Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PORUCH MĚKKÝCH STRUKTUR HLEZENNÍHO KLOUBU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PORUCH MĚKKÝCH STRUKTUR HLEZENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petr Pospíšil Autorka: Jana Neradová obor fyzioterapie Brno, květen 2010

2 Jméno a příjemní autorky: Název Bakalářské práce: Pracoviště: Jana Neradová Léčebně-rehabilitační plán a postup u poruch měkkých struktur hlezenního kloubu Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Petr Pospíšil Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: tato bakalářská práce se zabývá problematikou poruch měkkých tkání hlezenního kloubu. Jejím cílem je nalézt souvislosti v jednotlivých funkčních i mechanických poruchách a jejich následná rehabilitace. Práce obsahuje teoretickou část zabývající se metodickými postupy léčebné rehabilitace a fyzioterapie a praktickou část orientovanou na konkrétní diagnózu, chronickou luxaci peroneálních šlach a instabilitu hlezenního kloubu. Summary: this bachelor s thesis deals with ankle soft tissues impainment. It is aimed at relationship between particular functional and mechanic disorders and its rehabilitation. The thesis contains a theoretic part which deals with methodic procedures of medical rehabilitation and physiotherapy and a practical part is focused on a diagnosis, chronic peroneal tendon luxation and ankle instability. Klíčová slova: hlezenní kloub, rehabilitace, instabilita, luxace Key words: ankle, rehabilitation, instability, luxation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petra Pospíšila a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne Jana Neradová

4 Obsah: 1. Obecná část Kostní a kloubní struktury hlezenního kloubu Talus, tibie, fibula Articulatio talocruralis horní kloub zánártní Rozsahy pohybů hlezenního kloubu Articulatio tibiofibularis inferior Kloubní pouzdro a ligamenta Kloubní pouzdro Ligamenta hlezenního kloubu Ligamentum collaterale laterale Ligamentum colaterale mediale (ligamentum deltoideum) Morfologie ligament Hojení ligament Svaly v oblasti hlezenního kloubu Extenzory Peroneální svaly Hluboké flexory Povrchové flexory Stoj a chůze Zatíţení nohy při stoji Zatíţení nohy při chůzi Zatíţení příčné a podélné klenby ve stoji a chůzi Svalové řetězce a smyčky Nejčastější klinické jednotky měkkých struktur hlezenního aparátu a jejich terapie Poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu Instabilita hlezenního kloubu Akutní instabilita hlezenního kloubu distorze hlezna Chronická laterální instabilita hlezenního kloubu Ruptura Achillovy šlachy Bolesti v oblasti Achillovy šlachy Luxace peroneálních šlach Insuficience šlachy m. tibialis posterior Úţinové syndromy Další klinické jednotky měkkého hlezenního aparátu... 44

5 1.7 Terapie farmakologická Speciální část Komplexní rehabilitační péče Léčebná rehabilitace při luxaci peroneálních šlach Měkké a mobilizační techniky Freemanova metodika a metodika senzomotorické stimulace Cvičení v uzavřeném a otevřeném řetězci Spirální dynamika Chůze Proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNF Ortézy, tejping a kineziotejping Kalceotika Fyzikální terapie Kazuistika Základní údaje Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření a léčba Vstupní kineziologický rozbor Krátkodobý rehabilitační plán a jeho cíl Průběh léčebně rehabilitačního postupu Výstupní kineziologický rozbor Zhodnocení účinnosti rehabilitační péče Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr Literatura Přílohy... 93

6 Použité symboly a zkratky: AGR antigravitační relaxace Art. articulatio ATC articulatio talocruralis ATLF Lig. talofibulare anterius AP Anteroposteriorní CFL Lig. calcaneofibulare CT computer tomography DK dolní končetina DZK dolní zánártní kloub EMG elektromyografie FSO dlahová forma fixace HAZ hyperalgické zony HK horní končetna HZK horní zánártní kloub i. m. intramuskulárně JP joint play Lat. lateralis Lig. ligamentum LTV Léčebná tělesná výchova Med. medialis MRI magnetická rezonance (Magnetic resonance imaging) PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PTFL Lig. talofibulare posterius RHB rehabilitace RTG rentgenové vyšetření (radioizotopový termoelektrický generátor) St. stupeň TrP triggerpoint UZ ultrazvuk Poznámka: V seznamu zkratek nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 6

7 1. Obecná část Hlezenní kloub má při chůzi klíčové postavení v dynamickém přenosu hmotnosti těla z dolní končetiny na podloţku, neboť současně s přenosem musí být udrţena tělesná rovnováha. Naplnění tohoto poţadavku vyţaduje dostatečnou stabilitu kloubu na straně jedné a potřebný rozsah pohybu na straně druhé. Hlezennímu kloubu proto významně pomáhají ostatní klouby nohy, především kloub subtalární a kloub Chopártův. Dochází tedy k výraznému funkčnímu zatíţení (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). Zároveň, díky působení proprioreceptorů (zejména na plosce nohy), je hlezenní kloub nedílnou součástí stabilizace pohybových vzorů, jakými jsou stoj a chůze (HRAZDIRA, 2008). 1.1 Kostní a kloubní struktury hlezenního kloubu Hlezenní kloub je tvořen třemi kostěnými strukturami: talem, fibulou a tibií. Tyto tři kostěné struktury vytváří kloubní spojení articulatio talocruralis. Mezi tibií a fibulou v jejich distální části vzniká ještě articulatio tibiofibularis inferior Talus, tibie, fibula Talus (Obr. 1) má přibliţně cylindrický tvar a jeho tělo tvoří tři plochy: trochleární, mediální a laterální (KAPANDJI, 1987). Trochleární strana (facies superior) se podobá kladce s centrálním podélným ohbím (1), ohraničené mediálně (2) a laterálně (3) hranami kladky, na kterou nasedá svým distálním koncem tibie a fibula a společně tvoří trochleární vidlici (ČIHÁK, 2001). Centrální ohbí neleţí striktně v sagitální ose, ale běţí šikmo dopředu a laterálně, osa collum tali běţí dopředu a mediálně. Přední strana trochleární plochy je širší neţ zadní. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 7

8 Z sagitální osa, T osa collum tali, L přední strana trochleární plochy, l zadní strana trochlerátní plochy XX transverzální osa procházející oběma kotníky (KAPANDJI, 1987) Obr. 1: Osy talu Protoţe se při plantární flexi stýká trochlea talu a vidlice bérce se svou uţší zadní částí, jsou při ní moţné viklavé pohyby a snáz v této poloze dochází k distorzím nebo subluxacím, zatímco při dorzální flexi znemoţňuje pevné vklínění trochlea tali do vidlice bérce jakýkoliv boční pohyb (ČIHÁK, 2001). Mediální plochu talu (Obr. 1) tvoří facies art. malleoli medialis tibie (9) a laterální plochu facies art. malleoli lateralis fibuly(14), přičemţ laterální malleolus je větší neţ mediální, sahá distálněji a je posunut více dozadu, takţe osa běţí mírně šikmo posterolaterálně (KAPANDJI, 1987) Articulatio talocruralis horní kloub zánártní Art. talocruralis (Příl. 1) horní kloub zánártní neboli kloub hlezenní, je sloţený kloub, v němţ se stýká tibie a fibula s talem (ČIHÁK, 2001). Podle tvaru kloubních ploch se jedná o kladku (trochlea), která determinuje pohyb kloubu kolem jedné osy (TICHÝ, 2008). Ve frontální rovině leţí transverzální osa (Obr. 2), která prochází napříč oběma kotníky (malleolus medialis et lateralis). Kolem této osy se provádí plantární a dorzální flexe (TICHÝ, 2008) a odehrává se v sagitální rovině. Aby nebyl omezen pohyb hlezenního kloubu v ţádné rovině a zároveň byl kloub plně funkční, musí pohyb probíhat nejen v transverzální ose, ale také v ose horizontální. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 8

9 Horizontální osa (Obr. 2) determinuje pohyb chodidla do supinace a pronace (KAPANDJI, 1987). Tento pohyb v horizontální ose je umoţněn dolním zánártním kloubem, který vzniká spojením talu, calcanea a os naviculare a os cuboideum a jeho osa jde šikmo na osu horního kloubu zánártního (DOBEŠ, 1997). Celý dolní zánártní kloub lze, stejně jako horní zánártní kloub (HZK), klasifikovat jako kloub jednoosý (TICHÝ, 2008) s kombinovanými pohyby. A to zejména díky dvojímu spojení mezi calcaneem a talem (vzadu v subtalárním válcovém kloubu a vpředu v téměř kulovitém kloubu talokalkaneonavikulárním). Vzniká tedy jediná šikmá osa (Obr. 2) vzájemných pohybů těchto dvou kostí a tím celého tarsu a celé nohy. A-A transverzální osa hlezenního kloubu B-B osa pohybů dolního zánártního kloubu, horizontální osa C-C směry pohybů při inverzi a everzi nohy Obr. 2: Osy pohybu a směry pohybů v hlezenním a dolním zánártním kloubu (ČIHÁK, 2001) Kolem této horizontální osy, která vede od zevní strany zadního okraje patní kosti šikmo dopředu mediálně do collum tali a nad os naviculare, pak tarsus koná pohyby jako celek. Jsou to inverze sdruţena plantární flexe s addukcí a supinací, a everze nohy dorzální flexe s abdukcí a pronací (ČIHÁK, 2001). Jako celek, tedy horní i dolní zánártní kloub, lze povaţovat za kloub dvouosý. Lze totiţ provádět plantární a dorzální flexi kolem jedné osy, inverzi a everzi kolem osy druhé (TICHÝ, 2008). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 9

10 Mezi oběma dvojicemi tarzálních kostí je esovitá kloubní štěrbina, Chopártův kloub. Jeho kloubní linii tvoří talonavikulární štěrbina (v tibiální části) a art. calcaneocubidea (ve fibulární části). Tato linie je důleţitá nejen z důvodů chirurgických zákroků, ale hlavně z hlediska pruţnosti nohy (ČIHÁK, 2001) Rozsahy pohybů hlezenního kloubu Rozsah pohybů hlezenního kloubu je determinován zejména kloubními plochami, svaly a vazy. Z hlediska kloubních ploch je rozsah ovlivněn trochleární plochou talu, která zaujímá úhel a tibiální plochou, zaujímající úhel 70. Jednoduchou matematikou tedy dostaneme rozsah pohybu (Obr. 3) ve flexi a extenzi, který činí Délka zadního oblouku trochleární plochy je větší neţ přední oblouk, a proto je extenze větší neţ flexe (KAPANDJI, 1987). Obr. 3: Determinace rozsahu pohybu kloubními plochami (KAPANDJI, 1987) Pokud chceme zvětšit rozsah flexe nebo extense musí se kromě hlezenního kloubu zapojit také tarzální kůstky. Tzn., ţe propnutím špičky v plantární flexi, díky prohloubení plantárního oblouku, se o několik stupňů plantární flexe zvětší. Dorzální flexe se zvětší naopak zploštěním plantárního oblouku. Z hlediska měkkých struktur hlezenního kloubu je rozsah pohybu ovlivněn plantárními a dorzálními flexory, kloubními pouzdry a vazy. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 10

11 Během dorzální flexe (Obr.4a) dochází ke kontaktu (1) collum tali s předním okrajem tibie. Kloubní pouzdro je při tomto pohybu chráněno před uskřinutím pochvami dorzálních flexorů (2), které se k tomuto kloubnímu pouzdru upínají. Zároveň je flexe omezená napnutím zadních částí kloubního pouzdra (3), zadních kolaterálních vazů (4) a tonickou aktivitou m. soleus a m. gastrocnemius (5). Obr. 4: Pohyb do dorzální flexe (a) a plantární flexe (b), (KAPANDJI, 1987) Plantární flexe (Obr.4b) je omezena processus posterior tali (1), kdy se pohyb zastaví o okraj distálního konce tibie (hrozí tedy její fraktura). Kloubní pouzdro je při plantární flexi chráněno (v jeho zadní části) před uskřinutím pochvami plantárních flexorů (2). Zároveň je při plantární flexi pouzdro vpředu napínáno (3) a společně s dorzálními flexory (5) a předními vlákny collaterálních ligament (4), plantární flexi omezuje (KAPANDJI,1987). pohyb stupně pohyb stupně Dorzální Plantární flexe flexe abdukce 30 addukce 30 supinace 30 pronace 30 inverze everze Tabulka 1: rozsahy pohybů v hlezenním kloubu (upraveno dle DUNGL, 2005) Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 11

12 1.1.4 Articulatio tibiofibularis inferior Articulatio tibiofibularis inferior je tvořen tibiofibulární syndesmózou (Příl. 1) Tibiofibulární syndesmóza je pevné vazivové spojení distálních konců tibie a fibuly. Styčná místa obou kostí jsou kryta periostem a pevně srostlá vazivem v místě syndesmózy. Kloubní chrupavkou je kryta jen malá plocha vpředu. Pevnost tibiofibulární syndesmózy je předpokladem pro správnou funkci hlezenního kloubu, zejména pro jeho stabilitu. Přítomnost kloubní štěrbiny znamená zároveň nutné minimum pohyblivosti, zejména u drobných skluzných pohybů (ČIHÁK, 2001). V distální části tibiofibulárního kloubu, v oblasti tibiofibulární syndesmózy, je spojení mezi tibií a fibulou zajištěno třemi mohutnými vazy: lig. tibiofibulare interosseum, anterius et posterius (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). Lig. tibiofibulare interosseum je distálním pokračováním membrana interosea cruris (ta vyplňuje štěrbinu mezi fibulou a tibií a slouţí jako počáteční plocha pro bércové svaly a mechanicky brání vzájemnému posunu kostí bérce). Lig. tibiofibulare anterius. et posterius (Příl. 2, 3), běţí od tibie k zevnímu kotníku a zesilují toto spojení (ČIHÁK, 2001). Směr a způsob pohybu v artoculatio tibiofibularis inferior závisí na tvaru trochleární plochy talu. Mediální povrch trochley leţí v sagitální rovině, zatímco laterální běţí šikmo anterolaterálně. Proto je šířka trochley talu menší vzadu neţ vpředu, asi o 5 mm (Obr. 1 rozdíl mezi plochou L-l). Z toho důvodu je pohyb spojen s osovou rotací laterálního malleolu, zatímco lig. tibiofibularis posterior tibiofibulárního kloubu slouţí jako pant. Při pohybu z flexe do extenze se kotník rotuje mediálně asi o 30 a lig.tibiofibularis posterior se napíná. Během plantární a dorzální flexe dochází také k pohybům fibuly, a to buď nahoru nebo dolu. Během dorzální flexe (Obr.5a) se laterální maleolus (1) oddaluje od mediálního maleolu, fibula je mírně taţena nahoru (2) s mírnou Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 12

13 mediální rotací (3) a vlákna lig. tibiofibulare interosseum, anterius et posterius (xx ) směřují více horizontálně (KAPANDJI, 1987). Zároveň je při flexi roztlačována vidlice bércových kostí širším předním okrajem trochlei talu, coţ pohyb brzdí a ukončuje (ČIHÁK, 2001). Během plantární flexe (Obr. 5b) platí opak: maleoli se přibliţují (1), fibula je taţena dolu (2) laterálně (3) a ligamenta (yy ) směřují více vertikálně (KAPANDJI, 1987). Obr. 5: Tibiofibulární kloub a jeho pohyby, a: flexe, b: extenze (KAPANDJI, 1987) 1.2 Kloubní pouzdro a ligamenta Kloubní pouzdro a ligamenta se řadí k významným stabilizátorům hlezenního kloubu. Mezi nejvýznamnější ligamenta stabilizující hlezenní kloub patří lig. collaterale laterale et mediale, pro něţ je typická nejen jejich morfologie, ale také jejich hojení v případě jakékoliv patologie Kloubní pouzdro Základem vazivového aparátu hlezenního kloubu je kloubní pouzdro, které je vpředu a vzadu volné a slabé. Je tvořeno fibrózní vrstvou (začíná při okraji kloubních ploch artikulujících kostí) a vrstvou synoviální, která sleduje vnitřní vrstvu fibrózní. Kloubní pouzdro je doplněno třemi systémy mohutných vazů stabilizující tibiofibulární vidlici, jsou to tzv. vazy Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 13

14 tibiofibulární syndesmózy a dva systémy kolaterálních ligament, která připojují trochleu talu k oběma kotníkům (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). Přední plocha kloubního pouzdra je senzitivně inervovaná vlákny z n. peroneus profundus. Laterální polovinu přední části pouzdra zásobuje nekonstantně n. peroneus superficialis. Zadní plocha pouzdra je zásobena zejména vlákny z n. tibialis. Posterolaterální část dostává nekonstantně větvičky z n. suralis, posteromediální část nekonstantně větvičky z n. saphenus (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004) Ligamenta hlezenního kloubu Ligamenta hrají významnou roli ve stabilizaci kloubů nohy a hlezna. Při chůzi dochází k souvislému pohybu nejen velkých kloubních struktur, ale také drobných kloubů nohy na základě koordinace jednotlivých svalů. Ligamentozní systém tuto stabilitu doplňuje, proto případné poranění těchto ligament má za následek ohroţení stability této oblasti i oblastí vzdálenějších s funkční vazbou nejen na hlezenní kloub. Vazy hlezna jsou uspořádány vějířovitě a v kaţdé poloze kloubu je napjat po obou stranách alespoň jeden z pruhů postranního vazu, čímţ je zajištěna optimální stabilita hlezna ve všech směrech pohybu (KOTRANYIOVÁ, 2007) Ligamentum collaterale laterale Lig. collaterale laterale (Příl. 2) jsou tři zcela samostatné vazy: Lig. talofibulare anterius (ATLF) je krátký a plochý vaz, který posiluje anterolaterální plochu kloubního pouzdra hlezenního kloubu (KOTRANYIOVÁ, 2007). Vaz se napíná při inverzi a zabraňuje vysunutí trochley talu z tibiofibulární vidlice ventrálně. Patří k nejčastěji poraněným vazům lidského těla (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). Lig. calcaneofibulare (CFL) je silnější provazec, na průřezu má oválný tvar. Vaz se napíná zejména při addukci (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). Zevní plochu vazu kříţí pouzdra šlach peroneálních svalů. Tento těsný vztah mezi Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 14

15 peroneálním šlachovým poudrem a CFL je důleţitý pro interpretaci výsledků diferenciální diagnostiky CFL ruptury s případným poraněním peroneální šlachy (KOTRANYIOVÁ, 2007) Lig. talofibulare posterius (PTFL) je nejsilnější ligamentum laterálního komplexu a s jeho popraněním se tedy setkáváme nejméně často. Začíná ve fossa malleoli lateralis a probíhá téměř horizontálně dorzálním směrem, přitom se vějířovitě rozšiřuje a upíná se na talus. Vaz se napíná při dorzální flexi či everzi nohy a zabraňuje i posunu talu vůči tibiofibulární vidlici dorzálně (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004) Ligamentum colaterale mediale (ligamentum deltoideum) Lig. deltoideum (Příl. 2) má povrchovou a hlubokou část. Hluboká ligamenta jsou drobnější a kratší a probíhají přímo mezi tibiálním kotníkem a talem. Mají zásadní význam pro stabilitu kloubu ve smyslu posunu tibie vůči talu v transverzální i sagitální rovině. Mezi hluboké stabilizátory hlezna patří lig. tibiotalare posterius et anterius. Lig. tibiotalare posterius se napíná při dorzální flexi a jeho hlavní funkcí je zabránit laterálnímu posunu trochley ve vidlici talu. Lig. tibiotalare anterius směřuje dopředu na colum tali a napíná se zejména při plantární flexi nohy. Povrchovou část tvoří lig. tibionaviculare, které je nejsilnější z celé povrchové části a napíná se zejména při abdukci (KOTRANYIOVÁ, 2007). S povrchem lig. tibiocalcaneare a lig. tibiotalare posterior srůstají pochvy flexorů, které zde probíhají. Oddělit tyto struktury je velmi obtíţné. Povrchová část vazu je překryta retinaculum musculorum flexorum, které se rovněţ upíná na hrotu mediálního kotníku (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004) Morfologie ligament Kolaterální ligamenta hlezna mají specifickou morfologii a strukturu a tudíţ i odlišnou reparační reakci po zranění a léčbě. Ligamenta jsou tvořena kolagenovými vlákny, která jsou ohebná a pevná na tah, ale jejich pruţné Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 15

16 vlastnosti nejsou příliš veliké. Pokud bychom chtěli kolagenové vlákno natáhnout, bylo by moţno je protáhnout pouze o 8-10 % jeho délky. Obnova kolagenu v tkáních probíhá velmi pomalu. Nezbytný enzym pro odbourávání poškozených vláken kolagenózu produkují vazivové buňky. Pevnost a pruţnost vláken vychází také z periodického pruhování (patrné pod mikroskopem), které je tvořeno střídáním molekul tropokolagenu a myofibril. Toto periodické pruhování se můţe změnit onemocněním nebo poraněním a také v důsledku stárnutí, kdy dochází k deformaci kolagenových vláken. Vlákno pak není tolik pevné a vykazuje niţší meze protaţitelnosti (HRAZDIRA, 2008) Hojení ligament Hojení vaziva probíhá ve třech fázích a celý tento proces je ukončen vytvořením pevné vazivové struktury. Bezprostředně po poranění nastává fáze zánětlivá, která vede reakcí trombocytů k zástavě krvácení rupturovaných vazů a ke vzniku koagula. Zároveň se aktivují reparační buňky a imunitní buňky, hlavně makrofágy, tato fáze trvá 4-6 dní. Následuje fáze proliferační, kdy je fibroblasty vytvořena síť kolagenních vláken, do níţ prorůstají cévy. Fáze vlastní výroby vaziva trvá cca 3 týdny. Během jednoho měsíce se také formuje a dozrává jizva. Kontrakce a demodulace jizvy vrcholí v 6. týdnu V poslední maturační fázi dozrává vazivo svrašťováním kolagenu, obnovuje se cévní zásobení a obsah vody ve tkáni. Tato fáze můţe trvat aţ rok. Rychlost návratu k normálním strukturálním a mechanickým vlastnostem je pravděpodobně závislá na změnách napětí poraněného ligamenta v průběhu hojení. Dráţděním fibroblastů ohybem vláken, ke kterým fibroblasty přiléhají, dochází ke stimulaci tvorby nových kolagenních vláken. Tento fakt potvrzuje domněnku pozitivního vlivu správně vedeného pohybu na kvalitu reparace Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 16

17 poraněných kolagenních vláken. Zároveň vede k nutné změně uvaţování o vhodnosti aplikace rigidních fixací a kompletní nečinnosti postiţené končetiny. Výzkumy poukazují na zlepšení hojení a získání opětovných vlastností ligament následně po zavedení šetrných a kontrolovaných terapeutických fyzických aktivit (HRAZDIRA, 2008). Hojení vazu u chirurgicky řešených poranění se můţe lehce odlišovat. Přestoţe bývá evidováno zlepšení biomechanických vlastností reparovaných vazů v porovnání s nereparovanými vazy v časné fázi po operaci, výzkumy ukazují, ţe po roce od úrazu či operace je rozdíl mezi chirurgicky a konzervativně léčenými vazy srovnatelný. Výskyt laxicity vazů je mnohem častější v případě chybně vedené následné pohybové terapie. Revaskularizační fáze během hojení je většinou doprovázena výraznou redukcí tahu. To vyţaduje zvýšenou pozornost ke zraněné končetině a schopnost vést cvičení propriocepce a stability s ochranou náchylné tkáně, např. pouţitím tejpu nebo ortézy. Toto kvalitativní omezení můţe trvat aţ 12 měsíců, neţ se pevnost obnoví (KOTRANYIOVÁ, 2007). 1.3 Svaly v oblasti hlezenního kloubu V oblasti hlezna probíhá celá řada šlach mohutných bércových svalů. Ţádný z nich se však neupíná na talus. Ten se pouze přizpůsobuje změnám polohy ostatních kostí (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004) Extenzory Jejich šlachy probíhají po přední ploše hlezna směrem na dorzum nohy. Patří sem m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus. Vzhledem k prudké změně průběhu jsou v oblasti hlezna fixovány ke skeletu dvěma retinakuly. Horní, retinaculum mm. extensorum superius (Příl. 3), je zesílený příčně nad hleznem probíhající pruh bércové fascie. Dolní, retinaculum musculorum extensorum inferius (Příl. 3), je jejím Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 17

18 derivátem. Má tvar písmene X. Všechny tři svaly jsou inervovány n. peroneus profundus a jejich hlavní funkcí je dorzální flexe hlezenního kloubu (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004) Peroneální svaly M. peroneus longus et brevis patří do laterální skupiny svalů bérce. Oba svaly začínají na laterální ploše fibuly, m. peroneus longus leţí proximálněji a více na povrchu. V distální části bérce přecházejí oba mm. peronei v dlouhé šlachy, které jdou za zevním kotníkem ke svým úponům. Od zevního kotníku zabíhají šlachy obou svalů po laterální straně nohy šikmo dopředu a plantárně a jsou přidrţovány k laterální ploše patní kosti dvěma poutky: retinaculum mm. peroneorum superius a retinaculum mm. peroneorum inferius (Příl. 3). Šlachy obou svalů jsou za průběhu v retinakulech opatřeny společnou šlachovou pochvou. M. peroneus longus dál pokračuje svým úponem na plantární stranu os cuneiforme mediale a na bazi 1. metatarzu. M. peroneus brevis má svůj úpon na tuberositas ossis matatarsi quinty. Hlavní funkce obou těchto svalů je pronace nohy, pomocná plantární flexe a abdukce nohy. Peroneální svaly jsou inervovány z n. peroneus superficialis (ČIHÁK, 2001) Hluboké flexory Do této skupiny řadíme m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus, uloţené v zadní části osteofibrozního prostoru bérce. Šlachy všech tří svalů probíhají za vnitřním kotníkem (Příl. 3) v tzv. tarzálním tunelu, který je ohraničen mediální plochou hrotu vnitřního kotníku, mediální plochou talu a kalkanea, je převáţně pokrytý lig. deltoideum. Z mediální strany překlenuje tento prostor retinaculum mm. flexorum. Jednotlivé šlachy zde probíhají v samostatných osteofibrozních kanálcích. Fibrozní pochvy všech tří svalů srůstají pevně s lig. deltoideum. Kromě šlach jsou v tomto prostotu uloţeny také cévy a nervy. Všechny hluboké flexory inervuje n. tibialis (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 18

19 1.3.4 Povrchové flexory Označujeme tak dva svaly uloţené v povrchové části osteofibrózního prostoru bérce upínající se na tuber calcanei. Jsou to svaly m. plantaris a m. triceps surae. M. plantaris je sval velmi variabilní. Aţ v 1/3 můţe totiţ chybět nebo se upínat mimo tuber calcanei (např. na pouzdro hlezenního kloubu, plantární aponeurózu apod.). Šlacha m. plantaris probíhá mezi oběma hlavami m. gastrocnemii, poté podél vnitřního okraje Achillovy šlachy, se kterou často splývá. Při rupturách Achillovy šlachy zůstává většinou intaktní (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). M. triceps surae se skládá ze tří sloţek. Povrchovou sloţku tvoří dvoukloubový m. gastrocnemius se dvěma hlavami, mediální a laterální. Třetí, hluboká část, je tvořena jednokloubovým m. soleus. Všechny tyto tři části mají společný úpon (Příl. 3) Achillovu šlachu upínající se na tuber calcanei (ČIHÁK, 2001). Hlavní funkcí M. triceps surae je odvíjení nohy při chůzi. Jeho mediální část m. gastrocnemius provádí plantární flexi se supinací v kotníku a jeho laterální část kromě plantární flexe také pronaci v kotníku (TICHÝ, 2008). Při stání jsou oba mm. gastrocnemii v klidu, ale m. soleus vykazuje stále určitou základní posturální aktivitu, takţe je zatěţován i tonicky proti fázické zátěţi mm. gastrocnemii. Sval má značnou tendenci ke zkracování pro jeho stálou posturální zátěţ, který musí vyvaţovat sklon tibie (VÉLE, 1997). Efektivita pohybu m. triceps surae v hlezenním kloubu závisí na velikosti flexe v koleni. Pokud je koleno extendováno, je m. gastrocnemius pasivně nataţen, to umoţní m. quadriceps přenést svou sílu na kotník a provést plantární flexi. Na druhou stranu, pokud je koleno flektováno, tonus m. gastrocnemius je sníţen a ztrácí svou efektivitu. V tom případě je aktivní jen m. soleus, ten je ale nedostačující jak pro běh, tak pro chůzi, dokud koleno není opět extendováno. Během běhu tedy dosáhne m. triceps surae maximální efektivity, Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 19

20 pokud pohyb začíná v dorzální flexi kotníku a extenzi kolene, kdy se následně m. triceps surae kontrahuje a uvádí kotník do plantární flexe, pořád s extendovaným kolenem (KAPANDJI, 1987). Inervace m. triceps surae je z n. tibialis (BÁRTNÍČEK, HEŘT, 2004). 1.4 Stoj a chůze Lidská chůze je jako způsob lokomoce, umoţňující přesun individua z místa na místo, v celé ţivočišné říši a pro Homo Sapiens zcela jedinečná a přísně specifická Zatížení nohy při stoji Klidný, uvolněný stoj na obou končetinách je dynamický stav, charakterizovaný drobnými, pomalými pohyby. Noha spočívá na podloţce, tělesná hmotnost je přenášena hlezenními klouby na talus a odtud, podle stavby skeletu nohy, na kost patní a přednoţí. Měkké tkáně chodidla působí jako viskózně elastický nárazník a přenášejí tlak skeletu na větší kontaktní plochy. Informace o pohybu jsou specifickým senzorickým aparátem (tlakové receptory na kůţi, proprioreceptory v kloubních strukturách a tahové receptory v šlachách a svalech) přenášeny do vyšších etáţí, odkud jsou automaticky řízeny malé korekční pohyby. Při klidném stoji se promítá těţnice tělního těţiště lehce dopředu před os naviculare. Stavba nohy zůstává i při ztíţení zachována bez svalové práce díky vazivovému aparátu. Při stoji na obou nohách je zatíţení paty větší (75 % tělesné hmotnosti) neţ na přednoţí (DUNGL, 2005) Zatížení nohy při chůzi Cyklus chůze obecně zaujímá celý dvojkrok, probíhá v časovém intervalu mezi opakovaným kontaktem paty stejné nohy s podloţkou (DUNGL, 2005). Zdrojem síly pro lokomoci jsou svaly, které ale mají současně několik dalších funkcí: vytvářejí startovací impulz pro trup, dodávají propulzní impulz zvedající Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 20

21 celé tělo šikmo vzhůru pro posun vpřed, stabilizují vertikální polohu i pohyb těla a uchopují terén pro zajištění opory, brání počínajícímu pádu působenému gravitací (VÉLE, 2006). Pro kaţdou dolní končetinu existují tři zřetelně oddělené pohybové fáze (VÉLE, 2006): švihová fáze, oporná fáze a fáze dvojí opory. Základní pohyby při chůzi: 1. Pohyby DK: flexně-extenční pohyby v kyčlích, v kolenou, kotnících a interakce mezi nohou a plochou 2. Pohyb pánve: rotace, flexe, extenze, inklinace a pohyb v sakroilických kloubech 3. Torzní alternující pohyb páteře přenášející se aţ do ramenního pletence 4. Synkinetický pohyb končetin omezující pohyb trupu Hlavní pohyby DK probíhají sice především ve směru flexe a extenze, ale pohyb se přenáší přes pánev na osový orgán, kde nabývá torzního charakteru, protoţe se pánev při chůzi otáčí protisměrně vzhledem k ramennímu pletenci. Vedle toho dochází i k mírným stranovým i svislým deviacím osového orgánu. Chůze tedy ovlivňuje nejen funkci končetin, ale celého axiálního systému. Zároveň její analýzou můţeme získat informace o řídících pochodech CNS (VÉLE, 2006). Švihová fáze (Příl. 4) je náročná na udrţení vodorovné polohy pánve, která má tendenci na straně švihové nohy poklesnout, protoţe ztratila jeden ze dvou bodů opory. Tento pokles je vyrovnáván abduktory oporné nohy, ale i aktivitou m. quadratus lumborum a m. iliopsoas na straně švihové nohy (VÉLE, 2006). Švihová fáze končetiny je ohraničena odtrţením prstů stejnostranné nohy, míjením druhostranné nohy, končící dotykem nohy patou o podloţku. Pánev v této fázi kroku přechází ze zevní rotace (odtrţení prstů Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 21

22 od podloţky) do rotace vnitřní (v okamţiku prvního kontaktu paty s podloţkou), stáčí se tedy k podpůrné noze (DUNGL, 2005). Ramenní pletenec rotuje opačným směrem a tím vzniká v páteři torzní pohyb s hypomochlionem ve výši osmého hrudního obratle (Th 8 ). Zvětšení rozsahu torze prodluţuje délku kroku. V kyčelním kloubu dochází k flexi a mírné zevní rotaci, addukce na počátku přechází v abdukci ke konci, zejména při delším kroku. V koleně dochází v první polovině švihové fáze k flexi, v druhé polovině k extenzi. V kotníku dochází k dorzální flexi, bérec je ve vnitřní rotaci, noha v everzi a Chopártův kloub je uvolněn (VÉLE, 2006). Svaly předního oddílu, tj. m tibialis anterior, m extenzor digitorum longus, m. extensor hallucis longus jsou aktivní zejména na začátku a na konci švihové fáze. Tyto svaly udrţují hlezno v dorzální flexi během švihové fáze kroku a umoţňují kontrolovatelnou plantární flexi hlezna při kontaktu nohy s podloţkou. Ztráta funkce této svalové skupiny se projeví plácnutím nohy při počátečním kontaktu paty s podloţkou, kompenzačně musí dojít k větší flexi v kolenním kloubu během švihové fáze, coţ se klinicky manifestuje jako kohoutí chůze (DUNGL, 2005). Během švihu jsou plantární flexory relaxovány (VÉLE, 2006). Oporná fáze (Příl. 4) je ohraničena nárazem paty švihové nohy na opornou plochu a kontaktem chodidla s podloţkou, končí odvíjením paty a odtrţením prstů od podloţky. Tato oporná fáze zaujímá 62 % celého cyklu. Jakmile noha spočine pevně na podloţce, vnitřní rotace, spojená s dorzální flexí, mizí a během střední oporné fáze stojí dolní končetina v neutrální pozici (DUNGL, 2005). Zároveň dochází k rozprostření působících sil z paty na celou plantu, která se přizpůsobuje členitosti povrchu. To se projevuje střídáním pronace a supinace nohy a tím i změny noţní klenby. Od tohoto okamţiku se stává končetina končetinou opornou. Na to navazuje propulzní pohyb prováděný Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 22

23 odvinutím planty plantární flexí, kdy se z oporné končetiny se stává končetina odrazová, která je zdrojem propulzní síly a zvedá tělo vzhůru a dopředu. Tato fáze končí odvinutím palce, kdy se z oporné končetiny stává končetina švihová. Při oporné fázi dochází v páteři k torznímu pohybu a lehkému přesunu trupu na stranu oporné nohy (VÉLE, 2006). Pánev je rotována z vnitřní rotace švihové fáze do rotace zevní (DUNGL, 2005). V kyčli dochází k extenzi od kontaktu paty aţ k odvinutí palce, zevní rotace se sniţuje a přechází do vnitřní rotace jako prevence addukce stehna a poklesu pánve na druhé straně. V koleně dochází k mírné flexi od dotyku paty aţ po dotyk celé planty a potom k extenzi aţ do odvíjení paty, kdy začíná opět mírná flexe. Touto flexí se oplošťuje zdvih těţiště a chůze se tím ekonomizuje (VÉLE, 2006). V kotníku a na noze dochází k plantární flexi, která je zdrojem propulze. V plantární flexi hlezenního kloubu je tibie v zevní rotaci a pata v inverzi. Touto rotací je uzamčen Chopártův kloub. Pod úrovní hlezna napomáhá udrţovat zevní rotaci končetiny anatomické uspořádání přednoţí (DUNGL, 2005). Na oporné fázi nohy se zpočátku podílejí svaly přední části bérce, a to m. tibialis anterior a mm. peronei zabraňující padání špičky, později jejich aktivita mizí a začíná při odvíjení prstů (VÉLE, 2006). Plantární flexi aktivuje skupina zadních bércových svalů, které pracují jako funkční jednotka. Patří sem m. triceps surae, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus. Plantární flexe hlezna, která je spojena s počátkem odvíjení paty od podloţky, je výsledkem aktivní svalové činnosti. Ta končí odtrţením prstů od podloţky, kdy nastupuje aktivita dorzálních flexorů nohy. Aktivita v zadní skupině vyhasíná v okamţiku, kdy druhá noha spočívá pevně na podloţce. Oslabení nebo výpadek zadní svalové skupiny má za následek zvětšenou dorzální flexi hlezna během švihové fáze a vede ke zkrácení kroku. Svaly zadního kompartmentu probíhající mediálně od osy subtalárního kloubu, působí jako invertory nohy. Tato inverze pomáhá udrţet stabilitu nohy během stojné Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 23

24 fáze kroku, kdy celá hmotnost spočívá na jedné končetině. Svaly laterálního oddílu bérce se rovněţ podílejí na plantární flexi hlezna a svým průběhem a úponem laterálně od osy subtalárního kloubu neutralizují inverzní aktivitu zadní svalové skupiny. Nejsilnějším evertorem je m. peroneus brevis (DUNGL, 2005). Fáze dvojí opory (Příl. 4) tvoří přechod mezi fází švihovou a opornou. V této fázi se obě končetiny dotýkají oporné báze. Odvíjení špičky na stojné noze se kryje s kontaktem paty na švihové noze a odlišuje tak chůzi od běhu, při které fáze dvojí opory chybí. Zároveň je při ní těţiště těla na nejniţší úrovni (VÉLE, 2006). Noha se při zátěţi nedotýká podloţky celou plochou, ale zatíţení směřuje do tří bodů: pata, metatarsy palce a metatarsy malíků (VÉLE,2006) Zatížení příčné a podélné klenby ve stoji a chůzi Při zatíţení nohy během chůze i stání je stavební uspořádání nohy zajištěno stabilizačními mechanismy. Podélná klenba noţní je tvořena mediální, dynamickou částí, která prodělává při chůzi strukturální změny a která je sloţena z calcanea, talu, os naviculare, tří mediálních metatarzálních paprsků a stabilnější laterální částí klenby tvořené kostí patní, os cuboideum a dvěma laterálními paprsky. Podélná klenba má vnitřní stabilitu, podmíněnou tvarem kostí, spojených plantárně silnými vazy, zejména lig. plantare longum. Při zatíţení podélná klenba do jisté míry klesá, dalšímu poklesu brání vazy. Zevní rotací tibie, inverzí paty a addukcí přednoţí se podélná klenba zvyšuje, vnitřní rotací tibie, everzí paty a abdukcí přednoţí klesá. Podélný oblouk klenby je dále stabilizován plantární aponeurózou, napnutou mezi kostí patní a bázemi proximálních článků všech prstů, a která je více funkční mediálně neţ laterálně (DUNGL, 2005). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 24

25 Mezi svaly tvořící podélnou klenbu patří (Obr. 6) m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor halucis longus (VÉLE, 2006). Šlašitý třmen, tvořený m. peroneus longus a zejména m. tibialis anterior, táhne tibiální stranu nahoru (ČIHÁK, 2001). Dlouhé svaly nohy nemají přímý vliv na elevaci klenby ve stoji, při chůzi přispívají k inverzi patní kosti. Dalším důleţitým stabilizačním mechanismem je talonavikulární kloub, protoţe zaklíněním těchto kloubních ploch, talu a calcaneu (např. při stoji na špičkách) vzniká velmi stabilní kloub (DUNGL, 2005). Modře působící zatíţení nohy Červeně výslednice tahů svalů bérce Zeleně ligamenta nohy pomáhající udrţovat klenby Černě směry tahu svalů 1 musculus tibialis anterior 2 musculus tibialis posterior 3 musculus flexor hallucis longus a musculus flexor digitorum longus 4 musculus peroneus longus 5 musculus peroneus brevis Obr. 6: Mechanismy udržující klenbu nohy (ČIHÁK, 2001) Příčná klenba je vytvořena pouze v proximální partii přednoţí, periferně se vyrovnává, existuje tam pouze při nezatíţené noze (DUNGL, 2005). Příčná klenba je podmíněna tvarem a uspořádáním zvláště klínových kostí. Na jejím udrţení se podílí kosti nohy, systém plantárních vazů, zejména lig. plantare longum a šlašitý třmen, jímţ ji společně podchycují m. tibialis anterior (Obr. 6) a zejména m. peroneus (fibularis) longus (ČIHÁK, 2001). Patologií jednotlivých sloţek můţe vzniknout plochá noha, pes planus. Plochou nohu lze obecně rozdělit na vrozenou a získanou. Získaná plochá noha Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 25

26 vzniká aţ v průběhu ţivota a lze ji rozdělit podle příčin vycházejících z poruchy kostní, vazivové nebo svalové sloţky klenby noţní nebo kombinací těchto příčin. Získaná plochá noha vzniká v různém věku. Můţeme ji vidět v několika stupních. Prvním stupňem je noha přetíţená, unavená, u druhého stupně je pokles klenby patrný jen v zatíţení, v odlehčení se opět modeluje. Při dalším zhoršování dochází ke třetímu stupni, kdy klenba je sice trvale oploštělá, ale je moţná pasivní modelace do normálního tvaru. Nakonec můţe nastoupit fixovaná deformita, kterou jiţ nelze ani pasivně korigovat, coţ odpovídá čtvrtému stupni. Noha je pronována v subtalárním kloubu, supinace je bolestivá, peroneální šlachy mohou být ve zvýšeném napětí. Přední část nohy je uchýlena do abdukce, pata bývá ve valgózním postavení. Je přetíţen první metatars a palec je tlačen do valgózního postavení, přednoţí je rozšířeno a na plosce se mohou vytvářet otlaky (MEDEK, 2003). Funkci nohy dále ovlivňuje pohyb v kyčelním kloubu. Je-li ve stoji rotován femur dovnitř, směřuje patela k palci a rotace femuru se přenáší přes bérec na nohu, kterou nutí do pronace, a tím se sniţuje podélná klenba a naopak, pokud je femur rotován zevně, směřuje patela k malíku a noha má tendenci k supinaci a tím se podélná klenba zvyšuje. 1.5 Svalové řetězce a smyčky Na nohu působí svalové řetězce a smyčky, které vzdáleně působí od lokálně bolestivého místa i na další části těla. Vliv řetězců se překrývá a vede to k tomu, ţe vyrovnáním jedné části řetězce vynikne nerovnováha jiné. Tomuto fenoménu se říká vrstvení poruch. Proto je důleţité posoudit stereotypy polohy a pohybů a jejich vliv na vznik potíţí. Komunikace mezi nohou a femurem se děje prostřednictvím mm. gastrocnemii, mezi nohou a tibií s fibulou vzadu přes flexory a vpředu Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 26

27 přes extensory hlezenního kloubu, m. tibialis posterior a mm. peronei. Přičemţ plantární flexory silově převaţují nad dorzálními flexory. Řetězec spojující nohu s hrudníkem: os cuneiforme I m. peroneus longus tibia fascia cruris m. biceps femoris + m. adduktor longus m. obliquus abdominis internus kontralaterální m. obliquus abdominis externus hrudník Třmen drţící podélnou klenbu nohy se skládá ze dvou smyček: Smyčka m. tibialis ant. m. peroneus longus: fibula m. peroneus longus metatars I os cuneiforme I m. tibialis ant. tibia Smyčka m. tibialis post. m. peroneus brevis: fibula m. peroneus brevis calcaneus os cuboideum m. tibialis post. tibia Tyto smyčky působí jako otěţe na podélnou klenbu noţní. Ke svalům působící na podélnou noţní klenbu je nutno připočíst i m. qudratus plantae, který spojuje patu s přednoţím. Dolní končetina tvoří komplexní řetězec, jehoţ funkci lze ovlivňovat poruchami z vyšších oblastí, tj. z postavení pánve, kyčelních a kolenních kloubů, stejně tak jako opačný vliv postavení planty. Krátký řetězec mezi pánví a femurem: os ilium m. gluteus max. femur m. iliacus os ilium femur m. psoas > lumbální páteř os sacrum os ilium Tato smyčka bývá často postiţena hypertonií v oblasti iliopsoatu a hypotonií v oblasti gluteus maximus a vede ke změnám postavení sakroilického kloubu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 27

28 Dlouhý řetězec mezi pánví a lýtkem: pánev (spina iliaca) m. rectus femoris tibia semisvaly pánev (tuber ischiadicum) fibula m. biceps femoris pánev (tuber ischiadicum) Krátké a dlouhé řetězce na sebe navazují a vzniká tak funkční vazba mezi jednotlivými segmenty, která dává větší moţnosti adaptability. Zřetězené svaly nemusí pracovat synchronně ve všech svých článcích a CNS umoţňuje sekvenční zapojování jednotlivých článků podle předem programovaného časového rozvrhu, kterým se pohyb svalů koordinuje a tím se dosahuje přesnosti pohybu při úspoře energie (VÉLE, 2006). Pro chůzi je důleţitá jak funkce CNS, tak sloţka kardiovaskulární. Pomalá chůze není namáhavá na kardiovaskulární systém, ale zatěţuje více systém posturální, a proto se dostavuje při delší pomalejší chůzi únava dříve z poruchy koordinace něţ u chůze středně rychlé. Rychlá chůze neklade nároky na stabilizaci vzpřímené polohy, protoţe je udrţována setrvačností těla a tím odlehčuje řídící CNS, má však větší nároky na kardiovaskulární aparát. Rychlost terapeuticky pouţívané chůze je tedy nutno přizpůsobit léčebnému záměru (VÉLE, 2006). 1.6 Nejčastější klinické jednotky měkkých struktur hlezenního aparátu a jejich terapie Ke klinickým jednotkám měkkých struktur hlezenního aparátu se řadí zejména poškození ligament, svalů a nervů. K jejich poškození nejčastěji dochází jakýmkoliv úrazovým mechanismem překračujícím hranice pevnosti vazů, svalů, šlach a kostí. Na vzniku tohoto poškození se podílí celá řada faktorů, které se často navzájem prolínají. Některé se dají ovlivnit (kvalitní obuv, soustředěnost, dostatečné rozcvičení atd.). Jiné faktory jsou bohuţel neovlivnitelné, např. věk a pohlaví (HRAZDIRA, 2008). Dalšími příčinami poškození měkkých struktur hlezenního kloubu jsou např. degenerativní změny, Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 28

29 záněty, komprese měkkých struktur atd. Nejčastěji poraněné struktury hlezenního kloubu jsou ligamenta spojené s instabilitou hlezenního kloubu Poškození vazivového aparátu hlezenního kloubu Ligamenta jsou z traumatologického hlediska rozděleny do tří samostatných systémů ligamenta tibiální a fibulární a ligamenta syndesmózy. Klasifikace dle tíţe poškození vazivového aparátu je nejednotná (Watson-Jones, Kleider, Cotler atd.), zásadní je však odlišení distenze od parciální nebo úplné ruptury vazů (HRAZDIRA, 2008). Klasifikace poranění měkkého hlezna: Watson-Jones rozlišuje dvě základní skupiny (DUNGL, 2005): 1. Distorze dojde k distenzi či parciální ruptuře vazu, stabilita kloubu zůstane zachována 2. Dislokace (luxace) talu z normální polohy v hlezenní vidlici je způsobena odtrţením přední a střední části fibulárního postranního vazu ze zevního kotníku. Kleiger mezi distorzi a dislokaci zařazuje ještě akutní instabilitu (DUNGL, 2005): ligamentózní léze dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost talu, která však zůstane stále ve vidlici. Pro tento stav uţívá rovněţ termín subluxace se spontánní repozicí. Cotler dělí poranění vazů do tří stupňů (DUNGL, 2005): První stupeň dochází k distenzi s fibrilárními rupturami vazů Druhý stupeň interligamentozní disrupce je výraznější, ale kontinuita vazu je zachována Třetí stupeň jedná se o úplné přerušení vazu Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 29

30 Stanovení diagnózy poškození měkkých tkání hlezenního kloubu: Anamnéza úrazový děj, pocit prasknutí, zda mohl pokračovat v dané činnosti, zjišťujeme primární místo bolesti a otoku, rychlost vzniku otoku, jeho lokalizaceia rozsah, jak byla poskytnuta první pomoc Aspekce a palpace vyšetříme celé místo poranění, místo maximální palpační bolestivosti, rozsah sekundárních změn Klinické a speciální testy srovnání anatomie, funkce a stability se zdravou končetinou, rozsah pasivního a aktivního pohybu (s přihlédnutím k bolesti), v lokální anestezii ortopedičtí lékaři provádějí vyšetření předsunutí talu (anterior drawer test) a vyšetření vyklonění talu (talar tilt test). RTG vyšetření je vyţadováno k vyloučení poranění skeletu. Při podezření na jakékoliv ligamentozní léze v oblasti hlezna jsou indikované drţené snímky v místní nebo celkové anestezii. Drţené snímky se zhotovují v AP projekci (častěji v inverzi neţ v everzi). Snímky slouţí k odhalení zadopřeního posunu talu v bočné projekci. Inverzní drţená projekce je indikována při podezření na lézi fibulárních vazů. Ultrazvukové vyšetření na rozdíl od RTG vyšetření poskytuje ultrazvuk moţnost zhodnocení stavu měkkých tkání. U vazů přemosťující hlezenní kloub je mnohdy ruptura vazu přímo patrná, nepřítomnost defektu však neznamená nepřítomnost léze. Distenzi, rozvláknění a insuficienci je nutno hodnotit v drţených polohách (HRAZDIRA, 2008). MRI u chronických poúrazových stavů je diagnosticky nejvýtěţnější (můţe objevit další patologie např. subchondrální léze). CT počítačová tomografie je vyšetření cenné při podezření na komplikující léze chrupavek. Na specializovaných pracovištích lze provést i artroskopii a současně jednorázové operační výkony (POKORNÝ, 2002). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 30

31 Instabilita hlezenního kloubu Velmi častou diagnózou bývají akutní a chronické instability hlezna, především jeho laterálních ligament. Tyto instability se projevují podklesáváním končetiny v hlezenním kloubu nejčastěji ve směru supinace, opakujícími se distorzemi, bolestivostí a někdy také přetrvávajícím otokem. Vznikají následkem úrazů hlezna (např. distorzí hlezenního kloubu), kdy nedojde k dostatečně kvalitnímu zhojení ligament, dále při luxaci peroneálních šlach, neurologických lézích (paréza n. peroneus) atd. Podle patomechaniky vzniku dělíme instability hlezna na mechanickou a funkční. O stupni instability rozhoduje nejen stav ligament, jako sloţky pasivních stabilizátorů, ale také stav aktivních stabilizátorů kloubu, svalů, a to za součinnosti ostatních struktur a orgánů (Příl. 5) účastnících se na procesu udrţování stability (KALVASOVÁ, 2009). 1. Mechanická instabilita Je definována jako nedostatečnost pasivních stabilizátorů hlezna vazů. Příčinou mechanické ligamentózní instability můţe být částečná nebo parciální ruptura vazu, patologická ligámentozní laxicita vrozená či získaná předešlými úrazy, včetně mikrotraumatizace. Akutní mechanická instabilita je přítomna vţdy u III. stupně poranění ligament a je jeho vlastním symptomem. V případě II. stupně se můţe a nemusí projevit. Chronická mechanická instabilita se vyskytuje v případech chybného hojení ligamenta. Aktivní stabilizátory hlezna, svaly a šlachy, jsou velmi dobře schopné kompenzovat ligamentozní instabilitu, ačkoliv jen do určité míry. Následkem insuficience ligament je hlezno predisponováno k dalším epizodám instability, která podmiňuje vznik degenerativních kloubních procesů (KALVASOVÁ, 2009). Zatímco u mechanické instability bývá úspěšná operační léčba, u funkční instability je velmi nevhodná (KOTRÁNYIOVÁ, 2007). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 31

32 2. Funkční instabilita Termín funkční porucha se pouţívá jako porucha na neuromotorickém podkladě. Funkční instabilita nemá všeobecně uznávanou definici. Pouţívá se k popisu opakovaných inverzních zranění a pocitu podklesnutí nohy. Je projevem chyby v motorické koordinaci. Zároveň je to komplexní syndrom, u kterého jsou postiţeny neurologické elementy (propriocepce, reflexy, reakční čas svalů atd.), svalově-ligamentozní tkáně (napětí, síla, odolnost, protaţitelnost, výdrţ atd.) a mechanické tkáně (kosti a klouby). Další symptomy jsou zvýšená adheze měkkých tkání (kůţe, podkoţí, fascie, atd.), které vedou ke sníţení mobility hlezna (hlavně dorzální flexe), k oslabení peroneálních svalů a tibiofibulárnímu zranění. Dokumentuje se také zvýšené procento vzniku degenerativní artróz u jedinců s chronickou instabilitou. Projevuje se zde proprioceptivní deficit s následnou poruchou neuromuskulární kontroly pohybu. Výsledkem těchto jednotlivých symptomů je poškození celé senzomotorické funkce, která můţe být redukována koordinačním cvičením (KOTRÁNYIOVÁ, 2007). Sekundární potíţe vázané s instabilitou hlezna, způsobené adaptací na instabilitu periferního kloubu, se nevyskytují pouze na noze či dolní končetině, ale mohou se řetězit i do vzdálenějších míst. Byl prokázán bilaterální deficit m. gluteus med. u jedinců s historií poranění hlezna. Také bylo prokázáno, ţe po akutním poranění (i u repetitivních poranění) došlo k narušení posturální kontroly ve stojné fázi chůze. Vyšetření bylo provedeno modifikovaným Rombergovým testem. Byl zjištěn proprioceptivní deficit, který se projevil při stoji na jedné noze kyčelní strategií, místo strategie hlezenní, kdy ve snaze udrţet těţiště nad opěrnou bazí dochází k supinaci a pronaci nohy. Jedinci s chronickou instabilitou pouţívají kyčelní strategii, která je neekonomická a má niţší schopnost zajistit stabilitu (KALVASOVÁ, 2009). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 32

33 Akutní instabilita hlezenního kloubu distorze hlezna Distorze je velmi častým poraněním. Při úrazovém ději dochází k oddálení kloubních ploch od sebe a k jejich opětnému návratu do původního místa, přičemţ mohou být i závaţně poraněna kloubní pouzdra, vazy, drobné cévy a další struktury. Distorze hlezenního kloubu s krevním výronem a otokem vede k organicky podmíněné nocicepci. Area výskytu bolesti, otoku a hematomu obvykle indikuje, které ligamentum můţe být rupturované (u ATLF nejčastěji na jeho spojení s fibulou a u CFL na spojení s calcaneem). Pokud je area otoku umístěna šířeji, můţe se jednat o mnohočetná zranění. Bolest také působí na změnu pohybového programu, který má za cíl chránit nociceptivně aktivní místo. Mnoho lidí si neuvědomí změnu tohoto pohybového programu, který je po odeznění nocicepce neekonomický, a právě tento změněný průběh pohybu vede ke zdroji nové, tentokrát funkčně podmíněné nocicepci vznikající přetěţováním měkkých tkání např. asymetrickým zatěţováním. Největší komplikací distorzí hlezna je vznik nestabilního kotníku. Pokud se vaz vytrhne i s kostěným úponem, úraz přechází ve zlomeninu (KOTRÁNYIOVÁ, 2007). Mechanismus distorzí (KOTRÁNYIOVÁ, 2007): a) addukce + supinace + plantární flexe = inverzní mechanismus vzniká poranění CFL a ATFL, PTFL b) abdukce + pronace + dorzální flexe = everzní mechanismus vzniká poranění lig. deltoideum pod vnitřním kotníkem c) rotace vznikají nejčastěji zlomeniny zevního kotníku, můţe však také dojít k poranění vazů pod med. kotníkem nebo i k jeho odlomení d) flexe a extenze nejčastěji luxace talu e) vertikálně působené násilí vede nejčastěji k diastáze tibio-fibulární a k pohybu talu mezi tíbii a fibulu Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 33

34 Terapie: Rozsah sekundárních posttraumatických změn (velikost hematomu a otoku atd.) přímo koresponduje s kvalitou poskytnutí první pomoci. Proto je nutné při pozdějším vyšetřování zhodnotit její efekt ve vztahu k úvaze o závaţnosti poranění (HRAZDIRA, 2008). Vlastní léčba akutní distorze hlezna závisí na závaţnosti poranění a biologických zákonitostí hojivých procesů. U poranění 1. a 2. stupně (distenze a parciální ruptura) se dává přednost konzervativní terapii (rigidní obvaz a funkční terapie). Kontroverzní zůstává léčení kompletní ruptury vazu u poranění 3. stupně, které často vede k operačnímu řešení s následnou pooperační fixací sádrovým obvazem na dobu 6 týdnů. Při přerušení deltového vazu je situace rozdílná, tento vaz by měl být sešit vţdy (DUNGL, 2005). Funkční terapie je výhodná právě pro minimum komplikací, rychlejší obnovení plné hybnosti, rychlejší návrat do zaměstnání nebo ke sportovní aktivitě, a to bez nepříznivých důsledků pro pozdější stabilitu hlezna. V časné fázi po poranění elevujeme, ledujeme DK, chůzi je nutné odlehčit berlemi, vhodné je staţení kompresivním obvazem a nasazení protizánětlivé antiedematózní terapie (např. Aescin, viz níţe). Po ústupu otoku přikládáme funkční bandáţ nebo ortézu. Funkční fixace umoţňuje limitovanou plantární a dorzální flexi s vyloučením inverze a everze. Při ústupu bolesti začínáme postupnou zátěţí a cvičením. Nestabilní hlezno s totální rupturou fibulárních vazů léčíme kombinací sádrové fixace (na 3-4 týdny do odeznění otoku a bolestí) s funkčním doléčením (DUNGL, 2005). Jednou z dalších metod fixace hlezenního kloubu je tejping (viz kapitola 2.2.7). Farmakoterapeutická léčba (viz kapitola 1.7) je nedílnou součástí všech stupňů ligamentozních poranění. Vyuţívá se léčba heparoidy, nesteroidními antiflogistiky a analgetiky. Semikonzervativním postupem je intralezionální aplikace růstových faktorů či aloplastických léčiv, jako je kyselina hyaluronová (KOTRÁNYIOVÁ, 2007). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 34

35 Dále se předepisuje Aescin, který patří mezi antiflogistika a venofarmaka (ANONYM 4, 2010). Mezi další farmakologickou terapii řadíme systémovou enzymoterapii. Nejčastěji se indikuje Phlogenzym, pro akutní stavy (ANONYM 3, 2003) a Wobenzym, pro chronické stavy nebo ve vyšších dávkách pro akutní stavy (ANONYM 2, 2001). Z fyzikální terapie můţeme vyuţít zejména kryoterapii, klidovou galvanizaci, pulzní ultrazvuk, dyadinamické proudy, magnetoterapii a laser (PODĚBRADSKÝ, 1998) Chronická laterální instabilita hlezenního kloubu Příčinou chronické instability hlezenního kloubu můţe být chybné zhojení ligamenta (viz kapitola mechanická instabilita), můţe se jednat o funkční instabilitu na podkladě neuromotorické poruchy (viz kapitola funkční instabilita), chybnou léčbu či nedoléčení distorze hlezenního kloubu atd. (KOTRÁNYIOVÁ, 2007). Následkem chronické laterální instability vznikají opakované distorze, dochází k pocitu nejistoty a podklesnutí končetiny, k recidivujícím otokům, bolestem a omezení pohybové aktivity. Při odebírání anamnézy nejčastěji zjistíme prodělanou distorzi hlezenního kloubu, vyloučit je však potřeba i další moţné příčiny vedoucí k instabilitě hlezna, např. útlakový syndrom kořene S 1, vrozená ligamentozní laxicita nebo zvýšená vnitřní torze tibie (DUNGL, 2005). Terapie: Operační terapie: u aktivních a mladých pacientů je doporučenou metodou rekonstrukční operace formou plastiky fibulárních vazů. Existuje velké mnoţství operačních přístupů a jejich modifikací, zjednodušeně je lze rozdělit na anatomické a neanatomické rekonstrukce. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 35

36 1. Neanatomické rekonstrukce pouţívají k náhradě poraněných ligament jiné struktury nebo materiály. Běţně pouţívané struktury pro rekonstrukci ligament jsou např. šlacha m. peroneus brevis či Achillova šlacha. Tyto přístupy jsou např. Watson-Jones, Evans a Chrisman-Snook v různých modifikacích. Nevýhodou těchto plastik je to, ţe nevedou k obnově normální biomechaniky a kineziologii hlezna (zejména díky funkční ztrátě m. peroneus brevis a omezené délce šlachy tohoto svalu). Z dlouhodobého hlediska se objevují různé komplikace způsobené nefyziologickými poměry hlezna a bérce. Neanatomická rekonstrukce je doporučována v případě neúspěšných anatomických rekonstrukcí a u pacientů s artritidou či výraznou laxicitou ligament. 2. Anatomické rekonstrukce zde se pouţije tkáň poraněných ligament. Výhodou těchto operací je, ţe nepoškozují jinou zdravou tkáň. Jsou známé např. technika Restromova nebo Brostorm-Gould technika. Pooperační přístupy se mohou u jednotlivých operací lišit. Většinou se však imobilizuje hlezno na 7-10 dní, poté se vyuţívá mechanické dlahy v rozsahu 0-20 dorzální a plantární flexe. Po imobilizaci se provádějí plantární a dorzální flexe, nejprve pasivně, pak, pokud to pacient toleruje, aktivně. Propriocepční trénink je doporučený hned po sundání fixace (cca 3-6 týdnů). Sportovní aktivity jsou doporučeny aţ 3 měsíce po zákroku s pouţitím ortézy minimálně 6-8 měsíců (KALVASOVÁ, 2009). Konzervativní terapie: 1.Fixace (viz kapitola 2.2.7) sádrovou nebo rigidní plastovou fixací. Pro doléčení poranění nebo jako ochrana proti redistorzi se pouţívají tejpy, bandáţe a ortézy (KALVASOVÁ, 2009). 2.Měkké a mobilizační techniky (viz kapitola 2.2.1) 3.Léčebná rehabilitace je jednou z hlavních metod konzervativní i pooperační terapie. Známá je Freemanova metoda, senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, PNF, spirální dynamika atd. (viz kapitola 2.2). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 36

37 1.6.2 Ruptura Achillovy šlachy K ruptuře Achillovy šlachy můţe dojít v oblasti úponu na patní kost, ve šlašité části nebo v místě muskulotendinózního spojení. Ruptury vznikají v patologicky změněné šlaše, často ve spojení s celkovým a místním podáváním kortikoidů, jejichţ katabolickým účinkem je šlacha oslabena. K převáţné většině úrazových ruptur Achillovy šlachy dochází při sportovní činnosti, kdy dochází k prudkému odrazu či náhlému zabrţdění na umělém povrchu. Podle Hookera můţe dojít k přetrţení Achillovy šlachy trojím mechanismem: 1. při náhlém zevním násilí, působícím na napnutou šlachu, 2. při náhlém pasivním přetaţení uvolněné šlachy do nekontrolovatelné dorzální flexe, 3. přímým úderem na napnutou šlachu. Šlacha se zpravidla trhá 2-5 cm nad úponem do patní kostí v místě, které odpovídá nejhoršímu prokrvení. Úplná ruptura je zpravidla doprovázena slyšitelným prasknutím ve šlaše, někdy dojde i k nekontrolovatelnému pádu. Ruptura šlachy je okamţitě provázena bolestí a pocitem slabosti v končetině, v místě ruptury je hmatná vkleslina, oblast Achillovy šlachy je oteklá, kolem kotníku promodrává hematom. Obvykle je postiţený schopen aktivní plantární flexe nohy a chůze, coţ můţe vést k mylné diagnóze. Vysoce specifickým vyšetřením je Thompsonův test: pacient leţí na břiše, noha přesahuje okraj vyšetřovacího lůţka. Kompresí lýtka zdravé strany vyvoláme pasivní plantární flexi nohy, u přetrţené šlachy tato odpověď chybí. Ruptura můţe být částečná, v tom případě je Thompsonův test negativní a my nacházíme bolest a otok nad postiţenou šlachou. Terapie: v současnosti převaţuje operační léčba. Protoţe oba konce šlachy jsou roztřepené, není pouhé sešití end to end dostatečně pevné, je k chirurgickému ošetření Achillovy šlachy doporučena řada metod, Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 37

38 např. zesílení sutury pouţitím pruhů z aponeurozy m. gastrocnemius atd. Po operaci se přikládá vysoká sádrová dlaha z dorzální strany v plantární flexi a semiflexi kolena, po 3 týdnech se sádra zkrátí pod koleno a noha se převede do menší plantární flexe. Doba imobilizace činí přibliţně 6-8 týdnů. Do 3 měsíců pacient odlehčuje DK chůzí o dvou berlích. Ve fyzioterapii se zaměřujeme na rehabilitaci při imobilizaci (polohování, antiedémová léčba, cévní gymnastika, izometrická kontrakce svalů DK, LTV a měkké techniky volných kloubů, celkový trénink kondice atd.) Rehabilitace po snětí imobilizace by se měla zaměřit na obnovení kloubního rozsahu, cévního zásobení a funkce svalů, postupné zvyšování zátěţe, reedukace stoje a chůze atd. (DUNGL, 2005) Bolesti v oblasti Achillovy šlachy Bolesti v oblasti Achillovy šlachy se označují jako achilodynie. Je to souhrnný název pro bolest v této oblasti, vznikající z různých příčin (peritendinitida, zadní ostruha patní kosti, osifikace ve šlaše, parainfekční záněty, entezopatie atd.). Peritendinitida Achillovy šlachy se projevuje jako bolest, která se zvětšuje zátěţí. Maximum bolesti bývá 3-5 cm nad úponem, bolestivá je i oblast úponu na patní kost. Vyvolávajícím činitelem je nejčastěji přetíţení, jednorázové či chronické, vedoucí k mikrorupturám šlachových vláken. Na tyto ruptury reaguje šlacha a její obaly zánětem a degenerativními změnami. Zánětlivé změny šlachy a jejích obalů nejde od sebe přesně rozlišit pro intimní spojení endotenonia, peritenonia a samotné šlachové tkáně. Jednorázové přetíţení vede k vývoji akutní peritendinitidy. Achillova šlacha je difúzně prosáklá, její okolí je oteklé. Celá šlacha je bolestivá na tlak, někdy jsou pohmatem cítit při pohybu krepitace. Při chronickém průběhu je tlaková bolest méně intenzivní, otok můţe chybět. Bolest je ohraničená na jedno místo, ve které jsou hmatatelná uzlovitá Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 38

39 zduření. K přetíţení dochází u nejčastěji sportovců, zejména u běţců dlouhých tratí nebo tanečníků. Jako etiologicky nejzávaţnější faktor je udávána tzv. funkční hyperpronace nohy, kdy při došlápnutí vyvolává přechod paty z varozity do valgozity prudký pohyb Achillovy šlachy. Tento prudký pohyb můţe způsobit mikroruptury, zejména v mediální části šlachy. Terapie: v akutní fázi spočívá v přerušení jakékoliv zátěţe Achillovy šlachy a sportovních aktivit. Celkově se podávají antiflogistika, kontroverzní je podání kortikoidů s anestetikem do okolí šlachy pro jejich katabolický efekt. V lokální terapii se osvědčila aplikace antiflogistických mastí. Sádrová imobilizace je sice účinná, ale má za následek hzpotrofii svalů a delší vyřazení pohyblivosti hlezenního kloubu. Léčení chronické formy je obtíţnější, někdy je fixace v sádrovém obvazu (na 3-6 týdnů) nezbytná. Po sejmutí sádrového obvazu následuje lokální fyzikální terapie (pulzní ultrazvuk, laseroterapie atd.), aplikace antiflogistických mastí a funkční léčba (DUNGL, 2005) Luxace peroneálních šlach Luxace peroneálních šlach není častá, můţe být podmíněna vrozeně mělkým ţlábkem fibuly, nebo můţe vzniknout následkem úrazu (např. lyţařské úrazy, zlomeniny patní kosti). V několika případech bylo zjištěno, ţe ţlábek chybí nebo je konvexní nebo se vyskytuje vrozená laxicita retinakula peroneálních svalů. Šlachy m. peroneus longus a brevis jsou za fibulárním kotníkem uloţeny v pevném osteofibrozním kanále, jehoţ mediální okraj tvoří lig. fibulotalare posterius a lig. calcaneofibulare, přední stěnou je mělký ţlábek fibuly a laterálně je šlachová pochva zesílena fibulárními retinakuly. Akutní traumatická luxace peroneálních šlach vzniká prudkou nekoordinovanou kontrakcí fibulárních svalů, např. při pádu na lyţích, kdy jde Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 39

40 noha do násilné dorzální flexe v současné inverzi. Akutní traumatická luxace se projeví bolestí v oblasti zevního kotníku, nad průběhem peroneálních šlach je otok, moţný je i hematom. Akutní luxace se zpravidla spontánně zreponuje a na RTG snímku je nález negativní. Forsírovaná everze nohy je silně bolestivá v peroneálním ţlábku. Recidivující luxace peroneálních šlach vede k opakovaným dislokacím šlachy při chůzi, kdy můţe dojít aţ k pádu následkem reflexně vzniklého peroneálního spazmu. Chronické případy se projevují různě. Většinou je přítomná bolest za zevním kotníkem, zhoršující se dorzální flexí a inverzí, šlachy se mohou luxovat při kaţdém kroku, někdy zůstávají luxované i v klidu, mohou se také dislokovat a zůstat tak ireponibilně luxované. Po jisté době vzniká z chronického dráţdění peroneálních šlach tenosynovitida charakterizovaná otokem a bolestivostí za zevním kotníkem (DUNGL, 2005). Terapie: u akutních traumatických luxací je terapie vţdy konzervativní. Noha se zafixuje v neutrálním postavení na 6 týdnů. Při recidivujících luxacích je indikován operační výkon, který spočívá buď ve vytvoření kostní zaráţky, bránící luxaci šlach z jejich normální polohy, nebo je doporučeno prohloubení ţlabu v zadní ploše fibulárního kotníku s plastikou retinakula. Další doporučovanou metodou je vytvoření zaráţky pruhem z Achillovy šlachy. Po operaci se dává opět sádrová fixace na 6 týdnů s moţností chůze a izometrických cvičení postiţené končetiny, po sejmutí sádry se postupně zvyšuje zátěţ se zaměřením na funkční terapii (DUNGL, 2005) Insuficience šlachy m. tibialis posterior Insuficience šlachy m. tibialis posterior je převáţně podmíněna degenerativní tendinózou (chronický zánět a hmatné zduření) postihující centrální část šlachy několik centimetrů před úponem na tuberozitu os naviculare. Je velmi častou příčinou získané planovalgozní deformity nohy Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 40

41 v dospělosti. Šlacha zajišťuje plantární flexi hlezna a subtalární inverzi. Také udrţuje neutrální polohu paty při chůzi. Pacienti s insuficiencí m. tibialis posterior se s obtíţemi postaví na špičku při stoji na jedné noze. Stěţují si na bolesti v oblasti vnitřního kotníku. Průběh šlachy můţe být provázen otokem a deformitami končetiny. Při rozvoji planovalgózní deformity jsou postiţeny další kapsulární a ligamentózní struktury na vnitřní straně nohy, zejména pouzdro talonavikulárního skloubení a lig. calcaneonaviculare plantare. Postupná distenze deltového vazu vede ke zhoršení funkce hlezenního kloubu. Valgozita paty je patrná uţ v časných stádiích, ve stádiích pozdějších se fixuje, přednoţí přechází do supinace. V hlezenním kloubu dochází k valgóznímu sklonu způsobenému laxicitou deltového vazu a dochází také ke sníţení podélné klenby nohy. Pro vyloučení jiných nálezů (degenerativní změny šlach, parciální ruptura, peritendinitida atd.) se provádí MRI a zátěţové RTG snímky hlezenního kloubu a nohy v předozadní a bočné projekci oboustranně. Posledním stadiem insuficience m. tibialis posterior je popisována artróza hlezenního kloubu, která vzniká sekundárně při valgozním postavení paty v důsledku excentrického zatěţování hlezna (DUNGL, 2005). Terapie: léčba je zpočátku vţdy konzervativní. Zlepšení lze dosáhnout imobilizací jak u pacientů bez deformity, tak u pacientů s deformitou. Velmi účinná je aplikace ortopedických vloţek poskytujících oporu zejména mediální podélné klenby, případně ortéza, poskytující oporu hlezennímu kloubu. Podávají se také nesteroidní antirevmatika, které sniţují bolest a doprovodný otok. V případě selhání léčby konzervativní je indikována léčba operační, která zahrnuje výkony na měkkých tkáních, osteotomie a artrodézy (DUNGL, 2005). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 41

42 1.6.6 Úžinové syndromy Úţinovými syndromy se označují stavy vznikající stlačením končetinových nervů. Pohyblivost nervů je prostorově omezena anatomickými úţinami a patologický proces vyvolávající zuţování těchto prostor můţe být nejrůznějšího původu. Jsou to především zánětlivé změny, ale i regresivní poúrazové příčiny, hypoxické algodystrofické změny nebo mechanický zevní útlak (např. boty). Tlak z funkčního hlediska můţe vyvolávat i funkční kloubní blokáda, kdyţ je kostěná část fixována v určité poloze nebo je přítomen svalový spasmus. Místo vstupu se tak zuţuje, nervový svazek trpí opakovanými sumovanými mikrotraumaty, která pak mohou vést i k chronicky probíhajícím poruchám (RYCHLÍKOVÁ, 2008). Diagnostika úžinových syndromů Anamnéza: co vyvolává potíţe, provokační a úlevová poloha, zda a kdy jsou parestezie (porucha čití, mravenčení, brněním apod.), pracovní anamnéza, ptáme se na případné posttraumatické stavy, sport, celková onemocnění, přítomnost motorických příznaků (určitá nešikovnost při pohybu) a vazomotorických příznaků (otok, pocit ztuhlost, změny koţní teploty atd.). Objektivní příznaky: místní bolestivost v místě prostupu nervu zúţením. Charakteristickým příznakem je senzitivní iritace při poklepu kladívkem nebo tlakem prstu na výstup nervu tzv. Tinelův příznak (RYCHLÍKOVÁ, 2008). V místě palpace nebo poklepu nemocný pocítí zabrnění s projekcí do oblasti senzitivní inervace daného nervu (DUNGL, 2005). Důleţité jsou polohové testy, které provokují parestezii. Obvykle se měří i čas, kdy vzniká parestezie. Při motorických postiţeních zjišťujeme svalovou hypotonii spojenou s hypotrofií různého stupně a sníţenou svalovou silou. Velmi důleţité pro diferenciální diagnostiku je EMG vyšetření. Lze jím prokázat lézi nervu v místě anatomické úţiny, lokální demyelinizaci Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 42

43 (tedy poškození myelinové pochvy v úţině) atd. EMG je také důleţitá ke zjištění progrese jednotlivých změn, které jsou podkladem pro další terapii. Důleţitá jsou další vyšetření jako RTG páteře, CT, MRI, sonografie. Protoţe funkční poruchy páteře a kloubů končetin mohou kompresivní příznaky nejen vyvolávat a zhoršovat subjektivní potíţe, ale také modifikovat příznaky skutečného úţinového syndromu, je třeba provést také funkční vyšetření páteře funkční kloubní blokády, reflexní změny, svalové spazmy atd. (RYCHLÍKOVÁ, 2008). Poznámka: podrobnější popis úţinových syndromů n. tibialis a n. peroneus a jejich projevů jsou z důvodu omezeného rozsahu bakalářské práce uvedeny v Příl. 10. Terapie úžinových syndromů V 1. stadiu s pomalou progresí subjektivních i objektivních příznaků se snaţíme nejprve vyloučit provokující momenty. Je to klidový reţim, dlahování, antiedematózní a antiflogistická léčba. Vhodná je infiltrace v místě úţiny lokálním anestetikem např. mezokainem. Pouţíváme metody pro odstranění funkčních poruch blokád a reflexních změn tj. především svalových spasmů. Snaţíme se o zpomalení progrese obtíţí. Podle stavu je vhodná kombinace rehabilitační léčby s fyzikální terapií. V pozdějším stádiu úţinových syndromů, kdyţ jsou přítomny paretické příznaky se svalovou atrofií a pozitivním EMG nálezem, je důleţitá chirurgická dekomprese odstraněním překáţky. Nevýhodou chirurgického zákroku je vznik jizvy a zvýšená adheze měkkých tkání (RYCHLÍKOVÁ, 2008). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 43

44 1.6.7 Další klinické jednotky měkkého hlezenního aparátu Vzhledem k rozsahu práce budou další klinické jednotky ovlivňující měkké tkáně hlezenního kloubu pouze vyjmenovány v této kapitole. Měkké tkáně hlezenního kloubu ovlivňují: Vrozené vady, se kterými se jedinec narodí, např. kongenitální aplázie tibie nebo fibuly, kongenitální synostóza tibiofibulárního spojení nebo tarzálních kostí, pes equinovarus kongenitus. Získané vady vznikající během postnatálního ţivota, např. pes planus, poúrazové deformity, calcar calcanei, haglundovy exostózy, entezopatie (JANÍČEK, 2001). Radikulární syndromy vznikající přímým mechanickýcm dráţděním příslušného kořene. Nejčastějšími radikulárními syndromy jsou: radikulární syndrom L 4, L 5 a S 1 (DOBEŠ, 1997). Atd. 1.7 Terapie farmakologická Farmakologická terapie je nedílnou součástí komplexní péče, ať uţ se jedná o léčebnou, rekondiční nebo preventivní sloţku této terapie. Nejčastěji pouţívané jsou: 1. Nesteroidní antirevmatika Vyuţívají se zejména při zánětlivých stavech a jejich účinek je nejenom antiflogistický, ale i analgetický. Nejčastějšími účinými látkami nesteroidních antirevmatik jsou diklofenak, ibuprofen, ketoprofen atd. Nevýhodou jsou jejich neţádoucí účinky na gastrointestinální trakt, ledviny atd. (DUNGL, 2005). 2. Kortikosteroidy Lokální injekce kortikosteroidy jsou uţívány s cílem zmírnit zánět, bolest, otok a zvýšit rozsah pohybu. Běţně uţívané kortikosteroidy v injekční podobě jsou syntetická analoga glukokortikoidu dřeně nadledvin hydrokortizonu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 44

45 V praxi se vyuţívají intraartikulární aplikace (např. u revmatoidní artritidy, artrózy) nebo mimokloubní aplikace (např. intratendinózně nebo do okolní tkáně nervu při úţinovém syndromu). Bohuţel mimokloubní aplikace kortikoidů vyvolává riziko ruptury šlachy a vazů (inhibují syntézu kolagenu), a proto není jejich lokální aplikace při poranění vazů a šlach na dolních končetinách doporučována (DUNGL, 2005). 3. Chondroprotektiva Chondroprotektiva řadíme do skupiny léků symptomaticky pomalu působících (tzv. SYSADOA). Efekt těchto pomalu působících léků nastupuje se zpoţděním, obvykle 1 aţ 2 měsíců, a po vysazení přetrvává po dobu nejméně 2 měsíců. Mezi nejvýznamnější chondroprotektiva patří chondroitinsulfát, glukosaminsulfát, kyselina hyaluronová a látka MSM (methylsulfonylmetotrexát). Glukosamin sulfát je výchozí látkou pro syntézu glykosaminoglykanů základních sloţek chrupavky, podporuje tvorbu kolagenu a tím stimuluje regeneraci chrupavčité tkáně. Chondroitin sulfát je součástí mezibuněčné hmoty chrupavky, má schopnost vázat vodu a tím zvyšuje hydrataci a pruţnost chrupavky. Tekutina se chová jako porézní tlumič nárazů, bez ní je chrupavka suchá a křehká. Dále chondroitin sniţuje aktivitu enzymů, které se podílejí na destrukci chrupavky. Kyselina hyaluronová se vyskytuje v synoviální tekutině a v chrupavce. Je produkována synoviocyty a chondrocyty a je viskoelastická. Při statickém zatíţení slouţí chrupavčité ploše jako nárazník. Při pohybu vlivem střiţných sil má lubrikační efekt, kdyţ střiţné síly poleví, vykazuje vlastnosti elastické. Intaraartikulárně podaná kyselina hyaluronová pozitivně ovlivňuje syntézu endogenní hyaluronové kyseliny. Její analgetické účinky mohou být částečně vysvětleny jejím účinkem protizánětlivým při schopnosti vázat mediátory zánětu a inhibicí nociceptorů (DUNGL, 2005). MSM je látka obsahující biosíru. Tato látka se vyskytuje např. v zelenině nebo mléce. Podílí se na procesu tvorby kolagenu a kreatinu (FOŘT, 2005). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 45

46 4. Antiflogistika Mezi často předepisovaná antiflogistika patří např. Aescin, který patří jak mezi antiflogistika a tak mezi venofarmaka. Jeho účinnou látkou je α-aescin, získávaný z plodů jírovce maďalu. Přípravek má antiedematózní, protizánětlivé a venoprotektivní účinky. Aescin urychluje vstřebávání rozsáhlých poúrazových hematomů a sniţuje pravděpodobnost jejich vzniku po operacích. Sniţuje zánětlivou reakci omezením exsudační fáze zánětu, sniţuje transudaci lymfy, utěsňuje kapilární endotel a zlepšuje ţilně-lymfatickou cirkulaci (ANONYM 1, 2003). 5. Enzymoterapie Další metodou je systémová enzymoterapie. Nejčastěji se indikuje Phlogenzym, pro akutní stavy (ANONYM 2, 2001) a Wobenzym, pro chronické stavy nebo ve vyšších dávkách pro akutní stavy (ANONYM 3, 2003). Tyto léky obsahují vhodně sestavené enzymy (látky štěpící bílkoviny), které mají schopnost účelně ovlivňovat imunitu, tlumit zánět a otoky a do jisté míry i rozpouštět krevní sraţeniny. Zlepšují průtok krve v drobných cévách a upravují tak prokrvení tkání, jejich zásobení ţivinami a kyslíkem. Tím vším podporují a zrychlují procesy hojení a regeneraci tkání a omezují bolest spojenou se zánětem. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 46

47 2. Speciální část 2.1 Komplexní rehabilitační péče Komplexní rehabilitace bývá charakterizována jako plynulé a koordinované vyuţití prostředků léčebných, pedagogických, pracovních, sociálních, psychologických, technických (např. protézy, ortézy) a právnických (směrnice, zákony atd.) s cílem co nejrychlejší socializace a resocializace nemocného. Vstupní fází rehabilitační péče jsou vţdy zdravotní prostředky rehabilitace tj. léčebná rehabilitace. Podkladem pro léčebnou rehabilitaci nejsou diagnózy, ale funkční projevy onemocnění a jejich psychosociální souvislosti. V tomto pojetí je rehabilitace obor, který spojuje kliniku patologických stavů s komplexními bio-psycho-sociálními aspekty (KOLÁŘ, 2009). Pro pacienta vytváříme rehabilitační programy vycházející z patofyziologického rozboru, pracovní analýzy, sociálního a psychologického rozboru, stupně a rozsahu sekundárních změn, kompenzačních a substitučních moţností nemocného, tělesné zdatnosti nemocného a věku nemocného (Svobodová, 2007). Pro pacienty vytváříme krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační program. 2.2 Léčebná rehabilitace při luxaci peroneálních šlach K luxaci peroneálních šlach dochází při nekoordinované kontrakci fibulárních vazů, která můţe být zároveň podpořena laxicitou nebo úplnou nefunkčností peroneálních retinakul. Můţe také vzniknout působením zevního násilí, které převyšuje rezistenci těchto struktur (svalů, vazů, šlach atd.). Dochází tak k instabilitě hlezenního kloubu. Proto můţeme při pouţití konzervativní terapie vyuţít částečně stejné terapie jako pro chronickou instabilitu hlezenního kloubu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 47

48 2.2.1 Měkké a mobilizační techniky Diagnostické a terapeutické přístupy v manuální medicíně vychází z reflexních programů. Společným základem je, ţe kaţdá lokální porucha vyvolá centrální odpověď. Reaktivně vznikají funkční změny, které mají jednotný obraz. Funkční změny se vyskytují ve svalu (svalový spasmus, trigger point, svalová hypotonie), kloubu (kloubní blokáda, hypermobilita), fasciích (fasciální retrakce), kůţi (HAZ), periostu (bolestivé body), vnitřních orgánech (gynekologické dysfunkce apod.). Jsou projevem chybné řídící funkce, která můţe mít primárně příčinu ve sloţce řídící nebo v poruše aferentace, na které je řízení přímo závislé (DOBEŠ, 1997). 1. Ovlivnění nekontraktilních měkkých tkání (DOBEŠ, 1997) a) koţní změny na povrchových vrstvách kůţe vyšetřujeme hyperalgické zony (HAZ). Pokud narazíme na bariéru, čekáme v předpětí kůţe na fenomén tání. b) změny pojivových tkání v podkoţí cítíme-li tuhý neelastický odpor, vyčerpáme pohyb do předpětí v protaţení a čekáme na fenomén tání, dokud bariéra nepovolí. c) změny na fasciích protoţe kaţdá porucha fascie ovlivňuje celkovou funkci svalu, zajímá nás zejména palpační vyšetření posunlivosti fascií, a to kůţe a podkoţí proti svalu, hlubokých tkání proti sobě a svalstva proti kosti. Ve všech těchto vrstvách můţeme nalézt patologické bariéry Jejich ošetření je stejné jako u měkkých technik pojivových tkání v podkoţí. 2. Ovlivnění svalu Po palpačním vyšetření můţeme cíleně na jednotlivé svaly aplikovat metody: a) Spray and Strech aplikace anestetického spreje nebo lokálního ochlazení následovaná ihned pasivním protaţením svalové skupiny, která obsahuje triger point. b) Technika obstřiku zavedení suché jehly, anestetika, destilované vody nebo fyziologického roztoku lokálně jehlou přímo do TrP. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 48

49 c) Postizometrická relaxace (PIR) principem je relaxace, která následuje asi po 10ti sekundové lehké izometrické kontrakci svalu. Terapeut dává minimální odpor. Při opakování cyklu vycházíme z dosaţené relaxované polohy. Opakujeme 3-5. Můţeme ji kombinovat s pohledem očí a dechovou synkinézou. d) Antigravitační relaxace (AGR) úpravou polohy těla vyuţíváme gravitace ve fázi izometrické i relaxační. Izometrická fáze trvá asi 20 sekund. Vyuţívá se hlavně při autoterapii (DOBEŠ, 1997). e) Strečink označuje proces protahování. Strečinkové cviky mohou být prováděny různými způsoby, které jsou závislé na cíli a schopnostech pacienta. Rozeznáváme čtyři základní druhy strečinku: statický, dynamicky, pasivní, aktivní. V rámci rehabilitace vynecháváme dynamický strečink (je spojen s nejvyšším výskytem bolestivosti svalů a jejich poraněním). Pasivní strečink je technika s vyuţitím vnější síly. Statický strečink patří mezi metody pomalého uvědomělého protahování svalu s výdrţí v dané poloze (10 30 s) a několikanásobným hlubším vydechnutím (DOVALIL, 2005). Aktivní strečink je strečink s dopomocí, provádí se partnerem nebo s pomůckou (např. ručník, theraband), kdy po dosaţení meze vlastní pohyblivosti je pohyb dotaţen (partnerem či pomůckou) za hranici vlastní aktivní hybnosti (ALTER, 1999). 3. Ovlivnění kloubu a) Mobilizace postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu při funkční poruše s omezením JP, je prováděna opakovanými, nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády, cílem je obnovit joint play. b) Mobilizace kloubní s pouţitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na určité svaly nebo svalové skupiny (PIR, AGR, aktivní repetitivní pohyb). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 49

50 c)mobilizace kloubní s pouţitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na svalovou soustavu jako celek (dýchání, pohyby očí, kombinace metod). d) Trakce oddálení styčných kloubních ploch segmentu v jejich podélné ose (DOBEŠ, 1997). e) Ovlivnění kloubní hypermobility (tejping, aproximace, stabilizace kloubu) s cílem zvýšit propriocepci a svalovou koordinaci v oblasti hlezenního kloubu. Manuální terapie ve vztahu k celotělovému konceptu Manuální terapie působí lokálně na konkrétní klouby a svaly a všechny lokální patologie se snaţí dávat do celotělových souvislostí. Pracuje na principu biomechanického řetězení, kdy se předpokládá, ţe primární dysfunkce pohybového aparátu (nebo vnitřního orgánu) způsobí vznik druhotných dysfunkcí. Celotělové koncepty (Kabatova, Vojtova, Bobatova metoda atd.) jsou globální techniky, pracující s dlouhými funkčními pohybovými řetězci, které vycházejí z nervového řízení a vývojové kineziologie. Tyto koncepty pracují na principu nervového řetězení, kdy se předpokládá, ţe primární dysfunkce je nejprve signalizována cestou receptorů a aferentními nervovými vlákny do CNS, který situaci vyhodnotí a eferentními nervovými vlákny předá kosterním svalům informace o tom, jaké řetězce svalových spasmů a funkčních blokád kloubu mají vzniknout. Výsledkem těchto změn je změna pohyblivosti kloubu (na jedné straně pohyblivější jako na druhé), změna tuhosti kloubu v důsledku asymetrie velikosti kloubní vůle a asymetrie svalového napětí mezi agonisty a antagonisty. Následkem toho je zhoršená svalová koordinace okolo funkčně zablokovaného kloubu a chybné zapojení kloubu do pohybových řetězců (GÚTH, 2005). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 50

51 Manuální terapie a celotělové koncepty se mohou vzájemně prolínat. Záleţí jen na fyzioterapeutovi a jeho zkušenostech, které metody, popřípadě kterou jejich kombinaci, k terapii vyuţije Freemanova metodika a metodika senzomotorické stimulace Freemanova metoda vychází z faktu, ţe u velké části případů porušené funkce hlezenního kloubu hraje významnou roli funkční instabilita svalů, šlach a vazů kloubních. Tato metodika vyuţívá ke zlepšení propriocepce a stability hlezenního kloubu nestabilní plochy, především tvaru sektoru válce a sektoru koule. Metodika senzomotorické stimulace (dle Jandy a Vávrové) je zdokonalenou metodou Freemanovy metodiky. Tato metodika vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. V první stupni motorického učení je snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení, coţ se děje za výrazné kortikální aktivity, která je velmi únavná. Ve druhém stupni se řízení děje na úrovni podkorových center. Jde o řízení rychlejší a méně únavné, avšak pokud dojde k zafixování stereotypu na této úrovni, je jiţ obtíţně ovlivnitelný. V metodice je vyuţíváno facilitace proprioreceptorů několika základních oblastí, ovlivňujících řízení stoje a chůze a aktivaci spino-cerebellovestibulárních drah. Pracuje se s facilitací koţních receptorů, receptorů plosky nohy a šíjových svalů atd. Při aplikaci této metody se uplatňuje řada pomůcek kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, swinger, minitramplolína, balanční míče atd. (PAVLŮ, 2002) Cvičení v uzavřeném a otevřeném řetězci Lidské pohyby, kde končetiny představují tuhé segmenty spojené za sebou, jsou definované jako pohybový řetězec. Tyto řetězce se objevují ve dvou základních typech, otevřeném a uzavřeném. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 51

52 Při cvičení v uzavřeném pohybovém řetězci jsou pevným bodem (punctum fixum) distální segmenty končetin a pohyblivou částí (punctum mobile) je trup. Váha se přenáší na distální segment, pohyb probíhá v proximálních segmentech, dochází k synchronizovanému zapojení svalů s antagonistickou funkcí a dynamické stabilizaci kloubů, vzrůstá komprese v zatěţovaných kloubech. Vyuţívá se při funkčním tréninku komplexních pohybů. Pří cvičení v otevřeném řetězci není distální segment fixovaný, ale volně se pohybuje v prostoru. Vyuţívá se k tréninku určité izolované svalové skupiny při relaxačních, posilovacích cvičeních atd. Vyuţívá se při funkčním tréninku komplexních pohybů a má vliv na udrţení a zvyšování svalové síly, zvětšování rozsahu pohybu v kloubech, mobilizaci pohybových segmentů, protaţení zkrácených svalů, uvolnění svalových spasmů, zlepšení dynamické stability kloubů (centrování kloubů) v průběhu fyzického pohybu (GÚTH, 2005) Spirální dynamika Spirální dynamika (Spiraldynamik ) je koncept, který se zabývá drţením a koordinací pohybového aparátu jeho trojrozměrnou hybností (ANONYM 1, 2003). Základem trojrozměrné anatomie je spirála (helix) jako základní strukturální element pohybového aparátu člověka. Trup představuje dvojitou spirálu, coţ umoţňuje spirálově-šroubovité pohyby doleva a doprava. Horní a dolní končetiny tvoří jednoduché spirály, které jsou vyvinuty v protichůdném směru (PAVLŮ, 2002). Spirální klenba nohy je tvořena C-obloukem a S-obloukem (Obr. 7). C-oblouk odpovídá podélné klenbě a vyklenutí uprostřed. S-oblouk vede od středu paty na laterální stranu klínovitých kostí přes metatarzy mediálně na palec (Obr. 7). Helix vzniká rotací a antirotací těchto oblouků. Díky tomuto protichůdnému šroubování (torzi) přední část nohy, která jde do pronace a zadní část nohy, která jde do supinace, drţí hroty klínovitých kostí pevně pohromadě a vytvářejí optimální stabilitu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 52

53 Jestliţe torze ochabne, oslabí se i zaklínění hrotů klínovitých kostí a noţní klenba se stává nestabilní (LARSEN, 2005). a) rotace a antirotace b) C-oblouk c) S-oblouk Obr. 7: Spirální klenba nohy (LARSEN, 2005) V případě chronické instability hlezenního kloubu můţeme na základě této metodiky vést pacienta k uvědomování si pohybu jednotlivých částí nohy a ovlivnění zapojení svalů do práce plosky nohy. Tréninkem optimálního pohybu napravuje chybné postavení noţních segmentů. Pro reedukaci chůze je nutný nejprve nácvik koordinovaného jednoho kroku, zajistit tréninkem dobrou aferenci z plosky a zvýšit reaktibilitu svalů ( KALVASOVÁ, 2009). Dále se tato metoda uplatní např. v rehabilitaci správného drţení těla, v podpoře psychomotorického vývoje a nácviku senzomotorického vnímání (ANONYM 1, 2003) Chůze Velmi účinné je využití nestabilních plošin (viz kapitola 2.2.2). Nestabilní plošiny umoţňují stimulaci receptorů v sedě, ve stoji i při chůzi. Vyuţíváme pohybové reakce organismu, stojícího na nestabilním podkladě, na změny těţiště. Základním předpokladem pro začátek cvičení proprioceptivní stimulace je správné drţení těla optimální výchozí poloha (viz kapitola 2.2.2). Začíná se stojem na obou dolních končetinách, pokračuje se stojem na jedné dolní končetině, chůzí na místě aţ prostorovou chůzí po nestabilních plochách (GÚTH, 2005). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 53

54 Při využití přístrojové reedukace se prioritně neorientujeme na globální zvyšování svalové síly ani na zvýšení rozsahu kloubní pohyblivosti. Prvořadým cílem je navodit u pacienta koordinovaný pohyb, zpočátku řízený, posléze zautomatizovaný. V patologické situaci se lokalizovaná porucha řetězí a šíří do dalších segmentů. Proto je třeba dbát na připravenost na koordinovaný pohyb a rozšířit ho na celý organismus jako celek. Při koordinovaném pohybu zohledňujeme výslednou souhru mezi stabilizační a pohybovou činností. Stabilizační sloţka ve smyslu pohybové adjustace (tj. nastavení končetiny, jako i celého těla na pohyb) předchází samotnému pohybu. Postavení v segmentu totiţ rozhoduje o výběru adekvátních svalových skupin, přiměřené aktivitě svalů a časovém sledu zapojování svalových skupin (tzv. timing). Propriocepce z kloubu je důleţitým faktorem pro výběr pohybového programu. Mozek po té vybere přesný pohyb s co nejmenším úsilím. Při cvičení musíme vycházet ze správné a pevně nastavené polohy kloubu, i celého těla, a to od začátku pohybu do jeho ukončení. V praxi se nejdříve zaměřujeme na sílu statickou (udrţení končetiny) aţ po té na sílu dynamickou (vyţadování pohybu). Výhodou cvičení na přístrojovém zařízení při reedukaci koordinovaného pohybu je např. ulehčení postupu (nejprve vyvoláme svalový tonus, tonus se snaţíme udrţet a aţ nakonec ţádáme pohyb a jeho zdokonalení), ulehčuje udrţení posturální adjustace, nabízí moţnost vyuţití bilaterálního cvičení jako facilitace motorické aktivity postiţených končetin přes odpor kladený na druhostranné končetiny, který slouţí jako informační zdroj pro postiţenou končetinu, zvyšuje motivaci a sebekontrolu pacienta (konstrukce zařízení brání vybočit z daného směru a sniţuje tak moţnost substitučního pohybu), sniţuje se riziko nesprávně provedeného pohybu a ulehčuje působení fyzioterapeuta. Jednou z dalších moţností nácviku je použití přístrojů imitujících chůzi nebo běh. Jedním z takových přístrojů jsou např. crossové (Obr. 8) nebo běţkařské trenaţéry. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 54

55 Jejich výhoda spočívá v imitaci zkříţeného pohybového krokového vzorce se zapojením i horních končetin. Díky vedenému pohybu přístrojem se pacient můţe soustředit na správný koordinovaný krokový mechanismus. Další výhodou je nastavitelnost zátěţe v rámci stupňovaného rehabilitačního procesu. Skluzná sloţka vytváří podmínky pro zapojení svalů s výrazně sníţenou svalovou silou. Při reedukaci chůze jsou tyto přístroje jednou z moţností k protahování ischiokrurálních svalů a bederních flexorů se současným posilováním svalů s tendencí k oslabení (např. mm. glutei). Při tomto cvičení dochází současně ke stabilizaci drţení trupu posilováním trupového a břišního svalstva. Při cvičení se pata při zanoţení dolní končetiny nezdvíhá od podloţky, špička při vykročení zůstává na podloţce také. Začíná se s nízkou krokovou frekvencí se zaměřením na správné provedení pohybu a přenos váhy. Postupně kroky zrychlujeme (GÚTH, 2005). Obr. 8: Ukázka crossového trenažéru ( Proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNF Podstatou této metody, jeţ je rovněţ nazývána Kabatova metoda, je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových, koţních a kloubních proprioceptorů. Při této facilitaci se aktivuje maximální počet motorických jednotek. Kromě toho jsou míšní motorické neurony ovlivňovány i eferentními Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 55

56 impulsy z mozkových center, která reagují rovněţ na aferentní impulsy, přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů. Technika PNF pouţívá prostorové pohyby vycházejících s přirozených pohybů zdravého člověka, při nichţ pracují velké svalové skupiny v několika rovinách. Pohyby horních i dolních končetin, trupu jsou v rámci PNF uspořádány do pohybových vzorců (patterns), které mají průběh spirální (rotační) a diagonální (kříţí podélnou osu těla). V kaţdém pohybovém vzorci jsou tři sloţky flekční či extenční, abdukční či addukční a zevně nebo vnitřně rotační (PAVLŮ, 2002). Centrální úlohu při PNF hraje manuální vedení pohybu, které terapeut individuálně přizpůsobuje, a kde se uplatňují (v nejrůznějších kombinacích) pasivní pohyby, pohyby s částečnou dopomocí a aktivní pohyb. Dalším elementem je přizpůsobený odpor (kladený terapeutem), fenomén iradiace (umoţňuje vyzařování svalové aktivity za svalů silnějších na svaly oslabené), sukcesivní indukce (spočívá v aktivaci agonistických svalů pomocí předřazené kontrakce agonistů), dále se zdůrazňuje technika úchopu a pozice terapeuta. V praxi se vyuţívá k proprioceptivní stimulaci svalové protaţení (stretch), trakce nebo komprese kloubu, mechanický odpor přizpůsobený aktuální síle pacienta, přesný úchop a povely. Jednou z technik PNF je rytmická stabilizace, kde se uplatňuje výhradně statická práce svalů. Jde o současnou statickou práci oslabených agonistů se statickou prací silnějších antagonistů. Cílem je zlepšení síly, koordinace a zvýšení stability kloubů (PAVLŮ, 2002) Ortézy, tejping a kineziotejping 1. Ortézy a bandáže Ortézy a bandáţe (Příl. 6) se vyuţívají nejen k prevenci, ale zejména k funkční konzervativní léčbě a k urychlení hojení jiţ vzniklého traumatu, stabilizaci chronicky nestabilního hlezna, stejně jako zabránění druhotné Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 56

57 traumatizace jiţ dříve zraněného hlezna. Bandáţe jsou většinou měkké s výstelkou v okolí zranění a poraněné místo je odlehčeno vyloučením lokálního tlaku a přenosem sil na okolí. Ortézy jsou na rozdíl od bandáţí z pevnějších materiálů doplněných páskami pro utaţení. Ortézy omezují rozsah pohybu a vyuţívají se k zabráněním pohybu hlezna do neţádoucích poloh. Ortézy a bandáţe se vyuţívají také pro jejich termický efekt, pozitivní vliv na prokrvení bandáţované krajiny, protiedematozní a myorelaxační účinky, změnu biomechaniky a stimulaci propriocepce. Kaţdá ortéza nebo bandáţ musí být vybírána individuálně dle potřeb pacienta, typu zranění a charakteru zátěţe (HRAZDIRA, 2008). 2. Tejping Tejping (Příl. 7) je preventivní nebo kurativní opatření slouţící ke stabilizaci kloubu za pouţití náplasťové fixace. Je to metoda odlehčující pohybový aparát a zabraňující pohybu kloubů do extrémních poloh (elasticita tejpovací pásky je minimální) při zachování funkčnosti. Druhou nejdůleţitější funkcí tejpingu je stimulace proprioceptivního čití, CNS a kladné působení na psychiku. Vyuţívá se také jeho kompresní účinek k potlačení nebo minimalizaci výronu u akutního poškození. Tejping hlezna má za cíl zvýšení mobility za kontrolované stability (HRAZDIRA, 2008). Při poškození vazů musí tejp nahradit funkci stabilizátoru kloubu a při poškození svalových šlach by měl odlehčovat tahu šlachy. K tomu se musí zvolit vhodná tejpovací páska a její šířka, při přikládání tejpu se musí zachovat neutrální postavení kloubů, končetiny by měli být odlehčené a uvolněné svaly. Tejpovací pásky se mohou nanášet v několika vrstvách na sebe (čím více vrstev, tím pevnější je fixace). Někdy se pod tejpy vkládají podkladové materiály (např. různé typy molitanů s různou tloušťkou), které sniţují přímý tlak na kůţi a zabraňují podráţdění pokoţky a následným otlakům. Doba ponechání tejpu není vţdy stejná. U prevencí snímáme po zátěţi, ale u léčebných aplikací ponecháváme déle a měníme dle potřeby (FLANDERA 2006). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 57

58 3. Funkční kineziotejping Funkční kineziotejping (Příl. 8) je zaloţený na odlišném principu, na tzv. volném průběhu pohybu, abychom umoţnili organismu a svalovému systému plně vyuţít autoreparačních mechanismů, a tím obnovit vlastní biomechanický svalový potenciál přirozenou cestou. Nespornou výhodou kineziotejpu je šetrnost ke kůţi a moţnost pohodlné aplikace bez omezení celodenně po dobu 1 aţ 3 dní. Charakteristickou vlastností je i voděodolnost, která umoţňuje zachovat základní hygienu (sprchování) i sportovní aktivity ve vodním prostředí. Kineziotejping díky své elasticitě, která dosahuje aţ 60 % původní délky, umoţňuje svalstvu ideální napětí a tím velmi positivně působí na krevní oběh a lymfatický odtok, čímţ podporuje hojení tkání a urychluje kvalitní regeneraci a rehabilitaci. Funkční tejpování umoţňuje podporu a stabilitu kloubům, vazům a svalům bez omezení cévního zásobení a rozsahu pohybu, pouţívá se jako prevence poranění myoskeletálního systému. Prostřednictvím tejpu aplikovaného nad průběh svalu lze redukovat bolest, sníţit zánět a podporovat sval při pohybu (DVOŘÁKOVÁ, 2009) Kalceotika Kalceotika je obor zabývající se indikací, konstrukcí a zhotovením individuálních pomůcek pro nohu. Těmito pomůckami jsou buď ortopedické vloţky, nebo ortopedická obuv (DUNGL, 2005). Dalším oborem zabývajícím se prevencí, léčbou bolestivých stavů a funkčních poruch chodidel ve vztahu k pohybovému aparátu jako celku, je podologie. Ta vyuţívá k terapii také ortopedické vloţky (MAREK, 2008). Rozbor zatíţení plosky nohy se provádí na plantoskopu, plantografu nebo na digitálním baropodometrickém koberci napojeném na počítač atd. Význam ortopedické obuvi a ortopedických vloţek je dán zejména funkční morfologií skeletu nohy, která je formována postnatálně jednak rozvojem chůze, jednak právě správnou obuví. Obuv ochraňuje Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 58

59 před nepříznivými vlivy zevního prostředí a umoţňuje správnou funkci nohy, jak při chůzi tak při stoji. Jeden z nejdůleţitějších faktorů správného funkčního efektu obuvi je stabilizace paty. Obecně platí, ţe porucha funkce nohy a hlezenního kloubu (ať uţ mechanická nebo funkční porucha) se ve většině případů řetězí do vyšších segmentů pohybového aparátu. Proto je obrovskou výhodou ortopedických vloţek jejich schopnost funkčně ovlivnit charakter kontaktu plosky nohy s podloţkou a její úkol je kompenzovat uloţení nohy v obuvi jak v podélné, tak v příčné ose chodidla. Ortopedické vloţky zhotovené na míru podle podogramu, musí být přizpůsobeny obuvi i noze a měly by se nosit v kaţdé obuvi. Uloţení nohy v obuvi, ať uţ s ortopedickou vloţkou nebo bez ní, musí umoţňovat fyziologický přenos zátěţe na podloţku, a to tak, ţe přes patu jsou přenášeny zhruba 2/3 celkové tělesné hmotnosti a přes přednoţí zhruba 1/3 celkové hmotnosti (DUNGL, 2005) Fyzikální terapie Pomocí této léčebné metody vyuţíváme působení různých druhů fyzikálních energií a polí na lidský organismus s cílem nastartování autoreparačních mechanismů cílených do ošetřované oblasti, přičemţ jsme si vědomi, ţe účinek na konkrétního člověka, je vţdy individuální (DUNGL, 2005). 1. Hydrokinezioterapie Při uţití této metody na organismus působí nejen energie tepelná, ale i pohybová, mechanická (působení vztlaku a Archimedova zákona), popřípadě téţ specifické chemické přísady (CAPKO, 1998). Výhodou cvičení ve vodním prostředí je odlehčení, které umoţňuje zvýšení pohyblivosti v kloubu, posilování s vyuţitím odporu vody a rychlosti a můţe se vyuţít i na nácvik chůze, i kdyţ ještě není dovoleno končetinu zatěţovat (GÚTH). Střídavé nožní koupele ( šlapací koupel ) jde o aktivní pohyb ve vaničkách, v jedné je teplota C, ve druhé C. Na dně vaniček mohou být Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 59

60 oblázky nebo akupresurní rohoţ. Procedura začíná přešlapováním v horké vodě, po 1-2 minutách pacient přešlápne do studené vody asi na půl minuty, coţ se opakuje Konec procedury je vţdy ve studené vodě. Jednou z indikací této metody jsou posttraumatické stavy na akrech DK, vyuţívá se také k mobilizaci kotníků a kloubů nohy (CAPKO, 1998). 2. Termoterapie Kryoterapie jako kryoterapie se označují procedury negativní termoterapie s teplotou procedur kolem 0 C a méně (PODĚBRADSKÝ, 1998). K indikacím aplikace kryoterapie patří čerstvé kontuze a distorze, svalové křeče, otoky po luxacích, frakturách. V rehabilitaci vyuţíváme také analgetický, protizánětlivý a vazodilatační efekt, přičemţ platí: lokální kryoterapie je vţdy součástí kombinované léčby. Mezi důleţité faktory ovlivňující fyziologické reakce je plocha a doba působení chladu, přičemţ platí: čím delší je působení chladu, tím více dochází k odběru tepla z hlubších vrstev (dochází k útlumu metabolismu, sníţení lokálního prokrvení, zpomalení rychlosti vedení vzruchů atd.). Velmi krátké působení chladu (30 sekund 1 minuta) působí zejména reflexními mechanismy, které vycházejí z receptorů kůţe, kdy dochází k analgetickému účinku a lokálnímu prokrvení. Lokálně lze působit různými prostředky. Jsou to např. led, ledová masáţ, ledové sáčky, ledové kompresy, ledová tekoucí voda, chladné plyny atd. Při akutních úrazech a zánětech jsou nejlepší výsledky kryoterapie při aplikacích během prvních 48 hodin. Dále můţeme vyuţít tzv. intermitentní terapii tj. 3 minuty chladu, po kterém následuje 5 minut trvající tělesné cvičení (coţ se několikrát opakuje), kdy dochází ke sníţení svalových spazmů, zmírnění bolesti, zlepšení pohyblivosti a normalizaci svalového tonu okolních svalů (CAPKO, 1998). 3. Elektroléčba Klidová galvanizace hlavním mechanismem účinku je polarizace tkání vyvolávající obrannou reakci, kterou je kapilární hyperémie. Následkem této hyperémie je lokální zlepšení trofiky tkání, zvýšení lokální imunity, zrychlení Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 60

61 regenerace a vstřebávání hematomů, zmenšení bolesti z lokální ischemie a svalové spasticky. Indikací klidové galvanizace jsou akutních posttraumatické stavy (do hodin, po úrazu). Další moţností je čtyřkomorová galvanizace, která vyuţívá přenos galvanického proudu vodou. U akutních posttraumatických stavů (např. kontuze, distorze) je teplota vody hypotermní (CAPKO, 1998). Diadynamické proudy DD proudy patří mezi proudy nízkofrekvenční. DF a LP mají hlavně analgetický účinek, CP a CP-ISO mají účinky vazodilatační, hyperemizující a eutonizační. CP-ISO má navíc ještě analgetické a antiedematozní účinky. DD proudy jsou vhodné u subakutních posttraumatických stavů, tedy hodin po úrazu. TENS proudy působí analgeticky Středofrekvenční proudy do těchto proudů patří klasická interference, izoplanární a dipólové vektorové pole, které mají stejné indikace jako nízkofrekvenční proudy (DD proudy). Distanční elektroterapie vyuţívá výhody bezkontaktní aplikace šetřením kůţe a moţností aplikace přes obvaz či sádru (PODĚBRADSKÝ, 1998). 4. Magnetoterapie Magnetoterapie vyuţívá obecné biologické účinky magnetické sloţky magnetického pole. Její účinky jsou vazodilatační, analgetické, protizánětlivé, myorelaxační a spasmolytické, urychlování hojení a antiedematozní (PODĚBRADSKÝ, 1998). 5. Fototerapie Laser a biolampa díky biostimulačnímu účinku polarizovaného světla mají analgetický, protizánětlivý, baktericidní a vazodilatační účinek, aktivují tvorbu kolagenu, obnovují cévy a působí na regeneraci epitelu, čímţ urychlují hojení atd. (CAPKO, 1998). 6. Mechanoterapie Ultrazvuk (UZ) je podélné vlnění o vysoké frekvenci (nad 20 khz). Vyskytuje se ve dvou formách, jako pulzní a kontinuální UZ. Při akutním úraze Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 61

62 se hematom a otok mění v gel díky přeměně fibrinogenu na fibrin a ten se pomocí ultrazvuku rozpouští. UZ se aplikuje hod. po úraze a jeho tepelný účinek se můţe sníţit vyuţitím pulzního UZ (PODĚBRADSKÝ, 1998). 7. Manuální metody viz kapitola 2.2. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 62

63 3. Kazuistika 3.1 Základní údaje Pacient: MT Věk: 34, výška: 176 cm, váha: 85 kg Pacient byl přijat, přibliţně před dvěma lety (viz dále Lékařská vyšetření) v Chirurgické ambulanci a poradně pro sportovce Lázně Bohdaneč s bolestivostí a pocitem přeskočení v oblasti zevního kotníku levé dolní končetiny. Po té byl odeslán na MRI, která potvrdila nestabilitu hlezenního kloubu středního stupně. Doporučení k rehabilitaci dali panu MT všichni ošetřující lékaři. Na ambulanci v Brně U sv. Anny se dostal na základě doporučení sportovně zaměřené fyzioterapie od kolegů sportovců. Pacient byl přijat bez ţádanky. Do budoucna pacient zvaţuje operační výkon ke stabilizaci hlezenního kloubu. 3.2 Anamnéza Nynější onemocnění Stav po parciální ruptuře deltového vazu s abrubcí fragmentu v oblasti apexu vnitřního kotníku. Dne pacient při hokeji při střetu s protihráčem pocítil bolestivost a pocit přeskočení v oblasti zevního kotníku levé dolní končetiny. Cítil palpační bolestivost nad laterální hranou talu. Klinicky byla zjištěna instabilita hlezenního kloubu s luxacemi peroneálních šlach. Rodinná anamnéza: bezvýznamná. Osobní anamnéza: pacient prodělal všechna běţná onemocnění, pacient je po operaci levé oční čočky pro reziduální zrakový deficit (2005), pacient je pravák. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 63

64 Pracovní anamnéza: učitel na katedře tělesné výchovy v Pardubicích, pacient své zaměstnání označil za poměrně aktivní, málo sedavé zaměstnání. Sociální anamnéza: pacient je svobodný, ţije s přítelkyní v rodinném domě u rodičů. Sportovní anamnéza: závodně veslování vesluje vlevo, jednostranné zatíţení, veslování na trenaţéru, lední hokej (při zátěţi v bruslích nepociťuje nestabilitu v hlezenním klubu, šlachy se neluxují), futsal, tenis. Při sportu pouţívá ortézu a fixaci peroneálních šlach tejpovací náplastí. Rehabilitační anamnéza: po prvním úrazu, distorzi hlezenního kloubu, a sejmutí imobilizace léčebná tělesná výchova, cvičení na nestabilních plochách, vodoléčba, magnetoterapie, rehabilitace ukončena předčasně ze strany pacienta. Jako fixaci proti luxaci peroneálních šlach pouţívá náplasti nad a pod laterální maleolus s ortézou na hlezenní kloub. Nyní bude pacient dojíţdět jednou týdně na rehabilitaci. Farmakologická anamnéza: chondroitinsulfát 1 měsíc, nedobral celou tříměsíční doporučenou dávku. Phlogenzym (5-6 kapslí denně) v akutní fázi distorze levé dolní končetiny 3 týdny. Alergie: neudává. Abusus: příleţitostně alkohol. 3.3 Diagnóza při přijetí Dle mezinárodní statistické klasifikace nemocí byla diagnóza označena ošetřujícím lékařem jako S900 (Zhmoţdění kotníku). V den úrazu ( ) byla k předešlé klasifikaci přidána diagnóza M656 (synovitis et tendosinovitis). Klinicky byla zjištěna nestabilita hlezenního kloubu s luxacemi peroneálních šlach. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 64

65 3.4 Lékařská vyšetření a léčba Dne byl přijat na Chirurgické ambulanci Tanvald s distorzí talokrurálního kloubu na levé dolní končetině. Dominovala bolestivost a otok zejména v oblasti laterálního malleolu. RTG bez traumatických změn skeletu. Podána Dolmina 1 amp. i.m. K fixaci byla pouţita sádrová dlaha. A byla doporučena elevace končetiny, lokálně analgetické ledování dle potřeby, kontrola ve spádové chirurgické ambulanci. Dne byl přijat na Chirurgické ambulanci Pardubice. Sádrovou fixaci si sám sundal a přišel s ortézou. Při objektivním vyšetření byl levý kotník lehce oteklý, výrazný hematom pod laterálním i mediálním kotníkem, bolestivý pohyb (zejména do everze a inverze), výrazná bolestivost deltového vazu. Bylo provedeno RTG, které potvrdilo těţkou distorzi kotníku s totální rupturou ATLF a CFL a parciální rupturou deltového vazu s abrubcí fragmentu v oblasti apexu vnitřního kotníku, po vyšetření RTG nelze vyloučit abrubci chrupavky. Byla doporučena FSO dlaha a elevace končetiny. Dne proběhla konzultace stavu na Chirurgické ambulanci a poradně pro sportovce Pardubice. Při klinické vyšetření se objevila palpační bolestivost deltového vazu a nad ATLF, odbarvující se hematom pod vnitřním a před zevním kotníkem, končetina bez otoku. Diagnostikován stav po distorzi ATC s parciální rupturou ATLF a distenzí deltového vazu. Byl přiloţen Soft cast s doporučením pouţití francouzských holí bez nášlapu, elevace končetiny, následující den moţný nášlap. Kontrola za 3 týdny. Dne byla sejmuta fixace, vyšetření RTG prokázalo heterotropní osifikace deltového vazu. Při klinickém vyšetření se objevila palpační bolestivost nad ATLF, hlezno je stabilní, ale omezeno v hybnosti z inaktivity. Dle mezinárodní klasifikace nemocí byl stav vyhodnocen jako S900 (zhmoţdění kotníku). Doporučena chůze v ortéze, postupně plná zátěţ, na RHB neprovádět addukce a rotace, kontrola za 3 týdny. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 65

66 Dne proběhla kontrola. Při objektivním vyšetření byla hybnost volná, addukce bez bolesti. Doporučena postupně plná zátěţ, kontrola dle potřeby, doporučené cvičení na nestabilních plochách. Dne při hokeji při střetu s protihráčem pocítil bolestivost a pocit přeskočení v oblasti laterálního kotníku levé DK. Vyšetřením byla zjištěna instabilita hlezna středního stupně, a palpační bolestivost nad zevní hranou talu. Diagnóza byla stanovena jako M659 (synovitida et tendosynovitida). Pacientovi bylo doporučeno vynechat sportovní zátěţ, kromě jízdy na kole, chůze s ortézou. Pacient byl poslán na vyšetření MRI. Dne vyšetření MRI prokázala kontuzi laterální plochy těla talu, stav po ruptuře ATLF staršího data, vaz zjizvený. Klinicky byla zjištěna instabilita hlezna středního stupně, palpační bolestivost nad ATLF a laterální plochou talu. Klasifikace diagnózy byla stanovena jako S900 (zhmoţdění kotníku). Byl doporučen pohyb bez pivotální zátěţe, pouze plavání, kolo, chůze s ortézou. Dále byla doporučena farmakoterapie chondroitinsulfát. Dne proběhla kontrola. Klinické vyšetření testu přední zásuvky bylo pozitivní, Achillova šlacha byla pevná a bez krepitací, hlezenní kloub bez otoku. Byl doporučen nácvik propriocepce, cvičení na nestabilních plochách, omezení pivotálních sportů a při sportovní zátěţi pouţití ortézy. V případě nestability hlezenního kloubu byla doporučena opět návštěva poradny pro sportovce a konzultace operačního řešení stabilizace hlezna. 3.5 Vstupní kineziologický rozbor Vyšetření statické aspekcí a palpací Pacient MT má sníţené obě podélné klenby. Na levé noze je podélná klenba noţní sníţena více, zřejmě v důsledku kompenzace zkratu pravé DK (viz další statické vyšetření a antropometrie), levá pata má valgózní postavení, levé přednoţí je v inverzi. Inverzí nohy pacient předchází luxaci peroneálních Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 66

67 šlach (viz dále mechanismus luxace peroneálních šlach). Oboustranné vyšetření globální funkčnosti nohy, pohyblivost metatarzů, Lisfrankova a Chopártova kloubu bez dysfunkce. Sníţená pohyblivost byla mezi os naviculare a os cuneiformia mediale et intermediale. Ventrodorzální pruţení horního hlezna posunem bércových kostí proti talu bylo bez dysfunkce. Inverze hlezenního kloubu vlevo je zvětšená s porovnáním druhé strany (viz goniometrie). Levá Achillova šlacha je vbočena mediálně, vlevo je Achillova šlacha štíhlejší a m. gastrocnemius medialis je o 2 cm v obvodu uţší s porovnáním druhostranné DK (viz antropometrie). M. triceps surae je bez zkrácení. Levá podkolenní jamka je výše. Lehké oslabení mm. peronei vlevo (viz svalová síla), mm. peronei jsou bez triger pointů. Hlavička fibuly vlevo pruţí méně s porovnáním druhé strany. Levé ischiokrurální svaly a adduktory kyčelního kloubu (v jejich proximální části v oblasti jednokloubových adduktorů) jsou ve zvýšeném napětí. Vnitřní kontura levého stehna je přibliţně v proximální třetině stehna více vyklenuta mediálně (je konvexní). V distální polovině mediálního stehna je naopak naznačená konkavita. Levá patela se vychyluje mediálně, m. vastus medialis vpravo je lehce hypotrofický. Levá infragluteální rýha je výše. Crista illiaca, spina iliaca antrior superior et posterior superior vlevo jsou také výše. Pacient má zešikmenou pánev způsobenou asymetrickou délkou DK (viz antropometrie). Michaelisova routa je asymetrická. Mm. glutei vlevo jsou ve zvýšeném napětí a ve stereotypu extenze kyčelního kloubu se zapojují později (viz pohybové stereotypy). Při objektivním palpačním vyšetření se projevil hypertonus paravertebrálních svalů bederní a dolní hrudní páteře oboustranně, vlevo byl hypertonus výraznější. Levá taile má ostřejší úhel a thorakobrachiální trojúhelník vlevo je menší. Pod pravou lopatkou je výrazná rýha, která souvisí se scapula alata vpravo. Levá lopatka je výše, m. trapezius vlevo je ve zvýšeném napětí, levé rameno je výše. Hluboké šíjové svaly jsou v hypertonu oboustranně. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 67

68 Při vyšetření aspekcí zboku měl pacient lehkou anteverzi pánve a zvětšenou bederní lordózu, výraznou hrudní kyfózu páteře, lordózu krční páteře s nepatrnou extenzí v cervikokraniálním přechodu, ramena v protrakci a hlavu v předsunu a mírné rotaci doleva. Palpačním vyšetřením jsem zjistila hypertonus m. sternocleidomastoideus oboustranně, vpravo je hypertonus větší a sval více prominuje. Mm. scaleni jsou zkráceny oboustranně (viz zkrácené svaly). Z ventrální strany hrudníku prominuje sternoclavikulární spojení vlevo. M. pectoralis major je zkrácen oboustranně (viz zkrácené svaly). Vlevo je zvýrazněná přední řasa m. pectoralis major, zároveň jsou bolestivé periostové body v oblasti sterna oboustranně. Levá bradavka je výš, pupek deviován lehce vlevo, dechová vlna je pravidelná a rozvíjení hrudníku při dýchání je bez patologie. Vyšetření statiky Statiku pacienta jsem vyšetřovala na dvou nášlapných vahách. Výsledek byl negativní, rozdíl rozloţení váhy byl o 3 kg sníţen vpravo. Tento rozdíl odpovídá normě. Vyšetření frontální statiky spuštěním olovnice ze záhlaví přes intergluteální rýhu mezi chodidla byla bez patologie. Vyšetření sagitální statiky spuštěním olovnice z prodlouţení zevního zvukovodu přes střed ramenního kloubu, střed kyčelního kloubu, kolena aţ nad předonoţí, ukázalo ventrální posunutí těţiště olovnice dopadala nad metatarzy. Při spuštění olovnice z protuberancia occipitalis externa byl vrchol krční lordózy vzdálen od svislice přibliţně 3 cm (fyziologická norma jsou 2 cm). Svislice kopírovala tvar hrudní kyfózy a naléhala na ni. Při vyšetření přenosu váhy dopředu na špičky, dozadu na paty byla lepší aktivace svalů vlevo (levá noha je odrazová), k luxaci peroneálních šlach Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 68

69 docházelo při současném přenosu váhy na přední část nohy, plantární flexi, palce a everzi nohy. Vyšetření stoje se zavřenýma očima ve stoji prostém a spatném (Rombergovi postoje) bez patologie. Při vyšetření stoje na jedné dolní končetině s výdrţí cca sekund byla pánev bez laterálního posunu, tzn. Trendelenburgova zkouška abduktorů kyčelního kloubu, byla bez patologie. Při stoji na jedné končetině docházelo dále k vyrovnávací hře prstů. Při zavřených očích se vyrovnávací hra rozšířila na celou nohu a hlezenní kloub. Proměnlivě se zvyšovala a sniţovala vlivem regulačních pohybových mechanismů. Tato vyrovnávací kloubní hra byla patrná zejména při stoji na levé DK, kdy docházelo k zapojování svalů nejen kolem hlezenního kloubu, ale také k výraznějšímu zapojování svalů kloubu kyčelního (mm. glutei, adduktory atd.). Vyšetření pohybových stereotypů Při extenzi v kyčelním kloubu (s extendovaným i flektovaným kolenem) došlo k přestavbě pohybového stereotypu. Vlevo se svaly zapojily v pořadí: ischiokrurální sv. gluteální sv. homolaterální vzpřimovače kontralaterální vzpřimovače. Vpravo v pořadí ischiokrurální sv. kontralaterální sv. gluteální sv. homolaterální vzpřimovače. Abdukce v kyčelním kloubu vlevo byla s mírnou flexí v kyčelním kloubu, vpravo s mírnou flexí a elevací pánve. Při flexi trupu, z lehu na zádech s extendovanými DK a plantární flexí v hlezenních kloubech, pacient v druhé polovině pohybu elevoval končetiny mírně nad podloţku. Při zkoušce stereotypu flexe šíje pacient flektoval šíji předsunem s mírnou rotací doleva. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 69

70 Při abdukci ramenního kloubu na levé HK pohyb začal aktivací horní části m. trapezius a elevací ramenního pletence, lopatka se při pohybu rotovala zevně. Zkouška m. serratus anterior potvrdila odlepení lopatky na levé HK ve smyslu scapula alata. Na pravé HK je patologie méně výrazná s porovnáním druhé končetiny. Dynamické vyšetření Pacient dýchá zejména do oblasti hrudníku. Palpační vyšetření rozvíjení ţeber na přední straně hrudníku bez patologie. Při inspiriu se na laterální ploše hrudníku v oblasti ţeber více rozvíjí pravá strana. Při vyšetření dechové vlny vleţe na břiše se trnové výběţky obratlů rozvíjí od bederní oblasti kraniálním směrem. V oblasti horní hrudní páteře se pohyb přerušuje. Při postupném předklonu se páteř postupně rozvíjela, mírné oploštění bylo v oblasti bederní a horní hrudní páteře. Thomayerova zkoška byla negativní (pacient dal téměř celé dlaně na zem). Při aktivní lateroflexi, kdy se pacient ve stoji uklání, je rotační synkinéza pánve bez patologie, lateroflexe vpravo je o 3 cm výraznější neţ vlevo. Křivka páteře v lateroflexi je oboustranně nepravidelná. Při lateroflexi vpravo je hypermobilní segment L 1- L 2, oblast Th 5 -Th 6 a oblast CTh přechodu. Při lateroflexi vlevo je hypermobilní segment L 2- L 3, oblast Th 5 -Th 6 a oblast CTh přechodu. Chůze je pravidelná, délka kroku bez omezení a symetrická vlevo i vpravo. Zapojení flexorů kolenního i kyčelního kloubu je symetrické. Souhyby horních končetin jsou také symetrické, bez souhybů hlavy a trupu. Pohyb vychází z ramenních kloubů. Při odvíjení nohy od podloţky je levá pata vytočena mediálně, v kročné fázi levá noha pokračuje cirkumdukcí laterálně, po té se noha vrací mediálně k podloţce zpět do stojné fáze. Postavení levé nohy ve stojné fázi je inverzní. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 70

71 Při cíleném pronačním postavení se zapojením plantárních flexorů prstů (zejména palce) se pacientovi luxují peroneální šlachy za levým zevním kotníkem. Antropometrie levá DK pravá DK anatomická délka DK 86 cm 85 cm funkční délka DK 93 cm 92 cm umbilikomaleolární vzdálenost 99 cm 98 cm obvod stehna (15 cm nad patellou) 55 cm 54 cm obvod lýtka 38 cm 40 cm obvod kotníků (přes oba malleoly) 25 cm 25 cm obvod kotníků (pod malleoly) 27 cm 28 cm obvod přes nárt a patu 30 cm 31 cm Goniometrie zaokrouhleno s přesností na 5 Kyčelní kloub Levá DK S Pravá DK S F F R R Kolenní kloub Levá DK S Pravá DK S R R Hlezenní kloub Levá DK S: Pravá DK S: F: F: V rovině sagitální je lehce zvětšený rozsah pohybu v kyčelním kloubu. Flexe v kyčelním kloubu je více omezená vlevo. Hlezenní klouby jsou oboustranně hypermobilní, zvětšený rozsah pohybu jsem naměřila zejména při plantární flexi a inverzi nohy, levý hlezenní kloub je hypermobilní více. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 71

72 Vyšetření svalové síly (svalový test dle Jandy, Grada,1996): levá DK pravá DK plantární flexe (m. triceps surae) 5 5 supinace s dorzální flexí (m. tibialis anterior) 5 5 supinace s plantární flexí (m. tibialis posteriror) 5 5 plantární pronace (m. peroneus longus et brevis) 4+ 5 Vyšetření hypermobility Vyšetření hypermobility na HK a trupu bylo negativní. Vyšetření hypermobility (dle Jandy) na DK zkouškou předklonu byla pozitivní (pacient dal dlaně na zem). Goniometrickým vyšetřením byl prokázán zvětšený rozsah pohybu při flexi v kyčelním kloubu (na levé DK je rozsah pohybu menší). Hlezenní kloub byl hypermobilní zejména při vyšetření do inverzního postavení. Zkrácené svaly Při vyšetření jsem zjistila hypertonus a zkrácení horní části m. pectoralis major (stupeň 1) s bolestivýmí periostovými body na sternu (zejména na levé straně), zkrácení horní části levého m. trapezius (stupeň 1), levého m. levator scapulae (stupeň 1), m. sternocleidomastoideus bilaterálně a výraznějším zkrácením vpravo a mm. scaleni bilaterálně. 3.6 Krátkodobý rehabilitační plán a jeho cíl Cíl rehabilitačního plánu: Protoţe se pacient chystá (řádově během šesti měsíců) podstoupit operační výkon stabilizace hlezenního kloubu, je naším cílem preventivně předcházet pooperačním následkům, zkrátit čas rekonvalescence, preventivně působit na patologickou aktivaci svalů (která vede k dalším dysbalancím) a zabránit dalšímu poškozování šlach peroneálních svalů Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 72

73 při opakovaných luxacích, zlepšit senzomotoriku a propriocepci a preventivně působit na řetězení funkčních poruch. Dalším cílem rehabilitačního plánu je ovlivnění celkové postury a pohybových stereotypů, zejména stoje a chůze. Rehabilitační program bude zároveň respektovat a podporovat hojení poškozených tkání. Léčebná rehabilitace se bude skládat z: - měkkých a mobilizačních technik: PIR zkrácených svalů (viz zkrácené svaly), mobilizace nohy a hlezenního kloubu - Freemanovy metody, nácviku senzomotoriky a propriocepce na balančních plochách a dalších pomůckách; vzhledem k pacientově diagnóze vynecháme úseče a nestabilní plochy bez zajištění stability paty - spirální dynamiky DK (konkrétně plosky nohy a hlezenního kloubu), - nácviku správného stoje se zaměřením na vadné drţení těla - nácviku chůze s vyuţitím therabandu, tejpu, kineziotejpu a přístrojového trenaţéru; vzhledem k pacientově diagnóze bude nácvik chůze probíhat pouze na stabilních plochách - z využití tejpu a kinezitejpu paty, pately a peroneálnách svalů; kineziotejping si pacient ponechává na noze alespoň 2-3 dny, pacient bude poučen o aplikaci kineziotejpu - z LTV na plochonoží s vyuţitím Freemanovy metody, spirální dynamiky a rehabilitačních pomůcek Pacienta seznámím se školou zad a domácím LTV, dále s automobilizačními cviky, cviky na korekci vadného drţení těla a zkrácených svalů. Po ukončení rehabilitace doporučuji panu MT do daného termínu operace i nadále cvičit domácí LTV, pohybovou aktivitu provádět s ortézou nebo bandáţí, tejpovat patu a patelu (pokud bude pacient bez ortézy, pak tejpovat i peroneální šlachy). Pohybová aktivita by měla probíhat na stabilním povrchu, bez prudkých změn směrů pohybu. Nedoporučují se halové sporty Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 73

74 (tenis, fotbal atd.), sporty s nestabilní podloţkou (např. hokej) atd. Dále bude pacientovi doporučeno dodrţovat zásady školy zad, uţívat chondroprotektiva jako prevenci degenerativních změn a přípravu prostředí reparačních mechanismů pro lepší pooperační hojení tkáně. Také bude pacientovi doporučena návštěva podologa, následná konzultace a vyhotovení ortopedických vložek, a to nejen z důvodu planovalgózního postavení nohou, ale také z důvodu vyrovnání zkratu pravé DK. Po operaci bude mít pacient nohu imobilizovanou sádrovou nebo plastovou fixací na 6 týdnů. Během této doby se pacient naučí chodit o berlích. Pacient by také měl udržovat fyzickou kondici zdravých částí těla. V tomto období je vhodné, kromě chondroprotektiv, vyuţít také účinků systémové enzymoterapie pro urychlení hojení a regenerace šlach a otoků v okolních měkkých tkáních. Po sejmutí fixace bude následovat funkční terapie, která zahrnuje obnovu rozsahu pohybu, svalové síly, svalové koordinace, cvičení senzomotoriky a propriocepce, nácvik stoje a chůze, cvičení pro vadné drţení těla a péči o jizvu. Z mnoha metodických konceptů lze vyuţít senzomotorické cvičení dle Jandy a Vávrové, spirální dynamiku, měkké a mobilizační techniky, fyzikální terapii atd. (viz kapitola 2.2). V průběhu 6ti (až 12ti měsíců) po operaci by zátěţ měla být postupná a prováděná s ortézou, pacient by se měl vyvarovat střiţného a torzního zatíţení hlezenního kloubu při sportovních aktivitách. Nejsou doporučeny halové sporty (tenis, fotbal atd.) a sporty s nestabilní podloţkou (např. hokej). Doporučena je jízda na kole, plavání, nordic-walking, lehký běh atd. Plná koordinovaná zátěţ bez omezení je doporučena aţ po 12ti měsících od operace. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 74

75 3.7 Průběh léčebně rehabilitačního postupu 1. návštěva Pan MT byl 24 měsíců po distorzi kotníku a 21 měsíců od první luxace peroneálních šlach. Do dnešního data pacient nosil ortézu, sportoval bez omezení, cítil pouze nepříjemné přeskakování šlachy v oblasti laterálního maleolu a měl pocit nestability. S pacientem jsem provedla celkový kineziologický rozbor a odebrala anamnézu. Při vyšetření joint play nohy byla pohyblivost sníţená mezi os naviculare a os cuneiformie mediale a intermediale (viz kineziologický rozbor). JP caput fibulae byla omezena také. Provedla jsem mobilizaci nohy i hlavičky fibuly. Při vyšetření aktivní lateroflexe (viz dynamické vyšetření) byla křivka páteře nepravidelná. K vyrovnání hypermobilních segmentů jsme vyuţili polohu, pasivní lateroflexe, na boku ve vzporu leţmo na předloktí (nejdříve na pravém boku, poté na levém). Druhá ruka je poloţena na týlu hlavy a loket směřuje ke stropu. Pacient na vyzvání zvedne bok od podloţky tak, aby vyrovnal páteř do jedné přímky. Po té uvolní a prověsí bok k podloţce. Cvik jsme provedli oboustranně. Došlo k vyrovnání hypermobilních segmentů. Na pacientovi jsem provedla PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius (vše oboustranně) a levého m. quadratus lumborum. Pacienta jsem naučila a doporučila mu autoterapii těchto svalových skupin. Cvičení senzomotoriky pacient prováděl s flexibarem ve stoji se změnami poloh a úchopů horními končetinami. Další částí rehabilitace bylo LTV na plochonoţí tj. cvičením píďalky (cvičení slouţí k posílení hlubokého svalstva chodidla, pacient se snaţí udrţet oblouk mezi palcem a malíčkem, nohu posunuje po podloţce sunutím pomocí prstů, prsty nesmí být drápovité), aktivace příčné klenby cvičením s malým měkkým míčkem (pacient sedí, pod baze prstů si dá pěnový míček, pacient se Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 75

76 snaţí předonoţím obloukem od malíčku k palci obejmout míček, prsty vůbec nezapojuje, viz Příl. 8). Tyto cviky, společně s PIR svalů v oblasti krční páteře, byly pacientovi doporučeny jako domácí LTV. 2. návštěva Den před druhou návštěvou se pacient srazil s hokejovým spoluhráčem a pociťoval bolestivost v oblasti ramenního kloubu vlevo. Proto jsem se zaměřila na tyto nově vzniklé změny. Pacient měl výraznou deviaci jazylky při hyperonu m. omohyoideus vpravo při polknutí. Mm. scaleni vlevo byly v napětí. Byla bolestivá JP ve sternoklavikulárním i akromioklavikulárním spojení vpravo. V pravém ramenním kloubu byla omezená horizontální abdukce vpravo. Na pacientovi jsem provedla PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius (vše oboustranně), PIR m. omohyoideus palpací jazylky a jejího posunutí k neléčené (levé) straně. Dále mobilizaci acromiclaviculárního skloubení ventrodorzálním a kraniokaudálním pruţením a mobilizaci sternoclavivulárního skloubení ventrodorzálním pruţením kříţovým hmatem, mobilizaci klíčku dle Mojţíšové (pod dohledem školitele). Vzhledem k funkčním změnám na pravé HK jsem cvičení pasivní lateroflexe (viz první návštěva) provedla pouze na levém boku. Po té také PIR na levý m. qudratus lumborum a jeho nácvik autoterapie. Zkontrolovala jsem JP na levé noze, která byla bez patologie. Hlavička fibuly měla opět omezenou JP, provedla jsem její mobilizaci a PIR na ischiokrurální svaly a krátké adduktory kyčelního kloubu. Vyuţili jsme kineziotejpu ke korekci postavení levé paty, která je valgozní. Kineziotejping jsem nanesla tak, aby kotva (bod tejpu slouţící pouze k jeho upevnění) byla na vnější straně kotníku, tejp jsem natáhla ve streči přes zadní část paty k mediálnímu kotníku (Příl. 8). Cílem kineziotejpu byl tah paty do supinačního postavení. Po připevnění kineziotejpeu jsme cvičili senzomotoriku s flexibarem stejnou cvičební jednotku jako při první návštěvě. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 76

77 Dále cvičení přednoţí v sedu na velkém míči cvičení s měkkým míčkem, píďalka vpřed i vzad. Pokračovali jsme posilováním mezilopatkových svalů na velkém míči. K autoterapii a domácí LTV z předešlé návštěvy jsem přidala PIR m. quadratus lumborum, ischiokrurálních svalů a krátkých adduktorů kyčelního klobu a posilování mezilopatkových svalů. 3. návštěva Pacient při třetí návštěvě uvedl, ţe cítil velké zlepšení pohyblivosti a odeznění bolesti ramenního kloubu. Provedla jsem kontrolu JP pravého sternoclavikulárního a akromioklavikulárního spojení. JP vpravo byla lehce omezena v porovnání s levou stranou. Provedla jejich mobilizaci těchto skloubení a PIR v oblasti krku (kromě PIR m. omohyoideus) jako při druhé návštěvě. Udělala jsem opět kontrolu volnosti JP metatatrzofalangeálních kloubů, metatatrzů, Lisfrankova a Chopártova kloubu, zánártních kostí, horního hlezenního kloubu a hlavičky fibuly (vše na levé DK). JP nohy byla bez patologie. JP hlavičky fibuly s porovnáním druhé strany pruţila méně, provedla jsem její mobilizaci a opět PIR ischiokrurálních svalů a adduktorů kyčelního kloubu. Protoţe jsem palpačním vyšetřením zjistila zvýšený tonus mm. peronei vlevo, provedla jsem PIR extenzorů prstců, PIR m. peroneus longus et brevis. Následovalo cvičení pasivní lateroflexe pro úpravu hypomobilních segmentů bederní a hrudní páteře a nácvik automobilizace C-Th přechodu v sedu s upaţenými HK poníţ (prsty jsou roztaţené, pacient jednu ruku otočí palcem nahoru, druhou ruku palcem dolu, tyto polohy střídá, rytmicky při tom otáčí hlavu vţdy k ruce, které směřuje palec dolu), PIR extenzorů C-Th přechodu a L páteře, PIR m. quadratus lumborum. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 77

78 Dále jsme pokračovali cvičením senzomotoriky. Pacient má pod dlaněmi overbaly a je ve vzporu leţmo, pacient se snaţí tuto polohu udrţet zpevněním celého těla. Další cvik je také ve vzporu leţmo. Pacient má pod dlaněmi válcovou úseč a opět se snaţí vydrţet ve vzporu leţmo. Pacient dále posiloval v lehu na břiše (bez pomůcek) zádové a mezilopatkové svaly. Ke korekci paty a pately jsem pouţila kineziotejp (Příl. 8). Kineziotejping pately má kotvu na laterální straně, obkruţuje patelu a táhne ji laterálně. S připevněným kineziotejpingem paty a pately pacient nacvičoval korigovaný stoj a stoj na čtyřech bodech (dva body na jedné DK) s pomocí therabandů (Příl. 9), jehoţ volné konce pacient musí udrţet pod čtyřmi silovými body chodidel, a to pod základními klouby palců a vnějšími hranami pat. K LTV na plochonoţí jsme přidali nácvik spirály nohy (dle metody spirální dynamika), kdy jde pata do supinace a přednoţí do pronace (Příl. 9) a důraz klademe na aktivní zkracování podélné klenby. Hluboké svaly chodidla jsme posilovali tzv. píďalkou. Tyto cviky (spirála nohy, píďalka) a PIR a autoterapii na C-Th přechod a L páteř jsem přidala k předešlé autoterapii a doporučila trénovat doma. 4. návštěva Kontorola JP sternoclaviculárního a acromioclavikulárního skloubení byla bez patologie. Mm. peronei také bez hypertonu. Provedla jsem PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius (vše oboustranně). Přidala jsem také PIR m. pectoralis major a ošetření bolestivých periostových bodů a naučila pacienta autoterapii. Zkontrolovala jsem JP na levé noze, která byla bez patologie. Hlavička fibuly měla opět omezenou JP, provedla jsem její mobilizaci a PIR na ischiokrurální svaly a krátké adduktory kyčelního kloubu a doporučila pacientovi jejich autoterapii. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 78

79 Dalším cvičením bylo cvičení pasivní lateroflexe pro úpravu hypermobilních segmentů bederní a hrudní páteře, PIR C-Th přechodu a L páteře, PIR m. quadratus lumborum. Opět následovalo posilování mezilopatkových svalů vsedě na overbalu a ve vzporu leţmo na válcové úseči (jako u předešlé návštěvy). Nalepila jsem kineziotejping pately, paty a doporučila pacientovy na další rehabilitace ortézu. Následovalo cvičení senzomotoriky na válcové úseči ve stoji a stoji na pravé DK (vzhledem k diagnóze, pacient necvičí stoj na levé DK), na válcové úseči dále nacvičuje Freemanovu malou nohu. Následuje cvičení s flexibarem ve stoji a nácvik výpadů do všech směrů. Pacientovy jsem doporučila domácí LTV a autoterapie jako v předešlých návštěvách. Také jsem doporučila přidat PIR m. pectoralis major. 5. návštěva Zkontrolovala jsem JP na levé noze, která byla bez patologie. Hlavička fibuly měla opět omezenou JP, provedla jsem její mobilizaci a PIR na ischiokrurální svaly a krátké adduktory kyčelního kloubu. Provedla jsem PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius m. pectoralis major s ošetřením periostových bodů. Přidala jsem PIR m. levator scapulae a hlubokých šíjových svalů a naučila pacienta autoterapii a doporučila přidat k současnému domácímu LTV (vše oboustranně). Pokračovali jsme cvičením pasivní lateroflexe pro úpravu hypermobilních segmentů bederní a hrudní páteře, PIR C-Th přechodu a L páteře, PIR m. quadratus lumborum. Pacient si na cvičení donesl ortézu hlezenního kloubu a pately. Po jejich nasazení jsme se zaměřili na posílení svalů v oblasti hlezenního kloubu, stabilizaci paty a protaţení m. triceps surae. Cvik pacient prováděl na nízkém stupínku, kdy se pacient pevně postaví na přednoţí obou nohou, paty jsou vzpřímené a ční volně ze stupínku. Pacient paty pomalu nechá klesat a znovu je Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 79

80 zvedá (pouze do roviny se stupínkem). Chybou jsou drápovité prsty. V ortéze tento cvik pacient provádí bez luxací peroneálních šlach. K tréninku stoje jsme vyuţili nestabilní sandály (vše s ortézou), kdy pod tvrdou podráţkou je připevněna půlkruhovitá dřevěná lišta, procházející od vnitřní části paty k malíčku (Příl. 9). Opět se pacient koncentruje na čtyři silové body chodidla. Provedení ztíţíme např. rotací hlavy nebo pohyby HK. Po té pacient nacvičoval chůzi na stabilní ploše s vědomou koncentrací na správný nášlap, vedení pohybu a čtyři silové body chodidla. Cvičení jsme ztíţili vědomou aktivací přednoţí, kdy jsme na zem poloţili mince a pacient se snaţil svým předonoţím uchopit minci při odvíjení a odrazu (Příl. 9). Zvedání mince provádí příčná klenba. Chybou je zapojení prstů a vybočení paty. Tento cvik jsem doporučila také jako domácí LTV. Dále jsem domácí LTV doporučila rozšířit cvičením na posilování svalů hlezenního kloubu, PIR m. levator scapulae a hlubokých šíjových svalů, ostatní autoterapie zůstávají stejné jako u předešlých návštěv. 6. návštěva Zkontrolovala jsem JP na levé noze, která byla bez patologie. Hlavička fibuly byla také bez patologie. Provedla jsem PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius (vše oboustranně), m. pectoralis major s ošetřením periostových bodů, m. levator scapulae a hlubokých šíjových svalů. Pacient prováděl cvičení pasivní lateroflexe pro úpravu hypermobilních segmentů bederní a hrudní páteře, PIR C-Th přechodu a L páteře, PIR m. quadratus lumborum. K postizometrickým cvičením jsem přidala PIR m. rectus abdominis a naučila pacienta automobilizaci. Po té jsem připevnila kineziotejping paty a pately (Příl. 8) a pacient nacvičoval správný stoj s korekcí pat a koncentrací na čtyři silové body chodidel (Příl. 9). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 80

81 Dále jsme přešli k posilování mezilopatkových svalů vsedě na velkém míči a nácviku senzomotoriky s flexibarem jako u předešlých návštěv. Zopakovala jsem s pacientem posilování svalů hlezenního kloubu, nácvik uchopování mince a vytváření oblouku přednoţím (cvičení s pěnovým míčkem). Protoţe pacient jde levou nohou laterálně cirkumdukcí po odrazu nohy nad podloţkou zvolila jsem nácvik chůze s therabandem (Příl. 8). Theraband je navinut na palec, dál směřuje za mediální kotník, na laterální stranu lýtka přes ventrální stranu stehna do kontralaterální ruky, theraband táhne nohu mediálně, chůze je pomalá, kontrolovaná a koncentrovaná na čtyři silové body chodidla. Autoterapie a domácí LTV se shoduje s předešlými. Doporučila jsem přidat autoterapii k protaţení m. rectus abdominis, také koupi therabandu k nácviku chůze a posilování mezilopatkových svalů. 7. návštěva Zkontrolovala jsem JP na levé noze, která byla bez patologie. Hlavička fibuly také byla bez patologie. Provedla jsem PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius, m. pectoralis major s ošetřením periostových bodů, m. levator scapulae a hlubokých šíjových svalů (vše oboustranně). Připevnila jsem kineziotejping paty a pately. Proběhlo opět cvičení pasivní lateroflexe pro úpravu hypermobilních segmentů bederní a hrudní páteře, PIR extenzorů C-Th přechodu a L páteře, PIR m. quadratus lumborum a PIR m. rectus abdominis. Do rehabilitace jsem zahrnula cvičení vleţe na zádech pro mobilizaci bederní páteře s pokrčenými DK (podsazování pánve s přitisknutím beder, další cvik s protlačováním kolen do nataţených HK, které koleno drţí v podkolenních jamkách, s výdechem pacient nohy přitahuje k hrudníku). Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 81

82 Následovala PIR m. pectoralis major, posilování mezilopatkových svalů na lehátku a vsedě na balonu s therabandem, LTV na plochonoţí (cvičení s pěnovým míčkem, píďalka ), posilování svalů hlezenního kloubu, cvičení senzomotoriky s válcovou úsečí a flexibarem (výpady do všech směrů), cvičení senzomotoriky na nestabilních sandálech v ortéze. Provedla jsem nácvik chůze nejprve bez therabandu, později s ním stejně jako při předešlé návštěvě. Následovalo posilování adduktorů nohy (m. tibialis anterior et posterior) při chůzi, kdy je theraband spirálovitě ovinut (Příl. 8) od základního kloubu palce na laterální stranu lýtka, mediální a přední stranu stehna k homolaterální HK (theraband je veden na druhou stranu). Protoţe theraband táhne nohu laterálně, slouţí tento cvik k vědomému zapojení svalů proti odporu therabandu, chůze je pomalá a opět koncentrovaná na čtyři silové body chodidla. Pacient byl seznámen se školou zad a byla mu doporučena ortopedická vloţka do bot. Doporučení pro domácí LTV jako u předešlých návštěv. 8. návštěva Zkontrolovala jsem JP na levé noze, která byla bez patologie. Hlavička fibuly také bez patologie. Provedla jsem PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius, m. pectoralis major s ošetřením periostových bodů, m. levator scapulae a hlubokých šíjových svalů (vše oboustranně). Následovalo cvičení pasivní lateroflexe pro úpravu hypermobilních segmentů bederní a hrudní páteře, PIR C-Th přechodu a L páteře, PIR m. quadratus lumborum a PIR m. rectus abdominis, cvičení vleţe na zádech pro mobilizaci bederní páteře, protaţení m. pectoralis major, cvičení mezilopatkových svalů na velkém gymnastickém míči, cvičení senzomotoriky s flexibarem a válcové úseči s připevněným kineziotejpem paty a pately a ortézou hlezenního kloubu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 82

83 Po té pacient prováděl nácvik chůze s therabandem spirálovitě ovinutým na laterální stranu hlezenního kloubu a lýtka, stejně jako u předešlé návštěvy (pro posilování adduktorů nohy). Pacienta jsem opět poučila o škole zad a o škole hlezenního kloubu. Pacientovi jsem doporučila cvičební jednotku domácí LTV, kterou měl pacient cvičit mezi jednotlivými návštěvami rehabilitace. Cvičební jednotku pro domácí LTV jsme zopakovali. Ta zahrnovala: PIR m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. trapezius, m. levator scapulae, hlubokých šíjových svalů, m. pectoralis major, C-Th přechodu a L páteře (vše oboustranně). Dále PIR levého m. quadratus lumborum, levého m. rectus abdominis, levých ischiokrurálních svalů a adduktorů kyčelního kloubu. Cvičení na plochonoží píďalkou, aktivací příčné klenby sbíráním mincí předonoţím (Příl. 9), spirálou nohy (Příl. 9), cvičením s pěnovým míčkem. Posilování svalů hlezenního kloubu. Stoj na čtyřech silových bodech chodidla. Nácvik chůze s vědomou koncentrací na čtyři silové body chodidla (Příl. 9), správné odvíjení a došlap nohy s cílem omezit cirkumdukci nohy vlevo. Nácvik chůze s therabadem (Příl. 8). Posilování mezilopatkových svalů bez pomůcek, využití a aplikace kineziotejpu paty, pately (Příl. 8) a peroneálních svalů, cvičení pro mobilizaci Th a L páteře. Dále jsem panu MT doporučila ke stimulaci plosky nohy pouţití masáţního jeţka (Příl. 8). 3.8 Výstupní kineziologický rozbor Vzhledem k rozsahu práce uvádím pouze zjištěné rozdíly v porovnání s vstupním kineziologickýcm rozborem. Pata se po aplikaci kineziotejpu lehce napřímila, bez kineziotejpu je pořád výrazně valgózní. Antropometrické vyšetření rozdílu obvodu levého lýtka oproti Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 83

84 pravému se sníţilo o 1 cm. JP hlavičky fibuly je bez patologie. Napětí adduktorů kyčelního kloubu a ischiokrurálních svalů se sníţilo. Je sníţen hypertonus horní části m. trapezius a hlubokých šíjových svalů, je sníţen hypetonus m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni, hlava je bez rotace a sternoklavikulární spojení je bez prominence. M. pectoralis major je bez výrazné řasy na ventrální straně hrudníku, je sníţená bolestivost a počet patologických periostových bodů při sternokostálních spojeních. Pupek je posunut více ke středu. Pasivní lateroflexe vpravo se zkrátila z rozdílu 3 cm na 1 cm při lateroflexi vlevo. Při inspiriu se laterální plochy hrudníku v oblasti ţeber rozvíjí rovnoměrně vlevo i vpravo. Antropometrie levá DK pravá DK anatomická délka DK 86 cm 85 cm funkční délka DK 93 cm 92 cm umbilicomaleolární vzdálenost 99 cm 98 cm obvod stehna (15 cm nad patellou) 55 cm 54 cm obvod lýtka 39 cm 40 cm obvod kotníků (přes oba malleoly) 25 cm 25 cm obvod kotníků (pod malleoly) 27 cm 28 cm obvod přes nárt a patu 30 cm 31 cm Vyšetření stereotypů Při zkoušce stereotypu flexe šíje pacient flektoval šíji předsunem, bez rotace hlavy. Při abdukci ramenního kloubu jiţ nedocházelo k výrazné aktivaci horní části m. trapezius na levé HK. Při zkoušce m. serratus anterior je odlepení lopatky ve smyslu scapula alata jiţ méně výrazná. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 84

85 3.9 Zhodnocení účinnosti rehabilitační péče Pacient byl velmi pracovitý a sám měl velký zájem o rehabilitaci a domácí LTV. Práce pedagoga na sportovní škole panu MT umoţnila dostatek prostoru a času k doporučené automobilizaci a LTV. Postura pacienta v horní části trupu se výrazně zlepšila, ačkoliv lehké funkční patologie jsou ještě patrné. Během osmi návštěv se sníţil hypertonus m. trapezius a hlubokých šíjových svalů, m. sternocleidomastoideus a mm. scaleni, coţ mělo velký vliv na pokles ramenního pletence a stereotyp abdukce ramenního kloubu, hlava byla jiţ bez rotace a předsun hlavy při testování stereotypu flexe šíje nebyl tak výrazný, hrudník je bez výrazné prominence sternoklavikulárního spojení. Při zkoušce m. serratus anterior se scapula alata projevila méně s porovnáním při vstupním kineziologickém rozboru, pacient posílil mezilopatkové svaly. Sníţil se hypertonus m. pectoralis major a pacient je schopen retrahovat ramena a stáhnout lopatky k sobě tak, aby zvětšil rozsahy pohybů hrudníku při dýchání. Hrudník se začal na laterálních stranách hrudníku v oblasti ţeber rozvíjet rovnoměrně. Aktivací mm. glutei a břišních svalů se pacient naučil zmenšit anteverzi pánve a tím také současně lordózu bederní páteře. S pouţitím kineziotejpu se pata více napřímila a váha se přesunula laterálněji na patní kost. Kineziotejping pately táhne patelu laterálně, aby se zabránilo vnitřní rotaci tibie, která působí na pokles klenby noţní. Pacient posílil m. triceps surae, ačkoliv ještě zůstává obvod o 1 cm menší s porovnáním pravé DK, také posílil svaly v oblasti kotníků, chodidla a příčné klenby noţní. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 85

86 3.10 Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobě je plánována operační fixace (v průběhu 3-6 měsíců od ukončení rehabilitace). Do stanoveného termínu operace doporučuji pacientovi cvičit domácí LTV v duchu krátkodobého rehabilitačního plánu. Dlouhodobý rehabilitační plán se bude odvíjet od výsledku plánované operace. V průběhu pooperační rekonvalescence bude postiţená DK imobilizována sádrovou nebo plastovou fixací. Do sundání této fixace bude pacient chodit o berlích, čímţ bude, jako učitel tělesné výchovy, omezen ve výkonu svého povolání. V tomto období by pacient měl absolvovat další léčebně-rehabilitační proces, jehoţ cílem je co nejrychlejší návrat do zaměstnání a udrţení fyzické kondice zdravých částí těla. Vhodné je uţívání systémové enzymoterapie pro urychlení hojení a regenerace. Pokud hojení bude probíhat podle všech předpokladů, je návrat do zaměstnání po 6ti týdnech imobilizace a sejmutí fixace moţný, ovšem s určitými omezeními (nošení ortézy, omezená sportovní aktivita atd. viz výše). Pacient by měl v tomto období ambulantně zahájit další část rehabilitační léčby zaměřenou na funkční terapii (viz krátkodobý rehabilitační plán). Pacient by měl dále dodrţovat naučené zásady školy zad, školy hlezenního kloubu a cvičit doporučenou domácí LTV v duchu krátkodobého rehabilitačního plánu. Z důvodu planovalgózního postavení nohou a zkratu pravé DK doporučuji pacientovi pravidelně navštěvovat podologa a konzultovat s ním vyhotovení a úpravu individuálních ortopedických vloţek do bot. V průběhu 12ti měsíců po operaci doporučuji postupnou zátěţ se snahou o dosaţení plné koordinace, při zátěţi by měl pacient pouţívat ortézu a tejpy (viz krátkodobý rehabilitační plán) minimálně 6-12 měsíců po operaci. Pacient by se měl během této doby vyvarovat sportů s převahou střiţných a rotačních sil působící na kotník. Proto nedoporučuji halové sporty, jako je tenis, fotbal, hokej Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 86

87 atd. Jako sportovní aktivitu mohu doporučit kolo, plavání, lehký běh, nordicwalking atd. Pacient byl také poučen o moţnosti pouţití kloubní výţivy (SYSADOA viz kapitola farmakologická terapie) jako prevenci degenerativních změn a následné artrózy hlezenního kloubu. Tato prevence by měla být celoţivotní. Při správně vedené rehabilitaci a dodrţování zásad pacientem bude po 12 měsících doporučena plná koordinovaná zátěţ. Nicméně při maximální sportovní zátěţi hlezenního kloubu je vhodné i nadále vyuţívat podpory tejpingu, kineziotejpingu a ortézy. Lázeňskou léčbu nepovaţuji za nezbytně nutnou. Zároveň se předpokládá, ţe po operační fixaci a následné léčebné rehabilitaci nebude potřeba sociální, ekonomické aj. péče. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 87

88 3.11 Závěr Cílem této bakalářské práce bylo podat ucelený přehled o funkční anatomii hlezenního kloubu a jeho vlivu na pohybový aparát. Obecná část se zabývá jednotlivými komponentami hlezenního kloubu, jejich funkcí, významem a zapojením do pohybového aparátu. Součástí obecné části jsou také nejčastější klinické jednotky měkkých tkání hlezenního kloubu a jejich terapie. Speciální část vysvětluje význam komplexní rehabilitační péče. Dále je zaměřena na léčebné metody a koncepty, které lze pouţít v léčebné rehabilitaci zejména u instabilit hlezenního kloubu a luxací peroneálních šlach. Třetí část, kazuistika, se zabývá praktickou aplikací léčebněrehabilitačních metod, individuálním sestavením krátkodobého rehabilitačního plánu. Obsahuje vstupní a výstupní kineziologické rozbor a následnou úvahu o dlouhodobém rehabilitačním programu. Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 88

89 4. Literatura 1. ALTER J. MICHAEL, Strečink, Praha: Grada, 1999, 9-34 s, ISBN X 2. ANONYM 1, Co je Spiraldynamik?, [online], [cit.: ], dostupné z: 3. ANONYM 2, Příbalový leták, 2001 [online], [cit ], dostupné z: 4. ANONYM 3, Informace o léku, 2003 [online], [cit: ], dostupné z: 5. ANONYM 4, Souhrn údajů o léku AESCIN-TEVA (SPC), 2010 [online], [cit ], dostupné z: 6. BÁRTNÍČEK J., HEŘT J. Základy klinické anatomie a pohybového aparátu, Praha: Maxdorf, s. ISBN CAPKO J., Základy fyziatrické léčby, Praha: Grada, 1998, ISBN ČIHÁK R., Anatomie 1, Praha:Grada, 2001, s., s., s., ISBN ČIHÁK R., Anatomie 3, Praha:Grada, 2004, s., ISBN X 10. DOBEŠ M., MICHKOVÁ M., Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky), Havířov: Domiga, 1997, ISBN DOVALIL J. a kol., Výkon a trénink ve sportu, Olympia a.s. :Praha, 2005, s., ISBN DUNGL P., Ortopedie, Praha: Galén, 2005, s., ISBN DVOŘÁKOVÁ T., Temtex Kinesiotejping, 2009 [online], [cit.: ], dostupné z: FLANDERA S., Tejpování. 2. vyd. Olomouc: Poznání, 2006, ISBN FLUSSEROVÁ Š., Senzomotorika III. - dynairy, úseče, nestabilní plochy, 2008 [online], [cit.: ], dostupné z: FOŘT P., Zdraví a potravní doplňky, Praha: Ikar, 2005, s., ISBN Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 89

90 17. GÚTH, A. Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov. Bratislava: LIEČREH GÚTH, s. ISBN HRAZDIRA L. a kol., Komplexní pohled na poranění hlezenního kloubu ve sportu, Ortopedie 2008;2: , 2-9 s., ISSN JANDA V, Funkční svalový test, Praha: Grada, 1996, s , ISBN JANÍČEK P a kol., Ortopedie, Brno, 2001, s , ISBN KALVASOVÁ E., Moţnosti terapeutického řešení laterálních instabilit ligament hlezna, rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, 2009, s. 22. KAPANDJI I. A. The Physiology of the Joints: Annotated diagrams of the mechanics of the human joints / Lower Limb, Edinburg: Churchill Livingstone, fifth edition, 1995, s., ISBN KOLÁŘ P., Rehabilitace pohledem Doc. PaedDr. Pavla Koláře, Lékařské listy Nemocnice Ostrov, č. 4., 4. Q 2009 [online], [cit.: ] dostupné z: KOTRÁNYIOVÁ E., Význam laterálních ligament hlezna, Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, 2007, s. 25. LARSEN CH., Zdravá chůze, Poznání: Olomouc, 2005, ISBN LEWIT K., Nakladatelství dopravy a spojů: Praha, 1990, s , ISBN MAREK A. J., Podologie, 2008 [online], [cit.: ] dostupné z: MEDEK V., Plochá noha dospělých, Interní medicína pro praxi 2003/6, dostupné z: PAVLŮ D., Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I., Akademické nakladatelství CERM, 2002, ISBN PODĚBRADSKÝ J., fyzikální terapie I., Praha: Grada, 1998, ISBN POKORNÝ V. a kol., Traumatologie, Praha: Triton, s., 2002, ISBN X 32. RYCHLÍKOVÁ EVA, Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch, 4., rozš. vyd., Praha: Maxdorf, s a s, 2008, ISBN (váz.) Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 90

91 33. SOBOTTA J., Atlas anatomie člověka, Díl 2, Praha: Grada, 2007, s., s., ISBN SVOBODOVÁ, J. Přednášky MUDr. Svobodové, TICHÝ M. Dysfunkce kloubu V. Dolní končetina, Praha: Miroslav Tichý, 2008, s., ISBN (broţ.) 36. VÉLE F. Kineziologie, přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy, 2. přepracované a rozšířené vydání, Praha: Triton, s., 2006, ISBN VÉLÉ F., Kineziologie pro klinickou praxi, Praha: Grada, 1997, s , ISBN Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 91

92 Seznam obrázků: Obr. 1: Osy talu... 8 Obr. 2: Osy pohybu a směry pohybů v hlezenním a dolním zánártním kloubu (ČIHÁK, 2001)... 9 Obr. 3: Determinace rozsahu pohybu kloubními plochami (KAPANDJI, 1987) Obr. 4: Pohyb do dorzální flexe (a) a plantární flexe (b), (KAPANDJI, 1987) Obr. 5: Tibiofibulární kloub a jeho pohyby, a: flexe, b: extenze (KAPANDJI, 1987). 13 Obr. 6: Mechanismy udrţující klenbu nohy (ČIHÁK, 2001) Obr. 7: Spirální klenba nohy (LARSEN, 2005) Obr. 8: Ukázka crossového trenaţéru Seznam tabulek: Tabulka 1: rozsahy pohybů v hlezenním kloubu (upraveno dle DUNGL, 2005) 11 Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 92

93 5. Přílohy Seznam příloh: Příloha 1: Articulatio talocruralis, tibiofibulární syndesmoza Příloha 2: Ligamenta hlezenního kloubu a nohy Příloha 3: Svaly, retinacula a šlachové pochvy v oblasti hlezenního kloubu Příloha 4: Cyklus chůze Příloha 5: Řízení stability Příloha 6: Ortézy a bandáţe Příloha 7: Tejping Příloha 8: Fotografie vyuţití některých rehabilitačních pomůcek, kineziotejping Příloha 9: Ukázka dalších cviků v rámci krátkodobého rehabilitačního plánu Příloha 10: Úţinové syndromy n. tibialis a n. peroneus Bakalářská práce: Jana Neradová Strana: 93

94 Příloha 1: articulatio talocruralis, tibiofibulární syndesmoza a její vztah k talokrurálnímu kloubu, tibie nasedá na trochleární plochu talu a společně s fibulou tvoří trochleární vidlici (ČIHÁK, 2001) 1. tibie 2. výběţek štěrbiny talokrurálního kloubu do tibiofobulární syndesmozy 3. štěrbina talokrurálního kloubu 4. lig. collaterale med. (pars tiocalcanearis) 5. lig. collaterale med. (pars tibiotalaris anterior) 6. talus 7. articulatio talocalcaneonavicularis 8. lig. talocalcaneare interosseum 9. fibula 10. štěrbina hlezenního kloubu 12. lig. calcaneofibulare 13. articulatio subtalaris 14. calcaneus Bakalářská práce: Jana Neradová

95 Příloha 2: ligamenta hlezenního kloubu a nohy 2A) ligamenta hlezenního kloubu a nohy (SOBOTTA, 2007) 2B) ligamenta hlezenního kloubu a nohy (SOBOTTA, 2007) Bakalářská práce: Jana Neradová

96 Příloha 3: Svaly, retinacula a šlachové pochvy v oblasti hlezenního kloubu 3A) Svaly, retinacula a šlachové pochvy v oblasti hlezenního kloubu (SOBOTTA, 2007) Bakalářská práce: Jana Neradová

97 3B) Svaly, retinacula a šlachové pochvy v oblasti hlezenního kloubu (SOBOTTA, 2007) 3C) Svaly, retinacula a šlachové pochvy v oblasti hlezenního kloubu (SOBOTTA, 2007) Bakalářská práce: Jana Neradová

98 Příloha 4: Cyklus chůze (DUNGL, 2005) a délka kroku (1) a délka dvojkroku (2) b stojná fáze nohy c švihová fáze kroku d přenos zatíţení oběma chodidly e grafické znázornění dvojkroku (1 stojná fáze, 2 švihová fáze, 3 současné zatíţení obou chodidel, 4 zatíţení jednoho chodidla, KP kontakt paty, OP odtrţení paty f průběh dvojkroku Bakalářská práce: Jana Neradová

99 Příloha 5: Řízení stability (KALVASOVÁ, 2009) KOROVÁ ÚROVEŇ (vestibulární, optické, motorické centrum) PODKOROVÁ ÚROVEŇ (limbický systém, bazální ganglia, mozeček, aj.) SPINÁLNÍ ÚROVEŇ (reciproční inervace, míšní reflexy) EXTEROCEPCE PROPRIOCEPCE VESTIBULÁRNÍ ČIDLO- ZRAK ZEVNÍ VLIVY tlak, tah, ohyb, smyk VNITŘNÍ VLIVY reologické vlastnosti tkání (síly vznikající při kontaktu nohy s terénem) Bakalářská práce: Jana Neradová

100 Příloha 6: Ortézy a bandáţe 6A) elastická bandáţ hlezenního kloubu Kompresivní materiál urychluje absorpci hematomů a otoků, zvyšuje propriocepčním dráţdění. Bandáţ je doplněna elastickým popruhem ke zpevnění hlezna. Indikacemi jsou degenerativní a revmatická onemocnění i s nestabilitou, léčení lehčích úrazů hlezna (kontuze, distenze vazů, lehké distorze), doléčení těţších úrazů po rigidní fixaci, doléčení po operacích hlezna, kde není potřeba rigidní fixace, chronická hlezenní nestabilita, zvýšená kloubní laxicita. 6B) ortéza k aplikaci při chronických nestabilitách Ortéza je určena k aplikaci při chronických nestabilitách, při pooperačním doléčení a k doléčení po sádrových fixacích, po těţkých distorsích hlezna, zánětlivých onemocnění v oblasti hlezna a nohy. Na bočních stranách je ortéza vyztuţena planţetami. Další fixace ortézy je podpořena volně přiloţenou tejpovací páskou. Bakalářská práce: Jana Neradová

101 Příloha 7: Tejping 7A) omezení rozsahu pohybu tejpováním (HRAZDIRA, 2008) 7B) jednostranné zpevnění hlezenního kloubu ( 7C) Oboustranné zpevnění hlezenního kloubu ( Bakalářská práce: Jana Neradová

102 Příloha. 8: Fotografie vyuţití některých rehabilitačních pomůcek, kineziotejping 8A) kineziotejping I. pata II.patela III. peroneální šlachy IV. pata, patela a peroneální šlachy 8B) stimulace plosky nohy a předonoţí I. ploska nohy II. předonoţí Bakalářská práce: Jana Neradová

103 8C) nácvik chůze s therabandem I. theraband brání laterální cirkumdukci, táhne chodidlo mediálně II. theraband táhne chodidlo laterálně, supinátory překonávají odpor therabandu 8D) další moţnost kineziotejpu hlezenního kloubu ( Bakalářská práce: Jana Neradová

104 Příloha 9: ukázka dalších cviků v rámci krátkodobého rehabilitačního plánu (LARSEN, 2005) 9A)Spirála nohy 9B) Stoj na čtyřech bodech 9C) Aktivace přednoţí 9D) Nestabilní sandály Bakalářská práce: Jana Neradová