Tikové poruchy. Doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Dûtské oddûlení psychiatrické kliniky FN Motol, Praha

Transkript

1 Doc. MUDr. Eva Malá, CSc. Dûtské oddûlení psychiatrické kliniky FN Motol, Praha Souhrn Malá E.. Remedia 2000;10: Tiky jsou repetitivní, bezúãelné pohyby nebo zvuky. Dûlí se na motorické a fonaãní, a dále na jednoduché a komplexní. Popisuje se hereditární zátûï. V dûtství je v skyt u obou pohlaví stejn, v dospûlosti pfievaïují muïi. Z komorbidních poruch je nejãastûji diagnostikována porucha hyperkinetická a obsedantnû-kompulzivní. MKN-10 rozli uje poruchu pfiechodnou, chronickou a TourettÛv syndrom (celoïivotní). Léãba vyïaduje komplexní pfiístup jak z hlediska psychoterapeutické intervece, tak z hlediska farmakoterapie, která za posledních 20 let zaznamenala v voj od haloperidolu k atypick m neuroleptikûm, clonazepamu. Klíčová slova: tiky komorbidní poruchy farmakoterapie. Summary Malá E. Tics disorders. Remedia 2000;10: Tics are repetitive, purposeless movements or sounds. We can distinguish motor and phonic, res. simple and complex tics. Currently, hereditary factors are described. The occurrence of tics is boy-togirl ratio the same, but males prevail in adults. As comorbid disorders, hyperkinetic and obsessive-compulsive disorders are the most often diagnosed. The International Disease Classification N. 10 distinguishes a transitory or chronic disorders, and the lifelong Tourett s syndrome. The treatment of tics requires a complex approach, both in psychotherapeutic and pharmacological interventions. In the last twenty years, the pharmacotherapy made a development from haloperidol to atypical neuroleptics and clonazepam. Key words: tics - comorbid disorders pharmacotherapy. ÚVOD V pafiíïské nemocnici Salpetrière pûsobil jako profesor neurologie Jean Martin Charcot, neurolog a pedagog, v born diagnostik s psychologick m pfiístupem k pacientûm a schopností empatie, zab vající se i hypnózou [14]. Proslulá nemocnice s lûïky mu byla velkou neurologickou laboratofií, kde tento b val profesor patologické anatomie spojoval neurologii, psychiatrii a první zaãátky psychoterapie v jeden terapeutick komplex. Sv m ÏákÛm v tûpoval, Ïe pokud chceme pacienty léãit, musíme b t velmi trpûliví. Jako znalec hysterie vûdûl, o ãem mluví. Mezi jeho slavné Ïáky patfiili dva, ktefií detailnû popsali jak tikové, tak obsedantnû-kompulzivní poruchy. Byli to Georges Gilles de la Tourette a Pierre Janet. První klasick popis Tourettova syndromu (TS) vznikl, kdyï v roce 1825 Itard popsal pfiípad 26leté mark zy de Dampierre, francouzské noblesní dámy, vzdûlané a kultivované, u které se první pfiíznaky objevily v sedmi letech. Itard si jí v iml v jednom antikvariátû, kde ho zaujala sv m podivn m chováním. Tato atraktivní dáma nahlas poãítala knihy, obãas vykfiikla nûjakou vulgaritu a udûlala zvlá tní pohybov rituál. Její koprolalie, onomatomanie (obsese slov a jmen, pfiikládání zvlá tního v znamu urãit m slovûm, tzv. zakázaná slova, strach, Ïe je vyhrkne a tím nûco stra ného pfiivodí, atd.) a rûzné sloïité rituály byly tak sociálnû neakceptovatelné, Ïe Ïila témûfi úplnû osamocenû. DoÏila se 85 let. Tato Ïena trpûla kombinovanou vokální a mnohoãetnou motorickou tikovou poruchou asociovanou s obsedantnû-kompulzivní poruchou. PrÛbûh byl typicky undulující, bez intelektové deteriorace. V roce 1885 právû Tourette popsal devût pfiípadû (pût, které sám pozoroval a léãil, ãtyfii dal í byly od jeho kolegû). Pozdûji jeho uãitel Charcot spojil tento syndrom se jménem svého Ïáka. V 18. století se stal literární postavou dr. Samuel Jonson, kter trpûl rovnûï Tourettov m syndromem, asociovan m s obsedantnû-kompulzivní poruchou. Mûl irok repertoár vokálních a motorick ch tikû (vãetnû náhlého vyhrkávání modliteb, vydávání pískav ch a kvikav ch zvukû, zvukû pfiipomínajících kdákání slepice aj.) a komplexní gestikulace (kfiiïování, dot kání se, sloïité pfiedklánûní se aj.). Podobné pfiípady byly postupnû popsány transkulturálnû na celém svûtû od USA pfies Velkou Británii, Belgii, Dánsko, Nûmecko, dfiívûj í SSSR, âínu, aï po Japonsko. Obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD, obsessive-compulsive disorder) u dûtí a adolescentû patfií mezi tzv. internalizované poruchy, které jsou charakterizovány subjektivnû proïívanou tenzí, nepohodou, úzkostí, pocitem strachu, obavami a pfiítomností obsesí a kompulzí. Obsese, jako opakující se nutka- vé, vtíravé my lenky, pfiedstavy nebo impulsy, jsou vût inou neodbytné, zbyteãné a vyvolávající úzkost. Dûti (80 90 %) vûdí, Ïe jde o jejich vlastní mentální aktivitu a snaïí se je potlaãit nebo neutralizovat jin mi my lenkami nebo chováním. A právû P. Janet vytvofiil detailní koncept této poruchy. Vycházel z pozorování a popisu 300 pacientû, jejichï symptomové trsy rozdûlil do tfií stadií podle prûbûhu poruchy. V prvním jsou obavy z poru ení tûlesné identity, objevují se depersonalizace a neklid, ve druhém se pfiidruïuje tzv. mentální mánie a ruminace, mohou se objevit tiky, ve tfietím stadiu je v razná agitovanost, anxieta, fobie nebo obsedantnû-kompulzivní stavy, které mûní cel pacientûv Ïivot. Pfiedpokládá se, Ïe u dvou tfietin pacientû s tûïkou OCD je urãit organick podklad (jako porodní trauma, toxické a infekãní procesy CNS, atd.). To potvrzují také údaje z doby po 1. svûtové válce, popisující pfiípady, kdy se OCD vyvinula po úrazech hlavy nebo pfii temporální epilepsii. Zv en v skyt OCD byl zaznamenán také po epidemii encephalitis lethargica v roce V posledních deseti letech 20. století se TourettÛv syndrom (TS) znovu vynofiil, nyní jako modelová porucha pro interakci mezi genetick mi faktory, zevními epigenetick mi vlivy a neurobiologick m substrátem. V sledkem souhry v ech tûchto vlivû je klinick fenotyp. 415

2 Individuální klinick fenotyp se pak projeví buì: motorick mi a fonaãními tiky, nebo tikovou poruchou asociovanou s obsedantnû-kompulzivní poruchou, nebo tikovou poruchou asociovanou s hyperkinetickou poruchou aktivity a pozornosti (ADHD, attention deficit hyperactivity disorder), varovn m nutkáním (premonitory urges), ãi odli nou terapeutickou odpovûdí. Varovné nutkání popisují Leckman, Walker a Cohen [28,30,34] jako urãité nutkání, které nemá volní charakter, vyskytuje se pfiedev ím u dospûl ch a pro dûti je nesrozumitelné. Cítí úzkost a zahanbení a ptají se: Co je to se mnou? Jak se tomu mohu bránit? Zdá se, Ïe jde o signály z vnitfiku na eho tûla, které jsou nesmyslnû varující. MÛÏe jít o pfiecitlivûlost k rûzn m somatick m stimulûm. Toto nutkání pomáhá porozumûní, jak tvárn je mozek a jak rûzná seskupení neuronû mohou souviset s naprosto odli n mi funkcemi. Modifikace varovného nutkání mûïe napomoci hlub ímu porozumûní tûchto mechanismû, a tím mûïe vést ke vzniku nov ch terapeutick ch intervencí. Dûti a adolescenti, dle v e uveden ch autorû a jejich specifického dotazníku, cítí nejãastûji varovné nutkání v rukou, ramenou, stehnech a lapkách nohou, ménû ãasto kolem oãí a úst. Odli ná terapeutická odpovûì u Tourettova syndromu Bruun, Mikkel, Sen, Deltor a Cohen [29] popisují po podání antidepresiv ze skupiny SSRI anxiózní neklid, akatizi a dysforii aï hypomanické chování. Av ak tyto reakce byly popsány aï po relativnû vysok ch dávkách (King, Leckman, Cohen [29]). V souãasnosti probíhají studie u osob, které mají pozitivní odpovûì na rûzné skupiny psychofarmak v souvislosti s pfiedpokládanou etiologií. Tiky jsou náhlé, rychlé, opakující se bezúãelné pohyby, zvuky, eventuálnû gesta nebo projevy. Mohou b t motorické ãi fonaãní, jednoduché nebo komplexní. Jsou mimovolní, ale na krátkou dobu vûlí potlaãitelné. Dûti jsou puzeny tikat provádût tiky. Frekvence tikû kolísá bûhem dne, mûní se v rûzn ch prostfiedích a v ãase, je závislá na zevním stresu a teplotû okolí. Dûlí se na pfiechodné, chronické a TourettÛv syndrom (charakterizovan motorick mi a vokálními tiky). Ke zv raznûní symptomû dochází pfii úzkosti, strachu, vzru ení ãi únavû, k potlaãení v novém prostfiedí. KLASIFIKACE TIKŮ Jednoduché motorické tiky se vyskytují nejãastûji v oblasti mimického svalstva grimasování, mrkání, po kubávání oboãím, krãení nosu, mûïe jít o mimické fragmenty bûïného v razového chování nebo o potrhávání hlavou, po kubávání krkem, rameny apod. Vokální neboli fonaãní tiky jsou krátké zvuky jako frkání, chrochtání, po tûkávání, poka lávání, mruãení, vyráïení slabik, hekání, syãení, pohvizdování apod. Komplexní motorické tiky se projevují opakovan m dot káním se, pfiedklánûním se, poplácáváním se, toãením se, poskakováním, v extrémních pfiípadech aï sebezraàováním (jako údery nebo kousání) nebo obscénními pohyby (tzv. kopropraxie). Komplexní fonaãní tiky se skládají z celého komplexu zvukû, slov nebo krátk ch frází: opakované vykfiikování nebo vyráïení slov buì indiferentních, nebo obscénního charakteru (tzv. koprolalie) ãi opakování vlastních (palilalie) nebo sly en ch slov (echolalie). 96 % v ech tikû je v oblasti hlavy, ramen a horních konãetin. Z toho tiky v oblasti mimického svalstva tvofií 7 8 %. U dûtí mlad ího kolního vûku mûïe jít o urãité známky neuroticismu v povaze a k tikûm (zvlá tû ve stresu) se pfiidru- Ïuje onychofagie, enuréza, balbutiés a projevy anxiety. Aãkoli si dûti nestûïují na poruchy spánku, aï 60 % rodiãû referuje o dlouhém usínání. Tiky se spánkem zmíràují, ale nemusí úplnû vymizet a mohou se objevit ve v ech spánkov ch stádiích (REM i non-rem). Klasifikace tikových poruch (F 95) dle MKN 10 Přechodná tiková porucha (F 95.0) Vût inou se jedná o jednoduché tiky, vyskytující se kolem 4. a 5. roku vûku, pfietrvávající ménû neï 12 mûsícû a mající tendenci k remisím, ale i relapsûm. Nejãastûji postihují mimické svaly. Po nûkolika t dnech mizí a znovu se objeví ve stejn ch nebo jin ch svalov ch partiích. Jejich v skyt kolísá v ãase a ãasto i v návaznosti na sociální kontext situace (napfi. ve kole jsou hodnû potlaãeny a doma, v bezpeãném prostfiedí, se objeví s velkou frekvencí). Je zvlá tní, Ïe mizí v zamûfien ch aktivitách, a naopak pfii relaxaci (napfi. sledování TV) jsou ãasté. V raznû se v ak zhor ují zevním stresem a tepeln m stresem, únavou a rozru ením. Udává se, Ïe postihují 5 24 % dûtí kolního vûku. Chronická motorická nebo vokální tiková porucha (F 95.1) Je charakterizována motorick mi jednoduch mi nebo komplexními tiky nebo tiky vokálními. Motorické a vokální tiky nejsou nikdy pfiítomny ve stejném ãase bûhem onemocnûní. Trvání této poruchy je del í neï jeden rok, zaãíná vût inou v dûtství, pfiechází do dospûlosti a pro jedince je sociálnû (hlavnû v období adolescence) handicapující a emoãnû zraàující. Tourettův syndrom (kombinovaná vokální amnohočetná motorická tiková porucha, F 95.2) Kombinovaná vokální a mnohoãetná motorická porucha je dlouhodobé onemocnûní s undulujícím prûbûhem od dûtství do stáfií. Typická jsou období s expresí mnohoãetn ch, opakujících se vokálních tikû objevuje se poka lávání, chrochtání, po tûkávání, ãasté jsou i v kfiiky obscénních slov nebo frází (nûkdy koprolalie i echolalie a kopropraxie). Ataky stfiídají remise. Udává se, Ïe v skyt této invalidizující poruchy je jeden pfiípad na obyvatel. Pomûr chlapcû k dívkám je aï 9:1. EPIDEMIOLOGIE Nejãastûj í v skyt tikû je u dûtí mlad ího kolního vûku mezi 7. a 11. rokem. Prevalence tikû v této vûkové skupinû se udává kolem 13 % u chlapcû a 11 % u dívek. Pozdûji se v skyt pohybuje mezi 1 a 5 %. V té dobû jiï zaãínají chlapci pfievaïovat nad dûvãaty v pomûru 2:1, kter se ustaluje na 3 4:1 v adolescenci. U dospûl ch je pomûr muïû k Ïenám 6 9:1. Tiková porucha se v dûtství vyskytuje 5 12x ãastûji neï v dospûlosti. U Tourettova syndromu, kter je závaïnou poruchou s chronick m prûbûhem, je udávána prevalence 0,1 0,6 % u chlapcû a aï 10x ménû u dívek tj. 0,01 0,06 %. V 93 % tiková porucha zaãíná pfied 11. rokem vûku, s maximem v skytu kolem 7. roku (nápadná je koincidence s nástupem do koly a kolní zátûïí). Hereditární zátûï je nesporná, u biologick ch pfiíbuzn ch jak dûtí, tak dospûl ch, trpících tikovou poruchou se ve % objevují tiky. âastûji (také s urãit m hereditárním pfienosem), aï v 10 %, se objevují u dûtí ikovn ch na obû ruce, tzv. ambidextrû. I kdyï tyto zá kuby nebo vokální projevy nejsou podloïeny Ïádnou neurologickou poruchou, pfiesto u 70 % dûtí a 25 % dospûl ch jsou popisovány odchylky na EEG. [10,15] ETIOLOGIE V znamné pfiímé dûkazy podporují pfiedstavu, Ïe TS s rûzn mi projevy komorbidity lze vysvûtlit poruchou frontálních a subkortikálních okruhû (Singer 1977). DÛkazy se vyvozují ze studií MRI, mûfiení corpus callosum, fmri, PET a dal- ích zobrazovacích metod. Sekundární TS (Tourette-like syndrom) se mûïe vyskytnout po úraze hlavy, cévní mozkové pfiíhodû, po kardiochirurgickém v konu s bypassem a hypotermií, po infekãní nemoci, degenerativním onemocnûní (acanthocytosis, Huntingtonova choroba, Jakob-Creutzfeldtova choroba) [29]. GENETIKA Pfiedpokládá se, Ïe TourettÛv syndrom je hereditární onemocnûní. Recentní 416

3 genetické studie identifikovaly moïné vazby na chromosom 4q, 8p,19p. Genetick mi faktory se rozumí specifick gen pro TourettÛv syndrom a moïnost pfiímé vazby na ostatní geny, mající vliv buì na expresi, nebo na závaïnost poruchy. Mezi zevní, epigenetické vlivy poãítáme rizikové a protektivní faktory, jako jsou: pozitivní perinatální anamnéza; infekce, toxiny, traumata, autoimunitní reakce a experimentování nebo závislost vyvolaná úãinkem psychoaktivních látek; adaptivní potenciál a komorbidní poruchy; stresující události (hlavnû kumulované) vyvolané rodinou, vrstevníky, spoleãností ãi sociálním zafiazením. Neurobiologick substrát postihuje senzomotorick kortiko-striato-thalamo-kortikální okruh (CSTC) a ostatní CSTC mozkové okruhy, dále neurotransmitery a neuromodulátory a neuroendokrinní faktory, jako jsou gonadální steroidy a stresové hormony. V echny tyto promûnné se podílejí na vytvofiení individuálního klinického obrazu na vytvofiení specifického fenotypu. Exprese urãit ch genû, zevní rizikové a protektivní faktory a neurobiologick potenciál jedince tedy formují klinické projevy od zdraví aï po chronickou motorickou vokální tikovou poruchu a kombinovanou vokální a mnohoãetnou motorickou tikovou poruchu TourettÛv syndrom. Etiologie tikov ch poruch je neznámá, genetické faktory v ak hrají dûleïitou roli v pfienosu a expresi tikov ch poruch. Monozygotní dvojãata mají pro tikové poruchy konkordanci 75 %, dizygotní pouze 23 %. Konkordance pro TourettÛv syndrom je pro monozygotní dvojãata 53 %, pro dizygotní jen 8 %. Z rodinn ch studií vypl vá, Ïe riziko pro pfiíbuzné 1. stupnû muïského pohlaví je pro TS 18 %, pro chronickou motorickou tikovou poruchu 31 % a pro OCD 7 %. Pro Ïenskou populaci je riziko TS men- í neï 5 %. Riziko pro chronickou tikovou poruchu je 9 % a pro OCD 17 %. Celkové riziko tohoto spektra poruch je pro pfiíbuzné 1. stupnû u muïû pfiibliïnû 50 %, u Ïen 40 %. Jde pravdûpodobnû o rozdílnou odpovûì specifick ch faktorû vyvíjejícího se mozku vázan ch na pohlaví. Pfiesto neurosteroidy, které produkuje glie, nemají vztah k TS ani k OCD. Taková konkordance je typická pro genetickou etiologii s rûznou fenotypickou expresí. Studie dvojãat a rodin s tiky s OCD ukazují na moïn etiologick vztah k Tourettovu syndromu. Také ADHD je úzce spojena s TS a podporuje klinickou zku enost, Ïe vulnerabilita pro hyperkinetickou poruchu je pfiítomna v rodinách, kde se vyskytuje TS. Není v ak nacházena u pfiíbuzn ch 1. stupnû, majících tikovou poruchu. FAKTORY PODÍLEJÍCÍ SE NA VZNIKU SPECIFICKÉHO FENOTYPU PRO TOURETTŮV SYNDROM (TS) genetické faktory moïnost mutace genu pro TS, vliv ostatních genû na expresi nebo tíïi Studie monozygotních dvojãat dokazují téï dûleïitost zevních vlivû v expresi poruchy. Mimo 3 4x ãastûj í v skyt Tourettova syndromu u chlapcû se uplatní nepfiíznivé prenatální podmínky zvy ující v skyt u chlapcû (dvojãe s poruchou má ãastûji niï í porodní hmotnost) se mohou k epigenetick m vlivûm poãítat: pûsobení androgenû a stresov ch hormonû bûhem ãasné maturace CNS, vliv nedostatku kyslíku a hladovûní bûhem doby v voje fetu, tj. malnutrice plodu bûhem tûhotenství, opakované dlouhodobé psychosociální stresory bûhem ãasného postnatálního v voje, opakovan termální stres (pfiehfiívání), uïívání anabolick ch steroidû, zneuïívání kokainu a ostatních stimulancií, opakované streptokokové infekce. Genetické studie ukazují, Ïe TourettÛv syndrom je v rodinách pfiená en jako autosomálnû dominantní. To znamená, Ïe riziko pro chlapce a dûvãata je stejné. Z praxe v ak víme, Ïe chlapcû se vyskytuje více. Teno vy í v skyt u chlapcû vede k hypotéze, Ïe androgenní steroidy ovlivàují prenatální, formativní období v voje mozku. U muïského fetu se bûhem kritické v vojové fáze musí objevit kolísání hladin testosteronu a androgenních steroidû, aby do lo k struktu- zevní, epigenetické faktory a) rizikové: perinatální po kození, expozice infekci, toxinûm, drogám, trauma, stres v dûsledku negativních Ïivotních událostí, v skyt komplikací pfii porodu neurobiologický substrát kortiko-striato-thalamo-kortikální okruh (CSTC) neurotransmitery + neuromodulátory neuroendokrinní faktory specifický fenotyp pro TS b) protektivní: bez genetické zátûïe, bez rizikového tûhotenství a perinatálního po kození, málo negativních Ïivotních událostí, harmonické rodinné prostfiedí Obr. 1 rálnímu dimorfismu CNS. Poprvé se adrenální androgeny objeví ve vûku 5 7 let (tzv. adrenarche ) a pak v pubertû. To má vztah ke zv enému v skytu Tourettova syndromu v tûchto obdobích. Androgenní steroidy mohou pûsobit jednak pfiímo, jednak nepfiímo prostfiednictvím estradiolu. Ten je vytváfien ve specifick ch oblastech mozku, vázan ch na pohlaví, mezi nûï patfií amygdala (limbická area) a hypothalamus (vãetnû mediální ãásti area preoptica, která je odpovûdná za reakci jedince na termální stres). Vysoká hladina androgenu a mnoïství estrogenov ch receptorû ovlivàují v tûchto oblastech jak pfiímo, tak nepfiímo bazální ganglia, neurochemické a neuropeptidové systémy (napfi. dopamin, serotonin a endogenní opioidy). Tuto teorii podporuje skuteãnost, Ïe tiky se objeví po zneuïívání steroidních hormonû, a to, Ïe asi jedna ãtvrtina Ïen s TS má bûhem estrogenní fáze cyklu premenstruálnû v raznou exacerbaci tikû. Mezencefalická projekce (dopaminová, noradrenergní a serotoninergní) moduluje kortiko-striato-thalamo-kortikální okruh, kter hraje velkou roli u OCD a ADHD poruchy, stejnû tak jako projekce endogenních opioidû ve striatu, pallidu a substantia nigra. [15,16,29,32a] PATOGENEZE Patogeneze tikov ch poruch je dána interakcí genetick ch faktorû, neurobiolo- 417

4 gického substrátu a zevních rizikov ch faktorû, které se podílejí na vytvofiení individuálního klinického obrazu. Funkãní aktivita CSTC okruhu s konceptem inhibiãního a excitaãního systému je zmûnûna. U tikov ch poruch je zv en arousal, tj. excitaãní, budící základní systém, coï se projevuje jak poruchami spánku, tak redukcí intrakortikální inhibice. [34] Suprese tikû vûlí je pravdûpodobnû moïná díky aktivaci frontálního kortexu s následnou kompenzatorní motorickou kontrolou. Kortikální perioda ticha je u tikov ch poruch (vãetnû TS) zfietelnû krat í neï u dûtí z kontrolních skupin. Zkrácení kortikálního ticha a redukce intrakraniální inhibice (zji tûná na MRI) jsou pravdûpodobnû zapfiíãinûny tím, Ïe v bazálních gangliích a motorickém kortexu nedochází k inhibici motorick ch projevû. Normální inhibiãní mechanismy nemohou fungovat, protoïe je celkovû (obecnû) zv en arousal. U TS motorická kontrola souvisí s kognitivními schopnostmi a s pfiítomností negativních potenciálû. Je moïné, Ïe to jsou cooping mechanismy vyvolávající inhibici transkalóznû, kdyï inhibice normální cestou (zv en general arousal) není moïná (studie Rothenbergerovy skupiny z Göttingenské univerzity a dle Ziehlovy studie dospûl ch pacientû s TS). Zv ená ãinnost frontálního kortexu pûsobí pozitivnû na kognitivní funkce u obou skupin (jak u dûtí s tiky, tak u kontrol). Aãkoli si dûti nestûïují na poruchy spánku, 60 % rodiãû dûtí s Tourettov m syndromem je uvádí. Jde hlavnû o dlouhé usínání (vzhledem ke zv enému základnímu arousalu). Polysomnografické záznamy vykazují deterioraci kvality spánku redukci 2. stadia s následn m vzestupem REM fáze. Nena ly se zmûny ve 3. a 4. stadiu. TéÏ pomalé spánkové vlny nebyly ovlivnûny. Signifikantnû v ak stoupala spánková latence. SníÏení kvality spánku se zdá b t nezávislá na vzestupu motorické aktivity. U tikov ch poruch (vãetnû TS) je zji tûna zv ená aktivita frontálního kortexu s následnou kompenzatorní motorickou kontrolou. Inhibice obvyklou cestou není moïná kvûli zv enému arousalu. Funkãní aktivita CSTC okruhu (kortiko- -striato-thalamo-kortikálního) je zmûnûna. Kognitivní a motorické funkce pravdûpodobnû ovlivàuje dopaminov D 1 - -receptor, kter je lokalizován v kortikální, limbické, thalamické a hypothalamické oblasti. To by vysvûtlovalo i velk v skyt komorbidních poruch u tikov ch projevû. Dále je popisována dysfunkce a dysregulace neurotransmiterû a receptorû (dopaminová hyperaktivita v bazálních gangliích, sníïení adrenergní transmise v nc. coeruleus, hypersenzitivita serotoninov ch receptorû v bazálních gangliích a tamtéï dysfunkce acetylcholinové transmise). [7,15,29,43] Neuroanatomie Pfiesná lokalizace není známa. U TS, stejnû jako u OCD, byly nalezeny zmûny v bazálních gangliích, thalamu a v prefrontálním kortexu. MRI jak u dospûl ch, tak u dûtí ukázala men í objem corpus callosum, hlavnû vpravo. Pfii v zkumnû pouïité pozitronové emisní tomografii byl zji tûn zmûnûn cerebellární metabolismus, zv en ve frontálním kortexu a ve striatu. SPECT nevykazuje zmûny proti zdrav m kontrolám. U ADHD jsou nalézány zmûny v motorickém a senzomotorickém kortexu. TS a OCD jsou moïná stejnû jako ADHD spojeny s poruchami inhibice CSTC okruhu. Pfiedpokládá se, Ïe corpus callosum tuto inhibici roz ifiuje. Pfii vzniku TS hrají dûleïitou roli hypothalamus, amygdala a bazální ganglia. Zmûny v tûchto strukturách mohou zvy ovat senzitivitu ke stresu (vãetnû termálního). Dopaminergní systém U tikov ch poruch mûïe jít o hyperdopaminergní aktivitu. Také stimulace D 1 -receptorû vyvolává nespecifickou hyperaktivitu, a stimulace D 2 -receptorû mûïe vyvolat rabbit syndrom neboli tzv. BML syndrom (buko-linguo-mastikatorní syndrom). Jde o repetitivní kroutivé pohyby v orofaciální oblasti. TS a tikové poruchy mají alterované dopaminové funkce v mezimozku. Proto haloperidol (blokující D 2 -receptory) pfiíznivû ovliv- Àuje TS a tikové poruchy. Naopak levodopa nebo stimulancia (napfi. kokain), které zvy ují centrální dopaminovou aktivitu, produkují tiky. Ov em PET studie nepotvrzují vzestup poãtu D 2 -receptorû u pacientû s TS. DÛkazem role dopaminu u OCD poruch spojen ch s tiky je augmentace SSRI, neuroleptiky (hlavnû atypick mi) s následn m zlep ením symptomatiky. Noradrenergní systém U nûkter ch pacientû s TS se zmíràují symptomy po podání clonidinu coï ukazuje, Ïe také noradrenergní systém hraje urãitou úlohu. Cohen a Leckman referují o mizení tikov ch projevû u chronické tikové poruchy a ADHD a o okamïitém zhor ení po pfieru ení podávání clonidinu. U dospûl ch pacientû byly nalezeny zv ené hladiny noradrenalinu v mozkomí ním moku a zv ení hladiny noradrenalinu v moãi jako odpovûì na stres lumbální punkce. Noradrenergní projekce v neokortexu moduluje aktivitu CSTC okruhu. Serotoninergní systém Ascendentní 5-HT 2 -projekce raphe dorsalis hraje roli v psychopatologii TS i OCD. Pro TourettÛv syndrom je typick stav sníïeného mnoïství serotoninu navozen sníïenou produkcí serotoninu a hypersenzitivitou 5-HT 2 -receptorû. Proto také clomipramin (inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu) a selektivní inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI, napfi. fluvoxamin a setralin) jsou vysoce úãinná antidepresiva v léãbû OCD u dûtí a adolescentû. Systém excitačních kyselin Ve studiích post mortem byla zji tûna sníïená hladina kyseliny glutamové v globus pallidus. Hypoteticky to podporuje teorii, Ïe TourettÛv syndrom je spojen se sníïenou produkcí kyseliny glutamové v subtalamick ch jádrech Systém inhibičních aminokyselin GABAergní systém Kyselina γ-aminomáselná (GABA) je neurotransmiter, kter ovlivàuje dva nejdûleïitûj í útvary CSTC okruhu (striatopallidov a pallidothalamick ) a hraje v znamnou roli v terapii tikov ch poruch. Komplexy GABA systému GABA A a B ovlivàují také chloridové, kalciové a kaliové kanály. Endogenní opioidy EOPS (endogennû opiato-peptidick systém) lokalizovan v extrapyramidovém systému otevírá dvífika motorick m funkcím. Endogenní opioidy mají zv enou koncentraci v substantia nigra a v bazálních gangliích. Post mortem u Tourettova syndromu na- el Haber sníïenou hladinu opioidu ve striatu. Soudí se, Ïe opiáty mají modulující úlohu u TS (spí e pfies µ neï κ receptory). Cholinergní systém Tento systém moduluje symptomy zprostfiedkované CSTC okruhem. Klinicky se to projeví sníïením tikû po potenciaci haloperidolu nikotinovou Ïv kaãkou. Uvádí se, Ïe zv ená hladina cholinu v erytrocytech je markerem Tourettova syndromu. Systém druhých poslů Singel ve své práci uvádí sníïení hladiny camp v nûkter ch ãástech neokortexu, ale vztah k TS není jasn. [2,10,12,15,29,34] KOMORBIDNÍ PORUCHY Nejãastûj í komorbidní poruchou v dûtství spojenou s tiky je porucha hyperkinetická. Udává se, Ïe jde o % dûtí s tiky. To znamená, Ïe více neï polovina dûtí s tiky je zároveà hyperaktivní a trpí poruchou pozornosti. Asi % pfiípadû Tourettova syndromu má komorbiditu s ADHD. TS zaãíná nûkdy hyperaktivitou, jindy tiky. Relativnû zfiídka se projeví u Tourettova syndromu zhor ení kognitivních funkcí. Je moïno generalizovat, Ïe u TS jsou kognitivní funkce intaktní, kdeïto u ADHD je zhor ení v razné. Jde hlavnû o zhor ení funkcí exekutivních [6a]. Spojení Tourettova syn- 418

5 dromu s hyperkinetickou poruchou vykazuje nejvût í zhor ení v aspektu motorickém. U ADHD a tikû nejde o jednoduch aditivní úãinek. Nicménû vzhledem k tomu, Ïe funkce frontálního kortexu jsou dobré (coï u samostatnû se vyskytující ADHD není), zdá se, Ïe jde spí e o subskupinu tikû, neï o ADHD poruchu s tiky (Rothensberger, Banaschewski). U pacientû s normálními v sledky bûïn ch testû pro mentální zralost je rozdíl ve verbálním a nonverbálním IQ a ve zrakové percepci. Dochází ke sníïení visu a motorick ch dovedností a lingvistické testy rychlosti a úãinnosti hledání v pamûti ukazují sníïení. kolní v kon mohou mimo tiky zhor ovat komorbidní poruchy, medikace a psychosociální problémy. Dal í ãastou komorbidní poruchou je porucha obsedantně-kompulzivní (OCD). Kolem 60 % dûtí s tiky má urãité OCD symptomy. Vût inou jsou pfiítomny nejprve tiky, a pak se objeví symptomy obsedantnû-kompulzivní. AÏ ve 20 % je v ak pozdûji diagnostikován TourettÛv syndrom. Speciálnû u Ïen ãást spektra obsedantnû-kompulzivní poruchy mûïe pfiedstavovat TS. 14 % pfiíbuzn ch (více muïû) dûtí s tiky a obsedantnû-kompulzivními symptomy má diagnostikovanou tikovou poruchu. OCD, která je spojena s TS, má stejnou genetickou vulnerabilitu jako tiky. Také pro ni, stejnû jako pro tikovou poruchu, jsou charakteristické: ãasn zaãátek, v skyt ritualizovaného dot kání, poklepávání, utírání, le tûní terapeutická malá ovlivnitelnost pfiípravky SSRI a zlep ení po neuroleptické augmentaci. OCD i ADHD se shodují s tikov mi poruchami: v zaãátku a prûbûhu; v pomûru pohlaví (pfievaha chlapcû); ve specifick ch zmûnách kortikomezencefalick ch okruhû. Dle Leckmana a Pauluse [32,32a] je pfii rodinném v skytu OCD urãitá ãást pfiípadû spojena s Tourettov m syndromem. Ten postihuje více chlapce, pacienti mají více vtírav ch násilnû agresivních fantazií, více sexuálních obsesí, více rituálû kolem dot kání, poãítání a hromadûní, zatímco symptomatika OCD bez tikû má vy í procento obav a rituálû. Velice ãasto se pfii spojení OCD s tiky objevuje obsese pfiesnosti, správnosti, symetrie s rituály urovnávání (hrana na hranu, roh na roh). U podstatné ãásti pacientû s TS jsou popisovány pfiestupování spoleãensk ch norem, agresivní jednání, autoagresivní zraàování, antisociální chování, stejnû tak jako exhibicionismus a v dané societû nepfiijatelná sexuální aktivita. TíÏe symptomû nekoreluje s tíïí Tourettova syndromu. U pfiíbuzn ch I. a II. stupnû pacientû s OCD a TS není vy í v skyt ani agresivního, ani sexuálnû odli ného chování, ani sebezraàování. OCD porucha nebo nûkteré symptomy OCD jsou u TS popisovány v irokém rozmezí od 11 % (Kelman) k 74 % (Stefl) aï 80 % (Yaryura- -Tobias). Montgomery (1982) ve své studii udává, Ïe frekvence OCD se zvy uje s délkou trvání tikové poruchy. 77 % pacientû s TS mûlo obsedantnû-kompulzivní rituály, 18 % obsedantní my - lenky, 4 % obsedantní pfiedstavy. Bornstein nachází v 61 % anankastické rysy osobnosti, jejich vût í ãetnost ve vy ím vûku a ãastûj í v skyt u Ïen. V kontrastu s tûmito studiemi Robertson nachází, Ïe koprolalie a echofenomény u TS jsou velice úzce s OCD fenomény bez závislosti na vûku nebo trvání Tourettova syndromu. Tam, kde TourettÛv syndrom zaãíná v dûtství, se signifikantnû ãastûji vyskytuje kontrola impulsû, poãítání, aranïování a strach z kontaminace. Rapaportová uvádí, Ïe aï 20 % dûtí a adolescentû s diagnózou OCD trpí tiky. Z celkového shrnutí vypl vá, Ïe u ãásti pacientû je OCD integrální souãástí Tourettova syndromu. [3] V dospûlosti mnoho pacientû s TS trpí dal ími komorbidními poruchami, jako je velká deprese (periodická rekurentní depresivní porucha) a rûzné typy anxiózních poruch. Dále je v skyt tikû popisován u patologického hráãství, poruchy chování v dûtství a adolescenci, u posttraumatické stresové poruchy, u enurézy balbutiés, u anxiózní a depresivní poruchy a u poruch vyvolan ch poïíváním psychotropních látek. DIAGNOSTIKA A PROGNÓZA TIKŮ Pro diagnostikování tikové nemoci není k dispozici diagnostick laboratorní test. Jedná se o loïiskov neurologick nález bez loïiskov ch pfiíznakû ãi známek lateralizace. Ani spontánní remise a v razné zlep ení nelze reliabilnû predikovat. Nicménû prognóza tikov ch poruch je vcelku dobrá, s kolísáním v skytu bûhem Ïivota. Hor í prognóza je v ude tam, kde se objeví v razná vulnerabilita zpûsobená genetickou zátû- Ïí, komorbidita se specifick mi v vojov mi poruchami, s chronick mi somatick mi onemocnûními, zneuïívání psychoaktivních látek (kokain), nestimulující a nepodporující domácí prostfiedí se sníïenou schopností dítûte zvládnout kolní zátûï. Tiky u % vymizí do jednoho roku, % vymizí v adolescenci, 6 % zûstává beze zmûny. 46 % se v raznû zlep í. TERAPIE A PREVENCE TIKŮ 1. informace 2. prevence sociální izolace 3. terapie psychoterapie farmakoterapie pfiechodné tikové poruchy, chronické tikové poruchy a Tourettova syndromu Tab. 1 Diferenciální diagnóza tiků Tiky musí b t odli eny od motorick ch poruch, které se objevují u neurologick ch onemocnûní (napfi. chorea, epilepsie, athetoidní pohyby, myoklonie, rûzné spasmy a dystonické syndromy), a dále od tardivních dyskinezí, motorick ch stereotypií u mentálnû retardovan ch nebo autistick ch dûtí a kompulzivních aktivit pfii obsedantnû-kompulzivní poru e. TERAPIE TIKOVÝCH PORUCH V kontextu farmakoterapeutick ch studií tikov ch poruch komplikuje vysoká komorbidita (hlavnû OCD a ADHD) terapeutické rozhodování. Také kolísání projevû (undulující prûbûh) a schopnost na urãitou dobu tiky potlaãit mluví pro urãitou farmakologickou zdrïenlivost. Monoterapie tikov ch poruch bez signifikantní komorbidity je zaji Èována hlavnû antidopaminergními látkami a α-adrenergními agonisty. Pro komplikované pfiípady jsou rezervovány rûzné kombinace psychofarmak. Nûkterá nová neuroleptika se stala prioritní ve farmakologickém ovlivnûní tikov ch poruch. α-adrenergní agonisté Clonidin je imidazolov derivát ovlivàující presynaptické α 2 -adrenergní autoreceptory (v nízk ch dávkách) a postsynaptické α 2 -adrenoreceptory (ve vysok ch dávkách). Centrální noradrenergní aktivita je tlumena stimulací presynaptick ch autoreceptorû a snad vede k nepfiímému ovlivnûní aktivity dopaminergních neuronû v substantia nigra a v tegmentu. Clonidin se pouïívá k léãbû tikû od roku První úspû né ovlivnûní symptomû popsal Cohen [11] u Tourettova syndromu. Asi 25 % pacientû s TS reaguje na podání clonidinu ústupem hlavnû motorick ch tikû. Vokální tiky jsou ovlivnûny ménû. Poãáteãní dávka se pohybuje mezi 0,025 a 0,05 mg ráno s postupn m pfiidáváním 0,05 kaïdé dal í 4 dny do dávky 0,15 0,25 u kolních dûtí. Je-li perorální dávka stabilizována, je moïno podat clonidin ve formû náplasti transdermálnû. Nejãastûj ím neïádoucím úãinkem je sedace, mizící aï za nûkolik t dnû podávání. Neklid, nespavost, sucho v ústech, bolesti hlavy, hypotenze a zmûny na EKG jsou dal- í bûïnû se vyskytující vedlej í neïádoucí úãinky. Dle Leckmana [11] se terapeutická odpovûì mûïe objevit tepr- 419

6 FARMAKOTERAPIE PŘECHODNÉ TIKOVÉ PORUCHY DÁVKA/DEN vitaminy vitamin B 6 stopové prvky magnezium calcium kombinované přípravky Magne B6 20 mg mg 1,5 g sedativa příklady calcium bromolaktobionat Calabron 1,5 g Valeriana, Mellissa, Mentha Persen 1 3 draïé Valeriana, Strobilus lupuli Sanason 1 2 draïé guaifenesin Guajacuran mg Novo-Passit 1 3 ml anxiolytika hydroxyzin Atarax 5 30 mg antidepresiva tricyklická a tetrcyklická mianserin Miabene, 5 10 mg Lerivon dosulepin Prothiaden 10 mg nootropika piracetam Pyramem, mg Oikamid, Cerebryl, Geratam, Kalicor, Nootropil, Pirabene, Piracetam AL, Piracetam Egis Tab. 2 TERAPIE CHRONICKÉ TIKOVÉ PORUCHY (CHT) A TOURETTOVA SYNDROMU (TS) DÁVKA/DEN blokáda dopaminových receptorů haloperidol Apo-haloperidol, 2 mg CHT 6 mg TS Haloper, Haloperidol, Haloperidol Richter pimozid Orap (1 mg) 4 mg CHT 8 mg TS 3 mg CHT fluphenazin Moditen 0,5 mg 5 mg TS α 2 -adrenergní agonisté clonidin Catapresan 0,05 mg-0,3 mg (CHT i TS) V âr nejsou v této indikaci u dûtí a adolescentû bûïnû podávány benzodiazepiny clonazepam Rivotril 0,25 3 mg (CHT i TS) Antelepsin antiepileptika 3. generace lamotrigin Lamictal 2 15 mg vigabatrin Sabril mg felbamat Taloxa mg tiagabin Gabitril 0,25 1,5 mg gabapentin Neurontin 10 mg (max.60 mg) (CHT) V âr nejsou v této indikaci bûïnû podávány SDA antipsychotika tiaprid Tiapridal mg sulpirid Dogmatil, mg Prosulpin risperidon Risperdal 1 2,5 mg Tab. 3 ve aï po dvou mûsíãním podávání. Témûfi vïdy se objevuje lehk syndrom z vysazení iritabilita, anxieta a exacerbace tikû. Clonidin je v âr v této indikaci uïíván vzácnû, ale iroce se pouïívá v USA. [10 12,15,29] Guanfacin je novûj ím léãivem. Tento adrenergní agonista má více selektivní vazbu na postsynaptické α 2 -receptory v prefrontálním kortexu. OvlivÀuje pozornost a pracovní pamûè, takïe dle studií Ballidina, Borggrena, Erikssona a Sundklera vyvolává men í sedaci a hypotenzi neï clonidin. Od roku 1995 je uïíván u hyperkinetického syndromu k ovlivnûní hyperaktivity a pozornosti. Hunt, Arnsten, Asbell, a Chappell s Riddlem jej jako první pouïili u hyperkinetického syndromu s TS. Guanfacin se podává v dávce 0,5 mg a kaïdé dal í tfii dny se dávka zvy uje o 0,5 mg do koneãné 1 3 mg/24 hod. Vût inou je podáván 2 3x dennû. [26,29] Dopaminoví agonisté Haloperidol je vysoce úãinné butyrofenonové neuroleptikum antagonista D 2 -dopaminov ch receptorû. První jej pouïil 1961 Seignot ve slavné pafiíïské nemocnici Salpetrière u TS, a od té doby zaãala afektivní farmakoterapie tikov ch poruch. U dûtí FDA (Food and Drug Administration) schválila podávání v roce 1978 (u dospûl ch 1969). Terapie haloperidolem se rychle roz ífiila a témûfi 80 % pacientû s tikovou poruchou jím bylo léãeno. Haloperidol (speciálnû u dûtí), vyvolává v razné akutní dystonické reakce, sedaci, únavu s neschopností kolní práce (neuroleptické kognitivní zblbnutí ), extrapyramidov syndrom, zv ení si hmotnosti. Dûti s Tourettov m syndromem mohou b t dle Bruuna zv - enû citlivé k jemn m vedlej ím neuroleptick m úãinkûm, jako je neuroleptická deprese, zhor ení kognitivních funkcí, nûkdy i záchvaty vzteku. Dal í nev hodou podávání haloperidolu u dûtí a adolescentû je zhor ení tikov ch projevû pfii sniïování dávky nebo eventuelním vysazování. Sydrom z odnûtí, projevující se exacerbací tikû, mûïe pfietrvávat t dny i mûsíce. Riddle et al 1987 popsali pfiípady tardivních dyskinezí navozen ch haloperidolem. U tikov ch poruch dûtí se podává haloperidol v nízk ch poãáteãních dávkách 0,25 0,5 mg/24 hod. veãer a postupnû asi po t dnu zvy ujeme dávku do maxima 2 5 mg/24 hod. U men ích dûtí je vhodné dávku rozdûlit 2x dennû k lep ímu ovlivnûní a kontrole tikû. Chandler, Chappel, Leckman vãetnû dal ích autorû uzavírají, Ïe nízké dávky haloperidolu ovlivàují symptomy tikov ch poruch a pfiitom minimalizují jeho vedlej í neïádoucí úãinky. [15,29] Pimozid je diphenylbutylpiperidinov derivát, kter rovnûï blokuje D 2 -dopaminové receptory, stejnû jako haloperidol. 420

7 Není v ak jako haloperidol antagonista, ale blokuje kalciové kanály. Byl iroce uïíván k terapii tikov ch poruch, nyní v ak jej FDA doporuãuje pouze k léãbû refrakterního TS. Mûní EKG (prodluïuje interval QT a vyvolává inverzi vlny T) a je proto tfieba podle Pakkenberga a Foga (1986) pfied zahájením terapie pimozidem a bûhem ní provést vy etfiení EKG. Zaãíná se nízk mi dávkami, které sniïují frekvenci tikû. Podává se 0,5 1 mg/24 hod. 1x dennû pfii maximální dávce 2 4 mg/24 hod. Vy í dávky jiï nezlep í terapeutickou odpovûì, pouze vyvolají neïádoucí vedlej í úãinky. [15,29,35,39] Klasická neuroleptika Klasická neuroleptika (fluphenazin a chlorpromazin) se podávala v 70. a 80. letech. Od jejich podávání se nyní upou tí. [15,29] Antagonisté dopaminových aserotoninových receptorů (SDA) Risperidon je benzisoxazolové neuroleptikum, které má vysokou afinitu jak k dopaminov m D 2, tak k serotoninov m 5-HT 2 -receptorûm. V nízké dávce je v znamn serotoninov antagonista, ve vy í a vysoké (stejnû jako klasická antipsychotika) antagonista dopaminov ch D 2 -receptorû. Risperidon také blokuje α 1 -adrenergní a H 1 -histaminové receptory, ale s minimální periferní nebo centrální anticholinergní aktivitou. Risperidon k léãbû tikû byl ovûfien nûkolika otevfien mi studiemi (Bruun, Budman 1996, Lombroso et al. 1995, Kasper et al. 1994) u dospûl ch. U dûtí a adolescentû Lombroso, Scahill, Kuig et al. jako první roku 1995 referovali o aï 66% zlep ení pfii podání kolem 1,5 mg risperidonu/24 hod. lo o torpidní pfiípady a risperidon byl pfiidán ke clonidinu nebo SSRI antidepresivu. Placebem kontrolovaná studie v ak nebyla provedena. Risperidon zaãíná nahrazovat uïití haloperidolu pro minimální extrapyramidové úãinky a pro lehce protektivní ovlivnûní kognitivních funkcí. V poslední dobû Setger et al. zaãínají zkou et uïití ostatních atypick ch neuroleptik s afinitou k serotoninov m a dopaminov m receptorûm, jako je ziprasidon. [15,29,50] Multireceptoroví agonisté (MARTA) Clozapin je dibenzodiazepinov derivát, kter FDA v roce 1990 povolil uïít pro léãbu chronick ch, terapeuticky rezistentních schizofrenií. Clozapin je slab m blokátorem D 2 -receptorû, ale siln m blokátorem D 1 - aï D 4 -receptorû a 5-HT 2A -, 5-HT 2C - a5-ht 3 -receptorû. V malé dvojitû slepé studii Caineho, Polinského et al. clozapin v dávce mg/24 hod. neovliv- Àoval tikové projevy, a dokonce u 4 pacientû s TS nastalo zhor ení symptomû. V kontrastu s tímto práce Jaffeho et al a Kaliana et al referují o zlep- FARMAKOTERAPIE KOMORBIDNÍCH PORUCH DÁVKA/DEN farmakoterapie tiku a hyperkinetický syndrom stimulancia methylphenidat Ritalin do 15 mg α 2 -adrenergní agonisté clonidin Catapresan 0,05 0,3 mg Pozn.: V âr se v této indikaci u dûtí a adolescentû bûïnû nepodává. tricyklická antidepresiva selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) Pozn.: V âr se v této indikaci bûïnû nepodávají. inhibitory MAO-B Pozn.: V âr se v této indikaci u dûtí a adolescentû bûïnû nepodávají. farmakoterapie tiku a obsedantně kompulzivní porucha tricyklická antidepresiva clomipramin Anafranil, mg Hydiphen Pozn.: Ostatní se v této indikaci u dûtí a adolescentû bûïnû nepodávají. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) sertralin Zoloft mg fluvoxamin Fevarin mg V uvedené indikaci u dûtí a adolescentû povolena FDA pouze tato. anxiolytika alprazolam clonazepan Frontin, Helex, Neurol, Xanax Antelepsin Rivotril Oxazepam oxazepam buspiron Buspar mg Pozn.: Buspiron je v âr v této indikaci u dûtí a adolescentû podáván ojedinûle, ostatní anxiolytika se v této indikaci u dûtí a adolescentû bûïnû nepodávají. augmentace lithium Lithium carbonicum lithémie do 1,0 mg/dl haloperidol Haloperidol 1 5 mg pimozid Orap 2 8 mg ení vokálních a motorick ch tikû u tardivního typu TS. Tardivní TourettÛv syndrom a TS v dûtství mají spoleãnou supersenzitivitu striatálních dopaminov ch D 2 -receptorû, z toho autofii usuzují, Ïe clozapin by mohl b t u tûïk ch forem TS v dûtství úãinn. [29] Selektivní D2/D3 agonisté Sulpirid a tiaprid jsou substituované benzamidové slouãeniny selektivnû blokující D 2 -dopaminové receptory. V kontrolovan ch studiích Eggerse, Rothenbergera at al. 1988, Robertsona, Schniedera et al a v mnoha kasuistick ch sdûleních bylo referováno o dobré sná enlivosti a terapeutické úspû nosti u chronick ch mnohoãetn ch tikov ch poruch (vãetnû TS). Sulpirid se podává v dávce 50 mg/24 hod. a postupnû mûïe b t Tab. 4 dávka zv ena na 200 mg/24 hod., ojedinûle u adolescentû aï na 400 mg/24 hod. Tiaprid má dávkovací schéma stejné, poãáteãní dávka 50 mg se zvy- uje o 50 mg kaïdé 2 3 dny aï do Ïádoucí dávky 200 mg/24 hod u dûtí, aï 600 mg u adolescentû. [15,29] Benzodiazepiny Clonazepam je benzodiazepin s afinitou k5-ht 1 -receptoru. V raznû sniïuje v skyt tikû, zvlá tû je-li kombinován s neuroleptiky (Gonce, Barbeau 1977) nebo s clonidinem u dûtí s Tourettov m syndromem a ADHD (Stengard, Goldberg 1994). Drtílková naopak upozoràuje, Ïe clonazepam (tak jako ostatní benzodiazepiny) by se nemûl podávat u chronické tikové poruchy v komorbiditû s hyperkinetick m syndromem, protoïe jej 421

8 zhor uje. U tikû vyskytujících se samostatnû dosahovala velmi dobr ch v sledkû právû podáním clonazepamu. Zaãíná se s dávkou 0,25 mg jednorázovû, nebo dûlenou do dvou denních dávek, dávka se zvy uje po 2 3 dnech, obvykle ambulantnû podávaná dávka se pohybuje mezi 1 2 mg/24 hod. Maximální dávka 5 mg/24 hod. se podává ojedinûle. [13,15,29] Ostatní použité látky Tetrabenazin Jankovic et al. a Shapiro et al. referovali roku 1978 o v razném zlep ení Huntingtonovy chorey a Tourettova syndromu po podání tetrabenazinu, benzochinolizinového derivátu sniïujícího mnoïství dopaminu presynapticky a jen lehce blokujícího postsynaptické dopaminové receptory. Nikotin Ïv kaãky obsahující nikotin sniïovaly mnoïství tikov ch projevû u 8 z 10 dûtí, kdyï byly pfiidány k mal m dávkám haloperidolu (Sanberg 1989). Dursun, Reveley et al. a Silver, Saytle et al. popisují pozitivní úãinek nikotinu, kter potencuje léãbu, av ak jen krátkodobû, jeden nebo dva t dny. [15,41] Antiandrogeny nelze pro jejich neïádoucí úãinky doporuãit v pedopsychiatrické praxi, pfiestoïe existují kasuistická sdûlení, Ïe jsou úãinná jak u TS, tak u OCD. [33] Botulotoxin je urãen pro dospûlé pacienty s refrekterní tikovou symptomatikou. Po injekci botulotoxinu se zníïila frekvence a intenzita tikû, vãetnû nutkání tikat. [1,27] Imunologická intervence. Byl vysloven názor, Ïe infekce β-hemolytick m streptokokem a nûkteré virové infekce vytváfiejí v mozku autoimunitní reakce, které zapfiíãiàují nebo exacerbují OCD a chronickou tikovou poruchu. Swedo popsal zlep ení po léãbû penicilinem. U malého poãtu dûtí bylo téï popsáno zlep ení po podání imunoglobulinu nebo po imunosupresi prednisonem. [44,45] ZÁVĚR Léãba tikov ch poruch je charakterizována komplexním pfiístupem jak k dítûti, tak k jeho rodinû. Je odli ná podle toho, zda se jedná o pfiechodnou, nebo chronickou poruchu, o TS, nebo o spojení tikû s dal ími komorbidními poruchami. U v ech poruch je nutná informovanost a edukace jak rodiny, tak koly a ostatních osob zodpovûdn ch za dítû pfii rekreaãních, kulturních a sportovních aktivitách. Je to dûleïitá prevence sociální izolace. Eliminace stresov ch situací, nepfietûïování (hlavnû pfii nástupu do koly), dodrïování vhodného reïimu a psychoterapie (jak podpûrná vhodná pro v echny, tak zamûfiená na posílení v ech funkcí já u dítûte a na nácvik sociálních dovedností) jsou mnohdy u pfiechodné poruchy zásahy dostaãující. Farmakoterapie chronick ch tikû a TS prodûlává za posledních 20 let zmûny od haloperidolu k atypick m neuroleptikûm, clonazepamu a antidepresivûm ze skupiny specifick ch inhibitorû zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) pfii komorbidní obsedantnû-kompulzivní poru e. Je moïno pfiidat vitaminy, kalcium, magnézium, nootropní látky, rostlinná sedativa a anxiolytika. Pfii v bûru farmakoterapie je nutno zohlednit dûtsk a adolescentní vûk pacientû [48]. Pfiedkládané tabulky a schémata podávají urãit návrh terapeutického algoritmu pfii ovlivàování této diagnostické jednotky. Je to pouze shrnutí rûzn ch terapeutick ch pfiístupû s tím, Ïe kaïd pacient má své specifické problémy, je nutné je individuálnû posoudit a zvolit odpovídající adekvátní léãbu (jak pfii exacerbacích, tak v relativnû bezpfiíznakov ch obdobích). Literatura [1] Adler CH, Zimmerman RS, Lyons MK, Brin MF. Perioperative use of botulinumtoxin for movement disorder-induced cervical spine disease. Mov Disord 1996;11: [2] Anderson GM, Pollak ES, Chatterjee D, Leckman JF, Riddle MA, Cohen DJ. Postmortem analyses of brain monoamines and amino acids in Tourette s syndrome: A preliminary study of subcortical regions. Arch Gen Psychiatry 1992;49: [3] Angst J. The epidemiology of obsessive compulsive disorder. In Hollander E, Zohar J, Marazziti D & Olivier B (Eds). Current insights in obsessive compulsive disorder. New York: Wiley 1994: [4] Allen AJ, Leonard HL, Swedo SE. Case study: New infectiontriggered, auto immune subtype of pediatric OCD and Tourette s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: [5] Berthier ML, Kulisevsky J, Campos VM. Bipolar disorder in adult patients with Tourette s syndrome: A clinical study. Biol Psychiatry 1998;43: [6] Black DW, Noyes RJr, Goldstein FB, Blum N. A family study of obsessive-compulsive disorder. Arch Genl Psychiatry 1992; 49: [7] Castellanos FX, Giedd JN, March WL, et al. brain magnetic resonance imaging in attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1996;53: [8] Castellanos FX. Controlled Stimulant Treatment of ADHD and Comorbid Tourette s Syndrome: Effects of Stimulant and Dose. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36: [9] Coffey BJ, Park KS. Behavioral and emotional aspects of Tourette s syndrome. Neurol Clin North Am 1997;15: [10] Cohen DJ, Leckman JF. Developmental psychopathology and neurobiology of Tourette s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994;33:2 15. [11] Cohen DJ, Riddle MA, Leckman JF. Pharmacotherapy of Tourette s syndrome and associated disorders. Psychiatric Clin North Am 1992;15: [12] Cohen DJ, Shaywitz BA, Young JG, et al. Central biogenic amine metabolism in children with the syndrome of chronic multiple tics of Gilles de la Tourette: Norepinephrine, serotonin and dopamine. J Am Acad Child Psychiatry 1979; 18: [13] Cohen LS, Rosenbaum JF. Clonazepam: New uses and potential problems. J Clin Psychiatry 1987;48(Suppl 10):50 5. [14] Černoušek M. Studie k dûjinám psychiatrického my lení. VÚPs Praha 1987; [15] Drtílková I. z hlediska biologické psychiatrie. â S Psychiatrie 1997;93(Suppl 3):4 28. [16] Eapen V, Pauls DL, Robertson MM. Evidence for autosomal dominant transmission in Tourette s syndrome: United Kingdom Cohort Study. Br J Psychiatry 1993; 162: [17] Eapen V, Robertson MM, Alsobrook JP, et al. Obsessive compulsive symptoms in Gilles de la Tourette s syndrome and obsessive compulsive disorder: Differences by diagnosis and family history. Am J Med Genet 1997;74: [18] Evans DW, Leckman JF, Carter A, et al. Ritual, habit and perfectionism: The prevalence and development of compulsive like behavior in normal young children. Child Development 1997;68: [19] Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL. OCD in adolescence. An epidemiologic study. J Am Acad Child Psychiatry 1989; 27: [20] Flament MF, Rapoport JL, Murphy DL. Biochemical changes during clomipramine reatment of childhood OCD. Arch Gen Psychiatry 1989;44: [21] Flament MF, Rapoport JL, Berg CJ. Clomipramine treatment of childhood OCD. A double-blind controlled study. Arch Gen Psychiatry 1989;46: [22] Frank MS, Sieg KG, Gaffney GR. Somatic complaints in childhood tic disorders. Psychosomatics 1991;32: [23] Geller DA, Biederman J, Reed ED, et al. Similarities in response to fluoxetine in the treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: [24] Holzer JC, Goodman WK, Price LH, et al. Obsessive compulsive disorder with and without a chronic tic disorder: A comparison of symptoms in 70 patients. Br J of Psychiatry 1994;164: [25] Hynd GW, Hern KL, Novey ES, et al. Attention deficit-hyperactivity disorder and asymmetry of the caudate nucleus. J Child Neurology 1993;8: [26] Chappell PB, Riddle MA, Scahill L, et al. Guanfacine treatment of comorbid attention-deficit hyperactivity disorder in Tourette s syndrome: Preliminary clinical experience. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34: [27] Jankovic J. Botulinum toxin in the treatment of dystonic tics. Mov Disord 1994; 9:

9 [28] Kane MJ. Premonitory urges as attentional tics in Tourette s syndrome. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: [29] Leckman JF, Cohen JD. Tourette s syndrome tics, obsessions, compulsions. New York: Wiley J & Sons, INC 1999;??? [30] Leckman JF, Walker DE & Cohen DJ. Premonitory urges in Tourette s syndrome. Am J Psychiatry 1993;150: [31] Leckman JF, Peterson BS, Anderson GM, Arnsten AF, Pauls DL & Cohen DJ. Pathogenesis of Tourette s syndrome. J Child Psychol Psychiatry 1997;38: [32] Pauls DL, Leckman JF, Cohen DJ. Evidence against a relationship between Tourette s syndrome and anxiety, depression, panic and phobic disorders. Br J Psychiatry 1994;164: [32a] Pauls DL. A familly study of Tourette syndrom. Am J Hum Genet 1991;48: [33] Peterson BS, Leckman JF, Scahill L, et al. Steroid hormones and Tourette s syndrome: Early experience with antiandrogen therapy. J Clin Psychopharmacol 1994;14: [34] Peterson BS, Skudlarski P, Anderson AW, et al. Tourette s syndrome: A failure of subcortical inhibition. Arch Gen Psychiatry 1998;55: [35] Regeur L, Pakkenberg B, Fog R, Pakkenberg H. Clinical features and long-term treatment with pimozide in 65 patients with Gilles de la Tourette s syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49: [36] Rettew DC, Swedo SE, Leonard HL, et al. Obsessions and compulsions across time in 79 children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31: [37] Riddle MA. Tourette s syndrome: Clinical and Neurochemical Correlates. J Am Acad Child Adolesc Psychiat. 1988;27 (4): [38] Rosenberg DR, Dick EL, Ohearn KM, et al. Response inhibition deficits in obsessive-compulsive disorder: An indicator of dysfunction in frontostriatal circuits. J Psychiatry Neurosc 1997;22: [39] Sallee FR, Rock CM. Effects of pimozide on cognition in children with Tourette syndrome: Interaction with comorbid attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatr Scand 1994;90:4 9. [40] Schwabe MJ, Konkol RJ. Menstrual cycle-related fluctuations of tics in Tourette syndrome. Pediatric Neurology 1992;8: [41] Silver AA, Sanberg PR. Transdermal nicotine patch and potentiation of haloperidol in Tourette s syndrome. Lancet 1993; 342:182. [42] Swedo SE, Rapoport JL, Leonard HL, et al. Obsessive compulsive disorder in children and adolescents: Clinical phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry 1989;46: [43] Swedo SE, Schapiro MB, Grady CL, et al. Cerebral glucose metabolism in childhood-onset obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1989;46: [44] Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: Clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155: [45] Swedo SE, Leonard HL, Kiessling LS. Speculations on antineuronal antibodymediated neuropsychiatric disorders of childhood. Pediatrics 1994;93: [46] Zametkin AJ, Liebnauer LL, Fitzgerald GA, et al. Brain metabolism in teenagers with attention deficit hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50: [47] Zohar J, Insel TR. Obsessive-compulsive disorder: Psychobiological approaches to diagnosis, treatment and pathophysiology. Biol Psychiatry 1987;2: [48] Paclt I. Thymoprofylaktika a antiepileptika v dûtské a dorostové psychiatrii. Remedia 2000;10: [49] Rottenberg, et al. Trauma and recovery care of children by 21st century. 14. International Congres IACAPAP. Sweden. Abstracts, [50] Bruun RD. Risperidone as a treatment for Tourettes syndrome. J Clin Psychiatry 1996;57: Dal í literatura u autora. 423