíme svalovou dysbalanci a blokády SI skloubení (Bednařík 2010, Mlčoch 2008, Novotná 2012). b) Pseudoradikulární bederní syndromy Mají symptomatologii a etiopatogenezi podobnou lumbagu, navíc je vyzařování bolesti z bederní páteře do hýţdí nebo do dolních končetin. Není přítomna objektivní kořenová symptomatika, syndromy nemívají tendenci k difúznosti, vegetativnímu a nepříjemnému emočnímu doprovodu (Bednařík 2010). c) Kořenové bederní syndromy Kořenové syndromy v oblasti bederní páteře (lumbální radikulopatie) se ve srovnání s jinými úseky páteře vyskytují nejčastěji (aţ 90%). Hlavní příčinou je tlak výhřezu disku

36 nebo osteofytů působících na kořen nervu. Bývají postiţeny především kořeny L 5 a S 1 - lumboischiadický syndrom, při postiţení L 3 al 4 se hovoří o syndromu lumbofemorálním. Ve většině případů předchází kořenovou bolest v končetině bolest v bederní oblasti, kašel, tlak na stolici či změny postury provokují či zvyšují intenzitu bolestí. Kořenové syndromy L 1, L 2, L 3 jsou vzácné. V rámci kořenového syndromu L 4 směřují bolesti po přední straně stehna ke koleni, na vnitřní stranu bérce a planty aţ k I. metatarzofalangeálnímu kloubu. Oslabena je extenze v koleni a flexe v kyčli, sníţen je patelární reflex. Kořenový syndrom L 5 je typický bolestí lampasovitého charakteru - šíří se po zevní straně stehna a lýtka aţ na dorsum nohy a palce. Oslabena bývá dorzální flexe prstů (pacient zakopává, nepostaví se na patu). Při kořenovém syndromu S 1 jde bolest po zadní straně hýţdě, stehna a lýtka na fibulární okraj planty a malíku. Oslabena je plantární flexe nohy a pronace chodidla (nepostaví se na špičku), stejně jako reflex medioplantární a Achillovy šlachy. d) Syndrom kaudy equiny Jde o kompresi nervů kaudy equiny s poruchou sfinkterových funkcí. Příčinou jsou masivní mediální či mediolaterální hernie disku L 3/4, L 4/5 a L 5 /S 1. Většinou jde o typický klinický obraz - perianogenitální hypestézie aţ anestézie, atonický měchýř s inkontinencí moče, intenzivní vícekořenová iritace s bolestmi vystřelujícími do dolních končetin. Všechny příznaky jsou asymetrické, syndrom je nutné řešit urgentně do 24 hodin od vzniku (Mlčoch 2008, Waberţinek a Krajíčková 2006). e) Lumbální spinální stenóza Tímto termínem je označováno zúţení páteřního nebo kořenového kanálu. Můţe být primární - kongenitální nebo sekundární, vzniklá s důsledku degenerativních změn kostních a vazivových páteřních struktur. Ve vyšším věku je spojena s posunem obratle vpřed. Typickým projevem jsou neurogenní klaudikace, bolesti dolní části zad a kořenové syndromy, stav se zhoršuje chůzí a záklonem, úlevová poloha je v předklonu a sedu (Novotná 2012, Skála 2014). f) Kostrčový syndrom Syndrom kostrče a pánevního dna postihuje převáţně ţeny, různého věku. Dochází ke spazmu svalů pánevního dna, který vede k blokádě SI skloubení (často jednostranné) a palpační bolestivosti kostrče. Pacienti si často stěţují na bolesti v kříţi a bedrech

37 a gynekologické příznaky, ovšem potíţe bývají často značně vzdálené, jako bolesti hlavy, CTh či ThL přechodu (Marek 2005) Diagnostické postupy Důkladné vyšetření a zhodnocení klinického nálezu je základem správné diagnózy a podkladem pro stanovení nejvhodnější terapie. Vyšetření zahrnuje podrobnou anamnézu, objektivní funkční vyšetření a dále pro zpřesnění klinických vyšetření lze vyuţít různých pomocných vyšetřovacích metod (RTG, MRI, KO atd.). Rehabilitační vyšetření se zaměřuje především na symptomatologii onemocnění, kterou lze rehabilitačními metodami ovlivnit, tedy na funkci pohybové soustavy (nervosvalový a kloubní systém, měkké tkáně), autonomní nervový systém, funkční poruchy vnitřních orgánů, psychické funkce a bolest (Kolář 2009, Rychlíková 2008) Anamnéza Anamnestické údaje získané od pacienta přímým rozhovorem jsou u vertebrogenních obtíţí velmi důleţité a jsou základem vyšetření. Bohuţel s rozvojem diagnostických moţností, zejména různých přístrojových vyšetření, se anamnéza stává spíše okrajovou metodou. Při dotazování se zaměřujeme především na vznik a průběh obtíží, jeţ se liší podle toho zda se jedná o potíţe akutní či chronické. Zajímají nás okolnosti vzniku, časový průběh a celková doba trvání, charakter a provokační momenty. Důleţité je i závislost obtíží na poloze, pohybu, námaze a zjištění úlevové polohy, ve které se obtíţe mírní aţ mizí. Další jsou informace o charakteru, intenzitě, lokalizaci a iradiaci bolestí. Charakter bolesti bývá různý a často ozřejmí zda se jedná např. o akutní či chronické potíţe, kořenové dráţdění atd. Bolest můţe být ostrá, tupá, difuzní, lokalizovaná, bodavá, vystřelující nebo trvale vyzařující v určité oblasti. Je třeba se dotázat i na sociální situaci, pracovní podmínky a provozovaný sport (v současnosti i minulosti) ve vztahu k obtíţím. Důleţité jsou také úrazy, jeţ mohou být často spouštěcím nebo zhoršujícím mechanismem. Ptáme se i na drobná traumata jako je uklouznutí, distorze, pád na kostrč a také na úraz typu whiplash, na které pacienti často zapomínají. Zmíněny by měly být prodělané operace, u ţen bolesti při menstruaci a počet porodů

38 Cíleně se dotazuje na ostatní prodělaná onemocnění i choroby, pro které je nemocný léčen včetně uţívaných léků. Anamnestická data jsou vţdy vyhodnocována v kontextu s klinickým vyšetřením (Kolář 2009, Rychlíková 2008) Objektivní funkční vyšetření Klinické vyšetření začíná jiţ při prvním kontaktu s nemocným - v čekárně nebo při jeho vstupu do ordinace. Všímáme si vzezření, chůze, celkového drţení, mluvy, bolestivých reakcí a kaţdého pohybu a postoje - jak si sedá, jak se svléká. Při vyšetření je nemocný vysvlečen do spodního prádla, bez ohledu na to, kde udává potíţe. Je to nutné zejména při první návštěvě, aby bylo moţné odhalit poruchy na první pohled ne zcela zřetelné (Fiala 2003, Lewit 2003, Rychlíková 2008). Při vyšetření je dle Rychlíkové (2008) vhodné zachovávat určitý postup k vyvarování se přehlédnutí závaţných nálezů. Je to aspekce celkového stoje a konfigurace končetin, aktivní pohyby, pasivní pohyby, reflexní změny, vyšetření hlavních svalů (skupin), reflexů a kloubní vůle. Vyšetření stoje Nemocný stojí jak je zvyklý bez vědomého korigování stoje. Hodnotíme zezadu, zepředu a zboku, nejprve popíšeme celkový dojem, poté se zaměříme na detaily - zejména postavení jednotlivých částí těla, stranovou symetrii, svalové napětí. Pohledem zezadu se hodnotí shora postavení hlavy, tonus horní části trapézu, symetrie ramen, postavení HKK, postavení lopatek a tonus fixátorů, tonus paravertebrálních svalů, linie trnových výběţků, symetrie torakobrachiálních trojúhelníků, tajlí, tonus hýţďových svalů, postavení pánve, tvar a symetrie stehen, postavení kolen, symetrie lýtek a Achillových šlach a postavení pat. Při pohledu zepředu se zaměřujeme na symetrii ramen a klíčních kostí a jejich pohyb při dýchání, postavení sterna a tvar hrudníku, laterální obrys břicha, postavení pupku, symetrii stehen, postavení kolen a patel, podélnou a příčnou klenbu, postavení chodidel a prstů. Pohled zboku hodnotí hlavně celkové drţení těla, opět sleduje postavení hlavy, předsunutí ramen, vyklenutí břicha, zakřivení páteře a výše přechodu lordotických a kyfotických křivek, klenutí hýţdí a postavení DKK (Rychlíková 2008, Študentová a Pitr 2014b). Stoj je moţné vyšetřovat i v modifikacích, jako je stoj na jedné noze při Trendelenburgově - Duchenově zkoušce, která hodnotí svalovou sílu abduktorů kyčelního kloubu stojné nohy a tím stabilizaci pánve (Haladová 2005)

39 Vyšetřením stoje na dvou vahách zjišťujeme individuální odhad rovnováhy, nerovnoměrnost zatěţování DKK často zjišťujeme při funkčních poruchách páteře (Rychlíková 2008). Vyšetření chůze Chůze je základní lokomoční stereotyp, jde o rytmický pohyb vykonávaný dolními končetinami a provázený souhyby celého těla. Předpokladem pro její vyšetřování je znalost krokových fází a kineziologie pohybů segmentů těla v jednotlivých fázích chůze. Aspekcí pozorujeme chůzi zezadu, zepředu a zboku, při sledování jednotlivých částí postupujeme zdola nahoru. Všímáme si způsobu došlapu, odvíjení chodidla, hodnotíme symetrii a šířku kroku, souhyby trupu, pánve a horních končetin. Je vhodné zařadit i modifikovanou chůzi po špičkách a po patách k odhalení radikulárních syndromů (Haladová 2005, Kolář 2009, Rychlíková 2008). Vyšetření aktivních pohybů Informuje o provedení, rozsahu, omezení či zvětšení pohybu a jeho bolestivosti, orientačně sledujeme provedení z hlediska aktivace svalů. Vyšetřujeme rozsah pohyblivosti celé páteře nebo jen jednotlivých úseků, pohyb by měl být vţdy iniciován pohledem a pohybem hlavy. Vyšetřuje se aktivní předklon, záklon a úklon (Rychlíková 2008). Pohyblivost lze zhodnotit i funkčními zkouškami páteře - Thomayerova, Schoberova, Čepojevova, Stiborova a Forestierova vzdálenost, Ottova inklinační a reklinační vzdálenost (Haladová 2005). Vyšetření pánve Pánev významně ovlivňuje statiku páteře, její průběh i svalstvo, proto se věnujeme jejímu podrobnému vyšetření. Vyšetřujeme symetričnost výše hřebenů kostí kyčelních, symetričnost postavení zadních a předních horních spin a fenomén předbíhání. Odchylky postavení pánve mohou být v předozadním směru - anteverze či retroverze, ve směru laterálním, ve smyslu zešikmení, rotace nebo torze. S vyšetřením pánve souvisí i vyšetření sakroiliakálního skloubení a kostrče (Kolář 2009, Rychlíková 2008). Vyšetření páteře Vyšetřování páteře začíná jiţ vyšetřením stoje a aktivních pohybů, dále vyšetřujeme reflexní změny a bolestivé body. Následuje vyšetření pohybu jednotlivých segmentů páteře do různých směrů, vyšetření dechové vlny a v neposlední řadě i ţeber (Rychlíková 2008)

40 Vyšetření zkrácených a oslabených svalů Jednou z příčin VAS můţe být porucha svalové funkce, proto se vyšetřují nejčastěji zkrácené a oslabené svalové skupiny (Rychlíková 2008). Jedná se zejména o ty zmíněné v rámci zkříţených syndromů v kapitole Vyšetření posturální stabilizace a reaktibility Při vyšetření svalů pomocí svalového testu můţe sval dosahovat maximálních hodnot, ovšem jeho zapojení v konkrétní posturální situaci můţe být nedostatečné. Proto je třeba vyšetřovat stabilizační svalovou funkci pomocí testů hodnotících kvalitu způsobu zapojení a funkci svalu během stabilizace. Základem je posouzení svalové souhry zajišťující stabilizaci páteře, pánve a trupu jako základny pro pohyb končetin. Uţívá se extenční test, test flexe trupu, brániční test, test extenze a flexe v kyčlích, test nitrobřišního tlaku, test polohy na čtyřech a vyšetření dechového stereotypu (Kolář 2009). Neurologické vyšetření Při podezření na kořenové dráţdění je vyšetření zaměřeno na příznaky motorické (sníţení svalové síly, reflexů, přítomnost fascikulací) a senzitivní - poruchy čití v příslušném dermatomu (ve smyslu hypestezie, parestezie či dysestezie) a lokalizaci bolesti. K odlišení radikulárních a pseudoradikulárních syndromů se vyuţívá napínacích manévrů (Lasèque) vyvolávajících kořenovou bolest (Kolář 2009, Opavský 2003) Pomocné vyšetřovací metody V dané situaci se usiluje o určení nejvhodnější metody, z níţ bude mít nemocný maximální prospěch a vyhnout se těm, které znamenají pro pacienta zbytečnou zátěţ. Rozvaha o provedení pomocných vyšetření by měla přijít aţ po získání anamnestických údajů a provedení fyzikálního vyšetření, jeţ by u prostých bolestí zad měly ke stanovení diagnózy stačit (Fiala 2003). Vyuţití pomocných metod je vhodné v případě často se opakujících potíţí, které trvají déle neţ 4 týdny a nemají tendenci se lepšit nebo při výskytu varovných příznaků. Z pomocných vyšetření je nejčastější rentgenové vyšetření páteře, kyčlí a pánve (k vyloučení fraktur, zánětu či nádoru a k určení rozsahu degenerativních změn a posunu obratlů), méně CT, MRI, elektromyografie a evokované potenciály. Při podezření na přenesené bolesti či sekundaritu je indikována sonografie břicha, malé pánve, urologické či

41 gynekologické vyšetření, scintigrafie skeletu, densitometrie, ultrazvuk cév DKK při podezření na ischemickou chorobu. Dále se vyuţívá základních laboratorních vyšetření séra (FW, KO, C-reaktivní protein, zánětlivé a revmatické faktory) a moče k vyloučení nádoru či infekce (Fiala 2003, Novotná 2012, Štětkářová 2007) Diferenciální diagnostika a systém "červených praporků" Vertebrogenní onemocnění postihují alespoň jednou v ţivotě 90 % populace, většina je dobře léčitelná konzervativně a jejich průběh je benigní. Bolesti v zádech ovšem mohou být prvním příznakem závaţného organického onemocnění páteře, zejména nádorů (primárních i metastázujících), zánětů a traumat. K zabránění přehlédnutí závaţného stavu a k provedení správné diferenciálně diagnostické rozvahy byl vypracován systém varovných příznaků (red flags - červené praporky), které mají jiţ v počátku usnadnit odhalení závaţného organického postiţení páteře. Tyto varovné příznaky jsou sepsány v příloze 3. Systém varovných příznaků pomáhá rozlišení prostých, nespecifických vertebrogenních onemocnění od závaţných organických postiţení a dále umoţňují odhalit váţný neurologický deficit ve smyslu míšní léze či léze míšních kořenů (Effler 2009). Dále se do oblasti zad mohou promítat bolesti vyvolané chorobami viscerálních orgánů (srdce, plic atd.), cévní choroby a zřejmě nejuţší vztah mezi bolestí zad a viscerální poruchou byl zaznamenán u gynekologických afekcí (Hnízdil 2005)

42 Prognóza U pacientů s prostou nespecifickou bolestí zad (segmentové a pseudoradikulární syndromy) je prognóza dobrá - 90% nemocných se uzdraví do 6 týdnů, horší je u kořenových syndromů, kde se do 6 týdnů uzdraví 50% pacientů. Prognóza u závaţných organických onemocnění nedegenerativní povahy závisí na včasné diagnostice a moţnosti léčby (Skála 2014). Ve zlepšení odpovědi na terapii a zmenšení úzkosti pacienta hraje významnou roli informovanost pacienta o nemoci. Je třeba mu vysvětlit, ţe jde o onemocnění s dobrou prognózou a i kdyţ je opakování obtíţí časté, nejedná se o zhoršení stavu. Bolesti zad trvají od několika dní do několika týdnů, některé potíţe přetrvávají měsíce a asi u 10% nemocných aţ roky. Většina z pacientů se ovšem vrátí k původním aktivitám a cítí se lépe neţ ti, kteří své činnosti omezili (Fiala 2003)

43 2.2 Speciální část Léčba Problematika terapie bolestí zad je velmi obsáhlá a lze ji od počátku povaţovat za multidisciplinární. Měla by být ucelená a cílená na ovlivnění vlastní příčiny onemocnění. Základem léčby vertebrogenních poruch je tedy její správná indikace. Aby byl postup úspěšný, je druh léčby a způsob její aplikace indikován aţ po podrobném vyšetření, patogenetickém rozboru a zhodnocení klinických symptomů jednotlivých poruch vzhledem k celkovému klinickému stavu. K dlouhodobému účinku léčby je rovněţ nezbytné průběţné zhodnocování léčebného efektu. Léčbou se totiţ mění klinický nález i klinický význam změn a je proto nutné nález znovu zhodnotit a podle toho měnit i terapeutické postupy. Při terapii vertebrogenních poruch se vyuţívá následujících metod: - poučení a edukace pacienta - preventivní opatření - specifické léčebné metody (mobilizace, manipulace, trakce) - reflexní léčba (masáţe, fyzikální léčba, obstřiky) - kinezioterapie (LTV) - korekční pomůcky - farmakoterapie - lázeňská léčba - chirurgická léčba. V úvodu léčby je prakticky u všech nemocných vhodné postupovat konzervativně, operační léčba je indikována u malého procenta pacientů. Obecně se chirurgický zákrok doporučuje v případě neúspěchu léčby konzervativní, progredujícího neurologického deficitu či špatně zvladatelného algického syndromu. Neúspěšné případy operační léčby, která nevede k ústupu obtíţí či dochází k jejich časné recidivě, jsou označovány jako "failed back surgery syndrom" - FBSS (Bednařík 2010, Horák a Tomsová 2010, Rychlíková 2008, Skála 2014)

44 2.2.2 Komplexní léčebná rehabilitace V současnosti se uţívá pojem ucelená neboli komprehenzivní rehabilitace, coţ je celospolečenský proces, představující koordinovanou činnost všech sloţek státu s cílem znovu zařadit člověka postiţeného následkem nemoci, úrazu či vrozené vady do aktivního společenského ţivota. Tento systém zahrnuje úroveň zdravotnickou (léčebná rehabilitace), sociální, psychologickou, pedagogickou, pracovní a je tedy ukazatelem úrovně celé společnosti. Je realizována týmovou spoluprací lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů a dalších odborníků, jako jsou logopedi, psychologové, ortopedičtí protetici nebo sociální pracovníci (Pitr a Študentová 2014). Dle definice WHO z roku 1969 je rehabilitace "kombinované a koordinované vyuţití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co moţná nejvyššího stupně funkční schopnosti". V České Republice převládá pojetí léčebněpreventivní, na rozdíl od jiných zemí, kde rehabilitace usiluje hlavně o společenské začlenění osob se zdravotním postiţením (Kolář 2009). Léčebná rehabilitace zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických, preventivních a organizačních opatření, které směřují k maximální funkční zdatnosti jedince. Má důleţitý význam zejména v subakutní a chronické fázi bolestí zad. Napomáhá obnovit a zkvalitnit funkce pohybového aparátu (páteře) a tím i ovlivnit bolest, sníţit svalovou únavu, učí pacienta správné pohybové stereotypy a reţimová opatření. Většina uţívaných technik je zaloţena na nějakém druhu "oslovení" CNS, s cílem vyvolat ţádanou odpověď. Při léčbě vertebrogenních poruch se vyuţívají fyzioterapeutické postupy s prvky myoskeletální medicíny, fyzikální terapie, kinezioterapie, balneoterapie, velký význam mají ergonomická a reţimová opatření, stejně jako psychologické působení na pacienta. Nezbytná pro provádění a úspěšnost léčebné rehabilitace je aktivní spolupráce pacienta (Kolář 2009, Šidáková 2009, Štětkářová 2007)

45 2.2.3 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova - LTV (kinezioterapie) je jednou z hlavních a nejpouţívanějších léčebných metod v rehabilitaci, jejím cílem je dosaţení správného či potřebného provedení pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běţného ţivota - jde tedy o vyuţití pohybu k léčebnému účelu. Kinezioterapie je prostředek terapeutický, indikovaný a prováděný zdravotníkem, obsahuje proces zdravotnický, pedagogický i psychologický. Indikace je vţdy individuálně zvaţována, sleduje specifické potřeby pacienta a výsledkem je zařazení vhodné formy LTV do krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního programu. Při sestavování programu kinezioterapie je důleţité respektovat tyto zásady: soulad s dosaţeným stupněm teoretického poznání, přiměřenost (věku, pohlaví, vrozeným tělesným dispozicím, duševním schopnostem, aktuální tělesné zdatnosti, pohybovému fondu a psychickému stavu), posloupnost a systematičnost, stupňování, soustavnost, všestrannost, názornost a motivace (Dvořák 2003). V akutním stádiu algického syndromu se doporučuje klidový reţim v úlevové poloze (obvykle vynucen intenzivními bolestmi provokovanými pohybem), a po jeho odeznění (co nejdříve) začít s pohybovou léčbou, jelikoţ dlouhotrvající klid neurychlí ústup obtíţí ani nezlepší prognózu onemocnění (Bednařík 2010). LTV u vertebrogenních obtíţí má terapeutický i preventivní efekt, indikujeme ji na podkladě kineziologického rozboru, věku, pohybových moţností a dalších onemocnění omezujících výkon nemocného. Poruchy motorického stereotypu jsou velmi často kombinovány s funkčními kloubními blokádami, mohou se vzájemně ovlivňovat a proto je důleţité je odstranit ještě před zahájením LTV. Kaţdý nemocný, který trpí chronickými vertebrogenními obtíţemi, by měl ve správně vedeném léčebném cvičení pokračovat i po skončení léčby (Rychlíková 2008). Ze skutečnosti, ţe bez pravidelné pohybové aktivity nelze bolesti zad úspěšně léčit, vyplývá, ţe LTV je v tomto případě zásadní. Lze pomocí ní dosáhnout zlepšení hybnosti, uvolnění svalů v hypertonu, posílení oslabených svalů, fixace správných pohybových návyků a stereotypů a tím i zmírnění bolestí (Mlčoch 2008). Kolář (2009) povaţuje při konzervativní terapii vertebrogenních poruch za zásadní cílený výcvik stabilizační funkce a její začlenění do běţných funkčních činností. Hlavním cílem je ovlivnit sval v jeho konkrétní funkci, v našem případě tedy ve funkci stabilizační, zpevňující segmenty s ostatními svaly. Nábor svalů při působení zevních sil je vţdy spojen se zpevněním páteře, má fyziologicky definovanou koordinační svalovou souhru a ta je vázána na kaţdou polohu. Vnitřní síly, vyvolané zpevňovací funkcí svalů, působí na meziobratlové ploténky

46 a kloubní spojení, koordinace při zapojení svalů rozhoduje o způsobu zatíţení. Terapeutickým cílem je stabilizační souhru vyšetřit a v případě nálezu patologie reedukovat. Nelze předpokládat, ţe všichni pacienti budou denně celoţivotně cvičit, proto je naším cílem dostat správnou svalovou souhru co nejvíce pod volní kontrolu a inkorporovat ji do běţných denních činností. Terapie je zaměřená zejména na nácvik souhry svalů HSSP; tento nácvik obsahuje principy, jeţ jsou i přes individuální přístup u většiny pacientů obdobné. Jedná se o: - ovlivnění rigidity a dynamiky hrudního koše - ovlivnění napřímení hrudní páteře - nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti se svaly břišními - nácvik optimálního dechového stereotypu - facilitace pomocí opěrných funkcí - vyuţití principů reflexní lokomoce - vyuţití principů posturální ontogeneze pro nácvik stabilizační funkce svalů. Další technikou ovlivňující funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci je dynamická neuromuskulární stabilizace - DNS (Kolář 2009). Z dalších metodik pouţívaných v terapii a prevenci VAS Šidáková (2009) uvádí: - Brüggerův koncept - metodu podle R. Brunkowové - terapie McKenzie - metodu dle L. Mojţíšové - spinální cvičení - metodiku senzomotorické stimulace (SMS) - Vojtův princip - reflexní lokomoce - proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (Kabatova metoda) - Feldenkraisovu metodu. Brüggerův koncept Je to diagnostický a terapeutický koncept zaloţený na myšlence patoneurofyziologického základu vzniku funkčních poruch hybného systému - působením patologicky změněných aferentních signalizací dojde ke vzniku reflektorických ochranných mechanismů, a tím ke změně fyziologických průběhů pohybů a drţení těla, jeţ se navíc stávají neekonomické. Podle něj odpovídá představa správného drţení těla modelu tří ozubených kol pracujících ve

47 vzájemné souvztaţnosti. Uţívá se aplikace horké role, cvičení s Thera-Bandem, nácvik ADL (Activities of Daily Living), aktivní cvičení, terapeutická chůze podle A. Brüggera. Cílem je určit a eliminovat patologickou signalizaci a dosáhnout vzpřímeného drţení těla (Kolář 2009, Šidáková 2009). Metoda podle R. Brunkowové - koncept vzpěrných cvičení Jde o terapeutický koncept zakládající se na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců, která umoţňuje posílení oslabeného svalstva, stabilizaci páteře a reedukaci správných pohybů. Základem jsou vzpěrná cvičení, při kterých dochází k zapojení svalových řetězců končetin, a ty se následně šíří i na trupové svalstvo. Metodika je rozpracována na cvičení do 6 týdnů, opakováním se udrţují reflexní dráhy a nastává zautomatizování normálního pohybového vzorce při statickém i dynamickém pohybu (Haladová 2010, Šidáková 2009). Metoda dle L. Mojžíšové Podstatou této diagnosticko-léčebné metody je reflexní ovlivnění nervosvalového aparátu pánevního dna za pouţití pohybové léčby bederní páteře, kříţové kosti, kostrče a svalů ovlivňující jejich vzájemnou polohu. Cestou vegetativního nervového systému je ovlivněna regulace ţenských pohlavních orgánů (léčba funkční ţenské sterility), odstranění svalových spazmů a mobilizace ţeber (Šidáková 2009). Metodika senzomotorické stimulace (SMS) Je to koncept o dvou stupních motorického učení, první - zvládnutí nového pohybu a vytvoření základního funkčního spojení s vyuţitím mozkové kůry (náročné a únavné) a druhý - přesunutí řízení pohybu do podkorové úrovně (rychlejší, méně únavné, ekonomičtější). Pomocí SMS se tento druhý stupeň urychluje. Cílem je reflexní, automatická aktivace ţádaných svalů tak, aby jejich činnost nevyţadovala kortikální kontrolu. Vyuţívá facilitace proprioceptorů podílejících se na řízení stoje, rovnováhy a přesnosti pohybu (s vyuţitím zejména receptorů koţních, plosky, šíjového svalstva). Pouţívá se řada pomůcek - úseče, balanční sandály, točna, trampolína, posturomed, balanční míče ( Haladová 2010, Šidáková 2009). Vojtův princip - reflexní lokomoce Je to neurofyziologicky a vývojově orientovaný systém s cílem znovuobjevení vrozených fyziologických pohybových vzorů. Profesor Vojta vycházel z názoru, ţe základní hybné

48 vzory jsou programovány geneticky v CNS kaţdého jedince. Při poruchách CNS a pohybové soustavy je omezeno spontánní zapojení těchto pohybových vzorů, a pomocí reflexní lokomoce tedy nastává moţnost aktivovat CNS z narušené situace s cílem obnovit tyto vzory. Podkladem pro terapii je vývojová kineziologie a základ metody tvoří tři pohybové komplexy: reflexní plazení, reflexní otáčení a proces vzpřimování. Tyto komplexy obsahují základní prvky kaţdého pohybu vpřed: automatické řízení rovnováhy při pohybu (posturální řízení), vzpřimování těla, cílené úchopové a krokové pohyby končetin (fázická hybnost). Se změnou motorickou dochází i k významné vegetativní reakci - dýchání, pocení, zčervenání kůţe (Kolář 2009, Šidáková 2009). Z dalších moţných postupů při terapii VAS uvádí Kolář (2009) například cvičení s uvědoměním (vhodná je metoda Mosheho Feldenkraise, cvičení taj-či, jóga), spinální cvičení podle Čumpelíka, cvičení na velkém míči, cvičení dle Kaltenborna, hydrokinezioterapii, hippoterapii a relaxační techniky Manuální terapie Manuální (dnes označovaná jako myoskeletální) medicína se zabývá vyšetřováním, diagnostikou, léčbou funkčních poruch hybného systému. A to těch, ke kterým dochází samostatně či v souvislosti se strukturálním onemocněním, zjišťuje diferenciální diagnostiku všech onemocnění s projevy funkční poruchy a postiţení na hybném systému (Študentová a Pitr 2014a, Kolář 2009). Myoskeletální medicína je interdisciplinárním medicínským oborem, jsou tedy nezbytné znalosti z interní medicíny, neurologie, ortopedie, revmatologie i rehabilitace. Funkční vertebrogenní poruchy musíme posuzovat ve vztahu k celému organismu, k odhalení jednotlivých poruch funkce vyuţívá specifická vyšetření, především palpační (má vysokou diagnostickou významnost), diagnostické a léčebné postupy. Na základě vyšetření ovlivňuje manuální terapie funkci měkkých tkání, periferních kloubů i osového orgánu. Manuálními technikami pracuje terapeut se strukturou tkání, ale ovlivňuje především funkce. Jejich stimulace zpětně ovlivňuje zase strukturu (především v CNS - stimulací aferentních vstupů je moţné působit na plasticitu CNS). Kromě reflexních účinků je cenným léčebným efektem přímý vliv rukou terapeuta, jeţ má velký psychologický vliv, modifikuje reaktivitu nemocného a dále je výhodná zpětná vazba, kterou zprostředkovává propriocepce terapeuta (Dobeš 2011, Kolář 2009, Poděbradský 1998, Rychlíková 2008)

49 Mezi techniky manuální terapie jsou řazeny mobilizace, manipulace a techniky měkkých tkání, někdy jsou sem zařazovány i masáţe a trakce. Masáž je účinnou metodou reflexní léčby, zahrnuje velký počet technik a její účinek se netýká jen povrchových struktur, ale ovlivňuje i ty hluboko uloţené (okostici). Jednotlivé druhy masáţí indikujeme podle druhu reflexních změn a cíle, kterého jimi chceme dosáhnout. Dle klinických hledisek je masáţ pouţívána zejména tam, kde nalézáme změny napětí tkání, metodu je důleţité přizpůsobovat nálezu, aby bylo dosaţeno úlevy. Bývá příjemná (ale jsou i bolestivé techniky), záhy přináší úlevu, bohuţel její účinek bývá zpravidla přechodný a zároveň je náročná na čas. Především jde o zcela pasivní proceduru, proto se indikuje téměř výlučně jako příprava pro specifičtější a účinnější metody léčby a nikoli jako hlavní způsob léčby u funkčních poruch pohybové soustavy. U vertebrogenních poruch se nejčastěji pouţívá segmentová masáţ, cílená podle segmentových reflexních změn. Aby byla účinná, musela by být prováděná minimálně 20 min obden. Proto, můţeme-li pouţít jiné metody, dáváme jim přednost (Lewit 2003, Rychlíková 2008). Měkké techniky jsou zaměřeny na ovlivnění reflexních změn v jednotlivých vrstvách: kůţe, podkoţí, fasciích, svalech a periostu. Metoda staví na fenoménu uvolnění patologické bariéry - při vyšetřování protaţitelnosti a posunlivosti měkkých tkání je vţdy zjištěna určitá bariéra (předpětí). Je-li měkká, poddajná a nastupuje postupně, jedná se o fyziologickou bariéru. Za patologického, často bolestivého stavu rychle narůstá, je nepoddajná a omezuje pohyb - jde o patologickou bariéru. Terapií je následující postup: po dosaţení bariéry je nutné čekat, nezvyšovat tlak, a po několika sekundách dojde k fenoménu uvolnění (release). Palpací jsou po celou dobu jejího trvání získávány informace o tom, co se během terapie děje. Naším dotekem vyvoláváme reakce nemocného, které registrujeme a tak dochází ke zpětné vazbě a moţnosti neustálé korekce. K ovlivnění reflexních změn (svalových spazmů, svalových spoušťových bodů) se pouţívá metoda postizometrické relaxace (PIR), antigravitační relaxace (AGR), reciproční inhibice (RI), případně principy neurostimulační techniky podle Vojty a po zaučení fyzioterapeutem můţe pacient většinu z nich provádět sám jako autoterapii. U trupového svalstva se vyuţívá facilitace pohledem a facilitujícího či inhibujícího vlivu dechové synkinézy (Kolář 2009, Lewit 2003, Rychlíková 2008)

50 Mobilizace je postupné nenásilné zvětšování pohybu v kloubu, omezeného funkční kloubní blokádou. Je prováděna jemnými opakovanými pohyby (pruţením) na hranici moţného pohybu (z předpětí) minimálním tlakem. Původní bariéra se pomalu posunuje dále, aţ je dosaţeno fyziologického rozsahu pohybu v kloubu. Je důleţité, aby při opakování pohybu nedocházelo ke ztrátě předpětí, a dále skutečnost, ţe repetitivní pruţení je z hlediska léčebného výsledku ještě důleţitější neţ tlak způsobený fyzioterapeutem. Podle provedení lze mobilizaci rozdělit na necílenou (nespecifickou), kdy je mobilizováno několik pohybových segmentů nebo celý úsek páteře, a cílenou - segmentovou prováděnou v jednom pohybovém segmentu. Ke zlepšení efektu mobilizace se rovněţ pouţívají metody svalové facilitace a inhibice. Po instruování a edukování pacienta lze provádět automobilizační cvičení, jeţ je součástí mnoha fyzioterapeutických konceptů, např. cvičení dle Kaltenborna, dle L. Mojţíšové nebo dle McKenzieho (Lewit 2003, Rychlíková 2008, Študentová a Pitr 2014a). Manipulace je jednorázový pohyb v kloubu, prováděn po dosaţení předpětí jemným rychlým nárazem velmi malého rozsahu a zpravidla při něm dochází k fenoménu lupnutí. Neodstraňuje jen funkční poruchu v kloubu, ale i další reflexní změny - svalové spazmy, HAZ, normalizuje koţní teplotu atd. Vzhledem k mnoţství kontraindikací a rizik ji můţe provádět pouze odborník (Lewit 2003, Rychlíková 2008). Při trakci se jedná o tah v ose kloubu, prováděný opakovaně po krátkou dobu nebo kontinuálně delší dobu. Nikdy při ní nesmí dojít k ochranné reflexní reakci ve svalech, proto je důleţitá volba pouţité síly. Rozlišujeme trakci manuální a přístrojovou, před kaţdou trakcí je nutné provést trakční test a přesvědčit se, zda je skutečně úlevová (jinak se nesmí v trakci pokračovat). V léčbě vertebrogenních poruch je dnes vhodná spíše v kombinaci s ostatními druhy reflexní léčby, přesto u indikovaných případů přináší úlevu - u kořenových syndromů, diskopatií (Kolář 2009, Rychlíková 2008)

51 2.2.5 Fyzikální terapie V léčebné rehabilitaci má fyzikální terapie (FT) tradiční místo. Vyuţívá nejrůznějších forem fyzikální energie k ovlivnění reflexních změn působením na aferentní nervový systém. Orientačně ji lze rozdělit podle pouţitých podnětů na: - mechanoterapii - termoterapii a hydroterapii - fototerapii - elektroterapii - kombinovanou terapii. V moderní léčebné rehabilitaci se klade důraz na aktivní přístup pacientů, proto je FT jako pasivní terapie pouze doplňkovou metodou a u většiny diagnóz by neměla přesahovat 5-10% celkové léčby. Její efekt spočívá v optimálně zvoleném terapeutickém ovlivnění symptomů a dysfunkcí, coţ vyţaduje znalost mechanismů účinků jednotlivých druhů FT na organismus a schopnost diagnostikovat funkční poruchy pohybové soustavy (Kolář 2009, Poděbradský 1998, Rychlíková 2008). Účinek FT je především v tom, ţe zvyšuje či modifikuje aferentní informace vyšších etáţí nervového systému v rámci biologické zpětné vazby (Poděbradský 2009), jistý podíl je často připisován i placebo efektu Mechanoterapie Vyuţívá aplikaci různých forem mechanické energie k terapeutickým účelům, takovou energii vyuţívá terapie manuální (přenášení mechanické energie z terapeuta na pacienta) a přístrojová. Manuální techniky jsou nezbytnou součástí léčby a byly podrobněji popsány v kapitole 2.2.4, zde zmíním pouze ultrazvukovou terapii. Ultrasonoterapie uţívá mechanické energie podélného vlnění hmotného prostředí s frekvencí nad 0,8 MHz. Toto vlnění dobře prostupuje měkkými tkáněmi, rozkmitává buňky (mikromasáţ) a mechanická energie se mění na energii tepelnou. K ohřevu tkání dochází zejména při aplikaci kontinuálního ultrazvuku, pulzní ultrazvuk slouţí pro aplikaci s potlačením termických účinků (čím kratší jsou pauzy, tím více tepla vzniká). Pro ovlivnění povrchově leţících tkání se pouţívá frekvence 3 MHz, pro hlouběji uloţené tkáně 1MHz. Účinky ultrazvuku na organismus jsou myorelaxační, antiedematózní a trofotropní (Kolář 2009, Poděbradský 2009)

52 Termoterapie a hydroterapie Při termoterapii působíme na organismus termickými podněty, dělíme ji na pozitivní, která teplo do organismu přivádí (působíme teplými a horkými procedurami - parafín, peloidy) a negativní, jeţ odnímá teplo z organismu (aplikujeme chladné a studené podněty - kryosáčky). Účinek pozitivní termoterapie je analgetický, myorelaxační, spazmolytický, a často se vyuţívá jako přípravná procedura před mechanoterapií, negativní termoterapie se uţívá zejména pro analgetický účinek (zpomaluje vedení vzruchů) a dále sniţuje aktivitu myofasciálních spoušťových bodů. Hydroterapie je aplikace vody s různou teplotou a v různých podobách k léčebným účelům, kombinuje účinky termoterapie, mechanoterapie, hydrokinezioterapie a chemoterapie. Vyuţít se dá koupel vířivá, přísadová, střiky, podvodní masáţ či LTV v bazénu (Poděbradský 1998) Fototerapie Vyuţívá fotochemických a biostimulačních účinků energie fotonů aplikací elektromagnetického záření v rozsahu vlnových délek nm (zahrnuje oblast ultrafialového, viditelného a infračerveného záření). V současné době se pouţívá zejména polarizovaného světla (zdrojem je laser, biolampa). Laserové světlo má charakteristické vlastnosti - monochromatičnost, polarizaci, koherenci a nondivergenci, díky nimţ má vysokou energii. Hloubka průniku je závislá na vlnové délce, době ozáření, optických vlastnostech tkáně, výkonu (ve fyziatrii se vyuţívá menších výkonů) a na geometrickém uspořádání paprsku. Má účinky přímé (termický, fotochemický) a nepřímé (biostimulační, protizánětlivý, analgetický). Biolampy vyuţívají polarizovaného světla, hlavní účinek je biostimulační, čehoţ se vyuţívá k přípravě tkáně na další terapii (Kolář 2009, Poděbradský 2009)

53 Elektroterapie Elektrický proud se při terapii (popřípadě diagnostice) dostává do organismu přes kůţi pomocí vodivě připojených elektrod (většinou pokrytých vlhkou porézní látkou). Podle frekvence pouţitého proudu rozlišujeme: a) Nízkofrekvenční proudy (f Hz) - Diadynamické proudy - spíše akutní stavy - Träbertův proud - výrazný analgetický účinek - Transkutánní elektrostimulace (TENS) - účinek analgetický, trofotropní, myorelaxační b) Středofrekvenční proudy (1-100 khz) - Klasická interference - chronické stavy (kontraindikována u akutních) - Izoplanární vektorové pole - můţe se vyuţívat i u akutních stavů (oblast 100% hloubky modulace roztaţena na celou oblast kříţení) - Dipólové vektorové pole - moţné přesné zacílení (kontraindikována u akutních stavů) c) Vysokofrekvenční proudy ( > Hz) Pracovat lze s elektromagnetickým polem vysokého napětí a nízké intenzity (d Arsonvalizace) či nízkého napětí a vysoké intenzity (diatermie). Vyuţíván je harmonický střídavý proud s frekvencí 100kHz - 2,4 GHz. Při průchodu tkáněmi dochází k přeměně elektrické energie na tepelnou a tak dochází v hloubce k jejich prohřátí. Na vznik tepla navazuje vazodilatace a hyperemie se zlepšením výţivy tkání, látkové výměny, objevuje se i účinek spasmolytický, relaxační a analgetický (Poděbradský 1998 a 2009)

54 Kombinovaná terapie Jde o současnou aplikaci více druhů energií současně, nejčastěji jde o kombinaci ultrazvuku (UZ) s kontaktní elektroterapií k vyhledávání a ovlivnění reflexních změn ve svalu. Nejvíce vyuţívané kombinace jsou: - UZ + nízkofrekvenční proudy - vhodné pro terapii povrchně lokalizovaných svalových spazmů a spoušťových bodů, u DD proudů je třeba dát pozor na leptavý účinek pod hlavicí UZ - UZ + středofrekvenční proudy - jsou lépe tolerovány, účinek je hlubší - UZ + TENS - zachovává příznivé účinky kombinace s nízkofrekvenčními proudy bez neţádoucích leptavých účinků, působení je rovněţ povrchní (Poděbradský 1998 a 2009) Magnetoterapie Vyuţívá obecné biologické účinky magnetické sloţky elektromagnetického pole. Mezi hlavní účinky patří vazodilatační, analgetický, myorelaxační a myotonizační, antiedematózní a trofotropní (hovoří se i o placebo efektu). Při léčbě VAS se vyuţívá pulzní magnetické pole kvůli analgetickému účinku, zlepšuje hybnost a redukuje svalové spazmy (Poděbradský 1998 a 2009) Balneoterapie Balneologie je nauka o léčbě přírodními léčivými zdroji, jejich účincích na organismus a lázeňských léčebných metodách. Balneoterapie je komplexní léčba dle léčebného plánu vyuţívající přírodních léčivých zdrojů, fyzikální terapie, různých druhů reflexní léčby včetně léčby pohybové, reţimových opatření, uţívaných v místě daného přírodního zdroje. Přírodními léčivými zdroji rozumíme přírodní minerální vody, plyny, peloidy a klima, ovšem aby byly označeny jako přírodní, musí splňovat daná kritéria (vznik pouze působením přírodních sil, stálé vlastnosti, vědecky prokazatelná účinnost). Jejím cílem je optimalizace samoúzdravných fyziologických pochodů cestou adaptace na sérii převáţně fyzikálních pochodů s dosaţením dlouhodobé reaktivní přeměny organismu na kvalitativně i kvantitativně vyšší úrovni regulačních pochodů psychických a somatických funkcí. Lázeňská léčba vyvolává bezprostřední biologické reakce lokální a celkové, čímţ jsou indukovány dlouhodobé klinické efekty

55 V případě VAS je balneoterapie vhodná u chronicky probíhajících obtíţí s častými recidivami nebo po chirurgických zákrocích v rámci pooperační léčby (Jandová 2009, Kolář 2009, Mlčoch 2008, Rychlíková 2008). Indikace lázeňské péče u chronického vertebrogenního algického syndromu je buď v přímé návaznosti na hospitalizaci (do 3 měsíců po ukončení hospitalizace) či v případech nejevících známky zlepšení po 3 týdnech soustavné ambulantní rehabilitační péče (Sbírka zákonů č.1/2015). Na terapii VAS jsou zaměřeny například lázně: Bechyně, Bludov, Hodonín, Darkov, Jáchymov, Jánské, Františkovy, Konstantinovy a Mariánské Lázně, Karlova Studánka, Karviná, Klimkovice, Kynţvart, Luhačovice, Teplice, Slatinice a Velké Losiny (Sbírka zákonů č.2/2015) Ergoterapie Prostřednictvím vhodně zvolených, cílených a smysluplných aktivit přispívá ergoterapie k obnově postiţených funkcí a snaţí se udrţet duševní pohodu pacienta. Pouţité aktivity jsou voleny přísně individuálně, zohledňují zdravotní stav, zájmy, osobní, sociální, kulturní a ekonomické potřeby člověka (Votava 2005). V rámci terapie VAS se ergoterapie zaměřuje na nácvik ADL, případné doporučení kompenzačních pomůcek či úpravy prostředí a zdokonalování motorických funkcí. Rovněţ je důleţité pacienta poučit o metodice školy zad a ergonomii pracovního prostředí (Kolář 2009). Škola zad Škola zad systematizuje metody, které mají trvale pomoci od obtíţí (jako jsou bolesti zad, hlavy, pocity mravenčení), jeţ mají původ v páteři a hybné soustavě. Tyto metody nespočívají jen ve cvičení, ale spíše ve vypracování zásad chování k svému tělu v běţných denních situacích s účelem odstranit bolest a především jí předcházet. Kaţdý pacient s vertebrogenními bolestmi by se v rámci ergonomie měl seznámit se zásadami školy zad a celoţivotně je dodrţovat. Sed, ve kterém pacient tráví velkou část dne, stejně jako poloha v mírném předklonu, je velmi zatěţující pro bederní páteř a celý axiální systém. Proto by pacienti měli na základě doporučení upravit pracovní polohy a prostředí, aby zabránili negativním důsledkům setrvání v nevhodných pozicích

56 Základní prvky školy zad: a) uvědomování si vlastního těla b) protaţení zkrácených svalů (svalová hygiena) c) navození svalové rovnováhy a vzpřímení těla d) ovlivnění propriocepce (senzomotorika) e) nácvik správného dechového stereotypu f) trénink zvládání stresu (relaxace) g) trénink běţných denních aktivit - nácvik správného sedu, stoje, chůze, pomůcky při sedu, chůzi - vhodné vstávání z různých poloh ( ze sedu, z lehu, ze země) - správné provedení předklonu, pohybové stereotypy - správná poloha těla při různých činnostech, zvedání břemen - výběr lůţka - relaxace, zásady ţivotosprávy - zlepšení celkové kondice - vhodné sporty (Rašev 1992) Psychologická a sociální problematika Význam psychologických faktorů byl u chronických algických syndromů opakovaně prokázán, distres a nepříznivé ţivotní události se v anamnéze těchto pacientů vyskytují velmi často a mohou přispívat k chronicitě obtíţí. Dalším významným faktorem je deprese, mezi ní a chronickými bolestmi platí obousměrné vztahy, kdy se dlouhotrvající bolest můţe podílet na rozvoji deprese a naopak. Časté je zjištění psychologického zpracování události zvané katastrofizace, typická pro pacienty s úzkostí z očekávané nepříznivé zprávy, průběhu či špatného výsledku. U některých pacientů brání příznivému průběhu léčby strach z bolesti a s ním spojené vyhýbání se bolesti. To fixuje zaměření pacienta na jeho obtíţe a udrţuje jeho neschopnost provádět běţné činnosti. Často opomíjenou oblastí zájmu při odebírání anamnézy jsou problémy se zvládáním bolesti, jeţ významně přispívá k chronizaci bolestí zad. Do psychologické oblasti lze zařadit i závislost na kouření - bylo opakovaně zjištěno, ţe chronické bolesti zad byly u kuřáků 1,6-2,2x častější a kouření bylo spojeno i s dalšími bolestmi muskuloskeletálního systému. Kuřáctví je častější v určitých sociálních a věkových skupinách

57 Problematika bolestí zad je komplexní, proto je věnována pozornost i faktorům sociálním. Autoři z různých zemí zjistili, ţe chronicita bolestí zad byla četnější u osob s niţším vzděláním, příjmem a sociálním zařazením a také u osob nespokojených se svým zaměstnáním. Někdy se tělesné obtíţe stanou únikem od neuspokojivé sociální reality. K takovému pacientovi je nutné přistupovat komplexně a kromě léčebných postupů vyuţít i postupy psychoterapeutické a rozumět sociálním aspektům podílejících se na jeho stavu. Další negativní dopad na nemocného má nedostatečná sociální podpora ze strany pracoviště, sociálních institucí, ale především rodiny. Velmi záleţí i na přístupu lékaře a zdravotníků k pacientovi, neboť bylo zjištěno, ţe nespokojenost s efektem prvotního vyšetření a prvotní léčby je důleţitým faktorem pro rozvoj chronicity. Naopak zájem o problémy jedince, individuálně stanovená léčba na základě detailních znalostí anamnézy a klinického stavu dávají naději na úspěch terapie (Rokyta 2009 b) Farmakologická léčba Medikamentózní léčba VAS by měla přijít na řadu pokud je opravdu nutná, protoţe má i negativní důsledky, jako je standardizace léčby bez individuálního zhodnocení, nevhodné dávkování nových léků, nevhodné kombinace léků, které pacient uţívá bez ordinace lékaře a další. U akutních bolestí zad se volí postup "shora dolů" ("step down"), kdy se iniciálně volí silnější a rychleji působící farmaka, volí se paracetamol, nesteroidní antiflogistika, slabé opioidy a centrální myorelaxancia. Při léčbě chronických bolestí bývá důleţitější rehabilitace, z farmakoterapie se ovšem uţívají NSA, antidepresiva, antikonvulziva a opioidy (s postupem "step up" - začíná se s niţším dávkováním, slabšími léky a postupně se zvyšuje) (Rokyta 2009b, Rychlíková 2008, Vrba 2008). V současné době se přehodnocuje bezpečný profil myorelaxancií a postupně ztrácejí v léčbě VAS své místo, jelikoţ nemají specifický účinek na svaly v hypertonu, ty naopak uvolňují jako poslední. Mohou tedy způsobovat nestabilitu páteře (zvláště u sedících pacientů - podávají se u leţících), ztrátu fixační funkce svalů na končetinách i trupu, vyvolávají útlum, spavost a v některých případech mohou ovlivňovat kognitivní funkce (Prokeš a Suchopár 2014). Efekt NSA byl spolehlivě prokázán, ovšem jejich podávání je časově omezeno pro neţádoucí účinky a návykovost (Skála 2014)

58 Návrh plánu ucelené rehabilitace Indikace léčebného postupu je výsledkem diagnostických úvah a patogenetického rozboru. Nevyplývá mechanicky z diagnózy, ale z rozboru patogenetického řetězce a z určení článku, který je v daném okamţiku vedoucím a je přístupný naší terapii. Vyšetření by mělo být prováděno opakovaně s ohledem na průběh i okamţitý stav obtíţí. Při dodrţování těchto zásad bývá léčba účinná. Pokud je tedy při kontrolním vyšetření stav pacienta změněn, bývá indikována i změna terapie. Kdyţ se stav nemocného nezměnil, je patrně léčení neúčinné a nemělo by být opakováno ve stejné podobě. Naopak vyţaduje kritickou kontrolu předchozího zásahu a korekci léčebného plánu (Lewit 2003). Konzervativní postup vţdy vychází z toho, zda se jedná o akutní nebo chronické obtíţe. U akutních stavů je vhodný klidový reţim a medikamentózní léčba, kdeţto u chronických spíše cílené cvičení kombinované s psychoterapií a dalšími metodami. Nezastupitelné místo mají reţimová opatření a zásady ergonomie. Akutní stádia VAS někdy vyţadují hospitalizaci, ovšem ve většině případů je léčba ambulantní. Léčebně-rehabilitační proces vychází z rehabilitačního plánu krátkodobého a dlouhodobého. Krátkodobý léčebně-rehabilitační plán je stanovení konkrétních léčebných postupů v časově omezeném úseku (podle zdravotního stavu a akutnosti) obvykle nepřesahujícím 3 měsíce. Zahrnuje kombinaci LTV s technikami manuální medicíny, fyzikální terapií a speciálními metodikami, doplněnou o medikamentózní terapii. Neméně důleţité je poučení pacienta o reţimových opatřeních, škole zad a ergonomii pracovního i domácího prostředí. Dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů a celoţivotní perspektivy vyţadující spolupráci týmu odborníků - lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, psychologa a dalších. Racionální terapie vertebrogenních bolestivých stavů má smysl pouze u pacientů skutečně zainteresovaných na zlepšení svého zdravotního stavu, pro které nejsou bolesti prostředkem řešení problémů ve vztahu či zaměstnání. Pacient také musí pochopit, ţe rehabilitační program je vlastně edukace reţimu, ve kterém by měl pokračovat i v domácím prostředí. Cílem terapie totiţ není dlouhodobé docházení na rehabilitaci, ale začlenění správných stereotypů do běţných denních činností (Horák a Tomsová 2010, Kolář 2009, Vacek 2005)

59 3 KAZUISTIKA 3.1 Základní údaje Pacientce Z.K. je 30 let, měří 168cm, váţí 60kg. Pacientka byla hospitalizována ve Fakultní nemocnici (dále FN) u sv. Anny v Brně, na Klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace (KTLR), lůţkovém rehabilitačním oddělení Anamnéza Nynější onemocnění Pacientka trpí intermitentními bolestmi v bederní páteři více neţ rok, první vertebrogenní obtíţe se objevily v září 2013, bolest odezněla sama. V lednu 2014 se objevila bolest od bederní páteře po laterální straně pravé DK aţ do nártu a pacientka vyhledala lékařskou pomoc. Byla sledována na neurologii, kde bylo provedeno CT pro podezření na hernii disku a poté byla odeslána na rehabilitaci. Od té doby denně cvičila. Nyní potíţe vznikly po výrazném předklonu dne , dostavila se ostrá bolest v bederní oblasti s propagací do pravé DK po zevní straně, nemohla se narovnat, bolest se horšila pohybem, úlevová poloha vsedě s náklonem na levou stranu s uvolněním pravé DK. Hospitalizována na neurologické klinice, kde bylo provedeno Rtg bederní páteře a SI skloubení. Zde diagnostikován lumboischiadický syndrom s iritačně-zánikovou symptomatologií v distribuci kořene L 4 a L 5 vpravo. Po infusní analgetické terapii se bolesti zmírnily. Dne pacientka přijata na lůţkové oddělení 23 KTLR ve FN u sv. Anny v Brně. Nyní pacientka udává přetrvávající bolesti do pravé DK, zvláště při delším setrvání v jedné poloze, delším stání i chůzi, obtíţe při předklonu - i při osobní hygieně či umývání nádobí. Úlevová poloha při trakci bederního úseku páteře. Rodinná anamnéza Otec pacientky trpí revmatoidní artritidou, matka byla operována pro myomy na děloze, má hallux valgus, který po ní pacientka zdědila. Bratr měl po narození rozštěp rtu, nyní se léčí s hypertenzí. Oba prarodiče z matčiny strany měli diagnostikovánu rakovinu (pohlavní orgány, tlusté střevo) stejně jako prarodiče ze strany otce (prsa, plic)

60 Osobní anamnéza Pacientka se narodila s rozštěpem patra a rtu, kvůli čemuţ následně prodělala 5 operací včetně odebrání kostního štěpu z lopaty kosti kyčelní vlevo. Z úrazů v minulosti měla dvakrát distorzi pravého kotníku (podruhé to bylo v lednu 2014, kdy se rovněţ vyskytly bolesti zad) a frakturu distálního článku pátého prstu levé ruky (léto 2013). Rehabilitační anamnéza Ve spojitosti s vertebrogenními obtíţemi proběhla rehabilitace poprvé v lednu 2014 v Nemocnici Milosrdných bratří, kam pacientka ambulantně docházela na léčebnou tělesnou výchovu a elektroléčbu. Při hospitalizaci na I.neurologické klinice FN u sv. Anny v Brně zavedena rehabilitace s příznivým efektem. Zde rehabilitace u lůţka včetně šetrné techniky měkkých tkání, trakce bederní páteře za dolní končetiny, edukace o autoterapii, aplikace infračerveného světla, distanční elektroterapie a cviků na posílení hlubokého stabilizačního systému. Gynekologická anamnéza Menses od 16 let, udává velmi nepravidelnou menstruaci (špatně se uvolňují vajíčka a nedochází k ovulaci), poslední (po 6 měsících). Děti nemá, ale momentálně se pokouší otěhotnět. Abusus Káva minimálně jednou denně, alkohol příleţitostně, nekuřačka. Farmakologická anamnéza a alergie Dlouhodobě je bez medikace, nyní jen ve spojitosti s VAS. Alergie neguje (dříve na kočky- ustoupila). Fyziologické funkce Stolice i močení bez potíţí, sfinkterové potíţe nejsou, zrak i sluch v pořádku, tlak spíše niţší, spánek bez obtíţí, spí ve všech polohách, nejčastěji na zádech. Psychologická anamnéza Uvádí stresové situace v soukromém ţivotě

61 Sportovní anamnéza Od mládí hraje volejbal, kolem 15. roku závodně, nyní rekreačně, ovšem stále velmi intenzivně (3x týdně). Od dubna 2013 do října 2014 se denně věnovala běhu. Příleţitostně provozuje mnoho dalších sezónních sportů - "od všeho trochu". Kaţdé ráno cvičila jógu, dne se při tomto cvičení objevily bolesti vyzařující do DK. Pracovní a sociální anamnéza Pracuje v administrativě, v sedě u počítače, kde tráví 8 hodin denně. Pracovní ţidli má ergonomickou, chybí ovšem nastavitelná výška monitoru a podloţka pod zápěstí. Do práce chodí pěšky, cca 20 minut. Bydlí s partnerem v bytě ve 3. poschodí bez výtahu. 3.3 Diagnóza při přijetí Lumboischiadický syndrom pravostranný se symptomatologií v distribuci kořene L 5 vpravo. Vznik Etiologie obtíţí na podkladě ventrolistézy obratlového těla L 5 o 6mm a foraminostenózy L 5 /S 1 s útlakem kořene L 5 meziobratlovou ploténkou bilaterálně, více vpravo (dle MR vyšetření v 11/2014). Toho času v popředí porucha statodynamiky bederní páteře. 3.4 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Pacientka byla od do hospitalizována na I.neurologické klinice FN u sv. Anny v Brně. Zde diagnostikován lumboischiadický syndrom s iritačně-zánikovou symptomatologií v distribuci kořene L 4 a L 5 vpravo. Akutní exacerbace potíţí dne Objektivně neurologicky při přijetí patrna aplanace bederní lordózy s těţkou poruchou statodynamiky a paravertebrální spazmy bederní páteře bilaterálně více vpravo, hyporeflexie L5/S2 vpravo, Laségue pozitivní od 50 vpravo. Provedeno Rtg vyšetření LS páteře a SI skloubení a dále MRI L páteře. Nález degenerativního sníţení meziobratlového prostoru L 5 /S 1 při ventropozici L5 o 6mm, dále zúţená a defigurovaná obě neuroforamina, více na pravé straně, kde meziobratlová ploténka prominuje výrazněji neţ vlevo. Dále vstupně zachycena výrazná trombocytopenie, poléková při uţívání nesteroidních antirevmatik a dále pseudotrombocytopenie s následnou normalizací

62 Byl zvolen konzervativní postup terapie. Zavedena analgetická terapie a rehabilitace za hospitalizace s příznivým efektem. Pacientka propuštěna do ambulantní péče s následným nástupem k rehabilitační terapii za hospitalizace. Dne byla pacientka přijata na lůţkové oddělení 23 KTLR ve FN u sv. Anny v Brně. 3.5 Indikace léčebné rehabilitace Na základě stanovené diagnózy byla indikována následující léčebná rehabilitace: - 2x denně LTV individuálně dle speciální metodiky na neurofyziologickém podkladě, LTV s vyuţitím prvků senzomotoriky, škola zad, dechová cvičení, nácvik správného stereotypu chůze - vulcanopack - měkké techniky na L páteř 6x - uvolnění po vrstvách - izoplanární vektorové pole, 4 el. vakuové na LS přechod, intensita NPS, 15 min, 6x

63 3.6 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Celkové objektivní vyšetření Pacientka je vigilní, lucidní, komunikuje a spolupracuje. Konstitučně je typ normostenický, výška je 168 cm, váha 60 kg, BMI 21,3. Krevní tlak má 120/80 mmhg a srdeční pulz 72 za minutu. Na první pohled je patrno předsunuté drţení hlavy, protrakce ramen, oploštělá hrudní kyfóza i bederní lordóza. Pohybuje se aktivně, při chůzi patrno antalgické odlehčování pravé dolní končetiny Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření stoje a) aspekce z dorzální strany Hlava bez viditelného vychýlení do lateroflexe či rotace, krk napřímen. Reliéf m. trapezius vpravo mohutnější, ramena ve stejné výšce. Dolní úhel levé lopatky je níţe, dolní úhly oboustranně prominují dorzálně. Torakobrachiální trojúhelníky mírně asymetrické - vpravo je menší a posunut výš. Křivka páteře nevybočuje, v bederním úseku patrno zvýšené napětí paravertebrálního svalstva oboustranně. Intergluteální rýha i gluteální svalstvo symetrické, infragluteální rýhy ve stejné výšce. Stehenní svalstvo je symetricky konfigurované, osa DKK neuchyluje, popliteální jamky se nacházejí ve stejné výši. Lýtkové svalstvo je vlevo mohutnější, kontura Achillových šlach dobře patrna. Postavení hlezenních kloubů i nohou bez zjevných asymetrií, oporná báze uţší. b) aspekce z ventrální strany Viditelná mírná protrakce ramen. Hrudník symetrický. Břišní stěna bez zjevné asymetrie, pupek neinklinuje do strany. Konfigurace svalstva dolních končetin bez asymetrií. V místě přední horní spiny vlevo jizva asi 4cm (v tomto místě odebrán kostní štěp). Levá přední horní spina i čéška níţ, kotníky ve stejné výši. Je patrn pokles příčné klenby obou chodidel, hallux valgus oboustranně asi

64 c) aspekce z laterální strany Při pohledu z laterální strany je zřejmé předsunuté drţení hlavy. Horní končetiny jsou drţeny v semiflexi v loketních kloubech, mírná protrakce ramen. V oblasti krční páteře výrazněji prominuje trnový výběţek obratle C 7, páteř oploštělá v místě hrudní kyfózy a bederní lordózy. Rovněţ je vidět pokles podélné klenby obou chodidel. d) vyšetření spuštěním olovnice V rovině sagitální po spuštění olovnice z prodlouţení zevního zvukovodu je patrn předsun hlavy, dále totiţ prochází asi 3 cm před středem ramenního kloubu i před trochanterem major a dopadá 5 cm před zevní kotník. Při posunutí olovnice do středu ramenního kloubu prochází asi 1cm za uchem, středem ramenního kloubu, středem trochanter major a dopadá asi 2 cm před zevní kotník. V rovině frontální je olovnice spuštěna od středu okcipitální kosti, prochází středem páteře, intergluteální rýhou středem mezi koleny a dopadá do středu mezi patami. e) vyšetření stoje na dvou vahách Levou DK zatěţuje o 1 kilogram více neţ pravou, coţ je tolerovatelný rozdíl. f) modifikace stoje Vyšetření Rombergových stojů nedělalo pacientce větší problém, pouze při zavřených očích se objevily velice mírné titubace, stoj na špičkách i na patách byl bez problémů. Vyšetření chůze Jednotlivé fáze krokového cyklu bez patologií, souhyby horních končetin fyziologické, kroky spíše kratší, viditelná lehká antalgická lateralizace trupu doleva. Modifikace chůze (po špičkách, po patách, pozadu, se zavřenýma očima) nebyly problém a byly provedeny bez patologických odchylek. Vyšetření pohyblivosti páteře Pro vyšetření pohyblivosti páteře jsem vyuţila následující zkoušky. Schoberova vzdálenost: při anteflexi se tato vzdálenost prodlouţila o 3 cm (norma min 4cm). Stiborova vzdálenost: vzdálenost spojnice zadních spin a C 7 se při předklonu zvětšila o 6 cm (norma 7-10 cm)

65 Thomayerova vzdálenost: v maximálním předklonu byla vzdálenost prstů od podlahy 18 cm (norma je dotyk země špičkami prstů). Ottova inklinační vzdálenost: při anteflexi se prodlouţila o 4 cm (norma min. 3-4 cm). Ottova reklinační vzdálenost: v retroflexi se zkrátila o 1 cm (norma min. 2,5-3cm). Čepojevova vzdálenost: rozvinutí krční páteře o 0,5 cm (norma min. 2,5-3cm). Zkouška lateroflexe: vzdálenost prostředního prstu při úklonu symetrická (cca 5 cm nad kloubní štěrbinu). Forestierova fleche: vzdálenost protuberantia occipitalis externa od stěny 5 cm (norma 0 cm). Lenochova zkouška: vzdálenost brady od sterna při flexi krku 2cm (norma 0cm). Patrickův test: negativní bilaterálně. Anteflexe páteře je celkově omezena, pohyb provádí hlavně v kyčelních kloubech. Krční páteř se rozvíjí jen nepatrně, hrudní úsek se rozvíjí ke konci pohybu, ovšem pohyblivost je rovněţ značně omezena, bederní páteř se rozvíjí velmi málo. Retroflexe a rotace nevyšetřeny - nejsou pro bolest tolerovány. Lateroflexe páteře se děje především v C-Th přechodu a Th-L přechodu, dochází k omezenému rozvíjení krční i hrudní páteře, viditelný zlom je v segmentu Th 1/2, a dále v Th 12 /L 1. Bederní úsek je po celou dobu pohybu napřímený, coţ kompenzuje náklonem pánve na stranu pohybu. Dolní úhly lopatek prominují dorzálně, pohyb není provázen souhybem pánve, trup jde mírně do retroflexe. Bolestivost udává pacientka v menší míře po celou dobu pohybu, více pak v maximální poloze, zvláště kdyţ v ní chvíli setrvá. Orientační funkční svalový test a vyšetření pohybových stereotypů Při provádění svalového testu dosahovala síla všech svalů mé pacientky stupně 5, s výjimkou přímých a šikmých břišních svalů, jeţ jsem hodnotila stupněm 4. Aby nedošlo k facilitaci svalstva, testovala jsem pohybové stereotypy před provedením svalového testu. Při extenčním testu se paravertebrální svalstvo aktivovalo v rovnováze s laterální skupinou břišních svalů. Flexe trupu odhalila kromě aktivace laterální skupiny svalů i zapojení přímých břišních svalů. Flexe šíje obloukovitá se zvýšeným napětím m. sternocleidomastoideus. Brániční test - pacientka zvládla aktivovat svaly proti odporu, dolní část hrudníku se správně rozšířila laterálně, symetricky na obou stranách, ţebra zůstala v kaudálním postavení. Test břišního lisu ukázal, ţe pacientka udrţí hrudník v kaudálním postavení, ovšem přímé břišní

66 svaly se zapojily více neţ laterální skupina a došlo k vyklenutí břišní stěny. Při testu extenze v kyčli byl zřejmý špatný timing příslušných svalů a to v pořadí ischiokrurální svalstvo, m. gluteus maximus, homolaterální a nakonec kontralaterální paravertebrální svalstvo. Abdukce v kyčli byla prováděna s převahou aktivity m. tensor fasciae latae. Abdukce v ramenním kloubu odkryla odstávání dolních úhlů lopatek při pohybu. Hluboký podřep provedla pacientka v celém rozsahu (ke konci pohybu bylo slyšet zapraskání v kolenou). Test vzporu byl proveden o stěnu z důvodu bolesti v poloze v lehu na břiše, bylo při něm viditelné mírné odstávání mediální hrany a dolního úhlu lopatek. Dechový stereotyp proveden správně - postup dechové vlny od břicha kraniálně, symetricky. Vyšetření kyčelních kloubů a pánve Michaelisova routa asymetrická, spina iliaca posterior superior vpravo posunuta více laterálně. Fenomén předbíhání ukázal na moţnou blokádu SI kloubu vpravo (pravá zadní horní spina "předběhla" levou a po 20s se nevrátila zpět), coţ potvrzoval i test Spine sign (vzdálenost laterální části trnového výběţku L 5 a pravé zadní horní spiny se při testu neprodlouţila). Trendelenburgův příznak byl pozitivní - pokles pánve vlevo při stoji na PDK, coţ svědčí o oslabení homolaterálních abduktorů kyčelního kloubu. Patrickovo znamení negativní. Vyšetření m.iliacus, lig. iliolumbale, lig. sacroiliacale nebolestivé, stejně tak palpační nebolestivost kostrče a symfýzy, zadních horních spin (palpace dokonce působila úlevu), SI skloubení, tuber ischiadicum. Palpační bolestivost se objevila při palpaci m.piriformis (bolest vystřelovala aţ do beder) a gluteálních svalů. Goniometrické měření jsem prováděla u kloubů HKK i DKK, všechny naměřené kloubní rozsahy se pohybovaly v rámci normy. Palpační vyšetření Vyšetření reflexních změn a bolestivých bodů odhalilo sníţenou posunlivost kůţe a podkoţí v bederní oblasti, sníţenou protaţitelnost laterální a dolní části dorzolumbální fascie, palpační citlivost trnu L 4 a Th 12, zvýšené napětí paravertebrálních svalů oboustranně, více vpravo a nález TrP v této oblasti a v oblasti m. piriformis. Vyšetření zkrácených svalů Zkrácení se prokázalo u flexorů kolene - oboustranně hodnoceno stupněm 1, paravertebrálních svalů - oboustranně stupeň 2. Bolestivost pro kořenové dráţdění se vyskytla při testování flexorů kyčle a adduktorů stehna vpravo

67 Vyšetření hypermobility Hypermobilita se potvrdila u zkoušky šály vlevo, u zkoušky extendovaných loktů (180 ), sepjatých rukou oboustranně (20 ), posazení na paty (sed aţ na podloţku). Naopak hypomobilita u zkoušky zapaţených paţí, kdy se pacientka nedotkla ani špičkami prstů a dále u zkoušky předklonu, kde vzdálenost konečků prstů od podlahy činila 18 cm. Antropometrie Měřila jsem délky HKK i jejich obvody, odchylku jsem zaznamenala pouze u obvodu předloktí - vpravo 24cm, vlevo 23cm. Na DKK jsem měřila kromě anatomických délek i funkční a umbilikální délky bez odchylky, při měření obvodů se lišil obvod lýtka - vpravo 33 cm, vlevo 34 cm. Neurologické vyšetření Pacientka udává bolest bederní oblasti vpravo s vyzařováním po laterální straně PDK aţ k nártu (vyzařuje při změně polohy, po zátěţi, při dlouhodobějším setrvání v jedné poloze). Vyšetřovala jsem reflexy: Achillovy šlachy, patelární, medioplantární, epigastrický, mezogastrický, hypogastrický, tricipitální a bicipitální. Tyto byly oboustranně výbavné, patelární byl vpravo slabší. Z napínacích zkoušek byl Lasèque pozitivní vpravo při 70, obrácený Lasèque byl hraničně pozitivní.(ke konci pohybu mírná bolest na přední straně stehna a v bederní oblasti). Bez patologie bylo vyšetření citlivosti, prokrvení, pyramidových jevů (vyšetřen: Juster, Trömner, Mingazzini, Hanzal na HKK, Babinski, Chaddock, Mingazzini na DKK), vyšetření taxe (na HKK i DKK), čití povrchové (taktilní, termické) i hluboké (polohocit, pohybocit)

68 3.6.3 Krátkodobý rehabilitační plán U pacientky Z.K. je cílem krátkodobého rehabilitačního plánu odstranění bolesti a to jak jejích projevů tak příčin vycházejících z poruchy funkce pohybového ústrojí. Kromě tohoto je velmi důleţité získat pacientku k aktivní spolupráci vzájemnou komunikací a poskytnutím informací o bolesti i její terapii. Vhodné je vzhledem k mladému věku pacientky a jejímu dosavadnímu sportovnímu vyţití zapojit i prvky psychoterapie a rovněţ ji dostatečně motivovat. Budeme se věnovat a vyuţívat: - léčebnou tělesnou výchovu (LTV) pro vertebropaty - se zaměřením na korekci svalových dysbalancí dle výsledků kineziologického rozboru (protahování zkrácených a posilování oslabených svalů), nácvik správného drţení těla a optimálních pohybových stereotypů, cvičení na zlepšení pohyblivosti páteře (automobilizace dle Kaltenborna), cvičení se speciálními pomůckami (theraband, overball, gymbal, SM systém, TRX, flexi-bar) - aktivace HSS - trénink svalů dna pánevního, koaktivace bránice s břišní svalovinou - senzomotorická stimulace - nácvik "malé nohy" dle Freemana, korekce hallux valgus prvky Dornovy metody, nácvik korigovaného stoje, cvičení na míči, úsečích - aerobní trénink - rotoped - manuální terapie - trakce bederní páteře, mobilizace SI, měkké techniky na bederní oblast, nácvik autoterapie - fyzikální terapie - izoplanární vektorové pole (IVP) na LS oblast, dipólové vektorové pole (DPV) - edukace školy zad, ergonomických zásad a režimových opatření

69 3.6.4 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu pacientky na klinice Pacientka byla v době od do hospitalizována na KTLR, kam jsem za ní docházela. Terapie byla prováděna 2x denně, v době mé nepřítomnosti prováděla terapii fyzioterapeutka Mgr. Veronika Mrkvicová, pacientka sama dle tolerance uţívala rotoped, několikrát denně (dle potřeby) byl aplikován Vulcanopack na LS oblast. Mgr. V.Mrkvicová prováděla LTV dle speciální metodiky - aktivace HSS (s prvky metodiky Brunkovowé), prvky respirační fyzioterapie, senzomotorika (nácvik malé nohy, stoj na labilní ploše), individuální LTV pro vertebropaty v lehu na zádech, bocích, břiše, podporu klečmo a stoji. Dále aplikovala elektroterapii a měkké techniky na bederní oblast a edukaci školy zad. 1. návštěva - seznámení s pacientkou, vyšetření (1. část, podrobně viz. kapitola 3.6.2) - aplikováno IVP na LS oblast (intenzita NPS, 15min, vakuovými elektrodami) - cvičení na posílení HSS v leţe na zádech, v sedě, s vyuţitím prvků respirační fyzioterapie 2. návštěva - vyšetření (2. část) - aplikováno IVP na LS oblast - míčkování bederní části paravertebrálního svalstva - měkké techniky: protaţení kůţe a podkoţí, dorzolumbální a laterální fascie, trakce Lp - pacientka udávala velkou úlevu - edukace správného sedu dle Brüggera, správného vstávání z různých poloh - cvičení malé nohy, prvky Dornovy metody na halux valgus, posilování abduktoru palce 3. návštěva - měkké techniky: protaţení kůţe a podkoţí, dorzolumbální a laterální fascie - protahování zkrácených svalů - flexorů kolene a paravertebrálních svalů - automobilizace dle Kaltenborna pro bederní úsek páteře - cvičení malé nohy, halluxu pomocí thera bandu

70 - aktivace HSS v leţe na zádech, na břiše, v podporu klečmo, v sedě na míči (gymball) - posilování středu těla, mezilopatkových svalů a svalů končetin pomocí TRX - edukace školy zad a vysvětlení nejasností 4. návštěva - aplikováno DVP na LS oblast - protaţení dorzolumbální fascie - protahování zkrácených svalů, protahování a PIR m.trapezius + edukace autoterapie (pacientka pociťovala tento sval ztuhlý a namoţený) - automobilizace dle Kaltenborna - trakce Lp, mobilizace SI - posilování středu těla, mezilopatkových svalů a svalů končetin pomocí TRX - posilování abduktorů stehna pomocí Elastibandu - pacientka sama prováděla dle předchozích pokynů protahování zkrácených svalů, aktivaci HSS v leţe na zádech, cvičení dechového stereotypu, nácvik malé nohy, cvičení na hallux valgus a jízdu na rotopedu 5. návštěva - protahování zkrácených svalů - cvičení malé nohy a halluxu - senzomotorická stimulace, balanční cvičení s čočkou, gymballem - pacientka u této i následujících návštěv udává nulovou bolestivost v průběhu terapie i po ní 6. návštěva - protahování, automobilizace dle Kaltenborna, uţití cviků z konceptu L. Mojţíšové - senzomotorická stimulace s čočkou, cvičení s overballem (v sedě, ve stoji) - posilování středu těla, mezilopatkových svalů a svalů končetin pomocí TRX - posilování abduktorů stehna pomocí Elastibandu - posilování břišních svalů, cvičení s flexi-barem

71 7. návštěva - protaţení, automobilizace dle Kaltenborna, uţití cviků z konceptu L.Mojţíšové - posilování: ischiokrurálních svalů, m. gluteus maximus, mezilopatkových svalů vleţe na břiše, v podporu klečmo - cvičení malé nohy, halluxu, senzomotoriky - posilování středu těla, mezilopatkových svalů a svalů končetin pomocí TRX 8. návštěva - výstupní vyšetření (podrobně viz. kapitola 3.6.5) - zopakování reţimových a ergonomických opatření, školy zad, domácího cvičení a dalších pohybových programů - doporučení domácího cvičení, vhodných a nevhodných aktivit včetně sportů - prodiskutování denního reţimu po návratu domů a do povolání - předání cviků a doporučení v písemné podobě - zodpovězení dotazů pacientky, včetně dotazů ohledně pohybových a ergonomických opatření v těhotenství, které plánuje (doporučení dalšího cvičení s prvky metody L. Mojţíšové)

72 3.6.5 Závěrečný kineziologický rozbor V následujícím rozboru uvádím pouze změny oproti vstupnímu vyšetření. Vyšetření stoje a) aspekce z dorzální strany Thorakobrachiální trojúhelníky stále mírně asymetrické - vpravo je menší, jsou ve stejné výši, v bederním úseku páteře jiţ tolik neprominuje paravertebrální svalstvo. b) aspekce z ventrální strany Protrakce ramen uţ jen nepatrná. c) aspekce z laterální strany Předsunuté postavení hlavy stejně jako protrakce ramen se velmi zlepšilo, patrno pouze mírně. d) vyšetření spuštěním olovnice a stoje na dvou vahách Spuštěná olovnice z místa zevního zvukovodu prochází asi 1 cm před středem ramenního kloubu (zmenšil se předsun hlavy) a dopadá 3 cm před zevní kotník. Zatíţení DKK se nezměnilo. e) modifikace stoje Při zavřených očích stoj jiţ bez titubací. Vyšetření chůze Došlo k prodlouţení kroků, bez lateralizace trupu doleva. Vyšetření pohyblivosti páteře Schoberova vzdálenost: + 3 cm (původně + 3 cm) Stiborova vzdálenost: + 10 cm (původně + 6 cm) Thomayerova vzdálenost: dotyk země špičkami prstů (původně chybělo k dotyku 18cm) Ottova inklinační vzdálenost: + 5 cm (původně + 4 cm) Ottova reklinační vzdálenost: - 2 cm (původně - 1 cm) Čepojevova vzdálenost: + 3 cm (původně + 0,5 cm). Zkouška lateroflexe: vzdálenost prostředního prstu při úklonu symetrická (cca 2 cm nad kloubní štěrbinu - původně 5 cm ) Forestierova fleche: + 3 cm (původně + 5 cm) Lenochova zkouška: vzdálenost brady od sterna při flexi krku 2 cm (původně 2 cm) Patrickův test: negativní bilaterálně

73 Anteflexe v oblasti krční a hrudní páteře se výrazně zlepšila, malé rozvíjení Lp stále kompenzuje pohybem v kyčelních kloubech. Při retroflexi a rotaci malé rozvíjení Lp, při větší retroflexi se objevuje bolest. Lateroflexe na obě strany odhalila mírné odstávání druhostranné lopatky, lateroflexe stále prováděna bez souhybu pánve, jiţ čistá lateroflexe bez současné retroflexe trupu. Orientační funkční svalový test a vyšetření pohybových stereotypů Síla všech svalů hodnocena stupněm 5, mimo břišních svalů, které dosahovaly pouze stupně 4. Po úpravě svalových dysbalancí a nácviku pohybových stereotypů došlo k úpravě následujících: flexe trupu (úprava, ovšem stále je patrna lehká aktivace přímého břišního svalu), flexe šíje (obloukovitá, menší napětí m. sternocleidomastoideu), břišního lisu (aktivace laterální skupiny břišních svalů, bez vyklenutí břišní stěny, méně aktivace přímého břišního svalu), extenze v kyčli (správné provedení i timing jednotlivých svalů), abdukce v kyčli (rovnováha mezi m.gluteus medius a m. tensor fasciae latae), abdukce v ramenním kloubu (dolní úhly lopatek jiţ neodstávají). Vyšetření kyčelních kloubů a pánve Michaelisova routa symetrická, fenomén předbíhání - zadní horní spiny ve stejné výšce, spine sign - vzdálenost vpravo se prodlouţila, Trendelenburgův příznak negativní. M. piriformis a gluteální svaly bez bolestivosti. Blokáda SI kloubu odstraněna. Palpační vyšetření Posunlivost kůţe a podkoţí v bederní oblasti i protaţitelnost příslušných fascií fyziologická, palpační citlivost obratlového trnu Th 12 zůstala, stále mírně zvýšené napětí paravertebrálních svalů oboustranně, m. piriformis bez TrP. Vyšetření zkrácených svalů a hypermobility Flexory kolene i paravertebrální svaly nyní bez zkrácení. Vyšetření hypermobility beze změn, jen při zkoušce předklonu se jiţ dotkne špičkami prstů - norma. Neurologické vyšetření Bolest nyní jen při větší retroflexi páteře. Patelární reflex symetrický, napínací zkoušky negativní

74 3.7 Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán pacientky Z.K. je vzhledem k jejímu věku a aktivitě důleţitý zejména z hlediska prevence zhoršení stavu a vzniku dalších obtíţí a omezení v aktivitách běţného ţivota, měl by navazovat na dosavadní terapii. Pacientka je dostatečně motivovaná a srozuměná s důleţitostí pokračování cvičení a dodrţování reţimových opatření i v domácím a pracovním prostředí. Pacientka by měla pokračovat ve cvičení pravidelně, nejlépe 2x denně, naučila a předala jsem jí zásobu cviků v tištěné podobě včetně automobilizace dle Kaltenborna, cvičení dle Ludmily Mojţíšové, cviky na čočce (kterou doma má) a také zásobu cviků na TRX, které si plánuje pořídit. Dále je dobře obeznámena s problematikou protahování zkrácených, posilováním oslabených svalů a důleţitostí relaxace. Z důvodu jejího předchozího sportovního vyţití a oblibu sportování je důleţité vybrat vhodné sporty, které nebudou obtíţe zhoršovat a naopak budou pomáhat udrţení svalového korzetu a posilování HSS jako je pilates. Pacientka dříve cvičila denně jógu, u které jsem jí doporučila opatrnost, vzhledem k hypermobilitě některých kloubů a také skutečnosti, ţe bolesti, kvůli kterým byla hospitalizována, se vyskytly právě při cvičení jógy. Z dalších sportů jsem doporučila plavání zejména znak (plavecké styly kraul a prsa nejsou příliš vhodné, protoţe podporují protrakční drţení ramen, plavání bez ponoření hlavy vede k nadměrnému napětí šíjových svalů a podpoře špatného drţení hlavy a krční páteře). Vhodná je samozřejmě chůze (pacientka správně chodí do práce pěšky) popř. nordic walking, v zimě běh na lyţích či bruslení (trénink balančních schopností - ovšem správnou technikou), vyvarovat se sportům s jednostrannou zátěţí (popřípadě takové kompenzovat cvičením). Vzhledem k sedavému zaměstnání byly doporučeny ergonomické úpravy pracovního prostředí, edukován správný sed, škola zad včetně správných pohybových návyků u pracovního stolu a v rámci moţností i pohyb a změny polohy na pracovišti (dělat krátké přestávky a alespoň se protáhnout, projít se, pacientka sama navrhla moţnost donést si do práce karimatku, na které by si mohla zacvičit). V neposlední řadě by měla dodrţovat a aplikovat školu zad a další reţimová opatření na aktivity běţného ţivota včetně prací v domácnosti. Jelikoţ s přítelem plánují těhotenství, byla jí připomenuta důleţitost aplikace všech doporučení a opatření v této situaci

75 4 ZÁVĚR Při zpracovávání rozsáhlé problematiky VAS byla práce rozdělena do tří částí. Obecná část zahrnuje incidenci, etiologii a klasifikaci onemocnění dle různých hledisek a autorů, zmíněna je i funkční anatomie a kineziologie axiálního systému. Podrobněji jsem se věnovala funkčním poruchám v pohybové soustavě zejména s ohledem na vertebrogenní problematiku a také klinickým projevům onemocnění. Dále jsou uvedeny uţívané diagnostické postupy a prognóza onemocnění. Speciální část je zaměřena na komplexní léčbu VAS. Ta zahrnuje léčebnou rehabilitaci s prostředky LTV, manuální a fyzikální terapie, ergoterapie a zmíněna je i lázeňská léčba a moţnosti farmakoterapie. Část se zabývá psychosociální problematikou se všemi negativními důsledky onemocnění a nakonec je uveden návrh plánu ucelené rehabilitace. Praktickou částí je kazuistika pacientky s diagnózou lumboischiadického syndromu se symptomatologií v distribuci kořene L 5 vpravo. Moţnost spolupracovat na mé práci s pacientkou Z.K. mi ukázalo nový pohled na problematiku bolestí zad u mladších pacientů. Díky její aktivní účasti a pozitivnímu přístupu k terapii se nám podařilo upravit svalové dysbalance, posílit a zlepšit funkci hlubokého stabilizačního systému páteře, odstranit bolest a také začlenit zásady školy zad a reţimová opatření do podvědomí pacientky i do běţných denních činností. Aby byl výsledek dlouhodobý, je třeba dále dodrţovat vše, čeho jsme dosáhli během plnění krátkodobého plánu. Stejně tak důleţité je preventivní působení školy zad v zabránění rozvoje případných dalších bolestí

76 5 LITERATURA 1. BEDNAŘÍK, J. Vertebrogenní onemocnění. In: KADAŇKA, Z a kol. Učebnice speciální neurologie, 3.vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2.vyd. Praha: Grada, s. ISBN DRÁPELOVÁ, E. Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy (přednášky). Brno: LF MU, DOBEŠ M. a kol. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (manuální terapie) pro fyzioterapeuty. Horní Bludovice: Domiga, s. ISBN DOLEŢAL, T. a kol. Bolest: doporučené postupy pro farmakoterapii bolesti: [novelizace2008]. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008, 24s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003, 104s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Funkční Anatomie. 1.vyd. Praha: Grada, s. ISBN EFFLER, J. Bolesti zad v ordinaci praktického lékaře - systém varovných příznaků. In: SKÁLA, B. a kol. Bolesti zad - vertebrogenní algický syndrom. 1.vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, s. ISBN EFFLER, J. Vertebrogenní poruchy - systém červených praporků. Practicus, 2009, roč.8, č.2, s.28-29, ISSN ELIŠKA, O., ELIŠKOVÁ, M. Aplikovaná anatomie pro fyzioterapeuty a maséry. Praha: Galén, s. ISBN FIALA, P. Bolesti dolní části zad. Practicus, 2003, roč.2, č. 10, s.10-12, ISSN HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova. 3.vyd. Brno: NCO a NZO 2010, s ISBN HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN HANSEN, J. T. Netter s clinical anatomy. 3. vyd. Elsevier Health Sciences, 2014, 560s. ISBN

77 15. HNÍZDIL, J. Bolesti jsou jednou z mála životních jistot. Praha: Lékařské listy, [cit ] Dostupné na World Wide Web: HORÁK, S., TOMSOVÁ, J. Vyšetření a léčba bolestí zad z pohledu fyzioterapie. Medicína pro praxi, 2010, 7(3): s , ISSN JANDOVÁ, D. Balneologie. 1.vyd. Praha: Grada, s. ISBN JAROŠOVÁ, H. Nová mezinárodní klasifikace bolestí zad (vertebrogenních syndromů). Practicus, 2004, roč. 3, č.4, s.85-87, ISSN KASÍK, J. a kol. Vertebrogenní kořenové syndromy. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KOLÁŘ, P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1.vyd. Praha: Galén, s. ISBN KOLÁŘ, P., LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží. Neurologie Pro Praxi, 2005, 5: s , ISSN LANGMEIER, M. a kol. Základy lékařské fyziologie. 1.vyd. Praha: Grada, s. ISBN LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5.vyd. Praha: Sdělovací technika, s. ISBN MAREK, J. a kol. Syndrom kostrče a pánevního dna. Praha: Triton, s. ISBN MLČOCH, Z. Vertebrogenní algický syndrom. Medicína Pro Praxi, 2008, 5(11): s , ISSN NETTER, F. H. Anatomický atlas člověka. 3. vyd. Praha: Grada, 2005, 582 s. ISBN NOVOTNÁ, I. Vertebrogenní onemocnění. Practicus, 2012, roč.11, č. 3, s ISSN OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. 1.vyd. Olomouc: Univerzita palackého, 2003, 91s. ISBN x 29. PÁČ, L., HORÁČKOVÁ, L. Anatomie pohybového systému člověka. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN PITR, K., ŠTUDENTOVÁ, K. Léčebná rehabilitace - obor známý a neznámý. Practicus, 2014, roč.13, č. 7, s ISSN

78 31. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: Manuál a algoritmy. 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 2009, 200s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie 1.vyd. Praha: Grada Publishing, 1998, 264s. ISBN PROKEŠ, M., SUCHOPÁR, J. Myorelaxancia v léčbě akutního vertebrogenního syndromu. Medicína Pro Praxi, 2014, 11(4), s , ISSN Příloha č.5 k zákonu č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně o doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů ISSN Příloha k vyhlášce č. 2/2015 Sb., o stanovení odborných kritérií a dalších náleţitostí poskytování lázeňské léčebné rehabilitační péče, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů ISSN RAŠEV, E. Škola zad. Praha: Direkta, s. ISBN ROKYTA, R. Bolest a jak s ní zacházet: učebnice pro nelékařské zdravotnické obory. 1.vyd. Praha: Grada, 2009a, 174s. ISBN ROKYTA, R. a kol. Bolesti zad. Plzeň: Adéla, 2009b, 182s. ISBN RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína 4. 4.vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha: Grada, s. ISBN SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN SKÁLA, B a kol. Bolesti pohybového aparátu obecně, bolesti zad, bolesti hlavy - možnosti léčby: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře : [novelizace 2014]. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2014, 37 s. ISBN ŠIDÁKOVÁ, S. Rehabilitační techniky nejčastěji používané v terapii funkčních poruch pohybového aparátu. Medicína Pro Praxi, 2009, 6(6): s , ISSN ŠPRINGROVÁ, I. Funkce - diagnostika - terapie hlubokého stabilizačního systému. 1. vyd. Česko: I. Palaščáková Špringrová, 2010, 67 s. ISBN ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Bolesti zad. Medicína Pro Praxi, 2007, 3: s , ISSN

79 46. ŠTUDENTOVÁ, K., PITR, K. Funkční poruchy pohybové soustavy. Practicus, 2014a, roč. 13, č.7, s ISSN ŠTUDENTOVÁ, K., PITR, K. Kineziologie - vyšetření pohybového aparátu pohledem. Practicus, 2014b, roč. 13, č.8, s ISSN VÉLE, F. Kineziologie posturálního systému. 1.vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN VÉLE, F. Kineziologie. 2.vyd. Praha: Triton, s. ISBN VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vyd. Praha: Karolinium, s. ISBN VRBA, I. Diferenciální diagnostika a léčba bolestí zad. Interní Medicína pro praxi, 2008, roč. 10, č. 3, s , ISSN WABERŢINEK, G., KRAJÍČKOVÁ, D. a kol. Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum, s. ISBN

80 6 PŘÍLOHY Příloha č. 1A Příloha č. 1B Příloha č. 1C Příloha č. 2 Příloha č. 3 Příloha č. 4 Anatomie páteře Vazy páteře Svaly zad Meziobratlová ploténka a její herniace Systém varovných příznaků - "red flags" Ergonomie a škola zad

81 Příloha č. 1A: Anatomie páteře Obrázek 1 Anatomie a zakřivení páteře (Netter 2005)

82 Příloha č. 1B: Vazy páteře Obrázek 2 Páteřní vazy v bederní oblasti, pohled z boku (Netter 2005)

83 Příloha č. 1C: Svaly zad Tabulka 2 Svaly zad (Páč 2011) Skupina spinohumerální Skupina spinokostální Systém spinotransversální Systém sakrospinální Systém spinospinální Systém transverzospinální Krátké svaly hřbetní Svaly heterochtonní - inervace m. trapezius n. accesorius, plexus cervicalis m. latissimus dorsi n. thoracodorsalis m. levator scapulae m. rhomboideus minor n. dorsalis scapulae m. rhomboideus major m. serratus posterior superior nn. intercostales m. serratus posterior inferior Svaly autochtonní - rr. dorsales nn. spinalium m. splenius capitis m. splenius cervicis m. longissimus dorsi et cervicis m.longissimus capitis m. iliocostalis mm. spinales thoracis et cervicis m. semispinalis thoracis et cervicis m. semispinalis capitis mm. multifidi mm. interspinales cervicis mm. intertransversarii posterior cervicis m. rectus capitis posterior major m. rectus capitis posterior minor mm. nuchae profundi m. obliguus capitis superior m. obliguus capitis inferior

84 Obrázek 3 Svaly zad (Netter 2005)

85 Obrázek 4 Hluboké zádové svaly (Netter 2005)

86 Příloha č. 2: Meziobratlová ploténka a její herniace Obrázek 5 Stavba meziobratlové ploténky (Netter 2014) Obrázek 6 Ruptura a herniace disku (Netter 2014)

87 Příloha č. 3: Systém varovných příznaků - "red flags" Tabulka 3 Systém červených praporků u vertebrogenních bolestí (Effler 2009) - věk nad 55 let či věk pod 20 let - přítomnost extravertebrálního nádoru Varovné příznaky při podezření - úbytek na váze na tumor - rozvoj bolestí po relativně nepatrné fyzické zátěţi - palpační bolestivost obratlů - výrazné a dlouhodobé - trauma v anamnéze - vyšší věk a zejména ţeny v menopauze Varovné příznaky při podezření - dlouhodobá léčba kortikoidy či jiná imunosuprese na trauma obratlů - výrazné a dlouhodobé bolesti, bez odpovídající reakce na analgetika - chronický zánět (ledviny, plíce, kůţe) - dlouhodobá léčba kortikoidy - léčba cytostatiky - pozitivita HIV Varovné příznaky při podezření - operace páteře na zánětlivý proces v oblasti páteře - invazivní výkony v oblasti páteře (lumbální punkce, epidurální katetr) - celková závaţná onemocnění (DM aj.) - palpační bolestivost obratle - nejasné febrilie, úbytek na váze - laboratorní známky zánětu - úraz páteře Varovné příznaky při podezření - krvácivé stavy na epidurální hematom - nepřiměřené uţívání acylpyrinu - chronická warfarinizace - rozvoj paretických příznaků míšních Varovné příznaky při podezření na závaţný neurologický stav - rozvoj paretických příznaků v rámci jednoho či více kořenů - rozvoj sfinkterových příznaků

88 Příloha č. 4: Ergonomie a škola zad (Rašev 1992) Obrázek 6 Model ozubených kol představující 3 úseky páteře Obrázek 7 Správný sed v přední, střední a zadní poloze Obrázek 8 Vhodné uspořádání pracoviště u počítače

89 Obrázek 9 Vstávání ze sedu Obrázek 10 Postup vstávání z postele a) aţ f) Vhodný způsob vstávání z postele g) aţ h) Nevhodný způsob vstávání z postele

90 Obrázek 11 Příklad vhodných a nevhodných poloh při běžných činnostech