MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra podpory zdraví Možnosti fyzioterapie u distorze hlezenního kloubu Bakalářská práce Vedoucí práce: Vypracovala: Mgr. Jana Řezaninová Vendula Svobodová Fyzioterapie Brno, 2013

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jany Řezaninové, s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury. V Brně, dne 5. března 2013.

3 Děkuji Mgr. Janě Řezaninové za odborné vedení mé práce, za veškeré podnětné připomínky a rady při zpracování bakalářské práce. Zároveň bych chtěla vyjádřit poděkování své rodině za nezdolnou podporu v průběhu celého studia a pacientce L.S. za ochotnou a bezproblémovou spolupráci.

4 Obsah Úvod Cíl Biomechanika a funkční anatomie hlezna Horní zanártní kloub articulatio talocruralis Dolní zanártní kloub Funkční vztahy kloubů hlezna a nohy Svalové řetězce působící na dolní končetinu Posturální stabilita a vliv propriocepce Poranění ligamentózního aparátu hlezna Mechanismus úrazu Stupně poranění Akutní léčba (první pomoc) Hojení ligament Distorze hlezna Instabilita hlezna Diagnostika poranění hlezna Anamnéza Aspekce Palpace Funkční vyšetření Zobrazovací metody Terapie po distorzi hlezna Terapie jednotlivých stupňů poranění Funkční versus operativní léčba Semikonzervativní terapie Využití fyzioterapeutických technik a postupů Měkké a mobilizační techniky

5 6.2. Senzomotorická stimulace Spirální dynamika Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Fyzikální terapie Pomůcky pro stabilizaci hlezenního kloubu Kazuistická studie Závěr Referenční seznam Seznam zkratek Přílohy Resumé

6 Úvod Lidská noha je složitá struktura, která slouží k přenosu hmotnosti těla na podložku. Mění své postavení v závislosti na terénních podmínkách, slouží jako spojení s okolím a zpětnou propriocepcí pomáhá udržovat posturální stabilitu ve stoji. Zranění v oblasti hlezenního kloubu a nohy významně ovlivňuje i vzdálenější vyšší segmenty pohybového aparátu. Ligamentózní poranění hlezna je dnes jedním z nejčastějších úrazů vůbec. Pojmenováním úrazového mechanismu tohoto poranění je distorze hlezenního kloubu, o níž tato práce pojednává. K distorzi hlezna často dochází jak v běžném životě, tak zejména během sportovní činnosti, ať už na profesionální či rekreační úrovni. Navzdory tomu, že jde o velmi častou diagnózu, se stále různí názory na adekvátní přístup k léčbě tohoto zranění. Pro optimální zhojení všech struktur kloubu je správná volba léčebného postupu nezbytná. Mezi diskutované přístupy patří funkční léčba, kdy dochází k brzké mobilizaci poraněných struktur, užití rigidní fixace s plným odlehčením zraněné dolní končetiny a v případě kompletních ruptur operativní léčba. Je všeobecně známo, že velmi často dochází k bagatelizaci tohoto poranění, jak ze strany lékařů, tak ze strany samotného zraněného. Pacient často podceňuje počáteční léčbu a stejně tak léčbu následnou a v případě lékařů často dochází k nedostatečnému vyšetření a diagnostice. Nízké povědomí o následcích žádné či nevhodně zvolené léčby je však alarmující. Pokud nedojde k dostatečně kvalitnímu zhojení ligament ve všech jeho mikroskopických strukturách, včetně jeho neurálních složek, má toto zranění tendenci vyústit v kloubní nestabilitu. Nestabilita hlezna se projevuje opakujícími se distorzemi, chronickou bolestivostí, přetrvávajícím otokem, giving way fenoménem a tyto patologie výrazně snižují kvalitu života poraněného

7 1. Cíl Cílem bakalářské práce je shrnout poznatky týkající se diagnózy distorze hlezenního kloubu. Podat přehled o kineziologii nohy se zaměřením na articulatio talocruralis a articulatio subatalaris. Popsat optimální terapeutické přístupy, metody a fyzikální terapii napomáhající k plnému uzdravení pacienta. Poukázat na významný vliv postavení nohy na ostatní segmenty a na posturální systém. Dalším dílčím cílem je ověřit v praxi získané vědomosti pomocí kazuistické studie

8 2. Biomechanika a funkční anatomie hlezna Hlezenní kloub má při lokomoci klíčové postavení v dynamickém přenosu hmotnosti těla z dolní končetiny (DKK) na podložku, neboť zároveň s přenosem musí být udržena tělesná rovnováha. Naplnění tohoto požadavku vyžaduje adekvátní a dostatečnou stabilitu kloubu na straně jedné a potřebný rozsah pohybu na straně druhé (Bartoníček, Heřt, 2004). Za pasivní stabilitu hlezenního kloubu jsou zodpovědná ligamenta a kostěné struktury, zatímco aktivní stabilita je závislá na svalové podpoře. Ligamenta hlezna se dělí na laterální skupinu, mediální skupinu a ligamenta syndesmózy (Véle, 2006). Tato ligamenta budou podrobněji charakterizována u jednotlivých skloubení (viz. níže). K distribuci tělesné váhy slouží talus, který prostřednictvím fossa articularis superior přenáší zatížení do celé nohy (Kapandji, 1987). Pro správnou funkci nohy a následně vyšších segmentů je zapotřebí správná funkce všech kloubů nohy. Je nutné, aby pracovaly ve vzájemné interakci a fungovaly ve správné harmonii, aby bylo dosaženo plynulého a bezproblémového pohybu. Většina pohybu nohy se odehrává ve třech kloubech, a to v articulatio subtalaris, articulatio talocruralis a articulatio tarsi transversa (Kolář, 2009) Horní zanártní kloub articulatio talocruralis ATC je kloub složený, ve kterém artikulují fibula a tibie tvořící jamku kloubu a talus reprezentující hlavici kloubu. Spojení tibie a fibuly vytváří vidlici, která nasedá na kladku talu, proto je kloub považován za kladkový s jedním stupněm volnosti. Přes talus probíhají tyto svaly: musculus extensor digitorum communis, m. peroneus tertius, m. peroneus brevis, m. peroneus longus, m. tibialis posterior, m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum communis, m. extensor hallucis longus, m. tibialis anterior

9 Talus je poměrně vratký článek skeletu nohy a proto je jeho pozice zesílena a stabilizována systémem ligamentózních struktur. Je pokryt úpony ligament ligamentum talocalcaneare inferior, interosseus, ligamentum talocalcaneare lateralis a posterior, přední skupina laterálních kolaterálních ligament kotníku, hluboká vlákna přední skupiny mediálních kolaterálních ligament, zadní část mediálních kolaterálních ligament, zadní část laterálních kolaterálních ligament, přední část kloubního pouzdra kotníku s jeho ligamenty, zadní kolaterální ligamentum kloubního pouzdra kotníku, ligamentum talonaviculare (Kapandji, 1987). Ventrální část těla talu je širší asi o 5 mm v porovnání s dorzální a tím zajišťuje vyšší stabilitu při dorzální flexi, přičemž při plantární flexi je umožněn i nepatrný pohyb do stran (Dungl, 1989). Díky šroubovitému tvaru kladky dochází při flexi nohy k současné supinaci talu a při extenzi naopak (Dylevský, 2009). Sulcus tali je prominentní žlábek na mediální straně plantární povrchu talu a společně s kalkaneem formuje sinus tarsi. Sinus tarsi je proláklina snadno palpovatelná na laterální části dorza nohy. Krček talu a ligamentum talofibulare anterior jsou palpovatelné uvnitř sinus tarsi. Palpační citlivost může tedy indikovat poranění některé z těchto struktur. Sinus tarsi také zahrnuje venózní pleteně, které jsou často poškozeny při distorzi hlezna, produkující téměř okamžitý otok velikosti golfového míčku po akutní distorzi (Oatis, 2009). Osa pohybu v ATC prochází hroty fibulárního a tibiálního kotníku, takže probíhá zdola, zezadu, z boku, nahoru, dopředu a dovnitř. Její průmět do transverzální roviny svírá úhel s frontální rovinou a asi 85 s osou nohy. Její průmět do frontální roviny svírá s dlouhou osou tibie úhel asi 80 (otevřen mediálně), s rovinou frontální kolem 8 (Kolář, 2009). Odlišně zakřivené mediolaterální kloubní plochy talu a šikmo probíhající bimaleolární osa jsou příčinou zevní rotace bérce při plantární flexi nohy, kdy se noha pohybuje do inverze a talus se stáčí valgózně. Pohyby v ATC nejsou zcela čisté, protože vlivem tvaru kloubních ploch dochází při plantární flexi k současné inverzi nohy a při dorzální flexi nohy k everzi (Dylevský, 2009)

10 Kloubní pouzdro ATC je vpředu a vzadu slabé a volné a upíná se na okraje kloubních ploch. Po stranách kloubu je zesíleno kolaterálními vazy (Dylevský, 2009). Při lokomoci dochází ke komplexnímu pohybu velkých kloubních struktur a zároveň drobných kloubů nohy na základě koordinace jednotlivých svalů. Ligamenta hrají důležitou roli při této stabilizaci a případné poranění těchto ligament může mít za následek ohrožení stability dané oblasti a zároveň oblastí vzdálenějších s funkční vazbou nejen na hlezenní kloub (Kotranyiová, 2007). Vazy hlezna jsou uspořádány vějířovitě a ve všech polohách v kloubu je napjat po obou stranách alespoň jeden z pruhů kolaterálního ligamenta, čímž zajišťuje optimální stabilitu hlezna ve všech směrech pohybu (Kotranyiová, 2007). Anatomický průběh těchto ligament určuje jejich konkrétní stabilizační funkci (Dylevský, 2009). Veškeré pohyby v ATC jsou současně doprovázeny rotací bércových kostí, ve větší míře fibuly. Fibula je při plantární flexi nohy tažena vpřed a při extenzi je naopak tažena dozadu a nahoru. Smyslem tohoto pohybu je neustálá obnova polohy laterálního kotníku (Dylevský, 2009). Ligamentum collaterale mediale ligamentum deltoideum Ligamentum začíná na mediálním malleolu, je to silný vaz trojúhelníkovitého tvaru a pevně srůstá s kloubním pouzdrem. Dělí se na hlubokou a povrchovou část (Dylevský, 2009). Hluboká ligamenta jsou drobnější a kratší, probíhající přímo mezi mediálním malleolem a talem (Kotranyiová, 2007). Vazivová vlákna probíhají téměř transverzálně a koncentrují se do samostatných svazků (Dylevský, 2009). Hluboká ligamenta mají zásadní význam pro stabilitu kloubu ve smyslu posunu tibie vůči talu v transverzální i sagitální rovině. Mezi hluboké mediální stabilizátory hlezna patří ligamentum tibiotalare posterius, jdoucí šikmo dozadu na processus posterior tali a ligamentum tibiotalare anterius směřující dopředu na collum tali. Povrchovou část tvoří ligamenta, která vedou od tibie dopředu na bok os naviculare (ligamentum tibionaviculare) a kolmo dolů na kost patní (ligamentum tibiocalcaneare). Oblast

11 talokalkaneonavikulárního kloubu je důležitá v diagnostice pronačních úrazů hlezna. Pod tímto kloubním pouzdrem navíc probíhá šlacha musculi tibiali posterior, upíná se na os naviculare a spodní plochy ossa cuneiformia (Kotranyiová, 2007). Ligamentum collaterale laterale Jedná se o zevní postranní vazivový komplex, který se dělí na 3 samostatná ligamenta. Ligamentum talofibulare anterius (ATFL) je asi 2 mm vysoké, 10 mm široké a 20 mm dlouhé. Začíná na přední hraně distální části fibuly, kde je v kontaktu s laterálním malleolem a vede zepředu k úponu na chlum tali v úhlu asi 45 ve frontální rovině. Tímto posiluje anterolaterální plochu kloubního pouzdra hlezenního kloubu (Kotranyiová, 2007) a stává se primárním stabilizátorem hlezna (Dylevský, 2009). Průběh ATFL je téměř paralelní k ose nohy v neutrální poloze, avšak pokud je noha v plantární flexi, pak se osa nohy i ATFL posunuje paralelně k ose DKK, takže poté funguje jako kolaterální postranní ligamentum (Kotranyiová, 2007). ATFL je v tak těsném spojení s anterolaterální částí kloubního pouzdra, že vlivem opakovaných poškození tohoto ligamenta je kloubní pouzdro a ligamentum od sebe těžko rozeznatelné. Tento jev je zapříčiněn zjizvením tkáně, které vzniká při hojivých procesech této oblasti (Trevino, 1994). Napětí ATFL se zvyšuje se zvětšující se plantární flexí a během dorzální flexe nohy dochází k uvolnění. ATFL je primární laterální stabilizátor hlezna ve všech pozicích, především v plantární flexi. V neutrální pozici nohy je ligamentum relaxované (Renström a kol., 1988). Bylo zjištěno, že vlivem disekce ATFL se výrazně zvýší laxicita hlezna ve ventrodorzálním směru. Vzhledem k průběhu ligamenta a chování hlezna při jeho odstranění lze usuzovat, že primární funkcí ATFL je zabránění přílišnému předozadnímu posunu talu ve vztahu k fibule a tibii. Při odstraněném ATFL docházelo k výrazným ventrodorzálním mechanickým instabilitám hlavně v plantární flexi nohy, kdežto pokud se noha nacházela v dorzální flexi, k nestabilitě prakticky nedošlo (Kotranyiová, 2007). Bolestivost tohoto ligamenta bývá signalizací přetížení hlezenního kloubu (Dylevský, 2009)

12 Ligamentum calcaneofibulare (CFL) CFL je asi 3 mm vysoké, 5 mm široké a 20 až 25 mm dlouhé, na průřezu má oválný tvar a napětí dosahuje zejména při addukci nohy (Bartoníček, Heřt, 2004). Začíná z přední hrany distální části laterálního malleolu, několik milimetrů od začátku ATFL, a upíná se s nepatrnou dorzální inklinací k laterální straně kalkaneu. CFL tímto formuje patro pouzdra peroneální šlachy (retinaculum musculorum fibularium superius). Tento těsný vztah mezi peroneálním šlachovým pouzdrem a CFL je významný při diferenciální diagnostice ruptury CFL s případným poraněním peroneální šlachy. CFL má paralelní průběh v sagitální rovině k ose AST a v transverzální rovině společně svírají ostrý úhel (Kotranyiová, 2007). CFL vede skrz ATC i AST, které mají odlišné osy rotace. Díky tomu musí být toto ligamentum vedeno tak, že nebrání rozsahu pohybu ani v jednom z kloubů, ale funkci těchto kloubů podporuje nezávisle či simultánně. V sagitální rovině běží osa CFL paralelně k ose AST. V transverzální rovině se CFL rozbíhá od subtalární osy v ostrém úhlu (Kalvasová, 2009). CFL nemá nijak zásadní stabilizační efekt při plantární flexi, avšak pokud je noha v dorzální flexi, vykazuje zvýšené napětí. CFL tedy patří mezi hlavní laterální stabilizátory v neutrální pozici až dorzální flexi a brání inverzi kalkaneu vzhledem k fibule (Renstrom a kol., 1988). Při výzkumu následků disekce CFL došlo ve 20% ke zvýšení rozsahu rotace AST a v 61% až 77% ke zvýšení talokalkaneární addukce (Kotranyiová, 2007). CFL a ATFL mezi sebou svírají úhel v průměru 105 a to ve variacích Ve frontální rovině byl tento průměrný úhel 100 a variace od (Kotranyiová, 2007). Ligamentum talofibulare posterius (PTFL) PTFL je průměrně 8 mm vysoký, 30 mm dlouhý, vystupuje z fossa malleoli lateralis a běží horizontálně (při neutrální pozici nohy) posteromediálně, přičemž se vějířovitě rozpíná a upíná se k zadnímu výběžku talu. Osa PTFL má podobný průběh jako osa ATFL v neutrální pozici hlezna, v plantární flexi je však ligamentum relaxované

13 PTFL je nejsilnějším ligamentem laterálního komplexu a s jeho poraněním se setkáváme nejméně často (Kotranyiová, 2007). PTFL splývá s povrchem kloubního pouzdra a je ve velké míře vaskularizováno cévami vedoucími z talu a fibuly (Renstrom et al., 1988). Vaz je vystaven napětí při dorzální flexi či everzi nohy a zabraňuje i posunu talu vůči tibiofibulární vidlici dorzálně (Bartoníček, Heřt, 2004). Kolaterální laterální ligamenta pracují recipročně. V dorzální flexi je PTFL v maximálním napětí, CFL je napjato středně a ATFL je uvolněné. V plantární flexi je v nějvětším napětí ATFL, CFL a PTFL je relaxované. Stormont et al (1985) sledovali stabilizační kapacitu ligament a kloubního povrchu s fyziologickým zatížením a bez zatížení. Výsledky ukázaly, že se zatížením se kloubní povrch stává důležitým stabilizátorem, čítající 30% stability v rotaci a 100% stability v inverzi. Výsledky studie bez zatížení ATC nebyly nijak podnětné, protože během různých způsobů testování a pozic ATC se napětí ligament výrazně lišilo Dolní zanártní kloub Dolní kloub zanártní zahrnuje kloubní spojení mezi talem a ostatními kostmi, které umožňuje šikmé naklonění kostry nohy vůči talu. Tento funkční komplex nohy je složen z AST, articulatio talocalcaneonavicularis a articulatio calcaneocuboidea (Čihák, 2001). Articulatio subtalaris Jedná se o nekongruentní, dle Dylevského (2009) kulovitý a dle Čiháka (2001) válcový kloub, kde artikuluje konkávní kloubní zadní plocha talu a konvexní zadní kloubní plocha kalkaneu (Vařeka, 2009), přičemž kloubní plocha kalkaneu představuje kloubní hlavici (Dylevský, 2009). Kloubní plochy poměrně dobře naléhají v neutrální poloze, kdy dochází k velkému zatížení a pronační postavení je

14 prezentováno jako stabilní poloha s maximálním kontaktem kloubních ploch (Vařeka, 2009). AST má vlastní, tenké pouzdro a kloub je intaktní ve vztahu k ostatním tarzálním kloubům. Stabilitu kloubu zabezpečují čtyři silná ligamenta, a to ligamentum talocalcaneum posterius, laterale et mediale a ligamentum talocalcaneum interosseum, které se rozprostírá v sinus tarsi. Toto ligamentum zabraňuje přílišné pronaci paty. Naopak nadměrné supinaci paty brání cervikální ligamentum. Osa pohybu AST probíhá dorzomediálním okrajem os naviculare a lateroplantárním okrajem kalkaneu. Vzhledem k průběhu této osy provádí AST především rotaci zánoží ve frontální rovině, tedy pronaci a supinaci. Částečně zde probíhá i addukce a abdukce v transverzální rovině. Komplexní pohyb bývá popisován jako vnitřní rotace patní kosti (Vařeka, 2009). Articulatio talocalcaneonavicularis (ATCN) ATCN prezentuje Čihák (2001) jako kloub sféroidní, jehož hlavici představuje caput tali a dvě plošky talu pro skloubení s kalkaneem. Jamku kloubu utváří vpředu os naviculare, dole přední a střední plocha kalkaneu pro skloubení s talem (Čihák, 2001). Kloubní pouzdro je rozprostřeno od okrajů styčných ploch artikulujících kostí, přičemž je zesíleno ligamenty. Některá ligamenta jsou i součástí pouzdra a dotvářejí ho. Ligamentum calcaneonaviculare běží od spodní plochy sustentaculum tali k os naviculare. Chrupavka tohoto ligamenta je zesílena úponovou šlachou m. tibialis anterior. Ligamentum bifurcatum je vaz rozprostřený na dorzu nohy přes sinus tarsi a díky svým dvoum vazivovým pruhům má tvar písmene V. Vazivo probíhá z kalkaneu na os naviculare a cuboideum (Dylevský, 2009)

15 Articulatio calcaneocuboidea Toto skloubení spojuje vlnovitě zakřivené plochy distálního konce kalkaneu s os cuboideum. Articulatio calcaneocuboidea má vlastní samostatné kloubní pouzdro. Pohyby tohoto kloubu jsou minimální, proto je tento kloub z funkčního hlediska amfiartróza. Zesilující vazy jsou identické s ATCN (Čihák, 2001) Funkční vztahy kloubů hlezna a nohy Výsledkem pohybu v AST, jak již bylo uvedeno, je zejména rotace nohy kolem dlouhé osy, tedy supinace a pronace. V TC kloubu je naopak umožněn maximální rozsah pohybu v sagitální rovině (dorzální a plantární flexe), který je vzhledem k šikmému průběhu osy spojen s abdukcí a addukcí (Vařeka, 2009). Tyto klouby tvoří nerozdělitelnou funkční jednotku, artikulární komplex zánoží, který je spojený i s měnícím se směrem a tvarem klenby nohy (Kapandji, 1987) a který umožňuje pohyb ve třech rovinách. Jejich funkce je úzce spojena s funkcí transverzotarzálního kloubu (Vařeka, 2009). ATC, AST a transverzotalární kloub, tvoří dle Kapandjiho (1987) univerzální heterokinetický kloub. Kloub homokinetický představuje dvě navzájem kolmé osy dvou vidlic, které umožňují vzájemnou rotaci vidlic v libovolném úhlu, kdežto osy heterokinetického kloubu navzájem kolmé nejsou. Jedná se o osu horního a dolního zanártního kloubu (Kapandji, 1987). Při omezení rozsahu pohybu v jednom kloubu dochází kompenzačně ke zvětšení rozsahu pohybu v kloubu druhém (Vařeka, 2009). Na aktivních pohybech se podílí funkční komplex celé nohy, přičemž v talokrurálním kloubu (ATC) probíhá, nikoliv čistá, dorzální a plantární flexe. Rozsah pohybu je zde poměrně značný. Plantární flexe dosahuje a dorzální flexe asi (Véle, 2006). Pohyby v subtalárním kloubu (AST) jsou sdružené, což vychází z jemné vazby složek kloubu a probíhá zde inverze (plantární flexe, addukce, supinace) a everze (dorzální flexe, abdukce, pronace) (Čihák, 2001). Pokud sečteme rozsahy pohybu v ATC a AST, dojde ke zvětšení rozsahu plantární

16 dorzální flexe na , addukce abdukce na a supinace pronace na (Véle, 2006). Aktivní pohyb probíhá v závislosti na dlouhých svalech nohy, upínajících se na tarzální a metatarzální kůstky. Dorzální flexi a inverzi uskutečňuje m. extensor hallucis longus a m. tibialis anterior. Dorzální flexi a everzi provádí m. peroneus tertius, m. extensor digitorum longus a brevis. Za plantární flexi a everzi je zodpovědný m. peroneus longus a brevis. Plantární flexe a inverze je regulována vlivem m. flexor hallucis longus, m. flexor digitorum longus a m. tibialis posterior (Renström, 1997). Pohyb do inverze Musculus tibialis posterior pohybuje s os naviculare směrem vzhůru a tím odkrývá superolaterální část hlavičky talu. Os naviculare táhne os cuboideum přes cubonavikulární ligamenta. Os cuboideum následně pohybuje kalkaneem směrem dopředu pod talus. Sinus tarzi se otevírá do maximální šířky, zatímco interoseální ligamenta jsou natažena. Os naviculare a cuboideum jsou společně taženy mediálně, takže přednoží se pohybuje anteromediálně. Současně se otáčejí kolem předozadní osy, která probíhá přes ligamentum bifurcatum, které aktivně odolává torzní a trakční zátěži. Vzhledem k dislokaci os naviculare směrem nahoru a os cuboideum směrem dolů, vytváří tato rotace supinaci nohy, chodidlo nohy je otočeno mediálně, protože laterální klenba nohy je stočena směrem dolů (snížena), zatímco mediální klenba je stočena vzhůru (elevována) (Kapandji, 1987). Pohyb do everze Musculus peroneus brevis upínající se na tuberositas baze pátého metatarzu táhne os cuboideum posterolaterálně. Os cuboideum vytahuje os naviculare takovým způsobem, že superomediální část hlavy talu je odkryta. Calcaneus je také tažen směrem dozadu pod talus. Sinus tarzi se zavírá a inverzní pohyb je kontrolován vlivem talu na spodní části sinus tarzi. Zadní část horního povrchu calcaneu je odkryta. Os naviculare a cuboideum jsou společně taženy laterálně, takže přednoží se pohybuje anterolaterálně. Současně dochází k rotaci ve směru pronace, jako následek dislokace os naviculare směrem dolů a abdukce os cuboideum (Kapandji, 1987)

17 2.4. Svalové řetězce působící na dolní končetinu Dolní končetina tvoří komplexní svalový řetězec, jehož funkci lze ovlivňovat jak z periferie, tak od kořenových kloubů. Proto je důležité při vyšetřování poruch nohy uvažovat i o vlivech z vyšších oblastí, tj. z postavení pánve, kyčelních a kolenních kloubů. Stejně je nutno brát v úvahu i opačný vliv z postavení planty. Patologie postavení planty může být způsobena mnoha faktory, mezi které můžeme zařadit i předcházející distorzi hlezna (Véle, 2006). Femur tvoří s tibií dlouhou vertikální páku vůči krátké kladce talu, přičemž rotace femuru ve stoji je pomocí řetězců přenesena až na postavení nohy a naopak postavení nohy je zřetězeno až na pánev. Pokud se femur ve stoji nachází ve vnitřní rotaci, je patela stočena mediálně k palci a tato rotace femuru se řetězí až na nohu, která je tímto pronována a je snižována podélná klenba nohy. Nachází-li se femur v zevní rotaci, dochází k opačnému mechanismu. Patela je lateralizována směrem k malíku a noha je tažena do supinačního postavení, čímž je podélná klenba zvyšována. Noha je takto spojena s femurem díky mm. gastrocnemii, s fibulou a tibií pomocí flexorů, extenzorů nohy a mm. peronei (Véle, 2006). Pro udržení stability stoje je nutná schopnost fixace poloh kloubů na dolní končetině a té se dosahuje ve směru proximodistálním těmito způsoby: snižováním počtu os v kloubech směrem distálním, tvarováním kostí (vidlice kotníků) zpevněním kloubů mediálními a laterálními vazy (Véle, 2006). Řetězec, díky kterému je propojena noha s hrudníkem začíná na os cuneiforme I, pokračuje díky m. peroneus longus na tibii, odkud řetězec pokračuje přes fascia cruris na m. biceps femoris a m. adductor longus, dále přes m. obliquus abdominis internus na druhostranný m. obliquus abdominis externus a odtud na hrudník. Mechanismus udržující podélnou klenbu a ovlivňující její tvar je složen ze dvou svalových smyček. Smyčka m. tibialis anterior a m. peroneus longus probíhá od fibuly na I. metatarz díky m. peroneus longus, dále se šíří na os cuneiforme I a odtud pomocí m. tibialis anterior na tibii. Smyčka m.tibialis posterior a m. peroneus brevis

18 působí na podélnou klenbu jak z mediální, tak z laterální strany. Probíhá od fibuly přes m. peroneus brevis na calcaneus, odtud na os cuboideum a z os cuboideum na tibii vlivem m. tibialis posteriori (Véle, 2006). Svalové řetězce mají sekvenční funkci, kterou je možné sledovat na vzpřimovacím řetězci, který probíhá od hlavy přes šíji, pletenec ramenní, trup, pletenec pánevní, kolenní kloub a kotník až na nohu (Véle, 2006). Poruchy jednotlivých částí systému se obvykle nevyskytují samostatně. Většinou se objevují s poruchami jiných částí a na různých etážích. Proto i při terapeutickém ovlivnění poruchy dosahujeme reakčních změn na zcela vzdálených místech organismu. Tyto vzájemné funkční vztahy nejsou dány nahodile, ale vyskytují se v zákonitých souvislostech (Vařeka, Dvořák, 2001). Svalové smyčky a řetězce bývají často původcem vzniku vzdálené přenesené motorické poruchy. Proto je třeba během vyšetření, diferenciální diagnostiky a následné terapie brát v úvahu lokálně senzitivní spoušťové body, které mohou signalizovat přítomnost vzdálených motorických fenoménů. Např. hypertonus ischiokrurálních svalů může být spojen s nerovnováhou ve smyčce m. peroneus brevis, m. tibialis posterior, která působí jako otěže na postavení klenby nohy. Účinek svalových řetězců se často mísí a překrývá, což může vyústit v to, že při vyrovnání jedné části řetězce, dojde k nerovnováze té druhé (Véle, 2006) Posturální stabilita a vliv propriocepce V důsledku poranění hlezna či nohy dochází ke snížení proprioceptivní signalizace a k poruše biofeedbacku poraněné tkáně (Kotranyiová, 2007). Proprioceptivní aferentní informace je poskytována receptory uloženými ve svalech, šlachách, kloubech a dalších tkáních (Mathews, 1969). Propriocepce přispívá k motorickému programování neuromuskulární kontroly, která je vyžadovaná zejména pro přesné, koordinované provedení pohybu a významným způsobem se podílí na vzniku reflexní svalové činnosti (Kalvasová, 2009)

19 Náhlá dislokace nohy aktivuje sekvenci svalových reakcí, za které jsou zodpovědné centrální generátory a programy, které jsou v interakci s periferními reflexy (Dietz, 1992). Naprogramovaná odpověď svalů DKK se liší podle směru pertubace, fáze zatížení a postavení nohy na podložce. Unilaterální dislokace DKK a nohy evokuje bilaterální odpověď, kdy dochází k aktivaci proximálních i distálních svalů DKK s aktivací agonistů a antagonistů. V případě unilaterální dislokace nohy (distorze) dochází k okamžité kontrakci svalstva umístěného kontralaterálně ke směru dislokace, aby zajistilo stabilní podporu (Nashner, 1976). Robbins (1988) prokázal, že kožní a tlakové receptory, umístěné v plantárním povrchu nohy, mají signifikantní vliv na protektivní aktivaci svalstva DKK. Zprostředkování aferentní informace a koordinace bilaterální odpovědi je řízena přes spinální interneurony, které jsou pod kontrolou centrálního nervového systému (Dietz, 1992). Dysfunkce chodidla má klinicky za následek podobné řetězové reakce jako poruchy stabilizačního systému trupu, projevující se spoušťovými body (trigger points), které jako kompenzace omezují pohyblivost (Lewit, 2008). Ztráta propriocepce může vést k delší peroneální reakční době, stejně jako může poškodit rovnováhu na podpůrné končetině (Cornwall, 1991). Svaly stabilizující klenbu chodidla jsou mezi sebou zřetězeny. Dynamická práce je výsledkem zejména dlouhých, vícekloubových svalů, kdežto statickou práci zajišťují svaly hlubokého stabilizačního systému (HSS) a ty jsou krátké a jednokloubové. Tyto svaly se kontrahují automaticky, ačkoliv se jedná o příčně pruhovanou svalovinu, podléhají jen málo naší vůli. Při poruše funkce HSS přebírají stabilizační funkci dlouhé svaly a to tím, že zvyšují své napětí, a tím omezují pohyblivost (blokádou). Z toho důvodu se nacházejí v oblasti končetin pravidelně v antagonistech, a tak omezují pohyblivost v kloubu. Největšího významu však dosahují dlouhé řetězce, které probíhají často z oblasti cervikální až k nohám. Tento fakt vychází i z praxe, kdy při léčebném zákroku v klíčové oblasti reaguje celá pohybová soustava (Lewit, 2008). Význam chodidla pro rovnovážný stoj byl prokázán během sledování klidové aktivity v oblasti bérce, stehna a trupu při klidovém stoji u zdravých jedinců. Největší

20 aktivita byla zjištěna na bérci a nejmenší ve vzpřimovači trupu. Největší aktivita byla tedy ve svalech, které ovládají chodidlo a prstce (Gutmann, 1978). Obnovení rovnováhy a propriocepce je základní kámen rehabilitačních programů pro funkční instabilitu hlezna (viz. níže). Byla dokázána klíčová role neuromuskulární kontroly hlezna, propriocepce, koordinace, rovnováhy a posturální stability oproti peroneální svalové síle (Tropp et al, 1985)

21 3. Poranění ligamentózního aparátu hlezna Ligamentózní poranění hlezna je jedním z nejčastějších úrazů vůbec. K těmto poraněním dochází v běžném životě, ale zejména u všech sportů, kde kotník není chráněn pevnou vysokou botou (Pokorný, 2002). Mezi poraněné patří zejména mladší lidé, kteří mívají tendence k podcenění těchto traumat a často zcela odmítají léčbu či ji berou na lehkou váhu (Kotranyiová, 2007). K poškození ligament nejčastěji dochází úrazovým mechanismem, který překračuje hranice pevnosti vazů. Na vzniku tohoto poranění se podílí velké množství faktorů, které se obvykle navzájem prolínají. Některé z těchto faktorů jsou ovlivnitelné, jako je kvalitní obuv, koncentrace, kvalitní rozcvičení, avšak některé faktory nejsme schopni ovlivnit (věk, pohlaví) (Hrazdira, 2008). Rozsah poškození tkáně, které se objevuje po traumatu, závisí nejen na mechanismu a magnitudě sil, které působí na hlezno, ale také na pozici nohy a hlezna během úrazu (Van Dijk, 1994) Mechanismus úrazu Nejběžnějším mechanismem poranění hlezna je ve směru plantární flexe, addukce a supinace (inverze), přičemž ATFL je v tomto případě prvním ligamentem poškozeným disrupcí (Kotranyiová, 2007), následováno rupturou anterolaterální části kloubního pouzdra (Rasmussen et al, 1983). Když inverzní síla pokračuje, dochází k poranění CFL, poté následuje PTFL a přední část ligamentum deltoideum. Pokud se hlezno nachází v neutrální pozici během prudké inverze, je ve větší míře ohroženo CFL, ATFL a PTFL je ohroženo méně. Ruptura syndesmózy je nejpravděpodobnější, pokud je hlezno v dorzální flexi (Kotranyiová, 2007). Dle Bronströma (1997) je izolovaná kompletní ruptura ATFL přítomná v 65% případů zranění hlezna. Kombinované poranění zahrnující ATFL a CFL diagnostikoval ve 20% případů pacientů. Kompletní ruptura ligament bývá

22 kombinovaná s mikrorupturou v kloubním pouzdře. CFL dle Bronströmova výzkumu nepodléhá ruptuře samostatně. Zbytku jeho pacientů bylo diagnostikováno poranění lig. tibiofibulare anterior inferior (10%) nebo deltoideálního lig. (3%). PTFL bývá zraněno pouze ojediněle. Dalším mechanismem úrazu je everzní (abdukce, pronace, dorzální flexe), kdy pod vnitřním malleolem dojde k poranění ligamentum deltoideum, které bývá zraněno asi v 10% všech ligamentózních poranění hlezna. Pokud dojde k rotačnímu přetížení objevuje se obvykle zlomenina zevního kotníku, bývají však poraněna i ligamenta pod mediálním kotníkem, u něhož může dojít až k odlomení. Při nadměrném flekčním a extenčním zatížení dochází nejčastěji k luxaci talu a vertikálně působené přetížení mívá za následek tibiofibulární diastázu a násilné vniknutí talu mezi tibii a fibulu (Hertel, 2002). Fyziologické prodloužení vazů (4-6%) odpovídá biomechanickým vlastnostem kolagenních vláken. Buněčná kapacita nutná pro obnovu a hojení pouzdra je zachována ve fibrózní vrstvě. Podle značně rozlišného způsobu reparace jednotlivých ligament i celých pouzder je zřejmé, že stavba fibrózní vrstvy je nejen u různých kloubů odlišná, ale i zastoupení jednotlivých typů kolagenu na stavbě pouzdra je zřejmě rozdílné, přestože je obecně popisována převaha kolagenu I.typu. Různé faktory mohou ovlivňovat a měnit mechanické vlastnosti ligament. Starší, traumatizovaná, imobilizovaná ligamenta vykazují zvýšení lineární rigidity a snížení schopnosti maximálního zatížení a napětí. Poranění ligament se vztahuje ke schopnosti přijímat deformační zátěž. Zátěž působí na ligamenta ve třech fázích. Během iniciální fáze dochází ke zvyšování napětí v normálním fyziologickém rozsahu (4-6%), což vede pouze k plnému natažení jednotlivých vláken bez ireverzibilního poškození tkání. Ve druhé fázi deformačního zatížení již vznikají ireverzibilní prodloužení ligament, která nakonec vedou k parciálním rupturám intermolekulárních zkřížených vláken. Při následném zvýšení působících sil dochází i klinicky k patrnému makroskopickému selhání. První část této fáze koresponduje s I. stupněm poranění ligament a druhá část odpovídá stupni II. (50-80% poraněných vláken), kde jsou již klinicky evidentní pozitivní testy

23 na laxicitu. Ve třetí fázi překračuje napětí o 10% až 20% fyziologické napětí, které závisí na makroorganizaci svazku ligamentových vláken. Dochází ke kompletní ruptuře ligament, která je již III. stupněm poranění ligament, projevující se klinicky výraznou laxicitou (Kotranyiová, 2007) Stupně poranění Poranění ligamentózního aparátu hlezna jsou klasifikována na základě závažnosti a rozsahu poškození tkáně a jsou rozdělena do 3 skupin (Balduini, 1987). Stupeň I (lehká distorze) zahrnuje natažení ligament bez makroskopických mikroruptur, nepatrný otok či citlivost, nepatrná či žádná funkční ztráta a není zde mechanická instabilita hlezna. V případě II. stupně poranění (středně těžké poranění) se jedná o parciální makroskopickou rupturu kolagenních vláken ligamenta. Objevuje se mírná bolestivost, otok a citlivost poškozené tkáně. V tomto případě již může docházet ke ztrátě hybnosti a mírné instabilitě kloubu. Při poranění III. stupně (těžké poranění) dochází ke kompletní ruptuře ligamenta se značným otokem, krvácení z poškozených tkání a citlivost. Nastává ztráta schopnosti nést na nohou váhu vlastního těla, limitovaná funkce nohy a instabilita kloubu (Lindenfield, 1988). Toto rozdělení je však mnoha autory považováno za příliš subjektivní a preferují klasifikaci poranění ligament na přetržení jednoho či dvou ligament. V případě poranění jednoho ligamenta se jedná o lézi ATFL a při traumatu dvou ligament bude postiženo ATFL a CFL (Renström, 1997). Při poranění ligamentózního aparátu trpí postižený značnou bolestí s omezením hybnosti v daném kloubu, následuje časový interval se snížením bolesti a dochází k narůstání otoku. Krevní výron dráždí nervová zakončení kloubního pouzdra a synovialis, čímž se zhoršuje bolestivost spolu s omezením pohybu a dosahuje kvalit větších než v případě fraktur. Hematom barví okolí postiženého kloubu. Místo bolestivosti, otoku a hematomu často indikuje, které ligamentum je poraněno. Pokud je pacient vyšetřován až několik hodin po úrazu, dochází ke

24 generalizaci otoků a ostatních symptomů, což může zkomplikovat přesnou diagnostiku (Lewit, 2008) Akutní léčba (první pomoc) Akutní poranění hlezna vyžadují v poúrazové fázi první pomoc, v co možná nejbližší době, dále navazující léčbu a do budoucna rehabilitační program, který bude popsán v následujících kapitolách. Hlavním účelem první pomoci je minimalizovat krvácení, otok, zánět, bolestivost a celulární metabolismus, aby byly poskytnuty co nejlepší podmínky pro hojivé procesy. Základem této akutní první pomoci je RICE rest, ice, compression, elevation, čili klid, chlad (ledování), komprese a elevace (Järvinen et al, 1993) Hojení ligament Hojení vaziva probíhá ve třech fázích a celý tento proces je ukončen vytvořením pevné vazivové struktury. Bezprostředně po poranění nastává fáze zánětlivá, která vede reakcí trombocytů k zástavě krvácení rupturovaných vazů a ke vzniku koagula. Tato fáze trvá asi 4-6 dní (Kotranyiová, 2007). Následuje fáze proliferační, kdy fibroblasty vytvářejí síť kolagenních vláken, do níž prorůstají cévy. Fáze vlastní tvorby vaziva trvá cca 3 týdny (Kotranyiová, 2007). Během proliferační fáze je nutné jeden až dva týdny tato poraněná ligamenta chránit. Příliš brzká mobilizace vede k déletrvající tvorbě kolagenu III. typu, jehož tkáň je slabší a hůře se hojí než při optimální imobilizaci. Ochrana postižených ligament je zapotřebí k prevenci sekundárních zranění a k zamezení brzkého prodloužení a distenze ligament (Järvinen, 1976, Letho, 1983). Po uplynutí tří týdnů od úrazu začíná maturační fáze, během které je doporučena řízená mobilizace, s výjimkou ruptury ligamenta (viz. níže). Důležité je

25 zamezit škodlivým efektům imobilizace na kloubní chrupavku, kost, svaly, šlachy a ligamenta. Řízený stretching svalů a pohyby v kloubech zlepšují orientaci kolagenních vláken paralelně s linií zatížení (Järvinen, 1976, Letho, 1983). V této fázi dozrává vazivo svrašťováním kolagenu a dochází k obnově normální vaskularity a obsahu vody v tkáni (Kotranyiová, 2007). Rychlost návratu k normálním strukturálním a mechanickým vlastnostem je patrně závislá na změnách napětí poškozeného ligamenta v průběhu hojení. Ohybem vláken dráždíme fibroblasty a dochází ke stimulaci produkce nových kolagenních vláken. Proto má správně vedený pohyb pozitivní vliv na kvalitu reparace poraněných kolagenních vláken. Proto je nutné zvažovat vhodnost aplikace rigidních fixací a kompletní nečinnosti končetiny. Dle výzkumů dochází ke zlepšení hojení a k získání opětovných vlastností ligament následně po zavedení šetrných a kontrolovaných terapeutických fyzických aktivit (Hrazdira, 2008). Hojení vazu u chirurgicky řešených poranění se může odlišovat. Přesto, že bývá evidováno zlepšení biomechanických vlastností reparovaných vazů v porovnání s nereparovanými vazy v časné fázi po operaci, tato výhoda nemusí být trvalá. Ligamenta mají geneticky daný tzv. reparační čas a ani chirurgickým řešením nemohou urychlit normální reparativní schopnost tkání. Výzkumy prokazují, že po roce od úrazu či operace je rozdíl mezi vlastnostmi chirurgicky a konzervativně léčených vazů srovnatelný. Výskyt laxicity vazů je mnohem častější v případě chybně vedené následné pohybové terapii (Kotranyiová, 2007). Pokud je terapie adekvátní, za použití rehabilitace a zvyšování mobility, dochází k dokončení maturace a remodelace tkáně poškozených ligament přibližně za 12 měsíců (Renström, 1997). Často však dochází k nedokonalému zhojení ligamenta. V případě vazu postiženého rupturou v úponu může dojít k přihojení na jiném místě. Dále často vznikají hypertrofické jizvy omezující pohyb. Intraligamentózní léze se může vyplnit jizevnatou tkání, která způsobí prodloužení ligamenta a tím následnou instabilitu (Dungl, 2005)

26 3.5. Distorze hlezna Distorze hlezenního kloubu jsou jedním z nejběžnějších úrazů ošetřovaných v chirurgických ambulancích, přesto se jim nedostává dostatečné diagnostické ani léčebné péče. Při negativním RTG nálezu jsou ošetřovány paušálně bez bližšího určení stupně poškození ligament (Dungl, 2005). Distorze v hlezenním kloubu je popisem úrazového mechanismu, není to diagnóza v pravém slova smyslu (Pokorný, 2002). Při úrazovém ději dojde na krátkou dobu k oddálení kloubních ploch od sebe a k jejich opětovnému návratu do původního místa, přičemž mohou být i závažně poraněna kloubní pouzdra, vazy, drobné cévy a další struktury. Někdy se vazy vytrhnou i s kostním úponem a úraz přechází ve zlomeninu. Komplikace distorzí hlezna je hlavně vznik nestabilního kotníku s tendencí k recidivám distorzí, zejména dolního hlezenního kloubu (Kotranyiová, 2007). Distorze hlezenního kloubu s krevním výronem a otokem vede k organicky podmíněné nocicepci. Změněný pohybový program má za cíl chránit nociceptivně aktivní místo. Člověk si však mnohdy neuvědomuje změnu pohybového programu, který je po odeznění nocicepce neekonomický. Tento změněný průběh pohybu vede k funkčně podmíněné nocicepci, která vzniká v přetěžovaných měkkých tkáních nebo při asymetrickém zatěžování. Při dysfunkci posturálních řídících mechanismů dochází ke špatné souhře segmentální svaloviny, tzv. segmentální dyfunkci (Kotranyiová, 2007). Postižený má zprvu velkou bolest s omezením hybnosti v daném kloubu, narůstá otok a hematom barví okolí kloubu. Zpočátku je otok lokalizován v oblasti poškozené tkáně, ale časem se rozšiřuje kolem celého hlezna a nohy. Tato area výskytu bolesti, hematomu a otoku obvykle indikuje, které ligamentum může být rupturované. Nejčastěji je tedy lokalizovaná na ATFL, konkrétněji na jeho spojení s fibulou. Otok a hematom CFL jsou mnohem běžněji lokalizované na spojení s kalkaneem. Jestliže pacient přijde až několik hodin po zranění, dochází ke

27 generalizaci otoku i všech ostatních příznaků, což komplikuje přesnou diagnózu. Pokud je area otoku umístěná šířeji, může se jednat o mnohočetná zranění (Kotranyiová, 2007) Instabilita hlezna Vzhledem ke stupni poranění ligament, stavu ligamentózního aparátu, svalového systému a také vlivem nedostatečné léčby může vzniknout instabilita hlezna, která významným způsobem ovlivní kvalitu života postižených. Zásadní vliv na úspěšné léčení a zmírnění následků zranění má komplexní fyzioterapie (Kotranyiová, 2007). Instabilitu hlezna můžeme dělit podle doby jejího vzniku na akutní a chronickou. Tyto instability jsou charakteristické podklesáváním končetiny v hlezenním kloubu nejčastěji ve směru supinace, recidivujícími distorzemi, bolestivostí a někdy také přetrvávajícím otokem. Příčinou bývají úrazy hlezna, kdy ligamentum není dostatečně kvalitně zhojeno, při luxaci peroneálních šlach či při neurologických lézích atd. (Kalvasová, 2009). Akutní instabilita vzniká při distorzi hlezna, kdy může dojít k distenzi, parciální či kompletní ruptuře ligamenta, ruptuře kloubního pouzdra a stupeň poranění závisí na velikosti násilí. Chronická instabilita bývá nejčastěji následkem akutního poranění ligamentózního aparátu. Pro klinický obraz je typický pocit nejistoty a nestability při chůzi v nerovném terénu a recidivující distorze. Při vyšetření nacházíme otoky, palpační bolestivost struktur pod zevním kotníkem, nestabilita a zvýšený rozsah pohybu v hleznu (Kolář, 2009). Chronická instabilita může být dále rozdělena na mechanickou, funkční, subtalární instabilitu a syndrom sinus tarzi (Renström, 1997). Stupeň instability záleží na stavu ligament (pasivní stabilita), svalů (aktivní stabilita), a to za spolupráce ostatních struktur a orgánů účastnících se na procesu udržování stability (Kalvasová, 2009). Příčinou mechanické instability může být jednak částečná či parciální ruptura ligamenta, ale také patologická ligamentózní laxicita vrozená nebo získaná

28 předešlými úrazy (Kalvasová, 2009). Mechanická instabilita je charakterizována pohyblivostí hlezna mimo fyziologický rozsah pohybu, který je identifikován na základě pozitivního příznaku přední zásuvky nebo talar tilt test (Renström, 1997). Mnozí autoři tvrdí, že mechanická instabilita je přítomná, pokud je posun při testu přední zásuvky více než 10 mm unilaterálně nebo stranový rozdíl 3 mm. Při talar tilt testu je pozitivní mechanická instabilita při výsledku více než 9 unilaterálně nebo stranový rozdíl více než 3 (Karlsson, 1988). Mechanická instabilita může mít za následek synoviální hypertrofii, impigement syndrom nebo vývoj degenerativního kloubního poškození (Kalvasová, 2009). Funkční instabilita je charakterizována jako porucha na neuromotorickém podkladě (Kalvasová, 2009), přičemž definice symptomů a patogeneze je nejasná. Tato instabilita nezávisí na stupni iniciálního poranění a nekoreluje se stupněm iniciální mechanické instability (Renström, 1997). Termín funkční instabilita je používán k popisu opakovaných inverzních poranění, pocitu podklesnutí a nestability končetiny a u některých lidí je spojen s předchozí distorzí hlezna. Je to komplexní syndrom, u kterého jsou poškozeny neurologické elementy (propriocepce, reflexy, reakční doba svalů), svalová složka (síla, napětí, odolnost, protažitelnost) a mechanická (laterální ligamentózní laxicita). Dále se objevuje zvýšená adheze měkkých tkání, které vedou ke snížení pohyblivosti hlezna, oslabení peroneálních svalů a tibiofibulární zranění. Proprioceptivní deficit je považován za nejdůležitější příčinu funkční instability (Kalvasová, 2009). Subtalární instabilita se objevuje odhadem u 10% pacientů s laterální instabilitou hlezna. Mezi symptomy chronické subtalární instability patří podklesávání hlezna během aktivity a pocit nestability při chůzi po nerovné podložce. Tyto symptomy se mohou shodovat s talokrurální instabilitou a proto je nutné pečlivé klinické vyšetření (Renström, 1997)

29 4. Diagnostika poranění hlezna Diagnostika rozsahu akutního poranění ligament je považována za velice nepřesnou, a to z důvodu bolesti, otoku a svalové citlivosti (Van Dijk, 1994). Lokální palpační bolestivost je během prvních dní difuzní a neobjevuje se přesný bod maximální citlivosti (Stepanuk, 1977). Rozsah otoku nezávisí pouze na závažnosti poranění ligament, avšak záleží i na iniciální léčbě. Přítomnost rozsáhlých otoků bývá z 60-70% následek ruptury ligamenta (Renström, 1997). Charakteristický hematom naznačující rupturu ligamenta se obvykle rozvíjí až s odstupem několika dní a rozsah pohybu v kloubu bývá snižován vlivem bolesti a neliší se u distenze či ruptury ligamenta (Nilsson, 1982). Mimoto se značně odlišují výsledky vyšetření v rámci analýzy citlivosti, otoku, zbarvení a vyšetření příznaku přední zásuvky (Stiell, 1992). Kombinace citlivosti v oblasti ligamenta, specifická area hematomu a pozitivní test přední zásuvky po 4-5 dnech indikují lézi ligamenta v 95% případů. Negativní příznak zásuvky a absence hematomu vždycky indikují intaktní ligamenta (Van Dijk, 1996) Anamnéza Je důležité, aby pacient vhodně popsal své dosavadní potíže. Díky kvalitně odebrané anamnéze je lékař schopen jednodušeji určit rozsah a lokalizaci poranění. Při podezření na distorzi hlezna a případné poranění ligament postupujeme při odebírání anamnézy dle určitých kritérií. Zjišťujeme informace o všech proběhlých poranění hlezna, a pokud je pacient schopen, zajímáme se o mechanismus prvního poranění. Ptáme se na směr síly úrazu, slyšitelné trhnutí či prasknutí v čase zranění, což by naznačovalo rupturu ligamenta. Dále nás zajímá přítomnost zbytkové disability, zda-li pacient zaznamenává nekontrolované podklesnutí končetiny, slabost, bolest, otok či ztuhlost. Zajímá nás, zda je nutnost opakovaně použít tapu, ortéz či kotníkových bot. Ptáme se pacienta na schopnost zatížit nohu, schopnost chůze či eventuálně možnost pokračování ve sportovním výkonu po zranění a v jaké kvalitě

30 Zjišťujeme čas prodlení mezi zraněním a objevením symptomů, jako je bolest, otok, vybarvení či ztuhnutí. Důležitá je také kvalita prvotní léčby chlazení, komprese, elevace, bandage, opora o hole a následující rehabilitace. Zda rehabilitace vůbec proběhla a jakým způsobem (Kotranyiová, 2007) Aspekce Významnou součástí aspekce je stejně jako u ostatních kloubů DKK vyšetření stoje a chůze. Ve stoji pozorujeme postavení kalkaneu (valgozitu, varozitu) a chodidla. Pozorujeme rozložení sil na chodidle, zda není více zatížena pata, zevní strana nebo vnitřní strana nohy. Sledujeme, zda jsou prsty v kontaktu s podložkou, zda je schopen pacient využít prsty v opoře, což zjišťujeme pomocí Véleho testu. Posuzujeme polochonoží a postavení prstů (Kolář, 2009) Sledujeme také antalgickou pozici, kterou pacient spontánně po úraze zaujímá. Pozorujeme barvu kůže, hematomy, otoky, prosáknutí, trofiku kůže, reliféf svalů, kontur kostí. Z funkčního hlediska sledujeme i postavení a konfiguraci proximálních segmentů těla, a to především dolních končetin, pánve a osového orgánu (Vařeka, 2003). Pokud je pacient schopen chůze, hodnotíme kvalitu a způsob chůze, případně použití pomůcek (Pokorný, 2002) Palpace Při palpaci vyšetřujeme celé místo poranění, zjišťujeme místo maximální palpační bolestivosti a rozsah sekundárních změn (Hrazdira, 2008). Dále vyšetřujeme svaly a šlachy kolem kotníku a na noze (Kolář, 2009), zaznamenáváme tonus svalů, zduření, oděrky, kožní teplotu, potivost a u palpace dbáme zejména na citlivost pacienta. Pokud zjišťujeme velmi silnou bolestivost, provádíme vyhodnocení za 4-7 dní po zranění, kdy dojde ke zklidnění a zmenšení otoku a poté můžeme lépe vyšetřit

31 i více citlivé oblasti (Pokorný, 2002). Důležité je i vyšetření senzorických funkcí nohy, jedná se o dráždivost, grafestezii a pohybocit (Kolář, 2009) Funkční vyšetření Mezi základní vyšetřovací testy na stabilitu hlezna patří přední zásuvkový test a talar tilt test. Dále se používají Kleigerův test a test na rupturu syndesmózy. Tato vyšetření provádějí ortopedičtí lékaři v lokální anestezii a je nutné provádět testy bilaterálně a porovnat oba nálezy (Hrazdira, 2008). Přední zásuvkový test (anterior drawer test) slouží k posouzení strukturální integrity ligamentum fibulotalare anterius, přední části kloubního pouzdra a ligamentum fibulocalcaneare. Během vyšetření testu přední zásuvky sedí pacient s flektovaným kolenem volně visícím přes okraj vyšetřovacího stolu. Vyšetřující dlaní jedné ruky fixuje distální třetinu bérce z přední strany a dlaní druhé ruky obejme patu. Noha je ve 20 plantární flexi. Vyšetřující provádí tlak na kalkaneus a snaží se vysunout talus z tibiofibulární vidlice směrem dopředu. Test je pozitivní, pokud dojde k posunu talu o více jak 3 mm a je často doprovázen lupnutím (Kolář, 2009). Příznak přední zásuvky je dobrý ukazatel ruptury laterálních ligament. Broström zjistil, že příznak přední zásuvky byl pozitivní u každého z 239 pacientů s rupturou ligamenta. Jeho vyšetření byla však prováděna v celkové či lokální anestezii. Bez anestezie vyšetřil pozitivní test zásuvky pouze ve dvou případech. Van Dijk (1996) na základě těchto výsledků navrhl, že fyzické vyšetření by mělo být zpožděno o 4-5 dní od zranění. Talar tilt test slouží ke zjištění poškození ligamentum calcaneare při pohybu do inverze a ligamentum deltoideum při pohybu do everze. Vyšetření se provádí v sedě na okraji vyšetřovacího stolu nebo v leže na zádech. Vyšetřující jednou rukou fixuje distální třetinu bérce a druhou uchopí patu a provádí v subtalárním kloubu inverzi a everzi. Test je pozitivní při nálezu nadměrné inverze a everze (Kolář, 2009)

32 Kleiger test slouží k prokázání poškození ligamentum deltoideum. Pacient sedí s flektovaným kolenem v 90, noha a hlezenní kloub visí volně z vyšetřovacího stolu. Jednou rukou fixujeme bérec a druhou rukou rotujeme nohu laterálně. Test je pozitivní, pokud je přítomná bolest na laterální i mediální straně hlezenního kloubu a může být přítomno také posunutí talu. Syndesmotic separation test ověřuje integritu ligamentum fibulotalare anterius a tibiofibulární syndesmózy. Pacient leží na zádech, vyšetřující jednou rukou fixuje bérec a druhou rukou provádí dorzální flexi. Pokud více zvyšujeme dorzální flexi, testujeme zároveň subtalární kloub. K dorzální flexi můžeme přidat ještě pasivní pohyb nohy do abdukce. Test je pozitivní v případě bolestivosti na přední straně tibiofibulárního skloubení (Shultz, 2005). Dále bývá během vyšetření zahrnut testing propriocepce a kinestezie. K odhadu stability bývá použit modifikovaný Rhomergův balanční test, kdy pacient stojí na jedné dolní končetině se zavřenýma očima. Ke klinickému testingu proprioceptorů a kinestezie se často využívá nakloněný kinesteziometr (Kotranyiová, 2007) Zobrazovací metody Pro nejspolehlivější vyšetření a diagnostiku poranění hlezna a nohy se využívají zobrazovací metody. Rentgenové (RTG) vyšetření nohy je prováděno rutinně a často bez hlubší znalosti klinické interpretace získaného obrazu (Dungl, 2005). Toto vyšetření je obligátní, aby nedošlo k přehlédnutí případného, málo nápadného poranění skeletu (Pokorný, 2002), avšak nenahrazuje pečlivé klinické vyšetření (Dungl, 2005). Je doporučována základní předozadní projekce a boční projekci doplnit o předozadní projekci v vnitřní rotace hlezna. Takto lze lépe vyšetřit oblast tibiofibulární syndesmózy. Snímky v tzv. držených polohách mají objektivně dokumentovat rozsah poškození ligament. V akutní fázi poranění jsou tyto

33 polohy bolestivé a lokální anestezie nebývá dostatečná. Lépe je proto vyšetřovat v krátkodobé celkové anestezii (Pokorný, 2002). Ultrazvukové vyšetření na rozdíl od RTG poskytuje možnost zhodnocení stavu měkkých tkání. U ligament hlezenního kloubu bývá ruptura vazu přímo patrná, avšak nepřítomnost defektu neznamená nepřítomnost léze. Pokud chceme hodnotit distenzi, rozvláknění či insuficienci je nutné vyšetřovat v držených polohách (Hrazdira, 2008). U chronických poúrazových stavů je diagnosticky nejpřínosnější magnetická rezonance (MRI). Počítačová tomografie (CT) je významné vyšetření při podezření na komplikující léze chrupavek (Pokorný, 2002)

34 5. Terapie po distorzi hlezna Před zahájením léčby je nezbytné určit stupeň a rozsah ligamentózního poranění a na základě těchto informací určit optimální způsob léčby (Kalvasová, 2009). Při úvaze o závažnosti poranění je nutné vyhodnotit kvalitu a efekt poskytnutí první pomoci, a to v souvislosti s rozsahem sekundárních posttraumatických změn (Hrazdira, 2008). Pokud nejsme schopni s jistotou určit, o jak závažné poranění se jedná, je nutné při terapii postupovat, jako by se jednalo o ligamentózní lézi (Kalvasová, 2009) Terapie jednotlivých stupňů poranění V případě poranění I. a II. stupně je metodou volby konzervativní léčba (Dungl, 2005). Zotavení je rychlé a prognóza je dobrá, aniž by bylo zapotřebí operační léčby (Balduini, 1987). Funkční terapie je dnes akceptována jako léčba I. a II. stupně poranění a zahrnuje brzkou mobilizaci, použití podpor hlezna (tapy, ortézy) a brzké zatížení končetiny (Renström, 1997). I. stupeň poranění vyžaduje zejména klid, ledování (4-8x / den na minut), kompresi a elevaci končetiny pro zmírnění tvorby otoku (Kalvasová, 2009). Vhodné je i použití nespecifických antiflogistik a derivancií (Pokorný, 2002). Během prvních dnů se doporučuje končetinu nezatěžovat a používat berle (Kalvasová, 2009). Klasický konzervativní lege artis postup zahrnuje aplikaci podložené sádrové dlahy na období počátečních změn a po opadnutí otoku se přidá cirkulární sádra na dobu 2-3 týdnů (Dungl, 2005). Pro poranění II. stupně jsou charakteristické větší funkční potíže, které jsou vyvolány zejména větší bolestí, otokem a hematomem. Toto zranění opět vyžaduje zklidnění, ledování, kompresi, elevaci a doporučuje se užití antiflogistik. Pacienti často potřebují pevnější znehybnění hlezna, k čemuž se používá aircast fixace nebo pevnější tape či náplasťové fixace (Kalvasová, 2009). Pokorný a kol. (2002) uvádějí

35 nutnost zklidnění během prvních 5-7 dnů dorzální sádrovou dlahou a dle následujícího vývoje potom přiložit ortézu na další 2-3 týdny anebo cirkulární sádrový obvaz. Rehabilitace je v tomto případě obzvlášť důležitá, neboť tento stupeň poranění a podcenění rehabilitace vede často k redistorzím a vzniku instability hlezna (Kalvasová, 2009). V případě III. stupně poranění, kompletní ruptury ligamenta, je způsob léčby kontroverzní. Otázkou je, zda zvolit léčbu operativní (Renström, 1997), a to anatomickou rekonstrukci ligamenta nebo plastiku vazu náhradou pomocí peroneálních šlach (Kalvasová, 2009), léčbu konzervativní pomocí imobilizace končetiny, či zvolit brzkou kontrolovanou mobilizaci končetiny (Renström). Pokorný a kol. (2002) uvádějí nutnost sádrové fixace na 3-4 týdny a doléčení v ortéze na 6 týdnů. Dungl (2005) přistupuje v tomto případě k operačnímu řešení s následnou pooperační fixací sádrovým obvazem na dobu 6 týdnů. Ruptura LFTA či deltového ligamenta jsou relativní indikací k operačnímu řešení (Pokorný, 2002). Při konzervativním přístupu je doporučena ochrana poraněných ligament po dobu prvních tří týdnů za účelem nerušené invaze fibroblastů poraněné oblasti, což vede k nerušené proliferaci a produkci kolagenních vláken (Renström, 1997) Funkční versus operativní léčba Klíčovou otázkou je, zda je možné dosáhnout stejného adekvátního napětí pro hojení ligamenta při časné kontrolované mobilizaci v porovnání s chirurgickou léčbou (Renström, 1997). Nízké napětí ligament zůstává v případě, že se vyhýbáme přílišné inverzi, everzi, dorzální a plantární flexi (Renstrom et al, 1988). Pokud tedy bereme podmínky hojení bez elongace jako adekvátní, není nutné přistupovat k operativní léčbě. S rozvojem magnetické rezonance dolních končetin studie představují, že se totální ruptura ligamenta zhojí při brzké mobilizaci na stupeň kompletní ligamentózní kontinuity (Renström, 1997)

36 Pokorný a kol. (2002) připouští, že funkční výsledek po operacích je dobrý, avšak celková doba léčby ve srovnání s konzervativním postupem není významně zkrácena. Studie, posuzující mobilitu kotníku, zkoumaly tři terapeutické skupiny - brzká mobilizace, rigidní obvaz, operativa. Nejlepších výsledků bylo dosaženo při využití funkčního přístupu, tedy brzké mobilizace (Van Moppes, 1982, Broström, 1966). Argumentem k operačnímu přístupu byla lepší mechanická stabilita. Posouzení mechanické stability kotníku vyžaduje objektivní vyšetření talar tilt testu a testu přední zásuvky pomocí stresových rtg snímků (Renström, 1997). Pět studií prokázalo stejné výsledky mechanické stability kotníku u všech tří terapeutických skupin (Freeman, 1965, Sommer, 1989). Kannus a Renström (1991) zastávají názor, že metodou volby při léčbě akutních lézí III. stupně je funkční léčba. Kaikkonen a spol. (1994) zjistili, že funkční léčba dosahuje při léčbě kompletních lézí lepších výsledků než operační léčba s následnou mobilizací. Devět měsíců po poranění bylo dosaženo dobrých výsledků v 87% funkčně léčených pacientů a v 60% operačně léčených Semikonzervativní terapie Jak již bylo zmíněno výše, akutní léčba (led, komprese, elevace, klid) příspívá k redukci bolesti a edému, avšak nemá žádný vliv na zkrácení doby terapie. Avšak zdá se, že lékaři již mají k dispozici prostředky, které to umožňují (Trč, 2008). Stále častěji se přistupuje k volbě semikonzervativního postupu s intralezionální aplikací růstových faktorů nebo alopatických léčiv (Hrazdira, 2008). Kyselina hyaluronová (KH) je hlavní extracelulární matrix chrupavčité tkáně a její fyziologickou funkcí je mimo jiné i zajištění lubrikace kloubů nebo podpora hojení poškozených ligament. Lékaři současně využívají KH k terapii bolesti a ztuhlosti kloubů u pacientů s revmatoidní artritidou (Činčura, 2008). Účinnou

37 látkou přípravku je tzv. STABHA (Soft Tissue Adapted Hyaluronic Acid), hyaluronát sodný (Trč, 2008). Z hlediska fyzikálních vlastností se vyznačuje vysokou hodnotou dynamické viskozity (Hrazdira, 2008). V současnosti je léčba KH schválena pro humánní použití u distorzí hlezna, nikoliv však v případě kompletních vazivových ruptur. Vzhledem k epidemiologické závažnosti tohoto zranění se ukazuje, že jde o velmi dobrou volbu (Hrazdira, 2008). Petrell et al. (2007) prokázali statisticky významné zkrácení doby hojení a snížení počtu redistorzí oproti kontrolní skupině. STABHA (firemní název Sportvis), při injekční aplikaci do okolí hlezenního kloubu, vytváří komplex s fibrinovými vlákny. Tento komplex mechanicky zpevňuje vaz, a tím funguje jako tzv. vnitřní dlaha. Současně tím zlepšuje a zrychluje kvalitu hojení. Předpokládá se také, že takto upravená KH reguluje migraci zánětlivých buněk. Po aplikaci je KH schopná navázat velký objem vody, a vytvořit tak porézní viskoelastický gel v místě poranění (Trč, 2008). Periartikulární injekce KH by měly být aplikovány vějířovitou technikou, která zaručuje rovnoměrnou distribuci KH podél poškozeného ligamenta. První injekce se doporučuje během 48 hodin od zranění a druhá injekce v odstupu 2-3 dní (Hrazdira, 2008). Růstové faktory (RF) jsou biopotentní bílkoviny krevní plazmy, které se zásadním způsobem podílejí na proliferaci buněk mezenchymového původu. Tyto bílkoviny se uplatňují jak v období ontogeneze, tak v dospělosti, při hojení poškozených tkání. RF aplikujeme injekčně do místa průběhu jednotlivých poškozených ligament. Po aplikaci je v tkáni vyvolána chemotaxe, proliferace, proteosyntéza, syntéza dalších RF, tvorba extracelulární matrix, angiogeneze a následně funkční přestavba tkáňových struktur (Hrazdira, 2008). Urychlení a zlepšení procesu reparace arteficiálně podanými RF je dáno několikanásobně větším množstvím RF na jednotku objemu, direktní infiltrací RF do poškozené tkáně a omezením působení interleukinů v místě léze. Reparace je zahájena dříve, než dojde k migraci leukocytů, nosičů interleukinů, v potřebném množství do poškozené oblasti. S omezením zánětlivé fáze hojení je zároveň snížena i bolestivost procesu reparace a regenerace (Frei et al, 2008)

38 6. Využití fyzioterapeutických technik a postupů Cílem všech léčebných fyzioterapeutických přístupů je plná obnova funkce hlezenního kloubu a celého pohybového systému a zajištění sekundární prevence dalšího poranění. Do procesu udržování stability kloubu zasahují mechanismy z různých etáží, včetně subkortikálních a kortikálních center, proto léčba periferie, bez zřetele na mechanismy řízení, nemůže vést k obnově stability. Terapie by měla být navržena tak, aby oslovovala všechny části stabilizačního systému od periferie k centru či naopak. Je tedy důležité v jednotlivých terapeutických krocích facilitovat periferii a taktéž centrální řízení. Nezbytný je však také globální přístup, spojující trénink propriocepce spolu s nácvikem rovnovážných reakcí, a zároveň nácvik optimálního postavení periferních kloubů i osového orgánu. Má-li být terapie efektivní, poškozený jedinec se musí naučit zapojit všechny segmenty pohybového systému do takového postavení, které splňuje centrované postavení kloubu a zlepšit svalovou balanci. Bez optimálního nastavení postupy nemohou samy pasivně stabilizující ligamenta zajistit v plné míře svůj úkol a patologie nemůže být odstraněna (Kalvasová, 2009) Měkké a mobilizační techniky Měkké a mobilizační techniky jsou fyzioterapeutickým přístupem ovlivňujícím měkké tkáně, které mohou podle potřeby relaxovat nebo stimulovat a tím napomáhat k vyrovnání jejich tonu, zlepšení cirkulace, odstranění adheze tkání a jejich bezproblémové funkce (Kalvasová, 2009). Měkkými technikami zlepšujeme pružnost chodidla, posunlivost kůže a podkoží, případně si touto technikou připravujeme terén pro následnou mobilizaci či další terapii. K ovlivnění měkkých tkání nohy můžeme využít různé způsoby např. míčkování, hlazení, masáže, presury reflexních změn, postizometrická relaxace (Capko, 1998), protažení kožní řasy,

39 posouvání fascií, reciproční inhibice atd. Během mobilizace využíváme funkční pohyb, to je pohyb, který odpovídá volnímu, svaly vyvolanému pohybu. Častěji využíváme kloubní vůli. Jedná se také o pohyb fyziologický, je však možný vykonat pouze pasivně při distrakci kloubu směrem tangenciálním na kloubní plošky (Kolář, 2009). V případě ligamentózního poranění je tento postup kontraindikován v místě léze. Použití obnovy kloubní vůle aplikované na neporaněné okolní klouby je diskutabilní a používá se v případě, kdy chce terapeut zabránit sekundárním poruchám a případnému řetězení funkčních poruch (Kalvasová, 2009) Senzomotorická stimulace Metodika senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové je zdokonalenou metodou Freemanovy metodiky. Název metodiky má zdůrazňovat vzájemnou provázanost aferentní a eferentní informace při řízení pohybu. Senzomotorická stimulace vychází z poznatků řady autorů, kteří popsali vliv poruch aferentace na pohyb. Technika zahrnuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách, přičemž terapeut se snaží pacienta dovést do cvičení ve stoji, aby mohlo dojít k propojení nových motorických programů s běžnými denními činnostmi (Kolář, 2009). Senzomotorická stimulace vychází z konceptu o dvou stupních motorického učení. První stupeň zahrnuje zvládnutí nového pohybu a vytvoření základního funkčního spojení, které probíhá za výrazné a únavné kortikální aktivity. Ve druhém stupni motorického učení probíhá řízení v oblasti subkortikální a na této úrovni se zafixované stereotypy již velice obtížně ovlivňují (Pavlů, 2002). V metodice se klade důraz na facilitaci pohybu z chodidla. Aferentace se zvyšuje přes kožní exteroreceptory a proprioreceptory ze svalů a kloubů. Na facilitaci se podílí i aktivace hlubokých svalů nohy při formování a nácviku tzv. malé nohy. Malá noha je speciální cvičení, při kterém se aktivací hlubokých svalů chodidla noha zkracuje a zužuje. Tímto dochází k dráždění propriorecetorů a do centrální nervové soustavy tak proudí vyšší množství vzruchů, na jejichž základě mozek vybírá

40 a zařizuje příslušné motorické programy. Další proprioceptivně významné oblasti jsou krátké extenzory šíje, oblast sakra a spinovestibulocerebelární okruh. Při aplikaci senzomotorické stimulace používáme řadu pomůcek. Jedná se o labilní plochy. Používáme kulové a válcové úseče, čočky, pěnové podložky, balanční sandály, trampolína či velké rehabilitační míče (Kolář, 2009) Spirální dynamika Spirální dynamika je anatomicky a funkčně podložený pohybový a terapeutický koncept. Trojdimenzionální koncept pohybové koordinace člověka, který usiluje o poznání prostorových a časových sledů optimální koordinace lidského pohybu a jejich integraci do každodenních i speciálních pohybových aktivit. Koncept vychází z poznání šroubovice jako bazálního strukturálního elementu pohybového aparátu člověka. Horní a dolní končetiny tvoří jednoduché spirály, které jsou ale vinuty v protichůdném směru (Pavlů, 2003). Spirální stočení struktury zajišťuje stabilitu, ale i dynamiku a mobilitu (Spiraldynamik, 2003). Spirální klenba nohy je utvořena jednak S-obloukem vedoucím od středu paty na laterální stranu ossa cuneiformia (OC) přes metatarzy mediálně na palec a C-obloukem odpovídajícím podélné klenbě. Rotací a antirotací těchto oblouků vzniká šroubovice a vlivem protichůdného šroubování přední části nohy (přednoží pronováno a zánoží supinováno) drží hroty OC pevně pohromadě a tvoří tak optimální stabilitu. V případě, že torze (šroubování) ochabne, dojde k oslabení hrotů OC a tím k nestabilitě nožní klenby (Larsen, 2005). Spirální dynamiky je možno využít při řešení chronické instability hlezenního kloubu, kdy vedeme pacienta k uvědomování si pohybu jednotlivých částí nohy a ovlivnění zapojení svalů do práce plosky nohy (Kalvasová, 2009). Terapie v rámci konceptu probíhá v sérii lekcí, trvající zpravidla 30 minut, kdy se provádí vhodně přizpůsobená posturální a pohybová výchova, která postupuje od jednoduchých pohybových prvků ke komplexním celkům. Pacient je veden k dokonalému

41 uvědomování si zafixovaných pohybových vzorců (Pavlů, 2003). Tréninkem optimálního pohybu napravujeme chybné postavení segmentů nohy (Kalvasová, 2009). Zpočátku se osvědčuje pasivní vedení pohybů, dále s dopomocí a později proti odporu. Dále pacient přechází k samostatnému provádění správně vedených pohybů, nejprve vleže pak v sedu a nakonec ve stoji. Stěžejní závěrečná část konceptu je integrace naučených správných pohybů do komplexních pohybových vzorců, uplatňujících se v praktickém životě (Pavlů, 2003). Pro reedukaci chůze je v první řadě zapotřebí nácvik koordinace jednoho kroku, zajištění dobré aference z plosky a zvýšení reaktibility svalů ( Kalvasová, 2009). Spirální dynamika je dále využívána v konzervativní ortopedii a ve sportovním lékařství, v rehabilitaci chůze, v podpoře psychomotorického vývoje, nácviku správného držení těla a senzomotorického vnímání (Pavlů, 2003) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základním neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních, aferentních impulsů z kloubních, šlachových a svalových proprioceptorů. Současně jsou míšní motorické neurony ovlivňovány prostřednictvím eferentních impulsů z vyšších motorických center. Potřebné stimulace proprioreceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů, pasivních, aktivních pohybů a pohybů proti vhodně přizpůsobenému odporu. K facilitaci se využívá proprioceptivní a exteroceptivní stimulace (Kolář, 2009). Mezi prostředky facilitace patří působení přes kortikospinální dráhy vhodně volenými povely k pohybu, využití zrakové kontroly a ovlivnění gama systému z periferie (Holubářová, 2011), a to pomocí svalového protažení, stimulace kloubních receptorů, adekvátního mechanického odporu, taktilní stimulace a manuálního kontaktu (Kolář, 2009)

42 Indikační spektrum pro PNF je velice široké a zahrnuje i traumatická poškození pohybového aparátu včetně poranění vazů, šlach a svalů (Pavlů, 2002). V případě těchto patologických stavů je cílem PNF nejen stabilizace a pohybová reedukace (Kolář, 2009), avšak také nácvik a trénink chůze (Pavlů, 2002). Pohyby jsou uspořádány do sdružených pohybových vzorců. Během pohybu participují celé svalové komplexy a pohyb se děje v několika kloubech a rovinách současně (Holubářová, 2011). Pohybové vzorce odpovídají základním pohybům v běžném denním životě a ve sportu (Pavlů, 2002) a mají spirální a diagonální charakter. Spirální složku vzorce zajišťuje rotace, diagonální složku flexe nebo extenze s abdukcí nebo addukcí (Holubářová, 2011). V průběhu I. a II. diagonály dolních končetin dochází zároveň k aktivaci svalů bérce a hlezna. Během I. diagonály flekčního vzorce dochází k aktivaci m. tibialis anterior a následně extenční vzorec I. diagonály aktivuje m. peroneus longus, laterální část m. gastrocnemius a m soleus. Flekční vzorec II. diagonály dolní končetiny facilituje m. peroneus brevis a m. peroneus tertius a navazuje aktivace m. tibialis posterior, mediální části m.gastrocnemius, mediální části m soleus a m. plantaris během extenčního vzorce II. diagonály (Zounková, Pavlíková, 2011) Fyzikální terapie Fyzikální terapie je podpůrná léčba, která je v případě distorzí indikována podle požadovaných účinků, kterých chceme v daném stadiu úrazu dosáhnout. Jedná se o použití především kryoterapie, klidové galvanizace, diadynamických proudů a nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie. Četné studie považují léčby jako ultrazvuk, kryoterapie nebo laser jako neefektivní, případně jsou výzkumná data, týkajících se těchto terapeutických metod, pro exaktní závěry příliš malá (Kalvasová, 2009). Ve stadiu perakutním (do 36 hodin od úrazu) je metodou volby kryoterapie, klidová galvanizace a využívá se i subakvální pulzní ultrazvuk (Poděbradský, 1998). V rámci kryoterapie aplikujeme sáčky o teplotě -18 C, které přikládáme na kůži přes

43 několik vrstev bavlněné látky (Poděbradský, 2009). Doba aplikace je 5 minut, následuje 10 minut pauza. Tento proces opakujeme 4-6 krát během prvních hodin po traumatu. Klidovou galvanizaci aplikujeme pro eutonizaci kapilárního řečiště za využití pozitivního účinku anelektrotonu. Používáme deskové elektrody, přičemž anodu umístíme nad postižené místo. Do dvou hodin po úraze aplikujeme klidovou galvanizaci na dobu 20 minut s pozitivním stepem 5 minut, později po úraze aplikujeme na dobu 30 minut. Frekvence aplikací je optimální zpočátku třikrát denně s negativním stepem až na jedenkrát týdně. Maximální subjektivní intenzita je prahově senzitivní, pokud není překročena proudová hustota 0,1 ma cm -2 (Poděbradský, 1998). Subakutní stadium trvá od 24 hodin do 48 hodin po úrazu. V této fázi používáme diadynamické CP nebo CP-ISO proudy za účelem dosažení antiedematózního a trofotropního účinku. Deskové elektrody aplikujeme transregionálně. Doba aplikace je 3 až 6 minut se stepem 1 minuta. Subjektivní intenzita je prahově motorická a procedura je aplikována celkem čtyřikrát. V subakutním stadiu využíváme také středofrekvenčních proudů bipolární aplikace. Deskové či vakuové elektrody aplikujeme opět transregionálně a nastavujeme prahově motorickou intenzitu, AMP 30 Hz, spectrum 30 Hz, sweep time 1 sekunda, contour 1%. Doba aplikace je 3 až 6 minut s pozitivním stepem 1 minuta. Poceduru provádíme denně, celkem čtyřikrát. Při použití tetrapolární aplikace využíváme izoplanární vektorové pole, přičemž jsou parametry stejné jako u bipolární aplikace (Poděbradský, 1998). Stadium subchronické je typické pro přetrvání otoku a bolestivosti, stabilizace barvy poraněné oblasti, kdy pro dosažení disperzního účinku používáme kontinuální ultrazvuk. Metodou volby je dynamická aplikace, frekvence 3 MHz, ERA 1 cm2, intenzita 0,8 až 1,6 W/cm2 se stepem 0,2 W/cm2. Doba aplikace jsou 4 minuty, denně a celkem opakujeme pětkrát (Poděbradský, 1998). Ze středofrekvenčních proudů použijeme dipólové vektorové pole, zacílíme na postiženou oblast s parametry AMP 50 Hz, spectrum 0, intenzita nadprahově senzitivní (Poděbradský, 2009). Pro dosažení analgetického účinku nastavujeme

44 parametry AMP 80 Hz, spectrum 40 Hz, sweep time 3 sekundy, contour 33% a intenzita nadprahově senzitivní. Doba aplikace je 10 až 20 minut s pozitivním stepem 2 minuty. Proceduru aplikujeme denně, celkem šestkrát. Pro antiedematózní účinek využijeme AMP 30 Hz, spectrum 30 Hz, sweep time 1 sekunda, contour 1 %, intenzita prahově nebo nadprahově motorická. Doba aplikace je 6 až 10 minut s využitím pozitivního stepu 1 minuta, aplikujeme denně, celkem pětkrát. Pro antiedematózní, vazodialatační, myorelaxační, protizánětlivý účinek a pro urychlení hojení použijeme nízkofrekvenční pulzní magnetoterapii. Pro hlezenní kloub použíjeme kruhový aplikátor S3H a aplikujeme frekvenci 25 Hz, intenzitu 3 až 8 mt s využitím stepu 1 mt. Aplikujeme denně na 20 minut, desetkrát (Poděbradský, 1998) Pomůcky pro stabilizaci hlezenního kloubu Taping hlezenního kloubu je aplikován za účelem posílení vazivového aparátu hlezna, k fixaci kloubu, a aby se zabránilo jeho extrémním polohám při zachování funkčnosti (Flandera, 2010). Další významnou funkcí tapingu je především stimulace proprioceptivního čití, centrálního nervového systému a kladné působení na psychiku sportovce. Taping hlezna má za cíl zvýšení mobility za kontrolované stability. Tapování může mít preventivní charakter k odlehčení vazivového aparátu, k fixaci kloubu (zabránění extrémním polohám při zachování funkčnosti). Využívá se také jeho kompresní účinek k potlačení či minimalizaci výronu u akutního poškození (Hrazdira, 2008). Několik studií však prokázalo, že tape ztrácí až 50% podpůrného efektu již po 10 minutách aktivního cvičení a po hodině cvičení již neposkytuje prakticky žádnou podporu kloubu (Renström, 1997). Jednostranná fixace zevní strany (Příloha 2) Tento postup volíme nejlépe jako primární prevenci (Flandera, 2010). Brání vzniku distorze, neomezuje běh, ale mírně brání krajním polohám, při kterých často

45 dochází k poškození přední či zadní části tibie a tím vzniku osteofytů (Pilný, 2011). Ošetřovaná osoba leží na stole na zádech, DK je v tzv. funkčním středním postavení, chodidlo s bércem svírá pravý úhel. Provedeme základní kruhovou obtočku v patní části. Lepíme od chodidla šikmo dozadu přes achillovku, po vnější části kotníku a přes nárt zpět na chodidlo. Pokračujeme pod patou mírným tahem směrem dál do jedné třetiny postranní části lýtkového svalu. Další pásku lepíme stejně s tím, že jedna polovina překrývá již nalepenou pásku a druhá zakrývá pokožku. Tyto pásky zajistíme závěrečnými obtočkami v jedné třetině lýtka (Flandera, 2010). Oboustranná fixace (Příloha 3) Tento typ tapu se používá k pevné fixaci hlezna, s minimální možností pohybů. Je vhodné při doléčení těžkých poškození vazů hlezna či některých typů zlomenin (Pilný, 2011). Poloha ošetřované osoby je stejná jako v předchozím případě. Úvodní obtočky provedeme na příčné klenbě a v dolní třetině lýtka. Pak vedeme první pásku z obtočky na lýtku dolů pod patu a vracíme se po vnitřní straně kotníku zpět na lýtko. Další pásku lepíme z obtočky na záprstí směrem na Achillovu šlachu a po vnitřní straně zpět na obtočku příčné klenby. Takto oblepujeme hlezenní kloub tak dlouho, dokud nedosáhneme úplného zpevnění. Střídavě lepené pásky se opět z poloviny překrývají. Tento tape uzavřeme závěrečnou obtočkou na lýtku a na příčné klenbě (Flandera, 2010). Používání bandáží a ortéz má v terapii úrazů hlezna nejen ve sportu vzrůstající charakter. Ortézy a bandáže se využívají nejen jako prevence, ale zejména jako funkční konzervativní léčba a k urychlení hojení traumatu, stabilizaci chronicky nestabilních hlezenních kloubů, stejně jako k zabránění druhotné traumatizace již dříve zraněné části hlezna. Bandáže bývají měkké s výstelkou v okolí zranění a poraněné místo je odlehčeno vyloučením lokálního tlaku a přenosem sil na okolí. Ortézy jsou na rozdíl od bandáží z pevnějších materiálů doplněných páskami pro utažení. Ortézy omezují rozsah pohybu a využívají se k zabránění pohybu hlezna do extrémních krajních poloh. Ortézy a bandáže využíváme též pro jejich termický efekt,

46 pozitivní vliv na prokrvení bandážované krajiny, protiedematózní a myorelaxační působení (Hrazdira, 2008). Ortézy poskytují nejen mechanickou stabilitu, ale také zvyšují proprioceptivní stimulaci (Renström, 1997). Každá pomůcka musí být vybírána individuálně dle potřeb sportovce a dle typu zranění a v neposlední řadě i charakteru prováděného sportu (Hrazdira, 2008). V porovnání s tapingem mají ortézy stejný mechanický efekt jako čerstvě aplikovaný tape. Ortézy však na rozdíl od tapingu neztrácejí během aktivity svůj mechanický vliv na strukturu (Renström, 1997). Biomechanické studie podporují používání kotníkových bot jako prevenci distorze hlezenního kloubu. Tato obuv limituje extrémní rozsah pohybu, poskytuje proprioceptivní stimulaci a zabraňuje některým externím vlivům působit na hlezenní kloub. Výhodou stejně jako u ortéz je možnost opakovaného použití a snadného nasazení. Nevýhodou bývá často vysoká pořizovací cena. Renström (1997) uvádí, že studie skupiny basketbalistů, používajících profylaktickou kombinaci tapingu hlezenních kloubů a kotníkových bot, prokázaly snížení počtu akutních poranění během hry. Další metodou volby a dnes bohužel zejména moderní a zprofanovanou metodou je kinesiotaping. Cílem kinesiotapingu není na rozdíl od klasických tapů imobilizace kloubu, ale udržení a zvětšení rozsahu pohybu. Cílem je vždy plný rozsah pohybu. Využívá se vlastních léčebných procesů těla a zahajuje účinek na neurologickém a cirkulačním systému člověka (Krestová, 2013). Tape je vyroben na bázi bavlny s elastickými vlastnostmi, podobnými jako má lidská kůže, proto na kůži velice dobře a šetrně přilne. Díky své elasticitě umožňuje ošetřeným svalům aktivně pracovat (neomezuje v pohybu jako klasická bandáž) a chrání je v celém jejich průběhu. Tape nemá žádné negativní senzitivní účinky, jak to bývá u některých materiálů obvyklé. Byla vyvinuta vysoce jakostní bavlněná tkanina se 100% akrylátovým lepidlem, která má přibližnou tloušťku, tíhu a elasticitu

47 jako kůže. Lepidlo přitom není rovnoměrně naneseno, ale vytváří formu vlnovitých otvorů, aby mohl pod tapem proudit vzduch a cirkulovat tekutina. Odolnost proti vodě umožňuje lepší využití při sportu (pocení, sprchování). Díky vlnovitému uspořádání lepidla na samotném tapu dochází k tlakové redukci tkání, tím se zvětšuje prostor mezi kůží a svaly a dochází k regulaci krevního a lymfatického oběhu. Přes stimulaci proprioreceptorů se zlepšuje funkce kloubů a reguluje se svalové napětí. Redukce bolesti je tak důsledkem tlakového ovlivnění postižených tkání (Anonym, 2013). Specifické vlastnosti kinesiotapu jsou nezbytné pro jedinečné funkce na ošetřenou tkáň. Dochází ke zlepšení funkce svalů, k podpoře funkce kloubů, chrání tkáň před cirkulačním omezením a aktivuje endogenní analgetický systém (Anonym, 2013). Kinesiotaping je možné využít i v případě akutní distorze hlezenního kloubu, kdy tape aplikujeme, co možná nejdříve po zranění, za účelem zlepšení látkové výměny, podpory a urychlení hojivých procesů (Krestová, 2013)

48 7. Kazuistická studie Základní údaje žena, L.S. 26 let výška 179 cm váha75 kg lateralita preferovaná levá DK Datum terapie Anamnéza Nynější onemocnění Stav po distorzi levého hlezenního kloubu s podezřením na chronickou instabilitu hlezna. Pacientka při tréninku florbalu špatně došlápla a vlivem forsírované supinace došlo k distorzi levého hlezenního kloubu. Pacientce byla poskytnuta okamžitá akutní léčba RICE (rest, ice, compression, elevation). Absolvovala lékařské vyšetření s negativním nálezem rentgenového vyšetření, obdržela hlezenní ortézu a byly indikovány 3 týdny chůze o francouzských berlích s částečným odlehčením. Pacientka poté začala DK postupně zatěžovat, rehabilitaci neabsolvovala. Stěžuje si na pozátěžovou bolestivost a otok v okolí hlezenního kloubu, pocit nestability hlezna

49 a podklesávání v hlezenním kloubu. Bolestivost se objevuje i při chladném počasí, nezávisle na zátěži hlezenního kloubu. Osobní anamnéza Pacientka absolvovala v útlém dětství rehabilitaci dle vývojové neurologie z důvodu plochých nohou a byla aplikována ortéza proti addukci kyčelních kloubů. V následujících letech pacientka prodělala běžná dětská onemocnění. Ve 14 letech prodělala zápal plic. Roku 2002 si pacientka po pádu na snowboardu přivodila frakturu radia vpravo. Roku 2007 měla pacientka distorzi pravého hlezna (rupturu neguje), zranění bylo řešeno sádrovou fixací. Rodinná anamnéza Otec je léčen pro hypertenzi, matka je zdravá, babička prodělala hlubokou žilní trombózu, sestra zdravá, ale v dětství také absolvovala vývojovou rehabilitaci z důvodu plochých nohou. Pracovní anamnéza Pacientka má sedavé zaměstnání, sedí prakticky celou pracovní dobu. Pracoviště je vybaveno ergonomickými křesly, gymbally a čočkami. Těchto pomůcek pacientka střídavě využívá. Sportovní anamnéza Pacientka hraje florbalovou extraligu žen, trénuje čtyřikrát týdně. Jednou týdně absolvuje kondiční trénink a třikrát týdně taktický a herní trénink. K regeneraci pacientka preferuje vířivku a plavání

50 Rehabilitační anamnéza Pacientka rehabilitaci doposud neabsolvovala, ani v jednom z výše uvedených případů. Pacientka užívala francouzské berle a rigidní ortézu na kotník. Na florbal využívá hlezenní ortézu McDavid. Farmakologická anamnéza 0 Abuzus 0 Alergie 0 Fyziologické funkce Bez patologie. Aktivity a participace Pacientku subjektivně udává omezení ve sportovní činnosti, jiná omezení nezmiňuje. Jako neomezené aktivity označuje řízení automobilu a výkon zaměstnání. Subjektivní očekávání pacienta Pacientka od rehabilitace očekává zlepšení hybnosti, zlepšení stability a omezení bolestivosti

51 Aspekční vyšetření stoje Aspekce zezadu Pacientka má asymetrickou konturu Achilových šlach, levá je silnější a inklinována více mediálně. Hlezenní klouby jsou ve valgózním postavení. Kontura laterální hlavy musculus gastrocnemius je výraznější vlevo a levá popliteální rýha je výše. Muskulatura ischiokrurálního svalstva je symetrická, levá infragluteální rýha je kratší a je kaudálněji, zřejmě z důvodu sníženého tonu gluteálního svalstva vlevo. V oblasti Th-L přechodu je zvýšený tonus paravertebrálního svalstva a mírná pravostranná kompenzovaná skolioza. Pravá horní končetina je držena výrazně ventrálněji a ve vnitřní rotaci, zřejmě vlivem jednostranného zatížení při florbale. Vpravo je thorakobrachiální trojúhelník výrazně menší. Vpravo více prominuje dolní úhel lopatky a pravé rameno je výš. Vyšetření pomocí olovnice spuštěné od protuberantia occipitalis externa prokazuje mírnou skoliotizaci v oblasti Th-L přechodu. Další patologie nebyly pomocí olovnice vyšetřeny. Aspekce zepředu Pacientka má sníženou příčnou i podélnou klenbu bilaterálně, vlevo je podélná klenba snížena více. Levá noha je více rotována zevně. Vlevo je patrný náběh na hallux valgus. Levá patella je lateralizována. Vlevo je zvýšený tonus laterálního vastu musculus quadriceps femoris. U pacientky je patrné zešikmení pánve (viz. vyšetření pánve). Pupek není uložen ve střední čáře, je tažen mírně vlevo a hrudník je v inspiračním postavení. Trofika a tonus musculi pectorales je v symetrii, levá clavicula je uložena výš. Vyšetření pomocí olovnice spuštěné od processus xiphoideus neprokázalo žádné patologie. Břišní stěna neprominuje a olovnice dopadá mezi špičky nohou

52 Aspekce z boku Bilaterálním aspekčním vyšetřením z boku nenacházím patrné asymetrie. Kolenní klouby jsou v rekurvaci, pánev je v sagitální rovině bez patrné patologie. Břišní stěna je v prominenci a stejně tak dolní žebra bilaterálně. Ramenní klouby jsou v protrakci, více vpravo a hlava v předsunutém držení. Po vyšetření pomocí olovnice spuštěné od zevního zvukovodu, zjišťujeme výraznou asymetrii v protrakčním držení ramenních kloubů. Protrakce je velice výrazná vpravo, domnívám se, že z důvodu držení hokejky při florbalu. V dalších oblastech nebyla vyšetřena patologie, olovnice prochází středem kyčelního kloubu a dopadá 1 cm před os naviculare. Vyšetření dynamiky Chůze již bez kompenzačních pomůcek. Rytmus chůze je pravidelný, rotační souhyb pánve a souhyb horních končetin je v normě. Pravá dolní končetina (DK) je ve všech fázích chůze v zevní rotaci. Modifikace chůze neodhalily žádné výrazné patologie. Při chůzi po patách i po špičkách pacientka cítila nepříjemný tah, nikoliv bolestivost, v oblasti laterálního kotníku, ale jiné patologie se neobjevily. Při chůzi pozpátku pacientka elevuje pánev vlevo a odvíjení plosky je asymetrické. Při vyšetření Véleho testu byla snížená svalová aktivita a reakce prstců vlevo. Rhombergův test byl bez výrazných patologií, pouze při Rhombergově stoji III (úzká baze s vyloučením zrakové kontroly) se objevily mírné oscilace. Test stoje na dvou vahách prokázal o 3,5 kg větší zatížení vpravo, tento rozdíl je fyziologický, avšak může být pozůstatkem chůze o berlích s částečným odlehčením levé DK. Vyšetření rotační synkinézy pánve prokazuje asymetrii, přičemž vpravo je synkinéza menší. Při

53 vyšetření stoje na jedné DK se objevují výrazné oscilace při stoji na levé DK, s vyloučením zrakové kontroly rovněž a nedochází k laterálnímu posunu pánve, tudíž Tredelenburgův test je negativní bilaterálně. Anteflexe, retroflexe, lateroflexe a rotace trupu jsou bez omezení rozsahu pohybu a nejsou bolestivé. Spinózní výběžky nejsou palpačně citlivé. V oblasti Th-L přechodu je palpovatelný hypertonus, s převahou vpravo. Výsledek Thomayerovy zkoušky je 8 cm a rozvíjení páteře je mírně omezeno v dolní krční páteři a v oblasti bederní páteře. Aspekčně vyšetřené zešikmení pánve bylo palpačně ověřeno. Crista iliaca, spina iliaca anterior superior a spina iliaca posteriori superior jsou na pravé straně výše. Pomocí zkoušky spine sign a fenoménu předbíhání jsem vyloučila přítomnost SI posunu a blokády. Dechová vlna vyšetřena ve stoji a vleže. Dech je pravidelný a plynulý, hrudník je v inspiračním postavení, převažuje břišní dýchání bez rozvíjení dolních žeber laterálně. Vyšetření senzitivity Taktilní a termické čití je u pacientky zachované bez patologií. Pacientka udává ostrou bolest pod laterálním a mediálním malleolem a v oblasti úponu musculus peroneus brevis. Bolest nevyzařuje a zhoršuje se ve chladném prostředí. Bolestivost se objevuje při aktivně provedené pronaci a při pasivně provedené supinaci, což poukazuje na bolestivost poraněných struktur supinačním mechanismem Sinus tarzi, ATFL, úpon musculus peroneus brevis a šlachy mm. peronei. Vyšetření polohocitu, pohybocitu a grafestezie v oblasti plosky, hlezenního kloubu a bérce bylo bez patologie

54 Antropometrie Levá DK Pravá DK Funkční délka DK 87 cm 86 cm Umbilikální délka DK 96 cm 94 cm Obvod lýtka 35 cm 34 cm Obvod kotníku přes malleoly 26 cm 26 cm Obvod přes nárt a patu 32,5 cm 32 cm Obvod přes hlavičky metatarsů 23,5 cm 22 cm Goniometrie Aktivní rozsah pohybu Levá DK Pravá DK Kyčelní kloub S: S: F: F: R: R: Kolenní kloub S: S: Hlezenní kloub S: S: Rozsah pohybu do zevní rotace v kyčelním kloubu vpravo je lehce zvětšený, což odpovídá aspekčnímu vyšetření chůze. V krajních polohách v ATC a AST vlevo udává pacientka mírnou bolestivost a pohyb v kloubu je rigidní i při pasivním provedení. I přes bolestivost v krajních polohách vlevo, je patrná mírná hypermobilita do supinace bilaterálně

55 Vyšetření zkrácených svalů Na dolních končetinách jsem vyšetřila zkrácení v případě mm. gastrocnemii, m. soleus, m. iliopsoas a m. rectus femoris bilaterálně. Dále je zkrácen m. levator scapulae, m. trapezius pars descendens, m. pectoralis major pars sternocostalis a abdominali bilaterálně. Vyšetření svalové síly (Janda, 2004) Levá DK Pravá DK Plantární flexe (m. triceps surae) 5 5 Supinace s dorzální flexí (m. tibialis anterior) 5 5 Supinace s plantární flexí (m. tibialis posterior) 5 5 Plantární pronace (m. peroneus brevis et longus) 5 5 Status localis. Vyšetření reflexních změn a kloubní hry V oblasti sinus tarzi a pod laterálním kotníkem je patrný mírný otok a prosáknutí. Hematom, zvýšená teplota tkáně, potivost ani drhnutí nejsou přítomny. Při vyšetření tangenciálním hmatem a Küblerovou řasou se vyskytovaly reflexní změny pouze v oblasti šlach mm. peronei. Fascie DKK bez patologie. V hypertonu je m. tensor fasciae latae a mm. peronei. Kloubní hru jsem vyšetřila u interfalangeálních (IP), metatarzofalangeálních kloubů (MP), u Lisfranckova a Chopartova kloubu, ATC a AST a u hlavičky fibuly. Kloubní hra je omezena u Lisfranckova kloubu směrem mediolaterálním, u AST a u hlavičky fibuly

56 Dlouhodobý rehabilitační plán Cílem je edukace pacientky o režimu po ukončení terapie, a to pokračovat v senzomotorickém tréninku, nadále při sportovních aktivitách používat podpůrné pomůcky (ortéza, taping, kinesiotaping) a edukace o kompenzačním cvičení při jednostranném zatížení. Krátkodobý rehabilitační plán Cílem rehabilitace je zlepšení senzomotoriky a proprioceptivního vnímání. Dále zamezit řetězení funkčních poruch, a to korekcí nejen funkčních poruch v oblasti nohy a hlezna, ale také ovlivněním celkové postury a pohybových stereotypů. Dosáhnout stability ATC a AST, k čemuž je zapotřebí správná koaktivace svalů DKK, senzomotorický trénink a zároveň aktivace HSS. 1.terapie Cílem první terapie je uvolnění měkkých tkání, obnova joint play a především nácvik malé nohy a edukace pacienta o stretchingu zkrácených svalů. V rámci terapie bylo provedeno myofasciální ošetření měkkých tkání (měkké tkáně mezi metatarsy, pod Achillovou šlachou, plantární aponeuróza, patní tukový polštář), postizometrická relaxace (PIR)mm. peronei a plantární aponeurózy. Mobilizačními technikami jsem pomocí repetetivního pružení obnovila joint play Lisfranckova kloubu, AST a hlavičky fibuly. Dále jsme přistoupily k aktivním komplexním pohybům nohy vsedě (píďalka, inverzní a everzní pohyby, plantární a dorzální flexe, atd.), abychom zvýšily proprioceptivní aferentaci a připravily DKK na nácvik malé nohy. Malou nohu nacvičujeme nejprve vsedě na gymballu a později ve stoji. Vlivem první terapie došlo k uvolnění měkkých tkání a k obnovení joint play. Nácvik malé nohy pacientka zvládla výborně, díky zácviku vleže na břiše při ošetření plantární aponeurózy. Pacientka byla edukována o nutnosti nácviku malé nohy

57 a o stretchingu zkrácených svalových skupin (m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. triceps surae) i mimo terapii. 2. terapie Po minulé terapii pacientka nepociťuje změnu. Cílem druhé terapie je zaměření se na nácvik tříbodové opory a na dynamickou stabilizaci nohy v různých posturálních polohách. Po ošetření měkkých tkání, včetně PIR mm. peronei, opakujeme s pacientkou malou nohu a přidáváme nácvik uvědomování si tříbodové opory (I. MP kloub, V. MP kloub a pata). Po zvládnutí těchto prvků na stabilním povrchu pokračujeme v terapii na balanční plošině, na čočce. Nejprve nacvičujeme korigovaný stoj, a to ve třech stupních. 1. stupeň: Pacient stojí, nohy má na šířku kyčelních kloubů, prsty míří vpřed a pacient pomalu naklání tělo dopředu. Pohyb provádí pouze v hlezenních kloubech a váha těla se přenáší na přednoží. Paty zůstávají na podložce, DKK, pánev, trup a hlava jsou v jedné linii. Při edukaci 2. stupně je pozice nohou stejná, přidává se semiflexe v kolenních kloubech, zevní rotace v kyčelních kloubech a pacientka nakloní tělo vpřed. 3. stupeň: Pacientka provede malou nohu, nohy na šířku kyčelních kloubů, semiflexe kolenních kloubů, zevní rotace v kyčelních kloubech, tělo nakloní lehce vpřed. Pacientka zatlačí nohy do podložky a protáhne tělo v podélné ose páteře (Kolář, 2009). Dále nacvičujeme výpady jednou DK na čočku s patou zadní nohy na zemi, dále nákroky s odvalem zadního chodidla na špičku, úkroky stranou a přitom koriguji celkovou posturu, včetně postavení hlezenních a kolenních kloubů. Pacientka cvičení zvládá, proto zadávám kognitivní úkol (početní příklad). Zadanou autoterapii z minulého setkání pacientka doma provádí, vše dokázala předvést pouze s minimální korekcí terapeuta. Pacientka je edukována o PIR m. levator scapulae, m. trapezius pars descendens, m. pectoralis

58 3. terapie Náplní této terapie je dynamická stabilizace nohy v náročnějších posturálních polohách a aktivace HSS. Před samotnou kinezioterapií vyšetřuji kloubní hru a posunlivost a protažitelnost měkkých tkání, provádíme PIR mm. peronei. Je omezena pouze kloubní hra Lisfranckova kloubu vpravo, kterou repetetivním pružení obnovuji. Opakujeme s pacientkou tříbodovou oporu a malou nohu a poté přecházíme ke kinezioterapii na čočce a bosu. Nejprve korigujeme stoj a podřep na čočce s důrazem na postavení kolenních a hlezenních kloubů a pacientka dobře zvládá i cvičení s vyloučením zrakové kontroly. Ve výdrži v mírném podřepu na čočce provádím rytmickou stabilizaci. Stoj na jedné DK na čočce je pacientka schopná vykonat, avšak již není schopna sama zkorigovat celkovou posturu. Dále nacvičujeme v poloze na zádech s flektovanými koleními klouby aktivaci m. transverzus abdominis, aby byla pacientka schopna této aktivace při cvičení v opoře. Pacientka výborně zvládá kinezioterapii na balančních plochách a malou nohu a zároveň tříbodovou oporu je schopna samostatně zkorigovat. K autoterapii pacientce zadávám aktivaci m. transverzus abdominis v různých polohách. 4. terapie Pacientka zaznamenala pocit lepší stability při chůzi, bolestivost se však stále nepravidelně objevuje. Pacientka si zakoupila čočku a každý den dvakrát denně cvičí. Cílem 4. terapie je dynamická stabilizace nohy a aktivace HSS v oporách. Kinezioterapii tentokrát provádíme na bosu, kdy nacvičujeme stoj na jedné DK, dynamické podřepy, rytmickou stabilizaci v podřepu na bosu, podřep na jedné DK a přitom opět korigujeme celkovou posturu. Během terapie využíváme i vyloučení zrakové kontroly. Dále pokračujeme v opoře na čtyřech, kdy aktivujeme HSS a z podporu klečmo přecházíme přes špičky nohou do podporu ležmo. Tuto oporu modifikujeme dle možností pacientky. Pacientka již zvládá terapie na balančních plochách ve všech výše uvedených polohách. V rámci autoterapie doporučuji

59 pacientce nové variace pro aktivaci m. transverzus abdominis a nácvik cvičení v oporách. 5. terapie Cílem této terapie je opět dynamická stabilizace nohy a korekce chůze. Během kinezioterapie se soustředíme opět na cvičení v opoře, přičemž přidáváme nové prvky jako odlehčení jedné DK nebo horní končetiny a využíváme v opoře i labilní plochu pod špičkami. Před samotným cvičením v opoře opakujeme aktivaci HSS vleže na zádech v poloze 3. měsíce dle vývojové kineziologie. Pro další cvik na dynamickou stabilizaci nohy využijeme bosu. Pacientka provádí bridging s DKK na bosu a opět modifikujeme odlehčením jedné DK. Na závěr terapie pacientku edukuji o korekci chůze, kdy si má uvědomovat tříbodovou oporu, korigovat zvýšenou zevně rotační složku pravé DK ve všech fázích chůze, centrované postavení ramenních kloubů a správné držení hlavy. 6. terapie Pacientka nepociťuje po předchozí terapii zásadní změnu, bolestivost se příležitostně objevuje. Pacientka stále pravidelně cvičí na nestabilní ploše a provádí dříve zadané autoterapie. Během terapie se soustředíme na korekci chůze a zejména na shrnutí režimu a cviků, které jsou nutné, aby pacientka dodržovala po ukončení rehabilitace. Opakujeme variace cvičení na labilních plochách, cvičení v opoře, stretching zkrácených svalů a aktivaci HSS. Korekci chůze provádíme nejprve na rovném povrchu, dále s vyloučením zrakové kontroly a později pacientka s uvědoměním si tříbodové opory a správného držení těla přechází přes labilní plochy

60 7. terapie Cílem této terapie je aktivace HSS a následně nácvik tříbodové opory a korigované postury v posturálních polohách objevujících se během hraní florbalu. Dále se znovu vracíme ke korekci chůze. Po ošetření měkkých tkání a PIR mm. peronei jsme přešli k nácviku správného stereotypu florbalového postoje. V této poloze je nutné pacientce zkorigovat držení hlavy, napřímení páteře a stabilizace pánve. V tomto florbalovém postoji edukuji pacientku aktivaci m. transverzus abdominis pro podporu stabilizace páteře. Na závěr terapie se vracíme k nácviku chůze a chůze přes labilní plochy. Pacientka již dokáže sama zkorigovat správné držení těla při chůzi a na balančních plochách je patrné zlepšení. K čemuž zajisté přispívá, že pacientka pravidelně cvičí na balančních plochách i mimo terapie. V rámci autoterapie bude pacientka nacvičovat aktivaci m. transverzus abdominis. 8. terapie Během závěrečné terapie se zaměřujeme na dynamickou stabilizaci a korekci postury ve florbalovém postoji. Nejprve opakujeme aktivaci m. transverzus abdominis v různých posturálních polohách, poté se zaměřujeme na dynamickou stabilizaci ve florbalovém postoji na balančních plochách. Pacientka je ve florbalovém postoji, pod každou DK má čočku a v této poloze korigujeme zejména postavení DKK a správné držení těla. Tato posturální poloha na balančních plochách je pro pacientku poměrně náročná, přesto dokáže aktivovat m. transverzus abdominis, proto pacientce zadávám toto cvičení jako autoterapii. Na závěr se zaměřujeme na zopakování režimu do budoucna, včetně cviků nezbytných k prevenci recidivujících distorzí a instability hlezna

61 Zhodnocení změn mezi vstupním a výstupním kineziologickým rozborem S porovnáním se vstupním kineziologickým rozborem je u pacientky patrné zlepšené držení hlavy, mírnější protrakce ramen, avšak asymetrické držení horních končetin zůstává beze změny. Při Véleho testu se zlepšuje svalová koaktivace a reakce prstců vlevo. Při vyšetření chůze se zjevně optimalizuje držení hlavy a ramen, pacientka však držení těla vědomě koriguje. Při vyšetření mobility hlezna je stále přítomna patologická rigidní bariéra v hlezenním kloubu při dorzální i plantární flexi. Antropometrie je bez výrazných změn. Vyšetření zkrácených svalů prokazuje snížení zkrácení mm. gastrocnemii, m. trapezius pars descendens. Kloubní hra je již bez omezení. Pacientka subjektivně udává pocit zlepšení stability, avšak pozátěžová bolestivost však stále zcela nevymizela. Bolest se stále objevuje pod laterálním kotníkem, kde je stále patrný i mírný otok. S pacientkou byla bezproblémová spolupráce, do terapií vkládala maximální úsilí a k příznivým výsledkům rozhodně přispělo, že pacientka plnila autoterapie a pravidelně cvičila. Dle nasazení pacientky během terapií usuzuji, že bude pokračovat v individuální kinezioterapii i nadále a tak přispěje k prevenci redistorzí a instability

62 8. Závěr. Cílem práce bylo shrnout informace týkající se distorze hlezenního kloubu a možnosti následné rehabilitace. Nejprve jsem se soustředila na kineziologii nohy, přičemž jsem se zaměřila na ATC a AST. Popisuji funkční anatomii, biomechaniku a funkční vztahy daných skloubení. V kapitolách o svalových řetězcích a posturální stabilitě bylo hlavním cílem naznačit významný vliv postavení a případných patologií nohy na ostatní segmenty a to cestou svalových řetězců, které popisuji výše. Další část práce se orientuje na poškození ligamentózního aparátu, diagnostiku poranění a přístupy k terapii poraněných ligament. Cíle práce hodnotím jako splněné, avšak bylo by vhodné doplnit tuto práci o výzkum, který by tyto načerpané poznatky jednoznačně potvrdil. Odborné články a odborná literatura se na tuto problematiku zaměřují velice často a byl již proveden nespočet studií. Široká laická veřejnost však nemá náhled na tuto problematiku a proto často dochází k bagatelizaci poranění. K podcenění poranění ligamentózního aparátu hlezenního kloubu však často dochází i ve zdravotnických zařízeních, kdy diagnostika nebývá dostatečná a stejně tak volba léčebné metody. Ruku v ruce s podceněním léčby akutní instability hlezenního kloubu dochází ke vzniku chronické instability hlezenního kloubu. Instabilita hlezenního kloubu však může narušovat ADL a snižovat kvalitu života postiženého. Proto je zapotřebí, aby bylo lepší povědomí o nutnosti a významu adekvátní léčby a vůbec o prevenci těchto poranění. Častá incidence hlezenních poranění iniciovala vytvoření široké nabídky fixačních pomůcek pro hlezenní kloub. Ať jsou tyto pomůcky používány jako prevence či jako řešení instability hlezenního kloubu, vlivem těchto pomůcek stabilizujeme hlezenní kloub, aniž by docházelo k omezení pohybu. Mezi tyto pomůcky patří hlezenní ortézy, kotníkové boty, taping a poslední dobou začíná být populární i kinesiotaping

63 Sportovci se často uchylují k trvalému používání fixačních pomůcek, aniž by se zajímali o léčbu příčiny jejich potíží s hlezenním kloubem. Fixační pomůcky však nemají vliv na zlepšení problémů v oblasti hlezna. Fyzioterapeutické metody a prostředky k léčbě poranění hlezenního kloubu popisuji výše a některé z těchto prvků využívám u konkrétního pacienta v kazuistické studii. V průběhu rehabilitační péče jsem se pokusila uplatnit maximum teoretických a praktických poznatků získaných v průběhu studia. Rehabilitace je nezbytnou součástí komprehenzivní léčby a její bagatelizace může mít následky na kvalitu života postiženého. V rámci léčby pacientů po distorzi hlezenního kloubu má rehabilitace nezastupitelnou úlohu, avšak důležitou roli hraje zejména motivace a spolupráce pacienta

64 Referenční seznam Anonym (2013). Centrum tejpování s.r.o., [online]. Dostupné z: < Anonym 2 (neznámé). Studio zdraví HEDIS. Tejpování, [on line]. Dostupné z: < Balduini, F.C., Vegso, J.J., Torg, J.S., Torg, E. (1987). Management and rehabilitation of ligamentous injuries to the ankle. Sports Med, 4, Bartoníček, J., & Heřt, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. (1. vyd., 256 s.) Praha: MAXDORF-JESSENIUS. Broström, L. (1966). Sprained ankle V treatment and prognosis in recent ligament ruptures. Acta Chir Scan, 135, Capko, J. (1998). Základy fyziatrické léčby. (1. vyd., 394 s., obr.) Praha: Grada. Čihák, R., Grim, M., & Fejfar, O. (2011). Anatomie. (3., upr. a dopl. vyd., 534 s.) Praha: Grada. Činčura, J. (2008). Kyselina hyaluronová urychluje hojení distorze kotníku. Medical Tribune(23), [on line]. Dostupné z: < sites/default/files /file/ data_old/sportvis_clanek_2008_23a06.pdf>. Dungl, P. (2005). Ortopedie. (1. vyd., 1273 s.) Praha: Grada. Dungl, P. (1989). Ortopedie a traumatologie nohy. (Vyd. 1., 285 s.) Praha: Avicenum

65 Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. (1. vyd., 180 s.) Praha: Grada. Freeman, M.A.R. (1965). Treatment of ruptures of the lateral ligament of the ankle. Bone Joint Surg, 47, Frei, R., Biosce, F.E., Handl, M., Trč, T. (2008). Konzervativní poranění ligamentosního aparátu hlezna s využitím PRGF. Acta Chir Orthop Traum Čech, 75, Holubářová, J., & Pavlů, D. (2011). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. (2., upr. vyd., 115 s.) Praha: Karolinum. Hrazdira, L. (2008). Periartikulární injekční forma kyseliny hyaluronové. Remedia,5, Hrazdira, L., Beránková, L., Handl, M., Frej, R.(2008). Komplexní pohled na poranění hlezenního kloubu ve sportu. Ortopedie,6, Janda, V. (1999). Ke vztahům mezi strukturálními a funkčními změnami pohybového systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1, 6-8. Janda, V. (2004). Svalové funkční testy. (Vyd. 1., 325 s.) Praha: Grada. Kaikkonen, A., Kannus P., Järvinen, M. (1994). A performance test protocol and scoring scale for the evaluation of ankle injuries. Am J Sports Med, 22, Kalvasová E. (2009). Ligamentum talofibulare anterius a jeho vliv na stabilitu hlezna. Nepublikovaná doktorská disertace, Univerzita Karlova, Praha. Kannus, P., Renström, P. (1991). Current concepts review: treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle. Bone Joint Surg, 73,

66 Kapandji, A. (1998). The physiology of the joints: annotated diagrams of the mechanics of the human joints. (5th ed., 242 p.) Edinburgh: Churchill Livingstone. Karlsson, J., Bergsten, T., Lansinger, O. (1988). Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle for chronic lateral instability. Bone Joint Surg, 70, Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. (1. vyd., xxxi, 713 s.) Praha: Galén. Kotranyiová, E. (2007). Význam laterálních ligament hlezna. Rehabilitace afyzikální lékařství, 14, Krestová L. (2013, březen, duben). Medical Taping Concept (MTC). Osobní sdělení na kurzu Medical Taping Concept. Larsen, C. (2005). Zdravá chůze po celý život: poznáváme a odstraňujeme nesprávnou zátěž nohou : trénink místo operace - úspěšná metoda Spiraldynamik : gymnastika nohou u vbočeného palce, ostruhy patní kosti, plochých nohou atd. (154 s.) Olomouc: Poznání. Lewit, K., Lepšíková, M. (2008). Chodidlo významná část stabilizačního systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, Lindenfeld, T.N. (1988). The differentiation and treatment of ankle sprains. Orthopedics, 11, Nilsson, S. (1982). Sprains of the lateral ankle ligaments. An epidemiological and clinical study with special reference to different forms of conservative treatment. Journal of Oslo City Hospital, 32,

67 Oatis, C. A. (2009). Kinesiology : the mechanics and pathomechanics of human movement / carol a. oatis, with contributors. (2nd, p. 946). Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. Pavlů, D. (2003). Speciální fyziterapeutické koncepty a metody 1: koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. (2. vyd., 239 s.) Brno: Akademické nakladatelství CERM. Petrella, R.J. (2007). Periarticular hyaluronic acid in acute ankle sprain. Clin Jour of Sport Med,17, Pilný, J. (2011) ORTOPEDIE-TRAUMATOLOGIE.CZ. Taping hlezenního kloubu. [on line]. Dostupné z: < Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie. (Vyd. 1., 264 s.) Praha: Grada. Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie. (Vyd. 1., 171 s.) Praha: Grada. Poděbradský, J., & Poděbradská, R. (2009). Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. (200 s.) Praha: Grada. Pokorný, V. (2002). Traumatologie. (1. vyd., 307 s.) Praha: Triton. Rasmussen, O., Kromann-Andersen, C., Boe, S. (1983). Deltoid ligament. Functional analysis of the medial collateral ligamentous apparatus of the ankle joint. Acta Orthop Scand, 54,

68 Renström, P., Konradsen Lars (1997). Ankle ligament injuries. Sports Med, 31, Renström, P., Wertz, M., Incavo, S. (1988). Strain in the lateral ligaments of the ankle. Foot Ankle,9, Shultz, S., J., Houglum, P., A., Perrin, D., H. (2005). Examination of Musculoskeletal Injuries. (2nd ed., 698 p.) United States of America: Human Kinetics. Sommer, H.M., Arza, D. (1989). Functional treatment of recent ruptures of the fibular ligament of the ankle. Int Orthop, 13, Spiraldynamik: Intelligent movement. ( ). [on line]. Dostupné z: < Stepanuk, M. (1977). Arthrography of the ankle joint in the diagnosis of acute ankle sprains. Journal of the American Orthopedic Association,76, Stiell, I.G., McKnight, R.D., Greenberg, G.H. (1992). Interobserver agreement in the examination of acute ankle injury patients. Am J Emerg Med, 10, Trč, T. (2008). Léčba, která zkrátí hojení distorze kotníku. Medical Tribune(29). [on line]. Dostupné z: < sites/default/files/file/ data_old/ Sportvis clanek_2008_29%20a08.pdf>. Van der Ent, F., W., C. (1984). Lateral ankle ligament injury. Elinkwijk. Rotterdam, Utrecht. Van Dijk, C.N. (1994). On diagnostic strategies in patients with severe ankle sprain. University of Amsterdam, Holland

69 Van Dijk, C.N., Lim, L.S.L., Bossuyt PMM (1996). Physical examination is sufficient fot the diagnosis of sprained ankles. Bone Joint Surg, 78, Van Moppes, F., I., Van den Hoogenband, C., R. (1982). Diagnostic and therapeutic aspects of inversion trauma of the ankle joint. Free University. Amsterdam, Holland. Vařeka, I., Dvořák, R. (2001). Posturální model řetězení poruch funkce pohybového systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 1, Vařeka, I., & Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. (1. vyd., 189 s.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Vařeka, I., Vařeková, R. (2003). Klinická typologie nohy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, Véle, F. (2006). Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. (2., rozš. a přeprac. vyd., 375 s.) Praha: Triton. Zounková, I., & Pavlíková, D. (2011). Základy PNF optimální vzorce DK. Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů :: Portál 2. Lékařské fakulty. [on line]. Dostupné z : < cuni.cz/ clanky. php?aid=1706>

70 Seznam zkratek ACTN - articulatio talocalcaneonavicularis ADL activities of daily living AST articulatio subtalaris ATC articulatio talocruralis ATFL - ligamentum talofibulare anterius CFL - ligamentum calcaneofibulare DK dolní končetina DKK dolní končetiny HSS hluboký stabilizační systém IP interfalangeální kloub m. musculus MP metatarzofalangeální kloub PIR postizometrická relaxace PTFL ligamentum talofibulare posterius SI - sakroiliakální

71 Přílohy Příloha 1: Řízení stability (Kalvasová, 2009) KOROVÁ ÚROVEŇ (vestibulární, optické, motorické centrum) PODKOROVÁ ÚROVEŇ (limbický systém, bazální ganglia, mozeček, aj.) SPINÁLNÍ ÚROVEŇ (reciproční inervace, míšní reflexy) EXTEROCEPCE PROPRIOCEPCE VESTIBULÁRNÍ ČIDLO- ZRAK ZEVNÍ VLIVY tlak, tah, ohyb, smyk VNITŘNÍ VLIVY reologické vlastnosti tkání (síly vznikající při kontaktu nohy s terénem)

72 Příloha 2: Jednostranná fixace zevní strany hlezenního kloubu Příloha 3: Oboustranná fixace